Невропатия срединного нерва и как ее распознать обычному человеку. Частичные повреждения нервов. Микрохирургический невролиз Невролиз локтевого нерва операция сколько длится

Поражение n. medianus на любом его участке, приводящее к болям и отечности кисти, расстройству чувствительности ее ладонной поверхности и первых 3,5 пальцев, нарушению сгибания этих пальцев и противопоставления большого пальца. Диагностика проводится неврологом по результатам неврологического осмотра и электронейромиографии; дополнительно при помощи рентгенографии, УЗИ и томографии исследуют костно-мышечные структуры. В лечение включают обезболивающие, противовоспалительные, нейрометаболические, сосудистые фармпрепараты, ЛФК, физиолечение, массаж. По показаниям проводятся хирургические вмешательства.

Общие сведения

Невропатия срединного нерва встречается достаточно часто. Основной контингент заболевших - лица молодого и среднего возраста. Наиболее распространенные места поражения срединного нерва соответствуют зонам его наибольшей уязвимости - анатомическим туннелям, в которых возможно сдавление (компрессия) ствола нерва с развитием т. н. туннельного синдрома. Самым часто встречающимся туннельным синдромом n. medianus является синдром запястного канала - сдавление нерва при его переходе на кисть. Средняя заболеваемость в популяции составляет 2-3%.

Вторым по распространенности местом поражения срединного нерва выступает его участок в верхней части предплечья, идущий между мышечными пучками круглого пронатора. Такая невропатия носит название «синдром круглого пронатора». В нижней трети плеча n. medianus может быть сдавлен аномальным отростком плечевой кости или связкой Струзера. Его поражение в этом месте носит название синдром ленты Струзера, или синдром супракондилярного отростка плеча. В литературе также можно встретить синонимичное название - синдром Кулона-Лорда-Бедосье, включающее имена соавторов, впервые описавших этот синдром в 1963 г.

Анатомия срединного нерва

N. medianus формируется при соединении пучков плечевого сплетения, которые, в свою очередь, начинаются от спинномозговых корешков С5–Th1. После прохождения подмышечной зоны идет рядом с плечевой артерией вдоль медиального края плечевой кости. В нижней трети плеча уходит глубже артерии и проходит под связкой Струзера, при выходе на предплечье идет в толще круглого пронатора. Затем проходит между мышцами-сгибателями пальцев. На плече срединный нерв не дает ветвей, к локтевому суставу от него отходят сенсорные ветви. На предплечье n. medianus иннервирует практически все мышцы передней группы.

С предплечья на кисть n. medianus переходит через карпальный (запястный канал). На кисти он иннервирует мышцы противопоставляющую и отводящую большой палец, частично мышцу, сгибающую большой палец, червеобразные мышцы. Сенсорные ветви n. medianus иннервируют лучезапястный сустав, кожу ладонной поверхности радиальной половины кисти и первых 3,5 пальцев.

Причины невропатии срединного нерва

Невропатия срединного нерва может развиться вследствие травмы нерва: его ушиба, частичного разрыва волокон при резанных, рваных, колотых, огнестрельных ранах или повреждении отломками костей при переломах плеча и предплечья, внутрисуставных переломах в локтевом или лучезапястном суставах. Причиной поражения n. medianus могут быть вывихи или воспалительные изменения (артроз , артрит , бурсит) указанных суставов. Компрессия срединного нерва в любом его отрезке возможна при развитии опухолей (липом , остеом , гигром , гемангиом) или формировании посттравматических гематом . Невропатия может развиваться вследствие эндокринной дисфункции (при сахарном диабете , акромегалии , гипотиреозе), при заболеваниях, влекущих за собой изменения в связках, сухожилиях и костных тканях (подагре , ревматизме).

