Костная блокада при воспалении тройничного нерва. Блокада тройничного нерва: что нужно знать о процедуре Периферическая блокада тройничного нерва на сколько помогает

22.06.2020

А. Показания. Блокада лицевого нерва показана при спазмах лицевых мышц, а также при герпетическом поражении нерва. Кроме того, ее применяют при некоторых офтальмологических операциях (см. гл. 38).

Б. Анатомия. Лицевой нерв покидает полость черепа через шилососцевидное отверстие, в котором его и блокируют. Лицевой нерв обеспечивает вкусовую чувствительность передних двух третей языка, а также общую чувствительность барабанной перепонки, наружного слухового прохода, мягкого нёба и части глотки.

Точка введения иглы находится сразу впереди сосцевидного отростка, ниже наружного слухового прохода и на уровне середины ветви нижней челюсти (см. гл. 38).

Нерв расположен на глубине 1-2 см и блокируется введением 2-3 мл местного анестетика в область шилососцевидного отверстия.

Г. Осложнения. При слишком глубоком введении иглы возникает риск блокады языкоглоточно-го и блуждающего нерва. Необходимо тщательное выполнение аспирационной пробы, так как лицевой нерв расположен в непосредственной близости к сонной артерии и внутренней яремной вене.

Блокада языкоглоточного нерва

А. Показания. Блокада языкоглоточного нерва показана при болях, обусловленных распространением злокачественной опухоли на основание языка, надгортанник, нёбные миндалины. Кроме того, блокада позволяет дифференцировать невралгию языкоглоточного нерва от невралгии тройничного нерва и невралгии, обусловленной поражением узла коленца.

Б. Анатомия. Языкоглоточный нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие медиально от шиловидного отростка и затем проходит в переднемедиальном направлении, иннервируя заднюю треть языка, мышцы и слизистую оболочку глотки. Блуждающий нерв и добавочный нерв также покидают полость черепа через яремное отверстие, проходя рядом с языкоглоточным нервом; к ним тесно прилежат сонная артерия и внутренняя яремная вена.

В. Методика выполнения блокады. Используют иглу размером 22 G и длиной 5 см, которую вводят сразу сзади от угла нижней челюсти (рис. 18-5).

Рис. 18-5. Блокада языкоглоточного нерва

Нерв расположен на глубине 3-4 см, стимуляция нерва позволяет точнее ориентировать иглу. Инъецируют 2 мл раствора анестетика. Альтернативный доступ осуществляют из точки, расположенной посередине между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти, над шиловидным отростком; нерв расположен непосредственно спереди от шиловидного отростка.

Г. Осложнения. Осложнения включают дисфа-гию и блокаду блуждающего нерва, что приводит к ипсилатеральному параличу голосовой связки и тахикардии соответственно. Блокада добавочного и подъязычного нервов вызывает ипсилатералъный паралич трапециевидной мышцы и языка соответственно. Выполнение аспирационной пробы позволяет предотвратить внутрисосудистую инъекцию анестетика.

Блокада затылочного нерва

А. Показания. Блокада затылочного нерва показана для диагностики и лечения затылочной головной боли и невралгии затылочного нерва.

Рис. 18-6. Блокада затылочного нерва

Б. Анатомия. Большой затылочный нерв образован задними ветвями шейных спинномозговых нервов C 2 и C 3 , в то время как малый затылочный нерв формируется из передних ветвей этих же нервов.

В. Методика выполнения блокады. Большой затылочный нерв блокируют введением 5 мл раствора анестетика приблизительно на 3 см лате-ральнее затылочного выступа на уровне верхней выйной линии (рис. 18-6). Нерв расположен медиальнее затылочной артерии, которую часто можно пропальпировать. Малый затылочный нерв блокируют введением 2-3 мл анестетика еще латераль-нее по верхней выйной линии.

Г. Осложнения. Существует незначительный риск внутрисосудистой инъекции.

Блокада первой ветви тройничного нерва

Первая ветвь тройничного нерва — n. ophtalmicus делится на три ветви:

n. frontalis,
n. lacrymalis,
n. nasociliaris.

Блокада этих отдельных ветвей, согласно методам, описанным Брауном и Пеакертом заключается в инъекции местного анестетика, в частности новокаина, в орбиту соответственно ходу этих нервов, снаружи от мышечного покрова глазного яблока — bulbus oculi.

Повреждения глазного яблока легко избежать, если придерживаться предложенных правил. Для этого используются прямые длинные иглы; использование изогнутых разновидностей, как это некоторыми рекомендовалось, не нужно, и Браун от этого предостерегал еще в начале 20 века. Инъекция в отдельные нервные окончания первой ветви тройничного нерва выполняется как раз в тех местах, где по анатомическому строению костной впадины орбиты имеются наилучшие и самые надежные пути для проведения иглы. Острие последней должно проникнуть в орбиту при ведении по кости, а это возможно только там, где костная стенка орбиты более плоска и не слишком вогнута. Такие места находятся на латеральной и на верхней части медиальной стенки орбиты; на нижней стенке ее также находится большей частью плоская костная поверхность, так что и здесь можно проводить блокаду. Фото ниже показывает введенные иглы для медиальной и латерательной инъекций орбиты.

Медиальной инъекцией обезболиваются разветвления n. nasociliaris и nn. ethmoidales; латеральной инъекцией — n. frontalis и n. lacrymalis.

Точки уколов для этих трех инъекций орбиты изображены на фото ниже.

Блокада первой ветви тройничного нерва через латеральную инъекцию орбиты

У точки «a», лежащей над самым латеральным углом глаза, делается латеральная инъекция, для анестезии n. frontalis и n. lacrymalis.

По Брауну вкалывают иглу в этой точке так, чтобы ее кончик, попав на кость, не сходил более с кости и затем вводят иглу на глубину 4½-5 см к fissura orbitalis super. Здесь наталкиваются на верхнюю стенку орбиты, так что дальнейшее продвижение острия, невозможно. Браун здесь вводит 5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином в окружность fissura orbitalis superior; Hartel советует проникать максимально на глубину 3 см и лишь тогда инъецировать местный анестетик.

При этой латеральной инъекции орбиты, возникает анестезия кожи у латерального угла глаза, у медиального угла глаза, на верхнем веке, на лбу и темени; кроме того возникает обезболивание конъюнктивы латеральной и медиальной части верхнего века и части конъюнктивы нижнего века.

Блокада первой ветви тройничного нерва через медиальную инъекцию орбиты

При медиальной инъекции орбиты, для обезболивания nn. ethmoidales точкой укола будет точка «b». Она лежит, по Брауну, выше на палец над внутренним углом глаза (смотрите фото выше).

Игла вводится здесь, под контролем ощупывания острием кости, на глубину 4-5 см в горизонтальном направлении. Браун вводит здесь 5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином, в расчете на медиальную и верхнюю стенку орбиты.

По Hartel для блокады n. ethmoidalis ant., иннервирующего верхнюю и переднюю часть слизистой оболочки носа и кожу кончика носа, игла должна быть введена около 2 см вглубь. Этой глубины не хватает, чтобы достигнуть n. ethmoidalis post., который снабжает задние ячейки решетчатой кости и полость клиновидной. Так как при более глубоком введении в направлении foramen ethmoidale post, попадают слишком близко к зрительному нерву, то Хартель предлагает производить медиальную инъекцию орбиты, не глубже 3 см, рассчитывая на диффузию раствора на большую глубину.

После инъекции в орбиту, наблюдается по опыту Брауна быстро проходящая protrusio bulbi с отеком верхнего века. Осложнений при этом не бывает. Так как инъекция орбиты производится по Брауну вдоль костной стенки вне circulus tendineus и мышечной воронки bulbus oculi, то влияния на n. opticus и на nn. ciliares не наблюдалось. По Кределю, в связи с инъекцией орбиты, отмечалось появление амавроза, длящегося около десяти минут. Оно могло быть вызвано адреналином или самим местным анестетиком. Войно-Ясенецкий наблюдал проходящий амавроз, который наступил только день спустя после операции и был вызван воспалительным отеком орбиты. Этот случай должен рассматриваться как следствие местной анэстезии, произведенной по поводу эмпиемы лобной пазухи.

Ретробульбарная блокада

Для анестезии глазного яблока при энуклеации или экзентерации, необходимо производить ретробульбарную блокаду nn. ciliares и ggl. ciliare.

Lowenstein с этой целью вкалывал иглу у середины латерального края орбиты, на глубину 4½ см в орбиту, между глазным яблоком и конъюнктивой; здесь он, поворачивал иглу в медиальную сторону, подходил к n. opticus и ganglion ciliare. Он вводил здесь 1 мл 1% раствора кокаина с адреналином. Далее он вводил ½ мл того же раствора вокруг глазного яблока.

Siegrist инъецировал изогнутыми иглами ретробульбарную клетчатку кругом, из четырех точек укола конъюнктивы.

