Лечение . Проблема лечения неспецифического язвенного колита далеко не разрешена.

Радикальное хирургическое лечение неспецифического язвенного колита, заключающееся в тотальной колэктомии или резекции пораженной части толстой кишки, проводится по весьма строгим показаниям и рекомендуется большинством хирургов лишь при отсутствии эффекта от консервативной терапии (И. Ю. Юдин, 1968; Ш. М. Юхвидова и М. X. Левитан, 1969).

Консервативная терапия неспецифического язвенного колита строится на знании отдельных звеньев его патогенеза и основных симптомов заболевания и должна быть индивидуализирована.

Лечение обострения проводится, как правило, в стационаре и ставит перед собой задачу получения непосредственного положительного эффекта, т. е. достижения ремиссии в течении заболевания или значительного улучшения в состоянии больного. В период ремиссии необходимо систематическое диспансерное наблюдение и проведение поддерживающей терапии в амбулаторных условиях с целью предотвращения обострения заболевания.

В истории консервативного лечения неспецифического язвенного колита различают два периода: эра до стероидной терапии и эра стероидов. Действительно, включение стероидных гормонов в арсенал терапевтических средств расширило возможности консервативного лечения этого заболевания (В. К. Карнаухов, 1963; С. М. Рысс, 1966; Ш. М. Юхвидова и М. X. Левитан, 1969; Korelitz и соавт., 1962). Однако и применение стероидных гормонов не решило полностью проблему лечения неспецифического язвенного колита: во-первых, не во всех случаях стероиды дают положительный эффект; во-вторых, положительный эффект данного обострения не исключает последующих обострений; в-третьих, длительное применение стероидных гормонов может привести к серьезным осложнениям. Эти обстоятельства, а также излишне широкое применение стероидных гормонов без четких к тому показаний вызвали негативизм в отношении к применению стероидов при неспецифическом язвенном колите.

В вопросе о стероидной терапии неспецифического язвенного колита нельзя стоять на крайних точках зрения: только стероиды или полный отказ от стероидов. Наша позиция в этом вопросе может быть сформулирована так: желательно обойтись без применения стероидных гормонов, но если возникла необходимость, следует их назначать на длительные сроки, выбирая те дозы и способы введения, которые наиболее рациональны в данном конкретном случае.

Наиболее рациональное двухэтапное консервативное лечение неспецифического язвенного колита: I этап - терапия без применения стероидных гормонов, которую получают все больные; II этап - стероидная терапия на фоне продолжающейся терапии I этапа.

Терапия I этапа, т. е. без стероидных гормонов, включает ряд мероприятий и препаратов:
1. Диета с преобладанием белков (отварное мясо и рыба) и ограничением углеводов, жиров и клетчатки. В остром периоде больные получают механически и химически щадящую диету. Пресное молоко исключается полностью, молочнокислые продукты (двухсуточный кефир и творог) разрешаются при хорошей переносимости их. По мере затихания обострения в пищу добавляются каши, фрукты и овощи в отварном, а позднее - в сыром виде. У больных с поражением левого отдела толстой кишки и наклонностью к запорам в рацион добавляются сухофрукты (чернослив, изюм). В фазе ремиссии диета еще более расширяется с учетом индивидуальных особенностей больного, но количество углеводов остается ограниченным с целью уменьшения процессов брожения и во избежание их сенсибилизирующего влияния.
2. Десенсибилизирующие и антигистаминные средства применяются ежедневно в течение всего периода обострения (димедрол или супрастин по 2-3 раза в день), а также и в период ремиссии, но в меньших дозах (только на ночь). В качестве десенсибилизирующих средств могут быть применены также салицилаты, но менее длительно (1-2 недели) ввиду опасения побочного действия.
3. Витамины вводятся постоянно в больших дозах *: А, Е, аскорбиновая кислота, витамины группы В (в первую очередь В12, В6, фолиевая кислота), витамин К. Это требование обусловлено уменьшением содержания их в пище при строгой диете и нарушением синтеза микрофлорой кишечника при одновременном повышении потребности.
4. Средства, стимулирующие репаративные процессы, применяются только в острой стадии заболевания, применение их в фазе ремиссии не только не предотвращает, но может ускорить наступление обострения. При тяжелых формах заболевания, выраженной кровоточивости, анемизации предпочтительны гемотрансфузии. Переливание консервированной крови производится по 100-250 мл с интервалом в 3-4 дня до 5-8 раз. При отсутствии указанных показаний к гемотрансфузиям применяется алоэ или сыворотка Филатова в течение 2-3 недель. При поражении дистального отрезка прямой кишки хороший эффект дает местное применение метацила (метилурацила) в свечах в течение 1-2-3 недель (до полной эпителизации эрозий в области сфинктера).
5. Бактериостатические средства применяются с целью подавления вторичной инфекции. Наилучший эффект (уменьшение и исчезновение гнойных налетов на поверхности слизистой оболочки и абсцессов крипт и фолликулов) дает применение per os сульфаниламидов (этазол, фталазол, сульгин по 4,0 г в день), энтеросептол и мексаформ (по 4-8 таблеток в день). Следует учитывать встречающуюся иногда непереносимость энтеросептола.

Удачным сочетанием антибактериального и десенсибилизирующего действия обладает салазопирин (асульфидин). Включение его в комплекс других мероприятий дает положительный эффект в случаях легких и средней тяжести. Нередко встречается непереносимость препарата (диспепсические явления, лейкопения), что не позволяет применять большие дозы. При хорошей переносимости салазопирин назначается по 1,0 г 3-6 раз в день в течение 2-3 недель, по достижении четкого положительного эффекта доза снижается до 2,0 г в день, и применение препарата может быть продолжено в течение нескольких месяцев в амбулаторных условиях с целью профилактики рецидивов заболевания.

Применение антибиотиков при неспецифическом язвенном колите противопоказано, так как они вызывают перестройку микрофлоры кишечника, усугубляя дисбактериоз, и дают аллергические реакции.

Оправдано только местное применение фурацилина в виде капельных клизм из 300-500 мл раствора 1: 5000. Аллергическая реакция на фурацилин также возможна, но встречается крайне редко.

Показанием к применению антибиотиков широкого спектра действия, вводимых парентерально, является лишь развитие сепсиса.
6. Препараты, нормализующие микрофлору кишечника, как колибактерин, мало эффективны в фазе обострения. Применение колибактерина в фазе затихающего обострения (по 2-4 дозы в сутки) и в фазе ремиссии позволяет у некоторых больных предотвратить обострение или смягчить его.
7. Лечебные клизмы могут быть применены в тех случаях, когда нет бурного воспаления слизистой оболочки прямой кишки с резкой кровоточивостью.

При наличии обильного гнойного отделяемого применяются вышеописанные клизмы из раствора фурацилина. При отсутствии выраженной вторичной инфекции и вялости репаративных процессов положительный эффект дают микроклизмы из рыбьего жира или масла семян шиповника. Добавление бальзама Шостаковского, по нашим наблюдениям, не увеличивает эффективности клизм из рыбьего жира.

В 50-60% случаев вышеописанная консервативная терапия (I этап) дает положительный эффект, т. е. обострение стихает, и наступает ремиссия.

Показанием к терапии II этапа, т. е. включению стероидов на фоне терапии I этапа, является: 1) отсутствие. четкого положительного эффекта от терапии без стероидов в течение 3-4 недель; 2) бурное течение заболевания с высокой температурой, обильным отделением крови, тотальным поражением толстой кишки, т. е. случаи острой формы заболевания, где выжидательная тактика невозможна; 3) индивидуальный опыт в отношении данного больного, основанный на предшествующих госпитализациях, при которых терапия без стероидных гормонов была неэффективна (рис. 43).

Рис. 43. Соотношение частоты различных показаний к применению стероидной терапии.

Штриховка в сетку - отсутствие эффекта от 1-го этапа терапии; вертикальная - острое течение заболевания; горизонтальная - предшествующее применение стероидных гормонов; без штриховки - предшествующий клинический опыт в отношении данного больного.

Основным противопоказанием к применению стероидов является перспектива необходимости хирургического вмешательства, так как на фоне стероидной терапии заживление операционных ран резко замедляется. Гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и диабет являются относительным противопоказанием к стероидной терапии. При необходимости этой терапии следует применять соответствующее «прикрытие» из гипотензивных средств, викалина, диеты и ограничиваться местным применением стероидов (в виде клизмы).

Дозы и пути введения стероидных гормонов зависят от клинических особенностей заболевания. Доза стероидных гормонов должна быть по возможности не большой, так как применяются они весьма длительно. В случаях средней тяжести следует начинать с дозы в 15 мг, в более тяжелых - с 20-25 мг преднизолона или адекватного количества другого препарата. При отсутствии терапевтического эффекта через 5-7 дней доза увеличивается еще на 5 мг. Так постепенно определяется та минимальная доза, которая дает четкий терапевтический эффект. Обычно достаточно 20 мг, но в отдельных случаях эффект получается только от 35-40 мг. Эта доза назначается больному на тот срок, который необходим для достижения состояния, близкого к ремиссии, в большинстве случаев это 1-3 недели. Затем доза стероидов постепенно снижается по 5 мг за 5-10 дней, составляя к моменту выписки из стационара 5-10 мг в день. Общая продолжительность применения стероидных гормонов в стационаре в большинстве случаев составляет 1 -1,5 месяца, но у отдельных больных достигает 3-4 месяцев. По выписке из стационара больной продолжает прием минимальной поддерживающей дозы стероидов (2,5-5,0 мг преднизолона) в течение 2-3 месяцев.

При выборе метода введения стероидных гормонов следует учитывать прежде всего протяженность поражения толстой кишки. При левостороннем процессе хороший эффект дают лечебные клизмы. Эмульсия вводится капельно с 100-300 мл физиологического раствора. Эффективная доза гидрокортизона составляет в большинстве случаев 60 мг (1/2 флакона), но нередко ее приходится увеличивать до 125 мг (1 флакон). При достижении положительного эффекта доза снижается. Введение стероидов в виде лечебной клизмы принципиально наиболее выгодно, так как создает достаточную концентрацию препарата в очаге поражения при малом общем воздействии на организм. Введение стероидов per clismam не целесообразно в случаях тотального поражения толстой кишки, а также при невозможности длительного удерживания клизмы.

Наиболее распространенным является применение таблетированных препаратов стероидных гормонов, так как это технически просто и препарат легко дозируется, что особенно важно при длительном амбулаторном приеме стероидов. Следует учитывать, что при этом методе введения возрастает опасность нежелательного побочного действия стероидов.

Из таблетированных препаратов с равным эффектом может быть применен преднизолон, дексаметазон, триамсинолон. В случаях длительного применения стероидов иногда наблюдается положительный эффект от смены препарата.