Развитие туннельного синдрома обусловлено компрессией ствола срединного нерва в анатомическом туннеле и нарушением его кровоснабжения вследствие сопутствующего сдавления питающих нерв сосудов. В связи с этим туннельный синдром также носит название компрессионно-ишемического. Наиболее часто невропатия срединного нерва такого генеза развивается в связи с профессиональной деятельностью. Например, синдромом запястного канала страдают маляры, штукатуры, плотники, упаковщики; синдром круглого пронатора наблюдается у гитаристов, флейтистов, пианистов, у кормящих женщин, которые длительно держат спящего ребенка на руке в положении, когда его голова находится на предплечье матери. Причиной туннельного синдрома может выступать изменение анатомических структур, образующих туннель, что отмечается при подвывихах, повреждении сухожилий , деформирующем остеоартрозе , ревматическом заболевании околосуставных тканей . В редких случаях (менее 1% во всей популяции) компрессия обусловлена наличием аномального отростка плечевой кости.

Симптомы невропатии срединного нерва

Невропатия срединного нерва характеризуется выраженным болевым синдромом. Боль захватывает медиальную поверхность предплечья, кисть и 1-3-й пальцы. Часто она имеет жгучий каузалгический характер. Как правило, боли сопровождаются интенсивными вегетативно-трофическими нарушениями, что проявляется отечностью, жаром и покраснением или похолоданием и бледностью запястья, радиальной половины ладони и 1-3-го пальцев.

Наиболее заметными симптомами двигательных нарушений являются невозможность собрать пальцы в кулак, противопоставить большой палец, согнуть 1-й и 2-й пальцы кисти. Затруднено сгибание 3-го пальца. При сгибании кисти наблюдается ее отклонение в локтевую сторону. Патогномоничным симптомом выступает атрофия мышц тенора. Большой палец не противопоставляется, а становиться в один ряд с остальными и рука приобретает схожесть с обезьяньей лапой.

Сенсорные нарушения проявляются онемением и гипестезией в зоне иннервации срединного нерва, т. е. кожи лучевой половины ладони, ладонной поверхности и тыла концевых фаланг 3,5 пальцев. Если нерв поражен выше запястного канала, то чувствительность ладони обычно сохранена, т. к. ее иннервация осуществляется ветвью, отходящей от срединного нерва до его входа в канал.

Диагностика невропатии срединного нерва

В классическом варианте невропатия срединного нерва может быть диагностирована неврологом в ходе тщательного неврологического осмотра. Для выявления двигательной недостаточность пациента просят выполнить ряд тестов: сжать все пальцы в кулак (1-й и 2-й пальцы не сгибаются); поскрести по поверхности стола ногтем указательного пальца; растягивать лист бумаги, взяв его лишь первыми двумя пальцами каждой руки; вращать большими пальцами; соединить кончики большого пальца и мизинца.

При туннельных синдромах определяется симптом Тиннеля - болезненность по ходу нерва при постукивании в месте компрессии. С его помощью можно диагностировать место поражения n. medianus. При синдроме круглого пронатора симптом Тиннеля определяется при постукивании в районе табакерки пронатора (верхняя треть внутренней поверхности предплечья), при синдроме запястного канала - при постукивании по радиальному краю внутренней поверхности запястья. При синдроме супракондилярного отростка боль возникает, когда пациент одновременно со сгибанием пальцев разгибает и пронирует предплечье.

Уточнить топику поражения и отдифференцировать невропатию n. medianus от плечевого плексита , вертеброгенных синдромов (радикулита , грыжи диска, спондилоартроза , остеохондроза , шейного спондилеза), полиневропатии помогает электронейромиография . С целью оценки состояния костных структур и суставов проводится рентгенография костей , МРТ, УЗИ или КТ суставов. При синдроме супракондилярного отростка при рентгенографии плечевой кости выявляется «шпора», или костный отросток. В зависимости от этиологии невропатии в диагностике принимают участие

Показания. Полный или частичный разрыв нервного ствола, Сдавление нерва рубцами, неврома, паралич нервов.

Операции при этом сводятся к невро-лизу, наложению шва, иссечению не­вромы.

Невролиз (neurolisis) выделение

нерва из рубцов для улучшения условий его регенерации и функционирования. В зависимости от характера поврежде­ния нерва применяют наружный или внутренний невролиз или комбинацию двух его видов. При наружном невролизе нерв освобождают только от эксгране-врального рубца, возникшего в резуль­тате повреждения соседних тканей. Внутренний невролиз заключается в ис­сечении межфасцикулярной фиброзной ткани и направлен на снятие аксональ-ной компрессии.

