Клинические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в россии. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - диагностика При глпс количество мочи уменьшается в периоде

28.06.2020

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - вирусная инфекция, которая имеет определённую территориальную привязанность и проявляется тромбогеморрагическим синдромом и специфическим поражением почек.

Что представляет собой геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Патологию вызывает вирус, который, проникая в организм, накапливается в эндотелии (внутреннем слое) сосудов и в эпителии внутренних органов (почек, миокарда, поджелудочной железы, печени). Затем вирус разносится с кровью по всему организму, провоцируя начало болезни, что проявляется симптомами общей интоксикации. Вирус повреждает сосудистые стенки, нарушает свёртывающую способность крови, вызывая развитие геморрагического синдрома. В разных органах формируются тромбы, в тяжёлых случаях происходят обширные кровоизлияния. Под воздействием токсинов вируса больше всего повреждаются почки.

На территории России болезни подвержены жители Сибири, Дальнего Востока, Казахстана, Забайкалья, поэтому и название этой вирусной инфекции привязано к местности - дальневосточная, омская, корейская, уральская, тульская геморрагическая лихорадка и т. д. В мире заболевание также имеет широкое распространение, болеют жители скандинавских стран (Норвегия, Финляндия), Европы (Франция, Чехия, Болгария), Китая, Северной и Южной Кореи. Синонимы названия патологии - геморрагический или эпидемический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, мышиная лихорадка.

Каждый год в нашей стране регистрируют от 5 до 20 тысяч случаев заболевания. Болеют преимущественно мужчины активного возраста - от 16 до 50 лет (70–90%). Геморрагический нефрозонефрит в основном носит спорадический характер, то есть регистрируют единичные случаи, но встречаются и небольшие вспышки - 10–20, реже до 100 человек.

Самая высокая заболеваемость отмечается в летний период и до середины осени, зимой патологию диагностируют редко. Это происходит потому, что разносчиками вируса являются грызуны - полевая мышь и рыжая полёвка, которые проявляют активность в тёплое время года. В городских условиях разносчиками инфекции могут быть домовые крысы.

До трёхлетнего возраста геморрагическая лихорадка с почечным синдромом практически не регистрируется, до семи лет дети болеют крайне редко. Это связано с тем, что малыши мало контактируют с живой природой, не принимают участие в сельскохозяйственных работах. Дети могут болеть только при нарушении родителями гигиенических норм (например, накормили ребёнка немытыми овощами, загрязнёнными фекалиями мыши-переносчика). Среди детей возможны небольшие вспышки заболевания в пионерских лагерях, санаториях, детских садах в том случае, если учреждения находятся неподалёку от леса или поля.

У маленьких детей, особенно новорождённых и грудничков, заболевание протекает очень тяжело, так как вирус поражает сосуды, а у детей они отличаются повышенной проницаемостью. У малышей, как правило, развиваются множественные кровотечения во внутренние органы с нарушением работы целых систем.

Геморрагический нефрозонефрит всегда протекает остро, хронического течения не существует. После болезни остаётся пожизненный иммунитет.

Врач подробно об инфекции - видео

Причины, факторы развития и пути передачи инфекции

Возбудители заболевания - РНК-содержащие вирусы, относящиеся к семейству буньявирусов, из которых для человеческого организма патогенны четыре серотипа: Хантаан, Пуумала, Дубрава и Сеул. Каждый из этих вирусов распространён на определённой территории. Хантавирусы имеют форму сферы или спирали, достигают размеров от 80 до 120 нм, стабильны во внешней среде, теряют устойчивость при температуре 37С о, при 0–4С о сохраняют жизнеспособность до 12 часов, при 50С о погибают в течение получаса. Человек абсолютно восприимчив к этим вирусам.

Проникать в человеческий организм инфекционные агенты могут разными путями:

аспирационным (через воздух) - при вдыхании мельчайших частиц высушенных фекалий грызунов;
контактным - проникновение через повреждённую кожу человека при взаимодействии с загрязнёнными объектами (сельскохозяйственными кормами, крупами, соломой, сеном, хворостом);
алиментарным (фекально-оральным) - через продукты, заражённые грызунами.

В группу риска по заболеваемости входят сельскохозяйственники (фермеры, трактористы), рабочие предприятий по производству кормов и другой пищевой продукции, водители, то есть все, кто активно контактирует с окружающей природной средой. Возможность инфицирования человека напрямую связана с количеством грызунов в конкретной местности. Для окружения больной не опасен - от человека к человеку вирус не передаётся.

Симптомы ГЛПС

В зависимости от силы проявлений, степени тяжести интоксикации, почечного и тромбогеморрагического синдромов выделяют лёгкую, среднетяжелую и тяжёлую формы патологии. Течение геморрагического нефрозонефрита может быть типичным, стёртым и субклиническим.

Для болезни характерно цикличное течение, во время которого происходит смена нескольких периодов:

инкубационного (может продолжаться от недели до 50 дней, чаще всего 3 недели);
продромального (короткий, длится всего пару дней);
лихорадочного (продолжается от 3 дней до недели);
олигурического (всего 5–8 дней);
полиурического (начинается на 10–14 день болезни);
реконвалесцентного (от 20 дней до 2 месяцев - ранний период и до 2–3 лет - поздний).

После инкубации начинается недолгий период продрома, который может отсутствовать. В это время больной чувствует слабость, недомогание, его беспокоят мышечные, суставные, головные боли, может несколько повышаться температура (до 37С о).

Лихорадочная стадия начинается бурно: температура поднимается до 39–41С о, возникают признаки интоксикации: тошнота, рвотные позывы, ломота в теле, сильная головная боль, вялость, боли в глазах, мышцах, суставах. Зрение больного затуманено, перед глазами мелькают «мушки», нарушается цветоощущение (всё вокруг видится в багровом цвете). Для этого периода характерно появление петехиальной (мелкой геморрагической) сыпи на шее, груди, коже подмышек, слизистой ротовой полости. Лицо и шея больного гиперемированы, склеры красные, сердцебиение замедлено (брадикардия), давление понижено (может снижаться вплоть до коллапса - критически низких цифр с развитием острой сердечной недостаточности, потерей сознания и угрозой смертельного исхода).