Из методов парентерального введения применяется внутримышечное (гидрокортизон) и внутривенное (преднизолон). Внутримышечное введение гидрокортизона в тяжелых случаях тотального поражения бывает более эффективным, чем прием таблетированных препаратов per os, но у ослабленных больных могут развиваться абсцессы на месте инъекции эмульсии, поэтому длительное применение этого метода введения нежелательно. Внутривенное капельное введение преднизолона целесообразно в тяжелых случаях.

Рациональна комбинация различных методов введения стероидных гормонов. Так, при недостаточном эффекте от лечебных клизм может быть добавлено одновременное парентеральное введение или прием таблетированных препаратов per os. Методы введения стероидных гормонов могут быть изменены в течение лечения больного: после получения четкого положительного эффекта от клизм с гидрокортизоном (при левостороннем процессе) или парентерального введения (при тотальном поражении) переходят на дачу таблетированного препарата, прием которого продолжается затем и в амбулаторных условиях в качестве противорецидивной терапии.

Вышеописанная комплексная консервативная терапия у наблюдавшихся нами больных в 90% случаев дала положительный эффект: снятие явлений обострения с улучшением в состоянии больного или наступление клинической ремиссии. Следует подчеркнуть, что получение непосредственного положительного эффекта не гарантирует от наступления очередного обострения заболевания. На нашем материале продолжительность ремиссии в 2/3 случаев не превышает 1/2-1 года. Продолжение противорецидивной терапии по выписке из стационара удлиняет фазу ремиссии.

Успехи консервативной терапии хотя и не разрешают проблему излечения от неспецифического язвенного колита, но позволяют уменьшить необходимость колэктомии.

Вопрос о показаниях к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита решается совместно терапевтом и хирургом. Абсолютным показанием к срочному оперативному вмешательству являются такие осложнения, как перфорация, синдром токсической дилатации, профузное кровотечение. Показанием к плановой колэктомии служит непрерывное течение или рецидивирующая форма с частыми обострениями, не поддающимися консервативной терапии ***.

* Дозировка витаминов: витамин А - 100 000 ME, или 30-40 мг в день, внутрь или ректально; витамин Е - 100 мг внутримышечно, аскорбиновая кислота - 500 - 1000 мг парентерально; фолиевая кислота - 10-20 мг; витамин В12 - 200 ү ежедневно или 400 ү через день внутримышечно; витамин В6 - 50-100 мг парентерально; тиамин - 50 мг парентерально; рибофлавин по 0,1-0,2 внутрь х 3 или 0,012-0,015 парентерально; витамин К внутрь по 0,015 X 3 pro die в течение недели или внутримышечно в 0,3% растворе в дозах 60-90 мг pro die в течение 3-5 дней. Аскорбиновую кислоту, тиамин, витамин В6, рибофлавин, пантотеновую кислоту рекомендуется вводить внутривенно в 500 мл 5% раствора глюкозы капельным или струйным методом.
** По действию адекватны 5 мг преднизолона: 4 мг триамсинолона, 0,75 мг дексаметазона, 20 мг гидрокортизона, 25 мг кортизона.
*** Вопросам хирургического лечения неспецифического язвенного колита посвящены отечественные монографии А. А. Васильева (1967), И. Ю. Юдина (1968), Ш. М. Юхвидовой и М. X. Левитана (1969).

В десятой редакции Международной классификации болезней данное заболевание обозначено как язвенный колит (неспецифический), шифр К51 — «некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями».

Пиковый возраст начала болезни приходится на второе и третье десятилетия жизни, но заболевание наблюдается как среди младенцев, так и у лиц пожилого возраста . Неспецифический язвенный колит (НЯК), отличающийся прогрессирующим течением и вызывающий ряд осложнений, является в связи с этим большой социальной проблемой, так как нарушает образ жизни ребенка и приводит к ранней инвалидизации. Все это свидетельствует о тяжести заболевания.

Несмотря на общность многих терапевтических подходов, особенности физиологического развития ребенка и отличия в клиническом течении НЯК у детей и взрослых, а также недостаточный опыт применения современных препаратов в детской практике определяют разницу в подходах к лечению детей и взрослых.

• диетотерапия;
• антибактериальные средства;
• иммуномодуляторы;

Лечение НЯК у детей должно быть комплексным, обязательно с тщательным соблюдением режима дня и питания. Важным условием лечения детей в стационаре является создание для них атмосферы физического и психического покоя. При удовлетворительном состоянии и самочувствии показано только ограничение подвижных игр. Необходимы спокойные прогулки на свежем воздухе. При значительном нарушении общего состояния, лихорадке, истощении, метаболических сдвигах и т. д. режим должен быть постельным.

Питание

При НЯК назначается механически и химически щадящая диета с повышенным содержанием белка, витаминов, исключается молоко, ограничивается количество клетчатки. Иногда даже малейшее нарушение диеты у детей может привести к ухудшению состояния. Строгое соблюдение диеты особенно важно при наличии вторичного синдрома мальабсорбции.

В стадии обострения исключаются фрукты и овощи. Разрешается гранатовый сок, а корки граната сушат и применяют в отварах как вяжущее средство. Широко используются отвары и кисели из сухой черники, черемухи, сок черноплодной рябины, черной смородины.

Кроме того, рекомендуется так называемая «пища астронавтов», состоящая из максимально рафинированных, почти не требующих дополнительного ферментативного расщепления продуктов. C этой целью используется элементная диета (изокал, козилат, эншур, нутрихим, ренутрил и др.). Эти препараты применяются и для энтерального зондового питания. Такая диета особенно показана больным с кишечными свищами или с нарушением проходимости, а также детям, отстающим в росте .

У большинства детей с НЯК наблюдается выраженный белковый дефицит вследствие потери белка, нарушения всасывания, анорексии и авитаминоза, что приводит к дефициту массы тела. Поэтому при любой форме и фазе заболевания пища должна быть максимально калорийной, в основном за счет белка.

Очень важно исключить дополнительную сенсибилизацию больных с пищевыми аллергенами, поэтому рекомендуется гипоаллергенная (элиминационная) диета: запрещаются экстраактивные вещества, яйцо, шоколад, какао, кофе, цитрусовые, клубника, земляника, красные яблоки, сдоба, продукты промышленного консервирования, следует также учитывать индивидуальную непереносимость пищевых продуктов.

Так как возможна перекрестная аллергия (у детей с аллергией на коровье молоко может наблюдаться аллергическая реакция на говядину), часто рекомендуется исключать из рациона говядину .

Диета при НЯК менее строгая только при условии достижения ремиссии.

Парентеральное питание детям назначается при тяжелом течении НЯК. С этой целью используют такие инфузионные растворы, как альвезин, аминосол, аминопептид, вамин, гидролизат казеина, сочетающиеся с глюкозой и полиионными растворами.

Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК)

Основу базисной терапии НЯК составляют препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), или салицилаты.

На протяжении многих лет более предпочтительным препаратом для лечения НЯК остается сульфасалазин, активным компонентом которого является 5-АСК.

5-АСК ингибирует активность нейтрофильной липооксигеназы и синтез метаболитов арахидоновой кислоты (простогландинов и лейкотриенов), которые становятся медиаторами воспаления. Она тормозит миграцию, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов, а также секрецию иммуноглобулинов лимфоцитами, ингибирует продукцию свободных кислородных радикалов и является их инактиватором . 5-АСК действует также на поверхностные рецепторы эпителиальных клеток, транспорт электролитов и проницаемость кишечного эпителия. Помимо этого, 5-АСК воздействует на молекулы адгезии, хемотаксические пептиды и медиаторы воспаления (эйказаноиды), на фактор, активирующий тромбоциты, цитокины .

Кроме 5-АСК в состав сульфасалазина входит сульфапиридин — инертное вещество, обеспечивающее доставку 5-АСК в толстую кишку, который является непосредственной причиной часто возникающих побочных явлений. Лечение сульфасалазином в 10-30% случаев сопровождается развитием побочных эффектов: желудочно-кишечных проявлений (анорексия, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области); общих симптомов (головная боль, лихорадка, слабость, артралгии); гематологических нарушений (агранулоцитоз, панцитопения, анемия, геморрагический синдром); признаков поражения репродуктивной сферы и др. .

Сульфасалазин блокирует конъюгацию фолиевой кислоты в щеточной кайме тощей кишки, тормозит транспорт этого витамина, угнетает активность связанных с ним ферментативных систем в печени, поэтому в комплекс лечебных мероприятий, проводимых у больных язвенным колитом, получающих лечение сульфасалазином, необходимо включать фолиевую кислоту в возрастной дозировке.

Сульфасалазин назначается 3 раза в день после еды: детям до 5 лет — 1-3 г в сутки, от 6 до 10 лет — 2-4 г, старше 10 лет — до 5 г в зависимости от тяжести заболевания. При стабилизации состояния доза постепенно снижается — вначале на 1/3, через 2 недели при отсутствии ухудшения — еще на 1/3. Определяется минимальная доза, при которой состояние больного стабилизируется; при наступлении ухудшения возвращаются к прежней дозе.

Частота осложнений при приеме сульфасалазина стала основанием для разработки новых препаратов, не содержащих сульфапиридина, например месалазина. Чтобы препараты поступали в толстую кишку неизмененными, их покрывают специальными оболочками. Существуют три типа подобных препаратов. Первые представляют собой 5-АСК, покрытые акриловой камедью (клаверзал, салофальк, асакол, роваза), поэтому такие препараты расщепляются только при рН=6-7, свойственной толстой кишке. Препарат пентаса (5-АСК, инкапсулированная в этилцеллюлозе) начинает действовать уже при рН>4,5 в тонкой кишке. Пентаса назначается из расчета 20-30 мг/кг в сутки.

Второй тип препаратов — это азосоединения двух молекул 5-АСК, которые подвергаются расщеплению в толстой кишке под воздействием бактериального фермента азоредуктазы (олсалазина). К третьему типу относится неабсорбирующийся полимер 5-АСК (балсалазид).

Ряд препаратов 5-АСК выпускается не только в виде таблеток, но и в форме клизм и свечей, например готовые свечи пентасы и салофалька, пена для микроклизм, которые применяются ректально при дистальных поражениях толстой кишки. Готовятся также свечи с сульфасалазином (сульфасалазин и масло какао) и микроклизмы с сульфасалазином (таблетки сульфасалазина и дистиллированная вода) и т. д.

Таблетки салофалька содержат 250 мг или 500 мг месалазина и назначаются в дозе 500-1500 мг/сутки (30-50 мг/кг). Кроме того, препарат применяется в виде суппозиториев (250 мг, 500 мг) 1-2 раза в день, в виде клизм (2 г/30 мл и 4 г/60 мл) 1-2 раза в день.

Мезакол (таблетка содержит 400 мг 5-АСК) назначается в дозе 400-1200 мг/сутки в зависимости от массы тела ребенка и степени тяжести НЯК.