Mende для ретробульбарной блокады рекомендовал вводить за глазное яблоко иглу из двух точек укола, височной и носовой, вблизи места входа зрительного нерва и nn. ciliares; он вводил около 2 мл 1 или 2% раствора новокаина с адреналином. Кроме того вводилось 1 мл того же раствора субконъюнктивально около места прикрепления прямой мышцы.

Seidel инъецировал 1-2 мл 1 % раствора новокаин с адреналином субконъюнктивально, вокруг глазного яблока. Затем он вводил из четырех точек 1 мл раствора ретробульбарно сквозь конъюнктиву и 1 мл того же раствора во время проникания иглы в ретробульбарную ткань.

Блокада второй ветви тройничного нерва

Вторая ветвь тройничного нерва — n. maxillaris, при ее прохождении на основании черепа через foramen rotundum, может быть достигнута инъекционной иглой различными путями. Этот нервный ствол, проходит в горизонтальном направлении из foramen rotundum в крылонебную ямку, которую он проходит в направлении canalis infraorbitalis. Пройдя этот канал, он появляется как n. infraorbitalis из одноименного отверстия.

Можно теперь попасть во вторую ветвь тройничного нерва у foramen rotundum или на внутриглазничном пути, или как пробовали прежде, вкалывая иглу под скуловую дугу и продвигая ее вдоль задней поверхности верхней челюсти в fossa pterygopalatina.

Глазничный путь, по данным Hartel, был сперва предложен Payer, но приведен в исполнение и методически разработан первым. Хартель называет этот путь «осевой пункцией foramen rotundum».

Если на черепе, на латеральной части нижнего края глазницы проводят иглу прямо вглубь, то попадают через fissura inferior в canalis infraorbitalis, между клиновидной костью и верхней челюстью; в конце этого канала лежит foramen rotundum. Сначала игла натыкается на некоторое препятствие у planum pterygoideum клиновидной кости.

Если теперь вести иглу вдоль этого препятствия и на середине, то достигается foramen rotundum.

Расстояние foramen rotundum от нижнего края глазницы, равно, приблизительно 4-5 см.

Так как foramen rotundum очень узко и полностью заполнен n. maxillaris, то игла встречает сильное противодействие и инъекция требует достаточного давления. Если попасть в нерв, то пациент чувствует боль расходящуюся по области иннервации второй ветви тройничного нерва.

Внутриглазничная блокада второй ветви тройничного нерва по Хартелю

Орбитальная блокада второй ветви тройничного нерва в foramen rotundum

По Хартель техника внутриглазничной блокады n. maxillaris в foramen rotundum следующая:

Игла вкалывается на нижнем крае глазницы, посередине между sutura zygomaticomaxillaris наружным нижним краем глазницы. Указательным пальцем левой руки глазное яблоко оттесняется кверху и игла проводится между пальцем и нижней стенкой глазницы сагиттально и горизонтально вглубь, пока она после прохождения fissura orbitalis inferior не наткнется на глубине 4-5 см на planum pterigoideum клиновидной кости. От этого костного препятствия нащупывается проход вглубь по направлению и внутрь пока не появятся жалобы на боль иррадиирующую в область n. maxillaris. Попав иглою в foramen rotundum, ее проводят в него еще на несколько миллиметров и инъецируют при некотором давлении ½ мл 2% раствора новокаин с адреналином. При удавшейся инъекции наступает тотчас же обезболивание всей области, иннервируемой второй ветвью тройничного нерва.

Направление вводимой иглы показано на фото выше стрелкой.

Блокада второй ветви тройничного нерва по Брауну

Блокада второй ветви тройничного нерва в foramen rotundum с уколом под скуловой дугой

Блокада n. maxillaris в fossa pterygopalatina из точки укола, лежащей под скуловой дугой, была выполнена впервые Matas в 1900 году. Schlosser использовал этот метод для алкоголизации тройничного нерва при невралгии, a Браун (Braun) применил эту технику для местной анестезии.

По Hartel, только в 33% случаев удается этим путем проникнуть острием иглы в foramen rotundum, в большинстве же случаев действие блокады объясняется прониканием местного анестетика к нерву через диффузию в рыхлой жировой ткани fossa pterygopalatina.

По Брауну техника блокады n. maxillaris с нижнего края скуловой дуги следующая:

Игла вкалывается под нижним углом скуловой кости и продвигается внутрь и кверху. Она скользит вдоль tuber maxillare и если он слишком изогнут, то точка укола должна быть выбрана более кзади. Иногда игла цепляется за большое крыло клиновидной кости; тогда нужно осторожно изменить направление. На глубине 5-6 см попадают в ямке на нерв.
Браун инъецировал в это место при незначительном продвижении и вытягивании иглы 5 мл 1% раствора новокаин с адреналином. При вытягивании он вводил еще 5 мл того же раствора за верхнюю челюсть, чтобы вызвать сжимание ветвей art. maxillaris. Если попасть правильно в n. maxillaris, то пациент опять же чувствует распространенную боль в лице. Если продвижение иглы вдоль tuber maxillare представляет затруднения, то приходится при некоторых обстоятельствах сделать новый укол, более под серединой скуловой кости и водить двойную дозу раствора новокаина с адреналином, то есть 10 мл 1% раствора, чтобы анестетик мог путем диффузии достигнуть нерва.

На фото выше игла вколота в foramen rotundum из под скуловой дуги; стрелка показывает направление.

Блокада верхнечелюстного нерва по Ostwalf

Следует еще упомянуть о методе обезболивания n. maxillaris по Ostwalf, который вкалывает иглу со стороны полости рта за последним моляром и продвигает ее вперед вдоль planum infratemporale, попадая в fossa pterygoidea.

Блокада верхнечелюстного нерва по Offerhaus

Следующий метод обезболивания верхнечелюстного нерва — по Offerhaus. Он измеряет циркулем расстояние между серединами обеих скуловых дуг и, вычитая из полученного измерения расстояние между верхними альвеолярными отростками за коренными зубами, определяет на сколько отстоит foramen rotundum от своей точки укола. Последняя находится или над или под серединой скуловой кости.

Блокада третьей ветви тройничного нерва

Третья ветвь тройничного нерва, область чувствительной иннервации которой уже был рассмотрен в одной из статей на нашем сайте, выходит на основание черепа через foramen ovale.

Блокада нижнечелюстного нерва по Ostwalt

Ostwalt, чтобы сделать алкоголизацию тройничного нерва, вводил изогнутую под углом иглу при открытом рте за третьим верхним моляром через m. pterygoideus и достигал foramen ovale.

Блокада нижнечелюстного нерва по Schltisser

Schltisser применяет, также для целей алкоголизации третьей ветви n. trigeminus, другой способ. Он вводит иглу у переднего края m. masseter, прокалывает щеку и достигает полости рта. Здесь он нащупывает иглу посредством введенного в рот пальца, и проталкивает ее дальше, к большому крылу клиновидной кости. Острие должно находиться теперь в нескольких миллиметрах от foramen ovale. Способ этот тем плох, что при неправильном выполнении блокады можно проколоть слизистую оболочку рта.

Блокада нижнечелюстного нерва по Брауну

Harris, Alexander, Offerhaus и Braun избирают для достижения foramen ovale поперечный путь.

По Брауну точка укола лежит под серединой скуловой кости. Игла продвигается в косом направлении в череп. И тут лучше всего иметь около себя макет черепа, на котором косое направление фиксировано другой иглой.

Строение тройничного нерва

Тройничный нерв – пятая и самая крупная пара черепных нервов. Относится к нервам смешанного типа, имея двигательные и чувствительные волокна. Его название обусловлено тем, что нерв делится на три ветки: глазничную, верхнечелюстную и нижнечелюстную. Они обеспечивают чувствительность лица, мягких тканей свода черепа, твердой мозговой оболочки, слизистой ротовой и носовой полости, зубов. Двигательная часть обеспечивает нервами (иннервирует) некоторые мышцы головы.

Тройничный нерв имеет два двигательных ядра и два чувствительных. Три из них расположены в заднем мозге, а одно чувствительное в среднем. Двигательные нервы образуют двигательный корешок всего нерва на выходе из Варолиева моста. Рядом с двигательным корешком чувствительные волокна входят в мозговое вещество, образуя чувствительный корешок.

Эти корешки формируют ствол тройничного нерва, проникающий под твердую оболочку. Вблизи верхушки височной кости волокна образуют тройничный узел, из которого выходят три ветки нерва. Двигательные волокна не входят в узел, а проходят под ним и соединяются с нижнечелюстной ветвью. Получается, что глазная и верхнечелюстная ветви являются сенсорными, а нижнечелюстная смешанной, поскольку включает и чувствительные, и двигательные волокна.