Следующий период, олигурический, характеризуется снижением температуры до невысоких или нормальных цифр, но это не улучшает самочувствие больного. Признаки общей интоксикации ещё больше усиливаются, присоединяются симптомы со стороны почек: сильные боли в пояснице, снижается количество мочи, резко поднимается давление. В выделяемой моче появляется кровь, белок, повышается количество цилиндров (белковых отпечатков почечных канальцев - одного из структурных элементов нефронов). Нарастает азотемия (высокий уровень в крови азотистых продуктов обмена, которые в норме выводятся почками), возможно тяжёлое нарушение функциональных способностей почек (острая почечная недостаточность), возникает угроза уремической комы. Большая часть больных в этой стадии страдает диареей и мучительной рвотой.

Геморрагический синдром проявляет себя макрогематурией (кровяными сгустками в моче, которые видны невооружённым глазом), интенсивными кровотечениями - носовыми, из мест инъекций, а также из внутренних органов. Геморрагический синдром опасен тяжёлыми осложнениями: инсультом, обширными кровоизлияниями в жизненно важные органы - гипофиз, надпочечники.

Начало полиурической стадии характеризуется улучшением общего состояния пациента. Сон и аппетит постепенно нормализуются, уходит тошнота, боли в пояснице. Объём мочи значительно увеличивается: в сутки может выделяться до 3–5 литров. Полиурия служит специфическим признаком этой стадии. Больной жалуется на жажду и сухость слизистых оболочек.

Стадия выздоровления может значительно затягиваться - от нескольких месяцев до нескольких лет. Перенёсшие геморрагическую лихорадку долго испытывают постинфекционную астению: слабость, повышенную утомляемость, эмоциональную нестабильность. У реконвалисцента наблюдаются симптомы ВСД (вегето-сосудистой дистонии): снижение давления, повышенная потливость, одышка даже при незначительной нагрузке, нарушения сна.

Диагностика

При сборе эпидемиологического анамнеза обязательно учитывают пребывание заболевшего в местности, где имелись случаи геморрагического нефрозонефрита, возможный контакт с грызунами или объектами, загрязнёнными продуктами жизнедеятельности этих животных. Клиническая диагностика опирается на цикличность течения болезни, характерное изменение симптомов в последовательно сменяющие друг друга периоды, а также лабораторные данные.

Проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи, коагулограмма (анализ крови на свёртываемость). Анализы проводят в динамике, так как для болезни характерно постоянное изменение показателей.

В крови на начальном этапе болезни отмечается лейкопения (снижение уровня лейкоцитов), а затем резкий лейкоцитоз (повышение лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), высокая СОЭ (до 40–60 мм в час). В олигурической стадии в крови значительно повышается количество остаточного азота, магния и калия, снижается уровень хлоридов, кальция и натрия. Гемоглобин и эритроциты повышаются за счёт сгущения крови из-за просачивания плазмы через стенки повреждённых вирусом сосудов. Коагулограмма показывает снижение свёртывающей способности крови.
Биохимия крови определяет изменение основных показателей, что говорит о глубоком нарушении метаболических процессов в организме больного.

В анализе мочи определяются эритроциты, белок, цилиндры. Альбуминурия (высокий белок в моче) появляется через нескольоко дней с начала болезни и достигает максимально высоких показателей приблизительно к 10 дню, а затем резко идёт на убыль. Такое резкое изменение показателей белка (даже в течение нескольких часов) характерно именно для мышиной лихорадки и не бывает при каком-либо другом заболевании.

Гипоизостенурия (низкий удельный вес мочи) наблюдается с самого начала болезни, значительно усиливается на олигурическом этапе и длительно не восстанавливается. Этот симптом, наравне с альбуминурией, имеет ценное диагностическое значение.

Специфическая диагностика заключается в выявлении в сыворотке крови антител к возбудителю посредством серологических методов - ИФА (иммуноферментный анализ) или РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции). Кровь на исследование берут в максимально ранний период болезни и ещё раз через 5–7 дней. В повторном анализе обнаруживают нарастание титров антител не меньше чем в 4 раза. Антитела сохраняются в крови переболевших на протяжении многих лет (5–7).

Для оценки тяжести поражения почек применяется ультразвуковое исследование, больному проводят ЭКГ, рентген органов грудной клетки, фиброгастроскопию по показаниям.

Дифференциальная диагностика

Заболевание следует отличать от патологий с похожими симптомами: другими видами геморрагических лихорадок, лептоспироза, энтеровирусной инфекции, сыпного тифа, сепсиса, почечных заболеваний - острого пиелонефрита, гломерулонефрита, нефроза.

Лечение

Больного лечат только в стационаре. Госпитализация на ранних сроках приспособленным медицинским транспортом, с соблюдением предосторожностей ввиду опасности разрыва капсулы почки значительно снижает процент осложнений и летальных исходов.

Терапия направлена на борьбу с интоксикацией, поддержание функциональных возможностей почек, предупреждение осложнений. Назначается строгий постельный режим, вплоть до первых дней полиурической стадии. Больному показан диетический стол No 4, с ограничением белка (мясных продуктов) и калия (в связи с развитием гиперкалиемии), соль не ограничивают, рекомендуют обильное питьё, преимущественно минеральные воды без газа - Ессентуки No 4, Боржоми.

Врачи проводят постоянный мониторинг состояния больного - контроль водного баланса, гемодинамики, функциональных показателей почек и сердечно-сосудистой системы. Пациент нуждается в тщательном гигиеническом уходе.

Этиотропная терапия в виде противовирусных препаратов эффективна в первые несколько суток заболевания (до 5 суток). Больному вводят донорский иммуноглобулин, препараты интерферона, химические противовирусные средства - Рибавирин (Рибамидил, Виразол) или Амиксин, Циклоферон.

