Как проводят реимплантацию мочеточника? Способ пересадки мочеточника Причины аномалии развития мочеточников

Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь необходима в случаях врожденной патологии, при повреждении мочеточника во время хирургической операции, при облучении. Если имеется полная обструкция мочеточника, то следует прибегнуть к наложению чрескожной пункционной нефростомы, а хирургическую пластику отложить до достижения оптимальных условий для операции. С каждым часом полной обструкции почка повреждается все сильнее.

Во время операции крайне важно: 1) полностью мобилизовать мочевой пузырь, чтобы предотвратить натяжение в области анастомоза; 2) оставить в мочеточнике мягкий постоянный катетер на 10-14 дней; 3) хорошо дренировать область имплантации, чтобы предотвратить развитие мочевого асцита; 4) тщательное послеоперационное цистоскопическое обследование с внутривенной пиелографией.

Физиологические последствия. Если возможно, мочеточник имплантируют непосредственно в мочевой пузырь, а если это невозможно, то из лоскута мочевого пузыря формируют трубку, которую анастомозируют с мочеточником приблизительно на уровне входа в малый таз.

Способы проведения мочеточника через стенку мочевого пузыря для предотвращения мочевого рефлюкса до сих пор обсуждаются. В ряде случаев рефлюкс мочи и сопутствующая ему инфекция мочевых путей могут вызывать патологические изменения в верхних отделах мочевыводящих путей. Однако следует отметить, что у взрослых пациентов рефлюкс наблюдается редко, поскольку они обычно не имеют врожденной нейромышечной аномалии стенок мочеточника. Данная проблема свойственна детям и подросткам, имеющим такого рода аномалии.

Предупреждение. Хирург должен быть уверен, что мочеточник может быть пересажен без натяжения.

Следует сформировать анастомоз по принципу «слизистая к слизистой». Через анастомоз необходимо провести постоянный катетер так, чтобы один его конец находился в мочевом пузыре, а другой в почечной лоханке.

Лоскут мочевого пузыря должен иметь достаточную ширину у основания, чтобы обеспечивать достаточное кровоснабжение лоскута до самой его вершины.

МЕТОДИКА:

Пересадка мочеточника в мочевой пузырь

До начала операции следует выполнить тщательное исследование органов малого таза.

До начала операции следует ввести внутривенно 2 мл индигокармина, который будет служить маркером, позволяя быстрее обнаруживать мочеточник среди анатомически смещенных тазовых органов. Если требуется распознать, является ли обнаруженная трубчатая структура мочеточником или кровеносным сосудом, следует прибегнуть к пункции данного образования иглой 21-го калибра на шприце 5 мл. Полученное синее содержимое с индигокармином подтвердит, что обнаружен мочеточник.

Пациентка лежит на спине. Выполняют нижнюю срединную лапаротомию.

Брюшная полость вскрыта. Сальник и кишечник отграничены от полости малого таза.

Париетальную брюшину над мочеточником рассекают в области бифуркации общей подвздошной артерии. Выделение мочеточника продолжают в глубину малого таза, пока не будет найден измененный участок мочеточника.

Измененный участок мочеточника иссекают. Дистальный его конец перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0. Проксимальный участок мочеточника очень осторожно выделяют из своего ложа, при этом надо стараться не повредить оболочку мочеточника, которая очень важна для обеспечения кровоснабжения.

Мобилизуют мочевой пузырь. Для этого за лонным сочленением вскрывают пространство Ретциуса, стенки пузыря отсепаровывают вверх таким образом, чтобы участок задней стенки можно было соединить с проксимальным участком мочеточника, подготовленного для пересадки. Дно мочевого пузыря приподнимают на зажиме, и с помощью электрокаутера в стенке пузыря создают отверстие.

Отверстие расширяют тупым способом, чтобы уменьшить кровоточивость.

Пузырь смещают в направлении проксимального участка мочеточника, чтобы убедиться, что при формировании анастомоза не будет возникать натяжения.

Через образованное отверстие в пузырь вводят изогнутый зажим, и им пробуравливают стенку пузыря в точке предполагаемого анастомоза. Зажим продвигают еще немного дальше, и его бранши приоткрывают на ширину до 2 см, чтобы расширить новое отверстие. Нитью 3/0 на конец мочеточника накладывают шов, и его концы захватывают зажимом.

Мочеточник втягивают внутрь мочевого пузыря.

В мочеточник вводят постоянный мягкий катетер 8-го калибра и продвигают его вверх до почечной лоханки. Скальпелем или ножницами на конце мочеточника делают маленькие надрезы на 3 и 9 часах, чтобы предотвратить круговую контрактуру в области анастомоза.

Анастомоз мочеточника с мочевым пузырем формируют под контролем зрения. Их слизистые оболочки сшивают синтетическими узловыми швами рассасывающейся нитью 4/0.

Нижний конец мочеточникового катетера оставляют выведенным в мочевой пузырь. Предназначение катетера в том, чтобы предотвратить перистальтику мочеточника, которая способна вытолкнуть катетер в мочевой пузырь. Мы предпочитаем оставлять катетер в мочевом пузыре не менее, чем на 12 дней, а у облученных пациентов почти на 3 недели.

Чтобы быть уверенным, что область анастомоза не будет подвергаться натяжению, дно мочевого пузыря следует подшить к поясничной фасции несколькими узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 0. Для этого мочевой пузырь мобилизуют путем разъединения тканей в пространстве Ретциуса.

К участку анастомоза подводят мягкие закрытые дренажи для аспирации. Их выводят наружу в нижнем квадранте брюшной стенки. Отверстие в дне мочевого пузыря ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0 в два слоя. Показаны три шва первого слоя.

Мышечный и серозный слои мочевого пузыря ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0.

Еще один дренаж подводят к области анастомоза с противоположной стороны. Дренажи должны оставаться на месте, пока по ним будет происходить отток.