Техника операции. Разрез для доступа к поврежденному нерву про­водят с таким расчетом, чтобы открыть нерв выше и ниже места травмы. Лучше выполнять доступ вне проекционной ли­нии нерва на кожу, чтобы послеопера­ционные рубцы не оказывали давления на нервный ствол. Обеспечив достаточ­ный доступ, выделяют нерв из неизме­ненных тканей, пальпацией определяют участок рубцевания. При помощи элек­трофизиологических методов исследова-

ния проверяют электровозбудимость нерва. Для этого раздражают нерв выше моста повреждения - сокращение мышц, интернируемых ветвями поврежденного нерва, отходящими ниже уровня повреж­дения, свидетельствует о наличии прово­димости нерва.

Удаление экстраневрального рубца де­лают тонким скальпелем, слегка натяги­вая рубец. Нерв, сдавленный костными отломками, осторожно освобождают от костной мозоли, удаляя ее долотом. Да лее следует этап внутреннего невролиза. Выявление локализации внутреннего рубца облегчается инъекцией 0,25 % раствора новокаина под наружную обо­лочку нерва. Анестезирующий раствор свободно проникает под нормальную оболочку нерва и останавливается, когда входит в иптраневральный рубец. По­следующие этапы операции производят с использованием операционного микро­скопа и микрохирургического инстру­ментария. После рассечения эпиневрия в направлении от здоровых участков нерва к пораженному прослеживают каждый пучок, иссекая избыточную ин терфасцикулярную ткань.

В случаях полного отсутствия элек­тропроводимости производят резекцию пораженного участка нерва и наклады­вают шов.

Шов нерва (neurorraphia) - соедине­ние швом концов разорванного или пере­резанного нерва. Операция заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концов поврежденного нервного ствола.

Различают первичный, ранний отсро­ченный и вторичный шов нерва. Кроме того, шов нерва может быть эниневраль-ным либо нериневрально-интерфасцику-лярным. Последний чаше применяют при пластике нервов, когда в дефект между концами поврежденного нерва вшивают свободные трансплантаты из отрезков нерва больного (рис. 260).

Первичный шов нерва накладывают в первые 6-8 ч после повреждения нер­ва во время первичной хирургической обработки раны. Он состоит в сшива­нии иссеченных до нормальной структу­ры концов поврежденного нерва. Концы отсекают острым скальпелем или лезви-

ем безопасной бритвы одним движением строго поперечно. При этом на срезах должны быть видны поперечно перере­занные в одной плоскости пучки, неиз­мененная внутристволовая клетчатка и сосуды. После этого нерв мобилизуют кверху и книзу от уровня повреждения с целью устранения натяжения и готовят ложе иссечением поврежденных тканей. Перемещение нерва в новое ложе пред­принимают в основном в отношении лок­тевого нерва.

Наложение эпиневральных швов, осо­бенно на тонкие нервы, выполняют под контролем увеличивающей оптики и при усиленном освещении операционного по­ля. Сначала атравматическими иглами с тонким шовным материалом с латераль­ной и медиальной стороны нерва, отсту­пив на 2- -4 мм от конца его, наклады­вают два эпиневральных шва-держалки. Этим предупреждают скручивание от­резков нерва вокруг продольной оси. За­тем хирург и его помощник, одновремен­но потягивая нити, сближают концы нер­ва, оставляют между ними расстояние 1-2 мм и завязывают узлы. При необхо­димости можно наложить еще 1-2 та­ких же шва. Если швы прорезываются, накладывают не продольные, а П-образ-ные эпиневральные швы Нажотта. После наложения швов, по мнению В. В. Кова-нова, можно произвести тубаж нерва, т. е. окутать место шва фибриновой пленкой или консервированной амниоти-ческой оболочкой, что предупреждает

повторное вовлечение нерва в рубцовую ткань. Напротив, К. А. Григорович и И. Н. Шевелев считают, что такая мани­пуляция может вызвать нарушение кро­воснабжения нерва и привести к скле­розу сшитого участка нерва.