На лихорадочной стадии проводят дезинтоксикационные мероприятия: внутривенное вливание физиологического раствора с аскорбиновой кислотой, 5% раствора глюкозы, при нарушении работы сердца - Гемодез, Реополиглюкин. Предупреждение ДВС-синдрома (дессименированное внутрисосудистое свёртывание крови или тромбогеморрагический синдром - образование тромбов в мелких сосудах) заключается в назначении:

ангиопротекторов:
- Глюконата кальция, Рутина, Продектина;
дезагрегантов:
- Пентоксифиллина (Трентала), Компламина, Курантила;
препаратов для улучшения микроциркуляции:
- Гепарина, Фраксипарина, Клексана.

В олигурический период инфузионные вливания солевых растворов отменяют, суточное количество парентеральных (внутривенных) растворов рассчитывают исходя из количества выделенной за сутки мочи. Проводят стимуляцию диуреза мочегонными препаратами - Эуфиллин внутривенно, Фуросемид в ударных дозах.

Борьба с ацидозом проводится методом введения больному 4% раствора бикарбоната натрия. Профилактика кровотечений осуществляется введением Дицинона, Аминокапроновой кислоты, при выраженных кровотечениях назначают заменители крови. При остром нарушении почечных функций пациента переводят на гемодиализ (противопоказан при разрыве почки, массивном кровотечении, геморрагическом инсульте).

При нарастании почечной недостаточности больного мышиной лихорадкой переводят на гемодиализ - метод очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка»

При тяжёлом течении и осложнениях назначают:

гормональные препараты:
- Преднизолон, Гидрокортизон, Доксу;
- ингибиторы протеаз:
Контрикал, Трасилол, Гордокс;
переливание свежей плазмы;
оксигенотерапию.

Сильные боли купируют анальгетиками (Спазмалгон, Баралгин, Триган) вместе с антигистаминными препаратами (Супрастин, Тавегил, Димедрол), при их неэффективности - наркотическими средствами, например, Промедолом, Фентанилом,Тромадолом. При тошноте и рвоте применяют Реглан, Церукал, Перинорм, при неукротимой рвоте показан Аминазин, Дроперидол, Атропин. Развитие сердечно-сосудистой недостаточности требует применения сердечных гликозидов и кардиотоников для нормализации работы сердца - Строфантина, Коргликона, Кордиамина.

При анурии (отсутствии мочи) уремическую интоксикацию лечат посредством промывания желудка и кишечника 2% раствором бикарбоната натрия.
После того как восстановился диурез, для профилактики вторичного инфицирования мочевых путей назначают:

нитрофураны:
- Фурогин, Фуродонин;
сульфаниламиды:
- Гросептол, Бисептол.

Бактериальные осложнения лечат антибиотиками, преимущественно цефалоспоринового и пенициллинового ряда. В полиурическом периоде терапия направлена на оптимальную регидратацию (восстановление водного баланса): вводят инфузионные солевые растворы - Ацесоль, Квинтасоль, Лактосоль, больной должен принимать внутрь щелочные минеральные воды, Регидрон, Цитроглюкосолан. Больному назначают общеукрепляющие препараты: поливитамины, Рибоксин, АТФ, Кокарбоксилазу.

Выздоравливающего выписывают после нормализации диуреза, лабораторных показателей мочи и крови:

при лёгкой форме - не раньше 17–19 дня болезни;
при тяжёлой - не ранее 25–28 дня.

Больничный лист после выписки продолжает врач поликлиники не меньше 2 недель. Реконвалесцента наблюдает терапевт (детей - педиатр) и инфекционист. Переболевшего освобождают от тяжёлого физического труда, спортивных занятий (детей - от уроков физкультуры) на 6–12 месяцев. Детям нельзя проводить плановую вакцинацию в течение года.

В восстановительный период рекомендуется полноценное, витаминизированное питание и питьё: рекомендуется настой шиповника, трав с мочегонным действием, приём поливитаминных препаратов. ЛФК, массаж, физиолечение (электрофорез, диатермия) - важные мероприятия для скорейшего восстановления больного.

Диета подразумевает исключение жирных, жареных, солёных, пряных, острых блюд. Из рациона переболевшего необходимо убрать копчёности, маринады, консервы, специи, все продукты, способные раздражать почки. Питание должно быть полноценным, витаминизированным, сбалансированным по содержанию белков, жиров и углеводов.

сухофрукты:
- изюм, курагу;
ягоды:
- ежевику, землянику;
напитки:
- отвар шиповника;
- клюквенный, брусничный морс;
- натуральные соки;
фрукты и овощи:
- бананы, груши, тыкву, капусту;
кисломолочные продукты;
кисели, фруктовые и молочные желе;
крупяные каши;
нежирные сорта мяса и рыбы.

Для питья лучше всего выбирать минеральные воды без газа с антиспастическим и мочегонным действием - Боржоми, Ессентуки, Кургазак, Красноусольскую. Рекомендуют травы в виде чаёв и настоев для нормализации диуреза: толокнянку (медвежье ушко), брусничные листья, цветки василька, листья земляники, семена укропа с чередой, луговой клевер. Перенёсшему заболевание категорически противопоказан алкоголь в любом виде.

Фотогалерея - продукты, рекомендуемые реконвалесцентам геморрагического нефрозонефрита

Перенёсшему геморрагическую лихорадку с почечным синдромом особенно полезны свежие овощи и фрукты
В восстановительный период нужно включить в рацион нежирные сорта мяса и рыбы
Клюквенный морс рекомендуется при всех почечных заболеваниях
Отвары изюма и кураги очень богаты калием
Каши полезны высоким содержанием микроэлементов
Молочные и кисломолочные продукты необходимы для восстановления после болезни
Ежевика, земляника, клубника содержат много витаминов, микроэлементов и обладают мочегонным действием
Лист толокнянки полезен при заболеваниях почек, так как оказывает мочегонное действие

Прогноз лечения и осложнения

Лёгкие и среднетяжелые формы болезни обычно заканчиваются выздоровлением. Остаточные явления, признаки сосудистой дистонии, слабость, поясничные боли, кардиопатии, полиневропатии (снижение мышечной силы и сухожильных рефлексов) долго сохраняются у половины перенёсших патологию. Диспансерное наблюдение показано на протяжении 12 месяцев у инфекциониста и нефролога.

