Малярия: причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика. Патогенез и клинические проявления малярии Источники переносчики малярии

Малярия – инвазионная болезнь, характеризующаяся периодическими приступами лихорадки, прогрессирующей анемией, вовлечением в патологический процесс ретикуло-эндотелиальной системы, печени, селезенки, костного мозга.

Этиология.
Возбудители малярии человека относятся к роду Plasmodium, классу Sporozoa, типу Protozoa. Известно более 60 видов плазмодиев, заболевания малярией вызывают четыре вида: Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии; Plasmodium ovale – возбудитель малярии типа трехдневной; Plasmodium falciparum – возбудитель тропической малярии и Plasmodium malariaе – возбудитель четырехдневной малярии. Все возбудители малярии человека имеют сходные циклы развития. При укусе человека самка комара рода Anopheles вместе со слюной вводит в кровь возбудителей малярии на стадии спорозоитов. В течение 30 минут током крови спорозоиты заносятся в клетки печени, где часть спорозоитов Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, называемых брадиспорозоитами, впадает в спячку. Другая же их часть (тахиспорозоиты), так же как и все спорозоиты Pl.falciparum и Pl.malariaе начинают экзоэритроцитарную шизогонию немедленно.

Для процесса спячки характерно, что часть внедрившихся в гепатоциты спорозоитов превращается в неактивные формы. Неактивные формы Pl.vivax и Pl.ovale называются гипнозоитами и могут находиться в неактивном состоянии в течение от нескольких месяцев до нескольких лет. Именно эти формы определяют при трехдневной и овале-малярии случаи с длительной инкубацией и отдаленные рецидивы.

Часть кровяных мерозоитов, попав в эритроциты, превращается в незрелые половые клетки – гаметоциты (микрогаметоциты и макрогаметоциты). Этот процесс называется гаметоцитогонией. Гаметоциты Pl.falciparum развиваются в глубоких сосудах внутренних органов и в периферической крови появляются только после созревания, продолжающегося в течение 12 дней. Гаметоциты остальных видов малярийных плазмодиев развиваются значительно быстрее (в течение 2-3 дней) и процесс их развития происходит в периферических сосудах. Созревшие гаметоциты возбудителя тропической малярии сохраняют жизнеспособность от нескольких дней до 6 недель, а гаметоциты остальных видов отмирают через несколько часов после созревания.
Образование гаметоцитов Pl.vivax, Pl.ovale, Pl.malariaе происходит уже на первом цикле эритроцитарной шизогонии, в связи с чем больные этими видами малярии являются источниками инвазии с самого начала клинических проявлений. При тропической малярии заразительность больных начинается через 12 дней от начала клинических проявлений.

Длительность существования эритроцитарных стадий возбудителей малярии в организме человека неодинакова для различных видов и штаммов плазмодиев. Если лечение не было проведено или оказалось неэффективным, то возбудитель тропической малярии может сохраняться до 1-1,5 лет, трехдневной – до 2-3 лет, овале – до 4-4,5 лет. Носительство эритроцитарных стадий возбудителя четырехдневной малярии может продолжаться десятки лет.

Механизм передачи.
Механизм передачи возбудителя малярии трансмиссивный. Заражение человека происходит через укусы самок комаров рода Anopheles, в организме которых завершена спорогония. Продолжительность спорогонии (от кровососания до появления спорозоитов в слюне) зависит от температуры среды, в которой находится комар и от вида возбудителя. Нижний температурный предел спорогонии для возбудителя трехдневной малярии составляет +16 С, для возбудителей четырехдневной и тропической малярии – + 18 С. Температура выше +30 С неблагоприятна для развития всех видов плазмодиев. Для завершения спорогонии каждый вид возбудителя нуждается в сумме эффективных температур (градусодней). Сумма эффективных температур для Pl.vivax составляет 105 градусодней, для Pl.falciparum – 111 градусодней, и для Pl.malaria – 144 градусодня. В организме комара спорозоиты сохраняются на протяжении его жизни (до 1,5 месяцев).

В этот период кожа больных горячая и сухая, наблюдаются тахикардия, гипотония, задержка мочеобразования, герпетические высыпания. Через 6-8 часов (при тропической малярии позднее) температура тела быстро падает до 35-36*С, появляется профузное потоотделение, уменьшается интоксикация, улучшается самочувствие больных. После нескольких приступов увеличивается печень и селезенка, они болезненны, особенно во время приступа. В этот же период отмечается бледность кожи и субиктеричность склер. Трехдневная и четырехдневная малярия в умеренном климате характеризуется доброкачественным течением. Тропическая малярия протекает наиболее тяжело вследствие поражения возбудителями капилляров головного мозга и является причиной до 98% всех летальных исходов от малярии. У таких больных могут развиваться тяжелые осложнения: малярийная кома, гемоглобинурия, острая почечная недостаточность и др.

Страны Юго-Восточной Азии и Океании. В западной части региона, в центральных районах Китая преимущественно встречается Pl.vivax, на остальных территориях – Pl.falciparum или реже – Pl.malariaе. Pl.ovale встречается редко. Высокий риск заражения малярией характерен для предгорных территорий Индокитая и Восточной Индии.
Страны Латинской Америки. На большинстве территорий доминирует Pl.vivax, а Pl.falciparum встречается эпизодически. Во многих районах малярия ликвидирована. Риск заражения для приезжих лиц относительно невелик и сохраняется при поездках в сельские районы.