Функции ветвей тройничного нерва

Глазная ветвь. Передает информацию от кожи черепа, лба, век, носа (исключая ноздри), фронтальных пазух. Обеспечивает чувствительность конъюнктивы и роговицы.
Верхнечелюстная ветвь. Подглазничный, крылонебный и скуловой нервы, ветви нижнего века и нижней губы, лунковые ветви (задние, передние и средние), иннервирующие зубы на верхней челюсти.
Нижнечелюстная ветвь. Медиальный крыловидный, ушно-височный, нижний лунковый и язычный нервы. Эти волокна передают информацию от нижней губы, зубов и десен, подбородка и челюсти (исключая определенный угол), части наружного уха и ротовой полости. Двигательные волокна обеспечивают связь с жевательными мышцами, давая человеку возможность говорить и жевать. Следует отметить, что нижнечелюстной нерв не отвечает за вкусовое восприятие, это задача барабанной струны или парасимпатического корешка поднижнечелюстного узла, который входит в язычный нерв.

Патологии тройничного нерва выражаются в нарушении работы тех или иных двигательных или чувствительных систем. Чаще всего встречается невралгия тройничного нерва или тригеминальная невралгия – воспаление, сдавливание или защемление волокон. Другими словами, это функциональная патология периферической нервной системы, которая характеризуется приступами боли в половине лица.

Невралгия лицевого нерва преимущественно «взрослая» болезнь, крайне редко она встречается у детей.
Приступы невралгии лицевого нерва отмечаются болью, условно считаемой одной из самых сильных, какую только может испытывать человек. Многие пациенты сравнивают ее с разрядом молнии. Приступы могут длиться от нескольких секунд до часов. Однако сильные боли больше характерны для случаев воспаления нерва, то есть для неврита, а не для невралгии.

Причины невралгии тройничного нерва

Самой распространенной причиной невралгии тройничного нерва выступает сдавливание его самого или периферического узла (ганглия). Чаще всего нерв сдавливает патологически извитая верхняя мозжечковая артерия: в области, где нерв выходит из ствола мозга, он проходит близко от кровеносных сосудов. Данная причина нередко обуславливает невралгию при наследственных дефектах сосудистой стенки и наличии артериальной аневризмы, в сочетании с повышенным давлением. По этой причине нередко невралгия возникает у беременных, а после родов приступы проходят.

Еще одна причина невралгии тройничного нерва – дефект миелиновой оболочки. Состояние может развиваться при демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит, оптикомиелит Девика). В этом случае невралгия является вторичной, поскольку указывает на более тяжелую патологию.

Иногда сдавливание происходит из-за развития доброкачественной или злокачественной опухоли нерва или мозговой оболочки. Так при нейрофиброматозе фибромы разрастаются и вызывают различные симптомы, в том числе невралгию.

Невралгия тройничного нерва может быть следствием ушиба мозга, тяжелого сотрясения, длительного обморока. В таком состоянии возникают кисты, способные сдавливать ткани.

Редко причиной заболевания становится постгерпетическая невралгия. По ходу нерва появляются характерные пузырчатые высыпания, возникают жгучие боли. Эти симптомы указывают на поражение нервной ткани вирусом простого герпеса.

Причины приступов при невралгии

Когда у человека имеется невралгия, не обязательно, что боли отмечаются постоянно. Приступы развиваются вследствие раздражения тройничного нерва в триггерных или «курковых» зонах (углы носа, глаза, носогубные складки). Даже при слабом воздействии они генерируют болезненный импульс.

Факторы риска:

Бритье. Опытный врач может определить наличие невралгии по густой бороде у пациента.
Поглаживание. Многие пациенты отказываются от салфеток, платков и даже макияжа, оберегая лицо от лишнего воздействия.
Чистка зубов, пережевывание пищи. Движение мышц ротовой полости, щек и констрикторов глотки вызывает смещение кожи.
Прием жидкости. У пациентов с невралгией тройничного нерва этот процесс вызывает самую сильную боль.
Плач, смех, улыбки, разговор и другие действия, которые провоцируют движение в структурах головы.

Любое движение лицевых мышц и кожи может стать причиной приступа. Даже дуновение ветра или переход из холода в тепло способен спровоцировать боль.

Симптоматика невралгии тройничного нерва

Пациенты сравнивают боль при невралгии тройничного нерва с разрядом молнии или мощным ударом тока, способным вызывать потерю сознания, слезоточивость, оцепенение и расширение зрачков. Болевой синдром охватывают одну половину лица, но целиком: кожу, щеки, губы, зубы, орбиты. Однако лобные веточки нерва поражаются редко.

Для этого типа невралгии иррадиация боли нехарактерна. Затрагивается исключительно лицо, без распространения ощущений в руку, язык или уши. Примечательно, что невралгия поражает только одну сторону лица. Как правило, приступы длятся несколько секунд, но их повторяемость может быть различной. Состояние покоя («светлый промежуток») обычно занимает дни и недели.

Клиническая картина невралгии тройничного нерва

Сильнейшая боль, которая имеет пронзающий, сквозной или простреливающий характер. Затрагивается только одна половина лица.
Перекошенность отдельных участков или всей половины лица. Искажение мимики.
Подергивание мышц.
Гипертермическая реакция (умеренное повышение температуры).
Озноб, слабость, болевые ощущения в мышцах.
Мелкая сыпь в пораженной области.

Главным проявлением невралгии тройничного нерва, конечно, является сильнейшая боль. После приступа отмечаются искажения выражения лица. При запущенной невралгии изменения могут быть постоянными.

Похожие симптомы можно наблюдать при тендините, невралгии затылочного нерва и синдроме Эрнеста, поэтому важно провести дифференциальную диагностику. Височный тендинит провоцирует боль в щеках и зубах, имеются головная боль и неприятные ощущения в области шеи.

Синдром Эрнеста – повреждение стиломандибулярной связки, которая соединяет основание черепа и нижнюю челюсть. Синдром вызывает боли в голове, лице и шее. При невралгии затылочного нерва боли локализуются в задней области головы и переходят в лицо.

Характер боли при невралгии тройничного нерва

Типичный. Стреляющие ощущения, напоминающие удары током. Как правило, возникают в ответ на прикосновение к определенным участкам. Типичная боль проявляется приступами.
Нетипичный. Постоянные боли, которые захватывают большую часть лица. Периодов затихания нет. Нетипичную боль при невралгии вылечить сложнее.

Невралгия тройничного нерва является цикличным заболеванием: периоды обострения чередуются с периодами затихания. В зависимости от степени и характера поражения эти периоды имеют разную длительность. У одних пациентов боли возникают раз в день, другие жалуются на приступы каждый час. Однако у всех боль начинается резко, достигая пика за 20-25 секунд.

Зубная боль при невралгии тройничного нерва

Тройничный нерв состоит из трех ветвей, две из которых обеспечивают чувствительность ротовой области, в том числе зубов. Все неприятные ощущения передаются ветками тройничного нерва для своей половины лица: реакция на холодное и горячее, боли разного характера. Нередки случаи, когда люди с невралгией тройничного нерва обращаются к стоматологу, приняв боль за зубную. Однако редко пациенты с патологиями зубочелюстной системы приходят к неврологу с подозрениями на невралгию.

Как отличить зубную боль от невралгии тройничного нерва:

При поражении нерва боль похожа на электрический удар. Приступы преимущественно короткие, а промежутки между ними длинные. В промежутках не ощущается никакого дискомфорта.
Зубная боль, как правило, внезапно не начинается и не заканчивается.
Сила боли при невралгии заставляет человека замереть, расширяются зрачки.
Зубная боль может начаться в любое время суток, а невралгия проявляется исключительно днем.
Анальгетики помогают ослабить зубную боль, но они практически неэффективны при невралгии.

Отличить зубную боль от воспаления или защемления нерва просто. Зубная боль чаще всего имеет волнообразное течение, пациент способен указать на источник импульса. Происходит усиление неприятных ощущений при жевании. Врач может сделать панорамный снимок челюсти, который позволит выявить патологии зубов.

Одонтогенная (зубная) боль встречается в разы чаще проявлений невралгии тройничного нерва. Это обусловлено тем, что патологии зубочелюстной системы более распространены.

Диагностика невралгии тройничного нерва

При выраженной симптоматике постановка диагноза не составляет труда. Главная задача врача – найти источник невралгии. Дифференциальная диагностика должна быть направлена на исключение онкологии или другой причины компрессии. В этом случае говорят об истинном состоянии, а не симптоматическом.

Методы обследования при невралгии тройничного нерва:

МРТ с высоким разрешением (напряженность магнитного поля больше 1,5 тесла);
компьютерная ангиография с контрастом.

Консервативное лечение невралгии

Возможно консервативное и хирургическое лечение невралгии тройничного нерва. Практически всегда сначала применяют консервативное лечение, а при его неэффективности назначают оперативное вмешательство. Пациентам с таким диагнозом положен больничный лист.