Тяжёлое течение заболевания может вызвать осложнения:

инфекционно-токсический шок - возможно развитие уремической комы;
ДВС-синдром, приводящий к полиорганной недостаточности;
отёк лёгких (острая дыхательная недостаточность);
инсульт, кровоизлияния в сердечную мышцу, гипофиз, надпочечники с образованием участков некроза (одна из главных причин смерти);
острая сердечная недостаточность;
повреждение (разрыв) почечной капсулы;
наложение бактериальной инфекции, угрожающей сепсисом, перитонитом, тяжёлой пневмонией, отитом, пиелонефритом.

Смертность от геморрагического нефрозонефрита составляет 7–10%.

Видео - Как уберечься от вируса?

Профилактические меры

Специфической профилактики на сегодняшний день не существует. Для предотвращения заражения инфекцией необходимо проводить следующие мероприятия:

уничтожение грызунов, особенно в эндемичных районах;
хранение продуктов, зерна, кормов в складских помещениях и амбарах, надёжно защищённых от проникновения крыс и мышей;
работа на сельскохозяйственных объектах в спецодежде и респираторах;
соблюдение санитарно-гигиенических норм при обустройстве территории летних лагерей, санаториев, открытых оздоровительных комплексов, приусадебных хозяйств (вырубка и уничтожение зарослей сорняков, диких кустарников, вынос мусорных и отхожих ям на значительные расстояния от жилых объектов, защита продуктовых складских помещений);
регулярная дератизация жилых и производственных помещений;
соблюдение правил личной гигиены (мытьё рук, использование дезинфицирующих одноразовых салфеток) в сельской местности, на даче, во время отдыха на природе.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - заболевание, грозящее тяжёлыми осложнениями и смертельным исходом. При своевременной диагностике и полноценной терапии этих последствий можно избежать. Не стоит забывать о профилактике, которая способна уберечь от инфекции и сохранить здоровье.

Инкубационный период колеблется от 7 до 46 дней, составляя наиболее часто 2-3 недели. Клиническим синдромам при ГЛПС присуща определенная периодика, которая имеет важное значение не только для диагностики, но и для проведения правильной терапии. В течение болезни выделяют следующие периоды: продромальный, лихорадочный (начальный или предгеморрагический), олигурический с геморрагическим синдромом, полиурический и реконвалесценции.

У значительной части больных появлению выраженных признаков заболевания предшествует продром: недомогание, быстрая утомляемость, головная боль, незначительная боль в горле. Продолжительность этого периода не превышает 1-3 дней.

Лихорадочный период развивается вслед за продромом или без него: появляется познабливание, озноб, головная боль, слабость, ломота в мышцах и суставах. Важным признаком болезни является быстрое повышение температуры тела, которая в ближайшие 1-2 дня достигает максимального уровня- 39,5-40,5° С. Продолжительность лихорадки варьирует от 1-2 до 12 дней и более, но чаще 5-6 дней. Температурная кривая не имеет закономерности и бывает ремитирующего, постоянного или неправильного типа. Снижается лихорадка коротким лизисом или замедленным кризисом. С первых дней болезни исчезает аппетит, появляется жажда, бессонница, заторможенность. Головная боль носит интенсивный характер, может сочетаться с головокружением, светобоязнью, болями при повороте глазных яблок. Примерно у 20 % больных отмечается «сетка» или «туман» перед глазами, они плохо видят предметы, особенно на близком расстоянии. Расстройство сна проявляется бессонницей. У части больных выражена заторможенность, возможна кратковременная потеря сознания, в тяжелых случаях - полная прострация. Сравнительно редко наблюдается развитие менингоэнцефалитического синдрома: рвота, сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, пирамидные знаки. При спинномозговой пункции ликвор вытекает частыми каплями, прозрачный, без патологических изменений. При осмотре больных обращает на себя внимание гиперемия и некоторая одутловатость лица, отек век, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Гиперемия распространяется на область шеи и верхней части груди, а также слизистую ротоглотки. Кожные покровы сухие, горячие, язык обложен беловатым налетом. Наряду со снижением аппетита больных беспокоит выраженная сухость во рту и жажда. В ряде случаев уже в этом периоде возникает чувство тяжести или тупая боль в пояснице, слабо положительный симптом Пастернацкого.

Олигурический период. Снижение температуры тела до нормальных или субфебрильных цифр на 4-7 день (с 3-4 по 8-11 дни) не приносит больному облегчения, так как нарастают проявления почечного и геморрагического синдромов. Наиболее постоянным признаком этого периода являются боли в пояснице различной степени выраженности: от неприятных до резких, мучительных, вызывающих необходимость применения анальгетиков. При тяжелом течении ГЛПС через 1-2 дня после появления болей отмечается рвота, не связанная с приемом пищи. Одновременно у значительной части больных возникают боли в животе различной интенсивности, чаще они локализуются в эпигастральной или подвздошной областях. На фоне болевого синдрома прогрессивно уменьшается количество выделяемой мочи. Олигурия сочетается со снижением удельного веса, протеинурией, гематурией, циллиндрурией. В крови повышается содержание азотистых шлаков, калия, снижается ЩРК, концентрация натрия, кальция, хлоридов.

Лицо остается одутловатым, гиперемированным, хотя и менее ярким, чем в лихорадочном периоде. Параллельно с ОПН нарастает геморрагический синдром. Одним из наиболее частых проявлений его является мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже груди, в области передней и средней подмышечных линий, больших грудных мышц, на внутренней поверхности плеч. Нередко она имеет линейное расположение в виде полос - «ссадин от удара плетью». Другим проявлением геморрагического синдрома могут быть кровоизлияния на СОПР и конъюнктивах. Частым местом кровоизлияний являются склеры одного или обоих глаз. Локализуются они обычно в наружном углу глаза, у тяжелых больных могут занимать все глазное яблоко - «красная вишня». Могут быть кровоизлияния на местах бывших инъекций. У 10-15 % больных наблюдаются полостные кровотечения, к-рые могут принимать угрожающий характер, служить причиной тяжелых постгеморрагических анемий и даже летальных исходов. Наиболее часто наблюдаются носовые кровотечения, реже желудочные и кишечные. У части больных возникает макрогематурия. Клинические проявления геморрагического синдрома чаще регистрируются и более интенсивно выражены при тяжелом течении ГЛПС.