Иногда мочеточник удаляют на большом протяжении, что исключает формирование анастомоза с мочевым пузырем без натяжения. Обычно это бывает в случаях сужения мочеточника после лучевой терапии. Вместо того чтобы формировать анастомоз с риском натяжения и последующего стеноза и гидронефроза, лучше прибегнуть к выкраиванию лоскута мочевого пузыря, длины которого хватит для соединения с иссеченным мочеточником. Поэтому данную операцию начинают с измерения расстояния между стенкой мочевого пузыря и проксимальным участком мочеточника. Это расстояние, обычно равное 8-9 см, отмечают раствором бриллиантовой зелени на задней стенке мочевого пузыря в области, где к пузырю подходит верхняя пузырная артерия. Намеченный лоскут иссекают с помощью ножниц или скальпеля. Ширина основания лоскута должна быть больше его длины. В мочеточник до почечной лоханки вводят мягкий постоянный катетер 8-го калибра.

Лоскут отводят навстречу проксимальному участку мочеточника. Надо быть уверенным, что при формировании анастомоза не возникнет натяжения. Если первоначально выкроенный лоскут будет недостаточным, то можно расширить разрезы в сторону основания лоскута. Лоскут сворачивают в трубку и сшивают над катетером узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Теперь между проксимальным концом мочеточника и сформированной из лоскута трубкой накладывают анастомоз узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 4/0. На формируемую трубку накладывают один ряд узловых синтетических рассасывающихся швов нитью 4/0 с прошиванием всех слоев трубки. Изменение традиционного способа ушивания мочевого пузыря в два ряда связано с тем, что этот способ может приводить к возникновению стеноза трубки.

Дефект стенки мочевого пузыря от выкроенного лоскута ушивают в два слоя, причем первый ряд швов накладывают на слизистый слой, а второй - на мышечный и серозный (как на рис. 16 и 17). К области анастомоза со стороны нижнего квадранта передней брюшной стенки подводят закрытый дренаж для аспирации отделяемого. Катетер в мочеточнике оставляют не менее, чем на 2-3 недели. Его извлекают при цистоскопии.

Содержание статьи:

Аномалии развития мочеточников охватывают широкий спектр нарушений и являются распространенной причиной урологической патологии у детей, причем, у мальчиков встречаются чаще. В некоторых случаях они сочетаются с аномалиями развития почек.

Выделяют несколько групп пороков развития:

Изменение количества: полное отсутствие (аплазия), удвоение, утроение;
дистопии: открытие мочеточника в нетипичном месте - ретрокавально или ретроилеально, эктопия отверстий;
аномалии формы: при данной патологии мочеточник закручен в виде спирали;
структурные аномалии: мегауретер, уретероцеле, дивертикулы, клапаны, стеноз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и пр.

Удвоение мочеточников

У пациента с данной врожденной аномалией присутствуют удвоенные мочеточники (частичное или неполное удвоение, в мочевой пузырь впадают в слившемся виде) или два мочеточника, которые опорожняются отдельно (полное удвоение). Более вероятно, что верхний отдел мочеточника связан с эктопической вставкой, уретероцеле и/или обструкцией, в то время как нижний отдел мочеточника чаще ассоциируется с пузырно-уретральным рефлюксом.

У девочек патология регистрируется чаще.

Эктопический мочеточник

Если мочеточник открывается нетипично расположенным отверстием - речь идет об эктопии.
Двусторонняя эктопия мочеточников встречается редко и обычно сочетается со множеством других аномалий мочевых путей (например, с везикоуретеральным рефлюксом, удвоением, почечной дисплазией, рудиментарным развитием мочевого пузыря).

Эктопические мочеточники встречаются у 0,025% населения, в 10% аномалия носит 2-хсторонний характер.

Эктопия мочеточников диагностируется чаще у женщин, чем у мужчин (в соотношении 6:1). У мужчин мочеточники открываются проксимальнее наружного сфинктера и могут быть обнаружены в шейке мочевого пузыря/простатической части уретры (48%), в семенных пузырьках (40%), семявыбрасывающем протоке (8%), семявыносящем протоке (3%) или даже в придатке яичка (0.5%).

У женщин эктопия мочеточников диагностируется в области шейки мочевого пузыря / уретре (35%), преддверии влагалища (30%), во влагалище (25%) или в матке (5%).

Уретероцеле

Уретероцеле – врожденное расширение дистального сегмента мочеточника и часто ассоциируются с обструкцией и везико-уретеральным рефлюксом.

Заболеваемость составляет 1 на 4000 детей.

Примерно 80% приходится на женский пол, около 10% аномалий являются двусторонними.

Везикоуретеральный рефлюкс

Восходящий ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и / или почку часто сопровождается рецидивирующим воспалительным процессом.

Заболеваемость у детей составляет около 1%.

Вероятность данной аномалии у ребенка повышается до 50%, если везикоуретральный рефлюкс диагностирован у матери.

Дублирование мочеточника

Удвоение мочеточника является самой распространенной аномалией мочевыводящих путей, по некоторым данным, встречается в 8% случаев.

Неполное дублирование мочеточника наблюдается примерно у 1 из 25, полное - у 1 из 125.
Примерно у 10% братьев и сестер также диагностируется аномалия развития мочеточников (удвоение).

Мегауретер

Мегауретер - увеличение диаметра мочеточника более 7 мм. Двустороннее поражение присутствует примерно у 20% больных с первичным мегауретером. У мужчин и женщин соотношение примерно 4:1, левая сторона поражается чаще, чем правая.

Выделяют врожденный и приобретенный мегауретер.

Причины :

Рефлюкс;
препятствие оттоку мочи;
рефлюкс+препятствие;
несостоятельность юкставезикального сегмента.

Первичный мегауретер развивается чаще из-за адинамии юкставезикального отдела мочеточника, который не в состоянии обеспечить адекватный ток мочи.

Вторичный мегауретер - результат дилатации мочеточника из-за функционального препятствия и повышения давления в мочевом пузыре.

Причины аномалии развития мочеточников

Убедительных доказательств, что какое-либо действие приведет к внутриутробному формированию аномалий развития, нет.

К предрасполагающим факторам относят:

Перенесенные матерью в период беременности инфекции (краснуха, токсоплазмоз, герпес и пр.);
неблагоприятные экологические факторы;
работа, связанная с производственной вредностью;
алкоголь и наркомания;
воздействие радиации;
бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов.

Симптомы и признаки аномалий развития мочеточников

Следует отметить, что специфических клинических проявлений, связанных с аномалиями развития мочеточников, не существует.

В большинстве случаев, аномалия выявляется случайно при рутинном пренатальном ультразвуковом исследовании. Патология должна быть устранена до появления каких-либо симптомов или присоединения инфекции. У некоторых пациентов присутствует часто рецидивирующее воспаление органов мочевыводящих путей, боли в животе и примесь крови в моче.

У детей симптомы схожи, поэтому при периодических болях в животе и изменениях в общем анализе мочи необходимо провести урологическое обследование.

Аномалии развития мочеточников у взрослых могут быть обнаружены во время диагностических мероприятий по поводу гипертензии, протеинурии или даже почечной недостаточности, к которой чаще приводит 2-х стороннее поражение. Около 50% женщин с эктопией страдают постоянным недержанием мочи или жалуются на водянистые выделения из влагалища.

Специалисты рекомендуют обследовать мальчиков с рецидивами эпидидимита до периода полового созревания на предмет аномалий строения мочеполовой системы. У мужчин с частыми жалобами, типичными для хронического простатита, и болью при семяизвержении, в ряде случаев, выявляют эктопию мочеточников, но недержание мочи нетипично.

Лечение

Для решения проблемы чаще выполняют оперативное вмешательство.

При аномалии строения мочеточников показания к операции следующие:

Прогрессирующий гидронефроз ;
снижение функции почки/почек;
рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей ;
некупируемый болевой синдром.

Острая инфекция в урогенитальном тракте, особенно при буллезном отеке мочевого пузыря, может потребовать предварительного проведения антибактериальной терапии и вспомогательных манипуляций. При нормализации состояния возможна полная реконструктивная операция.

Диагностические мероприятия при аномалии развития мочеточников

УЗИ почек и мочевого пузыря - доступный способ, который позволяет оценить верхние мочевые пути (удвоение, расширение чашечно-лоханочной системы, добавочные структуры, характер или толщина почечной паренхимы), и нижних путей (толщина стенки мочевого пузыря, уретероцеле, дивертикул, расширение уретры, степень опорожнения мочевого пузыря).
Нисходящая цистоуретрография более детально уточняет картину: дивертикул , уретероцеле, трабекулярность стенки мочевого пузыря, опорожнение, положение уретры, аномалии мочеточников.

Внутривенная ретроградная и антеградная пиелография и экскреторная урография - исследования, которые позволяют диагностировать любые аномалии развития мочеточников, при условии проходимости мочи.

МРТ (магнитно-резонансная томография) и спиральная компьютерная томография дают представление об окружающих органах и тканях.

Проведенные исследования показывают, что у значительного числа детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или мегауретером без рефлюкса и непроходимости наступает улучшение функции почек без хирургического вмешательства, что подтверждает рентгенография.
Консервативная терапия везикоуретерального рефлюкса и необструктированого первичного мегауретера включает назначение антимикробных препаратов, нормализацию функции опорожнения и регулярные исследования для оценки роста почек, рубцовых изменений и возможного разрешения патологии.

Поставлена под вопрос необходимость антибиотикопрофилактики у всех пациентов с везикоуретеральным рефлюксом. В настоящее время антибиотики детям до года назначают только при подтвержденной инфекции мочевыводящих путей. Применение антибактериальных препаратов у детей старшего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом проводится на индивидуальной основе. При отсутствии непроходимости и/или ретроградного тока мочи при удвоенном мочеточнике специальная терапия не требуется.

Вторичный мегауретер с рефлюксом подразумевает выполнение реимплантации мочеточника .

Способы операций при мегауретере аналогичны таковым при везико-уретеральном рефлюксе.
Иногда функция почки при длительно существующем мегауретере значительно нарушена, и может потребоваться нефроуретерэктомия .

Аномалии с сопутствующей патологией, такие как ретроградный заброс мочи или обструкция, требуют соответствующей медицинской терапии и возможной хирургической коррекции . При эктопии мочеточника с недоразвитой или плохо функционирующей почкой, выполняют нефрэктомию с частичной или полной уретерэктомией.

Если задействованная почка функционирует удовлетворительно, рекомендуемым способом лечения считается реимплантация мочеточника . Иногда выполняют пластику шейки мочевого пузыря (Young-Dees-Leadbetter), если сохранена адекватная емкость.

Удвоение мочеточников

Тактика ведения зависит от функциональной способности почки и от присутствия пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Если функция адекватна, то выполняют уретеропиелостомию или уретероуретеростомию
У пациентов с функционирующей верхнеполюсной системой и сосуществующим нижнеполюсным ретроградным током мочи выполняется общая реимплантация мочеточника. Если в верхнем полюсе функция утрачена, выполняется частичная нефроуретерэктомия.

Уретероцеле

Тактика ведения с уретероцеле зависит от того, насколько много в кармане скапливается мочи.

Выполняемое эндоскопическое вмешательство в случаях эктопического уретероцеле является окончательным лечением только в 10-40% . Патология часто сопровождается пузырно-мочточниковым рефлюксом, который часто требует последующей хирургической коррекции.

Варианты открытой хирургической реконструкции включают уретеропиелостомию, уретероуретеростомию, иссечение уретероцеле и реимплантацию мочеточника или геминефрэктомию верхнего полюса с частичной уретерэктомией и декомпрессией уретероцеле. У пациентов с односторонним уретероцеле, и со связанной с ним, нефункционирующей почкой, может быть выполнена нефроуретерэктомия.

Везикоуретеральный рефлюкс

Поскольку мочеточник имеет тенденцию к удлинению с возрастом, отношение длины к диаметру мочеточника также увеличивается, и ситуация с рефлюксом может саморазрешиться. Для предотвращения атак пиелонефрита и утраты функциональной способности почек используют непрерывную антибактериальную профилактику.

Эндоскопическое лечение с введением декстраномера гиалуроновой кислоты неживотного происхождения для временого объемного замещения позволяет добиться успеха у 60-70% пациентов, хотя эффективность от реимплантации мочеточника выше. Манипуляция выполняется с помощью специальной иглы через рабочий канал цистоскопа или цистоуретероскопа.

К данному эндоскопичкскому вмешательству есть ряд противопоказаний:

Аутоиммунные заболевания;
нарушение свертываемости крови;
острые инфекции мочевыводящих путей;
реакции индивидуальной непереносимости.

Превентивные меры

Профилактика сводится к ограждению беременной от повреждающих факторов, минимизации контактов с инфекционными больными, отказом от вредных привычек, рациональному питанию, приверженности назначениям гинеколога, выполнению ультразвуковых скринингов.
При ранней диагностике и своевременной коррекции прогноз для жизни благоприятный.

ПУЗЫРЬ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

И С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь необходима в случаях врожденной патологии, при повреждении мочеточника во время хирур­гической операции, при облучении. Если име­ется полная обструкция мочеточника, то сле­дует прибегнуть к наложению чрескожной пункционной нефростомы, а хирургическую пластику отложить до достижения оптимальных условий для операции. С каждым часом полной обструкции почка повреждается все сильнее.

Во время операции крайне важно: 1) полно­стью мобилизовать мочевой пузырь, чтобы пре­дотвратить натяжение в области анастомоза; 2) оставить в мочеточнике мягкий постоянный катетер на 10-14 дней; 3) хорошо дренировать область имплантации, чтобы предотвратить раз­витие мочевого асцита; 4) тщательное после­операционное цистоскопическое обследование с внутривенной пиелографией.

Физиологические последствия. Если возмож­но, мочеточник имплантируют непосредствен­но в мочевой пузырь, а если это невозможно, то из лоскута мочевого пузыря формируют трубку, которую анастомозируют с мочеточником при­близительно на уровне входа в малый таз.

МЕТОДИКА:

Пересадка мочеточника в мочевой пузырь

1 До начала операции следует выполнить тщательное исследование органов малого таза.

Пациентка лежит на спине. Выполняют нижнюю срединную лапаротомию.

Брюшная полость вскрыта. Сальник и кишечник отграничены от полости ма­лого таза.

Способы проведения мочеточника через стенку мочевого пузыря для предотвращения мочевого рефлюкса до сих пор обсуждаются. В ряде случаев рефлюкс мочи и сопутствующая ему инфекция мочевых путей могут вызывать патологические изменения в верхних отделах мочевыводящих путей. Однако следует отме­тить, что у взрослых пациентов рефлюкс на­блюдается редко, поскольку они обычно не имеют врожденной нейромышечной аномалии стенок мочеточника. Данная проблема свой­ственна детям и подросткам, имеющим такого рода аномалии.

Предупреждение. Хирург должен быть уве­рен, что мочеточник может быть пересажен без натяжения.

Следует сформировать анастомоз по прин­ципу «слизистая к слизистой». Через анастомоз необходимо провести постоянный катетер так, чтобы один его конец находился в мочевом пу­зыре, а другой в почечной лоханке.

Лоскут мочевого пузыря должен иметь дос­таточную ширину у основания, чтобы обеспе­чивать достаточное кровоснабжение лоскута до самой его вершины.

Измененный участок мочеточника иссе­кают. Дистальный его конец перевязыва­ют синтетической рассасывающейся ни­тью 0. Проксимальный участок мочеточника очень осторожно выделяют из своего ложа, при этом надо стараться не повредить оболочку мо­четочника, которая очень важна для обеспече­ния кровоснабжения.

Мобилизуют мочевой пузырь. Для этого за лонным сочленением вскрывают про­странство Ретциуса, стенки пузыря отсе-паровывают вверх таким образом, чтобы учас­ток задней стенки можно было соединить с про­ксимальным участком мочеточника, подготов­ленного для пересадки. Дно мочевого пузыря приподнимают на зажиме, и с помощью элект-рокаутера в стенке пузыря создают отверстие.

Rudin Yu.E., Maruhnenko D.V., Chekeridi Yu.E.

Экстрофия мочевого пузыря (ЭМП) одно из самых тяжелых заболеваний. ЭМП представляет собой сочетание ряда пороков, объединенных единой этиологией дефект мочевого пузыря, уретры, незаращение передней брюшной стенки и порочно сформированные наружные половые органы . ЭМП выявляется у одного на 40 000-50 000 новорожденных и приблизительно в 2-3 раза чаще встречается у мальчиков . Задняя стенка мочевого пузыря выпячивается наружу в виде вентральной грыжи, покрытой слизистой оболочкой . В нижней части экстрофированной площадки находятся устья мочеточников, из которых по каплям выделяется моча. Диастаз лонных и седалищных костей обусловлен недоразвитием их медиальных концов . Непосредственный и постоянный контакт верхних мочевых путей с внешней средой через устья мочеточников способствует развитию хронического пиелонефрита .

Диагноз ЭМП чаще всего устанавливают сразу после рождения ребенка , хотя заподозрить экстрофию мочевого пузыря можно и внутриутробно : при ультразвуковом обследовании плода на разных стадиях беременности врач должен (хотя бы однократно) увидеть наполненный мочевой пузырь. Отсутствие тени мочевого пузыря при серии обследований должно явиться основанием заподозрить диагноз ЭМП . К сожалению, в нашей стране у врачей женских консультаций отсутствует настороженность по выявлению этого тяжелого порока развития на ранних сроках беременности.

Исследованиями F.D. Stephens, J.M. Hutson (2005) установлено, что причиной возникновения ЭМП является давление хвоста эмбриона (tail) на область урогенитальной диафрагмы (место, где происходит соединение зачатков мочевого пузыря, уретры и полового члена) в период закладки органов на 3-4 неделе внутриутробного развития .

Первые операции по коррекции экстрофии были выполнены в середине ХК века. В 1942 году Янг сообщил об успешном закрытии мочевого пузыря у девочки. Шейка мочевого пузыря в последующие сроки была сформирована в трубку, в результате чего девочка оставалась сухой в течение 3-х часов . Однако большинство хирургов, несмотря на успех этого вида вмешательства, в те годы отдавали предпочтение отведению мочи в кишечник .

Таблица 1. Частота сочетанных заболеваний у больных с ЭМП

Заболевания мочеполовой системы		Абдоминальные и ортопедические заболевания
Сочетанные заболевания	Число больных	Сочетанные заболевания	Число больных
Паховая грыжа односторонняя	30 (32%)	Грыжа пупочного канатика	46 (50%)
Расщепление клитора	24 (92%)	Дисплазия т/б суставов	7 (7,4%)
Паховая грыжа двусторонняя	11 (11,8%)	Выпадение прямой кишки	6 (6,3%)
Крипторхизм односторонний	7 (10,4%)	Атрезия прямой кишки	5 (5,2%)
Крипторхизм двусторонний	3 (5%)	Подвывих тазобедренных суставов	4 (4%)
Аплазия почки	3 (3,2%)	Косолапость	1 (1%)
Аплазия яичек односторонняя	2 (2,1%)	Амниотические перетяжки	1 (0,73%)
Аплазия кавернозного тела	2 (2,1%)	Синдактилия	1 (1%)
Удвоение мочевого пузыря	2 (2,1%)	Аплазия пальцев кисти	1 (1%)
Расщепление кавернозных тел	1 (1 %)
Удвоение влагалища	1 (0,3%)
ИТОГО:			142

О необходимости выполнения двусторонней остеотомии подвздошных костей впервые сообщил Шульц в 1954 году, благодаря которой (через 2 недели) удавалось закрыть мочевой пузырь. При этом производилось сближение симфиза. Через неделю после удаления катетера из мочевого пузыря пациентка удерживала мочу . Это наблюдение позволило предположить, что сближение лонных костей с двусторонней подвздошной остеотомией способствует наилучшей функции лонной «петли» и соответственно формирует механизм удержания мочи на уровне урогенитальной диафрагмы .

В последние годы первичная пластика мочевого пузыря стала распространенным вмешательством, тогда как отведение мочи в кишечник сопровождается высоким процентом послеоперационных осложнений . В то время у детей, которым выполнялась пластика мочевого пузыря местными тканями без сведения лонных костей, вмешательство часто заканчивалось рецидивом заболевания и отсутствием удержания мочи .

Экстрофия мочевого пузыря предполагает длительное этапное лечение. Достигнуть полного удержания мочи у большинства пациентов крайне сложно. Поэтому большое значение имеет успешно проведенный первый этап операции (первичная пластика мочевого пузыря местными тканями, а также соединение и удержание вместе лонных костей, формирование шейки мочевого пузыря и соединение порочных мышц уретрального сфинктера). К сожалению, по данным многих авторов , добиться полного удержания мочи после первого этапа операции не представляется возможным. И только последующие оперативные вмешательства могут способствовать удержанию мочи .

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 1988 по 2009 гг. в урологическом отделении Детской больницы Святого Владимира были оперированы 93 ребенка с экстрофией мочевого пузыря в возрасте от 1 суток до 16 лет. Мальчиков (67) было в два с половиной раза больше, чем девочек (26). Большинство пациентов (62) поступали в стационар в первую неделю после рождения.

Всем больным с ЭМП проводились лабораторные анализы (общий анализ крови, с определением времени свертываемости и длительности кровотечения, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор, анализ кала, КЩС, общий анализ мочи).

При клиническом осмотре давалась оценка кожным покровам, определялся тургор мягких тканей, оценивались размеры и степень напряжения большого родничка, состояние пуповины. Измерялись размеры пузырной площадки (длина, ширина), определялось расстояние между устьями мочеточников и расстояние до семенного бугорка, оценивалась степень воспалительных изменений слизистой мочевого пузыря, наличие полипозных разрастаний, определялась способность тканей мочевого пузыря к растяжению и погружению в малый таз. Для уменьшения степени выраженности воспаления слизистой мочевого пузыря поверхность слизистой укрывалась тонкой перфорированной пленкой с антибактериальной мазью. Оценивали размеры полового члена у мальчиков измеряли длину и ширину кавернозных тел, наличие вентральной деформации, определяли положение и размер яичек (рисунок 1).

Таблица 2. Распределение больных с экстрофией мочевого пузыря в зависимости от возраста, пола и формы порока

Пол ребенка		Классическая экстрофия n = 88	Частичная экстрофия n = 3	Экстрофия клоаки n = 2	Всего, n = 93
Мальчики n = 67	Новорожденные (3-14дней) (n =51)	56,9%	-	-	72%
	Старше 14 дней (n =16)	17,2%	-	1(1,07%)
Девочки n = 26	Новорожденные 17 (n =12 + 3 + 2)	18,2%	3,2%	1 (1,07%)	28%
	Старше 14 дней (n = 9)	9,6%	-	-

УЗИ органов мочевыделительной системы и брюшной полости проводилось для исключения сочетанных врожденных пороков развития и для измерения расстояния между лонными костями таза.

Рентгеновский снимок костей таза проводили для измерения исходного диастаза лонных костей и для исключения врожденных пороков кресцово-копчиковой области, подвывихов или вывихов головок бедренных костей.

По показаниям проводились дополнительные методы обследования. При выявлении сочетанных пороков развития экскреторная урография выполнялась 5 больным с признаками расширения ЧЛС и мочеточника. Радиоизотопное обследование назначалось для определения функции почек (23 пациентам). УЗ допплеровское исследование кровотока почки (цветовое картирование) проводили 48 детям для оценки почечного кровотока.

Ирригография, колоноскопия, ректороманоскопия выполнялись тем детям, которым предполагалась пересадка мочеточников в толстую кишку, для оценки длины сигмовидной кишки, состояния слизистой и выбора места имплантации мочеточников.

Фистулография выполнялась при наличии ректовагинальных свищей. При обследовании больных с экстрофией мочевого пузыря выявлены различные сочетанные заболевания (таблица 1).

Нами использовались два основных метода коррекции ЭМП: пересадка мочеточников в кишку и первичная пластика мочевого пузыря местными тканями. Для проведения объективной оценки результатов оперативного лечения экстрофии мочевого пузыря были выделены две группы. В I группу пациентов вошли дети (12 чел.), которым выполняли иссечение площадки мочевого пузыря с пересадкой мочеточников в толстую кишку. Большинство детей этой группы (8 чел., 66%) оперированы по Гудвину (пересадка мочеточников в сигмовидную кишку с антирефлюксной защитой). Пересадка мочеточников в полуотключенный сегмент сигмовидной кишки выполнена 4 больным (34%). Эти оперативные вмешательства выполнялись в период с 1988 по 1998 гг. В последующие годы предпочтение отдавалось первичной пластике мочевого пузыря с остеотомией подвздошных костей.

Основную II группу составили пациенты (81), которым проведена первичная пластика мочевого пузыря местными тканями с пластикой шейки и со сведением костей лонного сочленения. Распределение больных с экстрофией мочевого пузыря в зависимости от возраста, пола и формы порока представлено в таблица 2.

С 1997-2009 гг. мы стали использовать международный протокол ведения больных с экстрофией мочевого пузыря.

Операция первичная пластика мочевого пузыря местными тканями предусматривала проведение следующих этапов:

1. выделение и мобилизация стенки мочевого пузыря;
2. формирование шейки пузыря;
3. дренирование почек уретеростомами;
4. выведение и фиксация мочеточниковых катетеров и эпицистостомы;
5. ушивание мочевого пузыря;
6. сведение и фиксация лонных костей в области лонного сочленения;
7. ушивание шейки мочевого пузыря;
8. ушивание дефекта передней брюшной стенки.

Оптимальным сроком для выполнения операции считается возраст 3-5 сутки после рождения ребенка. Чем старше был ребенок, тем сложнее удавалось сопоставить и фиксировать кости таза в области лонного сочленения.

Детям старше 14 дней (17 человек, средний возраст 4 мес.) и новорожденным с большим расстоянием между лонными костями более 5 см (6 чел.) для надежного сопоставления лонных костей проводился один из вариантов подвздошной остеотомии. Всего выполнено 23 операции на костях таза.

Таблица 3. Характер послеоперационных осложнений у больных с экстрофией мочевого пузыря

	Послеоперационные осложнения	Число осложнений	Всего
I группа	Перитонит	2	5*(41,6%)
	Мочевой свищ	1
	Обострение пиелонефрита	3
II группа	Частичное расхождение операционной раны	6	15 *(18,5%)
	Рецидив экстрофии	4
	Обострение пиелонефрита	5
	Повреждение т/б сустава	1
* Несколько осложнений наблюдалось у одного больного

Задняя вертикальная подвздошная остеотомия была выполнена 3(13%) больным: подвздошные кости выделяли через задние вертикальные разрезы в проекции крестцово-подвздошного сочленения. Обе пластинки подвздошной кости пересекали долотом от S заднего подвздошного гребня к седалищной вырезке, на 5-7 мм латеральнее крестцово-подвздошного сочленения.

Операция Хиари выполнена 9(39%) детям, а надацетобулярная остеотомия (операция Вильсона) 11(48%) детям, среди них трем новорожденным с большим расстоянием между лонными костями и маленькой площадкой мочевого пузыря. Данные операции обладают рядом преимуществ и более удобны, поскольку и остеотомия, и пластика мочевого пузыря осуществляется в положении ребенка на спине, и его не нужно переворачивать во время выполнения оперативного вмешательства. Иммобилизацию у новорожденных детей осуществляли вытяжением по Блаунту в течение 3-х недель. Детям старше 2-х месяцев накладывали кокситно-гипсовую повязку на 1 мес. Детям старше 1 года фиксацию костей проводили с использованием стержневых аппаратов сроком до 1,5 мес. Ортопедический этап операции выполняли ортопеды-травматологи.

Типичная операция пластики мочевого пузыря местными тканями была выполнена 25 больным (26,8%). На основании накопленного опыта предложена модификация существующей методики: проводили глубокое выделение тканей в области шейки мочевого пузыря с отделением их от лонных костей и пересечением мышц урогенитальной диафрагмы; формировали шейку из ткани мочевого пузыря путем иссечения треугольных лоскутов слизистой оболочки и сшивания их в трубку по методу «двойного запахивания». Нами предложен также оригинальный шов, соединяющий кости лонного сочленения: вместо внутрикостного шва применяли циркулярный шов вокруг верхней ветви лонной кости. Узел данного шва завязывали снаружи, что предупреждало в дальнейшем стенозирование шейки мочевого пузыря. Даная операция проведена у 56 больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ранние послеоперационные осложнения у детей I группы (пересадка мочеточников в кишку).

В результате несостоятельности анастомоза у 2-х детей (16,6%) в послеоперационном периоде развился мочевой перитонит, что потребовало выполнения повторной операции: ушивание дефекта, дренирование брюшной полости.

В последующие сроки у одного ребенка (8,3%) образовался наружный мочевой свищ. Ушивание свища успешно проведено через 8 мес. после первой операции, у второго получен удовлетворительный результат.

Обострение пиелонефрита с подъемом температуры до 38°С отмечено у 3-х больных (25%). С целью декомпрессии кишечника этим детям устанавливали газоотводную трубку. Проводилась ин фузионная и антибактериальная терапия. Воспаление удавалось купировать.

Закрыть дефект передней брюшной стенки с хорошим косметическим результатом не удавалось без сведения костей лонного сочленения. Расхождение краев операционной раны было отмечено у четырех детей (33%). Заживление осуществлялось вторичным натяжением, что в дальнейшем потребовало повторной операции. Пластика передней брюшной стенки треугольными кожно-апоневротическими лоскутами позволила улучшить косметический результат, однако длина полового члена (не более 7 см в 15 лет) и выраженные рубцы в лонной области не позволили назвать данный косметический результат хорошим ни у одного больного.

Ранние послеоперационные осложнения у детей II основной группы (первичная пластика мочевого пузыря местными тканями). Прорезывание нити, фиксирующей кости лонного сочленения, отмечено у 6 детей (7,4%), что привело к частичному расхождению швов на передней брюшной стенке. Несостоятельность швов шейки мочевого пузыря выявлена у 2-х пациентов (2,5%), что ухудшило удержание мочи в послеоперационном периоде. Рецидив экстрофии, т.е. полное расхождение швов мочевого пузыря и передней брюшной стенки наблюдали у 4-х больных (4,9%). У всех этих детей до операции отмечался значительный диастаз лонных костей (более 4-х см). Одновременно с этим имелась небольшая по размерам (< 3,0 см) площадка мочевого пузыря (рисунок 1). Во время операции удавалось хорошо сопоставить лонные кости, ушить мышцы передней брюшной стенки и края кожной раны. Но достаточно сильная обратная тяга костей таза приводила в дальнейшем к прорезыванию, а иногда и разрыву нити, фиксирующей лонное сочленение.

Всем детям через 8-14 мес. были выполнены повторные операции, дополненные надацетабулярной остеотомией с хорошим результатом.

Рисунок 1. Ребенок Ю. 2 дней жизни до операции. Размер пузырной площадки 2,3см

Рисунок 2. Больной Ю. после операции

Рисунок 3. Имеется 2-сторонний ПМР 2-3 степени. Объем мочевого пузыря 30,0мл. Мочится порциями. Сухой промежуток 15 минут

В последние 3 года нами были расширены показания для проведения надацетабулярной остеотомии (23 наблюдения). Осложнения остеотомии в виде повреждения тазобедренного сустава наблюдали лишь у одного ребенка (4,3%). Консервативная терапия была успешна.

Тяжелое обострение пиелонефрита с подъемом температуры тела наблюдали у 5 больных (6,2%). Обострение купировали антибактериальной терапией и установкой уретрального катетера. Двоим детям (2,4%) потребовалось стационарное лечение с проведением антибактериальной (в/в и в/м) и инфузионной терапии (таблица 3).

Отдаленные результаты лечения экстрофии мочевого пузыря Отдаленные результаты лечения экстрофии мочевого пузыря прослежены у 89 (95,7%) детей в сроки от 6 мес. до 18 лет после операции. Во II (основной) группе обследовано 79 (97,5%) больных, а в I группе 10 (83,3%).

Полученные результаты лечения условно были разделены на 3 группы: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

Оценку результатов проводили по следующим критериям:

• показатели функции почек оценивались после операции по данным радиоизотопного исследования, биохимического анализа крови, клиренса эндогенного креатинина, СКФ (скорость клубочковой фильтрации);
• признаки нарушений уродинамики (расширение ЧЛС почек и мочеточников) по данным УЗИ и экскреторной урографии;
• частота эпизодов обострения пиелонефрита с подъемом температуры, подтвержденные на УЗИ (эхо-признаки пиелонефрита), воспалительные изменения анализов крови и мочи;
• мочекаменная болезнь;
• наличие удержания кала, мочи;
• косметические результаты операций (диастаз лонных костей, внешний вид половых органов, размеры полового члена, выпадение влагалища и матки);

Результаты в I группе. Хорошие результаты в I группе получены у 4 (33%) больных:

• заживление раны первичным натяжением, без образования мочевого свища;
• стабильные показатели функции почек, отсутствие нарушений уродинамики;
• частота эпизодов обострения вторичного пиелонефрита с подъемом температуры не чаще одного раза в год, подтвержденные на УЗИ;
• раздельный акт мочеиспускания и дефекации. Наличие удержания кала и мочи.

Удовлетворительные результаты I группы получены у 4 пациентов (33%):

• снижение функции почек средней и среднетяжелой степени по данным радиоизотопного исследования, I-II степень почечной недостаточности констатировано у 4(33%) человек; также отмечены умеренные признаки нарушения уродинамики по данным экскреторной урографии и радиоизотопного исследования;
• обострения пиелонефрита возникали не чаще 2-3раз в год, а развитие мочекаменной болезни, не приведшей в дальнейшем к потере функции почек у одного больного (10%);
• частичное недержание кала и мочи определено у 4-х пациентов (33%); специфический неприятный запах мочи, смешанной с калом, создавал социальные проблемы у данной группы пациентов;
• выпадение влагалища и мат-

Неудовлетворительные результаты I группы констатировали у 4-х больных (33%): основным критерием явилось развитие III степени хронической почечной недостаточности у 4 человек (33%). Газовый и каловый рефлюкс являлись причиной обострения S пиелонефрита, что в свою очередь вело к развитию нефросклероза и прогрессированию ХПН. Нефрэктомия была выполнена двум детям. Первому из них удалена вторично сморщенная почка в связи с развитием нефрогенной гипертонии. У другого нефрэктомия выполнена после очередного обострения пиелонефрита, которое осложнилось пионефрозом на фоне прогрессирования мочекаменной болезни (образование коралловидного камня).

Рисунок 4. Больной Д. 3-х суток жизни, размер пузырной площадки 5,5см

Рисунок 5. Больной Д. после операции

Рисунок 6. Цистограмма больного Д. через 1,5 года после операции. Имеется ПМР 2-3 степени слева. Объем мочевого пузыря 70,0мл. Мочится порциями. Сухой промежуток 30 минут

Результаты во II группе.

Хорошие результаты определены у 65 человек (80,2%):

• отсутствие нарушения функции почек, уродинамики и обострений пиелонефрита;
• постепенный рост мочевого пузыря достижения объема более 80,0 мл к 1,5-2 катамнестическим годам; отсутствие стеноза сформированной шейки мочевого пузыря и уретры, свободная катетеризация уретры катетером возрастного размера (рисунки 2-6);
• удержание костей лонного сочленения или расхождение последних на незначительное расстояние не более 1-1,5 см;
• частичное удержание мочи отмечено у 65 детей (80,2%), больные мочились порциями, 23 ребенка (28,3%) оставались сухими на протяжении 30 минут и более.

Удовлетворительные результаты II группы выявлены у 10 пациентов (12,3%):

• отсутствие нарушений функции почек и уродинамики, без обострений пиелонефрита;
• частичное расхождение костей лонного сочленения, 1,5-3 см, с расхождением шейки мочевого пузыря у 8 детей (9,8%);
• признаки умеренного стеноза шейки мочевого пузыря последняя пропускает катетер на 1 Ch (Шарьер) меньше возрастного диаметра, диагностированы у 2 пациентов (2,4%).

Неудовлетворительные результаты II группы определены у 6 детей (7,4%):

• снижение функции почек средней степени по данным радиоизотопного исследования и почечная недостаточность I-II степени (СКФ) выявлены у 2 детей (2,4%);
• умеренные нарушения уродинамики вследствие стеноза шейки мочевого пузыря с редкими обострениями пиелонефрита (не чаще 1-2 раз в год) отмечены у 2-х больных (2,4%), повторными операциями устранены явления стеноза;
• рецидив экстрофии мочевого пузыря вследствие расхождения костей лонного сочленения (разрыв или прорезывания нитей, фиксирующих лонные кости) наблюдали у 4 детей (4,8%), выполнены повторные операции с благоприятным результатом, четверых из них удалось перевести в группу больных с удовлетворительными результатами.

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС (ПМР)

Мы не относим пузырно мочеточниковый рефлюкс, выявленный у детей с ЭМП в послеоперационном периоде, к осложнениям оперативного метода лечения, так как недоразвитие интрамурального отдела мочеточника является осложнением непосредственно самого заболевания экстрофии мочевого пузыря. При контрольном обследовании ПМР обнаружен у 54 (66,6%) детей. Коррекция проводилась, путем эндоскопического введения коллагена, ДАМ+, уродекса (urodex) под устье мочеточника. У 31 (57,1%) получены положительные результаты после первого введения коллагена. У 19 (35,1%) детей коллагенизация повторялась до 4 раз с положительным результатом. Четырем детям (7,4%) в последующие годы выполнена антирефлюксная операция по Коэну.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Конкременты мочевого пузыря выявлены у 15 детей II группы (18,5%). У 9 из них камни были удалены или разрушены эндоскопически. Из-за несоответствия размеров литодестрактора и шейки мочевого пузыря двум больным была произведена цистолитотомия. Конкременты свободно располагались в просвете мочевого пузыря только у 4-х пациентов, у остальных (11 чел.) камни были фиксированы на нитях к лонным костям. Нити постепенно смещались вниз и частично прикрывали просвет мочевого пузыря. Удаление конкрементов не повлияло на функциональный результат лечения ни у одного больного.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, в I группе больных с экстрофией мочевого пузыря, которым выполнялось иссечение пузырной площадки и отведение мочи в толстую кишку, хорошие результаты выявлены у 4-х пациентов (33%) (троим из них была проведена пересадка мочеточников в полуизолированный сегмент сигмовидной кишки). Дети имели раздельный акт мочеиспускания и дефекации. Отсутствовали нарушения азотовыделительной функции. У 6 детей (50%) наблюдались частые обострения пиелонефрита и различная степень нарушения функции почек (III степень ХПН) с частичным недержанием кала и мочи. Все дети имели неудовлетворительные косметические результаты.

Во II группе хорошие и удовлетворительные результаты констатированы у 75 больных (92,5%). Все дети имели мочевой пузырь, объем которого был различен. Большой объем мочевого пузыря (80-160 мл) выявлен у 23 больных (28,3%) (рисунки 4-6), у 41 больного (50,6%) объем пузыря составил 40-80 мл. У остальных пациентов имелся объем мочевого пузыря в пределах 25 мл. У половины детей II группы после первой операции констатировано удержание мочи. Часть детей (28%) оставались сухими в течение 30 мин. и более. Создание механизма удержания мочи предусматривает в последующем этапное лечение планируется проведение пластики полового члена и уретры, а затем повторной пластики шейки мочевого пузыря. В подростковом возрасте возможен вариант увеличивающей объем пластики мочевого пузыря участком тонкой кишки.

Ключевые слова: экстрофия мочевого пузыря, оперативное лечение, дети.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение классической методики операции пластики мочевого пузыря местными тканями со сведением костей лонного сочленения позволяет улучшить результаты лечения больных с экстрофией мочевого пузыря.

Наибольший процент хороших результатов операции достигнут у больных с большими размерами пузырной площадки (50 мм и более), оперированных на первой недели жизни ребенка.

Сведение лонных костей является обязательным для всех больных с этим заболеванием, позволяющим улучшать удержание мочи, увеличить объем мочевого пузыря, удлинить размеры полового члена за счет сближения кавернозных тел, а также упростить проведение пластики дефекта передней брюшной стенки.

Применение циркулярного шва для фиксации лонных костей со смещением прямых мышц живота обеспечивает лучшее удержание мочи в последующие сроки.

Первичная пластика мочевого пузыря у детей старше 14 дней, а также с большим диастазом лонных костей и малыми размерами пузырной площадки предусматривает проведение одного из вариантов остеотомии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ашкрафт К.У Детская хирургия. СПб. ООО «Раритет-М». 1999. С. 1128.
2. Баиров Г.А. Хирургия пороков развития у детей. Л. 1968. C. 231-239.
3. Державин В.М., Казачков С.А., Банников ВМ. // Урология и нефрология. 1989. № 5. С. 24-27.
4. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Руководство. М. Медицина. 1986. С. 207211.
5. Лопаткин Н.А., Пугачев АГ., Алферов С.И. // Урология и нефрология. 1994. № 1. С. 39-41.
6. Лопаткин Д.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. Руководство для врачей. Л. 1986. C. 136-142.
7. Осипов И.Б. Реконструктивно-пластические операции при экстрофии мочевого пузыря у детей: Автореф. дисс. докт. мед. наук. СП. 1996.
8. Осипов И.Б., Казачков С.А. и др.// Урология и нефрология. 1996. № 5. С. 21-23.
9. Шуваев А.В. Обоснование дифференцированной тактики оперативного лечения недержания мочи при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1997.
10. Рудин Ю.Э. Эписпадия и экстрофия мочевого пузыря. Урология. Национальное руководство. / Под ред.Н.А. Лопаткина. М. ГЕОТАР Медиа. 2009. С. 273-293.
11. Gearhart J.P., Jeffs R.D: The failed exstrophy closure: Evaluation and management. //J Urol. 1991. Vol. 146. № 1082. P. 135-139.
12. Lattimer J.K., Beck L., Yeaw S. et al. Long-term follow-up after exstrophy closure: Late im provement and good quality of life.// J Urol. 1978. Vol. 119. P.664-666.
13. Shultz W.G: Plastic repair of exstrophy of bladder combined with bilateral osteotomy of ilia. //J Urol. 1958.Vol. 79. P.453-458.
14. Nelson Caleb P. Dialogues in Pediatric Urology. Dec. 2007. № 2. Р.2 34241.
15. Ramseyer Pascal and Peter Frey, Dialogues in Pediatric Urology. Dec. 2007. № 2. P. 212-216.