Шов нерва накладывают в таком поло­жении конечности, при котором повреж­денный нерв испытывает наименьшее натяжение. В этом положении конеч­ность удерживают гипсовой лонгетой на протяжении 3-4 недель после операции.

Первичный шов нерва должен накла­дывать хирург, обладающий опытом в данной области, после, предварительной диагностики повреждения нерва, при на­личии специального оборудования, ин­струментария и опытной ассистенции.

Ранний отсроченный шов нерва накла­дывают через 3-4 недели после повреж­дения, при рваных, ушибленных и за­грязненных ранах, а также при огне­стрельных ранениях, так как в первые дни трудно определить границы необхо­димой резекции необратимо поврежден­ных участков нерва. Кроме того, в пер­вые дни после огнестрельного ранения нарушение проводимости нерва может быть обусловлено его сотрясением; позд­нее проводимость может самопроизволь­но восстановиться.

Вторичный шов нерва применяют че­рез различные сроки после ранения (от 4-6 недель до нескольких лет}. Он за­ключается в иссечении рубца нерва и сшивании его освеженных концов. При вторичном шве нерва приходится делать большие разрезы и находить в пределах здоровых тканей ствол нерва, который затем прослеживают до места поврежде­ния.

В тех случаях, когда не удается сбли­зить центральный и.периферический концы поврежденного нерва, даже изме­нив положение конечности, приходится прибегать к пластике с применением интерфасцикулярного шва нерва. Для этого атравматическими иглами с шов­ным материалом № 8-00-10-00 на­кладывают шов - на отдельные, соответ­ствующие друг, другу пучки аксонов, устраняя при этом натяжение между сшиваемыми концами нервов.

Показания к операции на нервах - полный или частичный перерыв нервного ствола, сдавление нерва рубцами, наличие болезненной невромы.

Операции могут сводиться к невролизу, иссечению невромы, шву нерва.

Различают операции первичные, которые проводят одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и вторичные, выполняемые в различные сроки после ранения нерва, уже после заживления раны. Первичный шов нерва выгоднее накладывать в первые 6-8 часов после повреждения. При применении антибиотиков этот срок может быть увеличен до 12-18 часов и в редких случаях - даже до 24-48 часов (В. М. Угрюмов). Наилучшими сроками для наложения вторичного шва нерва признаны первые 3-4 недели после травмы (К. А. Григорович), пока не происходят значительные изменения в тканях иннервируемой зоны.

Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина, наркоз. Перед манипуляциями на самом нерве необходимо под эпиневрий через тонкую иглу ввести 0,5-1 мл 2% раствора новокаина. Вводить иглу и раствор новокаина в толщу нервного ствола не следует, так как возможны разрывы нервных волокон и появление вцутриствольных гематом.

Невролиз - это операция с целью освобождения нерва из рубцов. Разрез для подхода к поврежденному нерву проводят с таким расчетом, чтобы нерв открылся выше и ниже места травмы (рис. 179). Выгоднее следовать вне проекции нервного ствола на кожу, т. е. подходить к нему ступенеобразно (Г. А. Рихтер), чтобы послеоперационные рубцы образовывались в различных плоскостях и не оказывали губительного давления на нервный ствол. Обнажают нерв, вовлеченный в рубцовую ткань. Острым скальпелем иссекают рубцы по всей окружности нерва до пределов здоровой ткани. Необходимо сохранять эпиневрий и сосуды, сопровождающие нервный ствол. При резком изменении структуры выделенного нерва проверяют его электровозбудимость. В случае полной ее утраты показана резекция пораженного участка нерва и наложение шва. Если электровозбудимость нерва сохранена, его после освобождения от рубцов укладывают среди неизмененных тканей и рану послойно зашивают (Г. Е. Островерхой, К. А. Григорович и др.).

Рис. 179. Шов нерва.
А - внепроекционный или ступенеобразный подход к нервным стволам: 1 - к n. medianus; II - к n. ulnaris; III - к n. radialis; 1 - m. biceps brachii; 2 - m. brachialis;. 3 - m. triceps brachii; Б - невролиз: выделение нервного ствола; В - иссечение невромы лезвием бритвы; Г - схема выполнения нервного шва при частичном его повреждении: 1 - сохранившаяся часть нерва; 2 - поврежденная часть нерва; концы нерва сшиты после иссечения поврежденной части; Д - схема выполнения субэпиневральных швов.