В этом периоде важное значение имеют изменения функции ССС. Границы сердца в подавляющем большинстве случаев находятся в пределах нормы. Сердечные тоны приглушены. У 60-70 % имеет место относительная брадикардия, реже соответствие пульса и относительная тахикардия. На ЭКГ - синусовая брадикардия или тахикардия, возможна экстрасистолия и МА. После нормализации температуры - снижение вольтажа всех зубцов, смещение инт. ST ниже изолинии, инверсия Т. В некоторых случаях развивается серозно-геморрагический миокардит при скудных физикальных данных. АД в начальном периоде снижено, у отдельных лиц на 2-6 день может наблюдаться коллапс. С момента развития ПН АД может повышаться. Чаще повышается систолическое, реже диастолическое давление. В этом периоде АГ отмечается у 40-50 % больных. Лабильность давления ярче проявляется у больных тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС. Следует иметь в виду, что даже в течение суток гипертензия может внезапно смениться гипотензией.

Довольно часто в этом периоде отмечается абдоминальный синдром. Он проявляется тошнотой, рвотой, к-рые могут носить упорный, иногда мучительный характер, возникать спонтанно или после небольшого глотка воды. Нередко появляются боли в животе, при этом брюшная стенка остается мягкой, однако у некоторых больных возможно напряжение мышц живота и появление признаков раздражения брюшины. У 10-12 % б-х отмечается жидкий стул, в к-ром может быть примесь крови. Возможно увеличение печени.

Поражение НС и ЭС в клинике этого периода занимает заметной место. На аутопсии находят кровоизлияния и некрозы гипофиза, что оценивается как типичное проявление при ГЛПС, в 33 % - некрозы и кровоизлияния в надпочечниках. При поражении НС преобладают общемозговые симптомы, характеризующиеся признаками энцефалита и менингизма. Могут наблюдаться кровоизлияния в различные отделы ГМ с развитием очаговой симптоматики. Б-ые отмечают интенсивную, нарастающую головную боль, к-рая сочетается с заторможенностью или оглушенностью; возможно глубокое помрачение сознания, бред, галлюцинации. Среди симптомов менингизма, возможно появление симптомов Кернига и Брудзинского. Иногда обнаруживаются патологические симптомы Оппенгейма, Гордона, Бабинского, неравномерность сухожильных рефлексов.

Полиурический период. С 9-13 дня болезни постепенно восстанавливается диурез, затем появляются полиурия и полидипсия. Вслед за улучшением диуреза смягчаются и подвергаются обратному развитию симптомы заболевания. Б-ые в этой фазе выделяют большое количество мочи (7-10 литров в сутки), низкого удельного веса (1001-1006). Через 1-2 суток с момента появления полиурии начинается снижение концентрации азотистых шлаков в крови и восстановление уровня электролитов. Содержание ионов калия в плазме снижается с последующим развитием гипокалиемии, исчезает свойственная ГЛПС гиперемия и отечность лица.

На 3-4 неделе болезни полиурия начинает уменьшаться, состояние больных улучшается. Симптомы астенизации, наклонность к полиурии, снижение уд. веса мочи могут сохраняться еще несколько недель и даже месяцев.

Период реконвалесценции и исходов. Для ГЛПС не свойственно подострое и тем более хроническое течение. Однако резидуальные явления могут сохраняться в реконвалесценции до 1 года. Остаточные симптомы и их сочетания объединяют в 3 группы:

· постинфекционная астения - слабость, сниженная работоспособность, головные боли, снижение аппетита, сердцебиения при незначительной физ. нагрузке.

· поражения НС и эндокринные расстройства - потливость, жажда, кожный зуд, аллопеция, импотенция. Могут быть боли в пояснице, парестезии в нижних конечностях, положительные симптомы натяжения (Ласега, Вассермана).

· почечные проявления - обусловлены тубулярной недостаточностью. Тяжесть или умеренные боли в пояснице, повышенный диурез до 2,5-5,0 л, никтурия, изогипостенурия, сухость во рту, жажда. Длительность этого синдрома не превышает 3-6 мес.

ГЛПС относится к заболеваниям, способствующим формированию хронической тубуло-интерстициальной нефропатии (диагностируются на основании стойкой - более 6 мес - тубулярной недостаточности).

Летальность в разных географических зонах не одинакова и колеблется от 1,05 до 8,0 %. Причиной фатального исхода являются: ИТШ с развитием ДВС синдрома, кровоизлияния в жизненно важные органы, азотемическая уремия, разрыв почки.

Клинические варианты. Тяжелые формы ГЛПС протекают с тенденцией к гипертермии, резко выраженным интоксикационным и геморрагическим синдромам, ПН с олигурией (менее 300 мл в сутки) или анурией (менее 50 мл в сутки), высоки уровнем остаточного азота, мочевины, креатинина, дисэлектролитемией, продолжительной протеинурией и медленной реконвалесценцией. Часто возникают осложнения.

При среднетяжелом течении менее выражены интоксикация, олигурия, азотемия, нарушения электролитного обмена. Геморрагический синдром выражен умеренно, осложнения редки.

При легких формах ГЛПС лихорадочный период укорочен, температура тела повышена умеренно, диурез снижен незначительно, протеинурия и полиурия умеренные и непродолжительные. Остаточный азот и мочевина в пределах нормы.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - острая вирусная природно-очаговая инфекция с синдромом интоксикации, развитием универсального капилляротоксикоза с геморрагическими проявлениями и поражением почек.

