Лапароскопические операции у детей и новорожденных. Лапароскопические операции у детей. Операция при паховой грыже, гидроцеле и перекруте яичка у детей Лапароскопия паховой грыжи: как проходит операция

В последнее время медики все больше стали применять лапароскопический метод при проведении операций у детей. Многие думают, что лапароскопическую операцию сделать проще, чем полостную операцию.

Так ли это? Каковы преимущества лапароскопии в детской хирургической практике, и есть ли у этих операций существенные минусы?

При малом доступе – очень большое количество выгод

Чтобы провести лапароскопическую операцию, необходимо сделать в определенной части тела одно или несколько небольших отверстий, сквозь которые вставляются манипуляторы, необходимые в районе операции.

Раньше эта операция считалась фантастической. Сейчас такие операции назначаются все чаще, их делают и взрослым, и детям — начиная с периода новорожденности.

Когда-то раньше медики говорили: «Для большого хирурга — нужен большой разрез».

Но, на сегодняшний день, это высказывание актуальным уже не считается. В клиниках повсеместно внедряются щадящие (малоинвазивные) хирургические методы.

При лапароскопических операциях в брюшной полости не делаются большие разрезы, а производятся три или четыре прокола, которые еле заметны и располагаются на передней стенке брюшины. Хирург проводит хирургические действия инструментами-манипуляторами с миниатюрными размерами, которые вводят в полость живота через сделанные проколы.

Еще один прокол делают, чтобы вставить источник света, расположенный в оптическом приборе. Современную оптику соединяют с монитором, на его экране появляется изображение органа, чтобы детально и всесторонне, со всеми подробностями, его рассмотреть. У прибора, кроме того, имеется функция для увеличения изображения, поэтому хорошо обозреваемое операционное поле улучшает качество работы хирурга — и удобно, как для него, так и для ассистентов.

Пациент при лапароскопической операции тоже имеет неоспоримые преимущества. Он теряет меньше крови, болевые проявления в периоде реабилитации — не сильные, косметический показатель () – лучше.

Место прокола заживает быстрее, реабилитация пациента происходит за меньший период времени, так как меньше вероятных осложнений.

Кажется, что такие операции наиболее выгодны и врачу, и пациенту. Но — так ли это на самом деле?

Принципиальный вопрос

Используя в детской хирургии лапароскопическую технику, необходимо придерживаться важных принципов.

Самым основным, ведущим из них считается принцип безопасности для самого малыша .

Помещение самих инструментов с оптикой внутрь брюшной полости пациента считается наиболее опасным моментом при проведении операции, потому что хирург проводит эту манипуляцию практически вслепую.

Особенно осторожными должны быть врачи, когда маленький пациент имеет анатомические аномалии и пороки развития органов, так как важные органы, либо отдельные ткани, могут быть повреждены. Данные, полученные на и при , совершенно не гарантируют последующую безопасность манипуляции.

Проводя лапароскопию взрослым людям, в полость брюшины нагнетают воздушную смесь, чтобы приподнялась брюшная стенка, а инструменты легко вводились. Но детям этого делать нельзя, так как давление более 7-8 мм ртутного столба в полости живота может навредить ребенку.

Подобные действия могут отрицательно повлиять на работу сердца, системы дыхания, мозга ребенка.

Вот почему хирурги детской практики, когда вводят инструменты, применяют небольшие хитрости:

1. Например, используется техника «открытого порта». Перед введением инструментов делается 5-6 мм разрез. Для врача он нужен, чтобы хорошо могли рассматриваться все анатомические подробности оперируемой зоны.
2. Второй способ обеспечить безопасность — провести иглу Вереша. Это — полый инструмент, а внутри него расположены пружина и канюля. Когда такая игла попадает в брюшную полость, то выдвигается защитная часть данного инструмента, прикрывая острую, чтобы защитить органы и ткани, которые там находятся, от повреждений.

Операция на желчном пузыре — открытая и лапароскопическим методом

Ювелирная работа детских хирургов

Вторым значительным принципом считается принцип малой инвазивности , применяемый сегодня у детей в лапароскопии.

Врачи считают, что ограниченный доступ должна дополнять малоинвазивная хирургия, тогда такое вмешательство оправдано, и поможет пациенту обойтись без послеоперационных травм. Вот почему врачи стараются проводить лапароскопические операции очень осторожно, с ювелирной точностью.

При операции этот принцип гарантирует бережное отношение к близлежащим тканям, органам, которые у малыша здоровы. Сделать это при открытой операции невозможно, так как глаза хирурга не способны рассмотреть все стороны органа, тогда как видеокамера может подробно рассмотреть органы внутри.

Кроме того, работа высокоточными инструментами менее травматична, чем манипуляции руками хирурга. Поэтому лапароскопия имеет больше преимуществ.

Опасный повтор

Особое внимание следует уделять повторным операциям.

Проблема заключается в том, что хирург не знает, как шел рубцовый процесс, который у малыша остался после предыдущей операции. Как известно, при заживлении образуется рубцовая ткань, которая может быть разной по степени рубцевания.

