Кровообращение плода и новорожденного. Сердечно-сосудистая система. Перестройка кровообращения у новорожденного. Изменения кругов кровообращения

text_fields

text_fields

arrow_upward

Кровообращение плода имеет несколько особенностей.

• Одна из них состоит в том, что функцию легкого выполняет плацента.
• Оксигенированная кровь поступает из плаценты в организм плода по пупочной вене.
• Примерно 50% крови проходит через печень, а оттуда по характерному для плода венозному протоку попадает в нижнюю полую вену. Остальная кровь пупочной вены (с большим насыщением кислорода) поступает непосредственно в ниж­нюю полую вену
• Из последней разделенная crista dividens часть крови через присущее плоду овальное окно направляется в левое предсердие.
• Кровь из верхней полой вены попадает в правое пред­сердие, правый желудочек и легочный ствол.
• У плода в отсутствие дыхания легочные артериолы создают большое сопротивление крово­току. В результате кровь из легочного ствола поступает через широкий артериальный (боталлов) проток в аорту, где в этот период кровяное давление ниже, чем в легочном стволе.
• Эффективный сердечный выброс плода представляет собой сумму левожелудочкового выброса и минутного объема крови, протека­ющего через артериальный проток, и достигает 220 мл/(кг.мин).
• Около 65% этой крови возвращается к плаценте, а остальные 35% крови перфузируют органы и ткани новорожденного. (рис. 18.4).

18.4.Схема кровообращения плода.

Верхний конец нижней попой вены сообщается непосредственно с левым предсердием через овальное отверстие (см.вставку) и с правым предсердием.

ПП и ПЖ - правые предсердие и желудочек;
ЛП и ЛЖ - левые предсердие и желудочек;
ВПВ - верхняя полая вена;
НПВ - нижняя полая вена;
АП - артериальный проток;
ВП - венозный проток;
ОО - овальное отверстие.

Oсобенности регуляции кровообращения плода и новорожденных

text_fields

text_fields

arrow_upward

Что касается особенности регуляции кровообращения плода, то для первой половины беременности характерно доминирование гу­моральных, а не нейрональных адренергических механизмов. По мере созревания плода нарастает и симпатическая, и парасимпатическая регуляция. Например, атропин, введенный женщине на разных эта­пах беременности, вследствие блокады им холинергических волокон способствует прогрессивному нарастанию сердечного ритма у плода. Это значит, что в процессе созревания холлинергическая регуляция сердца усиливается.

С момента первого вдоха сопротивление в сосудах легких снижа­ется в 7 раз и приток крови к левому предсердию улучшается. В результате повышается давление в левом предсердии и переход крови через овальное отверстие затруднен. Функциональное закрытие овального окна происходит обычно к 3- месячному возрасту, однако у 25% взрослых при катетеризации сердца зонд можно провести через закрывающие его ткани. В ответ на гипоксию новорожденного сосуды легких суживаются, что приводит к снижению притока крови к левому предсердию и падению в нем давления. Кровь вновь начинает переходит через овальное окно из правого предсердия в левое, что приводит к углублению гипоксии. Кроме того, это вы­зывает незаращение артериального протока.

В норме у новорожденного, в связи с открытием легочных сосу­дов и началом дыхания, отпадает необходимость не только в оваль­ном окне, но и в артериальном протоке. Функциональное закрытие последнего обычно завершается к 10- 15-му часу жизни.

Артериальный проток отличается от аорты легочного ствола боль­шим количеством циркулярно расположенных мышечных волокон. У плода поддержание протока в открытом состоянии связано с нали­чием в крови простагландинов. Основным фактором, обуславлива­ющим его закрытие у новорожденного, является кислород. Если РО 2 крови, проходящей через проток, достигает 50 мм рт.ст., он сужи­вается. Возраст плода к моменту рождения также играет важную роль: стенки артериального протока недоношенных менее чувстви­тельны к воздействию кислорода даже при развитом мышечном слое. Следовательно, у недоношенных или родившихся в условиях гипок­сии детей риск незаращения артериального протока и овального кона возрастает.

Масса сердца новорожденного относительно массы его тела почти вдвое больше, чем у взрослого человека. Относительная величина МОК имеет ту же закономерность, что объясняется необходимостью компенсировать высокий энергетический обмен ребенка, будущую частоту дыхания и сердечных сокращений. Снижение с возрастом относительной величины МОК обусловлено урежением частоты серд­цебиений, повышением общего периферического сопротивления сосудов в большом круге кровообращения и снижением центрального венозного давления.

На функциональном состоянии системы кровообращения ново­рожденных сказываются и особенности его телосложения. Относи­тельные размеры головы (по отношению к размерам туловища) в 4 раза превышают таковые у взрослого человека, а относительная длина нижних конечностей вдвое меньше, чем у взрослых. Это приводит к тому, что доля МОК в сосудах системы нисходящей аорты у новорожденных равна 40%, в то время, как у взрослых - 75%. Вследствие этого констрикция сосудов системы нисходящей аорты у новорожденного не вызывает столь выраженной прессорной реакции, как у взрослого человека.

Реакция сердечно-сосудистой системы новорожденного на ортостатическую пробу (быстрое изменение положения тела с горизон­тального на вертикальное) отличается от реакции взрослого челове­ка. Если у взрослого переход в вертикальное положение сопровож­дается скоплением крови в нижних конечностях и некоторым умень­шением венозного возврата, то у новорожденного венозный возврат может даже повыситься, т.к. короткие нижние конечности не по­зволяют центробежным силам, действующим в направлении голова-ноги, существенно снизить центральное венозное давление, а отток крови от головы относительно больших размеров вызывает даже повышение этого давления и венозного возврата.

Коэффициент капиллярной фильтрации у новорожденных вдвое выше, чем и у взрослых. У недоношенных новорожденных он может быть еше больше. Имеется несколько причин высокой капиллярной фильтрации у новорожденных: дилатация артериол, высокая плот­ность капилляров, высокое венозное давление, относительно боль­шой объем плазмы, низкое содержание в ней протеина, а также высокий уровень тканевого метаболизма. Центральное венозное дав­ление у новорожденного выше, чем у взрослого человека, что обу­словлено слабой растяжимостью вен, их узким просветом, большим объемом плазмы, высокой частотой сердцебиений (сердце не успе­вает заполняться кровью так, как при более редкой частоте серд­цебиений и, соответственно, продолжительной диастоле).

На ранних этапах постнатального онтогенеза сердце продолжает оставаться под доминирующим влиянием симпатических нервов. Однако, парасимпатические влияния в процессе развития ребенка постепенно нарастают. Так, при введении атропина новорожденному ребенку частота сердцебиений повышается на 15%, в то время, как у взрослых при соответствующих дозировках она возрастает на 80%. Слабые влияния блуждающего нерва на сердце новорожденного связаны не только с незрелостью центральной регуляции, но и с нестабильностью синтеза ацетилхолина в пресинаптических бляшках.

В основе отмечающихся с возрастом урежений ЧСС лежит уси­ление влияний парасимпатических волокон, стимуляция механоре-цепторов сосудов нарастающим уровнем АД, повышающейся актив­ностью скелетной мускулатуры, приводящей к усилению влияний блуждающего нерва. Так, частота сердцебиений ребенка 7- 8 месяцев составляет около 120 уд/мин вместо 140- 150 уд/мин у новорожден­ного, что объясняется формированием в данный период позы си­дения. Влияние блуждающего нерва на сердце еще более выражено вследствие реализации позы стояния в 9-12 месяцев.

