Кто, когда и в каких случаях проводят фарингоскопию? Методы исследования глотки Подготовка к осмотру и необходимый инструментарий

14561 0

Исследование глотки включает ряд процедур, направленных на выявление признаков местных и общих заболеваний. При обнаружении неврологических нарушений, например девиации языка, снижения вкусовой чувствительности, пареза мягкого неба и др., больной в обязательном порядке подлежит осмотру невропатолога. Обследование больного с заболеванием глотки включает анамнез, внешний осмотр передней и боковых поверхностей шеи и ее пальпацию, орофарингоскопию, рентгенологическое и бактерио- и микологическое исследования.

Анамнез исследуют по традиционной схеме. Для уточнения жалоб задают ряд вопросов, касающихся состояния функций глотки: глотательной функции (не возникает ли у пациента поперхиваний, попадания пищи и жидкости в нос, не отмечается ли прикусывание языка, нет ли признаков нарушения вкусовой и иных видов чувствительности полости рта и т. п.). Уточняют сроки и последовательность появления патологических признаков, их динамику, возможные причины. Обращают внимание на тембр голоса, конструкцию речи, мимику лица, присутствие непроизвольных глотательных движений, не наблюдается ли вынужденное положение больного и другие особенности в его поведении. Так, вынужденное положение больного может указывать на наличие инородного тела глотки или пищевода.

Выясняют характер трудовой деятельности, наличие профессиональных и бытовых вредностей (курение, алкоголизм, наркотики).

Осмотр начинают с лица больного, поскольку в мимике могут быть отражены его ощущения, обусловленные тем или иным заболеванием полости рта, глотки и пищевода. Выявляют признаки, свидетельствующие о наличии какого-либо патологического процесса «на отдалении»: асимметрия глазных щелей, сглаженность носогубной складки, гиперемия одной половины лица, анизокория, экзофтальм, страбизм и др.

Осмотр полости рта . При осмотре полости рта обращают внимание на запах изо рта (foetor ex ore). Так, гнилостный запах может свидетельствовать о кариесе зубов, пародонтите, альвеолярной пиорее, распадающейся раковой опухоли языка, глотки, нёбной миндалины; приторно-сладковатый запах или запах ацетона характерен для больных диабетом. Невыносимо тошнотворный запах выдыхаемого воздуха может свидетельствовать об озене глотки, бронхоэктатической болезни, номе, гангрене легкого. Чесночный запах чаще всего свидетельствует об интоксикации фосфорсодержащими веществами. Запах аммиака патогномоничен для уремии, а запах альдегида — для алкогольного опьянения. Различные по своей «окраске» запахи изо рта могут возникать при применении некоторых препаратов, содержащих свинец, йод, ртуть, мышьяк и др., которые выделяются со слюной.

Для осмотра глотки и полости рта обследуемый должен широко открыть рот, не высовывая языка. Врач вводит в полость рта шпатель и всей его плоскостью (а не концом!) легким давлением прижимает язык ко дну полости рта и отодвигает его несколько кпереди. Шпатель опирается на передние две трети языка, не доходя до «V»-образного сосочкового образования, что предотвращает возникновение глоточного рефлекса. Язык прижимают книзу настолько, чтобы хорошо были обозримы задняя стенка глотки вплоть до края надгортанника, корень языка, боковые стенки глотки, небные дужки и другие анатомические образования глотки.

При осмотре глотки обследуемому предлагают фонировать в течение 3-4 с звук «а», во время чего мягкое небо поднимается и становится обозримым верхний отдел задней стенки глотки. Одновременно оценивают симметричность мягкого неба и характер его подвижности. Глоточный рефлекс оценивают при дотрагивании шпателем до задней стенке глотки. В норме он должен быть умеренно живым.

При осмотре глотки обращают внимание на цвет слизистой оболочки, ее влажность, наличие на задней стенке лимфаденоидных гранул. Нормальная слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет с характерным влажным блеском (в отличие от «сухой» слизистой оболочки, отличающейся «лаковым » блеском). Через нормальную слизистую оболочку задней стенки глотки не просвечиваются сосуды, на ней нет белесоватых пятен, характерных для атрофии, нет эрозий, папул, гипертрофированных с ореолом гиперемии фолликулов и других патологических включений. Оценивают состояние боковых валиков, зубов, десен. ЛОР-специалист должен уметь отличать нормальное состояние десен от патологического (пародонтоз, пародонтит, гингивит), выявлять явные заболевания зубов как очагов фокальной инфекции.