Информация с сайта CDC о риске заражения малярией и мерах профилактики при поездках в зарубежные страны .
Малярия – сезонная инвазия. В условиях умеренного климата малярийный сезон подразделяется на: 1) сезон эффективной заражаемости комаров; 2) сезон передачи возбудителей малярии; 3) сезон возникновения заболеваний.
Сезон эффективной заражаемости – это период года, когда комары имеют возможность заразиться плазмодиями и в их организме произойдет завершение спорогонии, то есть из гаметоцитов разовьются спорозоиты. Начинается сезон эффективной заражаемости с момента устойчивого установления среднесуточной температуры воздуха выше 16*С. заканчивается сезон эффективной заражаемости за 2-4 недели до снижения среднесуточных температур ниже 16*С. Хотя в последние дни лета комары могут заражаться, но из-за недостатка тепла спорозоиты не успевают развиться. Следовательно, такое заражение является неэффективным. В Беларуси сезон эффективной заражаемости начинается в мае и продолжается до августа.
Сезон передачи – это период года, когда комары способны передавать возбудителя малярии. Начинается сезон передачи после завершения в организме комара спорогонии в условиях конкретных температур текущего года. Завершение сезона передачи совпадает с массовым уходом комаров на зимовку. В Беларуси сезон передачи начинается в июне и продолжается до сентября.

Сезон возникновения заболеваний малярией для Беларуси нехарактерен, так как местные случаи заражения этой инвазией отсутствуют. Завозные случаи малярии могут наблюдаться в самые различные периоды года и зависят от сезона передачи возбудителей в странах, в которых произошло заражение.
Малярия имеет очаговое распространение по территории и никогда не была распространена повсеместно.
Очагом малярии считают населенный пункт с прилегающими к нему анофелогенными водоемами. По степени взаимной обособленности выделяют очаги изолированные и сопряженные. Изолированный очаг – это отдельно расположенный населенный пункт с обособленной популяцией комаров. Сопряженный очаг состоит из двух или нескольких граничащих друг с другом населенных пунктов, имеющих общие места выплода комаров Anopheles и связанные пространственно-временными данными в ходе эпидемического процесса.

В каждом очаге в зависимости от природных предпосылок распространения малярии, присущих данной местности, и социальных условий, способствующих или ограничивающих реализацию природных предпосылок, устанавливается определенный уровень интенсивности передачи возбудителей. По уровню интенсивности передачи малярии различают следующие типы очагов: 1) псевдоочаг – очаг, в котором имеются завозные случаи, но нет природных условий для передачи малярии; 2) потенциальный очаг – наличие завозных случаев, есть условия для передачи малярии; 3) активный новый – появление случаев местного заражения, происходит передача возбудителей малярии, наблюдается регистрация местных больных; 4) активный неустойчивый – регистрация местных случаев малярии с перерывами 1-2 года; 5) активный стойкий – наличие случаев местного заражения в течение 3-х и более лет без перерыва; 6) неактивный – местная передача малярии прекращена в течение последних двух лет; 7) оздоровленный – передача малярии прекращена в течение трех эпидемических лет.

Передача возбудителя малярии может осуществляться только на маляриогенных территориях. Условиями, определяющими маляриогенность территории, являются:
1) наличие температур воздуха, допускающих завершение процесса спорогонии в переносчике инвазии;
2) наличие комаров рода Anopheles, восприимчивых к заражению возбудителем малярии человека;
3) способность самок, восприимчивых к заражению комаров, доживать на данной территории до эпидемически опасного возраста;
4) наличие контакта комаров с человеком (численность, активность, поведенческие особенности, дальность полета комаров и т.п.);
5) наличие населения, восприимчивого к заражению возбудителем малярии человека.

По всем перечисленным условиям территория Республики Беларусь является маляриогенной для трехдневной малярии (возбудитель Pl. vivax). Малярия ликвидирована в республике Беларусь, однако в связи с активизацией международных переездов возможен завоз малярии из эндемичных стран, что и происходит на самом деле.

Раннее и полное выявление завозных случаев малярии и их рациональное лечение составляют неотъемлемый компонент системы профилактики малярии. Больные с клиническими проявлениями, характерными для малярии, подлежат клиническому осмотру с измерением температуры тела, у них собирается эпидемиологический анамнез и проводится лабораторное исследование крови методом толстой капли и мазка. При этом обязательное лабораторное обследование на малярию проводят: лицам, прибывшим в течение последних трех лет из неблагополучных по малярии стран, если они обращаются за медицинской помощью по поводу любого заболевания, сопровождающегося ознобом, недомоганием и повышением температуры; лихорадящим свыше 5 дней с неустановленным диагнозом; переболевшим в течение последних трех лет малярией при любом обращении за медицинской помощью с повышенной температурой; лицам с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на лечение, проводимое в соответствии с установленным диагнозом; реципиентам крови при повышении температуры в течение трех месяцев после переливания крови; лицам с увеличением печени, селезенки, анемией неясной этиологии.

Высокой эффективностью обладают мероприятия по разрыву механизма передачи возбудителей малярии, состоящие в борьбе с комарами и защите от их укусов. Противокомариные мероприятия включают в себя предупреждение образования водоемов, благоприятных для выплода комаров, проведение осушительных работ и ликвидация мелких водоемов, осуществление очистки водоемов от растительности и затенение береговой зоны, что делает водоемы мало пригодными для размножения комаров рода Anopheles. В необходимых случаях проводятся истребительные мероприятия по уничтожению комаров и их личинок.
Предупреждение прививной малярии достигается рациональным отбором доноров (лица, возвратившиеся из неблагополучных по малярии стран, не могут быть донорами в течение трех лет) и тщательной дезинфекцией и стерилизацией изделий медицинского назначения.

Противоэпидемические мероприятия.
Больной малярией подлежит госпитализации в инфекционный стационар, где обеспечивается его полноценное лечение и недоступность для укусов комарами. Выписка из стационара осуществляется через 1-2 дня после исчезновения плазмодиев из крови. Сроки диспансерного наблюдения за переболевшими малярией устанавливаются в зависимости от вида возбудителя (1,5-2,5 года). Если заболевание малярией произошло в сезон эффективной передачи, то по месту жительства (в населенном пункте) осуществляют выявление длительно температурящих лиц и лиц неясным диагнозом с повышением температуры. Этих лиц подвергают лабораторному обследованию на малярию, в необходимых случаях госпитализируют. Разрабатывают меры по борьбе с комарами. Проводят санитарно-просветительную работу.