Шов нерва. Послойным разрезом обнажают нервный ствол и каждый конец нерва экономно освежают лезвием безопасной бритвы. Круглой иглой, лучше атравматической, прокалывают наружную оболочку нерва, отступая 2-4 мм от его концов. Концы нитей захватывают зажимом, не завязывая их. Таким же образом проводят нить с другой стороны нерва. На крупные нервы накладывают 3-4 шва. Стараются соединить соответствующие части нерва, что распознается по рисунку сосудов, сопровождающих нервный ствол. Завязывая швы, одновременно потягивают за нити и тем самым сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние 1-2 мм. Тесное сближение концов нерва может вызвать, сдавление и сгибание пучков, что помешает прорастанию аксонов в периферический отрезок (К. А. Григорович). Во избежание прорезывания швов можно наложить П-образный эпиневральный шов. Тщательно останавливают кровотечение. Нерв укладывают в здоровые мышцы, рану зашивают. Конечности придают такое положение, при котором не создается натяжение концов нерва и уменьшается опасность расхождения шва.

При иссечении боковой невромы делают частичный шов нерва.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Операции на нервах относят к числу наиболее сложных среди других хирургических вмешательств. Они требуют немалого опыта, осторожности, кропотливости, глубокого знания и особенностей анатомии, и оперативных техник в отношении нервных волокон.

Самыми частыми поводами к манипуляциям на нервах становятся травмы и их последствия в виде рубцов. Сегодня возможно восстановление целостности нервов разного калибра и назначения. В процессе операции применяется операционный микроскоп, позволяющий наиболее точно сопоставить концы нервных отростков и достичь наилучшего результата.

В других случаях хирург производит деструкцию или рассечение нерва для того, чтобы блокировать прохождение импульса. Такая процедура направлена на устранение сильнейших болей при ущемлении нерва, спастических параличей и парезов при поражении спинного мозга, снижение секреции в желудке при язвах.

Показания к операциям на нервах

Операции на нервах показаны при:

• Травматических повреждениях;
• Опухолях;
• Наличии болезненных невром;
• Сдавлении нерва рубцами;
• Сильном болевом синдроме вследствие патологической импульсации, спастических параличах (остеохондроз, грыжи межпозвонковых дисков, травмы спинного мозга, последствия инсультов).

Необходимость в восстановлении нерва чаще всего возникает по причине травм, при этом вмешательство на нервных волокнах может быть одним из этапов более объемной операции, когда есть необходимость восстановить целостность мышц, сухожилий, произвести обработку и очищение раны и т. д.

На скорость заживления и прогноз после оперативного восстановления нерва влияют:

1. Вид травмы и ее объем;
2. Возраст больного;
3. Калибр и назначение нерва;
4. Время, прошедшее от момента повреждения до операции.

Травматические повреждения - одна из наиболее частых причин хирургических вмешательств на нервах. Вид и масштаб повреждения тканей определяют возможность восстановления нерва. Так, при резаных ранах, когда концы пораженного нервного волокна располагаются близко друг к другу и срезаны ровно, заживление будет идти лучше, нежели при рваных, ушибленных ранах, особенно, сопровождающихся инфицированием.

Если волокно повреждено близко к нейрону, то прогноз для заживления будет хуже, нежели разрыв периферического отдела отростка. Кроме того, нервные пучки, выполняющие только одну функцию (проведение только двигательных или только чувствительных импульсов) заживают лучше, чем те, в состав которых входят разные по значению волокна.

На процесс заживления после восстановления нерва влияет возраст пациента: чем моложе прооперированный, тем быстрее и лучше пройдет восстановительный этап. Индивидуальные особенности организма, наличие сопутствующих заболеваний и скорость регенерации также отражаются на результатах лечения.

Одним из важнейших критериев, определяющих успешность операции, можно считать время, которое прошло с момента повреждения нерва до планируемой операции. Важно, чтобы этот промежуток находился в пределах года, иначе шансов на восстановление уже не будет. Это связано не только с дегенерацией и атрофией нервных отростков, но и с необратимым фиброзом мышц, при котором восстановление их сократимости невозможно.