При применении препаратов 5-АСК в ряде случаев отмечается дозозависимый эффект, что заставляет увеличивать дозу препарата для достижения ремиссии. Поддерживающая терапия (половина от назначенной терапевтической дозы) проводится длительно, что позволяет добиться стойкой ремиссии и снижает риск малигнизации толстой кишки . При проведении поддерживающей терапии от 6 месяцев до года каждые 2 недели доза снижается до 1/4 таблетки и доводится до 1/2-1/4 таблетки (общий анализ крови и мочи — один раз в 2 недели).

При длительном применении сульфасалазина (поддерживающая терапия) учитываются побочные явления препарата, в первую очередь гепатотоксичность .

Весной и осенью проводятся противорецидивные курсы с препаратами 5-АСК (0,25-0,5-1 г один раз в день в зависимости от возраста).

Гормональная терапия

Ведущее место в лечении тяжелых форм НЯК занимают глюкокортикоиды (ГК). Это связано, во-первых, с тем, что препараты 5-АСК не всегда эффективны в лечении этого заболевания. Во-вторых, применение ГК дает сравнительно быстрый положительный эффект, что связано с их противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами.

Показания к назначению гормонотерапии — острое течение болезни; тяжелые формы; среднетяжелые формы (в случае если 2-недельный курс лечения аминосалицилатами оказался малоэффективным); хронические формы, плохо поддающиеся лечению другими методами; системные (внекишечные) проявления (полиартрит, увеит, гепатит, высокая лихорадка); непереносимость аминосалицилатов .

При НЯК ГК применяются: локально (ректальное введение); системно — низкие дозы, высокие дозы, альтернирующая терапия, пульс-терапия, сочетанная терапия (с 5-АСК, цитостатиками).

Обычно доза ГК (преднизолон, метилпреднизолон) варьирует от 1 до 2 мг/кг. Вначале дневную дозу препарата делят на три приема, затем переходят на однократный прием в утренние часы.

При хорошей переносимости преднизолона терапию в назначенной дозе рекомендуется проводить до достижения желаемого результата (в течение 3-4 недель), после чего доза снижается по ступенчатой схеме — на 10 мг каждые 5-7 дней. Начиная с 1/2 начальной дозы, рекомендуется однократный прием преднизолона в утренние часы, что практически не вызывает серьезных осложнений. Снижение дозы преднизолона до 1/3 начальной дозы осуществляют постепенно, по 5 мг каждые 7-10 дней в течение 2-2,5 мес. Полный курс гормональной терапии занимает от 10 до 20 недель в зависимости от формы НЯК.

Если требуется длительный курс, возможен переход на альтернирующий режим ГК терапии, который заключается в назначении ГК короткого действия без выраженной минералокортикоидной активности однократно, утром (около 8 ч) каждые 48 часов (через день). Целью альтернирующей (декадной) терапии является уменьшение выраженности побочных эффектов ГК при сохранении терапевтической эффективности .

При тяжелых формах НЯК наблюдается «гормонозависимость», когда отмена гормонов ведет к обострению заболевания. В таких случаях альтернирующий режим ГК терапии назначается длительно, в течение 3-6-8 месяцев.

Иногда при тяжелых формах НЯК применяется пульс-терапия, которая подразумевает внутривенное введение больших доз ГК один раз в день в течение трех суток (часто препаратом выбора служит метилпреднизолон).

Кроме преднизолона применяется метипред, лишенный нежелательной минералокортикоидной активности. Соотношение доз преднизолон-метипред составляет 5:4.

При снижении дозы преднизолона в два раза назначается сульфасалазин или 5-АСК в минимальной дозе (1/3 терапевтической дозы). Далее доза 5-АСК увеличивается и при полной отмене гормонов доводится до максимальной (терапевтическая доза), подбирающейся в зависимости от возраста (1-2 г в сутки). При достижении ремиссии доза 5-АСК может быть снижена до поддерживающей (1/2 терапевтической дозы).

При дистальных поражениях толстой кишки преднизолон назначается в виде микроклизм и свечей (микроклизмы изготавливаются из таблеток преднизолона и дистиллированной воды, свечи — из таблеток преднизолона и масла какао). С успехом применяются «капельные» микроклизмы с гидрокортизоном (гидрокортизон и дистиллированная вода), дозы которых зависят от массы тела ребенка и тяжести заболевания.

Применение кортикостероидов сопряжено с развитием ряда осложнений (иммуносупрессия, остеопороз, гипергликемия, синдром Кушинга, задержка роста, пептические язвы, гипертензия и др.). Кроме того, все чаще встречаются рефрактерные формы воспалительных заболеваний кишечника, лечение которых с помощью глюкокортикоидов не дает ожидаемого эффекта.

В последние годы разработаны и широко применяются в клинической практике (особенно при гормонорезистентных формах) гормоны «местного» действия (энтерокорт, буденофальк, будесонид). Их отличают высокая афинность к гормональным рецепторам и пресистемный метаболизм. В результате побочные явления оказываются сведены к минимуму .

Будесонид представляет собой местный, сильнодействующий, негалогеновый глюкокортикоид, обладающий противовоспалительными, антиаллергическими, антиэкссудативными и противоотечными свойствами. Преимуществом препарата является то, что он оказывает местное действие и вследствие плохого всасывания, а также быстрой метаболизации не обладает системными эффектами. Высокая афинность к гормональным рецепторам в слизистой оболочке толстой кишки усиливает местное лечебное воздействие будесонида (буденофалька). Благодаря своему химическому составу будесонид высоколипофильный, он способен превосходно проникать через клеточные мембраны и распределяться в тканях, быстро подвергаясь печеночному и внепеченочному метаболизму. Постепенного уменьшения дозы не требуется, так как синдром отмены не возникает .

Антибактериальные средства

Антибиотики при НЯК применяются только по показаниям: после хирургического лечения, у лихорадящих больных при септических осложнениях, при токсической дилатации толстой кишки . Часто применяется длительными курсами трихопол (метронидазол) в дозе 10-20 мг/кг в сутки. Из антибиотиков при необходимости назначаются цефалоспорины.

Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты (цитостатики) детям назначают очень редко из-за большого количества побочных эффектов . Вопрос о их применении встает только в случае неэффективности кортикостероидов и при непрерывном течении заболевания. При НЯК, особенно если речь идет о гормонорезистентных формах, из иммунодепрессантов назначаются 6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин и т. д. .

Азатиоприн по своему химическому строению и биологическому действию близок к меркаптопурину, обладает цитостатической активностью и оказывает иммунодепрессивный эффект. Однако по сравнению с меркаптопурином иммунодепрессивное действие препарата выражено относительно сильнее при несколько меньшей цитостатической активности.

Азатиоприн назначается в дозе 100 мг в сутки на 9-12 месяцев, начинает действовать к 3-му месяцу.

Метотрексат относится к метаболитам и антагонистам фолиевой кислоты. Он препятствует синтезу пуриновых нуклеотидов, нарушает синтез ДНК и РНК, тормозит деление и рост клеток, вызывая их гибель. При НЯК препарат применяют внутримышечно по 25 мг один раз в неделю в течение 12 недель.

Циклоспорин оказывает избирательное действие на Т-лимфоциты, тормозит реакции клеточного и гуморального иммунитета и в настоящее время рассматривается в качестве резервного метода, когда другие средства терапии оказываются неэффективными.

Иммуномодуляторы

Механизм действия иммуномодулирующих препаратов при НЯК связан с подавлением активности натуральных киллеров и функции цитотоксических Т-лимфоцитов.

Доказано, что применение иммуномодуляторов тималина и тактивина в комплексном лечении больных НЯК способствует коррекции состояния иммунологического дисбаланса, в частности устраняет дефицит Т-звена иммунитета, нормализует хелперно-супрессорные соотношения и индекс иммунной регуляции, что приводит к ликвидации воспалительного процесса, так как снимает аутосенсибилизацию и повышает защитные силы организма.

Известно, что воспалительные заболевания кишечника характеризуются избыточной продукцией противовоспалительных цитокинов. В последнее время начали появляться сообщения о применении биотехнологических препаратов, способных подавить воспаление . Особое внимание обращают на две молекулы: интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли (TNF-a), так как на современном этапе они являются основными мишенями противовоспалительной терапии при различных заболеваниях. В 2001 году в нашей стране зарегистрирован препарат нового поколения инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. Ремикейд обладает повышенной противовоспалительной активностью.

Симптоматическая («сопровождающая») терапия

В качестве дополнительной терапии, направленной на нормализацию процессов пищеварения и повышение иммунореактивности организма, назначаются ангиопротекторы, энтеросорбенты, кишечные антисептики, антидиарейные препараты, ферменты, биопрепараты, витамины, минеральные вещества, успокаивающие препараты, травы.

Из ангиопротекторов в целях улучшения микроциркуляции применяются пармидин (0,125-0,25 мг 3 раза в день) и трентал (0,05-0,15 мг 3 раза в день).

Часто возникает необходимость назначения энтеросорбентов (полифепана, карболена), наиболее перспективными из которых считаются энтеросгель, альгисорб, СУМС, ваулин.

У детей успешно применяются кишечные антисептики из хинолинового ряда (интестопан, интетрикс, энтеро-седив) и нитрофуранового ряда (фуразолидон, эрцефурил) и т. д.

При упорных поносах назначаются обволакивающие и вяжущие средства (алмалокс), которые, однако, следует применять очень осторожно. С этой же целью иногда назначаются атропинсодержащие антидиарейные препараты (реасек-ломотил, в состав которого входят кодеин и атропин; препарат оказывает не только антидиарейное, но и спазмолитическое действие), лиспафен (атропин сульфат и дифеноксин гидрохлорид). В последние годы более популярен имодиум (оказывает опиоидное действие). Длительное применение этого препарата при НЯК чревато возникновением токсической дилатации толстой кишки.

Новым и перспективным препаратом следует признать сандостатин, который влияет на процессы всасывания воды и электролитов в тонкой кишке, снижает концентрацию вазоактивных пептидов в крови, уменьшает частоту актов дефекации и массу кала.

Из ферментных препаратов при НЯК применяются мезим форте, креон, ликреаза, панкреатин.

На сегодняшний день наиболее перспективным является применение препарата креон 10000. Он удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к современным ферментным препаратам: креон 10 000 характеризуется оптимальным качественным составом ферментов в физиологической пропорции, устойчив к кислоте, размер минимикросфер препарата обеспечивает его равномерное перемешивание с пищей и одновременный с химусом пассаж через привратник. При поступлении в желудок капсула, содержащая минимикроферы, растворяется в течение 1-2 минут. Более 90 % активности ферментов достигается через 45 мин при рН более 5.5. Креон 10000 является безопасным препаратом и может применяться у всех групп пациентов независимо от пола и возраста.

Поскольку при НЯК слизистая оболочка толстой кишки представляет благоприятную почву для развития дисбактериоза, часто возникает необходимость назначения биопрепаратов. При снижении нормальной флоры назначаются бифидумбактерин, лактобактерин, бификол. На анаэробную флору (клостридии, бактероиды) влияет метронидазол, при протейном дисбиозе эффективны препараты нитрофуранового ряда.

Можно назначать клизмы с препаратами натриевых солей пропионовой и масляной кислот, а также пантотеновую кислоту (предшественницу коэнзима) для регуляции метаболизма эпителиальных клеток толстой кишки и обеспечения нормализации метаболизма колоноцитов.

Все больные должны получать комплекс витаминов — препараты калия, кальция, комплекс микроэлементов, при железодефицитных анемиях — препараты железа.

При НЯК применяются успокаивающе действующие на центральную нервную систему препараты брома, валерианового корня, рудотель, глицин, новопассит и др.

Фитотерапия (ромашка, зверобой, кровохлебка, колган и др.) является одним из компонентов комплексного лечения НЯК у детей.

При НЯК также используются вяжущие средства: дуб обыкновенный (кора), зверобой продырявленный (трава), ольха серая (шишки), черемуха, черника обыкновенная (плоды), айва обыкновенная (плоды, семена), гранат обыкновенный (кожица), кровохлебка лекарственная (корни); кровоостанавливающие: колган, кровохлебка, горец перечный (трава), крапива двудомная (листья), ольха, хвощ полевой (трава) и т. д.

Выше приведена схема лечения НЯК в зависимости от тяжести заболевания.

Проблема хирургического лечения НЯК до сих пор не решена. Существуют весьма разноречивые мнения относительно паллиативных и радикальных операций, а также сроков и объема реконструктивных операций.

Операция (колэктомия) проводится по экстренным показаниям (перфорация кишки или ее угроза, массивное кровотечение), а также при развитии карциномы в пораженной кишке. Часто показанием к оперативному вмешательству служит длительное, истощающее больного течение колита, особенно задержка роста, развившиеся на фоне не имевшей успеха интенсивной медикаментозной терапии.

Наиболее распространенным хирургическим лечением НЯК является субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илеосигмостом. Через 10-12 месяцев при стабилизации состояния выполняются восстановительные операции — наложение анастомоза между подвздошной и прямой или сигмовидной кишкой, а также формирование тонкокишечного резервуара.

Литература

1. Златкина А. Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. М., 1994. С. 163-217.
2. Каншина О. А. Опыт лечения неспецифического язвенного колита у детей и подростков // Педиатрия. 1992. № 1. С. 78-82.
3. Левитан М. Х., Федоров В. Д., Капуллер Л. Л. Неспецифические колиты. М., 1980. С. 201-205.
4. Логинов А. С., Парфенов А. И. Болезни кишечника. М., 2000. С. 32.
5. Носонов Е. Л. Общая характеристика и механизмы действия глюкокортикоидов // РМЖ. 1999. № 8. Т. 7. С. 364-371.
6. Пайков В. Л. Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии. СПб., 1998. С. 188-189.
7. Рысс В. С., Фишзон-Рысс Ю. И. Некоторые особенности клинической картины и лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона // Тер. архив. 1990. № 2. С. 25-32.
8. Фролькис А. В. Современная фармакотерапия в гастроэнтерологии. СПб., 2000. С. 56-57, 62.
9. Eaden J. A., Abrams K., Mayberry J. F. The true risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis // Castroenterology. 1999. Vol. 116. P. A398.
10. Evans R. S., Clarce I., Heath P. et al. Treatment of ulcerative colitis wits an engineered human anti-TNF-a antibody CD P571//Aliment Pharmacol Ther. 1997. P. 1031-1035.
11. Hanacur S. B. Inflammatory bowel disease // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. P. 841-848.
12. Kirschner B. S. Safety of Azathioprine and 6-Mercaptopurine Pediatric patients wits inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 1998. Vol. 115. P. 813-821.
13. Prantera C., Scribano M. L., Berto E. Antibiotic use Crohn"s disease: Why and how? Bio Drugs, 1997. Vol. 8. P. 293-306.
14. Reimund J. M., Duclos B., Baumann R. Cyclosporin treatment for severe ulcerative colitis Seven cases // Ann Med Int. 1997. Vol. 148. P. 527-529.
15. Rutgeerts P. Medical therapy of inflammatory bowel disease //Digestion. 1998. Vol. 59. P. 453-469.
16. Worcester S. Biologic Agent Promising for Children with Crohn"s disease // Pediatric News. 1999. Vol. 33. P. 8.

Обратите внимание!

Консервативное лечение НЯК у детей основывается на следующих принципах:

• диетотерапия;
• базисная терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты и/или глюкокортикоидами (системного и местного действия);
• антибактериальные средства;
• цитостатики (иммунодепрессанты);
• иммуномодуляторы;
• симптоматическая ("сопровождающая") терапия.

При подозрении на язвенный колит очень важно провести грамотное обследование, так как острые формы язвенного колита мало отличаются от ряда инфекционных заболеваний. У пациентов, страдающи от язвенного колита, высок риск развития рака прямой кишки.

Последняя консультация

Спрашивает Ильвира :

Добрый день! Скажите пожалуйста можно ли принимать препарат целебрекс при диагнозе неспецифический язвенный колит (в стадии ремиссии)

Спрашивает Елена :

Здравствуйте. Мне поставлен диагноз - НЯК, росскажите, пожалуйста, подробно о диете во время обострений болезни и рецессии. Когда следует ожидать при правильном лечении и соблюдении диеты первой рецессии после тяжелой формы левостороннего НЯКа? Спасибо.

Отвечает Венцковская Елена Владимировна :

Здравствуйте. При тяжелом течении обострения НЯК применяется максимально щадящая безшлаковая диета. Она состоит не из продуктов(в обычном понимании этого слова), а из жизненно необходимых легко усваивающихся веществ(аминокислоты, глюкоза, минеральные вещества, поливитамины, пептиды). В тяжелых случаях в стационаре назначают парентеральное питание.
При выраженном обострении заболевания назначается диета №4, но с некоторыми особенностями(о них ниже).Это диета с механическим, химическим и термическим щажением кишечника. Пища дается в протертом виде, вареная или на пару, режим питания дробный(5-6/с). В рационе увеличивается содержание белка до 120г в сутки(нежирное мясо, рыба, паровые омлеты, молочные продукты не рекомендуются) Углеводы ограничивают до 250г/с при максимальном ограничении клетчатки(протертые каши на воде,сухари из белого хлеба, бобовые и макаронные исключаются). Жиры ограничивают до 60г/с, можно добавлять по 5г сливочного масла на порциию. По мере улучшения назначается стол 4б -на 3-4 недели (с доведением жиров и углеводов до нормы, разрешается нежирный творог, кефир, овощи и фрукты, не вызывающие брожение), потом диета 4в - в стадии ремиссии(физиологическое полноценное питание, но готовятся блюда на пару, отварные, запеченные, дробно, исключены острые пряности, соусы, ограничиваются овощи и фрукты, вызывающие брожение) Что касается Вашего вопроса о сроках ожидания ремиссии - будет непрофессионально давать такие прогнозы, особенно, не зная подробных данных исследования и симптомов течения болезни; да и в каждом организме все очень индивидуально. Удачи!

Спрашивает марина :

Здравствуйте!У меня НЯК,болею два года,была тяжелая стадия,после нескольких месяцев лечения салофальком при проверках пишут,что колит в стадии реммисии,но у меня примерно через каждых 2 месяца бывает обострение.Помогите, почему так?При этом я прием лекарства не прекращаю!И какая вероятность заболеть раком,если лечишся,и постоянно консультируешься с доктором? скажите пожалуйста сколько процентов больных (НЯК)заболевают раком кишечника?Заранее спасибо!

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Добрый вечер, Марина.
В Вашей ситуации нельзя ответить точно на все вопросы, поскольку причина развития язвенного колита неизвестна, как и многих системных аутоимунных заболеваний и следовательно наши возможности медикаментозного лечения ограничены, поскольку мы лечим не причину а следствие. То что Вы постоянно принимаете поддерживающую терапию правильно, это стандарт, который действует во всех цивилизованных странах.
Прием поддерживающей терапии, в Вашей ситуации это салофальк, рекомендуется даже в в случае развития ремиссии.
По-чему у Вас происходят обострения заболевания даже на фоне приема поддерживающей терапии Я не могу сказать, да и вряд ли что кто-то сможет. Обычно по статистике это происходит в осенне-весенний период, на фоне погрешностей в диете, на фоне различных стрессов.
В отношении озлокачествления НЯК, то это достаточно индивидуально, и предусмотреть эту ситуацию и просчитать невозможно, просто необходимо регулярно посещать проктолога, выполнять ФКС и при необходимости проводить биопсии слизистой с оценкой воспалительных процессов и главное процессов дисплазии - показателя возможного процесса перерождения в злокачественный рост.
В дополнение к выше сказанному могу сказать следующее, что с увеличением длительности существования заболевания, если пациент болеет НЯК 15-20 лет этот показатель около 5-10%, при большей длительность процесса возростает до 20%.
С уважением Ткаченко Ф.Г.

Спрашивает Дмитрий :

Здравствуйте!
Болею 4 месяца. Диагноз няк. Состояние тяжелое. В туалет ходил 15-20 раз. Кровь, гной. Температура 39-40. Поражена сигмовидная кишка. Лечение: салофальк, преднизолон, капают тайгерон. Из антибиотиков альфа-нормикс (заказывал в Москве). Пробиотики - лактовит-форте. После месяца такого лечения была пременена пульс-терапия. Наступило заметное улучшение. Пропали кровь и гной. Температура нормальная. Однако количество походов в туалет примерно 10 раз. Тенезмы. На 4 месяце лечения мне поставили диагноз парапроктит. 1.03 я был прооперирован. Операция дала обострение. Мой вес снизился с 96 кг до 72. Это за период всей болезни (4,5 мес.), слабость. Диету я соблюдаю строго. Теперь вопросы:
уместно ли делать колоноскопию в период обострения?
Как можно разнообразить диету в моем положении, т.к. испытываю к пище устойчивое невосприятие.
Можете ли подробнее рассказать о препарате Ремикейд. Есть ли опыт применения!
Заранее благодарен.
С уважением, Дмитрий.