В повторной операции самое сложное – выделить орган, так как иссечь рубцы вокруг него довольно проблематично, в их ткань могут быть включены сосуды, которые питают органы.

Поэтому немногие хирурги способны повторно делать лапароскопию — не только из-за технической сложности, операции тяжело делать и физически, и психоэмоционально.

Лапароскопическая пиелопластика у детей: опыт 250 пациентов.

Захаров А.И. 1, Коварский С.Л2 , Текотов А.Н.², Склярова Т.А1, Соттаева З.З. 2, Петрухина Ю.В. 2, Струянский К.А.2

1 ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москва, 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова г. Москва

При обструкции пиелоуретрального сегмента реальной альтернативой открытым операциям в последние годы является лапароскопическая разобщающая пиелопластика, при этом основные принципы хирургической коррекции - резекция части мочеточника в пределах здорового участка с наложением уретеропиелоанастомоза - остаются неизменными.
Методы: С 2008 г по 2014г. включительно в отделении урологии Филатовской деткой больницы было выполнено 256 операций по поводу простого гидронефроза у 250 детей (69 девочек, 181 мальчиков) в возрасте от 2 месяцев до 18 лет (средний возраст 2,8 лет) с использованием эндоскопических технологий. Возраст 77 из них были меньше 12месяцев.

Показания к органосохраняющей операции базировались на результатах УЗИ с доплерографией почечных сосудов, данных рентгенологических методов и статической ренографии. При значительных размерах лоханки (более 30 мм) предварительно (на 3 - 6 месяца) выполнялось ее дренирование с помощью пункционной пиелостомии под контролем УЗИ (в нашей работе – 18 пациентам) с отсроченной лапароскопическая пиелопластикой. Остальным детям выполнена первичная лапароскопическая пиелопластика трансперитонеальным или ретроперитонеальным доступом. После установки 3 троакаров – 5 мм оптика и два манипулятора 3 мм, мобилизовывался пиелоуретеральный сегмент и выполнялась частичная резекция лоханки с продольным рассечением мочеточника (принцип Anderson-Hynes). Пиелоуретеральный анастомоз накладывался с помощью непрерывного шва нитью PDS 5-0 или 6-0. Дренирование осуществлялось путём установки (антеградно или ретроградно) внутреннего JJ – стента. Продолжительность операции составила 120±40 минут.

Результаты. Все операции были полностью лапароскопическими, конверсий не было. Фебрильных инфекционных осложнений не зарегистрировано. Больные выписаны на 3-7 послеоперационные сутки под амбулаторное наблюдение уролога. Уретеральный стент при первичной операции удалялся через 6 недель, при операции по поводу рецидива гидронефроза через 12 недель после операции. В 240 случаях (96 %) отмечено сокращение размеров ЧЛС, отсутствие инфекции мочевых путей, улучшение внутрипочечного кровотока по данным допплерографии (через 1,6, 12 и 24 месяца после операции. У 6 пациентов (4 – после предварительного дренирования лоханки) сохранялась пиелоэктазия на фоне ХБП, по поводу чего им проводилась консервативная терапия. У 4 детей диагностирован рецидив заболевания, что послужило показанием к повторной лапароскопической пиелопластике.

Заключение. Результаты лечения врожденном гидронефроза у детей с использованием лапароскопической пиелопластики сопоставимы с результатами открытых операций, но меньшая ее инвазивность, низкая вероятность инфекционных осложнений и возможность ранней активизации пациентов делают этот метод лечения наиболее оптимальным.

Для наложения швов необходимо два 5 миллиметровых инструмента: иглодержатель типа «Szabo-Berci» (находится в правой руке) и атравматический граспер (в левой).

Чаще всего используются обычные хирургические нити с изогнутыми иглами (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Обычно применяют следующие виды швов:

1. Одиночные швы при ушивании небольших дефектов брюшины, прошивании и перевязке таких структур, как мочеточник, урахус и др., цекопексии и т.д. Схема наложения такого шва представлена на рис. 4 8;

Рис. 4 8. Схема наложения одиночного шва.

Особенности оперативной техники

2. Непрерывный шов, в основном при закрытии достаточно больших дефектов брюшины после обширных мобилизаций толстой кишки (при операциях на почке), при проведении лапароскопической орхипексии и др. (рис. 4 9).

4.2. Завершающие этапы вмешательства

Ревизия брюшной полости 1. Тщательный осмотр брюш-

ной полости начиная от малого таза к верхнему этажу брюшной полости с целью обнаружения ранее не замеченных повреждений внутренних органов.

2. Ревизия для обнаружения мест кровотечения проводится после снижения внутрибрюшно го давления до 5 мм рт. ст., при этом возобновляется венозное кровотечение, которое тампонируется при давлении в брюшной полости около 15 мм рт. ст.

Санация брюшной полости

1. Полное удаление выпота из брюшной полости с помощью эндоскопического отсоса.

2. По показаниям - прицельное дозированное промывание всей брюшной полости или отдельных ее отделов физиологическим раствором с добавлением гепарина с последующим полным удалением промывного раствора.