В процессе возрастного развития увеличивается толщина стенки крупных эластических артерий, утолщаются стенки сосудов мышеч­ного типа. В результате, повышается жесткость сосудов и увеличи­вается скорость распространения пульсовой волны.

У новорожденных детей ренинангиотензивная система является более важным механизмом регуляции АД, чем барорецепторный рефлекс. Относительно роли хеморецепторов сосудов существует две точки зрения: более распространенная состоит в том, что они в неонатальном периоде имеют такую же возбудимость, как и у взрос­лого человека; другая заключается в том, что хеморецепторы, чув­ствительные к напряжению углекислоты в крови, созревают посте­пенно.

Возрастающая констрикция артериол лежит в основе характерной тенденции онтогенетического развития - постепенного повышения артериального давления от рождения до юношеского возраста. Де­терминантами АД в возрастном аспекте являются также особенности генотипа, феномен акцелерации, уровень полового созревания. Наи­более значимыми детерминантами АД у детей и подростков явля­ются длина и масса тела. При одном и том же календарном воз­расте артериальное давление будет выше у индивидуумов с большей длиной и массой тела. Норма АД в эти периоды онтогенеза сугубо индивидуальна и часто не совпадает с общепринятыми нормативами.

Имеющееся у детей низкое сопротивление сосудов кровотоку , слабо выраженные реакции их тонуса на внешние стимулы не спо­собствует поддержанию гомеостаза. В частности, даже при неболь­шом охлаждении теплоотдача резко возрастает в связи с тем, что кожные сосуды остаются дилатированными. Быстрое совершенство­вание сосудодвигательных реакций на внешние стимулы начинается с 6-летнего возраста. Их развитие можно ускорить закаливающими процедурами. Сосудодвигательные реакции из неэкономичных гене­рализованных в этом возрасте становятся более локальными; в ран­нем же возрасте активность определенной группы мышц начинает вовлекать в рабочую гиперемию и сосуды многих неработающих мышц.

С 7-8 лет у детей отмечается предстартовая реакция системы кровообращения : еще до начала мышечной работы учащаются серд­цебиения и повышается артериальное давление. Это свидетельствует о появлении в системе кровообращения условно- рефлекторных ре­акций, которые в процессе дальнейшего онтогенетического развития становятся более выраженными. Вместе с тем, организм ребенка даже в условиях систематической физической тренировки не приоб­ретает той экономизации функций сердечно-сосудистой системы, которая характерна для взрослых.

Изменения кровообращения в подростко­вый период

text_fields

text_fields

arrow_upward

Выраженные изменения кровообращения происходят в подростко­вом периоде, являющимся одним из критических этапов развития.

Масса сердца и размеры его камер увеличиваются быстрее, чем диаметр кровеносных сосудов. Просвет сосудов относительно разме­ров сердца в этом возрасте невелик еще и потому, что в результате скачкообразного увеличения длины тела сосуды вытягиваются. Рост миокарда у подростков опережает рост клапанов, что приводит к транзиторной недостаточности клапанов. Ее усиливает асинхронность работы сосочковых мышц миокарда. Указанные особенности разви­тия сердца и сосудов у подростков сказываются на характере потока крови и способствуют появлению функциональных шумов сердца. В связи с феноменом акцелерации у многих подростков темпы разви­тия сердца отстают от характеристик физического развития (длина и масса тела, окружность грудной клетки). При этом, несмотря на высокие показатели физического развития, адаптивные реакции сер­дечно-сосудистой системы могут быть неадекватны мощности фи­зической нагрузки.

В пубертатный период усиливается андренергическая регуляция системы кровообращения. Важную роль в регуляции сердца и со­судов осуществляет также и эндокринная система. Например, пра­вильному развитию сердца способствуют гонадотропная функция гипофиза и уровень половых гормонов в крови (гипофизэктомия у экспериментальных животных приводит к уменьшению массы сердца по отношению к массе тела). В подростковом периоде усиливаются половые различия сердечно-сосудистой системы - миокарду маль­чиков-подростков свойственны большие функциональные возмож­ности, чем у девочек. У девочек в связи с менструальным циклом происходит предменструальный подъем систолического АД и сниже­ние частоты сердцебиений. Величина АД у девочек выходит на взрослый уровень раньше, чем у мальчиков (примерно через 3,5 года после появления первых менструаций).

В период подросткового спурта длины тела может наблюдаться преходящее увеличение частоты сердцебиений. Ее взрослый уровень устанавливается в конце подросткового периода; у девушек частота сердцебиений на 10% выше, чем у юношей. Более медленный темп сердечных сокращений у последних связывают с большими разме­рами сердца и большей силой сердечных сокращений, а также более выраженной парасимпатической регуляцией сердца.

Адаптивные перестройки сердечно-сосудистой системы, связанные с мышечной нагрузкой, совершенствуются у подростков преимуще­ственно за счет прироста частоты сердцебиений, ударный объем крови меняется при этом незначительно.

Несмотря на то, что к юношескому возрасту повышается роль мышечного насоса и удлиняются фазы сердечного цикла, особенно диастолы, и тем самым создаются благоприятные условия для за­полнения сердца кровью и реализации механизма Старлинга, отно­сительная величина МОК снижается. Ее уменьшение обусловлено урежением частоты сердцебиений, повышением общего перифери­ческого сопротивления артериальных сосудов (из-за разрастания мы­шечного слоя в артериолах и запаздывания по отношению к раз­мерам сердца увеличения диаметра артериальных сосудов), уменьшением относительного количества циркулирующей крови и отно­сительной массы сердца. В целом, величина прироста МОК не поспевает за приростом массы тела.

Эмбриогенез сердечно-сосудистой системы

·В конце 2 недели: в мезодерме появляются скопления клеток, образующие кровяные островки, в дальнейшем - формирование первичных сосудов;

·С 3 недели из 2-х трубок образуется первичное сердце (внутренний слой - эндокард, наружный - эпикард), каудальный конец образует венозный синус, суженый конец дает начало артериальному стволу, средняя часть трубки расширяется - будущий желудочек; на 3 нед - поворот сердца вокруг оси, близкой к фронтальной; каудальнее желудочка образуется предсердие, между желудочком и предсердием трубка суживается - в будущем атриовентрикулярное отверстие;

· Середина 4 недели - 2-х камерное сердце; формирование проводящей системы.

·Конец 4 недели - разделение предсердий, формирование межпредсердной перегородки - сердце становится 3-х камерным; предсердная перегородка имеет овальное отверстие, с левой стороны отверстия - клапан, сброс крови с права на лево;

·5 неделя - развитие межжелудочковой перегородки;

·Конец 7-8 недель - 4-х камерное;

Развитие сердца начинается у эмбриона с 3-й недели внутриутробного развития. Сначала сердце однокамерное, потом оно делится на две камеры - предсердие и желудочек, из которых в дальнейшем формируются правое и левое предсердие и правый и левый желудочки. Нарушение нормального процесса эмбриогенеза сердца приводит к формированию врожденных пороков сердца.

Кровообращение плода и новорожденного

Кровообращение плода имеет определенные особенности (Рис. 51).

Рисунок 51. Схема кровообращения плода: 1 -- плацента; 2 -- пупочные артерии; 3 -- пупочная вена; 4 -- воротная вена; 5 -- венозный проток; 6 -- нижняя полая вена; 7 -- овальное отверстие; 8 -- верхняя полая вена; 9 -- артериальный проток; 10 -- аорта; 11 -- подчревные артерии.

Кислород из атмосферного воздуха проникает сначала в кровь матери через легкие, где газообмен происходит первый раз. Второй раз газообмен и происходит в плаценте. Во внутриутробном периоде дыхание плода осуществляется через плаценту - плацентарное дыхание .

При этом кровь плода и кровь матери не смешиваются . Через плаценту плод получает питательные вещества и удаляет шлаки. От плаценты кровь поступает к плоду через пупочную вену. Как мы знаем, вены - это сосуды, приносящие кровь. В данном случае по пупочной вене течет не венозная, а артериальная кровь - это единственное исключение из правил. В организме плода от пупочной вены отходят сосуды (венозные капилляры печени), питающие печень, которая получает наиболее богатую кислородом и питательными веществами кровь. Основная часть крови из пупочной вены через венозный - Аранциев - поток (G.C. Aranzi, 1530--1589, итал. анатом и хирург) попадает в нижнюю полую вену. Здесь артериальная кровь смешивается с венозной кровью нижней полой вены - первое смешивание . Затем смешанная кровь попадает в правое предсердие и, практически не смешиваясь с кровью, поступающей из верхней полой вены, попадает в левое предсердие через открытое овальное отверстие (окно) между предсердиями. Препятствует смешиванию крови в правом предсердии заслонка нижней полой вены. Далее смешанная кровь поступает в левый желудочек и аорту. От аорты отходят венечные артерии, питающие сердце. В восходящей части аорты отходят плечеголовной ствол, подключичные и сонные артерии. Головной мозг и верхние конечности получают достаточно оксигенированную и богатую питательными веществами кровь. В нисходящей части аорты расположено второе соединение (коммуникация) между большим и малым кругами кровообращения - артериальный - Боталлов - проток (L. Botallo, 1530-1600, итал. хирург и анатом) , который соединяет аорту и легочную артерию. Здесь происходит сброс крови из легочной артерии (кровь из верхней полой вены - правое предсердие - правый желудочек) в аорту - второе смешивание крови. Внутренние органы (кроме печени и сердца) и нижние конечности получают наименее оксигенированную кровь с низким содержанием питательных веществ. Поэтому нижняя часть туловища и ноги развиты у новорожденного ребенка в меньшей степени. От общих подвздошных артерий отходят пупочные артерии , по которым течет венозная кровь к плаценте.

Между большим и малым кругами кровообращения имеются два анастомоза (соединения) - венозный (Аранциев) проток и артериальный (Боталлов) проток. По этом анастомозам кровь сбрасывается по градиенту давления из малого круга кровообращения в большой . Так как во внутриутробном периоде легкие плода не функционируют , они находятся в спавшемся состоянии, в том числе и сосуды малого круга кровообращения. Поэтому сопротивление току крови в этих сосудах большое и давление крови в малом круге кровообращения выше, чем в большом .

После рождения ребенок начинает дышать, с первыми вдохами легкие расправляются, сопротивление сосудов малого круга кровообращения снижается, давление крови в кругах кровообращения выравнивается. Поэтому сброса крови уже не происходит, анастомозы между кругами кровообращения закрываются сначала функционально, а затем и анатомически. Из пупочной вены образуется круглая связка печени, из венозного (Аранциева) протока - венозная связка, из артериального (Боталлова) протока - артериальная связка, из пупочных артерий - медиальные пупочные связки. Овальное отверстие зарастает и превращается в овальную ямку. Анатомически артериальный (Боталлов) проток закрывается к 2 месяцам жизни, овальное окно - к 5-7 месяцу жизни. Если закрытия этих анастомозов не происходит, формируется порок сердца.

Сердце у новорожденного занимает достаточно большой объем грудной клетки, и более высокое положение, чем у взрослых, что связано с высоким стоянием диафрагмы. Желудочки развиты недостаточно по отношению к предсердяиям, толщина стенок левого и правого желудочков одинаковая - соотношение 1:1 (в 5 лет - 1:2,5, в 14 лет - 1:2,75).

Миокард у новорожденных имеет признаки эмбрионального строения : мышечные волокна тонкие, плохо разделены, имеют большое количество овальных ядер, исчерченность отсутствует. Соединительная ткань миокарда выражена слабо, эластических волокон практически нет. Миокард имеет очень хорошее кровоснабжение с хорошо развитой сосудистой сетью. Нервная регуляция сердца несовершенна, что обуславливает достаточно частые дисфункции в виде эмбриокардии, экстрасистолии, дыхательной аритмии.

С возрастом появляется исчерченность миофибрилл, интенсивно развивается соединительная ткань, мышечные волокна утолщаются, и к началу полового созревания развитие миокарда, как правило, заканчивается.

Артерии у детей относительно шире, чем у взрослых. Их просвет даже больше, чем просвет вен. Но, так как вены растут быстрее, чем артерии, к 15 годам просвет вен становится вдвое больше, чем артерий. Развитие сосудов в основном заканчивается к 12 годам.

Боль в области сердца (локализация, характер, иррадиация, время появления, связь с физической или (и) эмоциональной нагрузкой);

Ощущение "перебоев" в работе сердца, сердцебиений (интенсивность, длительность, частота, условия возникновения);

Одышка (условия появления,- в покое или при физической нагрузке, затруднен вдох или (и) выдох);

Бледность, цианоз кожи (локализация, распространенность, условия появления);

Наличие отеков (локализация, время появления в течение суток);

Наличие высыпаний (аннулярная эритема, ревматические узелки, сыпь в виде бабочки на лице);

Боль и припухлость в области суставов (локализация, симметричность, выраженность, длительность);

Ограничение или затруднение движений в суставах (локализация, время появления в течение суток, длительность);

Отставание в физическом развитии;

Частые простудные заболевания, пневмонии;

Наличие приступов с потерей сознания, цианозом, одышкой, судорогами;

ІІ. Объективное исследование.

1.Осмотр:

Оценка физического развития;

Пропорциональность развития верхней и нижней половин тела;

-осмотр кожи:

Øцвет (при наличии бледности, цианоза, мраморного рисунка - указать локализацию, распространенность, условия возникновения);

Øналичие высыпаний (аннулярная эритема, ревматические узелки, симптом «бабочки» на лице);

Øвыраженность венозной сети на голове, груди, животе, конечностях;

Осмотр пальцев рук (наличие «барабанных палочек», «часовых стекол»);

Наличие одышки (затруднен вдох, выдох, участие вспомогательной мускулатуры, условия появления, - в покое или при физической нагрузке);

Пульсация сосудов шеи (артериальная, венозная);

Симметричность грудной клетки, наличие «сердечного горба»;

Наличие сердечной пульсации, пульсации основания сердца;

Наличие эпигастральной пульсации (желудочковая или аортальная);

-верхушечный толчок:

Øлокализация (по межреберьям и линиям);

Øплощадь (в квадратных сантиметрах);

Наличие отеков (локализация, распространенность).

2.Пальпация:

Сердечный толчок (наличие, локализация, распространенность);

Верхушечный толчок (локализация, распространенность, резистентность, высота);

Систолическое или диастолическое дрожание (наличие, локализация, распространенность);

Пульсация периферических артерий (симметричность, частота, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина):

Øлучевые артерии;

Øсонные артерии;

Øбедренные артерии;

Øартерии тыла стопы;

Исследование венозной пульсации (на яремных венах);

Наличие отеков (на нижних конечностях, лице; у детей грудного возраста - в области грудины, живота, поясницы, крестца, мошонки у мальчиков);

Пальпация печени (размеры, болезненность, консистенция);

Пульсация сосудов кожи спины (ниже углов лопаток).

3.Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца (правая, верхняя, левая);

Границы абсолютной тупости сердца (правая, верхняя, левая);

Ширина сосудистого пучка (симптом чаши Философова);

Поперечник относительной и абсолютной тупости сердца (в см).

Аускультация.

А.Аускультация сердца - проводится в вертикальном положении ребенка, лежа на спине. При наличии аускультативных изменений - лежа на левом боку, у детей школьного возраста - на высоте вдоха, на высоте выдоха, после умеренной физической нагрузки (пробы по Шалкову №№ 1 - 6).

При выслушивании 5 стандартных точек, всей области сердца, левой подмышечной, подлопаточной, межлопаточной областей необходимо охарактеризовать:

Частота сердечных сокращений;

Ритмичность тонов;

Количество тонов;

Сила (громкость) I и II тона в каждой точке;

Наличие расщепления, раздвоения I или (и) II тона (в каких точках, каком положении ребенка);

-при наличии патологических шумов дать им характеристику:

Øсистолический или (и) диастолический;

Øсила, продолжительность, тембр, характер (нарастающий или ослабевающий);

Øраспространенность и места наилучшего выслушивания;

Øиррадиация за пределы сердца - в левую подмышечную, подлопаточную, межлопаточную области, в область сосудов шеи;

Øзависимость от положения тела;

Øдинамика после физической нагрузки;

Шум трения перикарда (наличие, локализация, распространенность).

Б. Аускультация сосудов (при наличии патологических шумов указать локализацию, интенсивность, характер):

Артерии (аорта, сонные артерии, подключичные артерии, бедренные артерии);

Яремные вены.

В. Измерение артериального давления (систолического и диастолического):

На руках (слева и справа);

На ногах (слева и справа).

5.Проведение функциональных проб:

Клино-ортостатическая (Мартине);

Ортостатическая (Шеллонга);

Дифференцированные пробы по Шалкову;

Пробы с зАнамнез. Наиболее характерными жалобами детей с заболеваниями сердца являются слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке (при ходьбе, играх, езде на велосипеде, при подъеме по лестнице и т.д.). Обычно ребенок просит, чтобы его взяли на руки, прекращает игру. Грудной ребенок быстро перестает сосать грудь, тяжело и часто дышит, затем снова берет грудь и после нескольких сосательных движений опять оставляет ее.

Одышка, утомляемость, изменение аппетита, похудание и замедление роста - наиболее типичные признаки недостаточности кровообращения у детей. Характерны повторные и длительные бронхолегочные заболевания, связанные с переполнением малого круга кровообращения, которое отмечается при многих врожденных пороках сердца.

При нарушении коронарного кровообращения ребенок внезапно начинает кричать, беспокоиться, но через короткое время затихает и длительно остается вялым и бледным.

Дети с нарушениями ритма сердца при поражении проводящей системы могут внезапно терять сознание, переставать дышать, но через несколько секунд самостоятельно или когда их берут на руки они снова приходят в сознание. В период приступа пароксизмальной тахикардии ребенок обычно не теряет сознание, но становится беспокойным, у него появляется одышка, иногда рвота, кожа покрывается холодным потом.

Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в области сердца. Эти боли чаще обусловлены изменением сосудистого тонуса (гипотензией или гипертензией) и обычно не носят острого характера и такой степени выраженности, как у взрослых. Нередко сопутствующими жалобами являются головные боли, которые связывают с переутомлением в школе или с наличием конфликтной ситуации в семье или детском коллективе. Реже боли в сердце возникают при воспалительных поражениях самого сердца, его оболочек или сосудов.

Нередким поводом для обращения к врачу является упоминание о случайно обнаруженных шумах в области сердца. При этом также могут упоминаться бледность или цианотическая окраска кожи, но чаще в качестве дополнительных, а не основных причин обращения. Необходимо:

Установить сроки возникновения симптомов, вызывающих тревогу родителей;

Оценить уровень физического развития ребенка, что необходимо для решения вопроса о врожденном или приобретенном характере болезни;

Важно уточнить обстоятельства, сопутствующие появлению жалоб или болезни (ангина, респираторно-вирусное заболевание, профилактические прививки, неадекватная физическая нагрузка при спортивных тренировках и соревнованиях). Если ребенок когда-то проходил обследование по поводу заболевания сердца и сосудов, то, кроме выписок из историй болезни и справок, необходимо проанализировать всю имеющуюся на руках у родителей документацию: результаты анализов, электрокардиограммы и т.д. Часто только констатация прогрессирования ранее имевшихся изменений является основой для уточнения диагноза и необходимого лечения. Выясняется наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы у родственников и других детей в семье, причины смерти родственников.

адержкой дыхания на вдохе (Штанге) и на выдохе (Генча).Осмотр. Общий осмотр начинают с оценки состояния сознания, позы ребенка в постели, его реакции на врача. Большое значение имеет оценка физического развития. Отставание в росте всегда свидетельствует о большой давности заболевания, хронических нарушениях гемодинамики и трофики тканей. Констатация диспропорции развития верхней и нижней половин тела, особенно «атлетический» плечевой пояс при отстающих в росте нижних конечностях и слаборазвитом тазе, может навести на предположение об аномалиях строения аорты (коарктация). У детей с заболеваниями сердца могут возникнуть разнообразные деформации грудной клетки в виде выбухания в области сердца. Если «сердечный горб» расположен парастернально, то это больше указывает на увеличение правых отделов сердца. При более латеральном расположении это свидетельствует об увеличении левых отделов сердца. Увеличение переднезаднего размера грудной клетки и выбухание вперед верхней трети грудины сопутствуют гиперволемии малого круга кровообращения. При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на частоту и ритмичность дыхания, наличие межреберных втяжений.

Недостаточности кровообращения свойственна цианотическая окраска дистальных отделов конечностей: ладоней, стоп, кончиков пальцев. При этом кожа имеет мраморный оттенок и всегда холодная, липкая на ощупь. Цианоз имеет голубой оттенок и может быть разлитым при врожденных пороках, сопровождающихся декстрапозицией аорты, фиолетовый - при полной транспозиции сосудов. Резко выраженная бледность кожи отмечается при недостаточности клапанов, но особенно характерна бледность кожи для стенозов. При стенозе митрального клапана отмечается сочетание бледности с лилово-малиновым «румянцем» на щеках (facies mitralis). Приобретенные или врожденные пороки с нарушением функции трехстворчатого клапана могут сопровождаться появлением легкой иктеричности кожи.

При общем осмотре выявляются и отеки. У детей старшего возраста они располагаются на стопах и голенях. У детей, находящихся в постели, отеки также отмечаются на крестце и в поясничной области. У грудных - отеки мошонки и лица, а также накопление жидкости в полостях тела - брюшной (асцит) и плевральных (гидроторакс).

При осмотре обращается внимание, в частности, на пульсацию сосудов шеи . При этом нужно определить пульсирует артерия или вена. Сонная артерия расположена кнаружи (впереди) от грудиноключичнососцевидной мышцы, а яремная вена - сзади. При прижатии пульсирующего сосуда пульсация может сохраняться выше места прижатия (сонная артерия) или снизу места прижатия (яремная вена). У здоровых худых детей дошкольного возраста может быть видна незначительная пульсация сонных артерий, особенно в горизонтальном положении.

Набухание и пульсация шейных вен у детей наблюдаются только при патологии и отражают застой, возникающий при сдавлении верхней полой вены, ее облитерации или тромбировании. Аналогичный застой может возникнуть и при внутрисердечном препятствии для оттока крови из правого предсердия, например, при стенозе или недоразвитии венозного отверстия, недоразвитии самого предсердия, его переполнении кровью вследствие патологического сброса. Пульсация шейных вен наблюдается при недостаточности трикуспидального клапана.

При осмотре эпигастральной области также может определяться незначительная пульсация , которая может быть за счет правого желудочка или за счет брюшной аорты. С целью дифференцирования просим ребенка сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Если пульсация усиливается - это правожелудочковая пульсация (сердце смещается вниз), если пульсация ослабевает - это пульсация брюшной аорты.

Верхушечный толчок следует отличать от сердечного. Верхушечный толчок - это колебание грудной стенки в месте непосредственного прилежания миокарда. Сердечный толчок - это более обширное колебание сердечной области. У здоровых детей раннего возраста верхушечный толчок определяется в 4 межреберье кнутри от среднеключичной линии, у детей более старшего возраста - в 5 межреберье. Площадь верхушечного толчка в норме до 1 см 2 и верхушечный толчок должен определяться только в одном межреберье. В норме у некоторых здоровых детей вследствие узости межреберных промежутков и избыточного развития подкожного жирового слоя верхушечный толчок не просматривается. Выраженная пульсация верхушечного толчка при отсутствии его смещения вниз указывает на усиление деятельности левого желудочка и возможную его гипертрофию. Смещение верхушечного толчка вниз - в пятом, шестом и даже седьмом межреберье - наблюдается при увеличении левого желудочка. Обычно при этом наблюдается и смещение толчка кнаружи. Смещение верхушечного толчка отражает обычно общее смещение сердца в сторону вследствие изменения состояния органов грудной клетки при пневмотораксе или вследствие расширения сердца влево.

Сердечный толчок в норме обычно не определяется. Он выявляется по пульсации только при патологии. При значительной гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца появляется пульсация в области эпигастрия (эпигастральная пульсация).

Пульсация основания сердца слева от грудины создается расширенной и переполненной легочной артерией, а справа - аортой. Эти виды пульсации возникают только при некоторых врожденных пороках сердца, создающих переполнение и расширение сосудов.

Пальпация дополняет и уточняет данные, полученные при осмотре. При наложении ладони на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами, вытянутыми вдоль межреберий к аксиллярной области, удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка, наличие или отсутствие сердечного толчка и дрожания над митральным клапаном. Затем ладонь накладывают параллельно грудине слева. При этом уточняется сила и распространенность сердечного толчка, наличие толчка основания сердца и сердечного дрожания над проекцией клапанов легочной артерии. Перемещение ладони на грудину и правую половину грудной клетки у грудины помогает уточнить наличие аортального толчка, толчка основания сердца и сердечного дрожания над проекцией аорты. Затем проводят пальпацию верхушечного толчка сердца кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок.

Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (локализованный или разлитой). Разлитым толчком у детей раннего возраста следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях. Описывают высоту, силу верхушечного толчка и у старших детей его резистентность. Необходимо помнить, что локализация верхушечного толчка может меняться с изменением положения ребенка - лежа на спине, на боку, сидя, стоя. Нужно помнить, что увеличение высоты толчка нередко сопутствует возбужденному состоянию ребенка и может сочетаться с учащением сердечных сокращений. Кроме того, изменение высоты и силы толчка зависит от развития подкожного жирового слоя и мышц грудной клетки. Появление сильного сердечного толчка при увеличении и гипертрофии правого желудочка и сердца у детей может приводить к стиранию границы сердечного и верхушечного толчков.

Для пульсации эпигастральной области сердечного происхождения характерно ее направление сверху вниз (из-под мечевидного отростка) и заметное усиление при глубоком вдохе. При аортальном генезе пульсации толчка максимальная ее выраженность находится ниже, вдох приводит к ее ослаблению, а направление пульсации - от позвоночника на брюшную стенку. В этом месте может определяться и пульсация печени. Она может быть передаточной, отражая просто небольшие механические перемещения сердца при сокращении. Ее выявляют только у детей старше 3 лет, а в правых отделах печени она может не отмечаться.

Более важна пульсация печени, характеризующая наличие венного пульса, т.е. ритмические изменения кровенаполнения печени при недостаточности трикуспидального клапана. Венный пульс печени, как правило, сочетается с положительным венным пульсом, определяемым на венах шеи. Надавливание на печень в этих случаях приводит к заметному увеличению набухания шейных вен ребенка.

Диагностическое значение имеет определение симптома «кошачьего мурлыканья», определяемого ладонной или пальцевой пальпацией. Оно может быть систолическим или диастолическим. Систолическое дрожание совпадает с толчком, диастолическое определяется в интервале между сокращениями. Сердечное дрожание над областью второго межреберья, справа от грудины, характерно для стеноза аорты, слева от грудины - для открытого артериального протока, и реже - клапанного стеноза легочной артерии, диастолическое дрожание у верхушки сердца - для митрального стеноза.

Исследование пульса (от лат. pulsus - удар, толчок). Пальпация периферических артерий позволяет судить об особенностях их пульсации, и в некоторой степени - о состоянии стенок сосудов. Пальпаторно исследуют пульс на лучевой, височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях, на артерии тыла стопы. Основные характеристики пульса определяются, как правило, по пульсу лучевой артерии. Пальпация лучевой артерии у детей, как и у взрослых, осуществляется на тыльной внутренней поверхности предплечья, над лучезапястным суставом, в ямке между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Руку ребенка берут так: большой палец врача охватывает тыл предплечья ребенка, а II и III пальцы накладывают на его внутреннюю поверхность. После этого II и III пальцы слегка сгибают, и подушечками нащупывают точку максимально выраженной пульсации сосуда. Пульс исследуют при расслабленных мышцах предплечья у лежащего или сидящего ребенка. Исследование пульса начинают со сравнения его характеристик на правой и левой руке ребенка и используют для этого одновременную пальпацию двумя руками исследующего. При одинаковых характеристиках пульса на правой и левой руке дальнейшее исследование проводят только на правой стороне.

Пальпаторно определяются следующие 7 основных характеристик пульса .

1.Симметричность . Оцениваются характеристики пульса слева и справа.

2.Частота . Подсчитывается частота пульса за 1 минуту. В норме у новорожденных детей ЧСС составляет 140-160 в минуту, в 1 год - 130-135, в 5 лет - 100, в 10 лет - 80-85, старше 12 лет - 70-75 в минуту.

3.Ритмичность (пульс ритмичный - p. regularis и неритмичный - р. irregularis) . Оценивается время между пульсовыми ударами. В норме Пульс ритмичный. У здоровых детей раннего возраста возможна дыхательная аритмия.

4.Наполнение . Оценивается двумя пальцами. Проводится прижатие артерии (Рис 4930), затем давление проксимального пальца прекращается (Рис 4931), а дистальный палец получает ощущение наполнения сосуда кровью. В норме пульс удовлетворительного наполнения. Возможен пульс полный (p. plenus) и пустой (p. vocuus) .

5.Напряжение . Оценивается сила (врача), с которой нужно прижать артерию до прекращения пульсации. В норме пульс удовлетворительного напряжения. Возможен пульс твердый (p. durus) или мягкий (p. mollis) .

6.Форма пульса . Оценивается скорость подъема и спуска пульсовой волны. В норме пульс обычной формы. Возможен пульс ускоренный (р.celer) или замедленный (р. tardus) .

7.Величина пульса . Оценивается амплитуда колебания стенки сосуда. В норме пульс средней величины. Возможен пульс большой, или высокий (р. altus); малый (р. parvus); нитевидный - едва ощутимый (р. filiformis) .

Кроме того, можно оценить следующие характеристики пульса:

Число колебаний сосудистой стенки (одно или два) на одно сокращение сердца (пульс монокротический - р. monocroticus и пульс дикротический - р. dicroticus);

Уменьшение амплитуды и частоты пульса на выдохе (пульс парадоксальный - р. paradoxus).

Аритмия пульса у детей чаще всего связана с дыханием; она максимально выражена в возрасте от 2 до 10-11 лет, позднее может исчезнуть. Учащение пульса чаще всего наблюдается при эмоциональном возбуждении, тогда же определяется и ускоренный характер пульса. Дикротический пульс пальпаторно может определяться при снижении тонуса сосудов, например, при инфекционных заболеваниях. У здоровых новорожденных иногда может отмечаться альтернирующий пульс, свидетельствующий о незавершенности процессов тканевой дифференцировки сердечной мышцы. В более поздних возрастных периодах альтернирующий пульс является признаком выраженного поражения мышцы левого желудочка сердца. Подсчет частоты пульса у детей при пальпации лучевой артерии может представлять определенные трудности в связи с высокой частотой сокращения сердца. В этих случаях целесообразно проводить такой подсчет, ориентируясь не на одиночную пульсацию, а на 2-3 пульсовых удара, и фиксируя число таких «двоек» или «троек» в интервале времени. Подсчет пульса проводят в течение 1 мин.

Оценка частоты пульса. Пульс у детей очень лабилен, и более объективные данные о его частоте можно получить утром, до перехода ребенка в вертикальное положение, непосредственно после его пробуждения и обязательно натощак. Такой пульс можно условно назвать базальнымпульсом . На практике пульс чаще исследуют в момент обследования ребенка по поводу явных признаков его нездоровья. Однако и при этом необходимо выбирать момент, когда с ребенком установится контакт, его напряжение уменьшится, и он в течение 10-15 мин будет в состоянии физического покоя. Отклонения частоты пульса от возрастной нормы на 10-15% могут быть вариантами нормы. Учащение пульса при острых заболеваниях с повышением температуры тела также является вариантом нормальной реакции сердечно-сосудистой системы. На каждый градус повышения температуры тела пульс ребенка должен учащаться на 10-15 уд/мин. Большие же степени отклонений являются уже замедлением пульса (брадикардия) или его учащением (тахикардия).

Пальпацию пульса височных артерий осуществляют кончиками фаланг II и III пальцев непосредственно в височных ямках; сонных артерий - очень мягким односторонним надавливанием на внутренний край грудиноключичнососцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани; бедренных артерий - на уровне середины паховой (пупартовой) связки у ребенка, лежащего на спине с бедром, повернутым кнаружи. Подколенную артерию пальпируют в глубине подколенной ямки, заднеберцовую - в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой,артерию тыла стопы - на границе дистальной и средней трети стопы. Пальпацию венного пульса проводят только на яремных венах - снаружи от грудиноключичнососцевидной мышцы.

Перкуссия. Методика перкуссии сердца у детей старше 4 лет не отличается от таковой у взрослых. У детей более раннего возраста желательно использовать ее модификации . Так, для повышения точности исследований при небольшой грудной клетке целесообразно ограничить поверхность пальца-плессиметра . Для этого при непосредственной перкуссии согнутыми пальцами следует использовать только один перкутирующий палец - указательный или средний.

Перкутировать следует таким образом, что бы с грудной клеткой соприкасалось лишь закругление пальца, а не вся дистальная фаланга. Это достигается при расположении пальца приблизительно под углом 45° к поверхности перкуссии (грудной клетке) - Рис. 53.

Если верхушечный толчок разлитой и пальпируется в двух межреберьях, ориентируемся на 4 межреберье у детей раннего возраста и на 5 межреберье у детей старшего возраста (Рис. 61).

Затем следует подняться по данному межреберью косо вверх до передней подмышечной линии. Данное действие контролируется пальпаторно, то есть следует пропальпировать данное межреберье от верхушечного толчка до передней подмышечной линии (Рис. 62).

Затем палец-плессиметр устанавливается по данному межреберью параллельно искомой границе (перпендикулярно ребрам). Перкуссия проводится от передней подмышечной линии строго по межреберью по направлению к грудине (Рис 63).

Не следует во время перкуссии смещаться с межреберья на ребро, так как это может быть причиной изменения перкуторного звука. Определяется граница относительной и абсолютной сердечной тупости.

Граница отмечается со стороны пальца, обращенной к более ясному звуку (Рис 64). Ориентиром для левой границы относительной и абсолютной сердечной тупости является среднеключичная линия.

Для перкуссии левой границы, сердца у грудных детей и детей с увеличенным сердцем существует только один относительно точный способ - так называемая ортоперкуссия - перкуссия строго в сагиттальной плоскости.

Ортоперкуссия - метод объективного исследования, преследующий такие же цели, как и ортодиаграфия.

При перкуссии перпендикулярно плоскости грудной клетки вследствие выпуклости грудной стенки перкуторные границы сердечной тупости обнаруживаются латеральнее, чем границы, установленные ортодиаграфически и, таким образом, область относительной сердечной тупости оказывается больше, чем фактически (и на ортодиаграмме) - Рис. .

Так как кривизна грудной клетки искажает результаты топографической перкуссии сердца, рекомендуется производить перкуссию всегда в сагиттальной плоскости (ортоперкуссия) - Рис. , а не перпендикулярно к поверхности грудной клетки - Рис.

При перкуссии сердца необходимо учитывать, что в разных положениях тела (стоя или лежа), а также в зависимости от фазы дыхания и высоты стояния диафрагмы, меняется также форма сердечной тупости (Рис.).

Изменение области сердечной тупости при разном стоянии диафрагмы.

При спокойном дыхании в вертикальном положении пациента размеры и положение сердечной тупости практически не меняются. При глубоком вдохе сердечная тупость в результате опускания диафрагмы смещается вниз и суживается в горизонтальной плоскости. При усиленном выдохе , в результате поднятия диафрагмы, сердечная тупость расширяется в горизонтальной плоскости.

Методика ортоперкуссии. Для такой перкуссии палец-плессиметр на дуге перехода передней поверхности грудной клетки в боковую прижимается к поверхности грудной клетки не всей плоскостью подушечки пальца, а только боковой поверхностью (Рис. 65), а перкутирующий палец наносит удар по пальцу-плессиметру строго в переднезаднем направлении (Рис. 66).

По мере продвижения к передней поверхности грудной клетки палец-плессиметр соприкасается с грудной клеткой ладонной поверхностью (Рис. 67, 68).

У детей раннего возраста при проведении ортоперкуссии с помощью непосредственной перкуссии удар наносится строго в передне-заднем направлении (Рис. 69).

Большое значение имеет выбор оптимальной силы перкуторного удара, или громкости перкуссии. Целесообразно повторно производить перкуторное исследование, используя разную громкость.

При подозрении на поражение сердца у детей обязательно должна быть проведена проверка результатов перкуссии данными рентгенологического исследования.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца зависят от возраста.

Сердечно-сосудистая система гарантирует сохранение жизнеспособности всех органов человеческого тела. Правильное ее развитие во внутриутробном периоде — залог хорошего здоровья в будущем. Кровообращение плода, схема и описание распределения потоков крови в его теле, понимание особенностей этого процесса важны для понимания природы патологических состояний, встречающихся у новорожденных и в дальнейшей жизни детей и взрослых.

Кровообращение плода: схема и описание

Первичная система кровообращения, которая обычно готова к работе к концу пятой недели беременности, называется желточной и состоит из артерий и вен, называемых пупочно-брыжеечными. Эта система является рудиментарной и в ходе развития ее значение уменьшается.

Плацентарное кровообращение — то, что обеспечивает организму плода газообмен и питание на протяжении беременности. Функционировать оно начинает еще до формирования всех элементов сердечно-сосудистой системы – к началу четвертой недели.

Путь движения крови

• Из пупочной вены. В плаценте, в области ворсин хориона циркулирует богатая кислородом и другими полезными веществами кровь матери. Проходя через капилляры, она поступает в главный для плода сосуд – пупочную вену, которая направляет поток крови в печень. На этом пути значительная часть крови через венозный проток (аранциев) оттекает в нижнюю полую вену. До ворот печени к пупочной присоединяется воротная вена, которая у плода развита плохо.
• После печени. Кровь возвращается по системе печеночных вен в нижнюю полую, смешиваясь с потоком, поступающим из венозного протока. Далее она переходит в правое предсердие, куда вливается собравшая кровь из верхней части тела верхняя полая вена.
• В правом предсердии. Полного перемешивания потоков не происходит, благодаря особенностям строения сердца плода. Из всего количества крови верхней полой вены, большая часть переходит в полость правого желудочка и выбрасывается в легочную артерию. Поток из нижней полой устремляется через правое в левое предсердие, проходя широкое овальное окно.
• Из легочной артерии. Частично кровь попадает в легкие, которые у плода не функционируют и оказывают сопротивление потоку крови, затем оттекает в левое предсердие. Остальная кровь через артериальный проток (боталлов) поступает в нисходящую аорту и далее распределяется в нижней части тела.
• Из левого предсердия. Порция крови (более оксигенированная) из нижней полой вены объединяется с незначительной порцией венозной крови, поступившей из легких, и через восходящую аорту выбрасывается к мозгу, сосудам, питающим сердце и верхнюю половину тела. Частично кровь оттекает и в нисходящую аорту, смешиваясь с потоком, идущим через боталлов проток.
• Из нисходящей аорты. Лишенная кислорода кровь через пупочные артерии поступает обратно к ворсинкам плаценты.

Круг кровообращения плода таким образом замыкается. Благодаря плацентарному кровообращению и особенностям строения сердца плода, он получает все необходимые для полноценного развития питательные вещества и кислород.

Особенности кровообращения плода

Такое устройство плацентарного кровообращение подразумевает такую работу и строение сердца в целях обеспечения обмена газов в организме плода при том, что его легкие не функционируют.

• Анатомия сердца и сосудов такова, что продукты обмена и образующийся в тканях углекислый газ выводятся наиболее коротким путем – к плаценте из аорты через пупочные артерии.
• Кровь частично циркулирует у плода в малом круге кровообращения, при этом не претерпевая каких-либо изменений.
• В большом круге кровообращения находится основное количество крови, благодаря наличию овального окна, открывающего сообщение левых и правых камер сердца и существованию артериального и венозного протоков. В результате оба желудочка заняты преимущественно наполнением аорты.
• Плод получает смесь венозной и артериальной крови, наиболее оксигенированные порции при этом достаются печени, ответственной за кроветворение и верхней половине тела.
• В легочной артерии и аорте давление крови регистрируется одинаково низкое.

После рождения

Первый вдох, который делает новорожденный, приводит к тому, что его легкие расправляются, и кровь из правого желудочка начинает поступать в легкие, так как уменьшается сопротивление в их сосудах. Артериальный проток при этом запустевает и постепенно закрывается (облитерируется).

Приток крови из легких после первого вдоха приводит к увеличению давления в нем, и поступление крови справа налево через овальное окно прекращается, и оно также зарастает.

Сердце переходит на «взрослый режим» функционирования, и больше не нуждается в существовании концевых отделов пупочных артерий, венозного протока, пупочной вены. Они редуцируются.

Нарушения кровообращения плода

Часто нарушения кровообращения плода начинаются с патологии в организме матери, влияющей на состояние плаценты. Врачи отмечают, что плацентарная недостаточность сегодня наблюдается у четверти беременных. При недостаточно внимательном к себе отношении будущая мать может даже не заметить угрожающих симптомов. Опасно, что при этом плод может страдать от дефицита кислорода и других полезных и жизненно важных элементов. Это грозит отставанием в развитии, преждевременными родами, другими опасными осложнениями.

Что приводит к патологии плаценты:

• Болезни щитовидной железы, артериальная гипертензия, сахарный диабет, пороки сердца.
• Анемия – средняя, тяжелая.
• Многоводие, многоплодная беременность.
• Токсикоз поздний(преэклампсия).
• Акушерская, гинекологическая патология: предыдущие произвольные и медицинские аборты, пороки развития, миома матки).
• Осложнения текущей беременности.
• Нарушение свертываемости крови.
• Урогенитальная инфекция.
• Истощение материнского организма как последствие недостатка питания, ослабления иммунитета, повышенных нагрузках, при курении, алкоголизме.

Женщина должна обратить внимание на

• частоту движений плода – изменение активности;
• размер живота – соответствует ли сроку;
• Патологические выделения кровянистого характера.

Диагностируют плацентарную недостаточность при УЗИ с проведением допплерометрии. При нормальном течении беременности ее делают на 20 неделе, при патологии – с 16-18 недель.

По мере увеличения срока при нормальном течении беременности возможности плаценты снижаются, а у плода развиваются собственные механизмы поддержания адекватной жизнедеятельности. Поэтому к моменту родов он уже готов пережить существенные изменения системы дыхания и кровообращения, позволяющие осуществлять дыхание через свои легкие.

6. Кровообращение плода и новорожденного. Желточный период. Аллантоидное кровоообращение. Плацентарное кровообращение.
7. Сердечная деятельность плода и новорожденного. Сердце плода и новорожденного.
8. Дыхательная система плода и новорожденного.
9. Обмен веществ плода и новорожденного.
10. Выделительная система плода. Иммунная система плода.
11. Система гемостаза плода. Кислотно-основное состояние крови плода.

Кровообращение плода и новорожденного. Желточный период. Аллантоидное кровоообращение. Плацентарное кровообращение.

В период внутриутробного развития кровообращение плода проходит три последовательные стадии: желточное, аллантоидное и плацентарное.

Желточный период развития системы кровообращения у человека очень короткий - от момента имплантации до 2-й недели жизни зародыша. Кислород и питательные вешества поступают к зародышу непосредственно через клетки трофо-бласта, которые в этот период эмбриогенеза еще не имеют сосудов. Значительная часть питательных веществ скапливается в желточном мешке, который имеет также собственные скудные запасы питательных веществ. Из желточного мешка кислород и необходимые питательные вещества по первичным кровеносным сосудам поступают к зародышу. Так осуществляется желточное кровообращение, присущее самым ранним этапам онтогенетического развития.

Аллантоидное кровоообращение начинает функционировать приблизительно с конца 8-й недели беременности и продолжается в течение 8 нед, т.е. до 15-16-й недели беременности. Аллантоис, представляющий собой выпячивание первичной кишки, постепенно подрастает к бессосудистому трофобласту, неся вместе с собой фетальные сосуды . При соприкосновении аллантоиса с трофобластом фетальные сосуды врастают в бессосудистые ворсины грофобласта, и хорион становится сосудистым. Установление аллантоидного кровообращения является качественно новой ступенью внутриутробного развития эмбриона, поскольку оно дает возможность более широкого транспорта кислорода и необходимых питательных вешеств от матери к плоду. Нарушения аллантоидного кровообращения (нарушения васкуляризации трофобласта) лежат в основе причин гибели зародыша.

Плацентарное кровообращение приходит на смену аллантоидному. Оно начинается на 3-4-м месяце беременности и достигает расцвета в конце беременности. Формирование плацентарного кровообращения сопровождается развитием плода и всех функций плаценты (дыхательной, выделительной, транспортной, обменной, барьерной, эндокринной и др.). Именно при гемохориальном типе плаиентации возможен наиболее полный и адекватный обмен между организмами матери и плода, а также осуществление адаптационных реакций системы мать-плод.

Система кровообращения плода во многом отличается от таковой новорожденного. Это определяется как анатомическими, так и функциональными особенностями организма плода, отражающими его адаптационные процессы в период внутриутробной жизни.

Анатомические особенности сердечно-сосудистой системы плода прежде всего заключаются в существовании овального отверстия между правым и левым предсердиями и артериального протока, соединяющего легочную артерию с аортой. Это позволяет значительной массе крови миновать нефункиионирующие легкие. Кроме того, имеется сообщение между правым и левым желудочками сердца. Кровообращение плода начинается в сосудах плаценты, откуда кровь, обогащенная кислородом и содержащая все необходимые питательные вещества, поступает в вену пуповины.

Затем артериальная кровь через венозный (аранциев) проток попадает в печень. Печень плода представляет собой своеобразное депо крови. В депонировании крови наибольшую роль играет ее левая доля. Из печени через тот же венозный проток кровь поступает в нижнюю полую вену, а оттуда - в правое предсердие. В правое предсердие поступает также кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полых вен находится заслонка нижней полой вены, которая разделяет оба кровотока Эта заслонка направляет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через функционирующее овальное отверстие. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, а оттуда - в аорту. Из восходящей дуги аорты кровь попадает в сосуды головы и верхней части туловища.

Венозная кровь , поступающая в правое предсердие из верхней полой вены, оттекает в правый желудочек, а из него - в легочные артерии. Из легочных артерий только небольшая часть крови поступает в нефункциони-рующие легкие. Основная масса крови из легочной артерии через артериальный (боталлов) проток направляется в нисходящую дугу аорты. Кровь нисходящей дуги аорты снабжает нижнюю половину туловища и нижние конечности. После этого кровь, бедная кислородом, через ветви подвздошных артерий поступает в парные артерии пуповины и через них - в плаценту.

Объемные распределения крови в фетальном кровообращении выглядят следующим образом: приблизительно половина общего объема крови из правых отделов сердца поступает через овальное отверстие в левые отделы сердца, 30 % через артериальный (боталлов) проток сбрасывается в аорту, 12 % попадает в легкие. Такое распределение крови имеет очень большое физиологическое значение с точки зрения получения отдельными органами плода крови, богатый кислородом, а именно чисто артериальная кровь содержится только в вене пуповины, в венозном протоке и сосудах печени; смешанная венозная кровь, содержащая достаточное количество кислорода, находится в нижней полой вене и восходящей дуге аорты, поэтому печень и верхняя часть туловища у плода снабжаются артериальной кровью лучше, чем нижняя половина тела. В дальнейшем по мере прогрессирования беременности происходит небольшое сужение овального отверстия и уменьшение размеров нижней полой вены. Вследствие этого во второй половине беременности дисбаланс в распределении артериальной крови несколько уменьшается.

Физиологические особенности кровообращения плода важны не только с точки зрения снабжения его кислородом. Не меньшее значение фетальное кровообращение имеет и для осуществления важнейшего процесса выведения из организма плода СО2 и других продуктов обмена. Описанные выше анатомические особенности кровообращения плода создают предпосылки к осуществлению очень короткого пути выведения С02 и продуктов обмена: аорта - артерии пуповины - плацента.

Сердечно-сосудистая система плода обладает выраженными адаптационными реакциями на острые и хронические стрессовые ситуации, обеспечивая тем самым бесперебойное снабжение крови кислородом и необходимыми питательными веществами, а также выведение из его организма СО2 и конечных продуктов обмена веществ. Это обеспечивается наличием различных механизмов нейрогенного и гуморального характера, которые регулируют частоту сердечных сокращений, ударный объем сердца, периферическую констрикцию и дилатацию артериального протока и других артерий. Кроме того, система кровообращения плода находится в тесной взаимосвязи с гемодинамикой плаценты и матери. Эта взаимосвязь отчетливо видна, например, при возникновении синдрома сдавления нижней полой вены. Сущность этого синдрома заключается в том, что у некоторых женщин в конце беременности происходит сдавление маткой нижней полой вены и, по-видимому, частично аорты. В результате этого в положении женщины на спине у нее происходит перераспределение крови, при этом большое количество крови задерживается в нижней полой вене, а артериальное давление в верхней части туловища снижается. Клинически это выражается в возникновении головокружения и обморочного состояния. Сдавление нижней полой вены беременной маткой приводит к нарушениям кровообращения в матке, что в свою очередь немедленно отражается на состоянии плода (тахикардия, усиление двигательной активности). Таким образом, рассмотрение патогенеза синдрома сдавления нижней полой вены наглядно демонстрирует наличие тесной взаимосвязи сосудистой системы матери, гемодинамики плаценты и плода .

Кровообращение плода имеет значительные отличия от кровообращения у взрослого человека.

Плод, он находится в утробе матери, а значит легкими он не дышит — МКК у плода не функционирует, работает только БКК.

У плода есть коммуникации, так же их называют фетальными шутами, к ним относится:

1. овальное окно (которое забрасывает кровь из ПП в ЛП)
2. артериальный (Баталов) проток (проток соединяющий аорту и легочный ствол)
3. венозный проток (этот проток соединяет пупочную вену с нижней полой веной)

Эти коммуникации после рождения со временем закрываются, при их незаращении формируются врожденные пороки развития.

Теперь подробно разбираем как же происходит кровообращение у ребенка.

Ребенок с матерью отграничены друг от друга плацентой, от нее к ребеночку идет пупочный канатик, в его составе пупочная вена и пупочная артерия.

Кровь, обогащенная кислородом, по пупочной вене в составе пупочного канатика идет в печень плода, в печени плода посредством ВЕНОЗНОГО ПРОТОКА пупочная вена соединяется с нижней полой веной. Помним что нижняя полая вена впадает ПП, в котором имеется ОВАЛЬНОЕ ОКНО, и кровь посредством этого окна попадает из ПП в ЛП, тут кровь смешивается с небольшим количеством венозной крови из легких. Далее из ЛП через левую межжелудочковую перегородку в ЛЖ, а далее поступает в восходящий отдел аорты, далее по сосудам в верхнюю часть туловища. Собираясь в ВПВ, кровь верхней половины туловища поступает в ПП, далее в ПЖ, далее в легочный ствол. Вспомним что АТРЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК соединяет аорту и легочный ствол, а значит кровь которая поступила в легочный стол в большей части из-за высокого сопротивления в сосудах МКК пойдет не в легкие как у взрослого, а через артериальный проток в нисходящую часть дуги аорты. Где то 10 % забрасывается в легкие.

По пупочным артериям кровь от тканей плода выносится к плаценте.

После перевязки пуповины начинает функционировать МКК, в результате расправления легких, который происходит с первым вдохом ребенка.

Закрытие коммуникаций:

• Сначала закрывается венозный проток к 4 неделе, а на его месте образуется круглая связка печени.
• Затем закрывается артериальный проток, в результате спазма сосудов из-за гипоксии в течение 8 недель.
• Самым последним закрывается овальное окно, в течение первого полугодия жизни.