Вероятность срастания нерва определяется расстоянием между его концами, поэтому перед хирургами часто стоит задача сократить его наименее травматичным образом. Существуют разные методы уменьшения диастаза (расхождения) между отростками нейрона:

• Выделение волокон нерва из тканей, благодаря чему увеличивается их подвижность, а расстояние между концами максимально сокращается; недостаток - нарушение кровоснабжения, из-за чего ухудшается регенерация;
• Выделение нерва вместе с сосудистым пучком, крупным артериальным стволом и с максимальным сохранением сосудов - дает возможность сблизить концы даже при диастазе в 15 см без нарушения питания нервного волокна;
• Выделение нерва из тканей и последующее сгибание ближайших суставов, которое сближает отростки нерва (требует наложения гипсовых повязок на срок до трех недель);
• Помещение нервного волокна в другое ложе, когда его траектория на конечности сокращается.

Операции на нервах могут проводиться как под местной анестезией, так и под общим наркозом, если речь идет о крупных стволах, а само вмешательство подразумевает больший объем, нежели только сшивание нерва. Для местного обезболивания используется раствор новокаина, вводимый в мягкие ткани и под эпиневрий.

Специфической подготовки операции на нервах не требуют. Если планируется крупное вмешательство при значительной травме или на крупном нерве, предполагающее общую анестезию, то подготовка будет такой же, как и при других операциях с общим наркозом. Пациент сдает необходимые анализы, проходит флюорографию, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Накануне вмешательства анестезиолог определяется с методом обезболивания, за 12 часов до операции больной последний раз ест, а утром транспортируется в операционную. При срочных вмешательствах по поводу травм время подготовки сокращается до минимума.

Разновидности операций на нервах и их техника

Существуют различные типы хирургических операций на нервах:

1. Невролиз;
2. Сшивание нерва;
3. Невротомия;
4. Пластика нерва при сильном расхождении его концов;
5. Иссечение невромы.

Операции на нервах бывают первичными , которые проводят сразу же после травмы в процессе первичной хирургической обработки раны, и вторичными , производимыми через какое-то время. Наилучшие результаты по регенерации нервного волокна достигаются в случаях, когда первичный шов наложен на протяжении первых 6-8 часов после поражения нерва. В случае инфицирования этот промежуток продлевается до 18 часов, максимум - до 2 двух суток, но только при условии адекватной антибиотикотерапии. Вторичный шов на нерв накладывается спустя 3-4 недели.

Шов нерва

Самой частой разновидностью операций на нервных волокнах считают шов нерва, который производится в несколько этапов:

эпиневральный шов

• Выделение нервного волокна из окружающих тканей, начиная с центрального отростка и двигаясь в направлении места повреждения;
• Обработка концов нерва очень острым лезвием так, чтобы их поверхность оказалась практически идеально ровной;
• Сопоставление свободных концов нерва;
• Прошивание волокон через эпиневрий, при этом игла входит перпендикулярно оболочке нерва снаружи в проксимальный конец, а затем движется под эпиневрий дистального отрезка и выходит наружу, после чего нить затягивается;
• После наложения нескольких швов нерв укладывают в подготовленное для него ложе и ушивают мягкие ткани.

Поводом к наложению шва нерва могут быть не только его травмы вследствие внешних причин, но и проведенная ранее невротомия. Когда задет нерв при операции, хирург тотчас же наложит эпиневральный шов. Такая ситуация возможна при удалении опухолей, особенно, расположенных в мягких тканях и растущих из них (липома, фиброма) либо при неосторожных действиях врача, случайно повредившего нервный ствол.

Наложение эпиневрального шва требует крайней осторожности и соблюдения некоторых условий. К примеру, важно проследить, чтобы нервные пучки не были перекручены в продольном направлении, не стоит слишком сильно затягивать нити, чтобы избежать скручивания и деформации нерва и его оболочек. Помимо обычного шовного материала, периневральный шов может быть наложен при помощи танталовых скрепок.