Малярия, известная также под названиями «болотная лихорадка», «перемежающаяся лихорадка», «пароксизмальная малярия», острое инфекционное заболевание, вызываемое несколькими видами простейших рода Plasmodium и передаваемое при укусе комара рода Anopheles. Для малярии характерны повторяющиеся приступы сильного озноба, высокой температуры и обильного пота.

Она широко распространена в теплых и влажных регионах со среднегодовой температурой 16° С и выше, встречается также в зонах более умеренного климата и совсем отсутствует в приполярных областях. Заболевание наносит серьезный экономический ущерб странам с тропическим и субтропическим климатом, лидируя среди всех заболеваний как основная причина нетрудоспособности и смертности населения.

На начало XXI века заболеваемость составляла 350-500 миллионов случаев в год, из них 1,3-3 миллиона заканчивались смертью. Ожидалось, что смертность вырастет вдвое на протяжении следующих 20 лет. По последним оценкам ВОЗ, в год происходит от 124 до 283 миллионов случаев заражения малярийными плазмодиями и от 367 до 755 тысяч смертей от заболевания. С 2000 года по 2013 год глобальные показатели смертности от малярии снизились на 47 %, в Африканском регионе ВОЗ - на 54 %.

85-90 % случаев заражения приходится на районы Африки южнее Сахары, в подавляющем большинстве инфицируются дети в возрасте до 5 лет.

Как можно заразиться?

Возбудителем малярии является малярийный плазмодий. Он относится к классу простейших. Причинными агентами могут являться 5 видов плазмодиев (хотя их в природе насчитывается более 60 видов):

Жизненный цикл малярийных плазмодиев включает в себя последовательную смену нескольких стадий. При этом происходит смена хозяев. На стадии шизогонии возбудители находятся в организме человека. Это стадия бесполого развития, её сменяет стадия спорогонии. Она характеризуется половым развитием и протекает в организме самки комара, который и является разносчиком инфекции. Причинные комары относятся к роду Анофелес.

Проникновение малярийных плазмодиев в организм человека может происходить на разных стадиях разными путями:

• При укусе комаром заражение происходит на спорозонтной стадии. Проникшие плазмодии через 15-45 минут оказываются в печени, где начинается их интенсивное размножение.
• Проникновение плазмодиев эритроцитарного цикла на шизонтной стадии происходит непосредственно в кровь, минуя печень. Этот путь реализуется при введении донорской крови или при использовании нестерильных шприцев, которые могут быть заражены плазмодиями. На этой стадии развития он проникает от матери ребенку внутриутробно (вертикальный путь заражения). В этом заключается опасность малярии для беременных.

В типичных случаях деление плазмодиев, попавших в организм при укусе комара, происходит в печени. Их количество многократно увеличивается. В это время клинические проявления отсутствуют (инкубационный период). Длительность этой стадии различна в зависимости от вида возбудителя. Минимальная она у Р. Falciparum (от 6 до 8 суток) и максимальна у Р.malariae (14-16 суток).

Малярия на губах

Проявляется малярия на губах в виде небольших по размеру пузырьков, расположенных близко друг к другу и заполненных прозрачной жидкостью. Причиной возникновения на коже таких поражений является вирус простого герпеса первого типа. Поэтому использование термина «малярия» для обозначения данного явления не является корректным.

Также среди простонародных обозначений вируса герпеса на губах встречаются такие термины как «простуда» или «лихорадка на губах». Проявляется данное заболевание местными симптомами, которые развиваются в соответствии с определенной схемой. Кроме местных симптомов пациентов могут беспокоить и некоторые общие проявления этой болезни.

Симптомы малярии у человека

К характерным симптомам малярии относят повышение температуры, озноб, болезненность суставов, рвоту, снижение гемоглобина в крови, обнаружение гемоглобина в моче, судороги. В некоторых случаях больные отмечают покалывание кожных покровов, этот симптом особенно часто встречается при малярии, вызванной P. Falciparum. При осмотре врач отмечает увеличение селезенки, больного беспокоит очень сильная головная боль, нарушается кровоснабжение головного мозга. Малярия может заканчиваться летальным исходом, от нее сильнее всего страдают дети и беременные женщины.

К современным методам исследования относятся специальные диагностические тесты, в основе которых лежат иммунохимические реакции. Такое исследование относится к наиболее быстрым (5–15 минут), точным и одновременно наиболее дорогим методам.

Осложнения

У ослабленных, или нелеченных больных, а также при ошибках терапии могут развиться следующие осложнения:

• малярийная кома;
• отечный синдром;
• обширные кровоизлияния (геморрагии);
• разные варианты психозов;
• почечная и печеночная недостаточность;
• инфекционные осложнения;
• разрыв селезенки.

Отдельным осложнением малярии следует отметить гемоглобинурийную лихорадку. Развивается она на фоне массивного размножения плазмодиев, при лечении медицинскими препаратами, вследствие разрушения эритроцитов (гемолиза). В тяжелых случаях этого осложнения, к общим симптомам и жалобам приступа малярии добавляется прогрессирующее уменьшение образования мочи. Развивается молниеносная почечная недостаточность, часто с ранним летальным исходом.

Диагностика

Для диагностики Р. falciparum можно применять непосредственно у постели больного тест-полоски с моноклональными антителами богатому к гистидином протеину-2, который обладает точностью, сопоставимой с кровяной каплей, и требует меньше усилий, чем микроскопия. Информативна ПЦР и другие пробы, но они широко не используются. Серологические тесты могут отражать предыдущее заражение, но не диагностируют острый процесс.