Состояние нёбных миндалин оценивают по их величине, цвету, плотности, содержимому лакун, спаянности с окружающими тканями. В норме миндалина легко «вывихивается» из своей ниши при надавливании шпателем на основание передней нёбной дужки. При Рубцовых изменениях, фиксирующих миндалину в ее нише, миндалина остается в своей нише. При хроническом воспалении миндалины плотные, неподвижные, спаяны с окружающими тканями, из них выделяются казеозные включения или гной с гнилостным запахом.

Осмотр носоглотки проводят либо при помощи эндоскопа (прямая эпифарингоскопия), либо при помощи носоглоточного зеркала (задняя зеркальная эпифарингоскопия (рис. 1)).

Рис. 1. Эпифарингоскопия: а — положение носоглоточного зеркала при обратной эпифарингоскопии: 1 — лобная пазуха; 2 — основная пазуха; 3 — турецкое седло; 4, 5, 6 — соответственно верхняя, средняя и нижняя носовые раковины; 7 — полость носоглотки; 8 — носоглоточное зеркало; б — зеркальное изображение носоглотки и задних отделов носа: 1 — глоточная миндалина; 2 — верхняя носовая раковина; 3 — задний край перегородки носа; 4 — средняя носовая раковина

Осмотр гортаноглотки проводят с помощью гортанного зеркала (непрямая гипофарингоскопия) или с помощью директоскопа (прямая гипофарингоскопия), о чем более подробно будет сказано в главе об исследовании гортани.

При помощи пальпации могут быть выявлены скрытые от глаза патологические состояния или аномалии развития глотки. Например, можно выявить гигантский шиловидный отросток , который обычно прощупывается на границе заднего края миндалины и боковой стенки глотки.

При пальпации нёбных миндалин могут быть выявлены их рубцовые уплотнения, конкременты, а также пульсирующие крупные сосуды и аневризмы, что особенно важно при планируемых хирургических вмешательствах в данной области (удаление миндалин, шиловидного отростка, расширенной монотонзиллэктомии при опухоли миндалины, вскрытие паратонзиллярного абсцесса и т. д.). Способом пальпации определяют состояние носоглотки, ее стенок, а также рефлекторную активность глотки и состояние язычной миндалины.

Осмотр шеи . Особое внимание следует уделять осмотру и пальпации передней и боковых поверхностей шеи, надключичных и яремной ямок . Осматривают область щитовидной железы, поверхностных и глубоких шейных лимфоузлов, зоны проекции крупных шейных сосудов. При необходимости используют фонендоскоп для выслушивания сосудистых шумов в области проекции общей сонной артерии. Эти шумы могут возникать при патологических состояниях артерий (аневризма, стеноз, опухоль и т. д.) и нередко симулировать ушной шум. Дифференцируют их от истинного ушного шума пережатием общей сонной артерии.

При исследовании функций глотки оценивают ее подвижность, симметричность и качество резонаторных способностей при фонации, а также ее глотательную функцию с помощью глотка воды; при этом обращают внимание на проходимость ее для жидкости. При нарушении глотательной функции глотание осуществляется с усилием и вынужденными движениями в шее и туловище, может сопровождаться болью. При парезе мышц мягкого нёба жидкость попадает в нос, при парезе мышц, обеспечивающих защиту гортани при акте глотания, жидкость попадает в гортань. В результате обратного перистальтического движения пищевода жидкость и содержимое пищевого комка после глотка может вновь возвращаться в полость рта и т. д.

Исследование вкусовой чувствительности применяется достаточно широко при различных заболеваниях — от инфекционных, осложняющихся полиневритами, до психических, при которых возникают различные извращения вкусовой чувствительности. Между этими крайними состояниями лежит множество заболеваний, проявляющихся внутричерепной патологией (опухоли, травмы, геморрагии, рассеянный склероз, сирингобульбия и др.), при которых могут возникать нарушения вкусовой чувствительности. Выявление периферической локализации нарушения вкуса имеет важное значение в установлении топографии патологического процесса, вызвавшего это нарушение. Так, потеря вкуса только на одной половине передних 2/3 языка при сохранении других видов чувствительности свидетельствует о поражении барабанной струны на этой же стороне; выпадение чувствительности на одной половине задней 1/3 языка указывает на поражение языкоглоточного нерва.

Исследование вкусовой чувствительности (густометрия) проводится при помощи применения определенного набора вкусовых веществ либо при раздражении поверхности языка слабым постоянным электрическим током (электрогустометрия). Для приготовления (вкусовых) растворов исходят из их пороговой концентрации (для раствора сахара 0,5%; поваренной соли 0,05%; хлористоводородной кислоты 0,003%; хинина гидрохлорида — 0,000008%), увеличивая эти значения в 10 раз. Перед предъявлением каждого нового вещества пациент ополаскивает полость рта теплой кипяченой водой. Через 2-3 мин из пипетки с тонким кончиком, образующим мелкие капли, наносят одну каплю раствора на тот участок языка, который более всего чувствителен к данному веществу (см. далее), при этом до окончания пробы обследуемый не должен закрывать рта, делать движения языком, в противном случае будет нарушена процедура опыта, предусматривающая установление локальной чувствительности к данному веществу. Испытуемый, не закрывая рта, должен указать название того вкуса, который написан в таблице. В одной из граф таблицы обозначено «не чувствую».

Раствор сахара наносят на переднюю треть поочередно правой и левой половин языка и на переднюю треть его боковых поверхностей. В данном случае устанавливают функциональное состояние барабанной струны.

Раствор кислоты наносят поочередно на обе половины корня языка, топография чувствительности которого распределена следующим образом: передние части боковых поверхностей корня языка иннервируются барабанной струной, поверхность самого корня — языкоглоточным нервом.

Раствор горечи наносят на обе половины задней трети языка (языкоглоточный нерв); раствор поваренной соли наносят последовательно как на передние две трети языка (барабанная струна), так и на заднюю треть языка (языкоглоточный нерв).

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Визуализация гортани и глотки является неотъемлемой частью полного обследования головы и шеи. Хотя расположение этих структур часто исключает прямую визуализацию, для оценки этих анатомических структур в клинических условиях могут быть использованы простые методы.

Косвенную фарингоскопию можно выполнять либо с помощью простого стоматологического зеркала, либо с помощью гибкого волоконно-оптического эндоскопа. Эти процедуры могут проводиться на пациентах без анестезии, и обычно хорошо переносятся. Пациенты с такими симптомами, как хронический кашель, дисфония, хроническая боль в горле, дисфагия, изменения голоса и симптомы аспирации должны пройти тщательную фарингоскопию.

Фарингоскопия – это специальная методика визуального обследования глотки. Процедура простая и не требующая специальной подготовки, дорогого оборудования и хирургического вмешательства. Этот метод изначально был описан в 19 веке знаменитым учителем пения Мануэлем Гарсиа-младшим.

Виды фарингоскопии

На сегодняшний день различают несколько разновидностей фарингоскопии. Для того чтобы понять, по какому алгоритму происходит манипуляция, необходимо разобраться в анатомическом строении глотки.

Глотка – это полый орган, стенки которого состоят из мышц и соединительнотканной оболочки. Внутри глотка состоит из слизистого и подслизистого слоя. Глотка – это одна часть пищеварительного тракта, по которой пища изо рта попадает непосредственно в пищевод. Также глотка является и частью дыхательной системы, по ней из носа в легкие и наоборот циркулирует воздух.

Анатомически глотка состоит из трех частей: гортаноглотка; ротоглотка; носоглотка.

Исходя из строения органа, различают три разновидности процедуры: гипофарингоскопия (исследование гортаноглотки), мезофарингоскопия (обследование ротоглотки); задняя риноскопия (исследование носоглотки).

Для каждого типа процедуры существуют свои показания, противопоказания и особенности проведения.

Задняя риноскопия

Рекомендуется данный вид обследования при наличии: патологий носоглоточной миндалины; инородного тела; анатомических особенностей и пороков развития евстахиевых труб, носоглотки и носовых хоан; воспалительных процессов слизистых оболочек евстахиевых труб, носоглотки и носа.

Для проведения процедуры необходимо носоглоточное специальное зеркало и шпатель. Доктор шпателем надавливает на язык и вводит зеркало. Стоит отметить, что зеркалом не производится касание к стенкам глотки, так как можно спровоцировать появление рвотного рефлекса. Если у пациента отмечается повышенный рвотный рефлекс, доктор перед процедурой орошает глотку местным антисептиком, а потом приступает к основным диагностическим манипуляциям.