Препараты для лечения невралгии тройничного нерва:

Противосудорожные (антиконвульсанты). Они способны ликвидировать застойное возбуждение в нейронах, которое похоже на судорожный разряд в коре мозга при эпилепсии. Для этих целей назначают препараты с карбамазепином (Тегретол, Финлепсин) по 200 мг в сутки с подъемом дозы до 1200 мг.
Миорелаксанты центрального действия. Это Мидокалм, Баклофен, Сирдалуд, которые позволяют устранить мышечное напряжение и спазмы в нейронах, отвечающих за мышечный тонус. Миорелаксанты расслабляют «курковые» зоны.
Анальгетики от нейропатической боли. Применяются в том случае, если имеются жгучие боли, вызванные герпетической инфекцией.

Физиопроцедуры при невралгии тройничного нерва позволяют ослабить боль посредством усиления тканевого питания и кровоснабжения в пораженной области. Благодаря этому происходит ускоренное восстановление нерва.

Физиотерапия при невралгии:

УВЧ (ультравысокочастотная терапия) улучшает микроциркуляцию для предотвращения атрофии жевательных мышц;
УФО (ультрафиолетовое облучение) помогает ослабить боль при поражении нервов;
электрофорез с новокаином, димедролом или платифиллином расслабляет мышцы, а применение витаминов группы В позволяет улучшить питание миелиновой оболочки нервов;
лазерная терапия останавливает прохождение импульса по волокнам, купируя боль;
электрические токи (импульсивный режим) способны увеличить ремиссию.

Следует помнить, что антибиотики при невралгии тройничного нерва не назначают, а прием обычных обезболивающих не дает значительного эффекта. Если консервативное лечение не помогает и промежутки между приступами сокращаются, требуется хирургическое вмешательство.

Массаж при невралгии лица

Массаж при невралгии тройничного нерва помогает устранить мышечное перенапряжение и повысить тонус в атонических (ослабленных) мышцах. Таким образом удается улучшить микроциркуляцию и кровоснабжение в пораженных тканях и непосредственно в нерве.

Массаж подразумевает воздействие на зоны выхода веточек нерва. Это лицо, уши и шея, затем кожа и мышцы. Массаж нужно проводить в сидячем положении, откинув голову на подголовник и позволив мышцам расслабиться.

Начинать следует с легких массирующих движений. Необходимо сделать акцент на грудино-ключично-сосцевидной мышце (по бокам шеи), затем перейти до околоушных областей. Здесь движения должны быть поглаживающими и растирающими.

Лицо следует массировать аккуратно, сначала здоровую сторону, затем пораженную. Длительность массажа составляет 15 минут. Оптимальное количество сеансов на курс – 10-14.

Хирургическое лечение невралгии лица

Как правило, пациентам с невралгией тройничного нерва предлагают операцию после 3-4 месяцев безуспешного консервативного лечения. Хирургическое вмешательство может подразумевать устранение причины или уменьшение проводимости импульсов по ветвям нерва.

Операции, устраняющие причину невралгии:

удаление новообразований из головного мозга;
микрососудистая декомпрессия (удаление или смещение сосудов, которые расширились и давят на нерв);
расширение выхода нерва из черепа (операцию проводят на костях подглазничного канала без агрессивного вмешательства в череп).

Операции, позволяющие снизить проводимость болевых импульсов:

радиочастотная деструкция (разрушение измененных корешков нерва);
ризотомия (рассечение волокон с помощью электрокоагуляции);
баллонная компрессия (сдавливание тройничного ганглия с последующей гибелью волокон).

Выбор метода будет зависеть от многих факторов, однако если операция подобрана правильно, приступы невралгии тройничного нерва прекращаются. Врач должен учитывать общее состояние пациента, наличие сопутствующих патологий, причины заболевания.

Хирургические методики лечения невралгии

Блокада отдельных участков нерва. Подобную процедуру назначают при наличии тяжелых сопутствующих патологий в пожилом возрасте. Блокаду осуществляют при помощи новокаина или спирта, обеспечивая эффект примерно на год.
Блокада ганглия. Врач получает доступ к основанию височной кости, где расположен Гассеров узел, посредством пункции. В ганглий вводят глицерол (глицероловая чрескожная ризотомия).
Перерезка корешка тройничного нерва. Это травматичный метод, который считается радикальным при лечении невралгии. Для его осуществления нужен обширный доступ в черепную полость, поэтому проводят трепанацию и накладывают фрезевые отверстия. На данный момент операцию проводят крайне редко.
Рассечение пучков, которые ведут к чувствительному ядру в продолговатом мозге. Операцию проводят в том случае, если боли локализуются в проекции зон Зельдера или распределяются по ядерному типу.
Декомпрессия Гассерова узла (операция Джанетта). Операцию назначают при сдавливании нерва сосудом. Врач разъединяет сосуд и ганглий, изолируя сосуд мышечным лоскутом или синтетической губкой. Такое вмешательство избавляет пациента от боли на незначительный срок, не лишая его чувствительности и не разрушая нервные структуры.

Нужно помнить, что большинство операций при невралгии тройничного нерва лишают пораженную сторону лица чувствительности. Это доставляет неудобства в будущем: можно прикусить щеку, не почувствовать боли от травмы или поражения зуба. Пациентам, перенесшим такое вмешательство, рекомендуется регулярно посещать стоматолога.

Гамма-нож и ускоритель частиц при лечении невралгии

Современная медицина предлагает пациентам с невралгией тройничного нерва малоинвазивные, а потому атравматичные нейрохирургические операции. Их проводят при помощи ускорителя частиц и гамма-ножа. Они относительно недавно известны в странах СНГ, а потому стоимость такого лечения довольно велика.

Врач наводит в конкретную зону головного мозга пучки ускоренных частиц из кольцевых источников. Изотоп кобальта-60 испускает пучок ускоренных частиц, который выжигает патогенную структуру. Точность обработки достигает 0,5 мм, а период реабилитации минимален. Сразу после операции пациент может отправляться домой.

Народные способы лечение невралгии лица

Существует мнение, что снять боль при невралгии тройничного нерва можно при помощи сока черной редьки. Это же средство эффективно при ишиасе и межреберной невралгии. Необходимо смочить соком ватку и аккуратно втереть его в пораженные области по ходу нерва.

Еще одно эффективное средство – пихтовое масло. Оно не только купирует боль, но также способствует восстановлению нерва при невралгии. Необходимо смочить ватку маслом и втирать по ходу протяжения нерва. Поскольку масло концентрировано, не следует действовать интенсивно, иначе возможен ожог. Можно повторять процедуру по 6 раз в день. Курс лечения составляет трое суток.

К пораженным участкам при невралгии прикладывают свежие листки герани на несколько часов. Повторять дважды в день.

Схема лечения застуженного тройничного нерва:

Прогревание ног перед сном.
Прием таблеток витамина В и чайной ложки цветочной перги дважды в сутки.
Дважды в день мазать пораженные участки вьетнамской «Звездочкой».
Выпивать на ночь горячий чай с успокаивающими травами (пустырник, мелисса, ромашка).
Спать в шапке с кроличьим мехом.

Когда боль затрагивает зубы и десны, можно использовать ромашковый настой. В стакане кипятка настаиваем чайную ложку аптечной ромашки в течение 10 минут, затем процеживаем. Необходимо набрать настойку в рот и полоскать до остывания. Повторять процедуру можно несколько раз в день.

Какими настойками можно лечить тройничный нерв

Шишки хмеля. Залить сырье водкой (1:4), настаивать 14 дней, ежедневно взбалтывать. Выпивать по 10 капель дважды в день после приема пищи. Необходимо разбавлять водой. Для нормализации сна и успокаивания нервной системы шишками хмеля можно набить подушку.
Чесночное масло. Это средство можно купить в аптеке. Чтобы не потерять эфирные масла, нужно сделать спиртовую настойку: добавить чайную ложку масла в стакан водки и протирать полученной смесью виски дважды в день. Курс лечения продолжать до исчезновения приступов.
Корень алтея. Для приготовления лекарства нужно добавить 4 чайные ложки сырья в стакан остывшей кипяченой воды. Средство оставляют на день, вечером в нем смачивают марлю и прикладывают к пораженным участкам. Сверху марлю накрывают целлофаном и теплым шарфом. Необходимо держать компресс 1-2 часа, затем укутать лицо платком на ночь. Обычно боли прекращаются спустя неделю лечения.
Ряска. Это средство подходит для снятия отечности при невралгии тройничного нерва. Для приготовления настойки из ряски нужно иметь ряску, заготовленную летом. Ложку сырья добавить в стакан водки, настаивать неделю в темном месте. Средство несколько раз фильтруют. Принимать по 20 капель, смешанных с 50 мл воды, трижды в день до полного выздоровления.

Нужно помнить, что любые народные средства могут быть лишь дополнительными мерами лечения. Отказываться от официальной медицины в пользу народной при невралгии тройничного нерва категорически не рекомендуется. Поскольку осложнения могут быть критическими, следует проконсультироваться со специалистом по поводу каждого используемого средства.

Профилактика невралгии лица

Специальных мер предосторожности от невралгии тройничного нерва не существует, поскольку это состояние редко возникает из-за внешнего воздействия. А вот то, какие действия могут спровоцировать приступ у пациентов, которые гарантированно имеют заболевание, предельно ясно. Необходимо избегать агрессивного воздействия на критические зоны, резких перепадов температуры и ветра.

Частота приступов невралгии тройничного нерва во многом зависит от поведения самого пациента. При обострении состояния рекомендуется избегать переохлаждения и сквозняков, повышать стрессоустойчивость, сбалансировать рацион и всячески укреплять иммунитет. Очень важно вовремя и до конца лечить болезни ротовой и носовой полости.

Если отмечаются приступы сильнейшей боли в одной половине лица, следует незамедлительно обратиться к специалисту и пройти обследование. Невралгией тройничного нерва занимается невролог. Откладывать лечение нельзя ввиду сильнейшего дискомфорта и того, что патология может быть симптомом другого заболевания.

Проявление невралгии тройничного нерва

Ощущения, которые вызывает заболевание довольно мучительные. Принятие пищи, разговор, и даже легкое дуновение ветерка может вызвать боль. Она локализуется в области глаз, носа, губ, зубов, десен, в определенных точках лица (триггерных зонах, иначе: точках выхода тройничного нерва), а порой охватывает всю поверхность кожи лица. Приступ интенсивный, длительный. Заболевание длиться годами, а потому многих больных охватывает депрессия. Кроме болевых ощущений возникает вегетативная симптоматика: покраснение лица, потливость, слезотечение, спазм лицевых мышц. Обычно все проявления распространяются на одну половину лица и больные стараются ее прикрыть, не жевать на больную сторону.

Что из себя представляет тройничный нерв?

Тройничный нерв, исходя из названия имеет три ветви. Все эти ветви отвечают за чувствительность кожи лица, ротовой полости: первая ветвь иннервирует область лба, нос, область вокруг глаз; вторая: область скул, верхней челюсти, верхнюю губу, третья: нижнюю губу, нижнюю челюсть. Кроме чувствительных волокон, тройничный нерв имеет так называемые двигательные волокна, которые иннервируют жевательные мышцы. Ветви нерва выходят из черепа через определенные отверстия, пальпируя которые, врач может определить, какая из ветвей поражена. Эти точки называются триггерные зоны.

Причины заболевания

Причин для возникновения невралгии тройничного нерва множество. Большая их часть стоматологического характера: некачественно изготовленные протезы, сложное удаление зуба, остеомиелит костей челюстей, а также воспаление пазух носа, вирусные заболевания (герпес, который часто поражает нервную систему), рассеянный склероз и др. Но кроме этого причина может быть в новообразовании, которое сдавливает ветви нерва.

Лечение

Лечат невралгию тройничного нерва медикаментозно, назначая обезболивающие препараты, противосудорожные, такие как карбамазепин и финлепсин, спазмолитики, витамины группы В, а также антидепрессанты, потому как депрессивные состояния усугубляют и усиливают восприятие боли.

Помимо лекарств, неплохой лечебный эффект дают физиопроцедуры: диадинамические токи, лечение лазером, электрофорез с гидрокортизоном, лечение ультразвуком.

Как крайний метод, при неэффективности медикаментозной терапии применяется хирургическое лечение, которое направлено на предотвращение проведения нервного импульса. Осуществляется пересечением или удалением одной из ветвей тройничного нерва. Но нерв имеет свойство восстанавливаться и неприятные ощущения появляются вновь.

Блокада

Одним из эффективных медикаментозных методов лечения невралгии является блокада. Заключается она в введении обезболивающего средства, в качестве которого как правило выступает концентрированный раствор новокаина (чаще с гидрокортизоном) в место выхода ветви тройничного нерва. Есть и другие противовоспалительные средства, например блокада дипроспаном, однако данная блокада чаще применяется при суставных болях. Только врач способен оценить и назначить лучшее средство для проведения блокады.

Для начала, прощупывая триггерные точки, определяют какая из ветвей нерва вызывает боль и далее в это место вводится раствор: сначала внутрикожно, затем в подкожную жировую клетчатку до кости. Если боль возникает из-за первой ветви, которая иннервирует кожу лба, нос и область вокруг глаз, то укол делают над глазницей. Вторую ветвь «блокируют» под глазницей, а третью у угла нижней челюсти. Иногда делают блокаду уколом в область подбородка, где выходит одно из ответвлений третьей ветви, подбородочный нерв.

Межреберная невралгия у детей

Межреберная невралгия - неврологическое заболевание, затрагивающее периферические нервы. В детском возрасте данная патология встречается нечасто.

Боль в правом боку под ребром

Врач А. Дерюшев

Итак, боль справа, под ребром. Что это может быть? С чем связана такая боль? Обсудим подробнее. Справа, под ребром располагается печень, а значит и большая часть проблем в этой области может быть связана с этим органом. Воспаление ткани печени называется гепатит - они бывают разными - острые и хронические, вирусные и токсические.

Колики у младенцев – причины и лечение

У младенцев колики встречаются довольно часто. Об этом можно много говорить, но для каждого отдельно взятого родителя это явление – целая катастрофа. Ни один взрослый не может быть спокоен в этой ситуации, а ведь нужно адекватно помочь своему ребенку.

Межреберная невралгия: как снять боль

Очень часто если возникает боль в грудной клетке, в первую очередь думают о проблемах с сердцем и обращаются к кардиологу. Однако не редко оказывается, что дело не в сердце, а в межреберных нервах, которые по какой-либо причине сдавливаются и раздражаются либо патологически измененным позвоночником, либо напряженными мышцами.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Когда нас одолевает простуда бесконечными чиханиями и покашливанием, практически каждый знает, как ему поступить. Кто-то заваривает липовый цвет по бабушкиному рецепту, а кто-то отправляется в аптеку за привычным парацетамолом или разрекламированным новым чудо-препаратом. Однако многие обыватели совершенно теряются, когда под прицелом недуга оказывается сердце.

Блокада правого желудочка сердца

Часто случается, что термины врачей-кардиологов и непонятные записи в описании к ЭКГ пугают и путают больных, что приводит к появлению в обиходе несуществующих диагнозов. Блокада правого желудочка сердца – это неправильное название совсем другого понятия. Поэтому не лишним будет внести ясность и разобраться в “блокадах” и “желудочках”.

Блокада левого желудочка сердца

Сердечная мышца обладает особыми свойствами по сравнению с другими органами человеческого организма. Одним из таких свойств является проводимость импульсов, которые возникаю в специальных структурах сердечной ткани. Иногда случается так, что импульс не передается клетками сердца. Такие состояния называются блокадами.

Источники

http://NewVrach.ru/blokada-trojnichnogo-nerva.html
https://CreateSmile.ru/trojnichnyj-nerv/
http://hirurgs.ru/content/blokada-troinichnogo-nerva

А. Показания. Два основных показания - это невралгия тройничного нерва и неустранимая боль при злокачественных опухолях лицевой области. В зависимости от локализации боли показана блокада гассерова узла, или одной из главных ветвей тройничного нерва (глазного, верхнечелюстного или нижнечелюстного нерва), или же мелких ветвей.

Б. Анатомия. Тройничный нерв (V черепной) выходит из ствола мозга двумя корешками, двигательным и чувствительным. Далее нерв вступает в так называемую тройничную (меккелеву) полость, где расширяется, образуя утолщение - тройничный (полулунный, гассеров) узел, который является аналогом чувствительного спинномозгового узла. Большая часть гассерова узла заключена в дупликатуру твердой мозговой оболочки. От гассерова узла отходят и раздельно покидают полость черепа три главных ветви тройничного нерва. Глазной нерв проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. Верхнечелюстной нерв покидает полость черепа через круглое отверстие и проникает в крыловидно-нёбную ямку, где делится на ряд ветвей. Нижнечелюстной нерв выходит из полости черепа через овальное отверстие, после чего делится на передний ствол, посылающий двигательные ветви главным образом к жевательным мышцам, и задний ствол, отдающий ряд мелких чувствительных ветвей (рис. 18-4A).

В. Методика выполнения блокады.

1. Блокада гассерова узла. Для выполнения этой блокады (см. рис. 18-4Б) необходимо руководствоваться результатами рентгенографии. Самым распространенным является переднелате-ральный доступ. Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят примерно на 3 см латеральнее угла рта на уровне верхнего второго моляра; иглу направляют медиально, вверх и дорсально. Кончик иглы ориентируют на зрачок (если смотреть спереди) и середину скуловой дуги (если смотреть сбоку). Игла должна пройти кнаружи от полости рта между ветвью нижней челюсти и верхней челюстью, затем латеральнее крыловидного отростка и проникнуть в полость черепа через овальное отверстие. Если при аспирационной пробе не получена цереброспинальная жидкость или кровь, то инъецируют 2 мл местного анестетика.

2. Блокада глазного нерва и его ветвей. В связи с риском кератита, собственно глазной нерв не блокируют, ограничиваясь блокадой его ветви -надглазничного нерва (см. рис.18-4В). Этот нерв легко идентифицировать в надглазничной вырезке и блокировать 2 мл местного анестетика. Надглазничная вырезка расположена на надглазничном крае лобной кости, над зрачком. Надблоковый нерв блокируют в верхнемедиальном углу глазницы, используют 1 мл анестетика.

3. Блокада верхнечелюстного нерва и его ветвей. Рот больного должен быть слегка приоткрыт. Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят между скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти (см. рис. 18-4Г). После соприкосновения с латеральной пластинкой крыловидного отростка (приблизительно на глубине 4 см) иглу извлекают на некоторое расстояние и направляют несколько выше и кпереди, после чего она проникает в крыловидно-нёбную ямку. Вводят 4-6 мл анестетика, при этом должны возникнуть парестезии. Описанная методика позволяет блокировать верхнечелюстной нерв и крылонёбный узел. Блокаду крыло-нёбного узла и переднего решетчатого нерва можно осуществить через слизистую оболочку по-

Рис. 18-4. Блокада тройничного нерва и его ветвей

Рис. 18-4. Блокада тройничного нерва и его ветвей (продолжение)

Лости носа: тампоны, пропитанные раствором местного анестетика (кокаина или лидокаина), вводят вдоль медиальной стенки полости носа в область клиновидно-нёбного отверстия.

Подглазничный нерв проходит через подглазничное отверстие, где его блокируют инъекцией 2 мл анестетика. Это отверстие расположено примерно на 1 см ниже края глазницы, в него можно попасть, вколов иглу в 2-х см латеральнее крыла носа и направив ее вверх, дорсально и несколько латерально.

4. Блокада нижнечелюстного нерва и его ветвей. Рот больного должен быть слегка приоткрыт (см. рис. 18-4Д). Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят между скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти. После соприкосновения с латеральной пластинкой крыловидного отростка (приблизительно на глубине 4 см) иглу извлекают на некоторое расстояние и направляют несколько выше и дорсально по направлению к уху. Вводят 4-6 мл анестетика, при этом должны возникнуть парестезии. Язычный и нижний альвеолярный нерв блокируют изнутри полости рта с помощью иглы размером 22 G и длиной 8-10 см (см. рис.18-4Е). Больного просят открыть рот как можно шире. Указательным пальцем свободной руки врач пальпирует венечную вырезку. Иглу вводят на указанном уровне (приблизительно на 1 см выше поверхности последнего моляра), медиально от пальца врача и латерально от клиновидно-нижнечелюстной связки. Затем иглу продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти на 1,5-2 см в дорсальном направлении до контакта с костью. Инъекция 2-3 мл местного анестетика позволяет блокировать оба нерва.

Терминальный отдел нижнего альвеолярного нерва блокируют в месте выхода из подбородочного отверстия, которое расположено под углом рта на уровне второго премоляра. Вводят 2 мл анестетика. Критерий правильного положения иглы - появление парестезии или попадание иглы в отверстие.

Г. Осложнения. К осложнениям блокады гассе-рова узла относится непреднамеренная инъекция анестетика в кровеносный сосуд или субарахнои-далъное пространство, синдром Горнера, блокада жевательных мышц. При блокаде верхнечелюстного нерва высок риск массивного кровотечения, а нижнечелюстного нерва - непреднамеренной блокады лицевого нерва.

Блокада лицевого нерва

А. Показания. Блокада лицевого нерва показана при спазмах лицевых мышц, а также при герпетическом поражении нерва. Кроме того, ее применяют при некоторых офтальмологических операциях (см. гл. 38).

Б. Анатомия. Лицевой нерв покидает полость черепа через шилососцевидное отверстие, в котором его и блокируют. Лицевой нерв обеспечивает вкусовую чувствительность передних двух третей языка, а также общую чувствительность барабанной перепонки, наружного слухового прохода, мягкого нёба и части глотки.

В. Методика выполнения блокады. Точка введения иглы находится сразу впереди сосцевидного отростка, ниже наружного слухового прохода и на уровне середины ветви нижней челюсти (см. гл. 38).

Г. Осложнения. При слишком глубоком введении иглы возникает риск блокады языкоглоточно-го и блуждающего нерва. Необходимо тщательное выполнение аспирационной пробы, так как лицевой нерв расположен в непосредственной близости к сонной артерии и внутренней яремной вене.

А. Показания. Блокада языкоглоточного нерва показана при болях, обусловленных распространением злокачественной опухоли на основание языка, надгортанник, нёбные миндалины. Кроме того, блокада позволяет дифференцировать невралгию языкоглоточного нерва от невралгии тройничного нерва и невралгии, обусловленной поражением узла коленца.

Б. Анатомия. Языкоглоточный нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие медиально от шиловидного отростка и затем проходит в переднемедиальном направлении, иннервируя заднюю треть языка, мышцы и слизистую оболочку глотки. Блуждающий нерв и добавочный нерв также покидают полость черепа через яремное отверстие, проходя рядом с языкоглоточным нервом; к ним тесно прилежат сонная артерия и внутренняя яремная вена.

В. Методика выполнения блокады. Используют иглу размером 22 G и длиной 5 см, которую вводят сразу сзади от угла нижней челюсти (рис. 18-5).

Рис. 18-5. Блокада языкоглоточного нерва

Г. Осложнения. Осложнения включают дисфа-гию и блокаду блуждающего нерва, что приводит к ипсилатеральному параличу голосовой связки и тахикардии соответственно. Блокада добавочного и подъязычного нервов вызывает ипсилатералъный паралич трапециевидной мышцы и языка соответственно. Выполнение аспирационной пробы позволяет предотвратить внутрисосудистую инъекцию анестетика.

А. Показания. Блокада затылочного нерва показана для диагностики и лечения затылочной головной боли и невралгии затылочного нерва.

Рис. 18-6. Блокада затылочного нерва

Б. Анатомия. Большой затылочный нерв образован задними ветвями шейных спинномозговых нервов C2 и C3, в то время как малый затылочный нерв формируется из передних ветвей этих же нервов.

В. Методика выполнения блокады. Большой затылочный нерв блокируют введением 5 мл раствора анестетика приблизительно на 3 см лате-ральнее затылочного выступа на уровне верхней выйной линии (рис. 18-6). Нерв расположен медиальнее затылочной артерии, которую часто можно пропальпировать. Малый затылочный нерв блокируют введением 2-3 мл анестетика еще латераль-нее по верхней выйной линии.

Г. Осложнения. Существует незначительный риск внутрисосудистой инъекции.

Блокада диафрагмального нерва

А. Показания. Блокада диафрагмального нерва иногда позволяет устранить боль, обусловленную поражением центральных отделов диафрагмы. Кроме того, она может применяться при неустранимой икоте.

Б. Анатомия. Диафрагмальный нерв формируется из корешков спинномозговых нервов C3-C5 и спускается вдоль латерального края передней лестничной мышцы.

В. Методика выполнения блокады. Нерв блокируют из точки, расположенной на 3 см выше ключицы, сразу латеральнее от заднего края гру-диноключично-сосцевидной мышцы и над передней лестничной мышцей. Вводят 5-10 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. Помимо внутрисосудистой инъекции при сопутствующем заболевании или травме легких возможно ухудшение дыхательной функции. Нельзя одновременно выполнять блокаду обоих диафрагмалъных нервов.

А. Показания. Блокада показана при боли в над-плечье (артриты, бурситы).

Б. Анатомия. Надлопаточный нерв - главный чувствительный нерв, иннервирующий плечевой сустав. Он является ветвью плечевого сплетения (C4-C6), проходит через верхний край лопатки в вырезке лопатки и затем проникает в надостную и подостную ямку.

В. Методика выполнения блокады. Нерв блокируют введением 5 мл раствора анестетика в вырезку лопатки, расположенную на границе латеральной и средней трети ее верхнего края (рис. 18-7). Правильное расположение иглы подтверждается появлением парестезии или мышечными сокращениями при электростимуляции.

Г. Осложнения. При чрезмерном продвижении иглы вперед возможен пневмоторакс. Существует риск паралича надостной и подостной мышцы.

А. Показания. Селективная паравертебральная блокада в шейном отделе показана для диагностики и лечения боли, обусловленной распространением злокачественной опухоли на шейный отдел позвоночника и спинного мозга или надплечье.

Рис. 18-7. Блокада надлопаточного нерва

Б. Анатомия. Шейные спинномозговые нервы расположены в бороздках поперечных отростков соответствующих позвонков. В большинстве случаев поперечные отростки можно пропальпиро-вать. Следует отметить, что, в отличие от грудных и поясничных спинномозговых нервов, шейные спинномозговые нервы выходят через межпозво-нковые отверстия позвонков на уровне соответствующих им сегментов спинного мозга (см. гл. 16).

В. Методика выполнения блокады. Для блокады нервов на уровне CII-CVII наибольшее распространение получил латеральный доступ (рис. 18-8). Больного усаживают и просят повернуть голову в противоположную от пункции сторону. Рисуют линию между сосцевидным отростком и бугорком Шассиньяка (так называют бугорок поперечного отростка шестого шейного позвонка). Рисуют вторую линию параллельно первой и на 0,5 см дор-сальнее. Используя иглу размером 22 G и длиной 5 см, вводят по 2 мл раствора анестетика на каждом уровне вдоль второй линии. Поскольку поперечный отросток СII пропальпировать бывает трудно, то раствор анестетика на этом уровне вводят на 1,5 см ниже сосцевидного отростка. Остальные поперечные отростки обычно отстоят один от-другого на 1,5 см и расположены на глубине 2,5-3 см. Диагностическую блокаду целесообразно проводить под рентгенологическим контролем.

Г. Осложнения. Непреднамеренное субарахнои-далъное, субдуралъное или эпидуралъное введение анестетика на уровне шеи быстро вызывает остановку дыхания и артериальную гипотонию. Попадание даже незначительного количества анестетика в позвоночную артерию приводит к потере сознания и судорогам. Остальные осложнения представлены синдромом Горнера, а также блокадой возвратного гортанного и диафрагмального нервов.

Паравертебральная блокада в грудном отделе

А. Показания. В отличие от межреберной блокады, паравертебральная блокада в грудном отделе

Рис. 18-8. Паравертебральная блокада в шейном отделе

Прерывает передачу импульса как по задним, так и по передним ветвям спинномозговых нервов (см. гл. 17). Следовательно, эта блокада показана при болях, обусловленных поражениями грудного отдела позвоночника, грудной клетки или передней брюшной стенки, включая компрессионные переломы позвонков, переломы задних отделов ребер и острый опоясывающий лишай. Эта методика показана при необходимости блокады верхних грудных сегментов, где лопатка затрудняет выполнение классической межреберной блокады.

Б. Анатомия. Каждый корешок грудного спинномозгового нерва выходит из межпозвонкового отверстия под поперечным отростком соответствующего позвонка.

В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе или на боку (см. рис. 17-30). Используют иглу для спинномозговой пункции 22-го размера длиной 5-8 см, снабженную передвижным ограничителем (бусиной или резиновой пробкой). По классической методике иглу вводят на 4-5 см латеральнее срединной линии спины на уровне остистого отростка вышележащего позвонка. Иглу направляют вперед и медиально под углом 45° к сре-динно-сагиттальной плоскости и продвигают до контакта с поперечным отростком. Затем иглу частично извлекают и направляют непосредственно под поперечный отросток. Передвижным ограничителем на игле отмечают глубину расположения поперечного отростка; когда иглу частично извлекают и вводят повторно, ее нельзя продвигать более чем на 2 см за ограничитель. На уровне каждого сегмента инъецируют 5 мл раствора анестетика.

По другой методике, при которой ниже риск пневмоторакса, точка вкола расположена гораздо медиальнее, а применяемый прием "потери сопротивления" напоминает эпидуральную пункцию (см. гл. 17). Иглу вводят в сагиттальном направлении на 1,5 см латеральнее срединной линии на уровне остистого отростка вышерасположенного позвонка и продвигают до контакта с латеральным краем пластинки позвонка. Затем иглу извлекают до подкожной клетчатки и снова вводят, но кончик иглы направляют на 0,5 см латеральнее, сохраняя сагиттальное направление; по мере продвижения игла перфорирует верхнюю реберно-поперечную связку латеральнее пластинки позвонка и ниже поперечного отростка. Правильное положение иглы подтверждает потеря сопротивления при постоянной подаче физиологического раствора в момент проникновения через реберно-поперечную связку.

Г. Осложнения. Наиболее распространенным осложнением паравертебральной блокады в грудном отделе является пневмоторакс; к прочим осложнениям относятся непреднамеренное субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное и внут-рисосудистое введение раствора анестетика. При многоуровневой блокаде или введении большого объема анестетика даже на одном уровне существует риск симпатической блокады и артериальной гипотонии. Для исключения пневмоторакса после паравертебральной блокады в грудном отделе обязательно проводят рентгенографию.

Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе

А. Показания. Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе показана для диагностики и лечения боли, сочетанной с поражением позвоночника, спинного мозга и спинномозговых нервов на поясничном уровне.

Б. Анатомия. Поясничные спинномозговые нервы попадают в фасциальный футляр большой поясничной мышцы практически сразу по выходу из межпозвоночных отверстий. Фасциальный футляр отграничен спереди фасцией большой поясничной мышцы, сзади - фасцией квадратной мышцы поясницы и медиально - телами позвонков.

В. Методика выполнения блокады. Доступ к поясничным спинномозговым нервам такой же, как описанный при паравертебральной блокаде на грудном уровне (рис. 18-9). Используют иглу размером 22 G и длиной 8 см. Целесообразно рентгенологически подтвердить правильность выбора уровня для блокады. При диагностической блокаде инъецируют только 2 мл анестетика на каждом уровне, так как больший объем блокирует зону, превосходящую по размерам соответствующий дерматом. С лечебной целью вводят 5 мл раствора анестетика, а от уровня LIII можно использовать и более значительные количества (до 25 мл) для достижения полной соматической и симпатической блокады поясничных нервов.

Рис. 18-9. Паравертебральная блокада в поясничном отделе

Г. Осложнения. К осложнениям относятся непреднамеренное субарахноидальное, субдураль-ное и эпидуральное введение раствора анестетика.

Блокада медиальных ветвей поясничных нервов и анестезия дугоотростчатых (межпозвонковых) суставов

А. Показания. Эта блокада позволяет оценить роль поражения дугоотростчатых суставов в гене-зе боли в спине. При внутрисуставных инъекциях наряду с местными анестетиками вводятся корти-костероиды.

Б. Анатомия. Каждый дугоотростчатый сустав иннервируется медиальными ветвями первичных задних ветвей спинномозговых нервов, отходящих выше и ниже сустава. Таким образом, каждый сустав получает иннервацию не менее чем от двух смежных спинномозговых нервов. Каждая медиальная ветвь огибает верхний край нижележащего поперечного отростока, проходя в желобке между основанием поперечного отростка и верхним суставным отростком.

В. Методика выполнения блокады. Эту блокаду следует выполнять под рентгенологическим контролем в положении больного на животе (рис. 18-10). Иглу размером 22 G и длиной 6-8 см вводят на 5-6 см латеральнее остистого отростка и направляют медиально к верхнему краю основания поперечного отростка. Для блокады медиальной ветви первичной задней ветви спинномозгового нерва инъецируют 1-1,5 мл раствора анестетика.

Альтернативная методика предусматривает введение местного анестетика (с кортикоидами или без таковых) непосредственно в сустав. Больной лежит на животе с незначительным поворотом (под передний подвздошный гребень на стороне блокады подкладывают подушку), что облегчает идентификацию дугоотростчатых суставов при рентгеноскопии. Перед введением анестетика правильное положение иглы следует подтвердить инъекцией 0,5 мл рентгеноконтрастного препарата. Г. Осложнения. При инъекции анестетика в муфту твердой мозговой оболочки развивается субарахноидальная блокада, а при введении раствора анестетика слишком близко к корешку спинномозгового нерва существует риск сегмен-тарной чувствительной и двигательной блокады.

9107 0

Блокада двигательных ветвей тройничного нерва по Егорову

Среди многочисленных способов блокады ветвей нижнеиелюстного нерва широкое распространение получили подскуловые методы.

Этот подход является сравнительно коротким и более доступным для продвижения иглы к ветвям тройничного нерва.

При изучении анатомических препаратов и гистотопографических срезов автор установил, что под нижним краем скуловой дуги послойно располагаются кожа, подкожная жировая клетчатка, иногда околоушная слюнная железа, жевательная и височная мышцы.

Соответственно задней половине вырезки нижней челюсти между внутренней поверхностью височной мышцы и наружной поверхностью нижнего отдела одноименной кости располагается узкая прослойка клетчатки, которая идет постепенно расширяясь книзу и на уровне вырезки нижней челюсти отделяет медиальную поверхность жевательной и височной мышц от латеральной крыловидной мышцы.

Ширина прослойки клетчатки крыловидно-височного пространства на препаратах взрослых колеблется от 2 до 8 мм. На препаратах новорожденных она представлена в виде узкого слоя шириной 1-2 мм. Полоса этой клетчатки внизу сливается с клетчаткой крыловидно-челюстного пространства, последняя доходит до нижнего края нижнечелюстного отверстия.

Сверху тонкая прослойка клетчатки иногда располагается между основанием черепа и латеральной крыловидной мышцей, а также между верхней и нижней головками этой мышцы. В описанных слоях клетчатки располагаются двигательные ветви нижнечелюстного нерва.

Следует отметить, что расстояние от наружной поверхности нижнего края скуловой дуги до клетчатки верхнего отдела крыловидно-височного пространства у взрослых людей подвержено весьма значительным индивидуальным колебаниям (15-35 мм) (П. М. Егоров).