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Добрый день, Дмитрий. В период обострения НЯКа выполнять фиброколоноскопию можно, а иногда и нужно, поскольку по данным эндоскопической картины, кроме общего состояния пациента, можно судить о степени активности воспалительного процесса в толстой кишке. Однако окончательно решение о целесообразности и возможности фиброколоноскопии, в конечном итоге, за лечащим врачом. В отношении диеты, то на фоне обострения воспалительного процесса расширять и разнообразить диету нельзя. Ремикейд - это препарат, который относится к так называемой биологической терапии воспалительных заболеваний кишечника(НЯК, болезнь Крона). Он представляет собой моноклональные антитела к фактору некроза опухоли - одному из основных факторов воспаления повреждающих стенку толстой кишки у пациентов с НЯКом или болезнью Крона. В мире накоплен уже достаточно большой опыт использования этого препарата и полученные данные показывают, что при правильном его использовании (по показаниям) можно получить неплохие результаты. Однако этот препарат не панацея, вылечить с его помощью пациента с НЯКом невозможно, равно как и с помощью какого-либо другого препарата. По-этому, решение о использовании этого препарата в лечении каждого конкретного пациента должно приниматься взвешено и индивидуально с учетом как индивидуальных особенностей состояния больного так и показаний и противопоказаний для назначения "Ремикейда".

Спрашивает Лейла :

Здраствуйте!
Сказите пожалуйска,сколько человек живет с НЯКом?
У меня НЯК уже 2года!Как остановить обострения?И можно ли мне помочь?

Отвечает Лукашевич Илона Викторовна :

Уважаемая Лейла!

НЯК (неспецифический язвенный колит)-это хроническое аутоиммунное заболевание, которое имеет периоды обострения и ремиссии. Из сказанного выше, следует, что хроническая болезнь будет излечима только при полном удалении прямой и ободочной кишки при неэффективности консервативной (медикаментозной терапии). Как любое аутоиммунное заболевание, НЯК, до сих пор остается заболеванием, течение которого трудно прогнозировать даже на фоне правильного и своевременного лечения, лимитирования стрессовых факторов и соблюдения диеты. Но все же, течение чаще всего характеризуется наличием ремиссий, на которые пациент выходит на фоне правильного лечения и внутренних «перестроек» в организме.

Таких данных, что пациенту с НЯКом отмерен меньший жизненный срок, чем другим пациентам или абсолютно здоровым людям нет! Просто пациент с воспалительными болезнями кишечника всегда должен придерживаться определенных правил.

Вам необходимо наблюдаться у 1 проктолога. При обострении принимать лечебный курс препаратов (в том числе, препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечебной дозе, витаминотерапию, инфузионную терапию при наличии показаний), с переходом на поддерживающую терапию.

Раз в году необходимо делать колоноскопию, даже вне обострений болезни, так как при длительном анамнезе болезни (более 10 лет), есть риск малигнизации (злокачественного перерождения и возникновения рака кишечника).

Вам необходимо придерживаться диетических рекомендаций (диетический стол № 4), лишь при эндоскопической и клинической ремиссии по согласованию с лечащим доктором, расширять рацион. Не употреблять свежих фруктов, ягод и овощей, молоко, шоколад, пряности, спиртное. Нарушения диеты и пищевые отравления провоцируют обострения.

Необходимо минимизировать количество стрессовых факторов в жизни, как бы нереально Вам это не казалось! Стрессовые факторы провоцируют обострения!

Будьте осторожны с планированием беременности и абортами. Беременность, роды, аборты могут провоцировать серьезное обострение. Поэтому вопросы планирования семьи надо согласовать с лечащим доктором (проктологом) и гинекологом.

Будьте осторожны с простудными заболеваниями и заболеваниями, передаваемыми половым путем, так как сопутствующие инфекции и их лечение могут повлиять на течения НЯКа.

Запомните, что НЯК-это серьезное заболевание, но НЕ приговор. Придерживайтесь рекомендаций по базисной и поддерживающей терапии, данные Вашим лечащим проктологом. Придерживайтесь диеты. Меньше волнуйтесь. И делайте колоноскопию 1 раз в году.

Спрашивает анна :

У меня язвенный колит и я беременна 27 недель. мне запретили принимать какие-либо препараты. сейчас у меня обострение может всетаки что-то можно?

Отвечает :

Главный проктолог Киевской области, заведующий отделением проктологии Киевской областной клинической больницы, хирург- проктолог высшей категории, член правления ассоциации Колопроктологов Украины, член Европейской ассоциации Колопроктологов

Все ответы консультанта

Добрый день! При обострении процесса, лечиться, безусловно, нужно, причем лечиться под руководством врача, а не по переписке. Если гинекологи боятся назначения препаратов, обратитесь к проктологам. Вы можете соблюдать диету, принимать витамины и препараты нормализующие микрофлору кишечника. Также можно подобрать фитопрепараты и гомеопатию. Вам показано местное лечение с применением ранозаживляющих средств, это позволяет уменьшить тяжесть заболевания. Салофальк во время беременности принимать можно, минимально допустимые дозы препарата не влияют на развитие плода, а способ введения (свечки, клизмы или таблетки) зависит от локализации процесса. Дексаметазон при беременности также применяют с учетом ожидаемого лечебного эффекта и отрицательного влияния на плод. При длительной терапии при беременности не исключена возможность нарушений роста плода. В случае применения в конце беременности существует опасность возникновения атрофии коры надпочечников у плода, что может потребовать проведения заместительной терапии у новорожденного. Так что, обязательно и скорее найдите толкового доктора и под его руководством справляйтесь с обострением. Вашему малышу нужна здоровая и сильная мама! Выздоравливайте и больше не болейте!

Спрашивает Виктор :

Прошел обследование - диагноз неспецифический язвенный колит.Выписали лечение:физиологический раствор,солкосерил, трентал, реосорбилат, вит. В1, В6, В12, салофальк, панкреатин, трихопол, тавегил, метилурацил.Меня интересует насколько это верно и срочность принятия лекарств.Какая диета должна быть при этом диагнозе?Рекомендации,советы народной медицины.

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Здравствуйте, Виктор. В схему лечения такого заболевания как неспецифический язвенный колит входят указанные Вами препараты. Основным лечебным препаратом в этом перечне является салофальк. Эффективность лечения зависит от дозы препарата, а также от формы его выпуска - это могут быть таблетки, гранулы, микроклизмы и свечи. Выбор формы и дозы препарата зависит от распространенности поражения. В отношении же диеты, то предпочитаемая диета - 4 стол. необходимо исключить из рациона сырые овощи, фрукты, жирное мясо и рыбу, копчености и пряности, кисломолочные продукты, за исключением нежирного творога. Пищу готовить отварную, тушеную. Старайтесь избегать интенсивных физических нагрузок и стрессов. В отношении срочности приема лечения, то международные стандарты лечения предполагают постоянный прием поддерживающей терапии и кроме того Вы должны осознавать, то что это серьезное хроническое заболевание, которое невозможно вылечить - при условии, что это действительно НЯК. При длительности заболевания больше 15-20лет около 20-30% больных оперируются. В этой связи Я бы хотел Вам порекомендовать следить за своим здоровьем и очень серьезно относится к лечению.

Спрашивает Владимир :

Здравствуйте
Я уже 2 года болею няком. Постоянно принимаю салофальк, а кроме него пробовал буденофальк, различные БАДы и т.п. К сожалению, за последние 1,5 года максимальная длительность ремиссии составила неделю, т.е. постоянно живу с вялотекущим заболеванием и пью салофальк. На данный момент у меня повреждена только прямая кишка, а у сотоварища по несчастью со временем был поврежден и прямой кишечник.
Недавно прочитал, что можно вырезать прямую кишку, а ее функции частично на себя возьмет прямая. Скажите, пожалуйста, как протекает жизнь без прямой кишки: можно ли "обучить", как писалось на одном сайте, ее функциям толстый кишечник?
С уважением и огромной благодарностью, Владимир

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Здравствуйте Владимир. Прочитав Ваше письмо у меня сложилось впечатление, что у Вас несколько неправильные представления о таком заболевании, как НЯК. НЯК - это хроническое заболевание поражающее толстую кишку, причем воспалительный процесс всегда начинается в прямой кишке и при прогрессировании воспалительного процесса распространяется в проксимальные отделы толстой кишки по направлению к слепой кишке. По-этому, хирургическое лечение направленное на удаление прямой кишки при НЯКе не будет эффективным и не в настоящее время не используется. При хирургическом лечении НЯКа проводится удаление всей толстой кишки, иногда анальный канал сохраняется. При сохранении анального канала он может в дальнейшем использоваться для реконструктивного оперативного вмешательства - из тонкой кишки создается резервуар, который подшивается к анальному каналу. Другое дело болезнь Крона - при этом заболевании действительно проводятся оперативные вмешательства направленные на частичное или полное удаление прямой кишки. Таким образом, удаление только прямой кишки не решит проблему излечения от НЯКа. Более того, если у Вас поражена только прямая кишка, то вряд-ли может идти речь об оперативном лечении. Необходимо возможно оптимизировать лечение. Буденофальк не применяется в таблетированной форме при поражении только прямой кишки НЯКом. ПРи ректальних формах НЯК должны использоваться свечи, клизмы с месалазином(салофальк, пентаса, ассакол и т.д), а также буденофальк в виде пены(доступен только за пределами Украины, мои пациенты достают этот препарат в Германии).
Таблетированный же салофальк или пентаса может использоваться, но только с выше указанными формами препаратов. В дополнение к выше сказанному хочу сказать, что кроме препаратов месалазина и 5-аминосалициловой кислоты(сульфасалазин) для лечения воспалительных заболеваний толстой кишки используется и другие препараты (иммуносупресанты, гормоны, ремикейд и т.д) - применений каждого из них имеет свои показания и противопоказания. В лечении любых заболеваний всегда есть свои нюансы, это же качается и лечения такого заболевания как НЯК. Думаю, что Ваши вопросы относительно лечения НЯКа следует обсудить с квалифицированным проктологом, пройти при необходимости адекватное обследование и выработать тактику дальнейшего лечения.

Спрашивает Света :

Здравствуйте. Спасибо Федот Геннадьевич за консультацию. Обострение у меня проявляются каждый раз по разному. В этот раз стул до 20раз (раньше я просто из туалета не выходила 3шага и обратно) с водой,кровью, слизью. На обследование я не согласилась, потому что кровить стало внезапно и обильно. (хотя анализы в норме гемоглоб.138,РОЭ 30)В настоящее время поменяла микрокл.салоф.+преднизолон.на микрокл.салоф.+буденофальк. Все остальные лекарства по прежнему.
С уважением Светлана.

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Здраствуйте Светлана. В принципе такая комбинация препаратов как буденофальк и салофальк в клизмах возможна. Если на фоне назначеного лечения есть положительная динамика, тоесть Вы отмечаете улучшение, что проявляется в улучшении общего самочувствия, уменьшении количества дефекаций, появлении более оформленныого стула и т.д., то вряд ли имеет смысл менять что-либо в лечении. Однако, Вы должны понимать, что буденофальк действует только на терминальный отдел тонкой кишки, слепую и восходящую ободочную кишку, а клизмы салофальк действуют только на левые отделы толстой кишки. Тоесть, в случае если у Вас имеет место тотальное(всей толстой кишки) или субтотальное поражение толстой кишки, то лечебные препараты не действуют на все отделы толстой кишки. В этой связи, хотел бы Вам порекомендовать сделать все-таки необходимые дообследования(возможно это будет фиброколоноскопия или ирригография) . Но эти вопросы следует решать, все-таки со своим лечащим врачем. Прием же буденофалька возможно нужно и продолжить в качестве "мягкой" замены для ранее отмененного преднизолона - гормоны нельзя резко снимать. С уважением Ткаченко Ф.Г.

Спрашивает Александр :

Добрый день уважаемые доктора! У меня НЯК,мне 22 года,слышал,что успешно лечат НЯК стволовыми клетками в Донецке.Подскажите пожалуйста, что Вы думаете по этому поводу. Из ваших пациентов хто нибудь пробывал этот метод? Как вы думаете, стоит ехать в санаторий "Моршин" ? Состояние нормальное,но есть кровь в стуле,пью салофальк. Зарание большое спасибо.

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Здравствуйте, Александр. В Проктологическом центре Украины, где Я имею честь работать, используют пересадку эмбриональных стволовых клеток с 1996 года. Научно-подтвержденных доказательств эффективности этого метода при лечении такого заболевания как НЯК нет. На своем лично опыте могу сказать, что были пациенты у которых отмечалась значительная эффективность пересадки, но в тоже время были и случаи, когда значительной эффективности от подобного лечения не было отмечено. В последнее время мы реже используем указанную методику, что в первую очередь связано со значительной стоимостью пересадки. Если Я не ошибаюсь, то стоимость одной дозы эмбриональных стволовых клеток порядка 600-700 у.е., а кроме этого необходимо продолжать и основное лечение. В этой связи наверное так сформулирую свое отношение к этому методу лечения - если Вам позволяют финансовые возможности, то попробовать этот метод лечения можно, но не стоит надеяться на то, что пересадка кардинально решит проблему лечения Вашего заболевания. Если бы эта методика действительно была так эффективна, то наверное ее применяли бы повсеместно, в том числе и за рубежем.

Спрашивает Людмила :

Заранее благодарна за ответы на мои вопросы.

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Спрашивает Александр :

Добрый день! мне 21 год диагноз:НЯК умеренная степень активности,острая форма.40 дней пью салофальк по 500мг в день чувствую себя хорошо. Вопрос:сколько необходимо пить салофальк, может хватит? можно ли работать в шахте? Есть ли какието таблетки дешевлей салофалька,кроме сульфасалазина (не подходят) ? имеются ли какието народные методы лечения и поддержания ремиссии? Зарание большое спасибо.

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Добрый день Александр. Попробуйте вместо "Салофалька" препарат "Пентаса". Он несколько дешевле. Но если Вам не подходит сульфасалазин, то выбор препаратов невелик. Это все препараты зарубежного производства содержащие месалазин: салофальк, пентаса, асакол и т.д. Попробуйте попринимать сульфасалазин производства фирмы "KRKA" Словакия. Возможно он более очищеный и будет более легко переносится Вами. В отношении сроков приема препаратов месалазина(салофальк, пентаса), то существует понятие поддерживающей терапии - при установленом диагнозе НЯК, даже во время вне обострения, постоянно рекомендуется прием поддерживающей дозы препаратов месалазина в дозе 1,5-2,5г в день. Понятно, что это очень дорогостоящее удовольствие, но это рекомендуемая норма. В отношении народных методов, то на этот счет Я не могу ничего Вам сказать. Старайтесь поддерживать строгую диету, избегать стрессов и выраженых физических нагрузок, постоянно наблюдайтесь у проктологов и гастроэнтерологов. С уважением Ткаченко Ф.Г.

Спрашивает Татьяна :

ЗДРАВСТВУЙТЕ, ДОКТОР.Спасибо за ответы. Прошу ещё ответь на вопроы. Муж болеет НЯК год.Были язвы в кишечнике сейчас их нет,при осмотре осенью толстый кишечник был гиперемирован и 3недели муж принимал салофальк,биогая,хиллак-форте,и травы.Теперь наступает весна и обострился бронхит назначают антибиотики. Скажите какие можно антибиотики? или ещё дополнительные препараты? Сколько по-времени может быть ремиссия? на сколько агрессивна болезнь? генетически болезнь передаётся? Информация разная и очень скудная чего ждать неужели 5-7-10....лет и только рак? Почему так мало исследуют заболевание- не интересное?

Отвечает Лукашевич Илона Викторовна :

Уважаемая Татьяна, при необходимости назначения антибактериальных препаратов очень высок риск развития обострения НЯК-а, большинство авторов и практикующих докторов говорит о необходимости начала приема салофалька в минимальной лечебной дозе в таблетках (4 гр/сут) на период приема антибиотика + 2 недели. Другие авторы рекомендуют не назначать салофальк, просто соблюдать диету, принимать препараты нормальной микрофлоры, ферментные препараты и только в случае возникновения симптомов обострения начинать лечение салофальком. Мне крайне тяжело что-то советовать вам без очного осмотра, по этому ограничусь только рекомендацией необходимости очного осмотра вашим проктологм прямой кишки перед назначением антибиотиков и наблюдением в процессе лечения. Для лечения бронхита, кстати не всегда назначаются антибиотики, чаще это сочетание муколитиков, отхаркивающих препаратов, витаминов и противовоспалительных препаратов. Период ремисии при этом заболевании может быть от месяца до нескольких лет. Активность заболевания зависти от количества "геномных поломок" и активности действия провоцирующих факторов - стресс, пищевая токсикоинфекция, массированная антибактериальная терапия, тяжелая травма, тяжелое инфекционное заболевание и т.д. Передается не само заболевание, а гены с "поломками", т.к. ребенку передается только половина генетической информации от памы, а вторую он получает от мамы, возможно, что у вашего малыша не будет хватать набора поломок для развития данного заболевания. Но если у вас в роду кто-то болел похожими заболеваниями, риск развития такого заболевания у ребенка возрастает. Не обязательно перерождение после 10 лет заболевания в рак, просто риск развития раковой опухоли в кишке с хроническим воспалением выше, чем у обычного человека. Это заболевание не просто исследуется, оно очень тщательно исследуется, во всех странах и не один десяток лет, как вы думаете откуда пришла информация, изложенная выше?

Спрашивает Евгений Иванович :

Последние три месяца мучают боли внизу живота. Первоначально обратился к неотложке. Госпитализировали в хирургии. Ничего не нашли, делая рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта. Выписали домой и посоветовали обратиться к урологу и проктологу. Был у врача-уролога. После УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы (делали ТРУЗИ и даже на РСА кровь сдавал) сказали нет ничего серьёзного.Обратился к врачу-проктологу. Посмотрел, РЕКТОРОМАНОСКОПИЮ провёл, сказал нет ничего. Но боли не проходят. Назначил на ИРИГОСКОПИЮ. И вот после неё обнаружили ДЕВИРТИКУЛЁЗ с подозрением на ДЕВИРТИКУЛИТ. Почему, не знаю, не увидел этого при романоскопии, это на совести врача-проктолога, но отправил он меня к гастроэнтерологу, который рекомендовал мне попить САЛОФАЛЬК. Хотелось бы узнать ваше мнение стоит ли его пить, поможет при таком заболевании. Спрашиваю потому, что как узнал мнения некоторых больных о том, что не всегда помогает. А покупать его, мне, пенсионеру в 72 года, не совсем по карману, очень уж дорого стоит и в списках льготных лекарств его нет. А гастроэнтеролог говорит, чтобы попил, может поможет. Определённости нет. С такими сомнениями я и обращаюсь к вам. Благодарю за консультацию.

Отвечает Лукашевич Илона Викторовна :

Ажаемый Евгений Иванович, дивертикулы толстой кишки при ректороманоскопии невозможно увидеть, т.к это осмотр прямой кишки, а локализуются они выше - в толстой кишке, так что совесть проктолога чиста и он соблюдает протокол обследования проктологического пациента на 100%, т.к. назначил вам следующее исследование, которое поставило диагноз. Далее, при вашем заболевании действительно показан прием препаратов Салофалька, этот препарат действительно не самый дешевый. У нас с августа есть возможность назначить вам Салофальк бесплатно в необходимой дозировке под амбулаторным контролем одного из сотрудников кафедры факультетской хирургии № 1 НМУ им. А.А.Богомольца - Кравченко Татьяны Георгиевны (подойти на первичную консультацию думаю вы можете в ближайшие рабочие дни утром по адресу КГКБ № 18 (бульвар Шевченко 17, хирургический корпус, кафедра факультетской хирургии №1 или учебный кабинет на 5 этаже (рядом с куполом операционной). До этого вы можете пройти стандартный противовоспалительный курс с приемом кишечных спазмолитиков, метронидазола в таблетках, препаратов нормальной микрофлоры и т.д. - детальную схему нужно подбирать при очной консультации. Как вы говорите неопределенность в словах вашего гастрэнтеролога связана не с незнанием патологии, а с тем, что, к сожалению, у возрастных пациентов воспалительный процесс хоть и не ярко выражен, но носит очень упорный хронический характер, именно поэтому необходима ступенчатая схема назначения препаратов (разные препараты - с разной длительностью приема) и их длительный прием (т.к. эффект формируется месяцами, и связано это не с препаратами, а с особенностями данного заболевания и особенностями тканей немолодых пациентов). При неэффективности или низкой эффективности стандартного лечения без усиления противовоспалительными препаратами, действующими на толстокишечную стенку - следующий этап длительный прием препаратов 5-АСК (салофальк).

Уважаемый Сергей!

НЯК является хроническим аутоиммунным заболеванием, которое характеризуется наличием периодов обострения и ремиссий. Чтобы лечение было эффективным (то есть наступление длительной ремиссии вне обострения), необходимо постоянно наблюдаться у одного проктолога, которому Вы будете доверять. Доверие лечащему доктору означает, что при наличии каких либо отклонений в общем состоянии или изменении течения заболевания или возникновения побочных эффектов на прием старых или новых препаратов, Вы должны обращаться этому доктору, а не черпать информацию из разных источников и потом самостоятельно корректировать лечение. Корректировать дозу препарата или менять препараты можно только по согласованию с лечащим доктором!

При обострении НЯК лечебная доза препаратов 5-амино-салициловой кислоты (5АСК) (салофальк) не меньше 4,0 г в сутки (то есть по 2 таблетки * 4 раза в день), вопрос о снижении дозы решается индивидуально при согласовании с лечащим врачом. При обострении НЯК доза, меньшая 4,0 г/сутки, является неэффективной.

В моей практике встречались пациенты, которые не переносили один препарат 5АСК, но переносили другие препараты 5 АСК. Реакции, которые Вы описываете, могут иметь место при приеме препаратов 5АСК. Вам необходимо немедленно обсудить этот вопрос с лечащим врачом. Данные жалобы могут быть также при патологии других органов и систем (бронхиальная астма, плеврит, патология позвоночника и т.д.).

Среди препаратов 5АСК, кроме препарата Салофальк, есть и другие препараты-Пентаса, Асакол, Сульфасалазин, Месалазин, бальсалазин, которые отличаюется степенью очистки, дополнительными ингридиентами препарата, другими структурными особенностями препарата, ценой. Обсудите вопрос плохой переносимости препарата с лечащим врачом и возможность его замены на другой препарат 5АСК в эквивалентной дозе.

Спрашивает Павликова Софья Владимировна :

Доброго времени суток!
Диагноз НЯК мне установили в 2008 году, в 56 лет, до этого на протяжении 3-4-х лет видела следы крови в кале, но неудобств это не вызывало, поэтому к врачам не обращалась, тем более, специалиста в наем городке не.
В 2007 году поставили диагноз проктосигмоидит, назначили сульфасалозин; лечение помогло. Ремиссия длилась год, всё это время принимала поддерживающую дозу сульфасалозина (3 табл. в сутки)
В 2008 году обострение сульфасалозином снять не удалось, в больнице в терапевтическом отделении делали ректально гидрокортизон, внутривенно метрагил и др. поддерживающие препараты. Лечение помогло мало; на консультации в областном центре посоветовали буденофальк, он-то и привёл к ремиссии в течение 4-х недель (применяла по 3 капсулы по 3 мг в день).
В 2012 году с ноября опять случился рецидив. Усиленные дозы сульфасалозина не помогли, перешла с 1 января на буденофальк (сульфасалозин всё равно применяла по 4 и даже по 8 мг в сутки), однако двухмесячное применение ничего не дало. В стационаре снова лечили метрогилом, помогли восстановить гемоглобин с 80 до 100, применили немного преднизолона внутривенно, в больнице было улучшение, однако когда выписалась из больницы, всё вернулось на круги своя. При этом буденофальк продолжаю применять,хотя уже поняла, что он мне не помогает.
Какие ещё методы лечения посоветуете? Следует ли прекратить принимать буденофальк, раз он не помогает?Врач терапевт сказал, что пока отменять не надо. Знаю, что его надо снижать постепенно.
Слышала о циклоспорине. Готова на любые дозы преднизолона, который по совету врача заменила буденофальком, но если в первый раз он помог, то сейчас - нет. Может, следует увеличить его дозу?
Сейчас жду очереди на консультацию в области, но очень надеюсь и на Ваш совет.

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Здравствуйте, Софья Владимировна. Для того что-бы дать Вам какую-то полезную консультацию необходимо знать хоть какие-то данные обследования состояния толстой кишки. А именно состояние слизистой прямой кишки по данным ректороманоскопии, данные фиброколоноскопии, при необходимости ирригографию. Думаю, что в областном центре Вам следует провести эти обследования. Что же касается лечебной тактики, то препарат "Буденофальк" мало используется для лечения пациентов с НЯКом. Он более показан пациентам с болезнью Крона. Для НЯКа основными препаратами базисной терапии являются аминосалицилаты (салофальк, пентаса, ассакол и т.д.), при использовании которых комбинируются введения в виде клизм и таблетированных препаратов. При их неэффективности назначаются гормональные препараты (преднизолон, метилпреднизолон и т.д.) и (или) иммуносупресанты (азатиоприн). Также есть препараты, так называемой биологической терапии) - "Ремикейд". В этой связи Я бы хотел Вам порекомендовать в ближайшее время обратится на консультацию к квалифицированному проктологу или гастроэнтерологу, которые имеют опыт лечения воспалительных заболеваний кишечника. И под контролем специалиста продолжить консервативное лечение.

Традиционная терапия неспецифического язвенного колита. Использование других перспективных препаратов в лечении неспецифического язвенного колита. Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита. Методы экстракорпоральной гемокоррекции в лечении неспецифического язвенного колита

Включение технологий Экстракорпоральной гемокоррекции в лечение неспецифического язвенного колита дает возможность:

• в короткие сроки подавить активность неспецифического язвенного колита
• профилактировать развитие рецидивов заболевания
• удалить токсические метаболиты
• уменьшить выраженность диспепсических расстройств
• снизить дозы иммуносупрессивных препаратов
• повысить чувствительность организма к используемым в лечении традиционным лекарственным препаратам
• снизить вероятность развития осложнений от применения традиционных препаратов
• улучшить прогноз заболевания
• повысить качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом

Это достигается за счет:

• применения технологий Экстракорпоральной Иммунокоррекции, позволяющих изменить активность иммунной системы в желаемом направлении, не снижая потенциала иммунологической защиты организма в целом
• технологий Экстракорпоральной Фармакотерапии , дающих возможность доставить лекарственные препараты непосредственно в очаг патологического процесса
• технологий Криомодификации аутоплазмы, способных удалить из организма медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы, аутоагрессивные антитела, балластные и токсические вещества

Лечение неспецифического язвенного колита

Часть VI. Лечение неспецифического язвенного колита

Консервативное лечение неспецифического язвенного колита

Лечение неосложненной формы неспецифического язвенного колита начинают с консервативной терапии.

Больные с впервые диагностированным неспецифическим язвенным колитом или с клиникой обострения заболевания нуждаются в лечении в условиях стационара. Госпитализация этой категории больных неспецифическим язвенным проводится с целью определения объема терапевтических мероприятий и из-за частого наличия расстройств метаболического и гематологического характера.

Медикаментозное лечение активного неспецифического язвенного колита является и основным методом борьбы с его внекишечными проявлениями.

Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита показано только при осложнениях заболевания и при неэффективности консервативного лечения.

Диета

Лечение неспецифического язвенного колита проводится на фоне диетотерапии, имеющей следующие особенности:

• в стационаре основу диеты составляет диета 4-го стола
• питание дробное, каждые 2 - 3 часа небольшими порциями
• температура пищевых продуктов в пределах 30 – 35 о С
• исключаются молочные продукты
• сбалансированное содержание в рационе белков, жиров, углеводов и витаминов
• исключение свежих фруктов, овощей, консервов
• пища должна быть механически и химически щадящей

Витаминный дисбаланс, нарушение всасывания микроэлементов восполняется назначением таблетированных комплексных препаратов.

При лечении больных с тяжелыми формами неспецифического язвенного колита в фазу выраженного обострения, при снижении массы тела может назначаться парентеральное питание. Решение о парентеральном питании принимают в зависимости от степени истощения и прогнозируемой продолжительности обострения.

Базисная терапия неспецифического язвенного колита

Главную роль в лечении неспецифического язвенного колита играют противовоспалительные средства - сульфасалазин и глюкокортикоиды. Эти препараты в лечении неспецифического язвенного колита используются для индукции и поддержания ремиссии.

Сульфасалазин в лечении неспецифического язвенного колита

Сульфасалазин, впервые примененный Нанной Шварц в 1943 году в лечении неспецифического язвенного колита, по существу, был первым эффективным лекарственным препаратом, который не только купировал активность воспалительного процесса в толстой кишке, но и предупреждал его обострение.

Сульфасалазин представляет собой производное сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты.

Принятый внутрь сульфасалазин при участии ферментов кишечной микрофлоры, в частности азоредуктаз, распадается на 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК) и сульфапиридин. Сульфапиридин подавляет в кишечнике рост анаэробной микрофлоры, в том числе клостридий и бактероидов.

Однако, основным действующим началом сульфасалазина в лечении неспецифического язвенного колита является именно – 5-аминосалициловая кислота. Благодаря 5-АСК сульфасалазин модулирует иммунные реакции, блокирует медиаторы воспалительного процесса. Использование 5-АСК в лечении неспецифического язвенного колита позволяет – ограничить тканевое повреждение, предотвратить дальнейшее развитие иммунного ответа и восстановить функции кишечного эпителия.

В России для лечения воспалительных заболеваний кишечника используется различные препараты месалазина с тремя видами покрытия, обеспечивающих pH-зависимое освобождение месалазина в различных отделах ЖКТ. Наиболее эффективным препаратом 5-АСК, используемым при лечении неспецифического язвенного колита, является -Салофальк.

Салофальк имеет покрытие из эугидрата-L, которое обеспечивает постепенное освобождение месалазина на всем протяжении кишечника с оптимумом pH> 6,0. При этом 25 - 30% препарата освобождается в терминальном отделе подвздошной кишки и 70 -75% - в толстой кишке.

При лечении неспецифического язвенного колита препарат назначают в дозе 2 - 6 г в сутки на весь период активного воспаления. При стихании колитического синдрома дозу сульфасалазина уменьшают постепенно, доводя до поддерживающей. Последняя может различаться у разных пациентов и составлять в среднем 1 - 1,5 таблетки в день. Ряд авторов рекомендует длительный (до 2 - 3 лет) прием поддерживающих доз препарата, однако этот метод не всегда препятствует возникновению рецидивов болезни.

Применение производных 5-аминосалициловой кислоты является базисным методом и может быть использовано в виде монотерапии при лечении легкой и среднетяжелой форм неспецифического язвенного колита.

В ряде исследований продемонстрировано, что 5-АСК селективно индуцирует апоптоз опухолевых клеток, в связи с чем он может рассматриваться как эффективное средство профилактики рака.

Среди побочных эффектов при использовании сульфасалазина и препаратов 5-аминосалициловой кислоты следует назвать интерстициальный нефрит, панкреатит. Нарушение функции почек, оцениваемое по повышению уровня креатинина и протеинурии, при приеме препаратов месалазина происходит в 8 раз чаще, чем при назначении сульфасалазина.

Использование глюкокортикоидов в лечении неспецифического язвенного колита

Второй группой препаратов, используемых при лечении неспецифического язвенного колита, являются глюкокортикоиды.

Среди этих препаратов в лечении неспецифического язвенного колита используются:

• преднизолон – внутрь, парентерально и в виде микроклизм
• гидрокортизон – парентерально и в виде микроклизм

К сожалению длительная терапия системными кортикостероидами может сопровождаться такими побочными эффектами, как:

• ожирение (до развития Кушингоидного синдрома)
• артериальная гипертензия
• остеопороз (вплоть до патологических переломов)
• сахарный диабет
• эрозивно-язвенные поражения желудка и кишечника (острые язвы и эрозии) с развитием кровотечения

Значительный прогресс в лечении неспецифического язвенного колита был достигнут при внедрении в лечебную практику «новых» стероидов. Они представлены синтетическими препаратами с изменениями в С16, С17 и С21. Среди этих препаратов, используемых в лечении неспецифического язвенного колита известны:

• Будесонид
• Флутиказон
• Преднизолон-21 фосфат
• Бетаметазона-17 валерат и др.

Эти препараты обладают высокой рецепторной аффинностью, низкой всасывательной способностью и высоким пресистемным метаболизмом, вследствие чего значительно меньше угнетает гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему.

Развитие побочных эффектов при применении топических кортикостероидов в лечении неспецифического язвенного колита наблюдается значительно реже.

Другие препараты в лечении неспецифического язвенного колита

Противоинфекционные препараты в лечении неспецифического язвенного колита

При лечении неспецифического язвенного колита предпринимаются попытки использовать антибактериальные препараты, обладающие свойствами угнетать анаэробную флору кишечника и модулировать иммунный ответ организма.

Данными свойствами, в частности, обладает метронидазол. Однако необходимость длительной терапии воспалительных заболеваний кишечника метронидазолом значительно увеличивает вероятность развития побочных эффектов. Более безопасным методом является назначение данного антибиотика ректально в виде суспензии в дозе 40 мг 1 - 4 раза в день в течение 2 - 3 дней. При ректальном введении метронидазола его концентрация в крови или не прослеживается, или определяется в минимальных количествах.

В случае угрозы развития токсической дилатации кишечника к лечению неспецифического язвенного колита подключают такие антибиотики, как: клиндамицин, цефобид, ампициллин.

В настоящее время доказано, что цитомегаловирусная инфекция является частой причиной тяжелого рефрактерного к лечению стероидами неспецифического язвенного колита. Назначение противовирусной терапии ганцикловиром или фоскарнетом является обязательным в таких случаях и способствует наступлению ремиссии более чем в 70%.

Использование цитостатиков в лечении неспецифического язвенного колита

Аутоиммунная природа заболевания обусловливает повышенный интерес клиницистов к использованию в лечении неспецифического язвенного колита цитостатиков.

Перспективным иммунодепрессантом в лечении неспецифического язвенного колита является Циклоспорин (сандиммун). Циклоспорин модулирует ответ и В-клеток, опосредованно ингибируя синтез активирующих Т-хелперы факторов.

Данные большинства контролируемых исследований свидетельствуют о том, что внутривенное введение циклоспорина в высокой дозе (4 мг/кг) вызывает ремиссию у 60 - 80% больных с тяжелым язвенным колитом.

Большинство побочных эффектов использования Циклоспорина в лечении неспецифического язвенного колита выражены слабо и нивелируются в результате уменьшения дозы вводимого препарата. Побочные эффекты при кратковременном его использовании могут проявляться в развитии парестезий, судорог, пневмоцистной пневмонии, абсцесса легких, герпетического поражения пищевода.

Однако в ряде случаев возможно развитие смертельных оппортунистических инфекций, вызываемых микозной флорой (Pneumocystis carinii), что существенно ограничивает использование циклоспорина А.

Поддерживающая терапия циклоспорином в лечении неспецифического язвенного колита не применяется из-за значительного числа побочных эффектов.

Применение ингибиторов TNF в лечении неспецифического язвенного колита

Для лечения неспецифического язвенного колита предпринимается попытка использовать рекомбинантные человеческие антитела к фактору некроза опухоли ФНО – (TNF). Так, в лечении больных неспецифическим язвенным колитом показана эффективность и рекомендуется применение инфликсимаба - препарата, ингибирующего активность TNFα.

Особенности лечения неспецифического язвенного колита в зависимости от формы заболевания

Схема лечения легкой формы неспецифического язвенного колита

Преднизолон 20 мг/сут внутрь в течение 1 мес с постепенной отменой. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) 2 раза в день в течение 1 нед. Сульфасалазин по 2 г (или салазопиридазин по 1 г, или месалазин по 1 г в день) внутрь длительно в течение многих лет).

Особенности лечения среднетяжелой формы неспецифического язвенного колита

При лечении среднетяжелой формы неспецифического язвенного колита не прибегают к полному парентеральному питанию, но необходима строгая диета с ограничением клетчатки, молочных продуктов и повышенным содержанием белка. Преднизолон назначают внутрь в начальной дозе 20 - 40 мг в сутки. Нередко при лечении среднетяжелой формы неспецифического язвенного колита гормоны эффективны при ректальном применении в микроклизмах. Последний способ введения имеет несомненные преимущества перед пероральным применением, так как дает менее выраженные побочные эффекты. К лечению можно добавлять сульфасалазин и его аналоги, которые принимают внутрь или вводят в микроклизмах и свечах в прямую кишку. Первоначальная доза сульфасалазина - 1 г в сутки, затем ее увеличивают до 4 - 6 г. Более высокие дозировки вызывают присущие сульфасалазину побочные эффекты, описанные выше.

Особенности лечения тяжелой формы неспецифического язвенного колита

При тяжелой форме неспецифического язвенного колита лечение проводится на фоне парентерального питания, в процессе которого важны биохимический контроль и строгий расчет вводимых внутривенно веществ.

Инфузионно-трансфузионная терапия проводится с целью:

• детоксикации
• коррекции электролитных нарушений
• восполнения дефицита жидкости в организме
• коррекции анемии и белкового состава плазмы

В качестве инфузионо-трансфузионных сред используются:

• глюкозо-солевые растворы
• плазма, альбумины, эритроцитарная масса
• препараты парентерального питания

Другие препараты и методы консервативного лечения неспецифического язвенного колита

В качестве вспомогательного метода лечения могут быть применены отвары трав, имеющие противовоспалительное и гемостатическое действие (корень кровохлебки, лист крапивы, лишайник, шишки серой ольхи, корень солодки). Фитотерапия нередко позволяет уменьшить дозу салазопрепаратов, продлить ремиссию.

У больных с легкими или среднетяжелыми проявлениями язвенного колита рекомендуется использовать омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (рыбий жир) внутрь или в виде клизм. Основой для применения омега-3-полиненасыщенных жирных кислот послужили проведенные эпидемиологические исследования, свидетельствующие о чрезвычайно низкой заболеваемости неспецифическим язвенным колитом лиц, в рацион которых входит большое количество рыбьего жира.

Сообщается об использовании с целью элиминация токсинов и циркулирующих иммунных комплексов гемосорбции.

Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита

Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита показано при неэффективности лекарственной терапии и в ургентных ситуациях, при тяжелых (молниеносных) формах неспецифического язвенного колита.

Среди показаний к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита выделяют абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита

Среди абсолютных в свою очередь выделяют (ургентные) и не ургентые.

К ургентным показаниям к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита относятся:

• подозрение на перфорацию
• острая не купирующаяся в течение 6 - 24 ч токсическая дилатация толстой кишки
• профузные кишечные кровотечения

К не ургентным показаниям к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита относятся:

• паратолстокишечные инфильтраты
• стриктуры толстой кишки с явлениями кишечной непроходимости
• рак толстой кишки
• тяжелые перианальные поражения
• молниеносное течение язвенного колита длительностью более 7 - 10 дней при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии.

Относительные показания к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита

• хроническое непрерывно рецидивирующее течение язвенного колита в течение 10 лет без положительной динамики со стороны морфологии стенки толстой кишки

Виды оперативных вмешательств при хирургическом лечении неспецифического язвенного колита

Среди оперативных вмешательств при неспецифическом язвенном колите выделяют:

• паллиативные операции - илеостомия (колостомия при хирургическом лечении неспецифического язвенного колита не применяется)
• радикальные операции - субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы, колпроктоэктомия с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомией по Коку (Коек)
восстановительно-реконструктивные операции

Паллиативные хирургические вмешательства при хирургическом лечении неспецифического язвенного колита сводятся к временному или постоянному отключению всей (илеостомия) или части (колостомия) толстой кишки. В последние годы илеостомия выполняется чаще, так как при неспецифическом язвенном колите воспалительный процесс может рецидивировать выше наложения стомы. Хирургическая практика свидетельствует о том, что наиболее адекватной считается Илеостомия по Бруку - концевая эверсионная («вывернутая») илеостома. Она является оптимальной для пациентов старше 50 лет, для которых внешний вид в связи с наложением илеостомы не является препятствием. При данном виде оперативного вмешательства развитие осложнений (свищей, перистомальных абсцессов, грыж и ретракции выведенной кишки) минимально. Кроме того, за илеостомой легко ухаживать и пользоваться разными типами калоприемника.

У тучных больных операцией выбора является двуствольная илеостомия с одним выступом над кожей по Торнболлу. Однако после ее выполнения возникают значительные затруднения при регуляции выделения жидкого кишечного содержимого и газов. Разработанная в последние годы «удерживающая» илеостомия по Кокку позволяет свести к минимуму данные недостатки.

Из плановых радикальных операций при хирургическом лечении неспецифического язвенного колита оптимальной является субтотальная колэктомия с наложением резервуарного тонкокишечного илеоректального анастомоза. Нередко данное оперативное вмешательство выполняется с наложением временной (разгрузочной) илеостомы.

У молодых пациентов с молниеносным течением неспецифического язвенного колита операцией выбора является тотальная колэктомия с формированием подвздошно-прямокишечного кармана.

Экстракорпоральной антибактериальной терапии дает возможность эффективно воздействовать на инфекционную составляющую заболевания и этим блокировать патогенетические механизмы, приводящие к нарушению в работе иммунной системы и препятствует развитию инфекционных осложнений неспецифического язвенного колита.

Технологии Экстракорпоральной иммунофармакотерапии позволяют избирательно подавить активность аутоиммунных процессов в организме, не подавляя активности иммунной системы в целом.

В целом технологии Экстракорпоральной гемокоррекции дают возможность подавить активность неспецифического язвенного колита и профилактировать развитие рецидивов заболевания, удалить токсические метаболиты, уменьшить выраженность диспепсических расстройств, снизить дозы иммуносупрессивных препаратов, повысить чувствительность организма к используемым в лечении традиционным лекарственным препаратам, снизить вероятность развития осложнений от их применения и этим улучшить прогноз и качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом.

Лечение неспецифического язвенного колита проводится нами в соответствии с общими принципами «Программы лечения аутоиммунных заболеваний » и показаниями для включения технологий Экстракорпоральной гемокоррекции в лечение неспецифического язвенного колита служат:

1. Недостаточная эффективность проводимой медикаментозной терапии
2. Резистентность к используемым в лечении неспецифического язвенного колита традиционным лекарственным препаратам
3. Выраженные побочные эффекты от традиционных лекарственных препаратов, ограничивающие их дальнейшее использование
4. Частые обострения заболевания
5. Подготовка к предстоящему хирургическому лечению неспецифического язвенного колита с целью снижения активности заболевания и повышению вероятности ожидаемых позитивных результатов оперативного лечения неспецифического язвенного колита