В целях предупреждения рубцовых изменений вокруг ложа нерва, он укладывается между мышечными прослойками, подальше от фасций, сухожилий, связок, кожи. Для уменьшения натяжения нерва после операции на конечностях накладываются гипсовые лонгеты, ограничивающие движения в суставах на протяжении ближайших двух-трех недель.

Видео: лекция по шову нерва

Видео: техника эпиневрального шва

Невролиз

Невролиз - другая разновидность операции на нервах, необходимость в которой возникает при грубых рубцовых сращениях вокруг нервного волокна , которые чаще всего появляются после переломов костей, сильных ушибов мягких тканей. Эффективность вмешательства - около 50%.

освобождение нерва, пунктиром указана зона резекции

Этапы невролиза:

1. Выделение нерва из пораженных тканей при помощи острого скальпеля или лезвия;
2. Иссечение рубцово измененных тканей, плотных спаек;
3. Укладывание освобожденного нерва в ложе из окружающих мышц.

При необходимости в процессе операции может применяться операционный микроскоп, повышающий точность манипуляций в операционном поле. В случае сильных рубцовых сращений в ходе освобождения нерва проверяют его электровозбудимость. Если участок нерва претерпел необратимые изменения и потерял способность к проведению импульса, то его удаляют с последующим сшиванием оставшихся фрагментов.

При сдавлении и высвобождении из рубцовых сращений мелких нервов или ветвей крупных стволов используется наружный микрохирургический невролиз, а в случае необходимости рассечь ткани вокруг мощных многопучковых нервов показан внутренний невролиз, часто требующий пластики нерва для ликвидации его дефекта.

Видео: пример декомпрессии срединного нерва при карпальном туннельном синдроме

Пластика нерва

Для пластики нерва используются некровоснабжаемые, кровоснабжаемые трансплантаты или фрагменты нервов на сосудистой ножке. Трансплантат может состоять из нескольких участков кожного нерва, которые подбираются соответственно калибру поврежденного волокна. В противном случае наступает омертвение центрального отрезка нервного волокна и восстановление иннервации становится невозможным.

На сегодняшний день самым эффективным способом пластики признано использование некровоснабжаемых трансплантатов, которые укладываются в неповрежденных зонах мягких тканей. Возможно, потребуется удлинить сам трансплантат для создания обходного пути нерва, минуя очаг повреждения. Этот способ показан при восстановлении функции периферических нервов мелкого и среднего калибра на кисти, стопах.

Восстановление крупных нервов конечностей требует пластики трнасплантатами на сосудистой ножке. В качестве «доноров» используют подкожные нервы, очень часто - икроножный, ветви малоберцового, на руке - локтевой нерв и поверхностная ветвь лучевого.

Икроножный нерв имеет протяженность до 35 см и диаметр около трех миллиметров, для его выделения производят продольный разрез позади латеральной лодыжки. После взятия кусочка нерва с наружной стороны стопы и в голеностопе появляется зона пониженной чувствительности, но со временем площадь ее уменьшается. Двигательная функция стопы не нарушается, поэтому нерв и используется в качестве источника трансплантатов.

Поверхностная ветвь лучевого нерва тоже считается привлекательной в качестве донорских нервных фрагментов. Это вызвано тем, что она отдает минимальное количество ветвей и имеет большую плотность аксонов в своем составе. Толщина ее достигает 2,5 мм, длина - 20 см, эти параметры практически идеальны для восстановления многих других нервов. Взятие фрагментов лучевого нерва не вызывает заметных нарушений со стороны кисти, но при травмах срединного либо локтевого нерва одновременно с главным стволом лучевого хирург вынужден искать другие источники нервных волокон, так как дисфункция кисти станет выраженной.

При дефектах срединного нерва или нервов кисти берут фрагменты локтевого, выделяя его с сосудистым пучком и перемещая в требуемую область от локтевого сустава и до кисти. Для пластики лучевого нерва используется локтевой на сосудистой ножке либо собственная поверхностная ветвь лучевого.