Орофарингоскопия

Данная процедура показана при наличии: инородного тела в носоглотке; паратонзиллярного либо тонзиллярного абсцесса; новообразований в ротоглотке; тонзиллита; патологии небных миндалин; пороках развития ротовой полости и ротоглотки; воспалительных процессов в горле и полости рта.

Процедуру чаще всего используют доктора для обследования. для проведения манипуляций использует специальные инструменты, которые есть и у , и у . Для проведения процедуры нужны:

• искусственный или естественный источник света;
• шпатель (для прижимания корня языка в период обследования).

Доктор осматривает состояние мягкого и твердого неба, миндалин, зубов, слизистых, десен и языка. Для того чтобы определить наличие патологического содержания в лакунах миндалин, доктор шпателем нажимает на них и наблюдает за выделениями. Выделения при необходимости доктор может отправить на дополнительный химический анализ.

Непрямая фарингоскопия

Обследование проводится при наличии: заглоточного абсцесса; врожденных пороков развития; стеноза гортани; различных патологий голосовых связок; новообразований в гортани или глотке; инородного тела; процессов воспалительного типа на гортаноглотке, надгортаннике или на слизистой гортани; патологий язычной миндалины.

Пациент удобно усаживается на кушетку таким образом, чтобы слева от него стоял столик с инструментами, а с правой стороны был мощный источник света. Для проведения процедуры используется гортанное зеркало. Пациент высовывает язык и держит его своей рукой (на руке резиновая перчатка). Доктор аккуратно орошает анестетиком глотку и проводит процедуру посредством введения зеркала. Пациент в период процедуры должен выполнять дыхательные манипуляции через нос.

Процедура позволяет осуществить осмотр начального отдела трахеи, голосовые связки, голосовую щель, языковые миндалины, корень языка, надгортанник.

Противопоказания и осложнения после проведения диагностики гортани

Стоит отметить, что данная процедура обладает противопоказаниями, среди которых: врожденные патологии ротовой полости; нарушения работы ЦНС, судороги, приступы эпилепсии, сахарный диабет.

Обычно процедура вне зависимости от ее разновидности не вызывает никаких осложнений и побочных эффектов. В редких случаях может проявиться аллергия на анестетик. Так как процедура подразумевает раздражения слизистых ротовой полости и гортани, то после проведения обследования в течение нескольких часов будет наблюдаться легкий дискомфорт во рту и в горле.

Фарингоскопия – безопасный, простой и в то же время эффективный способ диагностики гортани без хирургического вмешательства.

Если врача результаты обследования не удовлетворили, он дополнительно может назначить ряд процедур, которые помогут поставить правильный диагноз. Среди дополнительных диагностик может быть назначено: УЗИ, КТ, МРТ, проверка гортани посредством эндоскопа и т. д. Доктор самостоятельно определяет тип обследования.

Перед прохождением процедуры в обязательном порядке проводится консультация не только с терапевтом/педиатром, но и с ЛОР-врачом и .

Пищевод представляет собой фиброзно-мышечную трубку, выстланную слизистой оболочкой; его длина у взрослого около 25 см (у новорожденных - 8 см, у годовалых - 15 см). Расстояние от верхних передних резцов до входа в пищевод у взрослых равно 14-15 см, до кардиальной части желудка - в среднем 40 см. Физиологической функцией пищевода является проведение пищевого комка в желудок.

Пищевод расположен впереди позвоночника и позади трахеи, начинается на том же уровне, что и трахея, т.е. у нижнего края перстневидного хряща. Между пищеводом и позвоночником располагается рыхлая клетчатка, являющаяся продолжением позадиглоточной клетчатки. По ней воспалительные процессы из заглоточной и окологлоточной области могут переходить на заднее средостение.

Выделяют шейный , грудной и брюшной отделы пищевода. В начале пищевода имеется "рот", находящийся в сомкнутом состоянии. Вход в пищевод расположен позади гортани. Просвет пищеводной трубки на всем протяжении имеет неодинаковую ширину. В пищеводе различают три физиологических сужения: во входе в пищевод, в области соприкосновения с другой аорты и во входе в желудок.

В верхнем отделе пищевода мышечная стенка образована поперечно-полосатыми мышечными волокнами, способными быстро и сильно сокращаться, что необходимо для проталкивания пищевого комка по направлению к желудку. В среднем отделе пищевода мышечная оболочка содержит как поперечнополосатую, так и гладкую мышечную ткань, а в нижнем - только гладкие мышечные волокна, обеспечивающие перистальтические сокращения стенок пищевода. Между пищеводом и трахеей проходят возвратные гортанные нервы, поэтому опухолевые процессы в стенке пищевода могут способствовать развитию парезов и параличей гортани. В физиологических сужениях пищевода чаще всего застревают инородные тела и образуются участки самого тяжелого поражения при ожогах щелочами и кислотами.

Исследование пищевода производят посредством эзофагоскопии. Для этого под наркозом или под местным обезболиванием используют эзофагоскопы или приборы с гибкой волоконной оптикой, с дистальным или проксимальным освещением. Как правило, эзофагоскопии предшествует рентгенологическое исследование пищевода.

Техника фарингоскопии

Осмотр средней части глотки - фарингоскопию - проводят с помощью шпателя, который следует удерживать в левой руке. Отдавливая язык книзу, обращают внимание на окраску слизистой оболочки ротовой части глотки, состояние задней стенки глотки, дужек небных миндалин, языка. Правая рука врача во время осмотра находится на темени больного, как и при передней риноскопии.

Если необходимо проверить характер содержимого крипт или лакун миндалин, то другим шпателем, фиксированным в правой руке, надавливают на область передней дужки кзади. Миндалина при этом сдавливается, и из лакун поступают или гнойные пробки, или гнойный детрит. В случае необходимости берут мазок с поверхности слизистой оболочки миндалин, задней стенки глотки и т.д. Для этого при фарингоскопии стерильным тампоном касаются определенных мест в ротовой части глотки и затем помещают тампон в пробирку.

Осмотр нижней части глотки производят при исследовании гортани. В последнее время хороший обзор глотки и гортани достигается с помощью специальных инструментов, фиброскопов и увеличительных ларинго-фарингоскопов. При повышенном глоточном рефлексе прибегают к орошению слизистой оболочки глотки растворами ксилокаина, тримекаина и др.

В отоларингологии важная роль при определении заболевания отводится диагностическим процедурам, которые не занимают много времени и не требуют высокотехнологического оборудования. Это позволяет в более короткие сроки начать местную и медикаментозную терапию и предупредить развитие осложнений и распространение инфекционных агентов на соседние ЛОР-органы. Одним из таких методов является фарингоскопия, основная суть которой заключается в визуальном осмотре слизистой оболочки глотки.

Данная процедура выполняется, если у пациента пропал голос , беспокоит боль, першение в горле, возникает кашель, насморк, нарушается носовое дыхание. При таком симптомокомплексе фарингоскопия является стандартным методом обследования. Для ее проведения необходим лобный рефлектор, шпатель, гортанные, носоглоточные зеркала диаметром до 10 мм. Также может использоваться ларингофарингоскоп, оснащенный волоконным световодом. Данный прибор дает возможность детально исследовать слизистую, при необходимости произвести забор материала для биопсии.

Проведение

Подготовительных мер к процедуре не требуется, она подразумевает последовательное выполнение следующих этапов:

• на корень языка и заднюю стенку глотки наносят раствор лидокаина;
• с помощью шпателя отжимают корень языка и заводят зеркало за мягкое небо;
• медленное поворачивают зеркало и проводят оценку состояния слизистой;
• для осмотра миндалин переднюю душку мягкого неба отводят в сторону, надавливают на верхний полис миндалины.

Голова пациента должна быть зафиксирована прямо, осмотр длится не более 2-3 минут. За это время удается произвести обследование задних и боковых стенок глотки, мягкого неба, миндалин, визуализируются также входы в слуховые трубы, отверстия внутренних носовых ходов.

Фарингоскопическая картина

На основе фарингоскопической картины определяется локализация патологического процесса, стадия и разновидность ЛОР-заболевания. При тонзиллите (ангине) фиксируется увеличение, отечность небных миндалин, слизистой глотки. На фолликулярной стадии выявляется желтовато-белый налет, образование мелких зерен на задней стенке глотки. При лакуларной ангине налет становится более выраженным, образуется гнойный экссудат, при удалении налета шпателем кровотечение не наблюдается. При фарингите на небных миндалинах формируются изъязвления, определяется серозный налет, под которым обнаруживается кровоточащая поверхность. При заглоточном абсцессе имеется выпячивание слизистой оболочки задней стенки глотки с правой стороны. При фарингоскопии визуализируются полипы и прочие новообразования в глотке.

После осмотра назначаются дополнительные методы исследования или разрабатывается лечение в ЛОР клинике . Терапевтическая модель подбирается с учетом степени выраженности клинических проявлений, которые оцениваются по четырехбалльной шкале. Определение 3-4 баллов требует проведения антибактериальной терапии. Для назначения грамотного лечения выполняются также лабораторные исследование (анализ мазка, бактериологический посев), позволяющие выявить тип возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.

При подготовке и проведении осмотра глотки и гортани обязательным является соблюдение принципов, указанных в начале данного раздела. При наружном осмотре обращается внимание на состояние кожных покровов и конфигурацию шеи. После этого пальпируют регионарные лимфатические узлы: подчелюстные, ретромандибулярные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках (рис. 3.3 а,б). Пальпация подчелюстных лимфатических узлов производится бимануально, при этом голова больного должна быть несколько наклонена вперед. Движения пальцев должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти, а при пальпации лимфатических узлов в ретромандибулярных ямках - перпендикулярно к восходящей дуге нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. При пальпации справа правую руку кладут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание впереди переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя пациента, а правой - производят ощупывание.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях. Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой.

Затем производят пальпацию гортани, её хрящей (перстневидного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани посредством смещения её в стороны. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево.

Глотку осматривают с помощью шпателя, для осмотра верхнего отдела глотки используют, кроме того, специальное носоглоточное зеркало. Более информативным является осмотр носоглотки с помощью ригидного эндоскопа или фиброскопа.

Осмотр гортани осуществляется двумя способами: 1) с помощью гортанного зеркала, введенного в ротоглотку, не касаясь её задней стенки – непрямая, или зеркальная ларингоскопия; 2) путем введения в гортанную часть глотки либо даже во вход в гортань прямой трубки, особого шпателя или специального оптического эндоскопа и непосредственного осмотра с помощью этих инструментов – прямая ларингоскопия. Такое же исследование возможно выполнить с помощью фиброскопа.

3.2.1. Оро- и мезофарингоскопия

Данный метод доступен для использования врачами различных специальностей. Проведение исследования возможно не только в специально оборудованной смотровой, но и у постели больного, а также в домашних условиях. Показанием является наличие жалоб со стороны органов головы и шеи, а также наличие общей симптоматики, например интоксикационного синдрома.

Осмотр полости рта и глотки производят в следующем порядке. Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху (рис. 3.4). Правую руку кладут на темя обследуемого и просят его раскрыть рот. Затем выполняют ороскопию – осмотр полости рта. Освещая исследуемую область налобным осветителем или рефлектором Симановского и оттянув шпателем угол рта, осматривают преддверие полости рта. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки, зубов, десен, твердого неба, языка и выводных протоков околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез располагаются на дне полости рта. Чтобы их рассмотреть, просят обследуемого приподнять кончик языка или приподнимают его шпателем.

Затем производят осмотр ротовой части глотки - мезофарингоскопию . Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 3.5) Следует иметь в виду, что прикосновение к корню языка сразу вызывает рвотное движение. Подвижность мягкого неба определяют, попросив больного произнести протяжный звук «а-а…». В норме мягкое небо хорошо подвижно, слизистая оболочка язычка, передних и задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются.

Для определения размера небных миндалин расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три части. Если миндалина выстоит из-за дужки до 1/3 этого расстояния, констатируют ее гипертрофию I степени, до 2/3 ― II степени, более 2/3 ― III степени (рис. 3.6 а, б). Слизистая оболочка, покрывающая миндалину, в норме розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Чтобы определить наличие и характер содержимого тонзиллярных лакун, берут два шпателя ― в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины - в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсутствует (рис. 3.7.). Отдавливая язык, осматривают заднюю стенку глотку. В норме покрывающая ее слизистая оболочка розовая, влажная, на поверхности видны редкие гранулы - скопления лимфоидной ткани размером примерно 1×2 мм. Обращают внимание на выраженность боковых лимфоидных глоточных валиков.

Оценка информации, полученной при осмотре полости рта и глотки, требует большого клинического опыта в силу разнообразия патологических изменений в глотке. Нередко для оценки клинической ситуации требуется участие различных специалистов: отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга, терапевта, гематолога, инфекциониста.