3. При необходимости - дре-

Рис. 4 9. Схема наложения непрерывного шва.

нирование брюшной полости силиконовым дренажем. Трубку

прицельно вводят в нужный отдел брюшной полости под контролем лапароскопа. Показанием к дренированию в наших наблюдениях чаще всего является наличие перитонита. После «чистых» плановых оперативных вмешательств дренирование брюшной полости обычно не проводится.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть

Удаление троакаров

1. В первую очередь удаляют 12 и 11 миллиметровые троакары обязательно под эндоскопическим контролем места их стояния во избежание возможного кровотечения (при использовании троакаров с конической формой стилета этого практически не случается) или захождения пряди сальника в дефект брюшины (это чаще всего происходит, когда троакар извлекают после полного удаления пневмоперитонеума и появления напряжения мышц передней брюшной стенки по окончании действия миорелаксантов).

2. Послойное ушивание 11 миллиметровой раны также целесообразно проводить до полного удаления пневмоперитонеума и под контролем оптики. Рану закрывают послойно с обязательным ушиванием фасции (викрил 4 0) и кожи.

3. После удаления пневмоперитонеума извлекают 5 миллиметровые троакары, а кожные раны в местах их стояния закрывают лейкопластырными полосками или накладывают по одному шву.

Литература

1. Емельянов СИ., Матвеев Н.Л., Феденко В.В., Евдошенко В.В. Ручной шов в лапароскопической хирургии // Эндоскоп, хир. - 1995. - № 2-3. -

С. 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S. Endoscopic Surgery in Children. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. P. 14 35.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A. Safety of Vessel ligatuon in laparoscopic surgery // Endoscopy. - 2001. - Vol. 23. - P. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D.T., Berci G. Training for Advanced Laparoscopic Surgical Skills. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al. Training for laparoscopic surgery // World J. Surg. 1993. Vol. 17. No. 1. P. 3 7.

ГЛАВА 5.

Лапароскопические хирургические методики предъявляют большие требования к адекватному анестезиологическому пособию и к интраоперационно му мониторингу. Несмотря на накопление значительного опыта по обеспечению адекватной защиты пациента во время операции, при проведении лапароскопических вмешательств анестезиологический риск по прежнему остается значительно выше риска хирургического.

В середине XX века врачи обратили серьезное внимание на изменения в системах гемодинамики и газообмена, вызванные наложением пневмоперитонеума. Лапароскопия оказалась далеко не безопасной процедурой. Выполнение этих операций сопряжено с возникновением малых и больших хирургических и анестезиологических осложнений, для предотвращения и купирования которых необходимо четко представлять патофизиологические механизмы их развития.

5.1. Влияние лапароскопических манипуляций на вентиляцию и газообмен

В настоящее время абсолютное большинство анестезиологов отмечают опасность проведения лапароскопических манипуляций и операций на фоне спонтанного дыхания, так как наложение пневмоперитонеума ограничивает подвижность диафрагмы.

Наложение пневмоперитонеума вызывает следующие изменения в работе сердечно сосудистой системы ребенка:

1. Снижается растяжимость легочной ткани.

2. Возникают ателектазы участков легких.

3. Уменьшается функциональная остаточная емкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно перфузионные нарушения, развиваются гипо вентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз.

При увеличении площади легочного шунтирования (т.е. участков перфу jnpyeMoft, но не вентилируемой ткани легкого) возрастает гипоксемия, которая не корригируется повышением процента кислорода во вдыхаемой смеси. Это находит отражение в снижении величины таких показателей, как парци-

альное давление кислорода в артериальной крови (ра 02 ) и сатурация гемоглобина кислородом (S02 ) . Как правило, кислородная недостаточность имеет место у пациентов с исходной дисфункцией миокарда и/или гиповоле мией и связана с сочетанным воздействием редуцированного легочного комп лианса и уменьшенного сердечного выброса (СВ).

Именно поэтому при проведении лапароскопических процедур возникает необходимость в интубации трахеи, ИВЛ и тотальной мышечной релаксации. Однако и на фоне ИВЛ в режиме нормовентиляции с полным мышечным блоком имеют место ателектазирование альвеол, снижение комплианса легоч

Лапароскопическая хирургия. Общая часть

ной ткани, уменьшение ФОБ, повышение пикового давления и давления плато в дыхательных путях (в среднем на 40%). Данные изменения носят более выраженный характер при лапароскопических операциях, которые проводятся в положении Тренделенбурга и требуют поддержания высокого давления в брюшной полости (5-14 мм рт. ст.). Нарушения со стороны системы дыхания гораздо менее значительны при лапароскопических холецистэктомиях, в ходе которых используют обратное положение Тренделенбурга и давление в брюшной полости не превышает 10-14 мм рт. ст.

Гиперкапния при лапароскопических манипуляциях обусловлена не только изменением параметров вентиляции в результате повышения внутрибрюш ного давления, но и абсорбцией диоксида углерода (С02 ) из брюшной полости. С02 хорошо растворим в крови, быстро диффундирует через брюшину.

Факторы, определяющие интенсивность поступления С02 в кровь:

1. Хорошая растворимость С0 2 в крови, быстрая диффузия через брюшину.

2. Уровень давления в брюшной полости.

3. Длительность оперативного вмешательства.

4. Площадь всасывающей поверхности (брюшины).

Поскольку последний параметр на единицу массы тела у детей в 2 раза больше, чем у взрослых, у детей можно ожидать более быстрого и массивного поступления С02 в кровь. У взрослых гиперкапния и респираторный ацидоз развиваются обычно не ранее чем через 15 мин после начала инсуффляции С02 в брюшную полость, тогда как у детей данные изменения возникают сразу же после наложения пневмоперитонеума .

Всасывание С02 в кровь при наложении пневмоперитонеума с использованием С02 находит отражение в увеличении концентрации С02 в конце выдоха (ЕТС02 ), парциального давления С02 в артериальной крови (ра С02 ), уровня продукции С02 легкими (VC02 ), в развитии ацидоза. У некоторых пациентов отмечается возрастание разницы между ра С02 и ЕТС02 ; при этом наблюдается и возникновение неуправляемого ацидоза. Объяснение данному факту находят в наличии сниженного СВ и как следствие этого увеличенного венозного шунтирования в легких и редуцированного спланхнического кровотока.

Некоторые авторы отмечают повышенное выделение С02 легкими и после снятия пневмоперитонеума. Превышающие нормальный уровень величины VC02 , ETC02 , Ра С02 могут наблюдаться в течение первых 30 180 мин послеоперационного периода. Это происходит из за того, что 20-40% абсорбированного С02 остается в организме пациента после удаления С02 из брюшной полости .

Возможные пути предупреждения и коррекции возникающих нарушений вентиляции и газообмена:

1. Использование эндотрахеального метода анестезии на фоне тотальной мышечной релаксации.

2. ИВЛ в режиме гипервентиляции (на 30-35% больше нормы). При этом ИВЛ может продолжаться и после окончания хирургического вмешательства вплоть до нормализации ЕТС02 и ра С02 .

3. Использование режимов СРАР (Continuous Positive Airway Pressure Expiratory Pressure) .

Особенности обезболивания при лапароскопических операциях

Необходимо помнить, однако, что в тех случаях, когда прогрессирование ацидоза частично связано со снижением периферической перфузии, гипервентиляция может не дать выраженного компенсаторного эффекта, так как сама способна вызвать уменьшение СВ. Вероятно, наиболее рациональным вариантом ИВЛ является высокочастотная инжекционная ИВЛ, которая позволяет снизить отрицательное влияние карбоксиперитонеума на центральную гемодинамику, газообмен и функцию внешнего дыхания .

При возникновении прогрессирующих гиперкапнии, ацидоза, гипоксемии на фоне гипервентиляции последовательно, до достижения желаемого эффекта, выполняются следующие мероприятия:

1. Вентиляция 100% О г

2. Поддержание различными методами СВ и периферической перфузии.

3. Возврат больного в горизонтальное положение.

4. Удаление С0 2 из брюшной полости.

5. Переход от лапароскопии к лапаротомии.

5.2. Влияние лапароскопических манипуляций на гемодинамику

Повышение давления в брюшной полости при наложении пневмоперито неума может двояко влиять на величину СВ: способствовать, с одной стороны, «выдавливанию» крови из органов брюшной полости и нижней полой вены к сердцу, с другой - скоплению крови в нижних конечностях с последующим закономерным снижением венозного возврата. Превалирование того или иного эффекта зависит от многих факторов, в частности от величины внутрибрюшного давления. Замечено, что положение, обратное положению Тренд ел енбурга, способствует развитию более серьезных гемодинамических изменений, так как при этом к влиянию высокого интраабдоминального давления присоединяется гравитационное воздействие на возврат крови к сердцу с закономерным развитием венозного застоя на периферии и выраженным снижением как преднагрузки для левого желудочка, так и СВ. Положение Тренделенбурга, наоборот, является благоприятным для поддержания должных величин СВ, так как способствует нормализации венозного возврата и тем самым увеличению центрального объема крови в условиях пневмоперито чеума .

Наложение пневмоперитонеума способствует повышению периферического сосудистого сопротивления из за сдавления извне артериол, в частности спланхнического бассейна . Увеличенное до определенного уровня давление в брюшной полости может вызвать сдавление аорты. В значительной степени страдает и почечный кровоток.

Наряду с вышеупомянутыми факторами определенное воздействие на гемодинамику оказывают гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз. С одной стороны, С02 , непосредственно воздействуя на сосудистую стенку, вызывает вазодилатацию, компенсирующую увеличение периферического сосудистого сопротивления. С другой стороны, и гипоксемия, и снижение рН крови стимулируют симпатико адреналовую систему, тем самым способствуя мас

Лапароскопическая хирургия. Общая часть

сивному выбросу катехоламинов. Все это может привести к повышению СВ, периферического сосудистого сопротивления, АД, развитию тахикардии, сердечных аритмий и даже к остановке сердца .

При возникновении тяжелых нарушений в системе кровообращения все специалисты рекомендуют снятие пневмоперитонеума и переход на лапаротомию.

Повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопических операций создает предпосылки для возникновения желудочно пищеводной ре гургитации с последующей аспирацией кислого желудочного содержимого. Риск развития данного осложнения особенно высок у пациентов с гастропарезом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ожирением, обструкцией пило рического отдела желудка, у амбулаторных больных и детей (ввиду более низкого рН желудочного содержимого и более высокого отношения последнего к массе тела). Возможно, высокая вероятность возникновения желудочно пи щеводного рефлюкса с последующей аспирацией ограничивает использование ларингеальной маски, широко применяемой в настоящее время при проведении лапароскопических оперативных вмешательств.

Предлагаются следующие меры профилактики регургитации:

1. Предоперационное применение метоклопрамида (10 мг per os или внут-

ривенно), повышающего тонус кардиального сфинктера желудка, и Н2 блока торов, снижающих кислотность желудочного содержимого.

2. Предоперационное промывание желудка с последующей установкой желудочного зонда (после интубации трахеи); наличие зонда в желудке, кроме того, предупреждает ранение желудка при наложении пневмоперитонеума и улучшает визуализацию операционного поля для хирургов.

3. Интубация трахеи обязательна, при этом желательно, чтобы эндотрахе альная трубка имела манжету.

Одним из самых опасных, грозящих летальным исходом осложнений лапа-

роскопической хирургии является газовая эмболия . С02 быстро абсорбируется через брюшину и всасывается в спланхнические сосуды. Поскольку он хорошо растворим в крови, поступление небольшого его количества в крово-

ток проходит без видимых осложнений. Массивная же абсорбция С02 ведет к газовой эмболии.

Предпосылки развития С02 эмболии:

1. Сниженный спланхнический кровоток, который наблюдается при высоком внутрибрюшном давлении.

2. Наличие зияющих венозных сосудов в результате хирургической травмы. Клиническими признаками газовой эмболии являются значительное снижение АД, сердечные дизритмии, появление новых сердечных шумов, цианоз,

отек легких, повышение уровня ЕТС02 , т.е. наблюдается картина развития правожелудочковой сердечной недостаточности на фоне легочной гипертен зии и гипоксемии. Для ранней диагностики данного осложнения необходим тщательный мониторинг ЭКГ, АД, сердечных тонов и ЕТС02 .

Диагностируя газовую эмболию, необходимо помнить, что коллапс может также наблюдаться и при кровотечении, эмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, пневмотораксе, пневмомедиастинуме, высоком внутрибрюшном давлении, выраженных вагальных рефлексах.

Особенности обезболивания при лапароскопических операциях

5.3. Выбор анестезиологического пособия

Анестезиологи, работающие с детьми, указывают на необходимость тщательного сбора анамнеза у пациентов, которым планируется лапароскопическое вмешательство. Абсолютным противопоказанием к подобным операциям является фиброзная дисплазия легких.

Противопоказания к проведению экстренной лапароскопии у детей :

1. Кома.

2. Декомпенсированная сердечная недостаточность.

3. Декомпенсированная дыхательная недостаточность.

4. Тяжелые нарушения свертываемости крови (значение пробы Квика ниже 30%, значительное увеличение времени кровотечения).

5. Пограничные состояния, при которых проведение лапароскопии может вызвать вышеуказанные осложнения.

Использование различных методик местной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием у взрослых еще обсуждается. В педиатрической практике этот метод неприемлем, так как невозможно и нецелесообразно проведение перидуральной анестезии или двустороннего межреберного блока у ребенка, находящегося в сознании. Применение эпидуральной анестезии в составе комбинированного наркоза, несмотря на некоторые преимущества, часто сопровождается расстройствами гемодинамики, не предотвращает раздражение ди афрагмального нерва (С1П -Cv ), тошноту и рвоту в послеоперационном периоде.

Преимущества общей эндотрахеальной анестезии:

1. Улучшение условий работы хирургов при тотальной мышечной релаксации и наличии желудочного зонда. Глубокая седация пациента позволяет легко придать ему нужное положение.

2. Интубация трахеи обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и предупреждает аспирацию (при раздувании манжеты эндотрахеальной трубки).

3. Кардиопульмональные изменения, вызванные нагнетанием С0 2 в брюшную полость, могут быть устранены поддержанием на должном уровне минутной вентиляции, оксигенации и объема циркулирующей крови (ОЦК).

Для проведения общей эндотрахеальной анестезии разные специалисты предлагают самые разнообразные схемы, как правило, мало отличающиеся от методик общего обезболивания при обычных хирургических вмешательствах. Накопленный опыт и проведенные исследования особенностей обезболивания лапароскопических операций у детей позволяют сформулировать следующие практические рекомендации по проведению анестезиологического пособия в педиатрической клинике.

Премедикация. С целью премедикации детям внутримышечно вводят 0,1 % атропин из расчета 0,01 мг/кг, 0,5% реланиум 0,35 мг/кг детям в возрасте 1-3 лет, 0,3 мг/кг детям в возрасте 4-8 лет и 0,2-0,3 мг/кг - более старшим пациентам. Дифференцированность обусловлена более слабой чувствительностью пациентов младшей возрастной группы к атарактикам. При наличии в анамнезе указаний на аллергию в премедикацию включают димедрол или суп растин в дозе 0,3-0,5 мг/кг.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть

Выбор анестетика остается за анестезиологом. Традиционно широко в детских клиниках применяется ингаляционный наркоз с использованием фторо тана (галотан, наркотан). Этот галогенсодержащий анестетик так популярен благодаря быстрому введению в общую анестезию и быстрому пробуждению, обеспечению достаточной глубины и управляемости наркоза. Фторотан применяют по традиционной схеме, придерживаясь минимально достаточных концентраций анестетика во вдыхаемой смеси. Использование комбинации с закисью азота (N02 ) допустимо только на этапе вводного наркоза. В дальнейшем, учитывая способность N2 0 активно накапливаться в физиологических и патологических полостях организма и его потенциально гипоксическое действие, вентиляцию следует проводить 100% Ог

Выраженный кардиодепрессивный эффект фторотана проявляется уменьшением СВ, замедлением предсердно желудочковой проводимости, снижением АД. Из современных и доступных лекарственных средств для наркоза дип риван и мидазолам были выбраны как альтернативные фторотану препараты, не дающие столь выраженных побочных эффектов.

Мидазолам, синтезированный в 1976 г., является одним из многочисленных представителей группы бензодиазепинов. Обладает способностью быстро связываться с ГАМКергическими и бензодиазепиновыми рецепторами. В результате этого через несколько (5-10) минут после внутримышечного введения развивается быстрое психомоторное торможение пациента, а по окончании введения происходит его быстрое возвращение к нормальной деятельности. Необходимо отметить выраженный анксиолитический, седативный и про тивосудорожный эффекты и низкую аллергогенность, присущие мидазоламу,

а также тот факт, что при его использовании отмечается значительная антеро

и ретроградная амнезия. От фторотана этот препарат выгодно отличается минимальным влиянием на сердечно сосудистую и дыхательную системы. Вводный наркоз осуществляется внутривенным введением мидазолама (0,3-0,4 мг/кг детям 1-3 лет, 0,2-0,25 мг/кг детям 4-8 лет, 0,1-0,15 мг/кг детям 9-14 лет) в комбинации с внутривенным дробным введением фентанила и миорелаксан тов. Период поддержания - постоянная инфузия мидазолама 0,3-0,4 мг/кг в час в сочетании с внутривенным дробным введением фентанила и миорелак сантов. Введение мидазолама прекращается за 8-12 мин до окончания анестезии.

Диприван (пропофол) по механизму действия подобен препаратам бензо диазепинового ряда. К его достоинствам относятся:

1. Быстрое наступление гипнотического эффекта.

2. Высокая скорость метаболизма.

3. Мягкий восстановительный период.

Эти свойства обеспечивают все более широкое распространение диприва на в клинической практике. Как и большинство средств для анестезии, диприван влияет на дыхательную функцию, вызывая угнетение самостоятельного дыхания на этапе вводного наркоза. Препарат способен вызывать гипотен зию, обусловленную снижением общего периферического сопротивления. Введение дипривана в клинически эффективной дозе обычно сопровождается снижением ЧСС, что объясняется ваготоническим действием препарата и ку

Особенности обезболивания при лапароскопических операциях

пируется упреждающим назначением атропина или метацина. Вводный наркоз осуществляется внутривенным введением 2,5 мг/кг дипривана. Период поддержания - постоянная инфузия дипривана 8-12 мг/кг в час в сочетании с дробным введением фентанила и миорелаксантов. Введение дипривана прекращается за 6-10 мин до окончания анестезии.

5.4. Искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия

и мониторинг

ИВЛ. Обеспечение адекватного газообмена возможно только при использовании ИВЛ в режиме гипервентиляции. В режиме ИВЛ с перемежающимся положительным давлением дыхательный объем рассчитывают по номограмме Рэдфорда. Частота дыхания соответствует возрастной норме. Давление вдоха устанавливается для каждого пациента в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей в интервале 14-22 мбар. Давление выдоха 0. После наложения пневмоперитонеума минутный объем вентиляции увеличивается на 30- 35%, причем за счет повышения и дыхательного объема, и частоты дыхания.

Всем пациентам после интубации трахеи рекомендуется устанавливать зонд в желудок и катетеризировать мочевой пузырь. Это не только позволяет предотвратить опасные осложнения (аспирацию желудочного содержимого, перфорацию полых органов троакаром), но и улучшает визуализацию операционного поля хирургами.

Инфузионная терапия. Использование режима форсированной инфузион ной нагрузки позволяет предупредить развитие гемодинамических нарушений, обусловленных состоянием относительной гиповолемии, спровоцированным пневмоперитонеумом. Внутривенная инфузионная терапия может проводиться кристаллоидными растворами (например, «Inosteril» фирмы «Frisenius»). При необходимости коррекции интраоперационной кровопотери проводится инфузионно трансфузионная терапия. В этих случаях используют одногруппную свежезамороженную плазму, плазмопротекторы (реополиглю кин, полиглюкин), полиионные кристаллоидные растворы, 5-10% растворы глюкозы. При величине НЬ менее 100 г/л и Ш менее 30% рекомендуется трансфузия одногруппной эритроцитной массы.

Исследования показали, что независимо от выбранного анестетика ведение стандартной инфузионной терапии (8-10 мл/кг в час при плановых операциях и 12-14 мл/кг в час при экстренных) не предотвращает развития состояния относительной гиповолемии, вызванного перераспределением крови на периферию с уменьшением венозного возврата, падением СВ и ударного объема после наложения пневмоперитонеума. Для коррекции данного состояния используется следующая схема инфузионной терапии. От момента катетеризации периферической вены в операционной до момента наложения пневмоперитонеума скорость инфузии должна составлять 10-15 мл/кг в час при плановых операциях и 15-28 мл/кг в час при экстренных. После инсуффля ции газа в брюшную полость скорость инфузии целесообразно уменьшать до 10-12 мл/кг в час.

Лапароскопические операции у детей проводят все чаще: их перечень включает аппендэктомию, грыжесечение при паховой грыже, фундопликацию, спленэктомию и колэктомию. По сравнению с лапаротомией лапароскопическое вмешательство менее травматичное, и восстановление после него занимает меньше времени. Вместе с тем операции могут быть продолжительными.

Очень важно правильно уложить больного на операционном столе. Обычно больных оперируют в положении на спине. Важно заранее договориться с хирургом, где он встанет и как будут располагаться мониторы.
Заполнение брюшной полости газом (например, С02) и опущенный головной конец ограничивают подвижность диафрагмы, ухудшают газообмен и могут уменьшить венозный возврат.
Закись азота не применяют.

Осложнения: всасывание С02 в кровоток, непреднамеренное вдувание С02 под кожу или внебрюшинно, травмирование прилежащих органов и тканей троакарами и лапароскопами, скрытое кровотечение.
Для облегчения послеоперационной боли растворами местных анестетиков инфильтрируют зоны введения троакаров, применяют НПВС, парацетамол, иногда инфузию морфина.
Необходим мониторинг температуры тела, так как иногда во время длительной операции может развиться гипертермия.

Операция при паховой грыже, гидроцеле и перекруте яичка у детей

Это распространенные операции со сходной анестезиологической стратегией. Их выполняют через маленький разрез внизу живота. В отсутствие сопутствующих заболеваний эти вмешательства проводят в условиях дневного стационара.

У новорожденных , особенно у недоношенных, грыжи встречаются очень часто. Вмешательства по поводу грыж у новорожденных в дневном стационаре не выполняют. Паховая грыжа обычно безболезненная и легко вправляется. Невправляемая грыжа чревата ущемлением кишки, что может потребовать экстренного вмешательства.

Орхипексия показана при расположении яичек в брюшной полости или в верхней части мошонки, поскольку истинный крипторхизм повышает риск злокачественных опухолей яичка.
Ингаляционная или в/в вводная анестезия.
Обеспечение проходимости дыхательных путей при помощи лицевой или ларингеальной маски.
Детям младшего возраста могут потребоваться интубация трахеи и ИВЛ.
До начала операции (в палате или после вводной анестезии) с целью упреждающего обезболивания целесообразно назначить НПВС или парацетамол.
Местное обезболивание: блокада подвздошно-пахового нерва, сакральная блокада или инфильтрационная анестезия.

Если планируется двустороннее вмешательство, предпочтительна сакральная блокада: она легко выполнима и хорошо управляема.
Во время орхипексии тракция брюшины может вызвать рефлекторную брадикардию.
При орхипексии подвздошно-паховая блокада может оказаться недостаточной для обезболивания кожи мошонки, поэтому следует инфильтрировать зону разреза раствором местного анестетика.
При расположении яичка в брюшной полости операцию выполняют в два этапа. Первым этапом яичко опускают к паховому кольцу, а в следующий раз его низводят в мошонку.
Лапароскопические операции все чаще проводят у детей всех возрастных групп. Особенности анестезии при лапароскопических операциях описаны выше.

Перекрут яичка иногда встречается у новорожденных, но чаще - у детей постарше. Перекрут опасен необратимым повреждением яичка, и операция проводится в экстренном порядке.
Следует исходить из того, что эвакуация желудочного содержимого замедлена (желудок полный).
Проводят быструю последовательную вводную анестезию.
Интубируют трахею и проводят ИВЛ.
Обезболивание проводят так же, как при орхипексии.

Сегодня лапароскопия в детском возрасте относится к одному из ведущих методов лечения, ввиду ее несомненных плюсов в сравнении с обычным вмешательством. Операции при помощи проколов, с введением в полости инструментов, позволяют проводить даже сложные операции с минимальным травмированием тканей и кровопотерей. Сегодня лапароскопия помогает в устранении большинства пороков развития и острой хирургической патологии у детей разного возраста, начиная от новорожденных и заканчивая подростками. Но, эта отрасль хирургии не стоит на месте, проводится разработка все новых и новых методик, применяются все более безопасные методы наложения швов и остановки кровотечений.

На сегодняшний день все больше хирургов при лечении хирургических патологий у детей отдают предпочтение операции лапароскопии. Эти методики хорошо зарекомендовали себя в гинекологической и урологической практике, при операциях на кишечнике и желчных путях. Кроме того, операция лапароскопия помогает в устранении у новорожденных многих пороков развития, при этом дает малое травмирование тканей и позволяет детям быстро и активно восстановиться после вмешательства. Однако, когда встает вопрос о лечении определенных заболеваний при помощи операции, родители всегда переживают - поможет ли именно это вмешательство полностью устранить болезнь, не опасно ли такое вмешательство?

Операция лапароскопия в детском возрасте проводится только под общим наркозом, но продолжительность операции в сравнении с традиционным методом (разрез скальпелем) обычно намного короче, в среднем, от получаса до нескольких часов. Длительность во многом зависит от патологии и объема операции, а также - плановая это операция или экстренная. Снижение длительности вмешательства существенно снижает риски негативного влияния наркоза и осложнений после операции.

Вмешательство проводится с минимальными повреждениями тканей. Для проведения операции при помощи лапароскопии делаются несколько небольших надрезов в области передней брюшной стенки для введения инструментов. Обычно это 2-3 прокола размерами до 3-5 мм. Через них хирурги вводят камеру, инструменты и подают воздух для растяжения брюшной полости и облегчения доступа к пораженным органам. Данные с камеры передаются на монитор, по которому врач следит за всеми манипуляциями внутри живота и проводит операцию.

В зависимости от объема вмешательства, после операции дети могут находиться в стационаре от нескольких часов до 2-3 суток.

Было бы неверно сказать о том, что данная операция совсем бескровная и безболезненная. Хотя разрезы и проколы и небольшого размера, но швы после лапароскопии все равно накладываются. Прежде всего, это будут внутренние швы после лапароскопии, которые выполняют при ушивании органов или при проведении манипуляций. Они выполнятся особыми материалами, не вызывающими отторжения, воспаления и иных реакций организма. Шовчики постепенно, по мере заживления тканей рассасываются, снимать их не нужно. Для каждого типа вмешательства хирурги подбирают свои виды материалов и способы наложения швов. Кроме того, после удаления инструментов из брюшной полости, в области разрезов кожи также накладывают швы после лапароскопии. Они требуют правильной обработки и снимаются обычно через несколько дней, при посещении хирурга.

Также отдельно стоит поговорить и о боли после лапароскопии. Естественно, любая операция, даже с минимальными разрезами и швами, приводит к повреждению тканей и нервов, что дает боли после лапароскопии. Однако, в сравнении с полосными операциями, период болезненности и степень выраженности ощущений гораздо ниже. Для облегчения состояния детям после операции применяются обезболивающие, а сами боли после лапароскопии стихают через 2-3 дня, оставляя лишь легкую болезненность и дискомфорт в области заживающих ранок. В силу этих особенностей, дети переносят такие операции гораздо легче.

Все дети без исключения, оперируются при лапароскопических вмешательствах только под общим наркозом. Обычно это эндотрахеальная анестезия. Использовать какие-либо другие методы обезболивания в данном случае нет возможности, так как при проведении операции в брюшную полость вводится газ, который снизу поддавливает диафрагму и в том числе приводит к невозможности самостоятельного легочного дыхания. Сама же методика наркоза ничем принципиально не отличается от таковой при обычных, полостных операциях. Дети готовятся к операции и наркозу так же, как при обычных вмешательствах - после 18 часов вечера (если операция на утро) запрещается прием пищи, перед самой операцией после подъема утром нельзя даже пить воду. При наличии показаний к экстренной операции подготовка минимальная, но и риски осложнений выше, о чем знают врачи и следят за состоянием маленьких пациентов.

Сегодня дети оперируются с использованием самых безопасных и качественных средств для наркоза, что снижает риски неблагоприятной на них реакции. После операции обеспечивается ранний выход из наркоза с небольшой вероятностью таких побочных эффектов, как головокружения с тошнотой или рвотой.

Если отсутствуют противопоказания, врачи всегда отдают предпочтение именно лапароскопическим вмешательствам. Такие операции дети переносят гораздо легче, они обладают хорошими косметическими эффектами, мало травмируют ткани, и крови при них теряется гораздо меньше. Осложнения лапароскопии гораздо менее вероятны, чем при полостной операции, а риск рецидивов также снижается до минимального. Однако, существуют определенные состояния и клинические ситуации, когда лапароскопическое вмешательство может быть противопоказано. Тогда проводится традиционная операция при помощи скальпеля. Однако, окончательное решение о методе хирургического лечения маленького пациента принимается врачом совместно с родителями, учитывая все аргументы за и против.