Подобные вмешательства обычно производят при травмах срединного и локтевого нерва, с момента которых прошло довольно много времени, поэтому мышцы кисти претерпели атрофию от бездействия вследствие денервации. Понятно, что давность изменений не поможет восстановить функцию мышц руки на прежнем уровне, но «подключение» периферических отростков к центральным частям срединного нерва предплечья путем пластики может помочь восстановить чувствительность кожи, что уже немаловажно для пациента, который не только не может пользоваться кистью, но и потерял в ней чувствительность.

Для ускорения регенерации и приживления невральных трансплантатов пластика нервов дополняется микрососудистыми анастомозами, помогающими питать периферические участки нервных стволов.

рисунок: строение нервов верхних конечностей

рисунок: нервы и иннервация кисти

рисунок: нервы нижних конечностей

Видео: лекция по пластике нервов

Невротомия

Невротомия - это пересечение нерва для устранения патологической импульсации , вызывающей болевой синдром или изменение функции внутренних органов. Наиболее распространенным показанием к этому типу операций на нервах считают язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, при которой пересечение ветвей блуждающего нерва способствует снижению выделения кислоты в желудке и регенерации стенки в зоне язвы.

Прямыми показаниями к невротомии также можно считать случаи, когда имеются стойкие, необратимые изменения нервных корешков, вызвавшие полную утрату чувствительности, двигательной функции, трофики тканей. Кроме того, широко распространены блокады анестетиками при «защемлении» нерва, сильном болевом синдроме, не купирующемся медикаментозно.

Невротомия может быть проведена механическим путем, когда хирург выделяет нужный нерв и пересекает его острым скальпелем или лезвием. Манипуляция проводится под местным обезболиванием новокаином, для остановки кровотечения применяется электрокоагуляция сосудов. Чтобы предотвратить появление болезненных невром на концы нерва помещаются полимерные микрокапсулы.

Нередки невротомии по причине невралгии тройничного нерва, не поддающейся никаким консервативным методам лечения, незаживающих язв языка, губ, полости рта. Невротомия может быть показана при злокачественных новообразованиях, повышенном потоотделении одной из половин лица.

Операция на тройничном нерве состоит в пересечении нервных стволов в месте выхода их на лицо. Она проводится под местным обезболиванием или общим наркозом и включает стандартные этапы доступа соответственно проекции нервных столов, аккуратного выделения их из окружающих тканей и пересечения.

При остеохондрозе, спондилоартрозе с сильным болевым синдромом может применяться радиочастотная невротомия (абляция), при которой происходит деструкция пораженного нерва, сохраняющаяся на протяжении года-двух лет. Выраженная затылочная, шейная, межреберная невралгия могут быть устранены пересечением соответствующих нервов без ущерба для функции других органов.

Вариантом нейротомии считается химическое воздействие на нерв при помощи анестетиков (новокаин, лидокаин), спирта. Этот вид невротомии более щадящий, так как не приводит к необратимой потере нервного волокна. Широко применяют новокаиновые блокады тройничного нерва, спинномозговых корешков, нервов верхних и нижних конечностей при их ущемлении либо воспалении.

Седалищный нерв - один из самых крупных стволов человеческого тела. Невротомия анестетиками (блокада) применяется довольно часто при ущемлении его с выраженным болевым синдромом (ишиас), остеохондрозе и сильных болях в спине, для обезболивания всей ноги, коленного сустава, области лодыжек и стопы.

Операции на зрительном нерве считают наиболее сложными в офтальмологии. К ним прибегают при глаукоме, атрофии нерва. Для декомпрессии нерва при глаукоме производят расширение его канала с последующей пластикой нерва, мышц и сосудистого пучка. В случае атрофии применяют аллоплант, помещаемый непосредственно к нерву и помогающий наладить адекватный кровоток для предупреждения дальнейшей атрофии нерва.

Послеоперационный период при операциях на нервах может потребовать реабилитации утраченных функций. В раннем периоде назначаются анальгетики для снятия боли, кожная рана обрабатывается ежедневно, а швы снимаются на 7-10 день.

При вмешательствах на конечностях для предупреждения расхождения шва показана иммобилизация гипсовой повязкой, регенерацию помогают ускорить физиотерапевтические процедуры, массаж мышц, в более позднем периоде необходима лечебная физкультура.