Краткие исторические сведения

Заболевание известно под различными названиями с начала XX века (корейская, дальневосточная, уральская, ярославская, закарпатская, скандинавская и прочие лихорадки). В 1938-1940 гг. на Дальнем Востоке России проведены комплексные исследования, в результате которых установлены вирусная природа заболевания, его основные эпидемиологические и клинические закономерности. (Чумаков А.А., Смородинцев М.П.). Заболевание получило название дальневосточного геморрагического нефрозонефрита. Одновременно в Северной Манчжурии среди личного состава японской Квантунской армии было зарегистрировано сходное заболевание, получившее название болезни Сонго. Несколько позже случаи заболевания были отмечены в Тульской области, Швеции, Норвегии и Финляндии, Южной Корее (более 2000 больных во время корейско-американской войны 1951-1953 гг.). В дальнейшем природные очаги выявлены во многих областях Российской Федерации (особенно на Урале и в Среднем Поволжье), на Украине, в Молдавии, Белоруссии, Югославии, Румынии, Венгрии, Чехии, Словакии, Болгарии. В 1976-1978 гг. возбудитель выделен сначала у грызунов, а затем у больного человека. Общее название для различных вариантов болезни "геморрагическая лихорадка с почечным синдромом" введено по решению научной группы ВОЗ в 1982 г.

Этиология

Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Hantavirus семейства Bunyaviridae. В настоящее время известно 8 сероваров вируса, выделенных в разных местах от различных грызунов и вызывающих заболевания с неодинаковой степенью тяжести. Первые 4 серотипа вызывают у людей заболевания, объединённые названием геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Наиболее тяжело протекают заболевания, вызванные вирусами 1-го серовара (основной резервуар - полевая мышь); наиболее легко - вызванные вирусами 2-го серовара. Малопатогенными считают вирусы так называемого недифференцированного серовара. Вирусы относительно устойчивы во внешней среде, длительно сохраняются при низких температурах.

Эпидемиология

Резервуар и источники инфекции - различные виды диких мышевидных грызунов, наиболее часто - полевая мышь (Apodemus agrarius), рыжая полёвка (Clethrionomys glareolus), серая (Rattus norvegicus) и чёрная крысы (R. rattus). Инфекция у грызунов протекает длительно и бессимптомно; животные выделяют вирусы геморрагической лихорадки с почечным синдромом с мочой, калом, слюной. Больные люди практически незаразны.

Механизм передачи - разнообразный, пути передачи - воздушно-пылевой, пищевой, контактный (через повреждённую кожу). Передача вируса между грызунами происходит при непосредственном контакте (спаривание, использование одного убежища, создание зимних агрегаций у полевых мышей). Возможно аспирационное заражение (при вдыхании пыли сухих экскрементов) и алиментарное (при поедании трупов зверьков, а также ослюнённой инфицированными зверьками или запачканной экскрементами пищи). При заражении людей летом наиболее распространён алиментарный путь (инфицирование продуктов выделениями заражённых грызунов или грязными руками во время еды). Обычны и контактные заражения при отлове зверьков (через укус грызуна) и при попадании свежих экскретов зверьков на ссадины на коже. В холодное время, особенно в помещении, преобладает аспирационный путь заражения (через вдыхание пыли во время уборки помещений, при перевозке сена и соломы и работе с ними на ферме). Циркуляцию возбудителя в популяции грызунов также поддерживают гамазовые клещи, однако трансмиссивной передачи человеку не происходит, так как большинство обитающих на грызунах клещей не нападают на человека.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет стойкий. Повторные случаи заболевания возможны при инфицировании вирусом другого серотипа.

Основные эпидемиологические признаки

По клиническим признакам можно выделить два типа очагов геморрагической лихорадки с почечным синдромом. На Дальнем Востоке заболевание протекает, как правило, с большей долей тяжёлых форм, более выраженными инфекционно-токсическими проявлениями, чаще встречающимся и более тяжёлым геморрагическим синдромом. В европейских очагах преобладают среднетяжелые и лёгкие формы болезни. Летальность как показатель тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом составляет 1-3% в европейских и 15-20% в дальневосточных районах страны.

Болезнь проявляется в виде спорадических и групповых заболеваний. Описаны семейные вспышки геморрагической лихорадки с почечным синдромом, например в семье заболели отец, мать и трое детей, после того, как все они во время засолки капусты на зиму ели капустные листья. Наиболее крупная вспышка среди сотрудников одной из лабораторий была связана с воздушно-пылевым путём передачи после размещения в виварии большого количества отловленных грызунов. Заболели 52 сотрудника (86,6% от числа неиммунных лиц; 5 человек, перенёсших ранее геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, не заболели). Наиболее активные очаги заболевания сосредоточены на стыках различных ландшафтов. Заражения в природе возникают при всех видах деятельности человека в лесу и поле, а также при обработке сельскохозяйственных продуктов. Болеют люди всех возрастов, но чаще мужчины в возрасте 20-50 лет (активная деятельность).

Клиническая картина

Инкубационный период

Составляет чаще всего 2-3 нед, но иногда может удлиняться до 45-50 сут. Заболевание отличает строгая цикличность течения с последовательной сменой нескольких периодов.

Период продромальных явлений

Продолжается 2-3 дня; иногда может отсутствовать. Постепенно нарастает температура тела, чаще она остаётся субфебрильной.

Больные жалуются на вялость, быструю утомляемость, головную боль, слабость, недомогание, познабливание, снижение аппетита, боли в конечностях, особенно в коленных суставах, ломоту во всём теле, расстройство сна, першение и слабые царапающие боли в горле. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована за счёт расширения сосудов. Явления ангины сопровождает подчелюстной и шейный лимфаденит. В этот период диагноз можно предположить лишь в очаге заболевания с учётом эпидемиологических данных.

Лихорадочный период

Продолжается от 2-3 до 5-8 сут. Начинается с резкого подъёма температуры тела до 39-40 °С, сопровождающегося ознобом; температурная реакция прямо пропорциональна дальнейшей тяжести заболевания. В динамике этого периода высокая температура тела сохраняется постоянно, или же возможны две или даже три волны лихорадки по 2-3 дня. Усиливается головная боль, особенно в лобной и височных областях, появляются боли в околопочечной области или пояснице. Больные отмечают общую разбитость, слабость, головокружение, боли в мышцах всего тела. Обычно они апатичны, малоподвижны, на вопросы отвечают неохотно, с замедленной реакцией, стонут. Большое диагностическое значение имеют жалобы, связанные с расстройством зрения (15-30% случаев): болезненность в глазных яблоках при движении, светобоязнь, расплывчатое изображение предметов, "туман перед глазами", мелькание "мушек", снижение остроты зрения. Некоторые больные видят все предметы в красном цвете. В ряде случаев может развиться отёк радужной оболочки глаза.