Существующие подскуловые способы блокады ветвей нижнечелюстного нерва (Берше и др.) не учитывают широкого диапазона изменчивости пространственных соотношений между органами и тканями, расположенными по пути продвижения иглы. Проведенные автором исследования позволяют внести определенную точность в методику блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги и у каждого пациента индивидуализировать глубину вкола иглы и.депонировать раствор анестетика только в клетчатке крыловидно-височного пространства.

Автор установил, что в качестве ориентира для выключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги целесообразно использовать латеральную поверхность чешуи височной кости, находящейся почти в одной вертикальной плоскости с клетчаткой крыловидно-височного пространства.

Сущность этого способа заключается в следующем: пациент находится в стоматологическом кресле. Голова его повернута в противоположную сторону. Большим пальцем левой руки врач определяет расположение головки нижней челюсти и переднего ската суставного бугорка. Для этого он просит пациента открыть и закрыть рот, подвигать нижней челюстью из стороны в сторону.

Определив расположение суставного бугорка, врач просит пациента закрыть рот, затем, не снимая пальца с суставного бугорка, обрабатывает кожу спиртом или настойкой йода. Под нижний край скуловой дуги он вкалывает иглу непосредственно кпереди от основания суставного бугорка и продвигает ее несколько вверх (под углом к коже в 65-75°) до контакта с наружной поверхностью чешуи . (рис. 27,1), отмечает глубину погружения иглы в мягкие ткани и извлекает ее до скуловой дуги на себя. Затем устанавливает иглу перпендикулярно к коже или несколько книзу и вновь погружает ее в мягкие ткани на отмеченное расстояние (рис. 27,2; 28).

Рис. 27. Путь, проходимый иглой, при блокаде двигательных ветвей тройничного нерва по Егорову. Схема среза, проведенного во фронтальной плоскости через правую половину головы взрослого человека впереди суставного бугорка.
1 - определение глубины погружения иглы (до упора в чешую височной кости); 2 - положение иглы при введении раствора анестетика у подвисочного гребня; 3 - жевательная мышца; 4 - ветвь нижней челюсти; 5 - скуловая дуга; 6 - височная мышца; 7 - медиальная крыловидная мышца; 8 - латеральная крыловидная мышца; 8 - крыловидно-челюстное пространство; 9 - крыловидно-челюстное пространство; 10 - парафарингеальное пространство; 11 - подчелюстная слюнная железа.

Рис. 28. Положение шприца при введении раствора анестетика (по Егорову).

Конец иглы оказывается у вершины подвисочного гребня, в крыловидно-височном клетчаточном пространстве. Здесь проходят нервы, в крыловидно-височном клетчаточном пространстве. Здесь проходят нервы, иннервирующие височную и жевательные мышцы. По щелевидному промежутку, отделяющему верхнюю головку латеральной крыловидной мышцы от основания черепа, имеется прямая связь с клетчаткой подвисочной ямки, в которой располагаются другие двигательные и чувствительные ветви нижнечелюстного нерва.

Для выключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва с целью снятия спазма и боли в жевательных мышцах вполне достаточно ввести 1-1,5 мл 0,5% раствора анестетика без сосудосуживающих веществ. Анестетик вводят медленно, в течение 2-3 мин.

К концу введения анестетика пациенты нередко отмечают значительное улучшение открывания рта, уменьшение или прекращение боли в покое и при движениях нижней челюсти. Благоприятные результаты, наступившие после блокады двигательных ветвей тройничного Нерва, подтверждают диагноз синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Одновременно эта блокада является хорошей лечебной процедурой, снимающей боль на 1,5-2 ч, иногда на более длительный период времени. Однако чаще менее интенсивная тупая боль появляется вновь. Проведение 4-6 блокад с интервалом в 2-3 дня наряду с другими способами лечения (лечебная гимнастика, аутогенная тренировка и др.) приводит к прекращению болей и восстановлению полного объема движений нижней челюсти.

Депо анестетика создают в зоне расположения сосудисто-нервных пучков жевательной, височной, латеральной крыловидной мышц. Это обстоятельство имеет немаловажное значение, так как в области введения раствора анестетика в течение 48-72 ч отмечается местное повышение температуры на 1-2°С.

Простота техники и отсутствие осложнений при проведении более 5 тысяч блокад убедили нас в высокой эффективности этого диагностического и лечебного метода. После проведения курса лечения блокадами у 32 % пациентов с резким болевым синдромом мы наблюдали прекращение болей и нормализацию функций височно-нижнечелюстного сустава на длительный период времени.

У пациентов со слабо выраженными симптомами синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (небольшая боль или щелканье в суставе и др.) мы отмечали благоприятные результаты от медикаментозной терапии, лечебной физической культуры и других способов лечения без блокады двигательных ветвей тройничного нерва слабыми растворами анестетика.

П.М. Егоров, И.С.Карапетян

Новокаиновая блокада ветвей тройничного нерва применяется для купирования интенсивных болей при неврите или невралгии тройничного нерва. Вначале устанавливают болевые точки (точки Балле), при давлении на которые чаще всего начинается приступ болей. В зависимости от этого выбирают место для инъекции. Вводят концентрированный раствор новокаина (1-2%) либо смесь его с гидрокортизоном (25-30 мг на одну инъекцию).

Блокада I ветви тройничного нерва . Для определения места введения иглы II пальцем левой кисти делят верхний край орбиты пополам и, не снимая пальца, приставляют к нему кнутри II палец другой кисти сразу же над бровью. Здесь можно прощупать супраорбитальное отверстие, или супраорбитальный канал. Над ним тонкой иглой внутрикожно вводят 1-1,5 мл 2% раствора новокаина и затем, вводя дополнительно еще 2-3 мл, инфильтрируют подкожную клетчатку и ткани до кости вокруг этого отверстия.

После соприкосновения с костью иглу можно погружать в глубь канала не более чем на 5-6 мм. При блокаде гидрокортизоном его вводят также после предварительной внутрикожной анестезии раствором новокаина.

Блокада II ветви тройничного нерва в области нижнеглазничного отверстия. Определяют середину нижнего края орбиты. В этом случае II палец кисти лучше накладывать сверху так, чтобы мякоть ногтевой фаланги упиралась в край глазницы. Отступя на 1,5-2 см книзу от этого места, внутрикожно вводят раствор новокаина и затем инфильтрируют подлежащие ткани по направлению к нижнеглазничному отверстию и вокруг него, вплоть до кости. Вводят 3-4 мл 2% раствора новокаина. При этом, как и при блокаде I ветви, используют толстую и короткую иглу. Наиболее правильное направление иглы - чуть кверху и кнаружи, так, чтобы павильон ее почти вплотную подходил к крылу носа. Нельзя сильно нажимать иглой на кость и продвигать иглу после соприкосновения с ней более чем на 0,5 см.
Подведение раствора новокаина к нижнеглазничному нерву у нижнеглазничного отверстия может быть выполнено и по способу В.Ф.Войно-Ясенецкого (1946).

Блокада III ветви тройничного нерва у угла нижней челюсти. Больной лежит на спине, с валиком под лопатками. Голова запрокинута кзади и повернута в противоположную сторону. После внутрикожной анестезии тонкую иглу длиной 5-10 см вводят у нижнего края нижней челюсти, отступя от угла челюсти кпереди на 2 см. Игла должна скользить по внутренней поверхности челюсти параллельно ее восходящей ветви. На глубине 3-4 см конец иглы подходит к участку, где нижнечелюстной нерв вступает в толщу челюсти через нижнечелюстное отверстие. Сюда вводят 5-6 мл 2% раствора новокаина.

Блокаду подбородочного нерва производят на нижней челюсти у выхода этого нерва через подбородочное отверстие. Для того, чтобы определить местонахождение этого отверстия, полезно учитывать, что надглазничное, подглазничное и подбородочное отверстие находятся на одной вертикальной линии. Определить подбородочное отверстие несложно, если учесть, что оно расположено под альвеолярной перегородкой между I и II премолярами или под альвеолой II премоляра, причем размещается оно точно на середине расстояния между альвеолярным краем и нижним краем челюсти. Иглу можно вводить как через кожу, так и через слизистую оболочку преддверия рта.

Кроме введения новокаина и гидрокортизона, при невралгии тройничного нерва применяют периневральное введение витамина B12. Значительное улучшение в состоянии больных наступает от супраорбитальных инъекций этого витамина (в дозах 1000-5000 мкг на одну инъекцию) в область I ветви тройничного нерва, независимо от того, с какой ветви начинается приступ боли . Удлинения свободных от боли интервалов добиваются и общими воздействиями, дополняющими анталгический эффект блокады, как это говорилось выше.

Некоторые формы тригеминалгии этиологически тесно связаны с заболеваниями околоносовых пазух. Поэтому при невралгии крылонебного узла (невралгия Сладера) дополнительно назначают смазывание задних отделов носовой полости 2% раствором кокаина и закапывание в нос 3% раствора эфедрина (по 3 капли 3 раза в день).

Учебное видео по анатомии тройничного нерва и его ветвей

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы