Классификация, критерии диагностики и патофизиология сепсиса. Расширенные критерии диагностики сепсиса Индикаторы тканевой гипоперфузии

Несмотря на все меры эпидемиологического режима и использование современных антибиотиков, вызываемые нозокомиальными возбудителями госпитальные инфекции продолжают быть одной из основных причин летальных исходов у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Эти инфекции диагностируют у пациентов терапевтического, акушерско-гинекологического, хирургического профилей.

Частота тяжелого сепсиса в отделениях реанимации и интенсивной терапии повсеместно составляет около 18%, а септического шока - 3-4%. Показатель заболеваемости в настоящее время не имеет тенденции к уменьшению, и заболеваемость госпитальными инфекциями увеличивается год от года на 3-9%. При этом летальность достигает при тяжелом сепсисе 19-40%, а при септическом шоке - 70%, и сегодня, в эру антибиотиков, летальность от септических осложнений фактически сравнима с той, которая была отмечена в эру, когда вообще не было антибиотиков.

Показательно, что на протяжении последних двух десятилетий смертность при генерализованных формах госпитальных инфекций - тяжелом сепсисе и септическом шоке также устойчиво не снижается. Это наблюдается при наличии вроде бы работоспособной концепции сепсиса (концепция системного воспалительного ответа), критериев диагностики его наиболее тяжелых клинических форм и современных высокоэффективных антибиотиков как средств консервативной терапии.

Напротив, прослеживается тенденция к увеличению летальности у септических больных (по оценкам В. Г. Бочоришвили и Т. В. Бочоришвили и Ж. А. Ребенка летальность от сепсиса за годы после формулировки консенсуса на Чикагской согласительной конференции возросла как минимум в три раза), что придает проблеме сепсиса особую актуальность.

Инфекционный процесс, при котором развивается то патологическое состояние, которое идентифицируется как сепсис, характеризует ряд особенностей. При сепсисе патологический процесс, инициированный инфекционным очагом в силу неадекватности защитных сил организма (прежде всего систем естественной/неспецифической резистентности), проявляется генерализованной диссеминацией инфекционного начала в условиях нарастающей общей иммунодепрессии, что и приводит в дальнейшем к развитию и углублению полиорганной несостоятельности - развивается тяжелый сепсис. Исходом может быть и септический шок.

В генезе сепсиса наиболее важно то обстоятельство, что организм больного утрачивает способность к локализации и подавлению инфекционных возбудителей и/ или нейтрализации их экзо- и эндотоксинов. Одновременно с неадекватностью функционирования механизмов противодействия инфекции и развитием несостоятельности этих механизмов возникают условия для постоянного или периодического (повторного) прорыва возбудителей и их токсинов из естественных резервуаров и/или инфекционных очагов в общий кровоток с развитием системной ответной реакции организма, сопровождаемой генерализацией воспаления.

Затем присоединяются прямые, а также опосредованные повреждения жизненно важных органов. Именно с этого момента сепсис становится тяжелым. Тяжесть состояния подобных пациентов определяется темпом развития полиорганной дисфункции, прежде всего количеством вовлеченных в формирование этого состояния органо-функциональных систем. Прогрессирование этих процессов крайне опасно и существенно повышает риск летального исхода.

Развитие полиорганной дисфункции - узловая точка патогенеза генерализованных форм инфекционных осложнений, знаменующая принципиальную трансформацию клинического состояния больного.

При формировании и развитии полиорганной дисфункции, в зависимости от исходного состояния организма (уровня его иммунологической компрометации, особенностей организации систем естественной резистентности, а более широко - биологической реактивности организма), а также от вирулентности возбудителей, происходит выбор принципиально новых алгоритмов биологических программ ответа на экстраординарную ситуацию. Если стратегия ответа неадекватна, то факторы и механизмы защиты становятся агентами повреждения, а состояние пациента должно оцениваться как критическое.

Характеристика сепсиса как особой формы ответа организма на инфекцию

Клинико-диагностические признаки

Как уже отмечалось, сепсис может развиваться как патологический процесс, сопровождающий различные заболевания, которые клинически или бактериологически расцениваются как инфекционные. Он может быть и осложнением заболеваний, основным звеном патогенеза которых является воздействие травматического фактора - хирургической операции (хирургический сепсис), механической, термической и лучевой травмы.

Возможно развитие сепсиса у больных, ослабленных острым или хроническим соматическим заболеванием (терапевтический сепсис). Так как находящийся в брюшной полости кишечник является естественным резервуаром микроорганизмов, которые при определенных условиях (включая заболевания органов брюшной полости) могут преодолевать кишечный барьер, то абдоминальный сепсис выделяют в отдельную клиническую категорию. В связи с этим сепсис нельзя считать отдельной нозологической единицей, эта патология должна расцениваться как вариант осложненного клинического течения инфекционных и неинфекционных болезней.

Клиническая картина сепсиса

Клинические проявления сепсиса могут варьировать в достаточно широких пределах: от малозначительных симптомов до крайне тяжелого (критического) состояния, при котором проведение адекватной интенсивной терапии становится вопросом сохранения жизни больного. Запоздалое выявление сепсиса на этапе трансформации в тяжелую клиническую форму чревато необратимыми последствиями, так как прогнозируемая летальность у таких больных превышает 40% (реальная летальность по оценкам некоторых авторов, достигает 80%).

Максимально раннее выявление сепсиса базируется на септической настороженности, внимании к данным тщательно собранного анамнеза и результатам целенаправленного клинического обследования: визуального, объективного - физикального и лабораторного. Необходимо стремиться учесть все возможные проявления сепсиса. Крайне желательно отслеживать динамику выявленных отклонений.

Обязательно рассматриваются SIRS-критерии с учетом особенностей лихорадки, симптомов интоксикации, изменений картины крови, размеров печени и селезенки. При этом необходимо характеризовать возможные ворота инфекции, первичные очаги и стремиться к выявлению очагов отсева. Заслуживают внимания такие проявления, как геморрагическая сыпь и клинические признаки развития эндотелиальной дисфункции.

Об утяжелении клинической картины сепсиса свидетельствуют следующие процессы: прогрессирующее распространение вторичных метастатических очагов и выраженность органной патологии с манифестацией крайних форм полиорганной дисфункции в форме сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, иммунной недостаточности. При развитии септического шока и ДВС-синдрома риск летального исхода возрастает в два раза, превышая 80%.

Следование принципам септической настороженности, ранней диагностики и опережающей терапии в совокупности с тщательным, а при необходимости многократным бактериологическим контролем, включая забор крови пациента для исследования на гемокультуру на высоте лихорадочной реакции, обеспечивает своевременное распознавание сепсиса, его благоприятный прогноз и повышает эффективность лечения.

Клиническая картина сепсиса, прежде всего, обусловлена явлениями эндо- (ауто-) токсикоза и обычно проявляется перемежающейся лихорадкой, ознобом, жаром, потливостью, крайне тяжелым общим состоянием пациента. Кратковременное возбуждение сменяется заторможенностью. Кожа бледная, часто с геморрагиями.

Лихорадка является системной реакцией на инфекцию, которая в определенной степени способствует повышению общей резистентности организма. У большинства больных сепсис даже в начале своего развития протекает с повышением температуры, которая может достигать гиперпиректических значений (> 40 °С). Лихорадку характеризуют большие суточные колебания температуры тела с несколькими пиками, продолжительность которых может достигать нескольких часов. Могут наблюдаться ознобы разной интенсивности, а также мышечная дрожь. Если имеет место критическое снижение температуры, то это сопровождается проливным потом.

При анализе температурных кривых выявляется характерная для сепсиса ремитирующая лихорадка с суточными колебаниями температуры в 1-2 °С. Если развивается септикопиемия со множественными пиемическими очагами, суточные колебания температуры могут достигать 3-4 °С, и лихорадка становится гектической с максимальной температурой в вечернее время. При сепсисе, протекающем с гектической лихорадкой, регистрируется феномен опережающей тахикардии, при котором сердечные сокращения учащаются в большей степени, чем повышается температура. Высокой лихорадке соответствует выраженная интоксикация, на пике повышения температуры состояние больных сепсисом ухудшается, а при снижении температуры улучшается.

У лиц пожилого возраста температурная реакция сглажена, может регистрироваться только субфебрильная температура, но прекращение лихорадочного периода у пожилых людей не всегда свидетельствует о завершении септического процесса. При сепсисе у пожилых людей и у новорожденных детей, а также при сопутствующей уремии и у алкоголиков может регистрироваться гипотермия. Развитие гипотермии у септических больных, которые ранее манифестировали гипертермическую реакцию, прогностически всегда неблагоприятно.

Проявления интоксикации

Признаки интоксикации наиболее выражены на высоте лихорадки. При бактериемии в крови накапливаются эндотоксины возбудителей, а также продукты аутолиза клеток и тканей, с токсическими эффектами которых связано большинство симптомов. Если сознание больных сохранено, то они жалуются на сильные головные боли, головокружение, упадок сил. Может развиваться рвота. Аппетит отсутствует, характерна бессонница.

Некоторые больные могут быть возбуждены, некритичны в оценке своего состояния. Возможны потеря сознания, бред, коматозное состояние. При многодневной лихорадке больные заторможены и у них развивается психическая депрессия. Могут регистрироваться признаки раздражения мозговых оболочек.

Со стороны картины крови при сепсисе основные изменения определяются степенью выраженности токсикоза и расстройствами метаболизма. Характерны следующие проявления: лейкоцитоз разной степени выраженности (у некоторых больных в периферической крови определяют > 20 х 10х9/л лейкоцитов), нейтрофилез со сдвигом в сторону незрелых клеточных форм, токсическая зернистость нейтрофилов, появление телец Доле и вакуолизация цитоплазмы.

При последующих обследованиях периферической крови количество лейкоцитов не увеличивается, напротив, может иметь место снижение этого показателя - развивается лейкопения (< 4 х 10х9/л лейкоцитов), что может сопровождаться нейтропенией. Возможно уменьшение содержания лимфоцитов - абсолютная лимфопения (< 1,2 х 109/л лимфоцитов).

С прогрессирующей тромбоцитопенией связаны угроза тромбозов и риск развития ДВС-синдрома. Тенденция к тромбоцитопении часто выявляется уже в ранние сроки развития сепсиса, для более поздних сроков характерна тенденция к анемии. Тромбоцитопения при сепсисе констатируется у 56% больных. Продукция эритроцитов при сепсисе снижена, и анемия наблюдается во всех случаях, причем у 45% больных с сепсисом содержание гемоглобина ниже 80 г/л, что прогностически неблагоприятно. На ранних стадиях сепсиса показатели красной крови в качестве критериев оценки тяжести состояния больного и прогноза возможного исхода малоинформативны.

Лимфопения, моноцитоз, анемия средней и тяжелой степени соответствуют клинике сепсиса, для тяжелого сепсиса характерно сочетание лимфопении с моноцитопенией. У пациентов с тяжелым сепсисом интенсифицирован процесс апоптоза лимфоцитов, а также резко снижен процент моноцитов, высоко экспрессирующих HLA-DR маркер, в периферической крови.

Гепато- и спленомегалия

Спленомегалия при сепсисе определяется существенно чаще и раньше, чем увеличение печени. Селезенка увеличивается уже на ранних стадиях развития сепсиса, что может рассматриваться как ранний диагностический признак, являющийся наиболее постоянным из объективных критериев утяжеления сепсиса. Спленомегалию можно определить при перкуссии органов брюшной полости и при ультразвуковом исследовании.

Геморрагическая сыпь

При сепсисе у трети больных выявляют высыпания (от точечных экхимозов до сливных эритем и крупных геморрагически-некротических элементов на коже). По характеру сыпи иногда можно предположить этиологию сепсиса. Так, петехии обычно появляются при менингококковом сепсисе, гангренозная эктима - при нейтропении на фоне сепсиса, вызванного синегнойной палочкой. Сливная эритема с шелушением наблюдается при токсическом шоке, вызванном Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes.

Сыпь появляется в ранние сроки развития сепсиса, чаще локализуется на передней поверхности грудной клетки, на животе и руках. Кожа вокруг элементов сыпи не изменена. В отдаленные сроки сыпь бледнеет. Зуд при высыпаниях, как правило, отсутствует. Причинами геморрагических высыпаний являются расстройства микроциркуляции, развитие распространенного васкулита и формирование множественных микротромбозов сосудов, поэтому сыпь при сепсисе патогномонична.

Острый гастроэнтерит

Острый гастроэнтерит - частая составляющая сепсиса. Он проявляется тошнотой, рвотой, которая не приносит больному облегчения; может развиваться паралитическая кишечная непроходимость. Возможны кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за образования стрессовых язв.

У больных сепсисом нередко возникает холестатическая желтуха, причиной которой служат нарушения функций гепатоцитов и желчных капилляров. Часто желтуха предшествует другим симптомам сепсиса, в крови повышается уровень прямого билирубина, регистрируются высокие значения активности щелочной фосфатазы. При выраженном или длительном снижении АД возможны ишемические поражения печени и кишечника.

Первичный очаг инфекции

Локализованные гнойно-воспалительные очаги, которые являются причиной последующей генерализации инфекционного процесса, принято называть первичными. При сепсисе в условиях генерализации воспаления и несостоятельности систем иммунореактивности организм утрачивает способность локализовать инфекцию и контролировать ее проявления за пределами первичного и прочих инфекционных очагов.

Первичный очаг может соответствовать входным воротам инфекции, однако достаточно часто констатируются несоответствия. Наличие первичного воспалительного очага и его трансформация в ряде случаев предшествуют развитию сепсиса. Первичный очаг инфекции не предопределяет тяжести общих проявлений, и его санация не предотвращает прогрессирование уже начавшегося сепсиса. Развитие процессов в первичном очаге и общее течение сепсиса во многих случаях асинхронно.

Септические метастазы

Результаты посмертных морфологических исследований показывают, что гнойные метастазы могут поражать любой орган, однако особенно часто септические очаги выявляются в почках, легких и печени. У умерших от сепсиса пациентов метастатические гнойные эмболы, или абсцессы обнаруживаются в мозге и сердце, подкожной клетчатке и мышцах.

Метастазирование возбудителя из первичного очага с образованием вторичных очагов инфекции может вызвать инфаркт легкого, гнойный плеврит, гангрену легкого, диффузный интерстициальный миокардит, эндокардит, перикардит, геморрагический нефрит, гнойный цистит, гнойный пиелит и паранефрит, абсцессы мозга и гнойный менингит, гнойные артриты, остеомиелиты, флегмоны и абсцессы в мышцах.

Локализация так называемых очагов отсева (вторичных очагов) зависит от местоположения первичного очага инфекции. Если первичный очаг находится на клапанах сердца, то чаще наблюдается метастазирование в мозг и почки. Инфицированные тромбы обычно обусловливают метастазирование в легкие. Несомненно, что при хирургическом сепсисе гнойные очаги (вне зависимости от того, первичные они или вторичные) играют ведущую роль в патогенезе, их наличие определяет клиническую картину заболевания. Тяжесть состояния пациента с сепсисом прямо коррелирует с фактом наличия гнойных очагов.

По мнению М.В. Гринева и соавт., нет особого смысла клинически выделять такие формы сепсиса, как септицемия и септикопиемия. Начинается сепсис с генерализации воспалительной реакции (преодоление относительной автономии первичного воспалительного очага и неадекватность (избыточность) системной реакции организма по стратегии ответа острой фазы воспаления), затем развивается септицемия.

Если пациент не погибает при формировании ранней полиорганной недостаточности и доживает до следующей фазы развития патологического процесса, то появляются пиемические отдаленные очаги. После их адекватного дренирования может снова отмечаться септицемия, затем снова образуются пиемические очаги. Процесс приобретает характер порочного круга в своем продвижении к полной иммунной несостоятельности (поздняя или септическая полиорганная недостаточность), а септицемия и септикопиемия оказываются лишь двумя фазами единого патологического процесса, закономерно перетекающими одна в другую.

Полиорганные расстройства

Клинические проявления формирующейся полиорганной дисфункции в наибольшей степени определяются темпом развития и распространенностью дисфункции эндотелия сосудов и коагулопатии, что сопровождается развитием системного васкулита, а также интенсивной гибелью клеток в жизненно важных органах механизмами некробиоза и апоптоза. Эти две составляющие вносят наибольший вклад в генез органных нарушений и универсальны как компонент системной альтерации.

Повреждения эндотелиальной выстилки сосудов многих органов в случае дальнейшего прогрессирования патологического процесса на фоне генерализованного воспаления и дезорганизации иммунной системы неизбежно выливаются в глубокие органно-системные расстройства, в том числе и на удалении от первичного очага - развивается полиорганная дисфункция, а затем и недостаточность (ПОН).

Формирование ПОН всегда свидетельствует о генерализации основных патологических процессов и определяет тяжелое течение сепсиса с угрозой летального исхода по причине поражения жизненно важных органов. Самостоятельное выздоровление становится невозможным.

Обычно сепсис развивается с нарастанием клинических проявлений - ациклично. Клинические проявления синдрома ПОН также разнообразны. Наиболее характерно развитие сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности. Наиболее проблемным органом оказываются легкие. Быстро прогрессируют гемодинамические нарушения с падением АД, тахикардией и поражением сердечной мышцы. Чаще и быстрее ПОН развивается при грамотрицательном сепсисе.

В настоящее время при характеристике сепсиса как варианта течения инфекционного процесса основное внимание специалистов сосредоточено на определении вида возбудителя, оценке его вирулентных качеств, ранжировании процесса генерализации воспалительной реакции по последовательно развивающимся стадиям (начало инвазии и колонизация возбудителя, развитие инфекции с местной воспалительной реакцией и формированием очага воспаления, прорыв относительной автономии очага и развитие системного воспалительного ответа /сепсис/, присоединение полиорганной дисфункции /тяжелый сепсис/, эскалация повреждений многих органов и трансформация в септический шок).

Очень значимой считают также оценку тяжести клинического состояния пациентов в контексте обозначенных стадий развития патологического процесса. На этих узловых моментах построена концепция диагностики сепсиса, исповедуемая зарубежной академической наукой на протяжении двух последних десятилетий.

Отсутствие действенного иммунитета к условно-патогенным возбудителям при развитии таких тяжелых инфекционных осложнений, как сепсис, тяжелый сепсис и септический шок, у больных различного профиля подтверждается самим фактом генерализации инфекции. Не будет преувеличением утверждение, что по своей патогенетической сути сепсис является, прежде всего, иммунной несостоятельностью, при которой условно- патогенная флора становится агрессивной и способной вызвать генерализованную форму инфекции.

Рекомендуемые клинико-лабораторные показатели стадий развития септического процесса

Из изложенного выше следует, что определение ключевых проявлений сепсиса, а также стадийности патологических процессов, характеризующих тяжесть клинического состояния септических больных, является основной врачебной задачей. От правильного решения этой задачи зависит выбор оптимального объема врачебных мероприятий, а также тактики проводимой терапии. Это определяет и успех лечения.

О методологии, которой следует руководствоваться при оценке тяжести состояния септических больных, включая признаки дисфункции органно-функциональных систем, можно составить представление на основании рекомендаций по алгоритму определения тяжести сепсиса.

Инфекционный очаг

• Микробиотический феномен, характеризующийся развитием классических признаков воспаления (покраснение, отек, болезненность, локальное повышение температуры) со стороны макроорганизма на наличие микроорганизмов или на их проникновение в обычно стерильную ткань.

Бактериемия

• Наличие живых бактерий в крови.

Системный воспалительный ответ (СВО)

Системная воспалительная реакция организма на один из сильнодействующих и значимых факторов (инфекция, панкреатит, травма или иное повреждение тканей, ишемия), которая манифестируется двумя или более признаками (SIRS-критерии):

• лихорадка > 38 °С или гипотермия < 36 °С
• тахикардия (ЧСС > 90 уд/мин)
• тахипноэ (ЧДД > 20 в 1 мин или раСО2 < 32 мм рт. ст.)
• лейкоциты крови > 12 × 109/л или < 4 × 109/л или наличие незрелых форм клеток > 10%.

• Наличие очага инфекции и манифестация системной воспалительной реакции двумя или более признаками SIRS.

Тяжелый сепсис

• Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, нарушением тканевой перфузии или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать (но не ограничиваться этими показателями) лактат-ацидоз, олигурию или острые изменения ментального статуса. Гипотензия легко устраняется посредством проведения адекватной инфузионной терапии. Синдром полиорганной дисфункции (MODS) - повреждение функций более 2 органов и систем, при этом гомеостаз не может быть сохранен без вмешательств извне.

Септический шок

• Тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, а также с артериальной гипотонией, которая не устраняется посредством проведения адекватной инфузионной терапии. При лечении сосудосуживающими или инотропными препаратами гипотонии у пациентов может не быть, однако при этом имеются нарушения перфузии.

Таким образом, чтобы обоснованно говорить о развитии сепсиса, необходимо наличие признаков СВО (> 2 критерия SIRS), бактериемии (тест положительной гемокультуры) и/или инфекционного очага. Наличие инфекционного очага однозначно определяет природу патологического процесса. Признаки (критерии) СВО манифестируют факт проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию.

Бактериемия не является абсолютным диагностическим критерием, так как у наиболее тяжелых пациентов при скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных технологий выявления микроорганизмов частота положительных результатов оценки гемокультур на наличие микроорганизмов, как правило, находится в пределах 40-60%.

Напротив, признаки органносистемной дисфункции крайне важны, так как наличие этих признаков подтверждает прогрессирование процесса распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага и вовлечение в патологический процесс органов-мишеней, в тканях которых реализуются универсальные механизмы повреждения, с трансформацией сепсиса в тяжелый сепсис или септический шок.

Условия развития сепсиса, его компоненты и предрасполагающие факторы

Необходимо подчеркнуть, что возникновение и развитие как терапевтического, так и хирургического сепсиса обусловлено в первую очередь инфекционной природой патогенных микроорганизмов. Без инфекционного возбудителя, способного к инвазии, развитие сепсиса невозможно. В конечном итоге, как результат инфекционного воздействия возникает ситуация несостоятельности механизмов противоинфекционной защиты с формированием регуляторной, а чаще структурно-морфологической дезорганизации иммунной системы.

Следовательно, недостаточность защитных механизмов противодействия инфекции, обеспечиваемых как факторами конституционного иммунитета, так и механизмами приобретенного (адаптивного) иммунитета, - обязательное условие развития сепсиса. Понятно, что несостоятельность иммунной системы приобретает ведущее значение, когда речь идет и о тяжелом сепсисе.

Роль колонизации микроорганизмов и инфекции

Колонизация потенциальных возбудителей и инфекция - предрасполагающие факторы развития сепсиса. Значение колонизации особенно велико, если сепсис вызван условно-патогенной флорой. В этом случае в условиях резкого ослабления барьерных функций эпителия слизистых оболочек, которые обеспечиваются факторами и механизмами мукозального иммунитета, возможна транслокация бактериальной флоры и обладающих патогенными характеристиками продуктов жизнедеятельности микроорганизмов с последующим их распространением по внутренним средам организма.

Роль присутствия живых микроорганизмов в системной циркуляции. Наличие живых микроорганизмов (чаще бактерий - бактериемия) в крови - важное, но не обязательное и не единственное условие развития сепсиса. Если имеются проявления генерализованной воспалительной реакции, то бактериемия, установленная методами микробиологического анализа, без сомнения, является подтверждением факта развития сепсиса.

При отсутствии возбудителя при первичном бактериологическом исследовании необходимы неоднократные посевы образцов с углубленным микробиологическим исследованием, в том числе осуществленные до начала антибиотикотерапии.

Метастазирование инфекции

Генерализация инфекции с образованием очагов отсева свидетельствует о ее прогрессирующем распространении гематогенным путем. Сроки возникновения вторичных очагов и их локализация могут варьировать в широких пределах, что соответствует ацикличному течению сепсиса.

Формирование пиемических очагов - один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры и особенностями пациента. Это возможный, но не обязательный критерий наличия сепсиса. Однако появление очагов метастазирования имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, так как при метастазировании тяжесть сепсиса прогрессивно нарастает и увеличивается вероятность развития ПОН.

Системный воспалительный ответ

Системный воспалительный ответ (СВО) - обязательный компонент сепсиса. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО /SIRS/) клинически манифестирует проникновение токсинов возбудителей, цитокинов и других системных медиаторов воспаления в кровоток. По своей патогенетической сути СВО является активационной иммунной дисфункцией, в частности, факт появления этого синдрома констатирует факт утраты инфекционным очагом своей относительной автономии с переходом воспаления в системную форму.

Общая иммунодепрессия

Общая иммунодепрессия - столь же значимый компонент патогенеза сепсиса, как и СВО. При сепсисе иммунодепрессия также носит системный характер, угнетены многие структурные компоненты иммунной системы, прежде всего клетки, обеспечивающие регуляторные и эффекторные механизмы иммунореактивности, что имеет следствием несостоятельность как конституционного, так и адаптивного иммунитета. Системный характер общей иммунодепрессии позволяет использовать термины «общая» и «системная» как синонимы.

Механизмы формирования и углубления общей иммунодепрессии многокомпонентны, поэтому при сепсисе общая иммунодепрессия имеет различные клинические проявления, что определяется тяжестью развертывающихся патологических процессов.

Клинически общая иммунодепрессия проявляется нарастанием признаков эндо- (ауто-) токсикоза, возникновением вторичных септических очагов или же развитием висцеральных инфекционных осложнений, в частности, нозокомиальной пневмонии. Микробиологическим признаком общей иммунодепрессии оказывается смена микробного пейзажа с преобладанием условно-патогенной флоры или же ее последовательной заменой госпитальными штаммами микроорганизмов.

О развитии общей иммунодепрессии свидетельствуют: панцитопения, лейкопения, лимфопения, возрастание лейкоцитарного индекса интоксикации и рост в плазме крови концентрации пептидов средней массы, увеличение в плазме крови уровня «противовоспалительных» цитокинов и других иммуносупрессорных факторов (глюкокортикоидов, PGE2, TGF1, IL-1Ra, IL-4, IL-6, IL-10).

Тяжелые формы иммунодепрессии самостоятельно компенсироваться не могут, что диктует необходимость обязательного использования в лечении таких больных иммуноактивных лекарственных препаратов заместительного типа действия.

Основные звенья патогенеза сепсиса

Представления о патогенезе сепсиса нельзя считать полностью сформулированными, хотя о роли генерализованной воспалительной реакции знает каждый хирург и врач экстремальной медицины. Ясно и то, что патогенез сепсиса сложен и представлен патогенетическими звеньями, затрагивающими практически все органно-функциональные системы организма, тем более, когда речь идет о тяжелом сепсисе и септическом шоке.

В патогенезе этих наиболее тяжелых форм инфекционных осложнений можно выделить основные звенья. Этими звеньями являются:

• бактериемия и микробная токсемия (в крайних формах септический шок),
• эндо- (ауто-)токсикоз,
• системный деструктивный васкулит,
• интенсификация процессов гиперкоагуляции с последующим развитием коагулопатии, тромбоцитопении потребления и тромбогеморрагического синдрома (в крайних формах ДВС-синдрома),
• ярко выраженная иммунная дисфункция/недостаточность как активационного (системный воспалительный ответ), так и депрессивного типа (системная иммунодепрессия).

Одновременная манифестация иммунных нарушений как активационной, так и депрессивной направленности позволяет говорить об иммунном диссонансе. При тяжелом сепсисе названные патогенетические звенья могут иметь крайнюю степень выраженности, обуславливая формирование моно- и полиорганной недостаточности (несостоятельности) органно-функциональных систем организма, которая и является его атрибутивным признаком.

Остро развивающуюся дисфункцию иммунной системы - вторичную иммунную недостаточность - с полным правом необходимо относить к числу основных патогенетических звеньев тяжелого сепсиса. В свою очередь неотъемлемыми составляющими вторичной иммунной недостаточности при сепсисе являются:

• расстройства основных процессов регуляции иммунореактивности и последующая структурно-функциональная дезинтеграция иммунной системы;
• общая иммунодепрессия;
• нарушение участия иммунной системы в интеграционно-регуляторных взаимодействиях с основными органно-физиологическими системами организма.

Глубина и глобальность формирующихся при тяжелом сепсисе иммунных расстройств, а также прямое участие факторов иммунной природы в процессах системной альтерации со всей очевидностью превращают иммунную дисфункцию в важнейший компонент ПОН. Наиболее существенные системные процессы, имеющие прямое отношение к патогенезу ПОН, - это дисбаланс компонентов иммунной системы как показатель ее дезинтеграции и общая (системная) иммунодепрессия как показатель несостоятельности.

Идентификация конкретного структурно-морфологического звена иммунной системы при столь выраженной ее дисфункции имеет второстепенное значение. Однако несомненно, что нарушения глубинно затрагивают ее ядро - систему взаимодействующих клеток иммунореактивности, прежде всего мононуклеарные клетки с различной функциональной специализацией.

Системный воспалительный ответ: патогенез и оценка

СВО формируется как системная реакция организма на экстраординарные воздействия. Механизмы реализации СВО запускаются при воздействии инициирующего фактора (травма, ишемия, инфекция), далее его выраженность постоянно нарастает путем активации гуморальных систем каскадного протеолиза плазмы и стадийной активации клеток, включая моноциты/макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, тромбоциты и клеточную выстилку эндотелия на всем его протяжении. Эти клетки, продуцирующие как цитокины, так и другие активационные медиаторы, в совокупности формируют сеть взаимосвязанных функциональных звеньев - цитокиновую сеть.

При чрезмерной активации цитокиновой сети как экзогенными, так и эндогенными продуктами происходит генерализация воспаления с утратой защитной функции локального воспалительного очага. Одновременно нарастают эффекты системной альтерации, выраженность которых максимальна при ПОН.

СВО следует рассматривать как избыточный ответ острой фазы. Основными составляющими системного, или генерализованного воспалительного ответа организма на инфекцию являются следующие процессы:

• активация нейтрофилов и моноцитов крови, тканевых и резидентных макрофагов, а также клеток Купфера (макрофаги венозных синусов печени) липополисахаридным эндотоксином грамотрицательных бактерий и другими бактериальными токсинами, бактериальной ДНК и IL-1бета;
• синтез положительных глобулинов ответа острой фазы и других белков-адаптогенов;
• высвобождение широкого спектра «провоспалительных» цитокинов (TNF, IL-8, IL-12, IL-17), IL-6 (мультифункциональный цитокин на ранних этапах активации ответа острой фазы, а позднее - иммуносупрессорный фактор), а также других медиаторов;
• фагоцитоз, презентация и процессинг антигенов;
• активация лимфоцитов монокинами (в частности, Th1 под влиянием IL-1бета);
• независимая от активации антигеном экспрессия на клетках рецепторов IL-2 и последующая пролиферация Т-лимфоцитов;
• секреция IL-12 и выработка IFNy с дополнительной активацией макрофагов;
• активация В-лимфоцитов под влиянием IL-6;
• активация системы комплемента.

Последующее активирование широкого круга клеток и эндотелия сосудов при избыточной продукции классических «провоспалительных» цитокинов, а также других медиаторов воспаления приводит к резкой генерализации системного воспаления с гиперцитокинемией, гипотонией, шоком и развитием ранней ПОН. Очевидно, что иммунная система вовлечена в реализацию СВО и при его развитии наблюдается дисфункция иммунной системы активационного типа.

Мобилизация иммунореактивности по сценарию избыточного ответа острой фазы одновременно является подготовительным этапом адаптивного (зависимого от антигенной стимуляции) ответа иммунной системы, поэтому неадекватность «преиммунного» ответа является серьезной предпосылкой формирования иммунных расстройств в процессе реализации адаптивного ответа.

Факторы и механизмы повреждения клеток и тканей при СВО и ПОН

Молекулярно-структурные компоненты и факторы вирулентности инфекционных возбудителей, компоненты СВО и продукты метаболизма, регуляторные факторы (например, молекулы клеточной адгезии и белки теплового шока), избыточно активированные при мобилизации иммунореактивности клетки, а также клетки-эффекторы иммунитета могут быть реализующими альтерацию агентами.

Обычно факторами повреждения при СВО и ПОН выступают:

• секретируемые факторы вирулентности этиопатогенов (экзотоксины и внеклеточные ферменты грампозитивных микроорганизмов), суперантигены;
• структурные антигены микроорганизмов (липополисахаридные эндотоксины грамнегативных бактерий, пептидогликаны различных возбудителей);
• компоненты сторожевой полисистемы плазмы крови;
• медиаторы арахидонового каскада и другие эйкозаноиды;
• цитокины;
• лейкокинины;
• лизосомальные и другие внутриклеточные ферменты;
• продукты клеточного аутолиза (пептиды средней массы);
• активные формы кислорода и другие свободные радикалы;
• оксид азота;
• чрезмерно активированные медиаторами цитотоксические, тучные и эндотелиальные клетки.

Наличие у бактериальных возбудителей одновременно многих и особых факторов вирулентности - формиловых пептидов, экзотоксинов и секретируемых ферментов, энтеротоксинов, гемолизинов-протеогликанов, липотейхоевой кислоты, суперантигенов вносит дополнительный вклад в инициацию типовых процессов патогенеза сепсиса и предопределяет особенности его течения, связанные с инфицированием конкретным возбудителем.

Эти факторы имеют особое значение, если возбудителями сепсиса являются стафилококки, энтерококки и синегнойная палочка. Так, лейкоцидин синегнойной палочки способен оказывать прямое цитотоксическое действие, инициируя набухание и некроз клеток. Этот экзотоксин проявляет и селективную цитотоксическую активность в отношении иммунореактивных клеток, в частности он может быть причиной нейтропении.

Крайне важно наличие в спектре факторов вирулентности потенциальных возбудителей таких крайне активных биологических субстанций, как суперантигены. Суперантигены воздействуют на Т-лимфоциты вне зоны антигенспецифического фрагмента их клеточного рецептора и поликлонально активируют большое число Т-лимфоцитов, которые высвобождают избыточное количество IL-2. Далее чрезмерно активизируются цитокиновая сеть и моноциты/макрофаги, что приводит к гиперпродукции различных медиаторов и фулминантной воспалительной реакции. Главным эффекторным медиатором последующих клеточных и тканевых повреждений (вторичных реакций альтерации) выступает TNFa. После активации суперантигенами Т-лимфоциты длительное время остаются ареактивными.

Бактериальные суперантигены являются также мощными пирогенами и одновременно проявляют биологическую активность экзотоксинов. Они способны инициировать клинические проявления синдрома токсического шока. Эти проявления сходны, но не идентичны клиническим проявлениям септического (эндотоксинового) шока.

Для шока, вызываемого бактериальными экзотоксинами, характерны: выраженная лихорадка, диарея, неукротимая рвота, гипотензия, эритродермия, а в случае, когда шок осложняет стафилококковую или анаэробную раневую инфекцию, - десквамация кожи вокруг раны. Вовлечение в патологический процесс шоковых органов-мишеней формирует полиорганную несостоятельность.

В хирургических стационарах синдром токсического шока, признаками которого являются выраженная лихорадка, геморрагические буллы и эритематозные кожные высыпания, а также развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания и респираторного дистресс-синдрома взрослых с исходом в прогрессирующую ПОН, чаще всего вызывает S. Pyogenes.

Бактериальные суперантигены, проявляя свойства поликлональных и одновременно независимых от Т- лимфоцитов активаторов иммунного ответа, способны связывать иммуноглобулины и активировать В-лимфоциты через их поверхностные иммуноглобулиновые рецепторы. При этом вовлечение в активационный процесс аутореактивных В-лимфоцитов, которое в этом случае является неизбежным следствием общей поликлональной активации лимфоцитов, сопровождается срывом аутотолерантности, иммунным повреждением клеток и тканей, что может приводить и к клиническим проявлениям факта аутоиммунной агрессии.

Связывание и последующая нейтрализация биологической активности суперантигенов осуществляются преимущественно белками со свойствами естественных и специфических опсонинов. В этом качестве наиболее активны иммуноглобулины и С-реактивный белок (CRP). Образование необходимого количества специфических иммуноглобулинов требует значительного времени, так как реализуется при адаптивном иммунном ответе. Суммарная связывающая способность постоянно присутствующих в циркуляции неспецифических иммуноглобулинов невелика, поэтому основную роль в нейтрализации биологической активности суперантигенов на ранних стадиях инициируемых ими шоковых реакций может играть только С-реактивный белок.

Классические, или ранние «провоспалительные» цитокины (TNFa, IL-1бета) в избыточных концентрациях за счет системных эффектов также участвуют в формировании полиорганной дисфункции и могут считаться медиаторами ПОН. Как системные должны расцениваться следующие эффекты этих цитокинов:

• вазодилятация, сопровождаемая гипотонией и развитием коллаптоидных реакций;
• увеличение проницаемости сосудов с экстравазацией плазмы и возникновением интерстициальных отеков;
• коагулопатия потребления, ДВС-синдром и кровоточивость;
• нарушения перфузии почек, печени, сердца и легких;
• гипертермия как следствие активации гипоталамуса;
• гипогликемия и формирование состояния дисметаболизма головного мозга;
• повсеместная активация эндотелиальной выстилки сосудов;
• существенная потеря массы тела и развитие кахексии.

Системные эффекты цитокинов, относимых к семейству факторов некроза опухолей, являются ведущими в патогенезе септического шока.

В процессе формирования и углубления полиорганных расстройств клетки различных органов гибнут в результате прямого повреждения факторами вторичной альтерации. Собственно, процесс острой гибели клеток реализуется механизмом некробиоза: либо гипоксического, либо свободно-радикального. Причиной их гибели может быть также процесс самоуничтожения - апоптоз.

Апоптоз инициируется повреждающими воздействиями недостаточной интенсивности и/или является результатом воздействия регуляторных факторов инициации апоптоза. При СВО и ПОН наиболее сильными активаторами апоптоза лимфоцитов, да и других клеток, являются TNFa и глюкокортикоиды.

Однако практически все цитокины, избыточно продуцируемые активированными мононуклеарными клетками при СВО, включая интерлейкины и интерфероны, могут быть индукторами апоптоза иммунореактивных клеток. Причем в клетках одного типа тот или иной цитокин запускает апоптоз, а в других клетках его ингибирует. Так, при остром повреждении легких в очагах нейтрофильного воспаления в пространствах альвеол отмечены такие явления, как задержка апоптоза нейтрофилов и одновременное ускорение апоптоза эпителиальных клеток.

Клетки также погибают от различных цитотоксических воздействий, осуществляемых с участием иммунных факторов, - аутофагоцитоза и экстрацеллюлярной цитотоксичности, комплемент-зависимой цитотоксичности, цитотоксичности, реализуемой специализированными киллерными клетками - NK, LAK, CTL.

При гибели клеток механизмом некробиоза, а также при реализации эффекторными клетками экстрацеллюлярной цитотоксичности в межклеточные пространства в избытке попадают гидролитические ферменты лизосом - нейтральные и кислые протеазы, липазы, гликозидазы, фосфотазы. Лизосомальные гидролитические ферменты разрушают погибшие клетки, но могут участвовать и в повреждении цитоплазматических мембран нормальных клеток и межклеточного вещества тканей.

Таким образом, существуют многочисленные и различающиеся непосредственным механизмом повреждения варианты альтерации, которые реализуются при тяжелом сепсисе. Эти механизмы осуществляют те патологические изменения на молекулярном, субклеточном, клеточном и тканевых уровнях, которые при их накапливании и генерализации основных процессов лежат в основе формирования патологических изменений во многих органах как сути феномена полиорганной дисфункции.

Многие из этих факторов и механизмов имеют иммунную природу. При этом иммунная система, изначально являющаяся системой интегративной регуляции и защиты, превращается в исполнителя и одновременно в жертву ею же образуемых факторов и ей же подчиняющихся механизмов реализации биологической активности этих факторов, которые выходят из-под контроля и становятся источником повреждения многих органных систем. Естественно, что подобный биологический хаос не может не затрагивать и саму иммунную систему, формируя в ее звеньях значимые расстройства структурно-морфологической организации и нарушая основные функции.

Роль эндотелиальной дисфункции при СВО и ПОН

Эндотелиальная выстилка сосудов различных органов в последние десятилетия уже не рассматривается как инертный физический барьер, отделяющий кровь от подлежащей ткани. Несомненно, что эндотелий является высокоактивной морфофункциональной системой, которая имеет уникальный метаболизм и активно вовлекается во многие процессы гомеостаза, включая механизмы поддержания крови в жидком состоянии, контроль вазомоторного тонуса, механизмы переноса нутриентов, эмиграцию лейкоцитов из крови в ткани, процессы рециркуляции клеток мононуклеарной природы.

Эндотелиальные клетки (особенно при активации цитокинами, биогенными аминами, кининами и тромбином) экспрессируют богатую гамму молекул межклеточных взаимодействий, и рецепторов для множества цитокинов. Эндотелиальные клетки выделяют также прокоагулянтные молекулы - фактор Виллебранда и ингибитор активации плазминогена 1-го типа. Помимо этого, эндотелиоциты экспрессируют рецепторы для тканевого фактора и тромбина, комплексов факторов коагуляции, а также участвуют в привлечении тромбоцитов и моноцитов к участкам активированного эндотелия.

Роль эндотелиоцитов велика и в реализации антикоагуляционных процессов. Эти клетки выделяют сульфат гепарина, простациклин, тромбомодулин, тканевой активатор плазминогена, ингибитор тканевого фактора и эндотелиальной iNOS, тем самым они противодействуют коагулопатии.

В норме эндотелий способен поддерживать баланс системы гемостаза при выпадении динамической и прочих функций микроциркуляторных сегментов сосудистого русла. При сепсисе эндотелий вовлекается в патологический процесс, активируя коагуляцию и угнетение фибринолиза. Активированные эндотелиоциты способны также быть клетками-продуцентами классических «провоспалительных» цитокинов, что превращает их в непременных участников генерализованной воспалительной реакции.

Выделяемые эндотелиоцитами «провоспалительные» цитокины, прежде всего TNFa, принимают самое деятельное участие в процессах, сопутствующих генерализованным формам воспаления. Это предопределяет возникновение органной дисфункции, а при прогрессировании сепсиса и развитии септического шока - формирование ПОН.

В условиях коагулопатии и нарушения процессов фибринолиза нарастающая активация широкого круга клеток и эндотелия сосудов при избыточной продукции классических «провоспалительных» цитокинов, а также других медиаторов воспаления сопровождается генерализацией системного воспаления по типу «цитокинового пожара» с ранним развитием ПОН.

Методология определения и трактовки стадийности развития СВО

Клинически СВО проявляется классическими SIRS-критериями. Определены также дополнительные (лабораторные) диагностические критерии СВО: повышение концентрации прокальцитонина (> 2 нг/мл), увеличение в сыворотке крови уровня белков-реактантов острой фазы воспаления (CRP, фибронектин и другие белки-адаптогены) и многих цитокинов, из которых наибольшее значение имеют IL-6 и IL-8.

На начальных стадиях СВО в структуре основных событий патогенеза инфекционный компонент может отсутствовать, следовательно, генез этого симптомокомплекса может иметь и неинфекционную природу. Симптомы ССВО отмечены при травматических повреждениях различной этиологии, при деструктивном панкреатите, при тяжелой ишемии тканей жизненно важных органов, при геморрагическом шоке, при альтерации тканей с участием иммунных факторов в процессах ауто- и гиперсенсибилизации. В отличие от сепсиса при СВО в течение первых 8-24 часов развития этой реакции не наблюдается роста в плазме крови уровня СЗа-компонента комплемента.

Результаты многолетней практики применения критериев SIRS для целей клинической диагностики сепсиса продемонстрировали тенденцию расширенной практики диагностики сепсиса. Именно поэтому в 2001 году на согласительной конференции в Вашингтоне были приняты уточняющие дефиниции.

Расширенные критерии диагностики сепсиса

Инфекция в сочетании со следующими изменениями

Ключевые изменения:

• Лихорадка (сублингвальная температура > 38 °C)
• Гипотермия (сублингвальная температура < 36 °C)
• Частота сердечных сокращений > 90 уд/мин (> 2 стандартных отклонений от возрастной нормы)
• Тахипноэ
• Нарушение сознания
• Отеки или необходимость достижения положительного водного баланса (> 20 мл/кг за 24 ч)
• Гипергликемия (> 7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета

Воспалительные изменения:

• Лейкоцитоз > 12 × 10х9/л
• Лейкопения < 4 × 10х9/л
• Сдвиг клеточной формулы в сторону незрелых форм (> 10%) при нормальном содержании лейкоцитов
• C-реактивный белок (увеличение) >
• Прокальцитонин (увеличение) > 2 стандартных отклонений от нормы

Изменения гемодинамики:

• Артериальная гипотензия: АДсист < 90 мм рт. ст., АДср < 70 мм. рт. ст.
• Снижение АДсист более чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых)
• Снижение АДсист на 2 и более стандартных отклонения от возрастной нормы
• Сатурация SVO2 > 70%
• Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м 2

Проявления органной дисфункции:

• Артериальная гипоксемия - PaO2/FiO2 < 300
• Острая олигурия < 0,5 мл/ (кг × ч)
• Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%)
• Нарушение коагуляции: АПТВ > 60 с. или МНО > 1,5
• Тромбоцитопения < 100 × 109/л
• Гипербилирубинемия > 70 ммоль/л
• Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)

Индикаторы тканевой гипоперфузии:

• Гиперлактатемия > 1 ммоль/л
• Синдром замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей

В настоящее время рекомендуется диагностировать стадийность развития септического процесса, руководствуясь этими расширенными критериями. До появления этих критериев диагноз «сепсис» был правомочен при наличии очага инфекции и двух критериев SIRS. Диагноз «тяжелый сепсис» может быть поставлен при констатации признаков органной дисфункции (хотя бы по одной органной системе), что сопровождается снижением тканевой перфузии.

Септический шок подразумевает наличие гипотензии длительностью не менее 1 часа; снижение систолического АД от его начального уровня на 40 и более мм рт. ст., или систолическое АД < 90, или АДср < 60 мм рт. ст., когда отсутствуют другие причины гипотензии (например, гипотензия из- за приема медикаментов, гипотензия при инфаркте миокарда, кровопотере, травме).

При септическом шоке гипотензия сохраняется в условиях проведения адекватной инфузионной терапии, а также после водной нагрузки кристаллоидами (обычно используют режим введения растворов кристаллоидов из расчета > 20 мл/кг внутривенно, струйно). Констатация этого состояния требует вазопрессорной поддержки.

О резком уменьшении периферического кровотока могут свидетельствовать: повышение уровня лактата в крови, олигурия или нарушение сознания. Возможны и другие проявления. Пациенты, получающие инотропную или сосудистую поддержку, могут иметь признаки периферической гипоперфузии при артериальном давлении (АД), достигшем в результате терапии нормального уровня.

Кардинально нарушенная гемодинамика и реологические расстройства приводят к резкому дефициту кислорода в тканях, субстратов тканевого дыхания и питательных веществ. Прогрессирует тканевая гипоксия, нарушаются основные метаболические процессы, изменяется кислотно-основное равновесие, нарастает ацидоз. Септический шок с исходом в ДВС-синдром - наиболее частая причина летальных исходов при тяжелом сепсисе.

Еще одна заслуживающая внимания тенденция диагностики сводится к попыткам выработки интегративных диагностических алгоритмов на основе количественной оценки вклада звеньев различных патологических процессов (и характеризующих их показателей) в развитие критического состояния пациентов.

Прокальцитониновый тест

Установлена зависимость факта увеличения в плазме крови концентрации некоторых прогормонов кальцитонина, прежде всего прокальцитонина (РСТ), с развитием генерализованных форм инфекции (включая сепсис) и системного воспаления (например, при политравме, тяжелых ожогах, деструктивном панкреатите).

Некоторые исследователи считают прокальцитонин специфическим маркером инфекции и допускают использование прокальцитонинового теста наряду с другими молекулярными маркерами СВО (С-реактивный белок, IL-6, другие цитокины) не только для мониторирования процесса развития и протекания генерализованной воспалительной реакции, но и для диагностики сепсиса как генерализованной инфекции, подчеркивая высокую чувствительность и специфичность этого диагностического критерия.

Однако многое еще остается неизвестным. Так, не совсем понятна роль прокальцитонина в патогенезе сепсиса, и почему при сепсисе многие клетки (вне зависимости от их специализации в нормальных условиях) вдруг превращаются в активных продуцентов этого влияющего на обмен кальция протогормона. Вероятно, тест на уровень прокальцитонина более полезен для задач мониторирования, а не задач формулировки диагноза. Использование этого теста не может заменить всех прочих подходов и методов диагностики сепсиса и его осложнений.

Общая (системная) иммунодепрессия при сепсисе

На поздних этапах септического процесса многофакторная иммунодепрессия по значимости превосходит активационную роль СВО и во многом предопределяет формирование поздней (инфекционной или септической) ПОН, которая обычно формируется после латентного периода относительного благополучия и может рассматриваться как вариант классической вторичной органной недостаточности.

Как и СВО, общая иммунодепрессия - это системный патологический процесс. Известно, что при угнетении многих структурных компонентов иммунной системы общая иммунодепрессия нарастает и приводит иммунную систему к полной функциональной несостоятельности.

Усугубление сопутствующих сепсису иммунных расстройств оказывается следствием нескольких основных причин и реализуется при кооперативном взаимодействии следующих процессов. Во-первых, прогрессивно уменьшается количество клеток, необходимых для осуществления адекватной работы защитных систем иммунитета из-за некробиотических воздействий и при интенсификации процесса самоликвидации клеток.

В частности, известно, что при сепсисе резко возрастает интенсивность гибели лимфоцитов механизмом апоптоза. Изменения процессов апоптоза описаны также для моноцитов и нейтрофилов (при сепсисе интенсивность апоптоза моноцитов увеличивается, а нейтрофилов уменьшается). Во-вторых, дисфункция иммунной системы оказывается следствием регуляторного (цитокинового) и субпопуляционного (фенотипического) дисбаланса клеточных компонентов и молекулярных факторов иммунореактивности. В-третьих, развивается функциональная несостоятельность - анергия клеток иммунореактивности как по функциям распознавания и презентации антигенов, так и по другим эффекторным, а также регуляторным функциям этих клеток.

При сепсисе о наличии общей иммунодепрессии можно судить по клиническим проявлениям и данным лабораторных методов исследования, оценивающих иммунный статус пациентов. Клинические признаки общей иммунодепрессии: нарастание эндо- (ауто-) токсикоза, возникновение вторичных септических очагов или развитие висцеральных инфекционных осложнений.

Микробиологические критерии общей иммунодепрессии: смена микробного пейзажа с преобладанием условно-патогенной флоры или с ее последовательной заменой госпитальными штаммами. Лабораторно-диагностические критерии общей иммунодепрессии: панцитопения, лейкопения, лимфопения, возрастание лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличение в плазме крови концентрации пептидов средней массы и «противовоспалительных» цитокинов, а также других иммуносупрессорных факторов (глюкокортикоиды, PGE2, TGFp1(IL- lRa, IL-4, IL-6, IL-10), изменение соотношения концентраций «провоспалительных» и «противовоспалительных» цитокинов (например, по увеличению значений концентрационных отношений в плазме крови - IL-lRa/TNFot, IF-10/IFNy).

В условиях общей иммунодепрессии инвазия возбудителей становится неконтролируемой. Тяжелые формы иммунодепрессии самостоятельно не компенсируются, что без адекватной коррекции лекарственными препаратами заместительного типа действия (иммуноглобулины, рекомбинантные цитокины /rIF-2, rIFNy/, рекомбинантные колониестимулирующие факторы) имеет следствием эскалацию и других патологических процессов до их фатального исхода.

Механизмы развития общей иммунодепрессии (включая роль различных иммуносупрессорных факторов) могут быть взаимосвязаны с генерализованной воспалительной реакцией (так называемый «синдром компенсаторного противовоспалительного ответа» - CARS), а могут формироваться независимо от генерализации воспаления. Подобная закономерность - это следствие многокомпонентного характера патогенеза общей иммунодепрессии.

Тяжелый сепсис: полиорганная дисфункция и недостаточность. Современные критерии и методология диагностики

Тяжелый сепсис - это сепсис, осложненный развитием полиорганной недостаточности, что резко утяжеляет клиническую картину и имеет неблагоприятный прогноз. Наиболее часто тяжелый сепсис развивается при хирургических заболеваниях, требующих объемных операций на органах брюшной полости. Поэтому абдоминальный сепсис считают одной из наиболее опасных клинических форм тяжелого сепсиса.

Полиорганная недостаточность (ПОН)

При формировании ПОН поражаются все органы и ткани организма. Это поражение является следствием воздействия агрессивных медиаторов и чрезмерно активированных клеток, включая клетки, использующие иммунные механизмы потенциала альтерации. Механизмы повреждения тканей универсальны, как правило, лишены тканевой и органной специфичности.

В генезе этих универсальных поражений значимы эффекты свободных радикалов, способных инициировать в клетках процессы свободно-радикального некробиоза и апоптоза. Роль избыточного апоптоза клеток в инициации повреждения жизненно важных органов у находящихся в критическом состоянии пациентов может быть весьма значительной. Последовательность вовлечения в этот процесс органных систем определяется лишь временным преобладанием симптомов той или иной органной дисфункции - легочной, сердечной, почечной или любой другой.

Если развитие патологических процессов не компенсируется защитно-приспособительными реакциями, а последствия первичной и вторичной альтерации суммируются, то функция жизненно важных органов нарушается и развивается сначала моноорганная (чаще легочная), а затем полиорганная недостаточность.

Обычно ПОН оценивается критериями синдрома полиорганной дисфункции (СПОД-MODS /Multiple Organ Dysfunction Syndrome/). Манифестация признаков ПОН означает формирование качественно нового и крайне опасного для жизни больного патологического состояния, ибо при этом в течение определенного времени возникают и углубляются дисфункции органов и систем в различных вариантах. Далее ситуация развивается по сценарию неуправляемого системного кризиса, сопровождаемого расстройствами интегративной и целевой цитокиновой регуляции, в генезе которых роль иммунной системы очевидна.

Следовательно, ПОН - это состояние, характеризующееся значительными изменениями функций нескольких внутренних органов у тяжелых больных, состояние гомеостаза которых не может поддерживаться без внешнего вмешательства. Фатальный исход как при ранней (или активационной) ПОН, так и при поздней (или септической) ПОН имеет высокую степень вероятности. Летальный исход неизбежен также в случае отсутствия адекватного лечения.

Летальность при формировании ПОН колеблется от 35 до 75% и более. Показатель летальности напрямую зависит от числа вовлеченных в развитие дисфункции органных систем. Вовлечение в ПОН новой органной системы повышает для пациента риск смертельного исхода в 2 раза. Так как в определении уровня летальности в качестве важнейшего прогностического признака выступает количество задействованных в формировании этого патологического состояния органно-функциональных систем, то своевременное выявление признаков органной дисфункции по всем жизненно важным системам организма является кардинальным вопросом диагностики.

Это диктует необходимость дальнейшего поиска критериев диагностики ПОН по признакам дисфункции системы регуляторной интеграции и отдельных органно-функциональных систем, включая иммунную систему, а также разработки принципов профилактики ПОН и современной стратегии опережающей интенсивной терапии.

Маркеры выживаемости пациентов с ПОН

Выявлены некоторые маркеры выживаемости пациентов с ПОН. К ним обычно относят:

• уровень лактата в артериальной крови;
• уровни билирубина и креатинина в сыворотке крови;
• значение коэффициента оксигенации (PaО2/FiО2) - основного критерия степени повреждения легких.

Выявление маркеров ПОН по другим органным системам и определение их прогностической ценности по-прежнему остается одной из самых актуальных задач диагностики. Со всей остротой стоит вопрос о необходимости включения маркеров иммунной природы в число критериев ПОН. В этой связи особого внимания заслуживает такой несомненный критерий недостаточности иммунной системы, как абсолютная лимфопения.

На практике определение количества вовлеченных в патогенез ПОН органов и систем, а также оценка продолжительности состояния ПОН у пациента позволяют достаточно точно ориентироваться в вероятности летального исхода. А. В. Руднов (2000) приводит следующие данные по статистике летальности среди больных, находящихся в критическом состоянии. При констатации у пациентов дисфункции одной системы регистрировали летальность на уровне 15%, двух - 32%, трех - 59,4%, четырех и более - 91,4%.

Таким образом, формирование недостаточности очередной органной системы при тяжелом сепсисе резко увеличивает вероятность летального исхода. Поэтому в качестве обязательного дополнения к постановке диагноза «тяжелый сепсис» необходимо описывать у пациента структуру органной дисфункции.

Диагностика тяжелого сепсиса

Как уже отмечалось, тяжелым признается сепсис (в англоязычной медицинской литературе - «сепсис-синдром»), при котором протекание септического процесса осложняется развитием у пациента полиорганной (полисистемной) недостаточности, поэтому методология оценки выраженности ПОН оказывается краеугольным камнем в диагностике тяжелого сепсиса.

Согласно консолидированному мнению большинства специалистов тяжесть ПОН должна оцениваться по совокупности (наличие или отсутствие конкретного показателя) критериев MODS (= синдром полиорганной дисфункции - СПОД), разработка которых явилась итогом нескольких международных согласительных конференций, посвященных этому вопросу, на протяжении последнего десятилетия XX века.

Обобщенные критерии органной дисфункции

Дисфункция системы гемостаза

• Коагулопатия потребления:
• продукты деградации фибриногена > 1/40
• димеры > 2;
• протромбиновый индекс < 70%;
• тромбоциты < 100 (с 2001 г.) - 150 × 10х9/л;
• фибриноген < 2 г/л или динамические изменения: снижение тромбоцитов > 50%,
• увеличение протромбинового времени > 20%;
• с 2001 г. - АПТВ > 60 с.

Дисфункция сердечно-сосудистой системы

• Систолическое давление < 90 мм рт. ст. или среднее давление < 70 мм рт. ст., некорригируемое возмещением жидкости в течение как минимум 1 ч (кристаллоиды 20–30 мл/кг за 30 мин + допамин ≥ 5 мкг/кг/мин);
• необъяснимый иными причинами ацидоз (рН ≤ 7,3) или дефицит оснований ≥ 5,0 ммоль/л + более чем полуторократное в сравнении с нормой повышение уровня лактата в плазме (> 1ммоль/л; с 2001 г.)

Острый РДСВ (в рамках синдрома острого повреждения легких - СОПЛ)

• острое начало,
• двусторонняя легочная инфильтрация (билатеральные легочные инфильтраты на рентгенограмме),
• давление заклинивания легочной артерии < 18 мм рт. ст., необходимость ИВЛ с ПДКВ > 5 см вод. ст.,
• гипоксемия, рефрактерная к оксигенотерапии.
• Отличие СОПЛ от РДСВ в степени гипоксемии, выраженной в форме отношения РаО2/FiO2: при СОПЛ РаО2/FiO2 < 300, при РДСВ < 200 мм рт. ст.

Почечная дисфункция

• Креатинин крови > 176 мкмоль/л, или повышение креатинина > 0,5 мкмоль/л (с 2001 г.);
• натрий мочи < 40 ммоль/л;
• темп диуреза < 0,5 мл/кг за 1 ч при адекватном восполнении ОЦК

Печеночная дисфункция

• Билирубин крови > 70 мкмоль/л (с 2001 г.),
• увеличение АСТ, АЛТ или щелочной фосфатазы в 2 раза и более от нормы

Дисфункция ЦНС

• < 15 баллов по шкале Глазго

Методология клинической оценки тяжести ПОН при тяжелом сепсисе

В клинической практике для оценки выраженности ПОН сегодня достаточно широко используют также различные шкалы оценки, которые отличаются по пороговым значениям физиологических переменных и по количеству включенных параметров. Наличие различных методик и предпочтения их применения в практической деятельности тех или иных стационаров являются следствием отсутствия единой и общепринятой системы оценок.

Так, тяжесть состояния больных с ПОН оценивают с помощью шкал APACHE (I, II, III), используя упрощенную физиологическую шкалу (SAPS), по модели вероятной летальности (МРМ), а также по специфическим шкалам оценки органных дисфункций (MODS - шкала нарушения функции нескольких органов, SOFA - шкала оценки недостаточности функции органов при сепсисе, LODS - логическая шкала оценки нарушенных функций различных органов).

Перечисленные шкалы дают возможность оценивать наличие или отсутствие дисфункций органов, а также определять их степень по принципу ступенчатой оценки. Используя их, можно количественно определить не только тяжесть дисфункции конкретной органно-функциональной системы, но и степень тяжести полиорганной (т. е. общей) дисфункции организма. Эти шкалы можно также применять для прогнозирования летальности находящихся в критическом состоянии пациентов. Результаты подобной оценки довольно точно совпадают с реальными показателями смертности пациентов, тяжесть клинического состояния которых осложнилась развитием ПОН.

Следует подчеркнуть, что в современных системах оценки полиорганной дисфункции отсутствуют критерии, характеризующие дисфункцию иммунной системы как полноправного органно-функционального образования (в том числе в оценочных шкалах нет критериев системной иммунодепрессии).

Системы оценки APACHE и SAPS высоко специфичны (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительны (50-70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эти системы приемлемы для прогноза исхода и сравнительного анализа групп больных, но не очень эффективны для оценки индивидуального состояния пациентов. Именно поэтому они не рекомендованы для прогностической оценки у конкретного больного и не могут быть рутинной основой для принятия решения в клинической практике. Это было отмечено на согласительной конференции Европейского общества интенсивной медицины в 1998 году.

Цель использования методик оценки полиорганной недостаточности по шкалам MODS и SOFA - другая, а именно - описание дисфункции органа, причем с индивидуализацией для конкретного больного. Ориентированные на оценку динамики изменения функции жизненно важных органов и систем методики (SOFA, MODS) позволяют также оценивать эффективность проводимого лечения, но их прогностические возможности вероятностей летального исхода и развития осложнений ограничены.

Российская согласительная конференция (Москва, октябрь 2001 г.) и последняя международная конференция экспертов (Вашингтон, декабрь 2001 г.) рекомендовали для оценки выраженности ПОН у больных с тяжелым сепсисом использовать шкалу SOFA.

Диагностическая ценность шкалы SOFA

Несмотря на минимум параметров, подлежащих оценке, шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) имеет высокую диагностическую ценность. Эта шкала может использоваться для оценки при любых критических состояниях, а не только при тяжелом сепсисе.

В последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как «Sequential Organ Failure Assessment», подчеркивая возможность оценки с помощью данной шкалы состояния тяжелых пациентов в динамике. Другая оценочная шкала, предложенная группой канадских специалистов, очень похожа на шкалу SOFA. При ее использовании необходимо дополнительно измерять центральное венозное давление.

На основании простого сложения баллов для каждого из приводимых в перечисленных выше оценочных шкалах параметров можно прослеживать также изменения состояния пациентов в динамике и при проведении лечения.

Септический шок: клиника, патогенез, дифференциальная диагностика

Состояние шока у септических больных развивается из-за неадекватной перфузии внутренних органов, которая является следствием острой циркуляторной недостаточности. Нарушение кровоснабжения тканей сопровождается развитием тканевой гипоксии. В этом состоянии даже интенсивно проводимая инфузионная терапия не способна поддерживать АД выше критического уровня, и требуется постоянное введение пациентам вазопрессорных лекарственных препаратов.

Патогенез и клиническая характеристика септического шока. В основе расстройств гемодинамики, развивающихся при септическом шоке, лежат не столько нарушения центральных механизмов вазомоторной регуляции, что характерно для травматического шока, сколько изменения в системе периферической микроциркуляции.

Клинически развитие шока характеризуется резким падением АД, тахикардией, пульсом слабого наполнения, холодным потом, одышкой, олигурией. Эти признаки быстро прогрессируют. Факт развития шока подтверждается снижением показателей гематокрита. Прогноз при септическом шоке часто фатальный, особенно при развитии ДВС-синдрома. Его присоединение - всегда катастрофа, так как потеря кровью жидкостных свойств, а также нарушения ее циркуляции в капиллярах не совместимы с жизнью.

Развитие ДВС-синдрома знаменует вступление пациента в декомпенсированную фазу шока. Кардинально нарушенная гемодинамика и гемореологические расстройства приводят к резкому дефициту кислорода в тканях, субстратов тканевого дыхания и питательных веществ. Прогрессирует тканевая гипоксия, нарушаются основные метаболические процессы, изменяется кислотно-основное равновесие, нарастает ацидоз. Септический шок с исходом в ДВС-синдром - наиболее частая причина летальных исходов при сепсисе.

Правомочно выделение следующих четырех ключевых признаков септического шока:

• клинические доказательства наличия инфекции;
• признаки ССВО (> 2 SIRS-критерия);
• артериальная гипотензия, не компенсируемая с помощью инфузии, или необходимость постоянного использования вазопрессоров для поддержания АД на уровне выше критического;
• клинико-лабораторные признаки (индикаторы) органной гипоперфузии.

Диагноз «септический шок» обоснован при наличии всех без исключения названных признаков. Однако для правильной постановки диагноза определяющими являются: факт предшествующей инфекции и наличие критериев СВО. К другим причинам гипотензии, которые необходимо исключать, относятся: прием соответствующих медикаментов, обширный инфаркт миокарда, массивная кровопотеря и тяжелые травматические повреждения органов и тканей.

Резкое нарушение кровоснабжения тканей и нарастающая тканевая гипоксия формируют прогрессирующую полиорганную недостаточность со множественным поражением органов. В первую очередь развиваются респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) и острая почечная недостаточность.

Для септического шока характерно также извращение свертывающей функции крови, что приводит к множественным геморрагиям, в том числе с органной локализацией. Септический шок и органная дисфункция расцениваются как утяжеляющие состояние пациента стадийные осложнения сепсиса, имеющие крайне неблагоприятный для его жизни прогноз.

В расстройствах кровообращения при септическом шоке обычно прослеживается несколько фаз. В начальной - гиперкинетической фазе общее периферическое сопротивление сосудов снижено. При этом значения сердечного выброса нормальные или даже несколько увеличенные, артериальное и венозное давление резко снижено. На протяжении следующей - гипокинетической фазы уменьшается как периферическое сопротивление, так и значения сердечного выброса. В последней - терминальной фазе нарастают явления сердечной недостаточности, прогрессируют гипоксия, ацидоз и нарушения водно-солевого баланса.

Генерализованные инфекционные осложнения у больных хирургического профиля могут клинически сразу протекать как септический шок. Это возможно в том случае, когда вирулентные возбудители массированно поступают в общий кровоток, минуя естественные барьеры неспецифической резистентности макроорганизма. Подобная клиническая манифестация может наблюдаться также при травматическом эндо- (ауто-) токсикозе и в случае массовой гибели грамотрицательных возбудителей с выделением больших количеств бактериального липополисахарида, выполняющего функции эндотоксина с мощным гипотензивным эффектом. Если инфекция развивается у находящегося в критическом состоянии пациента, и имеются системные нарушения микроциркуляции, то сепсис сразу может протекать как тяжелый, и возможен септический шок.

Особенности диагностики септического шока и молниеносно протекающего сепсиса

Несмотря на внедрение представлений о стадийном развитии инфекционного процесса при сепсисе, традиционное деление сепсиса на молниеносный, острый и подострый сохраняет несомненную клиническую привлекательность, так как позволяет формулировать реальный прогноз развития клинической ситуации и правильно выбирать терапевтическую тактику. В свете современной концепции СВО к сепсису можно отнести молниеносные и острые клинические формы в старой терминологии. Принципы диагностики септического шока и сепсиса, клинически протекающего молниеносно, существенно отличаются от приемов диагностики других форм сепсиса.

Диагностика тяжести септического состояния адекватна в том случае, когда она в первую очередь основывается на клинической картине. Это объясняется, с одной стороны, наличием четких клинических симптомов, по которым можно отслеживать тяжесть состояния пациентов, а с другой - необходимостью диагностировать эти виды сепсиса и начинать лечение не позднее первых 6-8 часов от появления клинических признаков, в противном случае эффективность лечебных мероприятий резко снижается.

Обе формы могут возникнуть на любой стадии инфекционного процесса. При этом ориентация на формальные признаки септического шока, предложенные R. Bone (1991): «септический шок» = ССВО + ПОН + гипотония или «тяжелый сепсис» + гипотония, может оказаться недостаточной по нескольким причинам. Во-первых, эти признаки часто совпадают для обеих (молниеносной и острой) форм инфекционного процесса, во-вторых, из-за стремительности развития совокупности патологических реакций их трудно уловить и, в-третьих, могут появиться на фоне относительного благополучия клинического состояния пациента без предшествовавших надвигающейся катастрофе признаков сепсиса.

Дифференциальная диагностика эндотоксинового шока и синдрома токсического шока

С. А. Рожков и соавт. справедливо отмечают, что дифференциальная диагностика септического (эндотоксинового) шока и синдрома токсического шока, вызываемого грамположительными микроорганизмами, абсолютно необходима, так как некоторые направления адекватной патогенетической терапии при этих состояниях прямо противоположны.

Развитие септического (эндотоксинового, инфекционно-токсического) шока проявляется картиной первичного нарушения микроциркуляции, которую можно оценить по состоянию как периферического, так и центрального кровообращения. Характерны следующие симптомы: мраморность кожи, коллаптоидные пятна, падение АД, нитевидный исчезающий пульс, чистые и ясные (нередко громкие) тоны сердца. Исходно высокая температура тела быстро падает до нормы. Психическое состояние пациентов характеризуется эйфорией, которая затем сменяется заторможенностью.

Некоторыми авторами это состояние обозначается как молниеносный грамотрицательный (менингококковый, сальмонеллезный, эшерихиозный, псевдомонадный) сепсис. Этиологическим фактором септического шока являются, как правило, грамотрицательные микробы. Однако в условиях длительного существования обширного гнойного очага клиническая картина септического шока может не зависеть от вида возбудителя, определенного в гемокультуре.

Шок инфекционной природы может развиться и без сепсиса при бактериальной (брюшной тиф) или вирусной (грипп, геморрагические лихорадки) инфекции, а также по причине одномоментного поступления в организм большого количества бактериальных экзотоксинов (кишечные токсикоинфекции) - токсический шок при инфекциях. Например, подобный шок может быть индуцирован энтеротоксином Е золотистого стафилококка или же дифтерийным токсином. В этих случаях шок обусловлен как микробными (токсин синдрома токсического шока 1, энтеротоксин F) токсинами грампозитивных микроорганизмов, так и продуктами аутолиза поврежденных клеток и тканей, которые запускают сложный каскад цитотоксических иммунных реакций с преимущественным поражением эндотелия сосудов.

Золотистый стафилококк - частая, но не единственная причина синдрома токсического шока. Аналогичные системные реакции могут быть обусловлены инфицированием S. pyogenes и коагулазоотрицательными стафилококками, продуцирующими экзотоксины со свойствами суперантигенов. Циркуляторные расстройства, нарастающие при воздействии этих факторов, приводят к вторичному увеличению проницаемости кишечного барьера и к дополнительному поступлению в общий кровоток эндотоксинов из желудочно-кишечного тракта. В хирургической практике развитие синдрома токсического шока чаще всего связано с раневыми инфекциями, послеоперационными осложнениями, маститом, послеродовым эндометритом.

Основным звеном патогенеза как эндотоксинового септического шока, так и синдрома токсического шока является негативное воздействие на микроциркуляцию бактериальных токсинов. Поэтому без устранения воздействия этиологического фактора, с помощью только эффективной этиотропной терапии невозможно добиться позитивных сдвигов в состоянии больных, даже интенсивно осуществляя противошоковые мероприятия. При септическом шоке воздействие на процессы микроциркуляции патогенетически абсолютно оправдано, однако на практике это приводит лишь к временным улучшениям клинической ситуации.

Основным звеном патогенеза молниеносного сепсиса, возбудителем которого чаще оказывается грампозитивная (обычно стафилококковая) микрофлора, является первичное поражение сердца и падение его сократительной способности (первичное нарушение центральной гемодинамики), обусловленные эффектами стафилококкового экзотоксина, который выступает как кардиотропный интоксикант.

Для молниеносного сепсиса характерна следующая триада клинических симптомов:

• резкий подъем температуры тела до 39-41 °С;
• раннее развитие острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов);
• страх смерти.

В основе тактики лечения пациентов с молниеносным (грамположительным, обычно стафилококковым) сепсисом должно лежать устранение сердечной недостаточности и немедленное проведение мероприятий неспецифической и специфической детоксикации (нейтрализации) стафилококковых экзотоксинов.

Заключение

При сепсисе любого генеза развитие септического процесса начинается с появления и резкого возрастания концентрации в системной циркуляции бактериальных и микотических антигенов, одновременно являющихся факторами вирулентности со свойствами активаторов плазменных систем каскадного протеолиза и клеток иммунореактивности, способных продуцировать «прово

спалительные» цитокины и другие медиаторы воспаления. Следствием этих процессов является развитие генерализованной формы неадекватного ответа организма на инфекцию - системного воспалительного ответа.

Далее ситуация развивается по сценарию неуправляемого системного кризиса, сопровождаемого расстройствами интегративной и целевой цитокиновой регуляции, в генезе которого роль иммунной системы очевидна. Остро или постепенно формируется полиорганная дисфункция, а в крайних формах - полиорганная недостаточность (ПОН), манифестируемая совокупностью соответствующих клинико-лабораторных признаков - синдромом полиорганной дисфункции (СПОД).

В настоящее время предложены алгоритмы оценки выраженности ПОН, алгоритмы оценки тяжести состояния пациентов по различным шкалам, алгоритмы прогнозирования исхода тяжелого сепсиса. Однако по- прежнему фатальный исход как при ранней (или активационной) ПОН, так и при поздней (или септической) ПОН имеет крайне высокую степень вероятности, что диктует необходимость дальнейшего поиска критериев диагностики ПОН по признакам дисфункции системы регуляторной интеграции, а также отдельных органнофункциональных систем, включая иммунную систему.

Выраженные иммунные нарушения, включая расстройства депрессивной направленности, отмечены уже во время ранней ПОН, а при формировании септической ПОН становятся определяющими, что ставит вопрос о правомочности трактовки сепсиса как активационной иммунной дисфукции - СВО.

Критерии дисфункции иммунной системы противоположной направленности, в частности такой ее формы как общая иммунодепрессия, по информативности не должны уступать прочим критериям дисфункций других органно-функциональных систем, поэтому необходима взвешенная оценка возможности их использования в качестве вероятных информативных признаков ПОН. Успехи в этом направлении могут стать значимыми вехами в борьбе с сепсисом.

В основе успешной тактики при лечении сепсиса любого генеза лежит максимально ранняя диагностика септического состояния. В достижении конечного успеха от предпринимаемых усилий по спасению пациентов, имеющих высокий шанс погибнуть от сепсиса, не менее важны выявление и активное хирургическое лечение первичного и/или вторичных гнойных очагов, а также опережающая и главное - адекватная этиопатогенетическая терапия с использованием эффективных антибиотиков и медикаментозных средств заместительной иммунокоррекции по жизненным показаниям при любых проявлениях иммунодепрессии.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Бактериальная инфекция неуточненной локализации (A49), Другая септицемия (A41), Другие бактериальные болезни, не классифицированные в других рубриках (A48), Другие виды шока (R57.8), Кандидозная септицемия (B37.7), Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (T80-T88), Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярной беременностью (O08), Послеродовой сепсис (O85), Синдром системного воспалительного ответа инфекционного происхождения с полиорганной недостаточностью (R65.1), Синдром системного воспалительного ответа неинфекционного происхождения без органной недостаточности (R65.2), Стрептококковая септицемия (A40)

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» сентября 2015 года
Протокол №10

Название протокола: Сепсис

Сепсис - это синдром системной воспалительной реакции в ответ на инфекцию .

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
А40 Стрептококковая септицемия
А41 Другая септицемия
А48 Другие бактериальные болезни, не классифицируемые в других рубриках
А49 Бактериальная инфекция неуточненной локализации
R65.10 CCВО для неинфекционного происхождения без органической дисфункции
R65.20 Тяжелый сепсис без септического шока
R65.21 Тяжелый сепсис с септическим шоком
B37.7 Кандидозная септицемия
Т80-Т88 Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств не классифицированные в других рубриках
O85 Послеродовой сепсис
O08 Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярной беременностью
R57.8 Другие виды шока. Эндотоксический шок

Сокращения, используемые в протоколе:
D-димер - продукт распада фибрина;
FiO 2 - содержание кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси;
Hb - гемоглобин;
Ht - гематокрит;
PaO 2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови;
PaСO 2 - парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови;
PvO 2 - парциальное напряжение кислорода в венозной крови;
PvСO 2 - парциальное напряжение углекислоты в венозной крови;
ScvO 2 - сатурация центральной венозной крови;
SvO 2 - сатурация смешанной венозной крови;
АД - артериальное давление;
АД ср. - артериальное давление среднее;
АлАТ - аланинаминотрансфераза;
АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время;
АСТ - аспартатаминотрансфераза.
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
ЗПТ - заместительная почечная терапия;
ИВЛ - искусственная вентиляция легких;
ИТ - инфузионная терапия;
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия;
КОС - кислотно-основное состояние;
КТ - компьютерная томография;
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;
МНО - международное нормализованное отношение;
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление;
ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром;
ОЦК - объем циркулирующей крови;
ПВ - протромбиновое время;
ПДФ - продукты деградации фибриногена;
ПКТ - прокальцитонин;
ПОН - полиорганная недостаточность;
ПТИ - протромбиновый индекс;
СА - спинальная анестезия;
САД - систолическое артериальное давление;
СЗП - свежезамороженная плазма
СИ - сердечный индекс;
СПОН - синдром полиорганной недостаточности;
ССВО (SIRS) - синдром системного воспалительного ответа;
СШ - септический шок;
ТВ - тромбиновое время;
ТМ - тромбоцитарная масса
УД - уровень доказательности;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
УО - ударный объем сердца;
ФА - фибринолитическая активность;
ЦВД - центральное венозное давление;
ЦНС - центральная нервная система;
ЧДД - частота дыхательных движений;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ЭДА - эпидуральная анестезия;
ЭКГ - электрокардиография;

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, урологи, травматологи, сосудистые хирурги, анестезиолог-реаниматологи, врачи скорой и неотложной помощи, акушер-гинекологи, нейрохирурги, инфекционисты, фельдшеры.

Обозначение уровня рекомендации :
Рекомендациям присваивается 1 уровень , если, на основе текущих данных, эксперты убеждены в том, что в случае их применения польза для пациента будет перевешивать потенциальный риск. Рекомендациям присваивается 2 уровень в случае отсутствия конкретных данных по соотношению пользы и риска.

Обозначение уровня доказательств:
В случае, если данные основаны на достаточно масштабных, перспективных рандомизированных исследованиях, доказательству присваивается уровень А . Хорошие рандомизированные контролируемые исследования при наличии однозначных данных - уровень В . В случае, если было проведено несколько перспективных исследований с противоречивыми результатами или методологическими недостатками, доказательство относится к уровню С . Описания клинических случаев и нерандомизированные исследования относятся к уровню D .

Сила рекомендации	Соотношение риска и ожидаемой пользы	Качество доказанности	Оценка методологической обоснованности базовых данных	Общая оценка, классификация	Последствия	Ключевые слова
1	Однозначное	A	Рандомизированные контролируемые исследования без существенных методологических недостатков, с однозначными результатами	1 A	Эффективная рекомендация, применяемая ко всем пациентам	должно
1	Однозначное	В	Хорошие рандомизированные контролируемые исследования при наличии однозначных данных	1 В
1	Однозначное	С	Рандомизированное контролируемое исследование с методологическими недостатками. Несмотря не однозначные результаты исследования, нельзя исключать, что такие методологические недостатки повлияли на результаты	1 С	Сильная рекомендация, возможно применяемая ко всем пациентам
2	Однозначное	C	Рандомизированное контролируемое исследование с методологическими недостатками. Несмотря на однозначные результаты исследования, нельзя исключать, что такие методологические недостатки повлияли на результаты	2 C	Умеренная рекомендация, кажется обоснованной, может быть изменена после получения усовершенствованных данных	следует
2	Неоднозначное	B	Рандомизированное контролируемое исследование без методологических сомнений, но с противоречивыми результатами	2 B	Умеренная рекомендация, в зависимости от конкретного случая, могут быть указаны различные методы действий.
2	Неоднозначное	D	Клинические случаи или нерандомизированные контролируемые исследования, при этом данные могут быть экстраполированы из других исследований	2 D	Слабая рекомендация, в зависимости от конкретного случая, могут быть указаны различные методы действий. В рекомендации учитывается интерпретация результатов Рабочей группой по Руководству.	может

Классификация

Клиническая классификация:
В зависимости от первичного очага выделяют следующие формы хирургического сепсиса :
Постравматический:
· раневой;
· ожоговый;
· легочной;
· ангиогенный;
· кардиогенный;
Абдоминальный:
· билиарный;
· панкреатогенный;
· интестиногенный;
· перитонеальный;
· аппендикулярный.
· воспалительные заболевания мягких тканей;
· урологический.

· По характеру первичного очага: раневой, послеродовый, ожоговый, сепсис при заболеваниях внутренних органов;
· По локализации первичного очага: тонзилогенный, одонтогенный, риноотогенный, уросепсис. пупочный сепсис у детей, кардиогенный, гинекологический, абдоминальный, ангиогенный;
· По клиническому течению: молниеносный (1-2 суток), острый (5-10 суток без ремиссии), подострый (2-12 недель), хронический, рецидивирующий сепсис (более 3-х месяцев);
· По наличию или отсутствию первичного очага: первичный (очаг отсутствует) и вторичный (есть первичный очаг или входные ворота);
· По особенностям развития клинической картины: ранний (до 3-х недель от внедрения инфекции) и поздний (позже 3-х недель от момента внедрения инфекции);
· По виду и характеру возбудителя: аэробный сепсис, анаэробный, смешанный, грибковый, нозокомиальный;
· По характеру генерализации инфекции: септицемия, септикопиемия;

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Диагностические критерии сепсиса ( International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 ):

На фоне имеющейся или подозреваемой инфекции:
Общие изменения:
· лихорадка (температура тела >38.3°C);
· гипотермия (температура тела <36°C);
· ЧСС более 90 в мин или больше возрастной нормы;
· тахипноэ (больше возрастной нормы);
· нарушения сознания;
· видимые отеки или положительный водный баланс (задержка жидкости) более 20 мл/кг/сутки;
· гипергликемия (глюкоза плазмы >7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета.
Воспалительные изменения:
· лейкоцитоз (>12*109/л) или лейкопения (<4*109/л);
· нормальное число лейкоцитов при наличии 10% незрелых форм;
· С - реактивный белок более 2 стандартных отклонений выше нормальной величины;
· прокальцитонин плазмы более 2 стандартных отклонений выше нормальной величины.
Нарушения гемодинамики:
· артериальная гипотензия (САД<90 мм. рт. ст., АДcр< 70 мм. рт.ст., или снижение САД более чем на 30 мм.рт.ст от возрастной нормы)
Нарушения органных функций*:
· артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2<300)
· острая олигурия (темп диуреза < 0.5 мл/кг/час в течение не менее 2 часов, несмотря на адекватную регидратацию);
· повышение креатинина > 176 мкмоль/л;
· коагулопатия (МНО>1.5 или АЧТВ > 60 сек);
· тромбоцитопения (<100*109/л);
· парез кишечника (отсутствие перистальтики);
· гипербилирубинемия > 70 мкмоль/л.
Нарушения тканевой перфузии:
· повышение лактата (> 2ммоль/л);
· признаки нарушения микроциркуляции.
*Примечание:
· Тяжесть органно-системных нарушений определяется по шкале SOFA (Приложение 2);
· Общая тяжесть состояния определяется по шкале APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) (Приложение 3).

Жалобы и анамнез:
Жалобы :
· общая слабость;
· повышение температуры тела (жар, лихорадка, ознобы);
· потливость;
· жажда;
· сердцебиение;
· боль в области очага воспаления.
Жалобы/признаки при интоксикации:
· сильные головные боли;
· головокружение;
· бессонница;
· упадок сил.
Жалобы/признаки при гастроэнтерите:
· тошнота, рвота;
· потеря аппетита;
· вздутие живота;
· неотхождение газов и стула (паралитическая кишечная непроходимость).
Жалобы/признаки при желудочно-кишечном кровотечении (стрессовые язвы):
· бледность кожных покровов;
· слабость;
· головокружение рвота с кровью;
· черный стул.
Жалобы/признаки при нарушение функций ЦНС:
· эйфория, возбуждение, бред, заторможеннось (признаки энцефалопатии);
· нарушение сознания вплоть до комы.

Анамнез:
· наличие воспалительного или гнойного очага.

Физикальное обследование:
Общий осмотр кожных покровов и слизистых :
· горячие кожные покровы;
· бледность, мраморность кожи;
· гиперемия лица, акроцианоз;
· желтушность склер и кожных покровов (холестатическая желтуха вследствие поражения гепатоцитов);
· геморрагическая сыпь (от точечных экхимозов до сливных эритем и крупных геморрагических и некротических очагов, появляется в ранние сроки, локализуются на передней поверхности грудной клетки, на животе и руках).
· увеличение размеров лимфоузлов, полиаденит.
Оценка состояния дыхания:
· изменение частоты и ритма дыхания;
· изменение перкуторной картины:
· укорочение перкуторного звука;
· снижение голосового дыхания;
· изменение аускультативной картины в легких:
· ослабленное/жесткое дыхание;
· появление влажных хрипов;
· крепитация.
Функциональная оценка сердца:
· ослабление звучности тонов сердца;
· тахикардия, тахиаритмия.
При осмотре полости рта :
· сухой язык с коричневым налетом иногда малиновой окраски;
· кровоточивость десен.
Перкуссия и аускультация живота:
· спленомегалия и гепатомегалия;
· вздутие живота (высокий тимпанит);
· ослабление или отсутствие перистальтики кишечника.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне : нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· физикальное обследование (измерение температуры, сатурации, АД, ЧСС, ЧДД);
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· время свертываемости и длительность кровотечении;
· Лейкоцитарный индекс интоксикации;
· определение глюкозы в моче;
· определение кетоновых тел в моче;
· биохимические анализы (билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин и его фракции, мочевина, креатинин, остаточный азот);
· показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат);
· электролиты крови (калий, натрий, кальций);
· коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АПТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови.
· ЭКГ;
· рентгенография грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости и почек.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· измерение ЦВД;
· измерение центральной гемодинамики (инвазивно/неинвазивно) - УО, СИ, ОПСС;
· определение газов крови (РаCO 2 , РаO 2 , РvCO 2 , РvO 2 , ScvO 2 , SvO 2);
· определение прокальцитонина в сыворотке крови;
· определение «C» реактивного белка полуколичественно/качественно в сыворотке крови;
· кровь на стерильность;
· исследование на малярию («толстая капля», мазок крови);
· постановка РНГА на листериоз в сыворотке крови;
· постановка РНГА на пастереллез в сыворотке крови;
· постановка РНГА на сыпной тиф в сыворотке крови;
· постановка РНГА на туляремию в сыворотке крови;
· забор экссудата на бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам;
· бактериологический посев мочи;
· бактериологический посев мокроты;
· КТ, МРТ брюшной полости/других органов.
· определение газов и электролитов крови с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин крови)

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД);
· ЭКГ.

Инструментальные исследования
Рентгенография грудной клетки - скопление жидкости в плевральных полостях, наличие инфильтратов в ткани легких, отек легких;
ЭКГ - нарушение ритма, сердечной проводимости, признаки миокардита;
УЗИ органов брюшной полости - наличие свободной жидкости, гепато-спленомегалия, обнаружение первичного или вторичного очага инфекции;
УЗИ почек и забрюшинного пространства - увеличение размеров почки, обнаружение различных поражений почек и забрюшинного пространства;

Показания для консультаций специалистов:
· консультация ревматолога - при появлении симптомов системного заболевания;
· консультация гематолога - для исключения болезни крови;
· консультация отоларинголога - при выявлении очага инфекции с последующей санацией;
· консультация травматолога - при наличии травмы;
· консультация стоматолога - при выявлении очагов инфекции с последующей санацией;
· консультация акушер-гинеколога - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
· консультация кардиолога - при наличии нарушений со стороны экг, патологии сердца;
· консультация невропатолога - при наличии неврологической симптоматики;
· консультация инфекциониста - при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
· консультация гастроэнтеролога - при наличии патологии желудочно-кишечного тракта;
· консультация клинического фармаколога - для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования :

В анализе крови: лейкоцитоз/лейкопения (>12х10 9 или <4х10 9 или количество незрелых форм превышает 10%), токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофилия, лимфопения (<1,2х10 9), повышенное СОЭ, повышение ЛИИ, снижение Hb, эритроцитов, Ht, тромбоцитопения (тромбоциты <100х10 9);

В биохимическом анализе: повышение билирубина выше 70 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы в 1,5 раза и более, повышение креатинина > 176 мкмоль/л или повышение его на 50 ммоль/л за сутки, мочевины - повышение на 5,0 ммоль/л за сутки, остаточного азота - повышение на 6,0 ммоль/л, снижение общего белка <60 г/л, альбумина < 35 г/л.
В коагулограмме: повышение ПДФ, Д-димеров. Снижение ПТИ <70% или МНО>1,5, фибриногена <1,5 г/л, удлинение АПТВ> 60 сек.
КОС: рН <7,3, дефицит оснований ≥5 ммоль/л, повышение уровня лактата >2 ммоль/л. Электролиты крови: изменение уровня калия, повышение С-реактивного белка и ПКТ (прокальцитонин).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика:

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика сепсиса

Состояние	Жалобы	Симптомы	Диагностика	Этиология
Анафилактический шок	Головокружение, головная боль, затрудненное дыхание, боли за грудиной, удушье, чувство жара, страх смерти	Гиперемия кожи, угнетение сознания, падение АД, нитевидный пульс, сыпь, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, судороги.	Снижается количество Т-лимфоцитов, снижается уровень Т-супрессоров, повышается содержание иммуноглобулинов.	Укусы насекомых, введение лекарственных препаратов, вдыхание пылевых аллергенов. Реже употребление пищевых продуктов
Малярия	Озноб, слабость, головная боль	Пароксизмы лихорадки с периодами апирексии, бледность и субиктеричность кожи, гепато-лиенальный синдром	Обнаружение возбудителя в крови, лейкопения	Возбудитель - малярийный плазмодий
Системная красная волчанка	Боли в сердце, слабость, боли в суставах	Лихорадку неясной этиологии, симптом бабочки на лице, нефротический синдром, полиартрит, полисерозит, дерматит	Обнаружение LE-клеток в крови	Аутоимунный процесс
Системные васкулиты	Потеря аппетита, астенизация, боли в суставах, головная боль	Лихорадка, наличие геморрагической сыпи, полинейропатия	ЭКГ, УЗИ почек, ангиография - поражение сосудов малого и среднего диаметра. В крови: ускоренное СОЭ, антитела в цитоплазме нейтрофилов (AMTA)	Нарушение иммунной реактивности при вирусной, бактериальной инфекции
Лимфома Ходжкина	Потливость, потеря веса, боли в эпигастрии, наличие увеличенных лимфоузлов	Лимфоденопатия кожный зуд, гепато-спленомегалия	Биопсия лимфоузлов - клетки Рид -Штернербер-га, панцитопения	Этиология не известна, наследственн-ость, воздействие внешних факторов

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

· ранняя диагностика и санация очага воспаления;
· купировать активность ССВО;
· предотвратить развитие ПОН;
· предотвратить/скорректировать нарушения витальных функций при тяжелом сепсисе/СШ - поражении ЦНС, нарушения кровообращения, поражения легких, почек.

Тактика лечения**:

Немедикаментозное лечение:

Выбор способа питания :
· естественное энтеральное питание - преимущественно;
· зондовое питание (через зонд назогастральный или назоинтестинальный) при невозможности самостоятельного питания;
· парентеральное питание (внутривенное введение питательных средств) - при невозможности или недостаточности перорального или зондового питания.
Противопоказания для энтерального/зондового питания:
· механическая кишечная непроходимость;
· продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
· острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) - только введение жидкости.
Противопоказания (показание для ограничения) энтерального, зондового/парентерального питания:
· неустраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.

У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком суточный каллораж в первые 7 дней с момента постановки диагноза не должен превышать 500 ккал/сут (УД 2В). При этом предпочтение отдается комбинации энтерального питания и внутривенного введения глюкозы, нежели только парентеральному (УД 2В) (International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 ).

Медикаментозное лечение:

Инфузионно-трансфузионная терапия :
· стартовый раствор при тяжелом сепсисе/септическом шоке: кристаллоиды (Рингера лактат, физиологический раствор (NaCl 0,9%), сбалансированные электролитные растворы - стерофундин) до 30 мл/кг в течение первых 6 часов начала ИТ при исходной гипотонии (УД 1В);
· альбумин показал безопасность и эффективность также как и кристаллоиды (УД 2С). Используют при гипопротеинемии или гипоальбуминемии;
· не рекомендуется использование раствора бикарбоната натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД 2В);
· синтетические коллоиды - противопоказаны (УД - 1В).
Критерии безопасности инфузионной терапии:
· при наличии тахикардии ЦВД не должно превышать 10-20 мм вод.ст.;
· при нарастании тахикардии и (или) резком повышении ЦВД, инфузионно-трансфузионная терапия прекращается или ее темп уменьшается;
· при отсутствии гипотонии и возможности энтерального питания, инфузия должна проводиться строго по показаниям. Общий объем получаемой больным жидкости (энтерально и парентерально) - по 40 мл/кг за сутки.
· при отсутствии гипотонии и невозможности энтерального или зондового питания проводиться парентеральное питание и инфузия необходимых лекарственных препаратов и корригирующих растворов. Общий объем получаемой больным парентерально жидкости - 40 мл/кг за сутки.
· суточный диурез в совокупности с другими потерями жидкости (раневые потери, асцит, стул, объем ультрафильтрации и т.п.) должен составлять не менее 80% от суммы объемов введенной энтерально и парентерально жидкости.

Вазопрессоры :
· назначают при АД ср менее 65 мм.рт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (УД 1С);
· вазопрессоры назначают при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности - сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы при гипотонии;
· норэпинефрин (норадреналин (НА) - основной препарат (УД 1В);
· эпинефрин (адреналин) добавляется, чтобы усилить действие НА (УД 2В);
· допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в - альтернатива НА у пациентов без риска тахиаритмии и относительной или абсолютной брадикардии;
· фенилэфрин (мезатон) может применяться у пациентов с септическим шоком, в случае отсутствия НА или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой аритмией;
· эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.

Инотропные препараты:
· добутамин в дозе до 20 мкг/кг/мин (возможно в сочетании с вазопрессорами) применяют при снижении сократимости миокарда, особенно при тахикардии, при нарастании признаков гипоперфузии несмотря на адекватную волемию и АД ср (УД 1С);
· допамин (дофамин) может заменить добутамин;
· не надо стремиться увеличить сердечный индекс выше нормальных величин.

Кортикостероиды:
· гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в (УД 2С), при отсутствии гидрокортизона рекомендуется 8 мг/сутки дексаметазона;
· если гидрокортизон назначен, то проводится продолжительный курс;
· кортикостероиды не назначаются у пациентов с сепсисом без септического шока (УД 1D);

Компоненты крови:
· переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина <70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД 1В);
· более высокий уровень гемоглобина может потребоваться при определенных обстоятельствах и повышенной экстракции кислорода;
· не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом (УД 1В);
· необходимо назначать переливание СЗП с целью коррекции сниженного уровня факторов свертывающей системы только в случае геморрагического синдрома, кровотечении или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (УД 2D).
Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД 2D), когда:
· количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
· количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома.
· для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов - не менее 50х109/л;
· альбумин применяется при проведении инфузионной терапии кристаллоидами для профилактики снижения коллоидно-онкотического давления при гипопротеинемии (менее 60 г/л) или гипоальбуминемии (менее 35 г/л);
· все трансфузии проводятся в соответствии с Правилами хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов .

Коррекция гипергликемии:
· рекомендуется начинать дозированное введение инсулина, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >10 ммоль/л (180 мг/дл). Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови не выше 10 ммоль/л (180 мг/дл) (УД 1A);
· инсулин вводиться внутривенно с помощью шприца-дозатора или инфузоматом;
· контролировать поступление глюкозы в организм и уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа (4 часа при стабильном состоянии) у пациентов, которым внутривенно вводится инсулин (УД 1С);
· с осторожностью интерпретировать уровень глюкозы в капиллярной крови, более точно определение глюкозы в артериальной или венозной крови (УД 1В).
Целевые показатели интенсивной терапии при гипоперфузии за счет тяжелого сепсиса, септического шока в первые 6 часов:
· центральное венозное давление 100-150 мм вод.ст (при отсутствии тахикардии);
· среднее артериальное давление ≥ 65мм рт.ст.;
· темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг за час;
· нормализация оксигенации и сатурации центральный или смешанной венозной крови (УД 1C);
· нормализация уровня лактата (УД 2C).

Антибактериальная терапия:
· эмпирическое назначение внутривенных антибиотиков в течение 1-го часа после постановки диагноза сепсиса, тяжелого сепсиса (УД- 1С), септического шока (УД- 1В) является целью, определяющей эффективность терапии;
· начальная эмпирическая терапия должна включать антибактериальные препараты, и/или противогрибковый препарат, и/или противовирусный препарат, в зависимости от того, какая инфекция предполагается;
· концентрация и биодоступность препаратов должна быть достаточной для проникновения и подавления предполагаемого источника инфекции (УД - 1В);
· суточная доза должна быть максимально разрешенной, с минимальными интервалами введения или в виде постоянной инфузии (в соответствии с инструкцией по применению препарата);
· эффективность антибактериальной терапии должна исследоваться ежедневно на предмет возможной деэскалации (УД - 1С);
· необходимо контролировать эффективность антибактериальной терапии по уровню температуры тела, количеству лейкоцитов и лейкоцитарной формуле, исследовать уровень прокальцитонина и других маркеров воспаления для контроля эффективности эмпирической антибактериальной терапии, и возможности продолжения последней, у пациентов с признаками сепсиса, но без очевидного источника инфекции (УД - 2С);
· эмпирическая терапия должна включать комбинацию антибиотиков (не менее 2-х), особенно у пациентов с нейтропенией (УД - 2В), резистентными формами Acinetobacter Pseuodomonas spр. (УД - 2В);
· при наличии бактериемии Streptococcus pneumoniae с септическим шоком необходима комбинация бета-лактамного антибиотика и макролидных препаратов (УД - 2В);
· в комбинации с антибиотиками может применяться метронидазол;
· эмпирическая терапия не должна продолжаться более 3-5 дней. Деэскалационная терапия или соответствующая профилю инфекции антибактериальная терапия должна начаться сразу после бактериологической идентификации профиля инфекции и определения чувствительности (УД - 2В);
· длительность терапии составляет в среднем 7-10 дней, более длительно - у пациентов с иммунодефицитом и медленным клиническим ответом, с не дренируемым источником инфекции, бактериемии S. аureus; некоторые грибковые и вирусные инфекции с иммунодефицитом, включая нейтропению (УД - 2С);
· противовирусная терапия должна проводиться как можно раньше у пациентов с сепсисом и септическим шоком вирусной этиологии (УД - 2С). Противовирусная терапия назначается по рекомендации врача инфекциониста;
· у пациентов с системным воспалительным ответом не бактериальной природы не должны применяться антибактеральные препараты.
Критерии эффективности антимикробной терапии сепсиса :
· стойкая нормализация температуры тела (максимальная температура менее 38 0 С);
· положительная динамика основных симптомов инфекции;
· отсутствие признаков системной воспалительной реакции;
· нормализация функции ЖКТ;
· стойкое снижение лейкоцитов в крови, улучшение лейкоцитарной формулы;
· отрицательные бактериологические исследования;
· нормальные концентрации С-реактивного белка и ПКТ.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· раствор NaCl 0,9% 400-800 в/в капельно при исходной гипотонии;
· раствор норэпинефрина (норадреналина) 1 мл в/в в разведении раствора натрия хлорида 0,9% 200-400 при исходной гипотонии;
· или раствор фенилэфрина (мезатона) 1% 1 мл в/в в разведении раствора натрия хлорида 0,9% 200-400 при исходной гипотонии.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· оксигенотерапия.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Иммуномодуляторы, иммуноглобулины:
· не рекомендуется применение пероральных и парентеральных иммуномодуляторов, иммуноглобулинов при тяжелом сепсисе и септическом шоке (УД - 2B);

Искусственная вентиляция легких :
Показания к переводу на ИВЛ:
· отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО 2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО 2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
· ИВЛ показана больным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Тяжесть ОРДС и динамика состояния легких определяется по индексу оксигенации (ИО) - РаО 2 /FiO 2: легкий - ИО < 300, средне тяжелый - ИО < 200 и тяжелый - ИО < 100;
· некоторым пациентам с ОРДС возможно проведение неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности средней степени тяжести. Такие пациенты должны быть со стабильной гемодинамикой, в сознании, находиться в комфортных условиях, с регулярной санацией дыхательных путей (УД 2В);
· у пациентов с ОРДС дыхательный объем составляет 6 мл/кг (должной массы тела) (УД 1В). Должная масса тела: для мужчин - (рост - 100 кг), для женщин - (рост-110 кг);
· предпочтительный режим вентиляции - вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст. (УД 1В);
· возможно повышение парциального давления СО 2 для уменьшения давления плато или объема кислородной смеси (УД 1С);
· следует регулировать значение положительного давления на выдохе (РЕЕР) в зависимости от ИО - чем ниже ИО, тем выше РЕЕР (от 7 до 15 см вод. ст.);
· применять маневр раскрытия альвеол (рекрутмент) у пациентов с трудно поддающейся лечению острой гипоксемией (УД 2C);
· пациенты с тяжелым ОРДС могут лежать на животе (прон-позиция), если только это не будет сопряжено с риском (УД 2С);
· пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полулежа (если это не противопоказано) (УД 1В), головной конец кровати должен быть поднят на 30-45° (УД 2С);
· при уменьшении тяжести ОРДС следует стремиться к переводу больного с механической вентиляции на поддержку спонтанного дыхания;
· не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных с сепсисом и ОРДС (УД 1В);
· не рекомендуется применение миорелаксации у больных с сепсисом (УД 1С), только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).

Методы детоксикации: ЗПТ (ультрафильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ).
Показания:
· для поддержания жизни пациента с необратимыми утраченными функциями почек.
Противопоказания :
· наличие клиники продолжающегося кровотечения;
· геморрагический синдром любого генеза;
· туберкулез внутренних органов;
· декомпенсированная сердечная недостаточность.
Режим проведения детоксикации:
· с целью детоксикации при сепсисе с полиорганной недостаточностью может проводиться терапевтический плазмаобмен с удалением и заменой до 1-1,5 общего объема плазмы (УД 2В);
· диуретики должны быть использованы для коррекции водной перегрузки (> 10% от общей массы тела) после выведения из шока. В случае не эффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки (УД 2В);
· при развитии почечной недостаточности с олигоанурией, либо при высоких показателях азотемии, электролитных нарушениях проводиться заместительная почечная терапия;
· применение интермиттирущего гемодиализа или продолжительной вено-венозной гемофильтрация (CVVH) не имеет преимуществ (УД 2В);
· CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД 2В) . Неэффективность вазопрессоров и инфузионной терапии являются внепочечными показаниями для начала CVVH;
· CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга (УД 2В) .
· правила применения почечно-замещающей терапии указаны в КП «Острая почечная недостаточность » рекомендованной экспертным советом РЦРЗ от 12.12.2014г.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи
· катетеризация периферической вены;
· перевод на ИВЛ по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Хирургическое лечение при сепсисе :
Виды операций при сепсисе:
· дренирование гнойных полостей;
· удаление очагов инфекционного некроза;
· удаление внутренних источников контаминации.

Удаление внутренних источников контаминации.
· колонизированных имплантатов;
· искусственные клапана сердца;
· сосудистые/суставные протезы;
· инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров);
· удаление/проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

Дренирование абсцесса:
· создание постоянного оттока жидкого содержимого из ограниченной гнойной полости.

Удаление очагов инфекционного некроза:
· удаление некротически измененных тканей необходимо выполнить после полноценного вскрытия очага деструкции и оценки состояния тканей;
· при наличии явных признаков некроза необходимо выполнить иссечение (некрэктомию);
· если до операции нет явных признаков инфицирования, то необходимо придерживаться выжидательной тактики с постоянным динамическим контролем;
· при нарастании местных и общих признаков инфицирования необходимо принять активную хирургическую тактику;
· при наличии тонкого слоя некротических тканей возможно использование гидрофильных повязок или препаратов, содержащих ферменты;

Удаление инородных тел:
· подлежат удалению инородные тела, которые поддерживают инфекционный процесс;
· При перфорации полого органа происходит постоянная контаминация микробами брюшной полости, это требует контроля и устранения источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки, ушивание перфорации и т.д.), тщательная санация брюшной полости антисептиками, дренирование брюшной полости;
· при отсутствии условий радикального устранения источника перитонита (тяжелое состояние больного, общие противопоказания выполнения обширной по объему операции) возможен вариант наложения свища, обходного анастомоза, что является менее опасным вмешательством на этот момент;
Завершение операции:
· одномоментный метод лечения;
· этапный метод лечения.
Этапный метод лечения подразумевает программированную лапарасанацию с целью контроля источника перитонита и его регресса.

Программированная лапарасанация :
Показания:
· распространенный фибринозно-гнойный/каловый перитонит;
· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
· невозможность одномоментной ликвидации/надежной локализации источника перитонита;
· стадия перитонита соответствующему тяжелому сепсису/септическому шоку;
· состояние операционной раны не позволяющими закрыть дефект передней брюшной стенки;
· синдром интраабдоминальной гипертензии;
· инфицированный панкреонекроз с симптомами сепсиса (УД-В);
· сроки хирургического вмешательства при панкреонекрозе не ранее 14 дней, за исключением пациентов с тяжелым сепсисом, ПОН (УД-В).

Некрэктомия показана:
· при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей;
· инфицированных постравматических ранах;
· при инфицированном панкреонекрозе (УД-А) . При неэффективности или отсутствия местных условий выполнения транскутанного дренирования, а также невозможности удаления некротических масс, эффективного дренирования гнойных полостей, при сформировании другого очага инфекции выполняется лапаротомия.
· противопоказанием для повторных вмешательств является ПОН рефрактерная к медикаментозному лечению. Исключение составляет внутрибрюшное или продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

Подготовка к операции и обезболивание:
· хирургическому вмешательству обязательно предшествует активные реанимационные мероприятия по улучшению витальных функций органов и систем пациента, что снизит риск летальных исходов во время анестезии;
· предоперационная подготовка проводиться в течении 2-4 часов с целью стабилизации состояния: нормализации гемодинамики, коррекции имеющихся нарушений биохимических показателей, свертывающей системы;
· во время подготовки проводиться необходимое дообследование;
· неэффективность подготовки в течении 2-4 часов не является противопоказанием для экстренной операции;
· при операциях вид анестезии: местная анестезия, общее обезболивание;
· регионарная анестезия (ЭДА, СА) при сепсисе противопоказана;
· в послеоперационном периоде обезболивание проводится превентивным введением НПВП (при отсутствии противопоказаний) в сочетании с спазмолитиком (дротаверин). Наркотические аналгетики назначают при неэффективности НПВП;
· эпидуральная аналгезия может проводиться только после полной санации источника инфекции и при эффективности антибактериальной терапии, при отсутствии других противопоказаний.

Индикаторы эффективности лечения.
· снижение степени интоксикации (клинически и лабораторно);
· нормализация параметров кровообращения;
· нормализация внешнего дыхания;
· нормализация функции почек.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: наличие клиники ССВО.

Профилактика

Профилактические мероприятия:

Профилактика тромбоза глубоких вен :
· если нет противопоказаний, следует использовать низкие дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (УД 1А). Следует использовать профилактические изделия (компрессионные колготки и др.), если противопоказано введение гепарина (УД 1А);
· следует использовать комбинацию медикаментозного и механического лечения у пациентов с высоким уровнем риска развития тромбоза глубоких вен (УД 2С).

Профилактика стрессовых язв :
· следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы (УД 1В);
· при профилактике стрессовых язв лучше использовать ингибиторы протонной помпы (УД 2C);
· при отсутствии риска развития стрессовых поражений ЖКТ - восстановлении энтерального или зондового питания - профилактику прекращают (УД 2В).

Дальнейшее ведение:
· психо-эмоциональная реабилитация;
· коррекция режима и состава питания;
· санаторно-курортное лечение.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис.- СПб. – М., 2001.- 315 с.; 2) Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. – СПб.: Диалект, 2006. – 304 с.; 3) Хирургические инфекции: руководство под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. – СПб: Питер, 2003.- 864 с.; 4) Хирургические инфекции: практическое руководство / Под редак. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Литтерра, 2006. – 736 с.; 5) Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. – М.: Литтерра, 2006. – 176 с.; 6) Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство /Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. – М.: Литтерра, 2006. – 168 с.; 7) International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012; 8) Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use innovative therapies in sepsis the ACCP/SCCM consensus conference committee // Chest. 1992; 101: 1644-1655; 9) Perzilli P.A., Zerbi V., Di Carbo C., Bassi G.F. , Delle Fave G.F. Practical Guidelines for Acute Pancreatitis. Pancreatology 2010; 10: 523-535; 10) Бархатова Н.А., Привалов В.А. Сепсис в хирургии. – 2010. – ЧМГА, учебное пособие. – 334 с.; 11) Schwartz, Joseph, et al. "Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Sixth Special Issue." Journal of clinical apheresis 28.3 (2013): 145-284.; 12) A National Clinical Guideline No. 6. Sepsis Management http://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/sepsis/sepsis management.pdf; 13) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138. 14) Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис в начале 21 века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика. – М.: Литтерра, 2012. – 176 с.; 15) Приказу МЗ РК № 666 от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года; 16) Перитонит. Практическое руководство /Под редак. Савельева В.С., Гельфанда Б.Р., Филимонова. – М.: Литтерра, 2006. – 208 с; 17) Козлов С.Н. Современные антимикробная терапия. Медцинское информационное агенство. – 2009 г; 18) Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство. Медицинское информационное агенство. – 2013. – 368 с.

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Жанталинова Нуржамал Асеновна - д.м.н. профессор кафедры интернатуры и резидентуры по хирургии РГП на ПХВ «КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова".
2) Чурсин Вадим Владимирович - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии АО КазМУНО.
3) Жакупова Гульжан Ахмеджановна - ГКП НА ПХВ «Бурабайская центральная районная больница». Заместитель главного врача по аудиту, врач анестезиолог - реаниматолог высшей категории.
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана» врач клинический фармакологии высшей категории, врач-терапевт высшей категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов : нет

Рецензенты: Тургунов Ермек Мейрамович - доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Шкала SOFA

Оценка	Показатель	1	2	3	4
Оксигенация	РаО2 / FiО2, мм рт. ст.	< 400	< 300	< 200 на ИВЛ	< 100 на ИВЛ
Коагуляция	Тромбоциты, Г/л	< 150	< 100	< 50	< 20
Печень	Билирубин, мг/дл (мкмоль/л)	1,2 - 1,9	2,0 - 5,9	6,0 - 11,9	> 12,0
		(20 - 32)	(33 - 101)	(102 - 204)	(> 204)
Сердечно-сосудистая система	Гипотензия или степень инотропной поддержки	среднее АД <70 мм рт. ст.	Допамин <5 мкг/кг/мин или добутамин	допамин > 5 мкг/кг/мин или адреналин <0,1 мкг/кг/мин, или норадреналин <0,1 мкг/кг/мин	> 15 мкг/кг/мин > 0,1 мкг/кг/мин > 0,1 мкг/кг/мин
ЦНС	Показатель по шкале ком Глазго	13 - 14	10 - 12	6 - 9	< 6
Почки	Креатинин, мг/дл (мкмоль/л) или олигурия	1,2 - 1,9 (110 - 170)	2,0 - 3,4 (171 - 299)	3,5 - 4,9 (300 - 440) или < 500 мл/сут.	> 5 (> 440) или <200 мл/сут.

Примечание:
Минимальное число баллов - 0;
Максимальное число баллов - 24 70-109 50-69 <49 ЧСС в мин > 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <39 Частота дыхания (при спонтанном дыхании или на искусственной вентиляции) >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5 Оксигенация:
если FiO2 > 0,5, регистрируйте А-а DO2 если FiO2 < 0,5, регистрируйте только РаО2 (мм рт. ст.) >500 350-499 200-349 <200 >70 61-70 55-60 <55 рН артериальной крови >7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 <
7,15 > 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <110 >7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 <2,5 Концентрация креатинина в сыворотке (мкмоль/л) >300 171-299 121-170 50-120 <50 Гематокрит (%) >60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20 Количество лейкоцитов (х 1000/мм3) >40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1 Количество баллов по шкале комы Глазго (15- реальное количество баллов) Концентрация натрия в сыворотке (ммоль/л) > 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <110 Концентрация калия в сыворотке (ммоль/л) >7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 <2,5 Возрастные точки Возраст (годы) <44 45-54 55-64 65-74 >75 Точки 0 2 3 5 6 Точки хронической патологии 2 точки для избирательной госпитализации после операции или 5 точек при экстренной операции или госпитализации не по поводу операции, если у пациента имеется выраженное хроническое заболевание печени, почек, сердечно-сосудистой, дыхательной систем или иммуносупрессия отсутствуют
На болевые стимулы
На команду/голос
Спонтанно с миганием 1 2 3 4 Двигательный ответ отсутствуют
Разгибание руки на болевой стимул
Сгибание руки на болевой стимул
Отдергивание руки на болевой стимул
Рука локализует место болевого стимула
Выполнение команд 1 2 3 4 5 6 Вербальный ответ отсутствует
Имеются различимые звуки, но не слова
Неадекватны слова или выражения
Спутанная речь
норма 1 2 3 4 5 Интерпретация баллов:
3 балла - смерть мозга, запредельная кома;
4-5 баллов - глубокая кома;
5-7 баллов - умеренная кома;
8-9 баллов - ступор;
11-12 баллов - глубокое оглушение;
13-14 баллов - умеренное оглушение;
15 баллов - ясное сознание

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА

И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

принятых на Калужской согласительной конференции в июне 2004 года

под председательством академика В.С. Савельева

Диагностические критерии сепсиса

Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев:

^ Общие критерии

Гипертермия, температура >38,3 o C Гипотермия, температура Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа) Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

^ Критерии воспаления

Лейкоцитоз > 12´10 9 /л Лейкопения Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м 2

^ Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия PaO 2 /FiO 2 Острая олигурия Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). Нарушения коагуляции: АПТВ b >60 сек. или МНО с >1,5 Тромбоцитопения Гипербилирубинемия >70 ммоль/л Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

^ Показатели тканевой гипоперфузии

Гиперлактатемия >1 ммоль/л Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей

Примечание: a АД сист - систолическое артериальное давление, АД ср - среднее артериальное давление. ; b АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; с Международное нормализованное отношение

^ Классификация сепсиса

Патологический процесс	Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)	Характеризуется двумя или более из следующих признаков: – температура ³38 o С или £36 o С – ЧСС ³90/мин – ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО 2 £32мм.рт.ст.) – Лейкоциты крови >12´10 9 /мл или 10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Тяжелый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок	Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции	Дисфункция по 2 и более системам органов
Рефрактерный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

^ Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе

Системы органов	Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая система	Систолическое АД ≤90 mm Hg или среднее АД ≤ 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыделительная система	Мочеотделение
Дыхательная система	Респираторный индекс (PaO 2 /FiO 2) ≤ 250 mmHg или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ
Печень	Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы
Свертывающая система	Число тромбоцитов
Метаболическая дисфункция	-pH ≤ 7,3 Дефицит оснований ≥ 5,0 мЭкв/л Лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы
ЦНС	Балл по шкале Глазго менее 15

^ Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки эффективности терапии.

Оценка	Показатель	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Оксигенация	PaO 2 /FiO 2 , мм рт.ст.
Сердечно- Сосудистая Система	Среднее АД, или вазопрессоры, мкг/кг/мин		Дофамин или добутамин	Дофамин 5-15 или норадреналин	Дофамин>15 или норадреналин
Коагуляция	Тромбоциты, тыс/мкл
Печень	Билирубин, ммоль/л	20-32	33-101	102-201	>204
Почки	Креатинин, мкмоль/л	100-171	171-299	300-440	>440
ЦНС	Шкала Глазго, баллы	13-14	10-12	6-9

^ Практическое значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе

• 
  Дифференциальная диагностика стерильного инфицированного панкреонекроза (PCT=FNA, однако в реальном времени)
• 
  Определение показаний к релапаротомии (при ведении больных в режиме «по требованию»)
• 
  Дифференциальная диагностика «псевдосепсиса» и синдрома лихорадки неясного генеза
• 
  Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного ОРДС
• 
  Определение показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики, экстракорпоральные методы)
• 
  Критерий включения при проведении испытаний новых методов лечения

^

1. Хирургическое лечение сепсиса

Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Хирургическое лечение должно быть направлено на адекватную санацию гнойно-воспалительных очагов. Методы хирургического вмешательства при этом включают:

1. 
   дренирование гнойных полостей
2. 
   удаление очагов инфицированного некроза
3. 
   удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

с неустановленным первичным очагом

Условия возникновения	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Сепсис, развившийся внебольничных Условиях	Амоксициллин/клавуланат +/-аминогликозид Ампициллин/сульбактам +/-аминогликозид Цефтриаксон+/- метронидазол Цефотаксим+/- метронидазол	Ципрофлоксацин+/- метронидазол Офлоксацин+/- метронидазол Пефлоксацин+/- метронидазол Левофлоксацин+/- метронидазол Моксифлоксацин
Сепсис, развившийся условиях стационара, ^ APACHE II без ПОН	Цефепим+/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам	Имипенем Меропенем Цефтазидим+/- метронидазол Ципрофлоксацин+/- метронидазол
Сепсис, развившийся условиях стационара, ^ APACHE II > 15, и/или ПОН	Имепенем Меропенем	Цефтазидим+/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин+/- метронидазол

^

3. Ранняя целенаправленная терапия

4. Вазопрессоры и инотропная поддержка

Начало вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной нагрузки (ЦВД 8-12 mmHg). Препараты выбора – дофамин и(или) норадреналин (мезатон). Подбор доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср > 65 mmHg, диурез > 0.5 мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного сердечного индекса (SvO 2

1. 
   Респираторная терапия

• 
  Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела
• 
  Давление плато
• 
  Оптимальное ПДКВ (обычно 10-15 см вод.ст.)
• 
  Применение маневров открытия альвеол («рекруитмент»)
• 
  Преимущественное использование вспомогательных режимов

6. Кортикостероиды

• 
  Использование гидрокортизона в дозах 240-300 мг/сут на протяжении 5-7 дней в комплексной терапии СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью (по данным АКТГ-теста).
• 
  При отсутствии возможности проведения АКТГ-теста прибегают к эмпирическому назначению гидрокортизона в указанных дозах.

^

7. Контроль гликемии

Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5-6.1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5-1 МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы – каждые 1-4 часа в зависимости от клинической ситуации.

^ 8. Активированный протеин С (Зигрис)

• 
  Введение АПС (дротрекогин альфа активированный, Зигрис) в дозировке 24 мкг/кг/мин

в течение 96 часов снижает риск летального исхода.

• 
  Показания – сепсис с тяжестью состояния более 25 баллов по шкале APACHE II

или развитие двухкомпонентной полиорганной недостаточностью.

^ 9. Внутривенные иммуноглобулины

Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока, является в настоящее время единственным доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM “ПЕНТАГЛОБИН” в дозе 3-5 мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд. Оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжёлым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРАСНЕ-II –20-25 баллов.

^ 10. Профилактика тромбоза глубоких вен

• 
  Использование гепаринов в профилактических дозах позволяет снизить летальность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
• 
  С этой целью могут применяться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина.
• 
  Эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов выше, чем нефракционированных.

11. Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта

• 
  Частота возникновения стресс-язв достигет 52,8%.
• 
  Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной

помпы в 2 и более раз снижают риск осложнений.

• 
  Основное направление профилактики и лечения - поддержание pH выше 3,5 (до 6,0).

• 
  Важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

^ 12. Экстракорпоральная детоксикация

• 
  Применение заместительной почечной терапии показано при развитии острой почечной недостаточности в рамках полиорганной недостаточности.
• 
  Возможно применение продолженных и интермиттирующих процедур
• 
  Продолженная вено-венозная гемо(диа)фильтрация предпочтительнее у гемодинамически нестабильных пациентов и пациентов с клиникой отека головного мозга.
• 
  Возможно применение высокообъемных процедур при септическом шоке с целью патогенетической терапии.

13. Нутритивная поддержка

• 
  Энергетическая ценность - 25 – 35 ккал/кг/24 час – острая фаза
• 
  Энергетическая ценность - 35 – 50 ккал/кг/24 час – фаза стабильного гиперметаболизма;
• 
  Глюкоза -
• 
  Липиды - 0,5 - 1 г/кг/24 час;
• 
  Белки - 1,2 – 2,0 г/кг/24 час (0,20 – 0,35 г азота/кг/24 час), тщательный контроль за азотистым балансом;
• 
  Электролиты - Na + , K + ,Ca 2 соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P 2 (> 16 ммоль/24 час) + Mg 2 (>200 мг/24 час)
• 
  Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов
• 
  Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.
• 
  Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Литература:

1. 
   Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика.: Практическое руководство. – М.: Издательство НЦССХ им А.Н. Бакулева, 2004. – 130 с.
2. 
   Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. – Спб.: «Питер», 2003. – 853 с.
3. 
   Delinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines For Management Of Severe Sepsis And Septic Shock. Crit Care Med 32: 858-871, 2004.

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM (табл.2)

Таблица 2

Критерии диагностики сепсиса и классификация АССР\SCCM(1992)

Патологический процесс	Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)	Характеризуется двумя или более из следующих признаков: – температура ³38 o С или £36 o С – ЧСС ³90/мин – ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО 2 £32мм.рт.ст.) – Лейкоциты крови >12´10 9 /мл или <4´10 9 /мл, или незрелых форм >10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Тяжелый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок	Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции	Дисфункция по 2 и более системам органов
Рефрактерный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность – это звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие микробной инфекции. Тяжелый сепсис и септический шок (СШ) составляют существенную часть синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) организма на инфекцию и являются следствием прогрессирования системного воспаления с развитием нарушения функций систем и органов.

Подразделение пациентов с инфекционным процессом согласно критериям ACCP\SCCM в дополнение к принятым на сегодня подходам построения и формализации клинического диагноза по МКБ Х-го издания (1992г.) необходимо для более полного понимания клинической ситуации: оценки тяжести состояния с целью определения прогноза, показаний для госпитализации в ОРИТ, выбора объёма терапии и мониторинга.

Полезность же этиологического принципа, положенного в основу классификации сепсиса в МКБ Х-го издания с позиций современных знаний и реальной клинической практики представляется ограниченной. Ориентация на септицемию как основной диагностический признак при низкой выделяемости возбудителя из крови, а также значительная продолжительность и трудоёмкость традиционных микробиологических исследований делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации (Табл.3).

Таблица 3

Классификация сепсиса в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х-го издания

Бактериемия и сепсис

Бактериемия – выделение микроорганизмов из крови - является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза при наличии, обозначенных выше, критериев сепсиса. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспаления может расцениваться как транзиторная бактериемия, и не быть обусловлена септическим процессом. Однако микробиологические исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники ее забора и транспортировки являются обязательным компонентом диагностического поиска даже при подозрении о возможности сепсиса. Стойка гипертермия, озноб, гипотермия, лейкоцитоз, признаки полиорганной дисфункции – являются категорическими показаниями для микробиологического исследования крови. Пробы крови необходимо забирать как можно раньше от начала лихорадки, 2-3 раза с интервалом в 30-60 минут.

Клиническая значимость регистрации бактериемии может заключаться в следующем:

Подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса,

Доказательстве механизма развития сепсиса (напр. катетер-связанная инфекция)

Для некоторых ситуаций аргументации тяжести течения патологического процесса (септический эндокардит, синегнойная и клебсиелезная инфекция)

Обосновании выбора или смены режима антибиотикотерапии

Оценке эффективности терапии.

Критерии органной-системной дисфункции\недостаточности и общей тяжести состояния больных

Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям A.Baue et al. или шкалы SOFA.

Инфекция (патологический процесс индуцированный микроорганизмом) предполагаемая или подтвержденная в сочетании с несколькими из следующих критериев:

Общие критерии:

Гипертермия, температура более 38,3°С. °С

Гипотермия, температура менее 36 °С. °С

Частота сердечных сокращений более 90/мин (более 2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона. диапазона)

Тахипноэ.

Нарушение сознания.

Значительные отеки или положительный жидкостной баланс (более 20 мл/кг за 24 часа).)

Гипергликемия (более 7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета.

Критерии воспаления:

Лейкоцитоз более 12 000/мм 3 .мм3

Лейкопения < 4 000 /мм 3 .мм3

Нормальное число лейкоцитов со сдвигом в сторону незрелых форм > 10%). > 10%)

Гемодинамические критерии:

Артериальная гипотензия - АД сист. менее 90 мм рт. ст. АД ср. 70 мм рт..ст. или снижение АД сист. более чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых) или снижение АД сист. как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.нормы

Сатурация SvO 2 более 70 %.70 %

Сердечный индекс более 3,5 л/мин/ 2 . . м

Критерии органной дисфункции:

Артериальная гипоксемия PaO/FiO менее 300. 300

Острая олигурия менее 0,5 мл/кг/час в течение 2 часов. часов

Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов). шумов)

Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л.л

Нарушения коагуляции: АЧТВ более 60 с или МНО 1,5. 1,5

Тромбоцитопения менее 100 ×10 9 //л.л

Гипербилирубинемия более 70 ммоль/л.л

Показатели тканевой гипоперфузии:

Гиперлактатемия более 2 ммоль/л.л

Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность кожи нижних конечностей.

«Международная конференция по дефинициям сепсиса » Вашингтон, декабрь 2001 г

Лабораторные маркеры системного воспаления:

Специфическим является повышение в крови уровня прокальцитонина.

Повышение уровня С-реактивного протеина.

Повышение уровня интерлейкинов 1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли.

Прокальцитонин (ПКТ) - предшественник гормона кальцитонина.

ПКТ вырабатывается несколькими типами клеток в различных органах под влиянием провоспалительных стимуляторов.

Бактериальные эндотоксины и провоспалительные цитокины – сильные стимуляторы образования ПКТ.

ПКТ играет патогенную роль при сепсисе – он химический аттрактант для лейкоцитов, модулирует образование NO эндотелиальными клетками.

Вирусные инфекции, местные инфекции, аллергические нарушения, аутоиммунные заболевания не приводят к заметному повышению концентрации ПКТ.

Контрольные диапазоны концентраций ПКТ и интерпретация уровня ПКТ в плазме:

2 Нормальное значение < 0,05 нг/л (Здоровый человек - возраст ≥ 3 дней жизни) означает отсутствие системной воспалительной реакции.

ПКТ < 0,5 нг/л. Незначительно повышенная концентрация ПКТ означает незначительную или недостоверную системную воспалительную реакциию. Возможны локальное воспаление или локальная инфекция.

ПКТ 0,5 -< 2,0 нг/л. Системная воспалительная реакция достоверная, но умеренной степени. Инфекция возможна, но возможно повышение ПКТ из-за других причин (тяжелая травма, обширная операция, кардиогенный шок). При доказанной инфекции диагноз сепсиса положительный. Рекомендуется повторное исследование ПКТ через 6 – 24 часа.

ПКТ ≥ 2, но < 10 нг/л. Тяжелая системная воспалительная реакция вероятнее всего вследствие сепсиса означает высокий риск развития полиорганной недостаточности. При сохраняющемся высоком уровне ПКТ провести оценку эффективности проводимой терапии. Неблагоприятное течение.

ПКТ ≥ 10 нг/л. Выраженная системная воспалительная реакция практически исключительно вследствие бактериального сепсиса или септического шока. Данный уровень ПКТ связан с полиорганной недостаточностью. Высокий риск летального исхода.

Патогенез.

Механизм формирования септического ответа, инициированного эндотоксином:

Первая фаза (индукция сепсиса) - в этот период происходит связывание липополисахарида с LPS-связывающим белком. Образованный комплекс в 1000 раз активнее эндотоксина.

Вторая фаза (синтез и секреция цитокинов) - наиболее важными органами в отношении биосинтеза TNF являются почки, печень, поджелудочная железа, легкие, сердце.

Третья фаза (септический каскад) - воздействие цитокинов на органы-мишени с последующим выделением вторичных медиаторов.

Синдром катаболизма (аутоканнибализма) при сепсисе:

Дисфункция печени, почек, кишечника; появление дистальных факторов повреждения - промежуточные и конечные продукты нормального обмена веществ (лактат, мочевина, креатинин, билирубин);

Накопление в патологических концентрациях компонентов и эффекторов регуляторных систем (калликреин-кининовой, свертывающей, фибринолитической, ПОЛ, нейромедиаторы;

Накопление продуктов патологического обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты);

Накопление веществ кишечного происхождения (индол, скатол).

Основные повреждающие медиаторные системы септического воспалительного ответа:

Неспецифические факторы защиты:

Активация комплемента;

Калликреин-кининовая система;

Система свертывания крови;

Нейропептиды;

Белки острой фазы.

Медиаторы воспаления I порядка :

Интерферон

Цитокины

Провоспалительные интерлейкины.

Вторичные мессенджеры или медиаторы воспаления II порядка:

Эйкозаноиды (продукты расщепления арахидоновой кислоты);

Оксид азота (NO).

Фактор, активирующий тромбоциты (PAF - platelet activating factor).

Повреждающие эффекты PAF:

Повреждение эпителиальных клеток;

Увеличение сосудистой проницаемости;

Воспаление в плевре;

Осаждение тромбоцитов;

Накопление и активация лейкоцитов;

Бронхоконстрикция;

Секреция муцина бокаловидными клетками дыхательных путей.

Развитие ПОН

Инфекционный агент → локальная воспалительная реакция → освобождение медиаторов воспаления → системная воспалительная реакция → диффузное поражение эндотелия сосудов, вазодилятация, прогрессирующая утечка жидкости из капилляров → прогрессирующая вазодилятация, потеря тонуса сосудами, нарушение тканевого кровотока в тканях и органах → ишемия паренхиматозных органов → ПОН.