С самого начала болезни можно обнаружить симптомы поражения ЖКТ - сухость во рту, жажду, анорексию, тошноту, рвоту, запоры (в редких случаях поносы), боли в эпигастральной области. Иногда боли иррадиируют от почечной капсулы по всему животу.

При осмотре у больного отмечают яркое красное одутловатое лицо, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, набухшие веки, гиперемию в зеве. Кожа сухая и горячая. Тоны сердца приглушены. Отмечают нормокардию, наклонность к гипотонии. Положителен симптом поколачивания в поясничной области (проверять осторожно из-за опасности разрыва почечной капсулы!). Отмечают резкие боли при надавливании в точке пересечения прямой мышцы спины и XII ребра с обеих сторон.

Диурез несколько снижен или нормальный. Удельный вес мочи повышен, в моче обнаруживают эритроциты, лейкоциты. В крови увеличен цветной показатель, количество лейкоцитов снижено или нормально.

Геморрагический период

В зависимости от очага заболевания его можно наблюдать у отдельных больных либо состояние может развиваться у 70-90% пациентов.

На фоне нормальной (5% случаев), субфебрильной или высокой (до 25% случаев) температуры тела появляется петехиальная или более массивная мелкопятнистая сыпь без определённой локализации. Высыпания не имеют тенденции к слиянию, но могут образовывать различные фигуры, например группируются в виде полос ("удар хлыста"). Появление повторных высыпаний чаще совпадает с ухудшением состояния больных. На слизистой оболочке ротоглотки может развиться энантема в виде точечных или более крупных кровоизлияний.

Экзантема и энантема являются предвестниками более грозных геморрагических проявлений - кровотечений из дёсен, носа, а также почечных кровотечений в виде микрогематурии или массивной макрогематурии, желудочно-кишечных кровотечений (особенно опасны!). Возможны кровоизлияния в склеры ("симптом красной вишни").

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают приглушение тонов сердца, брадикардию. Учащение пульса в этот период болезни является неблагоприятным прогностическим признаком. Усиливается артериальная гипотензия. У тяжелобольных можно наблюдать резкое падение артериального давления, в отдельных случаях - развитие инфекционно-токсического шока.

Иногда у больных отмечают катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, кровохарканье, лёгочные кровотечения.

Частые рвотные движения, а также упорная икота указывают на тяжёлое течение болезни. Язык суховат, живот умеренно вздут, при его пальпации отмечают локальную или диффузную болезненность. Увеличение печени наблюдают редко (7-25%), у отдельных больных пальпируется мягкий край селезёнки.

При среднетяжёлом течении болезни наблюдают умеренный, а при тяжёлом течении - высокий лейкоцитоз; СОЭ, как правило, не повышается.

Период органных поражений (олигурический период)

Протекает чаще на фоне нормальной температуры тела и в первую очередь проявляется признаками нарастающей азотемии. Усиливаются жажда, рвота (может быть геморрагической), вялость, заторможенность, головная боль. Развивается упорная бессонница. Выраженные боли в пояснице могут проецироваться на живот, из-за поясничных болей пациенту трудно лежать на спине. Отмечают сухость кожных покровов.

В результате распада тканевых белков в очагах некробиоза и нарушения азото-выделительной функции почек в крови прогрессивно нарастает уровень азотистых шлаков. Развивается олиго- или анурия. Количество выделяемой суточной мочи соответствует тяжести болезни: незначительное его снижение при лёгких формах, 300-900 мл/сут при среднетяжёлых и менее 300 мл при тяжёлых случаях заболевания.

Резко снижается относительная плотность мочи; в дальнейшем у большинства больных развивается изогипостенурия. В моче увеличивается количество белка, обнаруживают свежие эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, вакуолизированные клетки почечного эпителия (клетки Дунаевского).

В крови как следствие органных поражений нарастает лейкоцитоз и начинает повышаться СОЭ.

Длительность периода органных поражений - от 7-10 дней до 1 мес.

Полиурический период

Проявляется прекращением рвоты, постепенным исчезновением болей в пояснице и животе. Развивается полиурия с выделением мочи до 5 л/сут и более и сохранением изогипостенурии. Нормализуются показатели креатинина и мочевины. Постепенно исчезает брадикардия. Сохраняются сухость во рту, жажда.

Период реконвалесценции

Продолжается от 3 до 12 мес. В течение длительного времени остаются выраженная астенизация, патология со стороны почек, особенно в случаях развившегося острого или хронического пиелонефрита. При стойком сохранении (более 6 мес) полиурии, жажды и сухости во рту следует думать о хронической тубулоинтерстициальной нефропатии с нарушением экскреторно-секреторной функции канальцев и повышением суточной экскреции электролитов. Состояние может сохраняться до 10 лет, однако исходов в хроническую почечную недостаточность не наблюдают.

Описанные клинические этапы заболевания могут не иметь чётких переходных границ между собой или проявляться одновременно.

Осложнения

Обусловлены развитием инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточностью, отёка лёгких, органных кровоизлияний и кровотечений, разрывов почки. В редких случаях наблюдают эклампсию с артериальной гипертензией, тоническими и клоническими судорогами, тризмом, потерей сознания, расширением зрачков, замедлением пульса и дыхания. Возможны субарахноидальные кровоизлияния. В Китае (1988) описаны случаи энцефалитов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.

При развитии уремии как терминальной стадии острой почечной недостаточности усиливаются тошнота и рвота, появляется икота, затем прогрессируют сонливость, непроизвольные подёргивания отдельных групп мышц (мимических, мышц рук) и другая мозговая симптоматика. Значительно нарастает уровень мочевины и креатинина в крови.