Как лечить малярию?

Всех больных с малярией госпитализируют в инфекционный стационар.

Этиотропное лечение малярии:

• «Хинин» - быстродействующий противомалярийный препарат,оказывающий влияние на все штаммы плазмодиев. Препарат вводят внутривенно капельно. Это необходимо для создания высокой концентрации лекарства в сыворотки крови. Длительность лечения «Хинином» составляет 7-10 дней. Если внутривенное введение лекарства становится невозможным, его вводят внутримышечно или перорально. Лечение одним «Хинином» часто бывает недостаточным. В таких случаях его прием совмещают с приемом антибиотиков из группы тетрациклинов или других противомалярийных средств.
• «Хлоридин» представляет собой лекарственное средство, оказывающее повреждающее воздействие на различные формы плазмодиев. Этот препарат является довольно эффективным, но действует медленнее «Хингамина». В тяжелых случаях их рекомендуют принимать одновременно.
• «Хингамин» - широко применяемое противомалярийное лекарственное средство, вызывающее гибель плазмодиев. Таблетки назначают больным малярией и используют для профилактики инфекции. Принимать их следует после еды в течение 5 дней. В тяжелых случаях препарат вводят внутривенно капельно. Детям «Хингамин» назначают в виде внутримышечных инъекций двукратно с интервалом в 6 часов. Чтобы ускорить и усилить терапевтический эффект препарата, его назначают вместе с противовоспалительными и гормональными средствами.

Кроме этиотропной терапии проводят симптоматическое и патогенетическое лечение, включающее дезинтоксикационные мероприятия, восстановление микроциркуляции, противоотечную терапию, борьбу с гипоксией.

Внутривенно вводят коллоидные, кристаллоидные, сложносолевые растворы, «Реополиглюкин», изотонический физиологический раствор, «Гемодез». Больным назначают «Фуросемид», «Маннитол», «Эуфиллин», проводят оксигенотерапию, гемосорбцию, гемодиализ.

Для лечения осложнений малярии используют глюкокортикостероиды – внутривенно «Преднизолон», «Дексаметазон». По показаниям переливают плазму или эритроцитарную массу.

Профилактика

Профилактика малярии требует приёма специальных таблеток. Начать их приём следует за 2 недели до предполагаемого выезда в зону риска. Прописать их может врач-инфекционист. Продолжать приём назначенных таблеток стоит и после приезда (в течение 1–2 недель).

Кроме этого, для профилактики распространения инфекции в странах, где недуг не редкость, проводятся мероприятия по уничтожению малярийных комаров. Окна зданий защищены специальными сетками. Если вы собрались ехать в такую опасную зону, стоит обзавестись специальной защитной одеждой и не забывать о приёме профилактических таблеток.

Такие меры профилактики практически полностью исключают заражение этой опасной болезнью. В том случае, если наблюдается хотя бы несколько симптомов из вышеописанных, следует незамедлительно обратиться к инфекционисту. Своевременно начатое лечение позволит практически полностью избавиться от заболевания и не допустить развития осложнений.

Разработка вакцин от малярии

Ведутся разработки и клинические испытания различных вакцин от малярии.

В июле 2015 года Европейское агентство лекарственных средств выпустило позитивное мнение на вакцину «Москирикс» (Mosquirix) от Plasmodium falciparum, также широко известную как «RTS,S/AS01», разработанную британской фармацевтической компанией GlaxoSmithKline и проверенную более чем на 15 тысячах детей. Вакцина показала эффективность около 30-40% при четырехкратном введении (в 0, 1, 2 и 20 месяцев).

Публикация европейского агентства поспособствует получению разрешений на применение в африканских странах. Всемирная организация здравоохранения изучит, насколько безопасно использование вакцины детьми, которые наиболее подвержены этой болезни., применение вакцины в отдельных государствах ожидается в 2017 году . Вакцина, вероятно, сможет стать дополнением к множеству мер, принимаемых для борьбы с малярией.

Малярией могут болеть все люди, но вследствие индивидуальных особенностей клинические проявления болезни у разных лиц различны. Для малярии характерен нестерильный иммунитет (см.), обусловленный постоянным наличием в крови небольшого числа плазмодиев. Постинфекционный иммунитет при малярии кратковременен и нестоек.

Заражение комаров Anopheles плазмодиями может наступить при наличии в 1 мм 3 крови больного не менее 1-2 гаметоцитов (макро- и микрогаметоцитов). Поэтому сроки появления гаметоцитов, их количество на разных этапах инфекции во многом определяют ход эпидемического процесса.

Больные различными формами малярии становятся источниками инфекции в разные периоды болезни. Так, при первичном проявлении трехдневной малярии с короткой инкубацией заболевший может стать источником инфекции уже через 15 дней после инфицирования. При первичном проявлении трехдневной малярии с длительной инкубацией заболевший становится источником инфекции только через 9-11 мес. после заражения. При тропической малярии полноценные гаметоциты, способные заражать переносчика, появляются в крови заболевших не раньше 24-25-го дня после инфицирования. При четырехдневной малярии инфицированный может стать источником распространения заболевания не ранее 40-45-го дня после заражения.

Каких-либо изменений инвазивности гаметоцитов при 3-дневной малярии на протяжении болезни не отмечается. Возбудитель трехдневной малярии распространен в различных широтах. Северный подвид возбудителя трехдневной малярии (P. vivax hibernans), вызывающий заболевание после длительной инкубации, в эпидемический сезон может проделать спорогонию один раз в год, так как каждый вновь заразившийся заболевает и становится источником инфекции только на следующий год. Второй подвид (Р. vivax vivax), вызывающий заболевание после короткой инкубации, включает три типа штаммов.

1. Штамм С. Элизабет (наиболее северный), описанный в США. После первичного проявления заболевания, создающего возможность распространения инфекции в том же сезоне, когда заразился и сам заболевший, наступает латентный период (7-9 мес.), вслед за которым почти во всех случаях наблюдаются отдаленные рецидивы, создающие возможность распространения инфекции в следующем году.

2. Штамм Джеймса (мадагаскарский) после первичного проявления часто вызывает ранние рецидивы (на протяжении первых 2-3 мес. болезни), затем наступает латентный период (4-6 мес.), вслед за которым следуют отдаленные рецидивы, обеспечивающие передачу инфекции в следующем году. Подобные штаммы были распространены и в южных областях СССР.

3. Штамм Chesson приспособлен к условиям распространения в течение круглого года. Для него характерны ранние рецидивы, следующие один за другим после коротких интервалов, они ограничиваются у большего числа больных первыми 4-6 мес. болезни; латентный период не наблюдается.

Для четырехдневной малярии характерна скудная продукция гаметоцитов. Продолжительность болезни - часто до 3 лет.

Для передачи инфекции особое значение имеет температурный режим, влияющий на развитие плазмодиев в переносчике (таблица 2).

В слюнных железах самок Anopheles спорозоиты сохраняют инвазивность не дольше 40-50 дней, но нередко уже через 3-4 недели по окончании спорогонии комары перестают обеспечивать передачу инфекции.

Восприимчивость населения к малярии всеобщая. Только в последние годы появились заслуживающие внимания данные об устойчивости населения некоторых гиперэндемичных по малярии районов к возбудителю трехдневной и тропической малярии.

В гиперэндемичных местностях часто наблюдается картина как бы полного иммунитета, поддерживаемого частыми повторными инокуляциями спорозоитов. В этих местностях только дети, особенно младшего возраста, являются источником инфекции, поддерживающим распространение малярии.

Клиническая классификация малярии

По рекомендации ВОЗ различают малярию неосложнённую, тяжёлую и ослож- нённую. Злокачественные формы малярии и осложнения характерны в основном для инфицирования Р. falciparum . Болезнь, вызванная Р. vivax , Р. ovale и Р. malariae , как правило, имеет доброкачественное течение.

Течение первичной малярии включает начальный период заболевания, период разгара болезни и реконвалесценции. Без лечения или при неполноценной этиотропной терапии болезнь переходит в период рецидивного течения.

P . falciparum живут в организме человека (без лечения) до 1,5 лет, Р. vivax и Р. ovale - до 3 лет, Р. malariae - многие годы, иногда пожизненно.

Трёхдневная малярия

Инкубационный период составляет от 10–21 дня до 6–14 мес. Продромальные явления перед первичным малярийным приступом наблюдают редко, но они часто предшествуют рецидивам и выражаются чувством общего недомогания, слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначительным подъёмом температуры тела, ухудшением аппетита, головной болью.

В малярийном лихорадочном приступе клинически отчётливо выражены три фазы, непосредственно следующие одна за другой: стадия озноба, жара и пота.

Приступ начинается с озноба, его интенсивность может быть разной - от лёгкого познабливания до потрясающего озноба.

В это время больной ложится в постель, безуспешно пробует согреться, но озноб нарастает. Кожа становится сухой, на ощупь шероховатой или «гусиной», холодной, конечности и видимые слизистые цианотичными. Отмечают сильную голов- ную боль, иногда рвоту, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба продолжается от нескольких минут до 1–2 ч, её сменяет стадия жара.

Больной сбрасывает с себя одежду, бельё, но это не приносит ему облегчения. Температура тела достигает 40–41 °С, кожные покровы становятся сухими и горячими, лицо краснеет. Головная боль, боли в поясничной области и суставах усиливаются, возможны бред и спутанность сознания. Стадия жара продолжается от одного до нескольких часов и сменяется периодом потоотделения.

Температура критически падает, потоотделение нередко профузное, поэтому больному приходится неоднократно менять бельё. Ослабленный перенесённым приступом, он вскоре засыпает. Продолжительность приступа составляет 6–10 ч. Характерным считают наступление приступов болезни в утренние и дневные часы. После приступа начинается период апирексии, длящийся около 40 ч.

После 2–3 температурных приступов отчётливо увеличиваются печень и селезёнка. Изменения в крови: анемия, развивающаяся постепенно со второй недели болезни, лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия и повышенная СОЭ.

При естественном течении болезни без этиотропного лечения после 12–14 приступов (4–6 нед) интенсивность лихорадки уменьшается, приступы постепенно угасают, размеры печени и селезёнки сокращаются. Однако спустя 2 нед-2 мес возникают ранние рецидивы, характеризующиеся синхронной температурной кривой, увеличением печени и селезёнки, анемией. В последующем с нарастанием

По многим клинико-патогенетическим признакам сходна с трёхдневной vivax- малярией. Инкубационный период 11–16 дней. При овале-малярии наблюдают склонность возбудителя к первичной латенции. При этом длительность инкубационного периода может растянуться на 2 мес-2 года и более.
В клинической картине сначала преобладает интермиттирующая трёхдневная лихорадка, реже она бывает ежедневной. Лихорадочные приступы чаще возникают в вечерние часы, а не в первой половине дня, как это свойственно другим формам малярии. Овале- малярию характеризует преимущественно лёгкое течение с небольшим количеством пароксизмов, протекающих без выраженного озноба и с менее высокой температурой на пике приступов. Характерно, что пароксизмы при первичной атаке очень часто прекращаются спонтанно. Это объясняется быстрым формированием стойкого иммунитета. Если не проводится лечение гистошизотропными препаратами, возможны 1–3 рецидива с межрецидивным интервалом от 17 дней до 7 мес.

Четырёхдневная малярия

Протекает обычно доброкачественно. Инкубационный период от 3 до 6 нед.

Продромальные симптомы наблюдают редко. Начало болезни острое. С первого приступа устанавливается интермиттирующая лихорадка с периодичностью приступов через 2 дня. Пароксизм обычно начинается в полдень, средняя его продолжительность составляет около 13 ч. Период озноба длительный и резко выраженный. Период жара продолжается до 6 ч, его сопровождают головная боль, миалгия, артралгия, иногда тошнота, рвота. Иногда больные беспокойны и бредят. В межприступный период состояние больных удовлетворительное. Анемия, гепатоспленомегалия развиваются медленно - не ранее чем через 2 нед после начала болезни. При отсутствии лечения наблюдается 8–14 приступов, но процесс эритроцитарной шизогонии на низком уровне длится многие годы. Чаще

Тропическая малярия

Наиболее тяжёлая форма малярийной инфекции. Инкубационный период составляет 8–16 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечают продромальные явления продолжительностью от нескольких часов до 1–2 дней: недомогание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгия и артралгия, головная боль.

У большинства больных тропическая малярия начинается остро, без продромального периода, с подъёма температуры тела до 38–39 °С. Если в инфицированном организме у нескольких генераций Р. falciparum циклы эритроцитарной шизогонии заканчиваются не одновременно, клинически это часто выражается отсутствием циклической периодичности лихорадочных приступов. Приступы, протекающие с поочерёдной сменой фаз, начинаются с озноба продолжительностью от 30 мин до 1 ч. В этот период кожные покровы при осмотре бледные, холодные на ощупь, нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъёмом температуры тела до 38–39 °С. С прекращением озноба наступает вторая фаза пароксизма - жар. У больных возникает лёгкое ощущение тепла, иногда они испытывают чувство истинного жара. Кожные покровы становятся горячими на ощупь, лицо гиперемировано. Продолжительность этой фазы около 12 ч, её сменяет слабо выраженная потливость. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и через 1–2 ч повышается снова. В некоторых случаях начало тропической малярии сопровождают тошнота, рвота, диарея. Иногда регистрируют катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей:

кашель, насморк, боли в горле. В более поздние сроки наблюдают герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечают гиперемию конъюнктивы, при тяжёлом течении заболевания её могут сопровождать петехиальные или более крупные субконъюнктивальные кровоизлияния.

В период разгара тропической малярии озноб менее выражен, чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет 15–30 мин. Лихорадка продолжается сутками, периоды апирексии регистрируют редко. При лёгком течении болезни температура тела на пике достигает 38,5 °С, продолжительность лихорадки 3–4 дня; при средней степени тяжести - соответственно 39,5 °С и 6–7 дней.

Тяжёлое течение болезни характеризуется повышением температуры тела до 40 °С и выше, а продолжительность её составляет восемь и более дней. Длительность отдельных пароксизмов (а по существу наслоение нескольких) при тропической малярии доходит до 30–40 ч. Преобладает неправильный тип температурной кривой, реже наблюдают ремиттирующий, изредка - интермиттирующий и постоянный типы.

Увеличение печени обычно определяют на 3 день болезни, увеличение селезёнки - также с 3 дня, но его регистрируют чаще только перкуторно; чёткая пальпация становится возможной лишь на 5–6 день. При УЗИ органов брюшной полости увеличение размеров печени и селезёнки определяют уже на 2–3 день после того, как возникли клинические проявления тропической малярии.

Нарушения пигментного обмена наблюдают только у больных с тяжёлым и реже среднетяжёлым течением тропической малярии. Более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке расценивают как показатель неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям при тропической малярии относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со

стороны сердечно-сосудистой системы имеют функциональный характер, выражаются тахикардией, приглушённостью сердечных тонов, гипотонией. Изредка выслушивают преходящий систолический шум на верхушке сердца. При тяжёлой форме болезни отмечают изменения на ЭКГ в виде деформации конечной части желудочкового комплекса: уплощение и обратную конфигурацию зубца Т , снижение сегмента ST . Одновременно снижается вольтаж зубцов R в стандартных отведениях. У больных с церебральной формой изменения зубца Р имеют тип Р- pulmonale .

При тропической малярии часто наблюдают нарушения со стороны ЦНС, связанные с высокой лихорадкой и интоксикацией: головную боль, рвоту, менингизм, судороги, сонливость, иногда делириоподобный синдром, но сознание больного сохранено.

Характерные признаки среднетяжёлой и тяжёлой малярийной инфекции - гемолитическая анемия и лейкопения, в лейкоцитарной формуле отмечают эози- но- и нейтропению, относительный лимфоцитоз. При тяжёлых формах болезни возможен нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена.

Тромбоцитопения - признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других инфекционных болезнях, у больных наблюдают преходящую протеинурию.

Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполноценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности P . falciparum к используемым химиопрепаратам. Естественное течение тропической малярии с благоприятным исходом продолжается не более 2 нед. При отсутствии этиотропной терапии через 7–10 дней возникают рецидивы.

Беременность - общепризнанный фактор риска при тропической малярии.

Это связано с более высокой заболеваемостью беременных, со склонностью к тяжёлым клиническим формам, с риском для здоровья и жизни ребёнка, с ограниченным терапевтическим арсеналом. Тропическую малярию у детей первых пяти лет следует считать потенциально смертельной болезнью. У детей младших возрастных групп (до 3–4 лет), особенно у детей грудного возраста, малярия

отличается своеобразной клинической картиной: в ней отсутствует самый яркий клинический симптом - малярийный пароксизм. В то же время наблюдают такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, с быстро прогрессирующим ухудшением состояния ребёнка. Появление судорог и других мозговых симптомов не обязательно означает развитие церебральной малярии - это

Болезнь может быстро приобрести злокачественное течение и закончиться смертью ребёнка.

Осложнения малярии

Регистрируют во всех стадиях тропической малярии. Прогностически неблагоприятные клинические признаки, указывающие на возможность развития злокачественной формы малярии, - ежедневная лихорадка, отсутствие апирексии между приступами, сильная головная боль, генерализованные судороги, повторяющиеся чаще двух раз за 24 ч, децеребрационная ригидность, гемодинамический шок (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. у взрослого и менее 50 мм рт.ст. у ребёнка).

Прогностически неблагоприятны также гипогликемия менее 2,2 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, а также снижение уровня глюкозы в спинно-мозговой жидкости и уровень лактата более 6 мкмоль/л.

Тяжёлые поражения ЦНС при тропической малярии объединены под назва- нием «церебральная малярия », её основной признак - развитие коматозного состояния. Малярийная кома бывает осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще её наблюдают при первичной малярии, преимущественно у детей, беременных и у лиц молодого и среднего возраста.

Частое осложнение всех форм малярийной инфекции - гипохромная анемия .

Тяжёлую анемию диагностируют в случаях, когда гематокрит падает ниже 20%, а уровень гемоглобина менее 50 г/л.

Серьёзное проявление малярии - развитие ДВС-синдрома, проявляющегося кровоточивостью дёсен, кровоизлияниями в сетчатку глаз, спонтанными носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями.

ОПН диагностируют при олигурии менее 400 мл/сут у взрослого и менее 12 мл/кг у детей при отсутствии эффекта от фуросемида, повышении уровня креатинина в сыворотки свыше 265 ммоль/л, мочевины - более 21,4 ммоль/л, гиперкалиемии.

Гемоглобинурийная лихорадка - следствие массивного внутрисосудистого гемолиза как при интенсивной инвазии, так и в результате применения некоторых противомалярийных препаратов (хинина, примахина, сульфаниламидов) у лиц__ дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При тяжёлой её форме развиваются интенсивная желтуха, выраженный геморрагический синдром, анемия и анурия, сопровождающиеся ознобом, лихорадкой (40 °С), болями в поясничной области, повторной рвотой жёлчью, миалгией, артралгией. Моча приобретает тёмно-коричневый цвет, что обусловлено наличием оксигемоглобина. Число

Острый отёк лёгких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу.

Диагностика малярии

часов после своего созревания.

Обнаруженные при тропической малярии гаметоциты помогают определить период болезни: в раннем периоде (при неосложнён-

ном течении) выявляют только кольцевидные трофозоиты, в период разгара - кольца и гаметоциты (при первичном заражении при отсутствии лечения это свидетельствует, что болезнь длится не менее 10–12 дней); в периоде реконвалесценции находят только гаметоциты.

В последние годы в эндемичных очагах для быстрого получения предваритель- ного ответа используют экспресс-тесты (иммунохроматографические методы), основанные на обнаружении специфического белка НRP-2а и фермента pLDH Р. falciparum .

В современных условиях, особенно при массовых исследованиях, особое значение приобретает метод ПЦР.

Лечение малярии

плазмодиев; гистошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых тканевых стадий плазмодиев; гамотропные препараты, вызывающие гибель гаметоцитов в крови больного или нарушающие созревание гамонтов и образование спорозоитов в организме комара.

Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химических соединений: 4-аминохинолинам (хлорохин - делагил, хлорохина фосфат), хинолинметанолам (хинин), фенантренметанолам (халфан, галофантрин), производным артемизинина (артесунат), антиметаболитам (прогуанил), 8-аминохинолинам (примахин, тафенохин).

Кроме того, применяют комбинированные противомалярийные препараты: саварин, маларон, коартем.

В России производят только примахин.

При обнаружении у пациента P . vivax , P . ovale или P . malariae применяют пре- параты из группы 4-аминохинолинов, чаще всего хлорохин (делагил). Схема лечения: первые два дня препарат применяют в суточной дозе 10 мг/кг основания (четыре таблетки делагила за один приём), на 3-й день - 5 мг/кг (две таблетки делагила) однократно.

Для радикального излечения (предупреждение отдалённых рецидивов) при малярии, вызванной P . vivax или P . ovale , по окончании курса хлорохина применяют тканевый шизонтоцид - примахин. Его принимают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки.

Когда не установлен вид возбудителя, лечение рекомендуют проводить по схемам лечения тропической малярии. При появлении у пациента рвоты ранее чем через 30 мин после приёма внутрь назначенного противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30–60 мин после приёма таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Пациентов с тяжёлой формой тропической малярии необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Средством выбора для лечения тяжёлой тропической малярии остаётся хинин.

Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит снижен до 15–20%, то следует перелить эритроцитарную массу или цельную кровь. Переливание свежей цельной крови или концентратов факторов свёртывания и тромбоцитов применяют при ДВС-синдроме. При гипогликемии следует прибегнуть к внутривенному введению 40% раствора глюкозы.

Основу лечения при отёке мозга составляют дезинтоксикация, дегидратация, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами (оксигенотерапия, ИВЛ). По показаниям вводят противосудорожные средства. Опыт лечения церебральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения осмотических диуретиков; декстранов с низкой молекулярной массой; адреналина♠; простациклина; пентоксифиллина; циклоспорина; гипериммунных сывороток. Не рекомендуют также проводить гипербарическую оксигенацию.

Малярия - инфекционная болезнь, вызываемая малярийными плазмодиями; характеризуется периодическими приступами лихорадки, увеличением печени и селезенки, анемией, рецидивирующим течением. Распространение малярии ограничено ареалом переносчиков - комаров рода Anopheles и температурой окружающей среды, обеспечивающей завершение развития возбудителя в организме комара, т. е. 64° северной и 33° южной широты; заболевание распространено в странах Африки, Юго-Восточной Азии и Южной Америки. В России регистрируются главным образом завозные случаи.

Клиническая картина болезни в значительной степени обусловлена видом возбудителя, поэтому различают четыре формы малярии: трехдневную, вызываемую P. vivax; овале-малярию, возбудителем которой является P. ovale; четырехдневную, обусловленную P. malariae; тропическую, возбудитель - P. falciparum. Однако ряд клинических проявлений болезни свойствен всем формам. Длительность инкубационного периода зависит от вида возбудителя. При тропической малярии он составляет 6-16 дней, при трехдневной с коротким инкубационным периодом - 7 - 21 день (при длинной инкубации - 8-14 мес), при овале-малярии - 7-20 дней (в ряде случаев 8 - 14 мес), четырехдневной - 14 - 42 дня. В начале болезни может быть период продромы, проявляющийся недомоганием, сонливостью, головной болью, ломотой в теле, ремиттирующей лихорадкой. Через 3-4 дня возникает приступ малярии, в течение которого выделяют три периода - озноб, жар, обильное потоотделение.

Первый период может быть выражен в различной степени: от легкого познабливания до потрясающего озноба. Лицо и конечности становятся холодными, синюшными. Пульс учащен, дыхание поверхностное. Продолжительность озноба от 30 - 60 мин до 2 - 3 ч. В период жара, продолжающегося от нескольких часов до 1 сут и больше в зависимости от вида возбудителя, общее состояние больных ухудшается. Температура достигает высоких цифр (40-41 °С), лицо краснеет, появляются одышка, возбуждение, нередко рвота. Головная боль усиливается. Иногда возникает бред, спутанность сознания, коллапс. Возможны поносы. Окончание приступа характеризуется снижением температуры до нормальных или субнормальных цифр и усиленным потоотделением (третий период), продолжающимся 2 - 5 ч. Затем наступает глубокий сон. В целом приступ обычно длится 6-10 ч. В последующем в течение различного времени, в зависимости от вида возбудителя (например, один день, два дня), сохраняется нормальная температура, но больной испытывает слабость, усугубляющуюся после каждого очередного приступа. Через 3 - 4 приступа увеличиваются печень и селезенка. Одновременно развивается анемия, кожа больного приобретает бледно-желтоватый или землистый оттенок. Без лечения число приступов может доходить до 10 - 12 и более, затем они спонтанно прекращаются. Однако полного выздоровления не наступает. По прошествии нескольких недель наступает период ранних рецидивов, которые по клиническим признакам мало отличаются от первичных острых проявлений малярии. По прекращении ранних рецидивов при трехдневной малярии и овале-малярии через 8 - 10 мес (и позже), обычно весной следующего за заражением года, могут развиться поздние рецидивы. Они протекают легче первичной болезни. У лиц, принимавших в недостаточном количестве противомалярийные средства с профилактической целью, клиническая картина болезни может быть атипичной, инкубационный период может продолжаться несколько месяцев или даже лет.

Трехдневная малярия обычно протекает доброкачественно. Приступ начинается днем с внезапного подъема температуры и озноба. Приступы возникают через один день. Возможны и ежедневные приступы.

Овале-малярия сходна с трехдневной, вызванной P. vivax, но протекает легче. Приступы возникают чаще в вечерние часы.

Четырехдневная малярия, как правило, не имеет продромального периода. Болезнь начинается сразу с приступов, возникающих через 2 дня на третий или продолжается два дня подряд с одним безлихорадочным днем. Ознобы выражены слабо.

Тропическая малярия характеризуется наиболее тяжелым течением, чаще начинается с продромальных явлений: за 2 - 3 дня до приступа могут появиться головная боль, артралгии, миалгии, боль в пояснице, тошнота, рвота, понос. В течение нескольких дней лихорадка может иметь постоянный или неправильный характер. У жителей эндемичных районов при тропической малярии температура чаще носит перемежающийся характер. В отличие от других форм малярии при этой форме озноб менее выражен, а лихорадочный период более продолжительный -12 - 24 и даже 36 ч. Периоды нормальной температуры короткие, потоотделение нерезкое. Уже в первые дни болезни при пальпации определяется болезненность в левом подреберье, селезенка становится доступной для пальпации через 4 -6 дней болезни. Печень увеличивается с первых дней болезни. Нередко развивается желтуха, появляются тошнота, рвота, боль в животе, понос.

Осложнения

Диагноз

Лечение

Лечение проводится в стационаре. Больных госпитализируют в палаты, защищенные от комаров. Для ликвидации приступов малярии назначают гематошизотропные препараты, которые губительно действуют на бесполые эритроцитарные стадии плазмодия. К ним относятся хлорохин дифосфат и его аналоги из группы 4-аминохинолинов (хингамин, делагил, резохин и др.), а также плаквенил, хинин, бигумаль, хлоридин, мефлохин. Чаще применяют хлорохин (делагил). Указанные средства обеспечивают радикальное излечение только тропической и четырехдневной малярии. После ликвидации приступов трехдневной и овале-малярии необходимо провести противорецидивное лечение примахином и хиноцидом.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный. При осложненных формах тропической малярии наблюдаются летальные исходы, особенно часто у детей и беременных.

Профилактика

Лицам, выезжающим в эндемичные по малярии районы, проводят личную химиопрофилактику. За неделю до выезда в очаг малярии дают делагил (или хингамин) по 0,25 г 2 раза. Затем препарат принимают в той же дозе в течение всего времени пребывания в очаге и 4 - 6 нед после возвращения 1 раз в неделю.

Переболевшие малярией в течение 2 лет находятся под диспансерным наблюдением, которое включает клиническое наблюдение и обследование на носительство плазмодиев.