Дифференциальная диагностика

геморрагическую лихорадку с почечным синдромом следует отличать от лептоспирозов, гриппа, энтеровирусной инфекции, пиелонефрита и острого гломерулонефрита, различных видов прочих геморрагических лихорадок.

При обследовании больного необходимо обращать внимание на последовательную смену периодов болезни. В лихорадочный период отмечают высокую температуру тела, покраснение и одутловатость лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктивы, набухание верхних век и гиперемию зева. Одновременно большинство больных жалуются на мышечные боли, а также боли в пояснице. Уже в этот период положителен симптом поколачивания по поясничной области. В следующий, геморрагический, период к перечисленным симптомам присоединяется массивная мелкопятнистая сыпь. В более тяжёлых случаях экзантема и энантема сменяются геморрагическими проявлениями (кровотечения из дёсен, носа), моча приобретает красноватый оттенок. В олигурическии период, как правило, температура тела нормализуется, но отчётливо проявляется патология со стороны почек - олигурия или анурия, повышение содержания азотистых шлаков в крови. При исследовании мочи обнаруживают увеличенное количество белка, свежие эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. В дифференциальной диагностике могут оказать помощь сведения о прямом или косвенном контакте больного с грызунами.

Лабораторная диагностика

Помимо общих клинических и биохимических анализов, показатели которых рассмотрены выше, применяют РНИФ с исследованием сыворотки крови, взятой в максимально ранний период заболевания и затем повторно через 5 дней. Подтверждением диагноза является нарастание титро антител не менее чем в 4 раза. В крови перенёсших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом антитела сохраняются в течение многих лет.

Лечение

Поскольку больные геморрагической лихорадкой с почечным синдромом неконтагиозны, они могут быть госпитализированы в любой стационар, оснащённый соответствующей лабораторной службой, позволяющей организовать систематический контроль функции почек. Транспортировка больных производится на носилках с матрацем с соблюдением максимальной осторожности из-за опасности разрыва почечной капсулы.

Режим строгий постельный, включая первые дни полиурии. Необходимы тщательный уход, туалет полости рта, контроль диуреза и опорожнения кишечника.

Диета № 4 без ограничений белка и соли. При тяжёлом течении временно ограничивают потребление продуктов, содержащих большое количество белка и калия (так как у больных развивается гиперкалиемия). Назначают обильное питьё, в том числе минеральных вод (Боржоми, Ессентуки № 4 и др.).

Этиотропная терапия эффективна в первые 3-4 дня болезни. Рекомендован виразол внутривенно или рибамидил в таблетках по 15 мг/кг/сут в течение 5 дней.

Патогенетическое лечение проводят с учётом тяжести течения болезни и ведущих клинических синдромов. В лёгких случаях назначают рутин, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, димедрол, салицилаты до 1,5 г/сут.

В более тяжёлых случаях показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида по 500 мл с добавлением 200-400 мл гемодеза и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При нарастании признаков сосудистой недостаточности показаны вливания реополиглюкина (200-400 мл). В период олигурии инфузии изотонического раствора натрия хлорида отменяют. Характер и объём проводимой инфузионной дезинтоксикационной терапии определяет фильтрационная функция почек: общее суточное количество внутривенных растворов не должно превышать объём суточной мочи не более чем на 750 мл, а при выраженной почечной недостаточности - на 500 мл.

Показаниями к применению глюкокортикоидов являются угроза развития выраженной почечной недостаточности (анурия, многократная рвота), олигурия в течение 2 нед и более, развитие менингоэнцефалита. В этих случаях применяют преднизолон парентерально в суточной дозе от 1 до 2 мг/кг курсом на 3-6 дней. При развитии инфекционно-токсического шока или острой сосудистой недостаточности суточную дозу преднизолона увеличивают до 10-12 мг/кг.

Показаны антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал в/в до 50 тыс. ЕД), препараты антибрадикининового действия, улучшающие микроциркуляцию (продектин по 0,25 г 4 раза в сутки).

Для улучшения диуреза применяют 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (добавляют в капельницу). Лазикс малоэффективен, маннитол не показан.

В случае отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 дней и нарастания признаков острой почечной недостаточности (мочевина более 30 ммоль/л и креатинин более 600 мкмоль/л), а также при развитии почечной эклампсии или менингоэнцефалита больных переводят на гемодиализ.

При выраженных геморрагических проявлениях показаны дицинон, аминокапроновая кислота, замещающие дозы крови. При сильных почечных болях применяют промедол, аминазин, димедрол, дроперидол, седуксен в виде литических смесей. В случаях развития сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят коргликон, строфантин.

Для профилактики вторичной бактериальной инфекции мочевыводящих путей применяют нитрофураны, нитроксолин (после восстановления диуреза). В полиурический период постепенно отменяют медикаментозную терапию, продолжая внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида.

Выписку больных проводят при клиническом выздоровлении; при этом возможны остаточные полиурия и изогипостенурия.

После выписки реконвалесценты нетрудоспособны в течение 1-4 нед. В дальнейшем их освобождают от тяжёлой физической работы, занятий спортом на 6-12 мес. В восстановительный период рекомендуют полноценное питание, обильное питьё (щелочные минеральные воды, настои шиповника и трав с мочегонным действием), применение витаминных препаратов, физиотерапевтических процедур (диатермия, электрофорез), массажа и лечебной физкультуры.

Эпидемиологический надзор

Основные задачи - изучение санитарно-эпидемиологического состояния территорий страны, выявление и инвентаризация природных очагов, установление контингентов населения, соприкасающихся с природными очагами, прогнозирование активности природного очага, обоснование объёмов и сроков проведения профилактических мероприятий, оценка их эффективности.

Профилактические мероприятия

Включают благоустройство лесопарковой территории, барьерной и домовой дератизации на территории природных очагов и санитарно-просветительную работу среди населения. Специфическая профилактика не разработана.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больной геморрагической лихорадкой с почечным синдромом не представляет опасности для окружающих и не нуждается в строгой изоляции. Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляют в сроки, определяющиеся степенью тяжести болезни. Карантин не накладывают. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию.