Как правильно описать ритм экс. Электрокардиостимуляторы. Триггерные режимы электрокардиостимуляции

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»

Г. Б. Дорофеева, С. А. Юзвинкевич

Постоянная электрокардиостимуляция: показания, клинические аспекты, принципы интерпретации ЭКГ

Учебное пособие

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей

Под редакцией д. м. н., профессора В. И. Дорофеева

Санкт-Петербург 2016

Рецензенты:

Хубулава Геннадий Григорьевич - заведующий 1 кафедрой сердечно-сосудистой хирургии имени академика П. А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии РФ, главный кардиохирург Санкт-Петербурга и Северо-Западного округа РФ, заслуженный врач РФ, полковник медицинской службы

Ардашев Андрей Вячеславович - заведующий кафедрой кардиологии Федерального государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», доктор медицинских наук, профессор

Современные электрокардиостимуляторы являются сложными многофункциональными устройствами. Помимо нормализации частоты сердечного ритма и профилактики развития асистолии они позволяют также снижать выраженность сердечной недостаточности за счет оптимизации временных интервалов между сокращением предсердий и желудочков, предотвращать развитие приступов фибрилляции предсердий, купировать пароксизмы наджелудочковых и желудочковых тахикардий, трепетания и фибрилляции желудочков. Кроме того, новейшие ЭКС оснащены системами для мониторирования и анализа сердечного ритма и способны хранить в памяти значительные по продолжительности фрагменты внутрисердечной ЭКГ. Если первые ЭКС функционировали не более двух-трех лет, то современные устройства могут работать больше десяти. Столь продолжительный срок службы кардиостимуляторов достигается за счет совершенствования литий-йодных источников питания, использования цифровых технологий и применения энергосберегающих микропроцессоров.

Однако широкое распространение в повседневной клинической практике сложных, в том числе двухкамерных, бивентрикулярных, частотно-адаптирующих и антитахикардических электрокардиостимуляторов, значительно затрудняет ведение лечащим врачом больных с имплантированными устройствами, делает более трудными интерпретацию ЭКГ и программирование ЭКС.

Целью данного учебного пособия явилось освещение важнейших принципов современной электрокардиостимуляции. Большое внимание уделено разбору всех режимов постоянной электрокардиостимуляции и алгоритмам интерпретации ЭКГ, применяемых в клинической практике. В руководстве рассмотрены показания и противопоказания к имплантации, правила программирования, ключевые интервалы и параметры работы ЭКС, осложнения, возникающие при постоянной кардиостимуляции, а также основы диагностики нарушений в системе искусственного ритмовождения сердца.

Пособие предназначено для ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальностям: кардиология, функциональная диагностика, сердечно-сосудистая хирургия.

Показания для имплантации электрокардиостимулятора

Нарушения сердечного ритма и проводимости являются наиболее частыми у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при этом значительное место занимают брадисистолические их формы. Постоянная электрокардиостимуляция является эффективным методом лечения гемодинамически значимых брадикардитических форм нарушений сердечного ритма и проводимости.

Показани я по имплантации постоянной ЭКС, разработанные Американским колледжем кардиологии (American College of Cardiology - АСС) и Американской ассоциацией сердца (American Heart Association - АНА), а также Всероссийским научным обществом по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА, 2009), систематизированы по классам.

состояния, для которых существуют доказательства
и/или общепринятое мнение, что та или иная диагностическая процедура или метод лечения полезны и эффективны.

состояния, в отношении которых имеются противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы и эффективности диагностической процедуры или метода ментированные периоды асистолии, продоллечения.

Класс IIа:
доказательства или мнения в пользу эффективности диагностической процедуры или метода лечения.

польза и эффективность диагностической процедуры или метода лечения менее обоснованы доказательствами и мнением экспертов.

состояния, при которых существуют доказательства и/или имеется общепринятое мнение, что данная диагностическая процедура или метод лечения не является полезным и эффективным и в некоторых случаях может нанести вред.

Показания по постоянной электрокардиостимуляции при СССУ

1. Дисфункция синусового узла (СУ) с документированной симптомной брадикардией, включающей частые синусовые паузы, приводящие к клиническим симптомам. У некоторых пациентов брадикардия является ятрогенной, возникающей вследствие необходимой длительной медикаментозной терапии и/или ее передозировки.

2. Симптомная хронотропная недостаточность. Хронотропной недостаточностью называется неспособность СУ (или нижележащих водителей ритма) обеспечивать прирост ЧСС, адекватный потребностям пациента. Наиболее частыми проявлениями хронотропной недостаточности являются слабость, повышенная утомляемость, ограничение физических нагрузок, признаки ХСН.

Класс IIа.

1. Дисфункция синусового узла, возникающая спонтанно или в результате необходимой медикаментозной терапии, с ЧСС менее 40 уд/мин, когда четкая связь симптомов с фактическим наличием брадикардии не документирована.

2. Синкопальные состояния неясного происхождения со значительными нарушениями функции синусового узла, выявленные или индуцированные при проведении электрофизиологического исследования.

1. Наличие постоянной ЧСС менее 40 уд/мин в состоянии бодрствования у пациентов с минимальной клинической симптоматикой.

1. Дисфункция синусового узла у бессимптомных пациентов, включая тех, у которых выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 40 уд/мин) является следствием длительной медикаментозной терапии.

2. Дисфункция синусового узла у пациентов с симптомами, напоминающими брадикардические, когда четко документировано отсутствие их связи с редким ритмом.

3. Дисфункция синусового узла с симптомной брадикардией вследствие неадекватной медикаментозной терапии.

Показания для постоянной электрокардиостимуляции при приобретенных нарушениях АВ-проводимости у взрослых

1. АВ-блокада III степени и далеко зашедшая АВ-блокада II степени на любом анатомическом уровне в сочетании с любыми из следующих условий:

а) симптомная брадикардия (включая сердечную недостаточность), предположительно обусловленную АВблокадой;

б) аритмии или другие медицинские состояния, требующие назначения медикаментозной терапии, приводящие к симптоматической брадикардии;

в) документированные периоды асистолии, продолжительность которых равна или превышает 3,0 секунды, или любой выскальзывающий ритм с частотой менее 40 уд/мин у бодрствующих асимптоматичных пациентов;

г) АВ-блокада после катетерной радиочастотной аблации АВ-соединения;

д) АВ-блокада после кардиохирургических вмешательств при отсутствии надежды на ее исчезновение;

е) нейромышечные заболевания в сочетании с АВблокадой, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Kearns-Sayre, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с возможным непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ-проводимости.

2. АВ-блокада II степени вне зависимости от ее типа и уровня локализации при сочетании с симптомной брадикардией.

Класс IIа.

1. Асимптомная АВ-блокада III степени на любом анатомическом уровне со средней частотой желудочкового ритма в состоянии бодрствования 40 уд/мин и более, особенно при наличии кардиомегалии или дисфункции левого желудочка.

2. Асимптомная АВ-блокада II степени типа Мобитц II с узким QRS-комплексом. В тех случаях, когда при АВблокаде II степени типа Мобитц II комплекс QRS широкий, рекомендации соответствуют первому классу.

3. Асимптомная АВ-блокада I степени, выявленная при электрофизиологическом исследовании, проведенном по другому поводу.

1. Выраженная АВ-блокада I степени (PQ более 0,30 с) у пациентов с дисфункцией левого желудочка и симптомами застойной сердечной недостаточности, у которых укороченная АВ-задержка приводит к улучшению гемодинамики, вероятно, за счет снижения давления наполнения левого предсердия.

2. Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Kearns-Sayre, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с любой степенью АВ-блокады (включая первую), с наличием или отсутствием симптомов, в связи с возможным непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ-проводимости.

1. Асимптомная АВ-блокада I степени.

2. Асимптомная АВ-блокада II степени I типа на уровне АВ-узла.

3. АВ-блокада с вероятностью ее прекращения и/или малая вероятность ее рецидивирования (например, вследствие токсического действия лекарств, болезни Лайма или на фоне гипоксии при синдроме обструктивного апноэ во время сна в отсутствие симптоматики).

Показания по постоянной электрокардиостимуляции при хронической бифасцикулярной и трифасцикулярной блокаде

1. Преходящая АВ-блокада III степени.

2. АВ-блокада II степени типа Мобитц II.

3. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса.

Класс IIа.

1. Синкопальные состояния при недоказанной их связи с АВ-блокадой, когда другие возможные причины обмороков, особенно желудочковая тахикардия, исключены.

2. Случайно выявленное при электрофизиологическом исследовании удлинение интервала HV (более 100 мс) у асимптомных пациентов.

3. Случайно выявленная при электрофизиологическом исследовании нефизиологическая блокада ниже уровня пучка Гиса, вызванная стимуляцией.

Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Kearns-Sayre, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с любой степенью фасцикулярной блокады, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с возможным непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ-проводимости.

1. Фасцикулярная блокада без АВ-блокады и клинической симптоматики.
2. Асимптомная фасцикулярная блокада в сочетании с АВ-блокадой I степени.

Показания по постоянной электрокардиостимуляции при приобретенных нарушениях АВ-проводимости после острого инфаркта миокарда

1. Персистирующая АВ-блокада II степени в системе Гиса-Пуркинье с билатеральной блокадой ножек пучка Гиса или дистальная АВ-блокада III степени после острого инфаркта миокарда.

2. Транзиторная далеко зашедшая инфранодальная АВблокада II или III степени в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса. Если уровень АВ-блокады не определен, то показано проведение электрофизиологического исследования.

3. Персистирующая и симптомная АВ-блокада II или III степени.

1. Персистирующая АВ-блокада II или III степени на уровне АВ-узла.

1. Транзиторная АВ-блокада без нарушений внутрижелудочковой проводимости.

2. Транзиторная АВ-блокада при наличии изолированной блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

3. Приобретенная блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса при отсутствии АВ-блокады.

4. Постоянная АВ-блокада I степени при наличии длительно существующей или неизвестной давности блокады ножки пучка Гиса.

Помимо электротерапии брадиаритмий ЭКС может быть использована для профилактики или лечения пароксизмальных тахиаритмий. При некоторых пароксизмальных тахиаритмиях (вагозависимая пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП), зависимая от паузы пароксизмальная ЖТ) приступы возникают на фоне редкого ритма или при достаточно продолжительной предшествующей им синусовой паузе. Для лечения (купирования) пароксизмальных тахиаритмий могут быть использованы антиаритмические устройства, способные детектировать (распознавать) тахиаритмию и восстанавливать синусовый ритм с помощью частой стимуляции предсердий (при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях) или желудочков (при пароксизмальной ЖТ).

Показания к имплантации постоянных электрокардиостимуляторов с функциями автоматической детекции и стимуляции с целью купирования тахикардий

1. Симптомная рецидивирующая суправентрикулярная тахикардия, купирующаяся электростимуляцией, в случаях, когда лекарственная терапия и/или катетерная аблация не в состоянии обеспечить контроль аритмии или приводят к непереносимым побочным эффектам.

2. Симптомная рецидивирующая устойчивая желудочковая тахикардия.

1. Рецидивирующая суправентрикулярная тахикардия или трепетание предсердий, которые воспроизводимо купируются посредством электрокардиостимуляции в качестве альтернативы лекарственной терапии или аблации.

1. Тахикардии, при электрокардиостимуляции часто ускоряемые или переводимые в фибрилляцию.

Если в ходе ЭФИ доказано, что при стимуляции предсердий высока вероятность трансформации наджелудочковой тахикардии в ФП, имплантация антитахикардитического кардиостимулятора противопоказана.

2. Наличие дополнительных путей проведения со способностью к быстрому антероградному проведению, вне зависимости от того, участвуют ли они в механизме формирования тахикардии.

Существование у пациента аномального пути проведения возбуждения, обладающего коротким эффективным рефрактерным периодом с высокой скоростью проведения возбуждения от предсердий к желудочкам, является противопоказанием к имплантации антитахикардитического устройства: при стимуляции предсердий у таких больных велика вероятность трансформации наджелудочковой тахикардии в ФП с высокой ЧСС (до 300 уд/мин и более) с возможной последующей трансформацией в ФЖ.

Показания к постоянной электрокардиостимуляции для предотвращения тахикардии

1. Устойчивая желудочковая тахикардия, зависимая от пауз, с наличием или отсутствием удлиненного интервала QT, когда эффективность электрокардиостимуляции полностью документирована.

В некоторых случаях пароксизмальная ЖТ возникает на фоне синусовой брадикардии, после паузы той или иной продолжительности. Если в ходе динамического наблюдения удается заметить, что при временной ЭКС ЖТ не рецидивирует, показания к постоянной ЭКС являются абсолютными.

Класс IIа.

1. Пациенты с врожденным синдромом удлиненного интервала QT из группы высокого риска.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT - генетически детерминированное заболевание, проявляющееся в виде рецидивирующей пароксизмальной полиморфной ЖТ и/или ФЖ у больных с увеличением продолжительности QT-интервала на ЭКГ, связанным (синдром Джервела-Ланге-Нильсена) или не связанным (синдром Романо-Уорда) с врожденной глухотой. Описано много вариантов синдрома удлиненного QT, большинство из которых характеризуется пароксизмами ЖТ в вечернее и ночное время на фоне синусовой брадикардии. Поэтому ЭКС с большей ЧСС считается для них методом профилактики ЖТ. В группу высокого риска входят больные с синдромом удлиненного QT и синкопальными состояниями в анамнезе (даже если желудочковые тахиаритмии у них не были документированы), а также те из них, у кого ближайшие родственники умерли внезапно.

1. АВ-реципрокная или АВ-узловая реципрокная суправентрикулярная тахикардия, рефрактерная к медикаментозной терапии или лечению путем аблации.

Эффективность трансвенозных катетерных аблаций при этих тахикардиях превышает 95%. Весьма эффективной является и антиаритмическая терапия. Таким образом, лишь очень небольшому числу пациентов может потребоваться ЭКС.

2. Предотвращение симптомной пароксизмальной фибрилляции предсердий, рефрактерной к медикаментозной терапии, у пациентов с наличием дисфункции синусового узла.

Как известно, при вагусном типе ФП приступы обычно возникают в вечернее и ночное время на фоне синусовой брадикардии. Особенно актуально это для больных с дисфункцией синусового узла. У этих пациентов ЭКС с большей частотой может существенно сократить количество пароксизмов ФП. Существуют также данные, свидетельствующие о том, что ЭКС межпредсердной перегородки или одновременная ЭКС левого и правого предсердий способствуют устранению нарушений межпредсердной проводимости, являющихся в ряде случаев причиной ФП.

1. Частая или сложная эктопическая активность желудочков без устойчивой желудочковой тахикардии при отсутствии синдрома удлиненного интервала QT. Желудочковая экстрасистолия высоких градаций по B. Lown (частая, парная, групповая, полиморфная, неустойчивая ЖТ) не является показанием для ЭКС.

2. Веретенообразная желудочковая тахикардия вследствие обратимых причин.

Обратимой причиной веретенообразной (типа «пируэт») ЖТ может быть, например, аритмогенное действие антиаритмиков, гликозидов и ряда других препаратов. В таких случаях необходимости в постоянной ЭКС нет.

Антиаритмическое устройство для восстановления синусового ритма при ЖТ с помощью стимуляции желудочков обычно является частью кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), предназначенного для купирования ФЖ энергетическим разрядом довольно большой мощности.

Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора

1. Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, которые были обусловлены нетранзиторными и необратимыми причинами.

Доказано, что при ФЖ или ЖТ в анамнезе у пациентов с органическим заболеванием сердца (чаще всего ИБС) ИКД имеет преимущества в сравнении с любой антиаритмической терапией. Сочетание ИКД и медикаментозной терапии Целесообразность превентивной ИКД еще более улучшает прогноз заболевания.

2. Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия, верифицированная на ЭКГ или при холтеровском мониторировании, связанная со структурными изменениями сердца. При пароксизмальной ЖТ у пациентов со структурными изменениями сердца (ИБС, гипертоническая болезнь, КМП и др.) ИКД является более эффективной, чем медикаментозная терапия или катетерная аблация аритмогенного субстрата.

3. Синкопальные состояния неустановленной этиологии и с выявленной гемодинамически значимой устойчивой ЖТ или ФЖ, индуцированными во время эндо-ЭФИ, в случаях, когда лекарственная терапия неэффективна, непереносима или не является предпочтительной.

В ситуациях, когда имеются веские основания предполагать кардиологическую причину синкопальных состояний, после исключения значимых брадиаритмий (ХМ, тилт-тест) проводят ЭФИ, в ходе которого могут быть спровоцированы ЖТ и/или ФЖ, сходные по клинической картине и субъективным ощущениям со «спонтанными» обмороками. Если медикаментозная терапия по тем или иным причинам оказывается неприемлемой, показана ИКД.

4. Неустойчивая ЖТ у пациентов с ИБС, ИМ в анамнезе, дисфункцией ЛЖ и ФЖ или устойчивой ЖТ, вызываемых во время эндо-ЭФИ, которая не подавляется лечением антиаритмическими препаратами Iа класса.

Больным, перенесшим ИМ, имеющим дисфункцию ЛЖ и неустойчивую ЖТ по данным ЭКГ или ХМ, показано ЭФИ для оценки риска внезапной смерти. Если в ходе исследования вызывается устойчивая ЖТ или ФЖ, оценивается протекторная эффективность препаратов I класса (прокаинамида, хинидина). При их неэффективности показана ИКД.

5. Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия, верифицированная на ЭКГ или при холтеровском мониторировании у пациентов без структурных изменений сердца, не поддающаяся другим методам лечения.

При пароксизмальной ЖТ у больных без структурных изменений сердца (фасцикулярная ЖТ, ЖТ, обусловленная триггерной активностью из выходного тракта правого желудочка и др.) в тех случаях, когда неэффективна антиаритмическая терапия и трансвенозная катетерная радиочастотная аблация аритмогенного субстрата, показана ИКД.

1. Остановка сердца, предположительно связанная с ФЖ, когда ЭФИ исключено по другим медицинским показаниям.

2. Устойчивая гемодинамически значимая ЖТ с тяжелой симптоматикой у пациентов в период ожидания трансплантации сердца.

3. Наследственные или приобретенные заболевания с высоким риском жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, такие как синдром удлиненного интервала QT, гипертрофическая кардиомиопатия, синдром Бругада, аритмогенная дисплазия правого желудочка.

Целесообразность превентивной ИКД пациентам с высоким риском жизнеопасных тахиаритмий, но не имеющим таковых к настоящему времени, трудно считать доказанной. Вероятно, ИКД может быть показана, например, больным с синдромом удлиненного интервала QT, имеющим ближайших родственников с той же патологией, умерших внезапно.

Если преимущества ИКД для больных с ИМ и внезапной остановкой кровообращения в анамнезе не вызывают сомнений, то для данной группы больных они не столь очевидны. Альтернативой является индивидуально (в ходе ЭФИ) подобранная терапия антиаритмиками I класса или терапия амиодароном.

4. Рецидивирующие синкопальные состояния неустановленной этиологии при наличии дисфункции желудочков и вызываемых при эндо-ЭФИ желудочковых аритмий, когда иные причины развития синкопальных состояний исключены.

Одной из наиболее вероятных причин синкопальных состояний у больных с дисфункцией желудочков являются жизнеопасные желудочковые аритмии. Если при обследовании не выявлены иные причины обмороков, а при проведении ЭФИ желудочковые аритмии (необязательно устойчивые) индуцируются, то можно думать о целесообразности ИКД, несмотря на то, что наличие спонтанных желудочковых аритмий не документировано.

5. Синкопальные состояния у пациентов с выраженными структурными изменениями сердца, у которых предыдущие инвазивные и неинвазивные методы обследования не позволили выявить причину обмороков.

Доказано, что у пациентов с органическими заболеваниями сердца наличие синкопальных состояний неустановленной причины ассоциируется с высоким риском внезапной смерти. Поэтому при определении лечебной тактики для этих больных может обсуждаться вопрос о целесообразности ИКД.

1. Синкопальные состояния неустановленного генеза у пациентов без структурных изменений сердца и не выявленной ЖТ во время ЭФИ.

Вероятность «аритмического» происхождения обмороков у пациентов без органических заболеваний сердечно-сосудистой системы невелика, тем более если они не вызываются при ЭФИ.

2. Постоянно-возвратная ЖТ или ФЖ.

Непрерывные ЖТ и ФЖ являются показанием для ургентных реанимационных мероприятий, при окончании которых определяются показания к ИКД.

3. ФЖ или ЖТ, которые могут быть успешно устранены радиочастотной катетерной деструкцией (наджелудочковые тахиаритмии при синдроме WPW, идиопатические ЖТ из области выходных трактов правого и левого желудочков или фасцикулярная ЖТ). В настоящее время многие наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии с помощью трансвенозной катетерной радиочастотной аблации лечатся радикально.

4. Желудочковые тахиаритмии, возникающие вследствие транзиторных и обратимых причин (нарушения электролитного баланса, острые отравления, эндокринные нарушения, действие медикаментозных средств, травмы).

ИКД не показана при жизнеопасных желудочковых аритмиях вследствие обратимых причин, однако не всегда просто определить, насколько надежно снижен риск желудочковых тахиаритмий в результате коррекции причин, их вызывающих.

5. Выраженные психические заболевания, которые могут усугубиться после имплантации устройства или препятствовать наблюдению за ними в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

6. Заболевания в терминальной стадии при ожидаемой продолжительности жизни не более 6 месяцев. ИКД в этой группе больных не улучшит прогноза для жизни.

7. Пациенты с ИБС, с дисфункцией ЛЖ и расширенным QRS при отсутствии спонтанной или индуцированной устойчивой или неустойчивой ЖТ, которым планируется проведение реваскуляризации миокарда.

Показано, что больные этой группы после АКШ в сочетании с ИКД не имеют преимуществ в сравнении с теми пациентами, которым выполнено только АКШ.

8. Пациенты с IV классом хронической сердечной недостаточности по NYHA, рефрактерной к медикаментозной терапии, которые не являются кандидатами на трансплантацию сердца. ИКД у этих больных не улучшит качества жизни и ее продолжительности.

Прогресс в технологии электрокардиостимуляторов (ЭКС) позволил значительно расширить показания к их имплантации, и в настоящее время электрокардиостимуляция используется не только при нарушениях ритма сердца, но и при ряде других состояний, не связанных с нарушениями ритма.

Ресинхронизирующая терапия

Проблема лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) в Российской Федерации является одной из актуальных в современной медицине. В РФ насчитывается более 8 млн человек с признаками ХСН, из которых более 3 млн имеют выраженную ХСН III–IV ФК по NYHA. Декомпенсация ХСН становится причиной госпитализации в кардиологический стационар каждого второго. Однолетняя смертность больных выраженной сердечной недостаточностью достигает 29%.

Известно, что приблизительно у 10% страдающих ХСН имеются блокады внутри- и межжелудочкового проведения. Установлено, что нарушения внутрижелудочкового проведения являются независимым предиктором высокого риска смерти у больных ХСН.

В последнее время все более очевидным становится тот факт, что блокады внутрижелудочкового проведения, в особенности ПБЛНПГ, вызывают сбои в ряде важнейших функций миокарда. Так, при этих нарушениях проводимости имеют место асинхронное сокращение желудочков (в наибольшей степени запаздывает систола базолатерального сегмента ЛЖ), удлинение систолы ЛЖ, уменьшение времени его диастолического наполнения, происходит парадоксальное движение МЖП, а также усиление митральной и трикуспидальной регургитации. Эти патологические изменения внутрисердечной гемодинамики доказаны с помощью показаний субэндокардиального акселерометра, а также при использовании совершенных ультразвуковых методов: трехмерной и цвето-кинетической эхокардиографии.

Для лечения ХСН путем нормализации времени межжелудочкового проведения был разработан метод бивентрикулярной ЭКС или ресинхронизации сердца.

При бивентрикулярной или трехкамерной ЭКС помимо имплантации предсердного и правожелудочкового электродов проводится установка также третьего электрода - для стимуляции ЛЖ.

Первоначально левожелудочковый электрод имплантировался эпикардиальным доступом, в том числе методом торакоскопии.

Данный оперативный доступ сохранил свою актуальность и в настоящее время, ввиду возможности произвольного выбора точки фиксации электрода в стенке ЛЖ, большой вероятности успеха имплантации электрода, а также малого процента его дислокаций. Недостатком эпикардиального доступа является необходимость наркоза и торакотомии, тем не менее общее время операции зачастую оказывается меньшим, чем при эндокардиальном доступе. Позже был разработан транссептальный доступ для введения электрода в эндокард ЛЖ.

Однако широкое клиническое распространение метод бивентрикулярной ЭКС получил только после внедрения в практику предложенной в 1998 J. C. Daubert с соавторами К настоящему времени эффективность бивентрикулярной стимуляцииметодики имплантации левожелудочкового электрода через устье коронарного синуса в одну из вен сердца.

Наиболее часто установка электрода осуществляется в заднюю или боковые ветви v. posterior ventriculi sinistri. Напротив, трехкамерная ЭКС при расположении левожелудочкового электрода в v. cardiaca magna обычно приводит к удлинению времени межжелудочкового проведения, уширению комплексов QRS, ухудшению показателей внутрисердечной гемодинамики и, как следствие, к нарастанию проявлений ХСН. Также было показано, что при расположении электрода в v. cardiaca media не наблюдается достоверного улучшения показателей внутрисердечной гемодинамики и уменьшения выраженности застойной СН (Blanc J. J. et al., 1997).

Основными недостатками эндокардиального доступа являются достаточно высокий процент неудач имплантации левожелудочкового электрода (до 20%), вследствие вариабельности строения венозной системы сердца, а также высокий процент дислокаций электрода в отдаленном периоде (до 23%). Существенной проблемой представляется также большая длительность имплантации трехкамерного КС (до 3 часов) и продолжительное время интраоперационного рентгеновского облучения (до 75 минут). Описаны случаи перфорации коронарного синуса и вен сердца при имплантации левожелудочкового эндокардиального электрода, а также развития асистолии и индукции желудочковых тахиаритмий при стимуляции левого желудочка.

К настоящему времени эффективность бивентрикулярной стимуляции проанализирована в ряде многоцентровых слепых рандомизированных исследований. Установлено, что бивентрикулярная стимуляция вскоре после ее начала устойчиво (на протяжении месяцев и лет) обеспечивает более чем у 70% больных, имеющих сочетание тяжелой СН с нарушениями внутрижелудочкового проведения, значительное клиническое и гемодинамическое улучшение. Оно выражается в снижении функционального класса СН, в увеличении дистанции ходьбы при шестиминутном тесте, повышении толерантности к ФН, уменьшении частоты госпитализаций, связанных с обострением СН, и улучшении качества жизни.

Был отмечен антиаритмический эффект бивентрикулярной кардиостимуляции в отношении желудочковых тахиаритмий. Было доказано, что на фоне бивентрикулярной стимуляции у больных ХСН достоверно снижаются показатели сердечной смертности, внезапной смертности и смертности, связанной с прогрессированием ХСН.

В основе механизма лечебного эффекта бивентрикулярной ЭКС лежат увеличение сократительной способности ЛЖ, уменьшение митральной регургитации, удлинение времени диастолического наполнения ЛЖ, снижение давления заклинивания в ЛА, уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов ЛЖ, а также уменьшение потребления кислорода миокардом.

Кроме того, был зафиксирован симпатолитический эффект бивентрикулярной ЭКС и снижение концентрации в крови предсердного натрийуретического фактора на фоне трехкамерной стимуляции.

Также было установлено, что при бивентрикулярной стимуляции наблюдается улучшение метаболизма миокарда, что, возможно, является одним из механизмов лечебного эффекта ресинхронизации сердца при терапии ХСН. ЭКГ пациентки с постоянной бивентрикулярной ЭКС представлена на рис. 1.

Первая в Российской Федерации имплантация бивентрикулярного ЭКС была выполнена в 2002 году в отделении хирургии аритмий и электрокардиостимуляции Городской больницы № 26 города Санкт-Петербурга.

Бивентрикулярная ЭКС показана больным ХСН III и IV ФК по NYHA, резистентным к лекарственной терапии, имеющим ПБЛНПГ, при длительности комплексов QRS более 150 мс, величине ФВ ЛЖ менее 35% и размере полости ЛЖ в диастолу более 60 мм.

В то же время до настоящего момента не выявлено предикторов, на основании которых можно было бы достоверно прогнозировать эффективность ресинхронизации сердца. Так, не было установлено достоверной связи между результативностью бивентрикулярной ЭКС и исходной шириной комплексов QRS, ее динамикой (сужением) на фоне трехкамерной стимуляции, возрастом больных, исходными ФК СН, величиной ФВ ЛЖ, состоянием показателей поглощения тканями кислорода, а также частотой и длительностью пароксизмов ыбросом и при отсутствии выраженной митральной регургитацииФП.

Рис. 1. Постоянная бивентрикулярная ЭКС в режиме DDT(R)/V у больной Р., 73 лет, электрокардиостимулятор Triplos, Biotronik, Германия

Однако было доказано, что ресинхронизация сердца обладает лучшим эффектом при ДКМП, менее эффективна приишемической кардиомиопатии и практически не эффективна у пациентов с постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом. Также было выявлено, что бивентрикулярная стимуляция неэффективна у больных с низким сердечным В то же время, в отличие от результатов исследования PA выбросом и при отсутствии выраженной митральной регургитации.

Развитие электрокардиотерапии в эпоху доказательной медицины нуждается в корректной аргументации (и это тем более важно, учитывая, что имплантация стимулятора обладает мощным эффектом плацебо). В последние годы в этом направлении был проведен ряд рандомизированных контролируемых изысканий.

В исследовании MUSTIC было проанализировано влияние бивентрикулярной ЭКС на течение застойной СН у 131 больного кардиомиопатиями. На протяжении года ресинхронизирующей терапии было установлено достоверное снижение выраженности СН, увеличение дистанции медленной ходьбы и повышение качества жизни. Клиническое и гемодинамическое улучшение было отмечено как у больных, имевших синусовый ритм, так и у пациентов с хронической формой ФП.

В то же время, в отличие от результатов исследования PATH-CHF, данные MUSTIC не показали статистически значимой динамики содержания кислорода в тканях на фоне ии обозначает возможности неинвазивного программировабивентрикулярной ЭКС.

В исследовании MIRACLE было изучено течение ХСН на фоне бивентрикулярной ЭКС в течение 6 месяцев у 228 больных по сравнению с течением застойной СН у 225 пациентов, не имеющих ЭКС.

Была выявлена достоверная разница между двумя группами больных в динамике ФК СН на основании оценки результатов теста шестиминутной коридорной ходьбы, качества жизни.

В исследовании PATH-CHF было изучено влияние бивентрикулярной ЭКС на основные клинические и гемодинамические показатели у 42 больных тяжелой ХСН, имевших общепринятые показания к имплантации трехкамерных ЭКС, в сравнении с двухкамерной правожелудочковой стимуляцией.

Было установлено, что через 4 недели и в особенности через 12 месяцев от начала бивентрикулярной ЭКС у больных ХСН достоверно снижается ФК СН, повышается качество жизни, растет дистанция медленной ходьбы, увеличивается насыщение тканей кислородом, а также уменьшается количество дней в году, проведенных в стационаре.

Данные параметры оказались достоверно лучшими в группе пациентов, проходивших ресинхронизирующую терапию. Более того, у больных, находившихся на бивентрикулярной ЭКС, в отличие от пациентов без ЭКС, на протяжении 6 месяцев наблюдения было отмечено статистически значимое увеличение показателя выживаемости.

Результаты исследования COMPANION показали достоверное снижение общей смертности и частоты госпитализаций у больных ХСН, находившихся на ресинхронизирующей терапии, по сравнению с пациентами, получавшими оптимальное медикаментозное лечение.

И, наконец, данные, полученные в ходе исследования CARE-HF, свидетельствуют о том, что на фоне бивентрикулярной ЭКС наблюдается достоверное снижение общей смертности и количества незапланированных госпитализаций, повышение толерантности к ФН и качества жизни, а также улучшние систолической и диастолической функций ЛЖ. Было установлено, что бивентрикулярная ЭКС наиболее эффективна у больных ХСН III ФК по NYHA, имеющих ПБЛНПГ при ширине комплексов QRS более 150 мс, ФВ ЛЖ менее 35%, синусовый ритм и длительность интервала PQ более 150 мс.

Однако основными недостатками бивентрикулярной ЭКС являются большая длительность операции, продолжительное время рентгеновского излучения, высокие проценты неудач имплантации левожелудочкового электрода и его дислокаций в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, больший, чем при правожелудочковой стимуляции, процент развития блока выхода стимула ЭКС, а также высокая стоимость трехкамерной стимулирующей системы.

В клинических рекомендациях Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА, 2009 г.) приведены показания к ресинхронизации сердца. Эти данные отражены в табл. 1.

Показания к постоянной электрокардиостимуляции при гипертрофической кардиомиопатии

1. Устойчивая к медикаментозной терапии гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), проявляющаяся клинически со значительной обструкцией выходного тракта ЛЖ, в покое или при нагрузке.

Класс рекомендаций	Показания	Уровень доказательности
I	Больные с ХСН III-IV функционального класса по классификации NYHA, фракцией выброса левого желудочка менее или равной 35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии синусового ритма и при величине комплекса QRS равной или более 120 мс. должны получить сердечную ресинхронизирующую терапию с помощью имплантации бивентрикулярного кардиостимулятора (СРТ – ЭКС) или бивентрикулярного кардиостимулятора с функцией кардиоверсии-дефибрилляции (СРТ – ИКД) при отсутствии противопоказаний с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности.	A
IIa	Больным с ХСН III-IV функционального класса по классификации NYHA, фракцией выброса левого желудочка менее или равной 35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии фибрилляции предсердий и при величине комплекса QRS равной или более 120 мс. целесообразно применение сердечной ресинхронизирующей терапии с помощью имплантации бивентрикулярного кардиостимулятора (СРТ – ЭКС) или бивентрикуляр ного кардиостимулятора с функцией кардиоверсиидефибрилляции (СРТ – ИКД).	B
IIa	Больным с ХСН III-IV функционального класса по классификации NYHA, фракцией выброса левого желудочка менее или равной 35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии сопутствующих показаний для проведения постоянной кардиостимуляциии целесообразно применение сердечной ресинхронизирующей терапии (первичная имплантация бивентрикулярного кардиостимулятора (СРТ – ЭКС) или дополнение ранее имплантированного кардиостимулятора до бивентрикулярного).	C

Таблица 1
Клинические показания к имплантации бивентрикулярных кардиостимуляторов (ресинхронизации сердца) для лечения хронической сердечной недостаточности

Рис. 2. Схема бивентрикулярной электрокардиостимуляции. Эндокардиальные электроды установлены в ушке правого предсердия (1), верхушке правого желудочка (2) и в задне-латеральной вене левого желудочка (3)

Рис. 3. Бивентрикулярный ЭКС, предназначенный для лечения ХСН методом ресинхронизации сердца CRT 8000, Vitatron, Голландия. В коннекторной части кардиостимулятора видны три разъема для подключения эндокардиальных электродов

Рис. 4. Электроды для стимуляции левого желудочка. Устанавливаются через устье коронарного синуса в вены левого желудочка. Фиксация электродов в вене достигается за счет предзаданной кривизны электродов

1. Асимптомные пациенты или пациенты с хорошим эффектом медикаментозной терапии,

2. Симптомные пациенты, но без признаков обструкции выходного тракта ЛЖ.

ЭКС у пациентов с гипертрофической КМП без признаков обструкции и без симптомов (в том числе на фоне лечения) не улучшает прогноза и не может быть рекомендована.

Показания к постоянной электрокардиостимуляции при дилатационной кардиомиопатии

1. Сочетание заболевания с дисфункцией синусового узла или с АВ-блокадой.

2. Вышеописанные показания класса I для дисфункции СУ и АВ-блокады.

1. Рефрактерная к медикаментозной терапии симптомная дилатационная кардиомиопатия с удлиненным интервалом PR, когда доказана гемодинамическая эффективность ЭКС в острых тестах.

1. Асимптомная дилатационная кардиомиопатия.

2. Симптомная дилатационная кардиомиопатия, когда симптоматика прекратилась на фоне медикаментозной терапии.

3. Симптомная ишемическая кардиомиопатия, при которой ишемия подвержена интервенционному лечению.

К настоящему времени не доказано, что ЭКС, в частности бивентрикулярная ЭКС, может дать какие-либо преимущества пациентам с бессимптомной или компенсированной едикаментозно дилатационной и ишемической КМП. Не показана ЭКС также тем больным с ишемической КМП, клиническая симптоматика которых может быть уменьшена с помощью реваскуляризации миокарда.

Показания к постоянной электрокардиостимуляции при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных обмороках

Нейрокардиогенные (нейрокардиальные, нейроопосредованные) обмороки - синкопальные или пресинкопальные состояния, возникающие в ответ на рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему. Выделяют кардиоингибиторный (выраженная синусовая брадикардия и/или паузы за счет угнетения функции СУ или АВ-проведения), вазодепрессорный (выраженная гипотензия вследствие падения периферического сосудистого сопротивления без брадикардии и пауз) и смешанный варианты реакций. При гиперчувствительности каротидного синуса (синдроме каротидного синуса, каротидном синдроме) причиной рефлекторных влияний является массаж каротидной зоны (место бифуркации общих сонных артерий), воздействующий на каротидные барорецепторы.

1. Рецидивирующие синкопальные состояния, обусловленные стимуляцией каротидного синуса; минимальное давление на каротидный синус вызывает асистолию желудочков продолжительностью более 3 с при отсутствии любых медикаментозных воздействий, подавляющих автоматизм синусового узла или АВ-проведение.

1. Рецидивирующие синкопальные состояния без провоцирующих факторов и с наличием гиперчувствительной кардиоингибиторной реакции.

В данном случае речь идет о показаниях к ЭКС у пациентов с синкопальными состояниями в анамнезе и выраженной синусовой брадикардией в ответ на массаж каротидного синуса.

2. Повторные нейрокардиальные обмороки, возникающие спонтанно или спровоцированно, при выраженных нарушениях функции синусового узла или АВ-соединения во время электрофизиологического исследования.

Кардиоингибиторная реакция может быть воспроизведена (спровоцирована) при проведении тилт-теста (пассивной ортостатической пробы). В ходе проведения тилт-теста оценивается ответ сердечно-сосудистой системы (ритм и артериальное давление) на перевод специального ортостатического стола с лежащим на нем пациентом в полувертикальное положение. В некоторых случаях проводят дополнительно лекарственную пробу с изопротеренолом.

1. Гиперактивная кардиоингибиторная реакция на стимуляцию каротидного синуса в отсутствие клинических симптомов.

Даже при наличии кардиоингибиторной реакции в ответ на массаж каротидного синуса имплантация ЭКС не показана, если клиническая симптоматика отсутствует или исчерпывается головокружением.

2. Гиперактивная кардиоингибиторная реакция на стимуляцию каротидного синуса при наличии неопределенной симптоматики, например, головокружения и/или спутанности сознания.

3. Рецидивирующие вазовагальные синкопальные состояния при отсутствии гиперактивного кардиоингибиторного ответа.

4. Ситуационные вазовагальные обмороки, при которых эффективно уклонение от провоцирующих ситуаций.

В международной практике используется пятибуквенный номенклатурный код ЭКС, разработанный рабочей группой Североамериканского общества по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группой по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (BPEG) (табл. 2).

Таблица 2.
Единый номенклатурный код кардиостимуляции NASPE/BPEG (NBG) (1987 г.)

Буква в первой позиции обозначает стимулируемую камеру сердца: A (atrium) - предсердие, V (ventricle) - желудочек, D (dual) - A + V, обе камеры, O (none) - никакая, отсутствует функция стимуляции сердца. Дополнительное обозначение S (single) указывает на возможность стимуляции только одной из камер сердца.

Буква во второй позиции обозначает детектируемую камеру сердца, то есть ту, из которой ЭКС воспринимает биоэлектрический сигнал: A (atrium) - предсердие, V (ventricle) - желудочек, D (dual) - A + V, обе камеры, O (none) - никакая, отсутствует функция стимуляции сердца. Дополнительное обозначение S (single) указывает на возможность стимуляции только одной из камер сердца.

Буква в третьей позиции обозначает способ работы ЭКС в ответ на спонтанную электрическую активность сердца: I (inhibited) - ингибируемый, запрещаемый, регулируемый тип, указывает на то, что стимуляция запрещается, если есть спонтанная электрическая активность; T (triggered) - триггерный, синхронизированный, повторяющий тип, благодаря которому сигналы стимулятора накладываются на зубцы R на ЭКГ и не могут вызвать активацию желудочков, но если сокращения желудочков урежаются и становятся меньше исходной фиксированной частоты ЭКС, то осуществляется стимуляция; D (dual) - I + T; O (none) - никакой, указывает на асинхронный режим стимуляции.

Буква в четвертой позиции обозначает возможности неинвазивного программирования параметров стимуляции и наличие частотно-адаптивной функции: при этом Р - простое программирование (возможность программирования до двух параметров); М - мультипрограммирование (возможность программирования более трех параметров); С - телеметрия, наличие двухсторонней связи; R - частотная адаптация; О (none) указывает на отсутствие возможности программирования.

Буква в пятой позиции обозначает наличие в системе ЭКС антитахикардитической стимуляции: Р (pacing) - антитахикардитическая стимуляция, S (shock) - кардиоверсия или дефибрилляция; D (dual) - P + S, О (none) указывает на отсутствие антитахикардитической функции.

В 2001 году рабочими группами Североамериканского общества по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группой по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (BPEG) была предложена обновленная версия пятибуквенного номенклатурного кода для антибрадикардитических устройств (табл. 3).

Таблица 3. Обновленный единый номенклатурный код ЭКС NASPE/BPEG (NBG) (2001 г.)

В зависимости от способа проведения электрода различают миокардиальную и эндокардиальную стимуляции. В настоящее время приоритетной является эндокардиальная стимуляция, тогда как миокардиальная применяется редко, преимущественно у детей до двух лет и у взрослых в случаях наличия противопоказаний к имплантации эндокардиального электрода (эндокардит и т. п.). При эндокардиальной стимуляции эндокардиальный электрод трансвенозно (v. cephalica, v. subclavia, vv. jugulares ext. et int.) устанавливается в ушке правого предсердия, межпредсердной перегородке или латеральной стенке правого предсердия при предсердной стимуляции, в области верхушки правого желудочка или выходного тракта правого желудочка при желудочковой стимуляции. Плотность фиксации эндокардиальных электродов обеспечивают находящиеся в контактной головке электрода приспособления в виде «буравчика» или «якоря». В настоящее время применяются платиновые, нитрид-титановые эндокардиальные электроды, электроды с лекарственным покрытием, выделяющие стероиды, - подобные электроды обеспечивают формирование минимальной фиброзной капсулы и минимальный порог стимуляции.

Предсердная или желудочковая стимуляция является однокамерной электрокардиостимуляцией, стимуляции предсердий и желудочков - двухкамерной электрокардиостимуляцией.

Электрическая стимуляция может быть монополярной (униполярной) или биполярной. При монополярной электрической стимуляции сердца отрицательный полюс расположен в дистальном отделе эндокардиального электрода, а положительный полюс соединен с корпусом ЭКС.

Рис. 5. Схема монополярной электрокардиостимуляции. Катодом является корпус кардиостимулятора, анодом - верхушка электрода

При биполярной электрической стимуляции сердца оба полюса находятся интракардиально, что приводит к уменьшению амплитуды спайка, по сравнению с монополярной, при этом отрицательный полюс расположен в дистальном отделе эндокардиального электрода, а положительный полюс у предсердного эндокардиального электрода находится на расстоянии 1,5 см от дистального конца электрода, у желудочкового эндокардиального электрода - на расстоянии 3 см.

Рис. 6 . Схема биполярной электрокардиостимуляции. Анодом является верхушка электрода, катодом - контактное кольцо интракардиальной части электрода

Биполярная электрическая стимуляция имеет преимущества по сравнению с монополярной, поскольку она менее чувствительна к электромагнитным колебаниям, при ней не наблюдается миопотенциального ингибирования и улучшается детекция биопотенциалов.

Частотно-адаптированная электрокардиостимуляция

У значительного числа больных брадикардиями хронотропная сердечная недостаточность проявляет себя не столько в состоянии покоя, сколько при физической нагрузке. В большей степени данная проблема встречается у больных синдромом слабости синусового узла.

Однокамерная кардиостимуляция с фиксированной частотой может уменьшить проявления хронотропной сердечной недостаточности только в состоянии покоя. Двухкамерная кардиостимуляция у пациентов с АВ-блокадой способна осуществлять прибавку частоты ритма за счет функции Р-управления. Так, при учащении частоты синусового ритма двухкамерный кардиостимулятор будет «повторять» предсердные деполяризации на желудочки. Частота желудочкового ритма будет варьироваться в соответствии с изменением частоты синусового ритма. При этом важно ограничение верхней частоты стимуляции желудочков. Современные кардиостимуляторы при достижении критического порога частоты предсердного ритма способны «делить» или уменьшать проведение предсердного импульса по ЭКС на желудочки. Наиболее часто применяются алгоритм деления 2:1 и алгоритм создания искусственной периодики Венкебаха.

При включении алгоритма деления 2:1, при достижении критической верхней частоты предсердного ритма стимулятор начинает блокировать каждое второе предсердное сокращение, как это происходит при АВ-блокаде II степени II типа.

При активации алгоритма искусственной периодики Венкебаха происходит постепенное удлинение интервала «Р – желудочковый стимул кардиостимулятора» до тех пор, пока последний стимул не заблокируется. Затем стимуляция в режиме Р-управления продолжится с исходной, программированной продолжительностью АВ-задержки.

К недостаткам алгоритма искусственной периодики Венкебаха относится возможность прогрессирования сердечной недостаточности при частом срабатывании алгоритма за счет удлинения интервала АВ-задержки, при отдельных значениях которой систола предсердий может приходиться на период частичного закрытия митрального и трикуспидального клапанов. При этом может происходить ретроградный заброс крови в легочные вены и артерию и осуществляться реализация рефлекса Парина-Швигка, приводящая к прогрессированию сердечной недостаточности.

Алгоритм деления 2:1 лишен данного недостатка. Однако у ряда больных при достижении достаточно высокой частоты стимуляции желудочков в режиме Р-управления внезапный переход на частоту стимуляции, в 2 раза более редкую (например, с 140 имп/мин на 70 имп/мин), способен вызывать дискомфорт, ощущение «замирания сердца», головокружение и ряд других симптомов.

Вследствие этого в ряде современных моделей кардиостимуляторов имеются функции «сглаживания ритма», способные осуществить более постепенный, мягкий переход с максимальной частоты стимуляции к частоте при включении режима деления 2:1.

Рис. 7. Алгоритм деления частоты сокращения желудочков 2:1

Рис. 8. Алгоритм деления частоты сокращения желудочков 2:1. AV - интервал АВ-задержки, PVARP -постжелудочковый рефрактерный период

Рис. 9. Алгоритм деления частоты сокращения желудочков по типу искусственной периодики Венкебаха

Рис. 10. Алгоритм деления частоты сокращения желудочков по типу искусственной периодики Венкебаха. AVI - интервал АВ-задержки, PVARP - постжелудочковый рефрактерный период, VRP - желудочковый рефрактерный период, Wenkebach interval - прибавка АВ-задержки для реализации функции искусственной периодики Венкебаха, MTI - максимальная верхняя частота стимуляции

Итак, при программировании двухкамерного ЭКС важна не только корректная установка базисной частоты, но и правильная настройка максимальной частоты стимуляции, а также адекватный выбор режима деления частоты стимуляции желудочков.

Однако у большинства больных СССУ при физической или эмоциональной нагрузке не осуществляется должная прибавка частоты синусового ритма. Поэтому при двухкамерной электрокардиостимуляции в режиме Р-управления у этой категории пациентов также не будет происходить необходимого изменения частоты стимуляции желудочков, что, в свою очередь, не позволит в полной мере купировать хронотропную сердечную недостаточность.

Для лечения данной группы больных была разработана частотно-адаптивная электрокардиостимуляция. Функция частотной адаптации ЭКС осуществляется постоянно совершенствующимися сенсорами, встроенными в специальный электрод, или сенсорами, позволяющими применение стандартного эндокардиального электрода.

Принцип действия частотно-адаптивной ЭКС основан на детекции датчиком кардиостимулятора движения больного или других изменений состояния организма, находящихся в зависимости от физической или эмоциональной нагрузки. Далее, пропорционально изменению сигнала датчика процессор электрокардиостимулятора выстраивает кривую изменения частоты стимуляции сердца.

В настоящее время для частотной адаптации кардиостимуляции наиболее часто применяются следующие датчики: акселерометр, сенсор минутной вентиляции легких и сенсор внутрисердечного импеданса. Акселерометр реагирует на поступательные движения больного по векторам в трех плоскостях (рис. 11). В зависимости от величины сигнала акселерометра кардиостимулятор будет уменьшать или увеличивать частоту стимуляции. В отличие от ранее применявшегося пьезоэлектрического элемента, акселерометр не реагирует на колебательные движения, при которых не происходит поступательного перемещения тела пациента. Такие колебательные движения могут возникать при кашле, громком разговоре, тряске в транспорте и т. п. В более старых моделях ЭКС, в которых использовался пьезоэлектрический элемент, так называемый «синдром трамвайной тряски» приводил к немотивированному учащению частоты стимуляции при отсутствии физической нагрузки больного.

Рис. 11. Сенсоры частотной адаптации кардиостимулятора

Принцип действия акселерометра основан на детекции поступательного движения тела пациента по векторам X, Y и Z и формировании кривой изменения частоты электрокардиостимуляции пропорционально интенсивности физической нагрузки больного.

Датчик минутной вентиляции легких измеряет величину внутригрудного импеданса, находящуюся в зависимости от частоты и глубины дыхательных движений больного, которые, в свою очередь, зависят от уровня физической нагрузки и эмоционального состояния. В отличие от акселерометра, сенсор минутной вентиляции легких способен осуществлять прибавку ЧСС не только при физических, но и при эмоциональных нагрузках. В основе действия данного сенсора лежит построение кривой изменения частоты электрокардиостимуляции пропорционально изменению внутригрудного импеданса.

Наиболее целесообразным является комбинирование обоих сенсоров (акселерометра и датчика минутной вентиляции легких) в одном кардиостимуляторе. При совместной работе акселерометр будет осуществлять быструю прибавку ЧСС при возникновении нагрузки, в особенности значительной интенсивности, а сенсор МВЛ позволит вместе с акселерометром выстраивать наиболее физиологическую кривую частоты стимуляции при длительной физической нагрузке малой или средней интенсивности.

Рис. 12. Сенсоры частотной адаптации кардиостимулятора. Датчик минутной вентиляции легких

Датчик внутрисердечного импеданса изменяет частоту стимуляции сердца в зависимости от величины внутрисердечного импеданса, которая, в свою очередь, находится в зависимости от уровня физической и, в особенности, эмоциональной нагрузки. Данный сенсор является одним из наиболее физиологичных. К сожалению, к его основным недостаткам относятся сложность программирования и достаточно высокое энергопотребление.

Ранее применявшиеся сенсоры центральной венозной температуры и датчики продолжительности интервала QT в настоящее время не используются.

При программировании частотно-адаптивного кардиостимулятора помимо установки базисной и верхней частоты стимуляции (в двухкамерных ЭКС) также регулируются верхняя сенсорная частота, чувствительность сенсора и скорость нарастания и убывания частоты стимуляции. В ряде моделей ЭКС может отдельно программироваться частота стимуляции для небольшой нагрузки, для бега и быстрой ходьбы и т. п. Программирование частот стимуляции по нескольким точкам позволяет добиться максимально физиологической кривой ритма кардиостимулятора.

При неадекватном программировании параметров частотной адаптации ЭКС могут развиваться как сенсорные пейсмекерные тахикардии, так и наблюдаться отсутствие прибавки частоты стимуляции на нагрузки определенного уровня.

Рис. 13. Функция переключения режима кардиостимуляции DDDR в DDIR (в последнем отсутствует триггерная функция) при возникновении пароксизма наджелудочковой тахиаритмии

Режимы постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с брадисистолическими формами нарушения сердечного ритма и проводимости

В зависимости от наличия функции детекции различают следующие режимы постоянной электрокардиостимуляции: а) асинхронные режимы ЭКС (AOO, VOO, DOO); б) ингибируемые режимы ЭКС (AAI, VVI, DDI); в) триггерные режимы ЭКС (AAT,VVT); г) синхронизируемые режимы ЭКС (VDD, DDD).

В зависимости от наличия функции частотной адаптации, позволяющей осуществлять адаптацию частоты сердечного ритма к физическим и эмоциональным нагрузкам, различают следующие режимы постоянной электрокардиостимуляции: AAIR, VVIR, DDIR.

Асинхронные режимы электрокардиостимуляции

Асинхронные режимы ЭКС характеризуются тем, что при их использовании осуществляется постоянная электрокардиостимуляция с фиксированной базовой частотой, но отсутствует функция детекции спонтанной электрической активности сердца. Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя последовательно нанесенными стимулами (интервал стимуляции), а интервал между спонтанным и последующим стимуляционным комплексами называется «выскальзывающим». В асинхронном режиме может осуществляться как однокамерная предсердная (AOO) или желудочковая (VOO), так и двухкамерная электрокардиостимуляция (DOO). Асинхронные режимы стимуляции имеют существенные недостатки и в настоящее время практически не используются.

AOO - однокамерная асинхронная стимуляция предсердий. При данном режиме осуществляется постоянная стимуляция предсердий с фиксированной частотой, вне зависимости от наличия и частоты спонтанного предсердного ритма. Вследствие отсутствия детекции при асинхронной стимуляции предсердий, возникновение спонтанной предсердной активности может привести к конкуренции навязанного ритма стимулятора и спонтанного предсердного ритма и вызвать предсердные тахиаритмии.

Рис. 14. Асинхронная предсеродная электрокардиостимуляция в режиме AОО. ЭКГ больного А., 66 лет, кардиостимулятор ЭКС-111

VOO - однокамерная асинхронная стимуляция желудочков. При данном режиме осуществляется постоянная стимуляция желудочков с фиксированной частотой, вне зависимости от наличия и частоты спонтанного желудочкового ритма. Вследствие отсутствия детекции желудочков, при возникновении спонтанной желудочковой активности или временном восстановлении АВ-проводимости может возникнуть конкуренция навязанного ритма ЭКС и спонтанного желудочкового ритма по типу парасистолии. Конкуренция двух ритмов способна привести к тахисистолии, возможно совпадение стимулирующих импульсов с уязвимым периодом желудочков, что может индуцировать жизнеугрожающие желудочковые тахиаритмии.

Рис. 15. Схема асинхронной желудочковой электрокардиостимуляции в режиме VОО

DOO - двухкамерная асинхронная предсердно-желудочковая стимуляция. При данном режиме осуществляется постоянная стимуляция предсердий и желудочков с фиксированной частотой, вне зависимости от наличия и частоты спонтанного предсердного или желудочкового ритма. Отсутствие детекции из обеих камер сердца в условиях возникновения спонтанной предсердной или желудочковой активности может привести к развитию парасистолии и индуцировать суправентрикулярные или желудочковые тахиаритмии. Данный режим стимуляции может быть использован для пациентов, абсолютно зависимых от ЭКС, при отсутствии спонтанной предсердной и желудочковой активности.

Рис. 16. Электрокардиостимуляция в двухкамерном асинхронном режиме DОО. ЭКГ больного Л., 83 лет, кардиостимулятор ЭКС-444

Ингибируемые режимы электрокардиостимуляции

Ингибируемые режимы электрокардиостимуляции характеризуются постоянной стимуляцией с фиксированной частотой, при которой также осуществляется детекция спонтанной активности сердца, что в случае превышения частоты стимуляции приводит к подавлению работы ЭКС.

AAI - Р-управляемая, регулируемая, запрещаемая стимуляция предсердий: A - однокамерная стимуляция предсердий, A - с функцией детекции электрической активности предсердий, I - с ингибируемым механизмом управления, подразумевающим прекращение стимуляции при наличии спонтанной предсердной активности. При уменьшении частоты собственного ритма до отметок ниже запрограммированной частоты ЭКС осуществляется предсердная стимуляция с постоянным интервалом АА; при спонтанной деполяризации предсердий и нормальной ее детекции стимуляция прекращается, при этом частота собственного ритма превышает базовую частоту стимуляции. Далее, если частота спонтанного предсердного ритма становится ниже базовой частоты стимуляции (интервал АА), запускается однокамерная предсердная стимуляция с базовой частотой. Интервалы АА и РА равны и превышают интервал АР. В тех случаях, если зубец Р, следующий за стимулом предсердной стимуляции, не различается, предсердная деполяризация оценивается по наличию желудочковых комплексов, следующих с постоянным интервалом за стимулом.

Рефрактерный период в режиме ААI начинается сразу после стимуляционного импульса или после детектированной спонтанной активности предсердий.

Рис. 17. Схема предсердной электрокардиостимуляции «по требованию» AAI. EI - интервал слежения ЭКС, PI - интервал стимуляции

Режим ААI-стимуляции является физиологическим, поскольку в этом случае сохраняется последовательная предсердно-желудочковая синхронизация. Имплантация данного режима стимуляции показана пациентам с тяжелой дисфункцией синусового узла, но с нормальной атриовентрикулярной проводимостью, что является непременным условием осуществления эффективной стимуляции. К недостаткам AAI относится невозможность использования при нарушениях атриовентрикулярной проводимости (при синдроме бинодальной слабости), при предсердных тахиаритмиях, при хронотропной недостаточности вследствие отсутствия функции частотной модуляции и невозможности увеличения ЧСС при нагрузках. В случае хронотропной недостаточности целесообразна стимуляция в режиме AAIR.

AAIR - однокамерная предсердная частотно-адаптивная электрокардиостимуляция: Р-управляемая стимуляция предсердий с функцией детекции спонтанных Р-волн с I - ингибируемым механизмом управления и R - наличием частотно-адаптивной функции. В отсутствие физических нагрузок стимуляция осуществляется при уменьшении частоты собственного ритма до показателей ниже установленной базовой частоты стимуляции и прекращается при появлении собственного ритма с превышающей частотой; при наличии физических нагрузок стимуляция осуществляется с сенсорной частотой вследствие активации частотно-адаптивного сенсора. Преимуществом данного режима является предсердно-желудочковая синхронизация и возможность модуляции ритма.

Рис. 18. Электрокардиостимуляция в режиме AAIR. ЭКГ больной Б., 74 лет, кардиостимулятор Actros SR, Biotronik, Германия

VVI - R-регулируемая, запрещаемая стимуляция желудочков: V - однокамерная стимуляция желудочков, V - с функцией детекции электрической активности желудочков, I - с ингибируемым механизмом управления. При уменьшении частоты собственного ритма до отметок ниже запрограммированной частоты ЭКС осуществляется желудочковая стимуляция с постоянным интервалом VV, в случае спонтанной деполяризации желудочков и нормальной ее детекции стимуляция прекращается, при этом частота собственного ритма превышает базовую частоту стимуляции (I - ингибирующий тип управления ЭКС).

Рис. 19. Схема электрокардиостимуляции в желудочковом однокамерном режиме «по требованию» VVI

Рис. 20. Желудочковая электрокардиостимуляция в режиме VVI. ЭКГ больного Н., 68 лет, кардиостимулятор Байкал SC

Показаниями для имплантации данного режима стимуляции являются нарушения атриовентрикулярной проводимости, примерно у 76% пациентов с режимом VVIстимуляции выявляется ретроградное желудочково-предсердное проведение. Одновременная систола предсердий и желудочков приводит к сокращению предсердий при закрытых створчатых клапанах, что вызывает снижение ударного и минутного объемов сердца и приводит к формированию пейсмекерного синдрома.

VVIR - однокамерная желудочковая частотно-адаптивная электрокардиостимуляция: V - однокамерная стимуляция желудочков, V - с функцией детекции электрической активности желудочков, I - с ингибируемым механизмом управления и R - наличием частотно-адаптивной функции. Стимуляция осуществляется при падении частоты спонтанного желудочкового ритма ниже уровня базовой частоты стимуляции и прекращается при появлении собственного ритма с превышающей частотой. При физических нагрузках стимуляция осуществляется с сенсорной частотой вследствие активации частотно-адаптивного сенсора, однако если частота собственных желудочковых сокращений в период физических нагрузок превысит сенсорную частоту стимуляции, произойдет ингибирование стимуляции.

Рис. 21. Однокамерная желудочковая электрокардиостимуляция в режиме VVIR. ЭКГ больного С., 71 года, кардиостимулятор С 20, Vitatron, Голландия

DDI - двухкамерная предсердно-желудочковая электрокардиостимуляция: D - стимуляция предсердий и желудочков, D - детекция предсердий и желудочков, I - наличие спонтанной активности ингибирует стимуляцию предсердий и желудочков. При данном виде стимуляции в отсутствие предсердной и желудочковой активности осуществляется двухкамерная предсердно-желудочковая электрокардиостимуляция с определенной базовой частотой и запрограммированной атриовентрикулярной задержкой, что обеспечивает предсердно-желудочковую синхронизацию. Этот режим электрокардиостимуляции используется у пациентов на фоне отсутствия предсердной и желудочковой активности, при развитии пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма сердца. Недостатком DDI является неспособность обеспечить Р-синхронизированную стимуляцию желудочков при появлении спонтанной предсердной активности, когда стимуляция предсердий ингибируется и запускается режим VVI (однокамерная желудочковая электрокардиостимуляция) с базовой частотой.

DDIR - двухкамерная предсердно-желудочковая частотно-адаптивная электрокардиостимуляция: D - стимуляция предсердий и желудочков, D - детекция предсердий и желудочков, I - спонтанная активность ингибирует стимуляцию предсердий и желудочков, R - наличие функции частотно-адаптивной стимуляции. При данном режиме осуществляется двухкамерная предсердно-желудочковая электрокардиостимуляция с определенной базовой частотой и запрограммированной атриовентрикулярной задержкой. Стимуляция предсердий ингибируется, если частота синусового ритма или суправентрикулярной тахиаритмии превышает базовую или сенсорную частоты ЭКС, в этом случае стимуляция переходит в режим VVIR (однокамерная желудочковая частотно-адаптивная электрокардиостимуляция). При наличии желудочкового ритма с частотой, превосходящей частоту базовой или сенсорной стимуляции, происходит ингибирование стимуляции. Недостатком данного режима является неспособность обеспечить Р-синхронизированную стимуляцию желудочков при появлении спонтанной предсердной активности и предоставить физиологический ответ на увеличение частоты предсердного ритма.

Триггерные режимы электрокардиостимуляции

Триггерные режимы электрокардиостимуляции характеризуются тем, что при их использовании стимуляция осуществляется с фиксированной частотой и при детекции спонтанной активности сердца с частотой, превышающей частоту стимуляции, осуществляется синхронизированная стимуляция.

AAT - однокамерная стимуляция предсердий с триггерным режимом работы ЭКС: A - однокамерная стимуляция предсердий, A - с функцией детекции электрической активности предсердий, Т - с триггерным механизмом работы. При детекции предсердного ритма с частотой, превышающей базовую, осуществляется Р-синхронизированная стимуляция предсердий; при отсутствии предсердной активности осуществляется стимуляция с базовой частотой. К недостаткам ААТ следует отнести учащающую стимуляцию в ответ на внешние сигналы, что приводит к потере энергии. Данный режим электрокардиостимуляции в настоящее время используется при проведении теста для измерения амплитуды спонтанной Р-волны, реже - для профилактики ингибиции ЭКС.

VVT - однокамерная стимуляция желудочков с триггерным режимом работы ЭКС: V - однокамерная стимуляция желудочков, V - с функцией детекции электрической активности желудочков, T - с триггерным механизмом работы. При детекции спонтанного желудочкового ритма с частотой, превышающей базовую частоту, осуществляется R-синхронизированная стимуляция желудочков; при отсутствии спонтанной желудочковой активности осуществляется стимуляция с базовой частотой. К недостаткам VVT, помимо присущих для однокамерной желудочковой стимуляции, следует отнести учащающую стимуляцию в ответ на внешние сигналы, что приводит к потере энергии. Данный режим электрокардиостимуляции в настоящее время используется при проведении теста для измерения амплитуды спонтанной Р-волны, реже - для профилактики ингибиции ЭКС.

Рис. 22. ЭКГ при стимуляции в режиме VАT

VAT - однокамерная Р-синхронизированная стимуляция желудочков: V - однокамерная стимуляция желудочков, A - с функцией детекции электрической активности предсердий, T - с триггерным механизмом работы. Данный режим стимуляции в настоящее время не используется ввиду риска индукции желудочковых тахиаритмий.

Синхронизирующие режимы электрокардиостимуляции

VDD - однокамерная Р-синхронизированная, R-регулируемая стимуляция желудочков: V - однокамерная стимуляция желудочков, D - с функцией детекции спонтанной активности предсердий и желудочков, D - ингибирующая R-запрещаемая стимуляция желудочков в сочетании с триггерным механизмом управления (стимуляция желудочков в ответ на электрическую активность предсердий, Р-индуцированная стимуляция желудочков). Для эффективной стимуляции в режиме VDD необходимо превалирование частоты спонтанного предсердного ритма над базовой частотой стимуляции. После детекции предсердной электрической активности запускается интервал атриовентрикулярной задержки, который чаще устанавливается в пределах от 150 до 180 мс. Этот интервал соответствует отрезку времени от спонтанного предсердного комплекса до стимуляции желудочков, при условии, что в этот период нет спонтанного желудочкового сокращения, то есть осуществляется Р-синхронизированная стимуляция желудочков. Если в период АВ-задержки осуществляется детекция спонтанного желудочкового сокращения, происходит ингибиция стимуляции.

Рис. 23. Двухкамерная электрокардиостимуляция в режиме VDD (VAT). ЭКГ больной Х., 43 лет, кардиостимулятор Pulsar Max II, Guidant, США

Режим VDD не применяется у больных с СССУ, показан при сохраненной функции синусового узла и АВ-блокадах. При падении частоты сокращения предсердий ниже установленных значений базовой частоты стимуляции осуществляется возможность перехода режима VDD в режим VVI, фибрилляции предсердий.что приводит к нарушению последовательной предсердножелудочковой синхронизации.

DDD - двухкамерная электрокардиостимуляция: D - стимуляция предсердий и желудочков, D - детекция спонтанной активности предсердий и желудочков, D - ингибирующий и триггерный механизмы управления работой ЭКС. Этот режим стимуляции обладает большим спектром функциональных возможностей, позволяет постоянно сохранять предсердно-желудочковую синхронизацию в покое и при физических нагрузках у пациентов с сочетанной патологией проводящей системы сердца (при СССУ в сочетании с АВ-блокадой, при синдроме каротидного синуса). Основными временными интервалами в режиме DDD стимуляции являются: интервал наименьшей частоты стимуляции, PR-интервал, предсердный (ARP) и желудочковый (VRP) рефрактерный периоды. Общий рефрактерный период предсердий слагается из суммы атриовентрикулярной задержки (AVD) и постжелудочкового рефрактерного периода предсердий (PVARP), предсердный выскальзывающий или вентрикулоатриальный и верхний лимит частоты можно вывести из этой же формулы. Максимальная частота стимуляции вычисляется по формуле: 60 000: (AVD + PVARP). При падении частоты сокращения предсердий ниже базовой частоты стимуляции и нарушенном АВ-проведении осуществляется последовательная двухкамерная стимуляция предсердий и желудочков с установленной базовой частотой в режиме DVI. Если происходит снижение частоты предсердного ритма на фоне нормальной АВ-проводимости (когда в период запрограммированной АВ-задержки возникают желудочковые сокращения), то осуществляется предсердная стимуляция с базовой частотой в режиме AAI. При увеличении частоты сокращения предсердий выше значения базовой частоты стимуляции, но нарушенной АВ-проводимости (за период АВ-задержки отсутствуют желудочковые сокращения), осуществляется однокамерная Р-синхронизированная стимуляция желудочков в режиме VDD. При восстановлении автоматизма синусового узла и АВ-проводимости происходит ингибирование работы ЭКС.

Рис. 24. Схема работы ЭКС в двухкамерном режиме DDD. AVI - интервал АВ-задержки, PVARP - интервал постжелудочкового предсердного рефрактерного периода, VRP - рефрактерный период желудочков кардиостимулятора

Рис. 25. Двухкамерная электрокардиостимуляция в режиме DDD. ЭКГ больного Д., 68 лет, кардиостимулятор С 60 DR, Vitatron, Голландия

Рис. 26. Варианты ЭКГ при работе ЭКС в режиме DDD. 1 - предсердная электрокардиостимуляция, 2 - двухкамерная электрокардиостимуляция, 3 - Р-управляемая электрокардиостимуляция, 4 - синусовый ритм

DDDR - двухкамерная частотно-адаптивная электрокардиостимуляция: D - стимуляция предсердий и желудочков, D - детекция спонтанной активности предсердий и желудочков, D - ингибирующий и триггерный механизмы управления работой ЭКС, R - частотно-адаптивная функция. При данном режиме стимуляции постоянно сохраняется предсердно-желудочковая синхронизация; если возникают нарушения синоатриальной и АВ-проводимости, осуществляется стимуляция в режиме DVI; при снижении частоты предсердного ритма на фоне нормальной АВ-проводимости стимуляция осуществляется в режиме AAI; при увеличении частоты сокращения предсердий выше уровня базовой частоты стимуляции, но нарушенной АВ-проводимости осуществляется стимуляция желудочков в режиме VDD. Если частота спонтанных предсердных сокращений превышает базовую частоту стимуляции и сохранено АВ-проведение, происходит ингибирование работы ЭКС.

Рис. 27. ЭКГ при двухкамерной частотно-адаптивной электрокардиостимуляции DDDR. Больной Р., 56 лет, кардиостимулятор Talos DR, Biotronik, Германия

Применение ЭКС для лечения (купирования) пароксизмальных тахиаритмий

Для лечения (купирования) пароксизмальных тахиаритмий могут быть использованы антиаритмические устройства, способные детектировать (распознавать) тахиаритмию и восстанавливать синусовый ритм с помощью частой стимуляции предсердий (при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях) или желудочков (при пароксизмальной
ЖТ).

Рис. 28. Профилактический антитахикардический режим электрокардиостимуляции - «постнагрузочный ответ»

Предотвращает резкое снижение ЧСС. Постепенно уменьшает частоту стимуляции до регистрации собственного ритма. Применяется для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий.

Рис. 29. Профилактический антитахикардический режим электрокардиостимуляции - «подавление наджелудочковых экстрасистол»

Происходит повышение частоты стимуляции на определенный период времени после детекции предсердных экстрасистол. Применяется для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий.

Рис. 30. Профилактический антитахикардический режим электрокардиостимуляции - «постэкстрасистолический ответ»

Происходит уменьшение продолжительности компенсаторной паузы после детекции предсердной экстрасистолы. Применяется для профилактики пароксизмов фибрилляции орог стимуляции ЭКС - минимальное знапредсердий.

Рис. 31. Профилактический антитахикардический режим электрокардиостимуляции - «реакция после пароксизма фибрилляции предсердий»

Происходит повышение частоты стимуляции после прекращения эпизода ФП на определенный период. Применяется для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий.

Рис. 32. Профилактический антитахикардический режим электрокардиостимуляции - «кондиционирование сердечного ритма»

Происходит постоянная стимуляция с частотой выше синусового ритма на 15 мин-1 в соответствии с метаболическими запросами организма. Применяется для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий.

Параметры электрокардиостимуляции

Порог стимуляции ЭКС - минимальное значение электрического импульса, вызывающего сокращение миокарда (за каждым артефактом стимула следует стимулированное сокращение).

Чувствительность ЭКС - минимальная детектируемая амплитуда внутрисердечного сигнала (A и/или V), выраженная в мВ (милливольтах).

Амплитуда импульса ЭКС - величина стимулирующего импульса, выраженная в В (вольтах).

Длительность импульса ЭКС - продолжительность стимулирующего импульса в мс (миллисекундах).

Тест варио (vario) применяется для определения порога стимуляции неинвазивным способом и определения функционального состояния системы ритмовождения.

Рис. 33. Варио-тест. ЭКГ больного А., 67 лет, кардиостимулятор Байкал SC. Нет навязывания в последних трех стимулах

Программирование ЭКС - возможность дистанционного управления функциями имплантированного ЭКС.

Дислокация электрода - смещение электрода с места его установления, что приводит к нарушению стимуляции и/или детекции спонтанной активности сердца.

Перелом электрода - нарушение изоляции и целостности токопровода электрода. Перфорация - смещение электрода с места его установления, что приводит к нарушению целостности миокарда.

Базовая частота стимуляции (нижняя граница частоты стимуляции) - количество импульсов в минуту, наносимых кардиостимулятором на предсердия или желудочки при отсутствии спонтанного ритма. Верхний лимит частоты (VTL - ventricular tracking limit) устанавливается во время нагрузки с учетом возраста пациента и наличия ИБС, чаще в пределах 110–180 импульсов в минуту; при превышении частоты предсердного ритма развивается феномен Венкебаха (функциональная АВ-блокада).

Временные интервалы в работе ЭКС

Базовый интервал (интервал стимуляции) - интервал между двумя последовательно нанесенными стимулами, обратно пропорционален величине базовой частоты стимуляции, вычисляется по формуле: 60 000: базовая частота стимуляции.

Выскальзывающий интервал - интервал между спонтанным комплексом и последующим нанесенным импульсом. Если запрограммированное значение гистерезиса равно нулю, базовый и выскальзывающий интервалы равны и обратно пропорциональны базовой частоте стимуляции. При падении частоты спонтанного ритма ниже 60 уд/мин (RR-интервал 1000 мс) происходит однокамерная стимуляция желудочков (VV-интервал 1000 мс, базовый интервал стимуляции), предсердий (АА-интервал 1000 мс, базовый интервал стимуляции). Если после стимуляционного комплекса в течении 1000 мс детектируется спонтанное желудочковое сокращение, работа ЭКС ингибируется. Далее, после спонтанного сокращения желудочков в течении 1000 мс при отсутствии собственных сокращений происходит стимуляция желудочков с частотой 60 уд/мин с формированием выскальзывающего интервала RV (интервалы VV и RV равны и превышают интервал VR).

Гистерезис - величина, на которую увеличивается продолжительность выскальзывающего интервала по отношению к базовому интервалу, или интервал, слагающийся из базового интервала и величины гистерезиса в миллисекундах. Данная функция применяется для пациентов, имеющих устойчивые эпизоды спонтанного ритма, при этом используется такое значение гистерезиса, при котором разница между базовой частотой стимуляции и частотой гистерезиса не превышает 15 уд/мин. Имеются различные значения частотного гистерезиса в зависимости от базовой частоты стимуляции и установленного значения гистерезиса. В качестве примера: функция гистерезиса составляет 250 мс при базовой частоте стимуляции 60 уд/мин, базовый интервал равен 1000 мс, а выскальзывающий интервал состоит из базового интервала и величины гистерезиса и составляет 1250 мс. Частота гистерезиса равна 48 уд/мин (60000 мс: 1250 мс). Стимуляция будет осуществляться с базовой частотой 60 уд/мин тогда, когда произойдет урежение частоты спонтанного ритма до 48 уд/мин, то есть при одинаковых частоте спонтанного ритма и частоте гистерезиса. Присутствие на ЭКГ различных по продолжительности выскальзывающего интервала и базового интервала (интервала стимуляции) может указывать на наличие функции гистерезиса, и разница между двумя этими интервалами должна соответствовать одному из значений гистерезиса, а для реализации данной функции необходимо, чтобы спонтанный ритм был чаще базовой частоты стимуляции.

Рефрактерный период - период времени в миллисекундах, начинается после навязанного или воспринятого спонтанного сокращения, в течение которого канал чувствительности ЭКС не реагирует на внешние взаимодействия. Рефрактерный период состоит из двух частей: абсолютного и относительного периодов.

Абсолютный рефрактерный период подразумевает тот временной интервал, в течение которого ЭКС не воспринимает и не реагирует на собственные и внешние сигналы. Абсолютный рефрактерный период является постоянной величиной и составляет 125 мс.

Относительный рефрактерный период представляет собой переменную величину в общем рефрактерном периоде, обозначающую время, в течение которого ЭКС анализирует спонтанные и внешние сигналы и вызывает запуск нового рефрактерного периода (абсолютного и относительного), при этом стимулирующие импульсы продолжают следовать с прежней базовой частотой. Увеличение рефрактерного периода необходимо для предотвращения восприятия стимуляционного комплекса QRS при предсердной стимуляции, для предупреждения детекции зубца Т при желудочковой стимуляции. Уменьшение рефрактерного периода необходимо для детекции ранних желудочковых экстрасистол.

Общий рефрактерный период предсердий состоит из интервала атриовентрикулярной задержки и времени постжелудочкового рефрактерного периода предсердий.

Постжелудочковый рефрактерный период предсердий (PVARP) - рефрактерный период предсердий после желудочковой деполяризации, вместе с АВ-задержкой составляет общий рефрактерный период предсердий, во время которого будет отсутствовать детекция кардиостимулятором предсердного сигнала.

Атриовентрикулярная задержка - временной интервал от спонтанного предсердного комплекса или нанесенного на предсердия стимула до нанесенного стимула на желудочки при условии, что в этот период не будет воспринято спонтанное желудочковое сокращение.

Различают следующие варианты АВ-задержки.

Постоянная или фиксированная атриовентрикулярная задержка характеризуется наличием интервала, продолжительность которого не изменяется при изменении частоты спонтанного синусового ритма или частоты стимуляции.

Динамическая атриовентрикулярная задержка (частотно-адаптивная АВ-задержка) характеризуется наличием интервала, величина которого зависит от частоты стимуляции; при увеличении частоты сокращения предсердий происходит физиологическое уменьшение продолжительности атриовентрикулярной задержки, имитируя естественное укорочение интервала РR. По мере увеличения частоты сокращения предсердий происходит укорочение АВ-задержки до минимального ее значения.

В режиме DDD в зависимости от частоты спонтанного предсердного ритма и состояния атриовентрикулярной проводимости возможны следующие варианты стимуляции. При падении частоты сокращения предсердий ниже базовой частоты стимуляции и нарушении атриовентрикулярной проводимости осуществляется двухкамерная АВ-последовательная электрокардиостимуляция с базовой частотой. При падении частоты сокращения предсердий ниже базовой частоты стимуляции и сохраненной АВпроводимости (в период установленной АВ-задержки) осуществляется предсердная стимуляция с базовой частотой. При наличии спонтанной предсердной активности, превышающей базовую частоту стимуляции, но нарушенной АВпроводимости происходит Р-синхронизированная стимуляция желудочков в режиме VDD. При наличии спонтанной предсердной активности, превышающей базовую частоту стимуляции, и восстановлении АВ-проводимости происходит ингибирование работы ЭКС.

Рис. 34. Укорочение частотно-адаптивной АВ-задержки двухкамерного кардиостимулятора при увеличении частоты ритма. Режим ЭКС VDD

Атриовентрикулярная задержка со сдвигом характеризуется тем, что ее величина будет зависеть от наличия спонтанной или стимуляционной активности предсердий. В случае спонтанного предсердного сокращения и восприятия Р-волны при установленном значении АВ-задержки в 200 мс, интервал РR удлиняется примерно на величину 30 мс, зубец Р располагается в интервале АВ-задержки вследствие того, что необходимо время на распространение волны деполяризации по миокарду предсердий. После стимуляционного сокращения предсердий интервал РR короче интервала АВ-задержки на 30 мс.

Рис. 35. Схема, показывающая соотношение АВ-задержек после стимулированного и детектированного предсердных возбуждений и сдвига АВ-задержки

Слепой период (blanking) - период времени в двухкамерных ЭКС, начинающийся от момента нанесения стимула в одной камере. Слепой период необходим для профилактики перекрестного восприятия электрических сигналов, возникающих в противоположной камере: например, при стимуляции желудочков возможно восприятие стимула предсердным каналом и наоборот, что может нарушать работу ЭКС.

Слепой период предсердий - интервал, начинающийся от момента нанесения стимула на желудочек, предназначен для предотвращения восприятия предсердным каналом стимулов, нанесенных на желудочек.

Слепой период желудочков - интервал, начинающийся от момента нанесения стимула на предсердия, предназначен для предотвращения восприятия желудочковым каналом стимулов, нанесенных на предсердие.

Переключение режимов (mode switching) - функция двухкамерных ЭКС, позволяющая при наличии пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма сердца осуществлять автоматическое переключение режимов стимуляции, что предотвращает частую стимуляцию желудочков. При наличии функции переключения режимов устанавливается максимальное значение частоты ответа на суправентрикулярную тахикардию. Если частота суправентрикулярной тахикардии превышает установленное максимальное значение, например, 170 импульсов в минуту, ЭКС переходит на режим стимуляции VDI(R) или DDI(R). При данных режимах стимуляции сохранена детекция спонтанной предсердной активности, но нет возможности осуществления триггерного режима (Р-управления). При наличии предсердного ритма с меньшей частотой ответа на суправентрикулярную тахикардию осуществляется обратный переход к исходным режимам стимуляции DDD или VDD. В случае активации функции переключения режимов возможно осуществление частотной адаптации при программировании режимов VDIR или DDIR, что обеспечивает частотную адаптацию в зависимости от физиологических потребностей организма.

Рис. 36. Принцип работы функции переключения режимов «mode switching» двухкамерного кардиостимулятора при возникновении пароксизма наджелудочковой тахиаритмии

Частота сглаживания (smoosing) - увеличение частоты стимуляции до уровня максимальной частоты (ventricular tracking), при которой достигается периодика Венкебаха.

Cross talk ingibition - при двухкамерной стимуляции подавление стимуляции желудочков вследствие восприятия стимула с одного электрода другим.

Блокада выхода (exit-block) возникает вследствие наличия высокого порога стимуляции, при котором импульсы от нормально функционирующего ЭКС не вызывают возбуждения сердца.

Острая блокада выхода - повышение порога стимуляции в первые два месяца после имплантации электрода вследствие развития местных асептических воспалительных процессов в зоне контакта электрода с эндокардом.

Хроническая блокада выхода - повышение порога стимуляции в отдаленном послеоперационном периоде вследствие образования выраженной соединительнотканной капсулы.

Сливной комплекс - комплекс, образованный за счет активации миокарда желудочков спонтанным импульсом и импульсом от ЭКС.

Псевдосливной комплекс (pseudofusion beat) - комплекс, деформированный неэффективным импульсом стимулятора, во время или после деполяризации желудочков нанесенный спайк изменяет вид комплекса QRS.

Диагностика нарушений в системе постоянной электрокардиостимуляции

Для выполнения адекватного контроля системы стимуляции больных с имплантированными ЭКС необходима организация службы диспансерного наблюдения.

Наряду с анализом основных параметров и функций системы ЭКС, особое внимание уделяется клиническому статусу пациента, наличию постоянных или имеющих интермитирующий характер клинических признаков дисфункции ЭКС, их связи с физической нагрузкой: тахи- и/или брадиаритмиям, головокружению и кратковременной потери сознания, учащению ангинозных приступов, одышке при физической нагрузке и в покое, общей слабости и быстрой утомляемости, неадекватному приросту ЧСС в ответ на физическую нагрузку. При нарушениях в системе стимуляции появляются клинические признаки, аналогичные тем, которые были до имплантации ЭКС.

Нарушения в системе постоянной электрокардиостимуляции

Различают следующие нарушения, сопряженные непосредственно с работой ЭКС: истощение источника питания; нарушения в электронной схеме; нарушения, связанные с изменением чувствительности ЭКС; нарушения, связанные с проведением импульса между ЭКС и миокардом в результате дислокации электрода; повышение порога стимуляции (exit block); пенетрация и перфорация миокарда; нарушение изоляции электрода.

Нарушения в работе ЭКС возникают вследствие неисправности системы стимуляции или программатора, неправильно подобранных параметров стимуляции, при воздействии наружного электромагнитного поля - кардиоверсии. Частой причиной нарушения системы стимуляции является истощение источника питания ЭКС. На эту проблему указывает снижение частоты на 5–6 импульсов в минуту, уменьшение амплитуды стимула, увеличение продолжительности стимула ЭКС.

Нарушения в электронной схеме ЭКС характеризуются сохранением или отсутствием эффективной стимуляции при наличии нерегулярного увеличения интервалов между импульсами, сохраняющегося и при переходе в асинхронный режим стимуляции (однако возможно и уменьшение интервалов между стимулами с повышением частоты стимуляции). Сбои в электронной схеме ЭКС могут сочетаться с нарушением функции синхронизации, отсутствием реакции на программирование и магнит.

При повреждении целостности электрода возможен его полный перелом - нарушение целостности проводника и изоляции (нарушение целостности электрода - неполный перелом). ЭКГ-признаками перелома электрода являются: неэффективная стимуляция при сохранении стимулов, нарушение регулярности интервалов между стимулами, изменение полярности стимулов в нескольких отведениях, сочетание неэффективной стимуляции и изменения амплитуды артефакта, неэффективная стимуляция при вдохе и выдохе. При изменении положения тела концы сломанного электрода могут сопоставляться или расходится и на ЭКГ возможно чередование эффективных и неэффективных стимулов. Для уточнения наличия перелома электрода необходима регистрация ЭКГ сидя, стоя, на высоте вдоха. ЭКГ-признаки нарушения изоляции зависят от локализации: внутрисердечного повреждения изоляции или повреждения вблизи от ЭКС. При внутрисердечном повреждении изоляции возможна эффективная стимуляция с нерегулярными интервалами между стимулами, при этом величина артефакта в навязанных комплексах не изменяется, но снижена в ненавязанных стимулах. При большом повреждении изоляции вблизи от ЭКС происходит неэффективная стимуляция в сочетании с нарушениями сенсинга, амплитуда артефакта в навязанных и ненавязанных стимулах будет достаточной и одинаковой величины.

Дислокация электрода, чаще предсердного, происходит обычно в течение первого месяца после операции. ЭКГкартина зависит от места дислокации электрода в полости сердца. Дислокация предсердного электрода с расположением его в полости предсердий характеризуется, как правило, сохранением функции детекции независимо от эффективности стимуляции. При дислокации желудочкового электрода с расположением его в полости правого желудочка возможно сохранение эффективности стимуляции с изменением вектора и морфологии комплексов QRS, смещение желудочкового электрода в верхнюю или нижнюю полую вену приводит к неэффективной стимуляции. ЭКГ-проявления при дислокации электрода зависят от стадии: в начальной стадии на фоне эффективной стимуляции отмечается нарушение детекции, в последующем происходит неэффективная стимуляция с нарушением сенсинга. Сбои в электронной схеме ЭКС также характеризуются неэффективной стимуляцией с нарушением детекции, но при дислокации электрода сохраняется постоянная базовая частота стимуляции. Для ЭКГ-картины дислокации электрода характерны: интермиттирующее чередование навязанных комплексов
и безответных стимулов, колебание порога стимуляции, изменение стимуляции при движении тела, неэффективная стимуляция, перемена направления вектора и морфологии
комплекса QRS.

Повышение порога стимуляции возникает вследствие дислокации электрода, эффекта антиаритмических препаратов, других причин, диагноз устанавливается на основании исключения прочих нарушений в системе стимуляции. ЭКГ-картина при увеличении порога стимуляции аналогична той, которая наблюдается при дислокации электрода: интермиттирующая стимуляция с правильным чередованием навязанных комплексов с безответными стимулами, неэффективная стимуляция.

Нарушения детекции ЭКС возникают вследствие истощения батареи, неполного и полного перелома электрода, дислокации электрода, при снижении чувствительности ЭКС у нормально функционирующей системы. Уменьшение амплитуды сердечного сигнала до уровня ниже чувствительности ЭКС может быть обусловлено гиперкалиемией, фармакотерапией при инфаркте миокарда. Нарушение детекции вследствие снижения чувствительности ЭКС или уменьшения амплитуды сердечного сигнала приводит к расстройству синхронизации и конкуренции ритмов.

Сверхчувствительность ЭКС возникает вследствие реакции ЭКС на электромагнитные помехи, восприятие зубцов Р, R, или Т, что может изменить частоту стимуляции и нарушить функцию синхронизации. Восприятие зубца Р встречается редко, зубца Т - чаще при стимуляции предсердий. На ЭКГ отмечается удлинение интервала на 500–600 мс между стимулами, что соответствует времени от начала деполяризации предсердий до окончания деполяризации желудочков. При стимуляции предсердий возможно и восприятие зубца R. На ЭКГ отмечается увеличение интервала между стимулами на время от начала зубца Р до зубца R. При стимуляции желудочков чаще отмечается восприятие волн Т и U, что проявляется в увеличении интервала между стимулами на величину интервала QT и, возможно, связано с наличием более высокой амплитуды данных волн у навязанного комплекса.

Ингибирование миопотенциалами грудных мышц происходит вследствие восприятия мышечных потенциалов. Амплитуда миопотенциалов составляет 3 мВ, амплитуда стимула ЭКС составляет 2–4 мВ, ЭКС может воспринять миопотенциалы и временно прекратить стимуляцию, что может быть причиной синкопальных состояний. Паузы, формирующиеся при глубоком вдохе, с продолжительностью, превышающей 450 мс, характерны для ингибирования мышцами диафрагмы. Миопотенциальное ингибирование возникает только при активном мышечном сокращении, на него указывает сочетание выполнения определенных движений и прекращения стимуляции. На ЭКГ при ингибировании миопотенциалами отмечается исчезновение стимулов ЭКС, спонтанная активность желудочков может сохраняться или отсутствовать. Если при двухкамерной ЭКС восприятие миопотенциалов осуществляется только по предсердному каналу, может возникнуть опосредованная наджелудочковая ЭКС-тахикардия, при наличии вентрикулоатрильного проведения возможно развитие круговой тахикардии (миопотенциальное триггирование).

Рис. 37. Миопотенциальное триггирование потенциалами скелетных мышц. ЭКГ больной К., 65 лет, двухкамерный кардиостимулятор ЭКС444

Падение частоты стимуляции ниже уровня базовой указывает на миопотенциальное ингибирование или разряд батареи ЭКС.

Данные тестирования системы постоянной ЭКС позволяют оценить установленные режимы и параметры стимуляции, соотношение предсердной, желудочковой стимуляции и доли спонтанного ритма сердца, энергетическую емкость и импеданс элемента питания устройства, измерить импеданс электродов в уни- и биполярных режимах, пороги стимуляции для канала в уни- и биполярных режимах, амплитуды спонтанных волн P и R в уни- и биполярных режимах, получить информацию о количестве и длительности эпизодов переключения режимов стимуляции, проанализировать функцию частотно-адаптивного сенсора. Полученные данные позволяют оценить атриовентрикулярную синхронизацию, частоту предсердных и желудочковых экстрасистол, наличие эпизодов пейсмекерной тахикардии, эффективность антиаритмической терапии.

Рентгенологическая диагностика позволяет верифицировать нарушение изоляции электродов, переломы и дислокацию электродов, диагностировать осложнения, связанные с имплантацией электродов.

Таким образом, диагностика нарушений в системе постоянной ЭКС должна быть комплексной.

ЭКГ при постоянной электрокардиостимуляции

Методом контроля функционирования системы электрокардиостимуляции является электрокардиография. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях обязательна у пациентов с имплантированными ЭКС. ЭКГ позволяет оценить частоту и эффективность стимуляции, адекватность навязанного ритма и способность воспринять спонтанную предсердную и желудочковую активность. Зарегистрированный на ЭКГ импульс ЭКС в виде вертикальной линии называется артефактом стимула ЭКС. Интервал между вертикальной линией артефакта стимула ЭКС и последующим комплексом QRS в норме не превышает несколько миллисекунд, удлинение этого интервала указывает на замедление проведения импульса на фоне инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка, стенокардии Принцметала, проаритмогенного эффекта антиаритмических препаратов. Диагностика типов искусственного желудочкового комплекса (ИЖК) основывается на направлении электрической оси сердца (ЭОС) и морфологии ИЖК в грудных отведениях. При правожелудочковой стимуляции конфигурация комплекса QRS имеет форму блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС влево (–60… –70 градусов), при левожелудочковой стимуляции конфигурация комплекса QRS имеет форму блокады правой ножки пучка Гиса. Изменение ЭОС (нормальное положение или отклонение вправо) типов ИЖК в динамике может свидетельствовать о дислокации электрода. Смещение дистального конца электрода к выходному тракту правого желудочка сопровождается появлением зубца Q в отведениях I и AVL. Перфорация межжелудочковой перегородки проявляется отклонением ЭОС вправо и появлением высоких зубцов R в отведениях V1 – V3.

По анализу амплитуды и оси артефакта стимулов, полярности в динамике можно распознать дефект изоляции, при котором происходит увеличение амплитуды спайка в двухкамерных ЭКС, или частичный перелом электрода, при котором наблюдается уменьшение амплитуды спайка на фоне увеличения интервалов стимуляции. ЭКГ дает информацию о целостности электродов и их позиции. При нарушении целостности электрода отмечается изменение оси артефакта стимулов в двух и более отведениях, неэффективная стимуляция, возможно, в сочетании со снижением амплитуды импульса, ЭКГ-динамика при перемене положения тела. Дислокация или перелом электрода приводит к возникновению брадикардии, связанной с переменой положения тела.

Принципы интерпретации ЭКГ

1. Необходимо оценить характер ритма: собственный ритм, собственный ритм с периодическим включением кардиостимулятора, навязанный ритм.
2. Определить стимулируемые камеры.
3. Определить детектируемые камеры.
4. Определить запрограммированные интервалы ЭКС (VA, AV, VV) по артефактам стимуляции предсердий (А) и желудочков (V).
5. Определить стимулируемый режим ЭКС.
6. Исключить наличие дисфункции ЭКС и наличие аритмий, опосредованных ЭКС.

Сокращение интервала между началом предсердного или желудочкового комплекса и стимулом до величины ниже базового интервала стимуляции (после первого спонтанного комплекса - суммы базового интервала стимуляции и гистерезиса) указывает на стимуляцию в одном из режимов предсердно-синхронизированной стимуляции (VAT, VDD, DDD) или частотно-адаптивной стимуляции (AAIR, VVIR, DVIR, VDDR, DDDR).

Увеличение интервала между началом предсердного или желудочкового комплекса и стимулом до величины выше базового интервала (после первого спонтанного комплекса - суммы базового интервала стимуляции и гистерезиса) является признаком сверхчувствительности ЭКС.

Асинхронная стимуляция VOO или VVI при бифокальной стимуляции может указывать на нарушение детекции предсердий и превышение частотой сокращения предсердий верхнего лимита.

ЭКГ позволяет оценивать состояние коронарного кровообращения. При наличии спонтанного ритма проблем не возникает.

Признак Sodi-Pallares: при инфаркте миокарда переднеперегородочной локализации на фоне блокады левой ножки пучку Гиса появление небольшого зубца Q в отведениях I, AVL, V5-V6.

Признак Castellanos: при переднеперегородочном инфаркте миокарда у больных с имплантированным ЭКС появление зубца Q (аналогично признаку Sodi-Pallares).

Признак Cabrera: при инфаркте миокарда наличие зазубренности отрицательного искусственного желудочкового комплекса в отведениях V2 – V5; возможно использование зазубренности положительного искусственного желудочкового комплекса как эквивалент признака Cabrera.

Синдром Chatterjee: изменение конечной части спонтанного желудочкового комплекса (депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т). Наиболее выражены изменения в отведениях II, III, AVF, V2 – V6 при эндокардиальной стимуляции правого желудочка, при миокардиальной стимуляции левого желудочка - изменения в отведениях I, AVL, V3 – V6, реципрокные проявления в отведениях II, III, AVF.

Для врачебно-трудовой экспертизы, независимо от режима ЭКС, проводятся нагрузочные пробы. Критерием трудоспособности является толерантность к физической нагрузке 75 Вт и более. У пациентов с двухкамерной и желудочковой стимуляцией при наличии ИЖК отсутствуют достоверные ЭКГ-критерии ишемии миокарда, что не позволяет увеличивать уровень физической нагрузки до субмаксимальной. Для пациентов с частотно-адаптивными ЭКС проводится стресс-тест, во время которого осуществляется
активация сенсора до частоты стимуляции 80–100 импульсов в минуту с установлением определенного соотношения частотный ответ/рабочая нагрузка и программированием начала и окончания частотного ответа.

Дисфункция электрокардиостимулятора

Нарушение навязывания. На ЭКГ постоянно или транзиторно вне рефрактерного периода миокарда отсутствуют комплексы деполяризации предсердий (зубцов Р при режиме AAI) или желудочков (комплексов QRS при режиме VVI) за артефактом стимуляции. При двухкамерной ЭКС на ЭКГ могут регистрироваться предсердные или желудочковые артефакты стимулов без последующих комплексов деполяризации и спонтанные выскальзывающие комплексы, замещающий ритм или асистолия. Нарушение навязывания может возникнуть вследствие неправильно заданных параметров ЭКС. При критическом повышении порога стимуляции его значение превышает установленные параметры стимулирующего импульса, такие как амплитуда и длительность. Повышение порога стимуляции возможно вследствие физиологических (ишемия, застойная сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, метаболический алкалоз, электролитные нарушения, гиперкальциемия, гипотиреоз, гипергликемия) или фармакологических (хинидин, прокаинамид, лидокаин, дизопирамид, флекаинид, пропафенон, пропранолол, кордарон, верапамил, изопротеренол, адреналин и норадреналин, глюкокортикоиды и минералокортикоиды) факторов. Повышение порога стимуляции может быть обусловлено смещением стимулирующего электрода, повреждением электрода, нарушением его изоляции, перфорацией миокарда, истощением источника питания.

Рис.38. Интермиттирующая неэффективная желудочковая электрокардиостимуляция. ЭКГ больной М., 73 лет, диагноз: перелом токопровода эндокардиального электрода

Нарушение детекции характеризуется тем, что электрокардиостимуляция осуществляется в асинхронном режиме. На фоне спонтанной активности сердца возникает навязанная деполяризация соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма: на собственный ритм накладывается навязанный. При нарушении предсердной детекции при стимуляции в режиме AAI на ЭКГ регистрируется конкурирующая предсердная стимуляция, в случае нарушения желудочковой детекции при стимуляции в режиме VVI отмечается конкурирующая желудочковая стимуляция. Нарушение детекции может возникнуть вследствие снижения амплитуды волны Р или R в результате неправильно заданной чувствительности кардиостимулятора, а также при наличии причин, вызывающих нарушение навязывания.

Рис. 39. Нарушение чувствительности ЭКС по желудочковому каналу. ЭКГ больного Р., 59 лет

Блокирование миопотенциалами возникают вследствие того, что миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут детектироваться как потенциалы от миокарда и способны блокировать стимуляцию; интервалы между комплексами становятся разными, а ритм неправильным.

Рис. 40. Синдром ингибирования ЭКС потенциалами скелетных мышц. ЭКГ больной В., 66 лет

При движениях левой руки (со стороны имплантированного ЭКС) наблюдаются паузы максимальной продолжительностью до 4,4 с, вызывающие сильные головокружения и пресинкопальные состояния.

Сверхчувствительность кардиостимулятора характеризуется тем, что через соответствующий интервал в ожидаемый момент времени стимуляция не осуществляется. Зубцы R, Р, волны T и U, а также миопотенциалы могут ошибочно восприниматься как деполяризация - в этом случае счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Гиперчувствительность ЭКС возникает вследствие неадекватного программирования ЭКС. Для решения этой проблемы необходимо перепрограммировать рефрактерный период или чувствительность кардиостимулятора.

Аритмии, обусловленные ЭКС

Пейсмекерная желудочковая экстрасистолия индуцируется электрической стимуляцией сердца, характеризуется наличием монотопных и мономорфных экстрасистол, которые уменьшаюся в количестве или исчезают совсем при отключении имплантированного ЭКС.

Рис. 41. Пейсмекерная желудочковая экстрасистолия. ЭКГ больной П., 85 лет

Наджелудочковая ЭКС-индуцированная тахикардия (опосредованная ЭКС-тахикардия) наблюдается в том случае, если у больных с двухкамерным ЭКС возникает предсердная тахиаритмия (предсердная тахикардия, фибрилляция или трепетание предсердий). Частая деполяризация предсердий с проведением импульсов к желудочкам 1:1 детектируется ЭКС и запускает стимуляцию желудочков.

Бесконечная круговая тахикардия (endlessloop tachycardia) возникает у больных с двухкамерным ЭКС. Механизм возникновения бесконечной круговой тахикардии связан с ретроградным VA-проведением. Детекция возбуждения предсердий вследствие ретроградного проведения импульса запускает стимуляцию желудочков, от которых импульс вновь проводится на предсердия - таким образом, замыкается круг re-entry. Круговые тахикардии ЭКС купируются посредством перепрограммирования: снижением чувствительности предсердного канала и выключением биопотенциалов предсердий, увеличением постжелудочкового предсердного рефрактерного периода, переходом стимуляции в режимы DDI, DVI, VVI. С помощью внешнего магнита, приложенного в проекцию ЭКС, осуществляется переход в режим DOO, но при удалении его тахикардия рецидивирует.

Рис. 42. Индукция ПМТ у больного с двухкамерным электрокардиостимулятором при удлинении АВ-задержки (активирована функция «Гистерезис АВ-задержки») и критическом укорочении PVARP

Рис. 43. Схема формирования бесконечной круговой тахикардии кардиостимулятора «Взбесившийся» стимулятор (runaway pacemaker) – увеличивающаяся частота навязанного ритма.

Определение зависимости больного от ЭКС. В настоящее время не существует общепринятых критериев относительной и абсолютной зависимости больного от ЭКС. При проведении врачебно-трудовой экспертизы критерием абсолютной зависимости от ЭКС является наличие асистолии более 3 с, возникающей при отключении ЭКС. Критерием относительной зависимости от ЭКС является наличие асистолии от 2 до 3 с с последующим возникновением эктопического замещающего ритма до 40 импульсов в минуту. Клиническими проявлениями зависимости пациента от ЭКС являются признаки ухудшения церебрального, коронарного или системного кровотока. Определение зависимости больного от ЭКС осуществляется под непрерывным телеметрическим контролем с регистрацией ЭКГ. ЭКС переводится в режим VVI (VOO) с базовой частотой стимуляции и последующим ступенчатым снижением частоты, но не менее 30 импульсов в минуту до подавления стимуляции собственным ритмом. Оценивается источник и частота собственного ритма. При ухудшении состояния пациента, развитии синкопального состояния, недостаточности кровообращения прекращается временная стимуляция и восстанавливается базовая частота стимуляции.

Магнитный тест применяется для определения функционирования ЭКС и состояния источника питания. При наличии спонтанной электрической активности ЭКС находится в режиме слежения, контроля. Наружный магнит, приложенный к корпусу имплантированного ЭКС, приводит его к переходу в асинхронный режим стимуляции. Частота стимуляции во время проведения магнитного теста выше базовой и составляет до 100 импульсов в минуту. Снижение частоты стимуляции до указанной в паспорте ЭКС является индикатором замены ЭКС, учащение более чем на 5 импульсов в минуту указывает на сбои в электронной схеме ЭКС.

Рис. 44. Магнитный тест при контроле работы желудочкового ЭКС. Переход кардиостимулятора в режим V00 с частотой 100 имп/мин. ЭКГ больного Р., 74 лет, кардиостимулятор ЭКС-501

Синдром электрокардиостимулятора. Впервые описан T. Mitsui и др. в 1969 г.: они сообщили о пациенте, у которого на фоне имплантированного ЭКС возникали головокружение, одышка, холодный пот. Авторы обозначили данный феномен как «pacemaking syndrome», и указанные симптомы были расценены как следствие неадекватной частоты стимуляции, не обеспечивающей оптимальный сердечный индекс. Позже, в 1991 г., H. Schuller и J. Brand дали определение синдрома ЭКС. Он характеризуется наличием симптомов, возникающих у пациентов на фоне постоянной электрокардиостимуляции вследствие неадекватной синхронизации предсердных и желудочковых сокращений. Синдром ЭКС - это комплекс клинических признаков, иллюстрирующих как диастолическую, так и систолическую дисфункцию миокарда (гипотензивные реакции, быстрая утомляемость, общая слабость, стенокардия, одышка при физической нагрузке и в покое, пульсация шейных вен, развитие недостаточности кровообращения, неврологические расстройства), зависящий от неблагоприятных гемодинамических и/или электрофизиологических последствий стимуляции желудочков. Однако не все клинические признаки обязательно присутствуют у отдельно взятого пациента, синдром ЭКС может иметь стертые формы и оставаться незамеченным вследствие наличия либо слабо выраженных, либо непостоянных симптомов. К признакам слабо выраженного синдрома ЭКС относят пульсацию шейных вен, утомляемость, слабость, усталость, сердцебиение, головокружение, кашель, тяжесть в груди. При наличии умеренно выраженного синдрома отмечаются стенокардия, кардиалгии, одышка при физической нагрузке, головная боль, головокружение. При тяжелом выражении синдрома ЭКС возможны пресинкопе и синкопе, пациенты могут чувствовать себя при стимуляции в режиме VVI даже хуже, чем до имплантации ЭКС. Наиболее часто клинические проявления синдрома ЭКС возникают в режиме однокамерной VVI-стимуляции. Физиологические виды электрокардиостимуляции, сохраняя или восстанавливая предсердно-желудочковую синхронизацию, способствуют профилактике синдрома ЭКС.

Развитие синдрома ЭКС обусловлено гемодинамическими механизмами. Ввиду отсутствия предсердно-желудочковой синхронизации в режиме однокамерной желудочковой стимуляции VVI, выпадает гемодинамический эффект систолы предсердий в обеспечении адекватного сердечного выброса, достигающий до 35% ударного объема, что приводит к снижению сердечного выброса, увеличению конечного диастолического размера левого желудочка, увеличению размеров левого предсердия. Стимуляция желудочков, несинхронизированная с предсердиями, приводит к сокращению предсердий при закрытых трикуспидальном и митральном клапанах, что приводит к повышению внутрипредсердного давления. Это способствует развитию легочной гипертензии, прогрессированию недостаточности кровообращения, снижению функции дыхания. Повышение внутрипредсердного давления и давления в легочной артерии приводит к регургитации крови из желудочков в предсердия, что способствует снижению общего периферического сопротивления, ударного объема и развитию гипотонии различной степени выраженности с ростом обмороков. Развитие циркуляторного рефлекса, снижающего венозный тонус и уменьшающего венозный возврат крови к сердцу при повышении давления в левом предсердии, является одной из причин артериальной гипотонии. Развитие синдрома кардиостимулятора обусловлено и сохранением вентрикуло-атриального проведения (ВА) с ретроградным возбуждением предсердий при электрокардиостимуляции. При желудочковой стимуляции с патологией синусового узла спонтанная ретроградная активация предсердий выявлена у 40–90% пациентов, с далеко зашедшей АВ-блокадой - у 50–60% пациентов. При сохранении вентрикуло-атриального проведения снижение систолического давления воспринимается предсердными барорецепторами и повышает симпатический нервный тонус и концентрацию катехоламинов с последующей альфа-опосредованной вазоконстрикцией. Снижение сердечного индекса и артериального давления при АВ-диссинхронизации при стимуляции в режиме VVI способствует компенсаторной адаптации симпатической нервной системы и обуславливает ее высокий симпатический тонус. Синдром ЭКС может формироваться при стимуляции в режиме VVIR в следующих ситуациях: у пациентов с хронотропной недостаточностью, с наличием нормального синусового ритма в покое - при физических нагрузках вследствие неадекватного прироста частоты синусового ритма и включения желудочковой стимуляции с ретроградным проведением; при непрерывной желудочковой стимуляции и сохранении ретроградного проведения во время нагрузок; при наличии динамичного ретроградного ВА-проведения: блокированного в покое и восстанавливающегося при физических нагрузках на фоне высокого симпатического тонуса, или наоборот: синдром ЭКС, наблюдающийся в покое, может исчезать во время нагрузок, если частая стимуляция желудочков блокирует ВА-проведение. Таким образом, чаще всего развитие синдрома ЭКС с клиническими проявлениями, соответствующими средней и тяжелой степени при сохраненном ретроградном вентрикулоатриальном проведении, отмечается на фоне стимуляции в режиме VVIR, что было продемонстрировано во многих исследованиях.

Синдром ЭКС при физиологических режимах стимуляции (предсердной или двухкамерной), при которых обеспечивается АВ-синхронизация, наблюдается реже, в тех случаях, когда продолжительность программированной АВ-задержки PR ≥ 200 мс, при стимуляции в режимах DDI или DDIR (при варьирующих интервалах PR), при переключении режима стимуляции с DDIR на VVIR, при синусовой брадикардии реже базовой частоты стимуляции. Возможно развитие синдрома ЭКС вследствие наличия увеличенной предсердной латентности на фоне электрокардиостимуляции в режиме DDD. Предсердная латентность - это временной интервал между стимулом, нанесенным на предсердие, и началом зубца Р, при этом чаще латентность не превышает 20–40 мс, ее удлинение более 40 мс свидетельствует об увеличении латентности. Синдром ЭКС устраняется с помощью восстановления АВ-синхронизации. Для устранения синдрома ЭКС необходимо изменение режима стимуляции: переход на «физиологические» режимы стимуляции AAI, DDD, DDI, VDD, у больных с СССУ или транзиторными нарушениями АВ-проводимости при наличии собственного ритма с частотой превышающей 60 уд/мин необходимо изменение базовой частоты стимуляции с функцией гистерезиса, коррекция ретроградного проведения. Возникновение синдрома ЭКС связано не только с ретроградным проведением, но возможно его формирование и у пациентов с частотно- адаптивными ЭКС, когда частота стимуляции предсердий на фоне стимуляции в режиме AAIR в ответ на нагрузку превышает частоту сокращения желудочков, что способствует асинхронному сокращению камер сердца вследствие развития АВ-блокады и требует снижения реакции ЭКС на нагрузку. В заключении, обобщая результаты проведенных многочисленных клинических исследований, можно сделать вывод о том, что физиологическая электрокардиотерапия (однокамерная предсердная или двухкамерная ЭКС), в отличие от однокамерной стимуляции в режиме VVI, при которой нарушается предсердно-желудочковая синхронизация, способствует профилактике прогрессирования сердечной недостаточности, улучшает выживаемость и качество жизни пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости. На ЭКГ при синдроме ЭКС отмечается длительное совпадение зубцов Р с искусственными желудочковыми комплексами, что указывает на одновременное сокращение предсердий и желудочков при закрытых митральном и трикуспидальном клапанах. Ретроградное вентрикулоатриальное проведение выявляется по наличию отрицательного зубца Р в отведениях II, III, AVF и положительного зубца Р в отведении AVR. Интервал ST – A (время VA-проведения) от стимула ЭКС до предсердия равен 200 мс и более. Ретроградное вентрикулоатриальное проведение импульса в предсердия в уязвимый период может индуцировать фибрилляцию предсердий, при замедлении VA-проведения более 240 мс возможно формирование пейсмекерного реципрокного комплекса.

Основной задачей электрокардиотерапии у пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости является обеспечение адекватной частоты ритма при хронотропной недостаточности, восстановление или сохранение адекватной предсердно-желудочковой синхронизации. Такова принятая в настоящее время концепция физиологической электрокардиостимуляции.

Различают следующие виды режимов постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости.

1. У пациентов с СССУ без нарушений АВ-проводимости для достижения клинических результатов и улучшения качества жизни целесообразно использовать постоянную однокамерную предсердную частотно-адаптивную электрокардиостимуляцию.

2. У пациентов с СССУ при наличии у них признаков нарушения АВ-проводимости для достижения клинических результатов и улучшения качества жизни целесообразно использовать постоянную двухкамерную частотно-адаптивную электрокардиостимуляцию.

3. У пациентов с изолированными нарушениями атриовентрикулярной проводимости и блокадами внутрижелудочкового проведения в системах Гиса-Пуркинье для достижения клинических результатов и улучшения качества жизни целесообразно использовать постоянную двухкамерную электрокардиостимуляцию.

4. У пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий для достижения клинических результатов и улучшения качества жизни целесообразно использовать системы постоянной электрокардиостимуляции с частотноадаптивной функцией.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. СИМПТОМНАЯ ХРОНОТРОПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ СССУ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) показанием к имплантации ЭКС I класса;
2) показанием к имплантации ЭКС IIb класса;
3) показанием к имплантации ЭКС IIa класса;
4) не является показанием к имплантации кардиостимулятора.

2. ВОЗМОЖНОСТЬ ДЕТЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ И ПЕРЕЗАПУСК ИНТЕРВАЛА СЛЕЖЕНИЯ ПО ЖЕЛУДОЧКОВОМУ КАНАЛУ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА ИМЕЕТСЯ ПРИ РЕЖИМЕ СТИМУЛЯЦИИ:

1) DDD;
2) VAT;
3) VDD;
4) DDI.

3. ПОКАЗАНИЕМ К ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ I КЛАССА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) АВ-блокада II степени I и II типов при наличии симптомной брадикардии;
2) бессимптомная блокада ножек пучка Гиса при наличии АВ-блокады I степени;
3) дисфункция синусового узла при наличии минимально выраженной симптоматики при ЧСС в состоянии бодрствования менее 40 уд/мин;
4) перемежающаяся блокада ножек пучка Гиса.

4. ТРИГГЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ РЕЖИМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ:

1) AAI;
2) VAT;
3) DDD;
4) VDD;
5) DDI.

5. АМПЛИТУДА СТИМУЛА КАРДИОСТИМУЛЯТОРА ПРИ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ ДОЛЖНА ПРЕВЫШАТЬ ПОРОГ СТИМУЛЯЦИИ НА:

1) 200%;
2) 100%;
3) должна быть равной порогу стимуляции.

6. СИНДРОМ МИОПОТЕНЦИАЛЬНОГО ИНГИБИРОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА МОЖНО УСТРАНИТЬ:

1) уменьшением чувствительности ЭКС;
2) увеличением рефрактерного периода ЭКС;
3) увеличением чувствительности ЭКС;
4) перепрограммированием ЭКС в асинхронный режим.

7. ПРИ РАБОТЕ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА С БАЗИСНОЙ ЧАСТОТОЙ СТИМУЛЯЦИИ 60 ИМП/МИН И ВКЛЮЧЕННОЙ ФУНКЦИЕЙ ГИСТЕРЕЗИСА РАВНОЙ 250 МС ЭКС БУДЕТ РАБОТАТЬ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ:

1) интервал слежения составит 1250 мс, частота стимуляции - 48 имп/мин;
2) интервал слежения составит 1250 мс, частота стимуляции - 60 имп/мин;
3) интервал слежения составит 1000 мс, частота стимуляции - 48 имп/мин.

8. СЕНСОР ЧАСТОТНОЙ АДАПТАЦИИ ЭКС АКСЕЛЕРОМЕТР ПОЗВОЛЯЕТ:

1) изменять частоту стимуляции сердца в зависимости от выраженности поступательного движения тела больного;
2) изменять частоту стимуляции сердца в зависимости от интенсивности механических колебаний тела больного;
3) изменять частоту стимуляции сердца в зависимости от частоты дыхания больного.

9. СТИМУЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ В РЕЖИМЕ «ПО ТРЕБОВАНИЮ» ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПРИ ДВУХКАМЕРНЫХ РЕЖИМАХ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ:

1) DDD;
2) DОО;
3) DDI;
4) DVI;
5) VDD;
6) VAT.

10. ПРИ НАЛОЖЕНИИ МАГНИТА НА ОБЛАСТЬ ЛОЖА ЭКС КАРДИОСТИМУЛЯТОР:

1) отключится полностью;
2) перейдет в асинхронный режим с частотой стимуляции меньше базисной;
3) перейдет в асинхронный режим с частотой стимуляции больше или равной базисной;
4) продолжит работу в заданном режиме, поскольку защищен от внешних электромагнитных излучений.

11. ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАЗВИТИЯ КРУГОВОЙ ТАХИКАРДИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА НЕОБХОДИМО:

1) увеличить продолжительность АВ-интервала ЭКС;
2) снизить чувствительность предсердного канала ЭКС;
3) увеличить продолжительность постжелудочкового предсердного рефрактерного периода ЭКС;
4) увеличить продолжительность желудочкового рефрактерного периода ЭКС.

12. ПАУЗЫ В РАБОТЕ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА МОГУТ ВОЗНИКАТЬ ПРИ:

1) синдроме миопотенциального ингибирования;
2) ингибиции кардиостимулятора волной Т;
3) ингибиции кардиостимулятора волной U;
4) переломе токопровода электрода;
5) нарушении электронной схемы кардиостимулятора;
6) синдроме миопотенциального триггирования.

13. ПРИ ИСТОЩЕНИИ ЛИТИЕВОГО ИСТОЧНИКА ПИТАНИЯ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА ПРОИСХОДИТ:

1) снижение базисной частоты стимуляции;
2) снижение магнитной частоты стимуляции;
3) повышение базисной частоты стимуляции;
4) увеличение продолжительности стимула ЭКС;
5) уменьшение продолжительности стимула ЭКС.

14. ИМПЛАНТАЦИЯ ЧАСТОТНО-АДАПТИРУЮЩЕГО ЭКС ПОКАЗАНА ПРИ:

1) дисфункции синусно-предсердного узла;
2) полной АВ-блокаде;
3) сочетании полной АВ-блокады с хронической формой фибрилляции предсердий (синдроме Фредерика).

15. ИМПЛАНТАЦИЯ ДВУХКАМЕРНОГО ЭКС ПОКАЗАНА ПРИ:

1) полной АВ-блокаде;
2) дисфункции синусно-предсердного узла;
3) АВ-блокаде II степени;
4) сочетании АВ-блокады с хронической формой фибрилляции предсердий;
5) АВ-блокадах II и III степеней.

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Ответ 1). Симптомная хронотропная недостаточность при СССУ является показанием к имплантации ЭКС I класса.

2. Ответы 1) и 3). При стимуляции в режиме Р-управления возможность детекции желудочковых экстрасистол желудочковым каналом ЭКС и перезапуск интервала слежения по желудочковому каналу ЭКС после детектированной желудочковой экстрасистолы возможен при режимах кардиостимуляции VDD и DDD.

3. Ответы 1) и 4). Показанием к имплантации ЭКС I класса являются АВ-блокада II степени I и II типов при наличии симптомной брадикардии, а также перемежающаяся блокада ножек пучка Гиса.

4. Ответы 2), 3) и 4). Триггерными режимами электрокардиостимуляции являются режимы VAT, DDD и VDD.

5. Ответ 2). Амплитуда стимула кардиостимулятора при постоянной электрокардиостимуляции должна обладать 100% превышением над порогом стимуляции.

6. Ответы 1) и 4). Синдром миопотенциального ингибирования можно устранить уменьшением чувствительности ЭКС, а также перепрограммированием кардиостимулятора в асинхронный режим.

7. Ответ 2). При работе кардиостимулятора с базисной частотой стимуляции 60 имп/мин и включенной функцией гистерезиса 250 мс интервал слежения составит 1250 мс, а частота стимуляции - 60 имп/мин.

8. Ответ 1). Сенсор частотной адаптации ЭКС акселерометр позволяет изменять частоту стимуляции сердца в зависимости от выраженности поступательного движения тела больного.

9. Ответы 1) и 3). При двухкамерной ЭКС стимуляция предсердий в режиме «по требованию» будет осуществляться только при режимах DDD и DDI.

10. Ответ 3). При наложении магнита на область ложа кардиостимулятора ЭКС перейдет в асинхронный режим стимуляции с частотой стимуляции больше или равной базисной в зависимости от модели кардиостимулятора.

11. Ответ 3). Для предотвращения развития круговой тахикардии кардиостимулятора необходимо увеличить продолжительность постжелудочкового предсердного рефрактерного периода ЭКС.

12. Ответы 1), 2), 3), 4) и 5). Паузы в работе кардиостимулятора могут возникать при всех вышеперечисленных причинах, кроме синдрома миопотенциального триггирования.

13. Ответы 1), 2) и 4). При истощении литиевого источника питания наблюдается снижением базисной частоты стимуляции, снижение магнитной частоты, а также увеличение продолжительности стимула кардиостимулятора.

14. Ответы 1) и 3). Имплантация частотно-адаптирующего электрокардиостимулятора показана при дисфункции синусового узла и сочетании полной АВ-блокады с хронической формой фибрилляции предсердий (синдроме Фредерика).

15. Ответы 1), 2), 3) и 5). Имплантация двухкамерного кардиостимулятора показана при всех вышеперечисленных аритмиях, кроме сочетания АВ-блокады с хронической формой фибрилляции.

1. Клиническая аритмология / Под ред. проф. А. В. Ардашева. М.: Медпрактика-М, 2009. С 325.
2. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой медицине. М.: Рид-Элсивер, 2010. С. 379–381.
3. Бредикис Ю. Ю., Дрогайцев А. Д., Стирбис П. П. Программируемая электрокардиостимуляция сердца. М.: Медицина, 1989. С. 145.
4. Григоров Г. Г., Вотчал Ф. Б., Костылева О. В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. М.: Медицина, 1990. С. 256.
5. Козлов В. П., Акчурин Р. С., Грудцын Г. В., Коробкова И. З. Электрическая монополярная желудочковая стимуляция сердца: диагностика осложнений: практические рекомендации. М.: Изд-во Стар’Ко, 1998. С. 125.
6. Мюжика Ж., Егоров Д. Ф., Барольд С. Новые перспективы в электрокардиостимуляции. СПб.: Сильван, 1995. С. 245.
7. Подлесов А. М. Курация больных с имплантированными электрокардиостимуляторами: Учебное пособие. СПб, 1999. С. 35.
8. Юзвинкевич С. А. Возможности программирования атриовентрикулярной задержки электрокардиостимуляторов в лечении сердечной недостаточности // Вестник аритмологии. 2004. № 37. С. 20–24.
9. Юзвинкевич С. А. Электрокардиотерапия гипертрофической кардиомиопатии. Клиническая аритмология / Под ред. проф. А. В. Ардашева. М.: Медпрактика-М, 2009. С. 532–547.
10. Sweeney MO, Prinzen FW. Ventricular pump function and pacing: physiological and clinical integration // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008. Jan. 1;1(2). P. 127–39.
11. Liew R. Cardiac arrhythmias and pacing // Arch Cardiol Mex. 2011. Oct.; 81(4). P. 370–382.
12. Estrada A. Cardiac pacing site optimization // Compend Contin Educ Vet. 2011. 33(12): E1 – E4.
13. Cheng A, Tereshchenko LG. Evolutionary innovations in cardiac pacing // J Electrocardiol. 2011. Nov. – Dec.; 44(6): 611–5. Epub 2011 Sep. 13.
14. Sweeney MO. Right ventricular pacing and atrial fibrillation: villain, victim, or just misunderstood? // Europace. 2009. Nov.; 11(11): 1413–4.
15. Sweeney MO. Minimizing right ventricular pacing: a new paradigm for cardiac pacing in sinus node dysfunction // Am Heart J. 2007. Apr.; 153 (4 Suppl.)34–43.

Почему важно понимать, как работает кардиостимулятор сердца? Ответ на вопрос, во многом зависит как раз от конструкции и режима работы ЭКС. Прибор работает по следующей схеме (принципу):

• отслеживает ритм сердца, и если возникает редкий или неправильный ритм с пропуском сокращений, посылает через электрод импульс к сердцу;
• если ритм нормальный, ЭКС находится в состоянии покоя – у разных людей аппарат работает по-разному: у кого-то постоянно, у кого-то выключается;
• посылает импульс к предсердию и правому желудочку, – правому и левому желудочку, правому предсердию;
• частотно-адаптивные стимуляторы (R-типа) имеют сенсорные датчики, которые реагируют на изменения в организме (повышение температуры, активность нервной системы, физическую активность и т.д.), и согласно программе выбирают режим работы;
• от прибора и несет обратно информацию от сердца к микрочипу ЭКС.

Принцип работы электрокардиостимуляторов примерно одинаков – и неплохо раскрывается на следующих видео:

Некоторые модели стимуляторов оснащены устройствами записи режимов работы сердца. Врачи могут ознакомиться с этими записями при плановом контроле настроек ИВР. Однако такие аппараты, как правило, на одном заряде батареи работают меньше (т.к. заряд расходуется и на обеспечение энергией записывающих функций). Прибор регистрирует желудочковые и предсердные нарушения ритма сердца: мерцание и трепетание предсертий, желудочковые и наджелудочковые тахикардии, фибрилляции желудочков.

Как работает кардиостимулятор: постоянно или выключается – нужно узнавать непосредственно у лечащего врача. По факту, первое время это будет даже ощущаться – особо хорошо при лежании на левом боку (или на правом – если ЭКС имплантирован с правой стороны): ощущение гудения. Проходит достаточно быстро – через месяц-другой уже совершенно не будет чувствоваться (хотя может проявляться вновь и вновь, например, после физической активности – у меня было после заплыва на 800 – 1000 м).

При электрокардиостимуляции средний вектор QRS (ось сердца) на фронтальной плоскости отражает место и сторону стимуляции.

Варианты стимуляции.

• для правожелудочковой стимуляции - верхушка или выходной отдел ПЖ,
• для бивентрикулярной стимуляции - только ЛЖ-, только ПЖ-стимуляция или бивентрикулярная стимуляция.

Для начального определения источника стимуляции достаточно изучить комплексы в отведениях I и III.

• Стимуляция апикальных отделов сердца приводит к появлению отрицательной (или преимущественно отрицательной) конкордантности в грудных отведениях.

• Стимуляция базальных отделов сердца приводит к появлению положительной конкордантности в грудных отведениях.

Немного об отведениях.

Когда фронт деполяризации направлен к положительному полюсу отведения, на ЭКГ рисуется положительное отклонение (это всем известно).
То есть, чем ближе источник ритма к положительному полюсу отведения, тем более отрицательным будет комплекс в этом отведении.

Боковые отведения.
Положительный электрод отведений I, aVL, V5 и V6 находится на левой половине тела. Поэтому положительное отклонение QRS в этих отведениях предполагает активацию справа налево и, наоборот, отрицательное отклонение в этих отведениях указывает на активацию слева направо (то есть, источник в боковых отделах сердца (ЛЖ) проявляется отрицательными комплексами в боковых отведениях).

Отведение aVL, в дополнение к тому, что оно является левым, является более высоким по сравнению с отведением I. Поэтому более верхние (базальные) участки активации миокарда направляются от aVL, вызывая отрицательное отклонение QRS, хотя отведение I может остается положительным.

Та же ситуация обстоит с отведениями V5-V6. Хотя их положительные электроды также находятся слева (сбоку) от сердца, их расположение более низкое и апикальное, чем отведения I. Поэтому при апикальном расположении источника стимуляции отведение V6 показывает резко отрицательное отклонение, тогда как отведения I и aVL - положительные.
Таким образом можно лучше картировать источник ритма (стимуляции) на ЭКГ в 12 отведениях.

Нижние отведения.
Ориентация положительного электрода отведений II и III находится внизу, при этом отведение II более слева, отведение III более справа. Поэтому стимуляция апикальных отделов сердца вызывает отрицательное отклонение QRS в этих отведениях, но стимуляция верхушки правого желудочка проявится более отрицательным комплексом в III отведении, стимуляция верхушки левого желудочка - во II отведении (это отличие важно при стимуляции ЛЖ).

Аналогичные закономерности относятся к правым и верхним отведениям.
Правые отведения - положительные электроды отведений находятся на правой половине тела (по крайней мере, справа от средней линии): aVR (правые и верхние отделы), V1 (правые и передние отделы), III (правые и нижние отделы).
Верхние отведения - aVR (верхние и правые отделы), aVL (верхние и левые отделы).

В литературе и в этой статье ниже, доминирующий зубец R в отведении V1 часто именуется "паттерном блокады правой ножки п Гиса ", но этот термин потенциально ошибочен, отражает активацию миокарда от задних отделов к передним и не связан с задержкой проведения, также бывает при слишком высоком расположении электрода V1. Если высокие зубцы R распространяются до V3-V4, то, скорее всего, электрод ЭКС находится не в ПЖ.

Правожелудочковая стимуляция.

• Стимуляция верхушки правого желудочка вызывает отклонение оси сердца резко влево (отрицательные комплексы в II. III, aVF), отрицательную конкордантность комплексов QRS в грудных отведениях.

По некоторым источникам, крайнее апикальное расположение или относительно левостороннее расположение электрода в выносящем тракте ПЖ может проявляться паттерном блокады правой ножки п Гиса или положительной конкордантностью, а также отрицательным комплексом в отведении I, что может неправильно интерпретироваться как левожелудочковая стимуляция. Хотя в этом есть некоторый смысл, подобные выводы не подтверждаются в других исследованиях (в частности, Barold).

Паттерн верхушечной стимуляции является наиболее частым, нужно его хорошо запомнить, это позволит быстро распознавать его вариации.

• Стимуляция выходного отдела правого желудочка всегда вызывает положительное отклонение QRS в отведениях I и aVL, нормальное или нерезкое отклонение оси сердца влево, преимущественно положительную конкордантность комплексов QRS в грудных отведениях с различной степенью положительного отклонения в V5-V6. В нижних отведениях II, III, aVF комплексы становятся положительными. Высокий зубец R в отведении III также может неправильно интерпретироваться как левожелудочковая стимуляция.

Иногда небольшой зубец r в отведении V1 выявляется при стимуляции базальных отделов ПЖ, при этом изолированно он не указывает на более раннюю активацию ЛЖ или нарушения проводимости в ПЖ.

Левожелудочковая стимуляция.

Для проведения электрода в левый желудочек используются три вены - передняя межжелудочковая, задне-боковая и средняя вена сердца.

• Стимуляция через переднюю межжелудочковую вену (ПМЖВ) .

Вектор стимуляции направлен спереди вниз (то есть от передних отведений к нижним).
Типичными изменения являются: положительное отклонение в II, III, aVF. Положительное отклонение в V1 с блокадой ПНПГ.
Если используется один из боковых притоков этой вены, то отведение I становится отрицательным, а отведение III становится больше, чем II.

Чтобы различить, установлен ли электрод более апикально или более базально, используются апикальные отведения V4-V6 и базальное отведение aVR. При апикальном расположении отведения V4-V6 становятся отрицательными, при базальном - aVR.

• Стимуляция через задне-боковую вену.

Вектор стимуляции направлен от задних и нижних отведений (II, III, aVF отрицательные), а также от боковых отведений (I отрицательные).

Будут ли комплексы отрицательными в других боковых отведениях aVL, V5 и V6, зависит от локализации источника активации - более базальные отделы - отрицательные в aVL, более апикальные отделы - отрицательные в V5-V6.

• Стимуляция через среднюю вену сердца .

Вектор стимуляции направлен от нижне-задней стенки сердца. Это приводит к резко отрицательным комплексам в отведениях II, III, aVF. Если для стимуляции используются боковые притоки, это приводит к появлению отрицательного комплекса в I отведении.

Бивентрикулярная стимуляция.

Хотя положение оси сердца у пациентов в популяции варьирует, для каждого отдельного индивида, ось сердца при бивентрикулярной стимуляции всегда находится выше и между осями стимуляции правого и левого желудочков.

Отведения I и III.

• Отрицательные значения QRS в отведениях I и III говорят о бивентрикулярной стимуляции.

Переход от бивентрикулярной стимуляции к правожелудочковой отражается в увеличении позитивности QRS в отведении I . Хотя оси могут начинаться и заканчиваться в разных местах, всегда происходит сдвиг оси влево.
Тоже самое происходит с отведением III при переходе бивентрикулярной стимуляции в левожелудочковую .

• Изменения оси сердца во фронтальной плоскости могут указывать на потерю захвата электродом одного из желудочков .

То есть, если внезапно QRS в отведении I или III стал положительным - думай о потере захвата одного из желудочков!

Изменения полярности стимулов ЭКС является патологическими, если присутствуют более, чем в одном отведении.

Исходно желудочки имеют разный порог стимуляции, поэтому электролитные нарушения, ишемия миокарда могут вызывать преходящие потери захвата одного из желудочков (обычно это происходит с левым желудочком, имеющим больший порог стимуляции) и не затрагивать другой.

Продолжение заметки по бивентрикулярной стимуляцию следует...
http://areatu.blogspot.ru/2015/01/blog-post_19.html

Плановая электрофизиологическая проверка кардиостимулятора осуществляется сравнительно редко - раз в 8-12 месяцев. В связи с этим фактическим патронажем пациентов с имплантированным ЭКС занимаемся мы - врачи кардиологи. Очевидна необходимость корректной интерпретации ЭКГ на фоне кардиостимуляции. Однако анализ ЭКГ при артифициальной стимуляции нередко вызывает затруднения даже у опытных клиницистов. Ошибки в подобной ситуации приводят к ложноположительным или ложноотрицательным клиническим умозаключениям, что может повлечь за собой неоправданные госпитализации или, наоборот, отсрочить необходимое врачебное вмешательство.

Изучение анналов ЭКГ больного с ЭКС невозможно без правильной трактовки ассоциированной с кардиостимуляцией терминологии и аббревиатуры.

Режим стимуляции (Mode) - отражает базовые характеристики кардиостимулятора. Представлен в виде последовательности заглавных английских букв; как правило 3-4-х, например: например DDDR . Что под ними скрывается?

Первая буква означает, какая камера стимулируется (то есть, где находится стимулирующий электрод): в предсердии (А - atrium) , в желудочке (V - ventricle) или в обеих камерах (D - dual).

Вторая буква означает, информация об электрической активности какой камеры сердца передается в кардиостимулятор (функция детекции / распознавания / восприятия). Другими словами, какая камера детектируется стимулятором: предсердие (А - atrium) , желудочек (V - ventricle) или обе камеры (D - dual).

Третья буква означает, разновидность реакции кардиостимулятора на полученную информацию от детектирующего электрода: I - inhibited (запрещение), T - triggered (стимуляция), D - dual (двойной ответ), возможны сочетания запрещающей и стимулирующей реакции.

Четвертая буква, если есть, обозначает наличие функции частотной стимуляции сердца (R - Rate modulation ) - способность кардиостимулятора выдавать импульсацию не с фиксированной частотой, а согласно потребностям организма ("разгонять" частоту сердечных сокращений).

Пятая буква, если есть, обозначает наличие функции кардиовертера-дефибриллятора: P (Pase - антитахикардитическая стимуляция), S (shock - дефибрилляция, шок) или D (P+S).

Если говорить о самом распространенном режиме кардиоc тимуляции DDDR , то анализируя данную аббревиатуру, мы можем сказать следующее: "В обеих камерах сердца находится стимулирующий электрод (D - dual , обе) - то есть стимулируются и предсердия и желудочки; детектируется (воспринимается) информация об электрической активности обеих (D - dual) камер сердца; в зависимости от полученной информации от детектирующих электродов, кардиостимулятор может запретить себе выдавать стимуляцию (и продолжить следить за электрической активностью сердца) или осуществить стимуляцию (D - dual , оба ответа); кардиостимулятор имеет функцию частотной адаптации (R )". Ниже представленная ЭКГ дает понять принцип работы ЭКС в режиме DDD :

Рассмотрим еще один режим стимуляции, широко используемый при брадисистолической фибрилляции предсердий - VVI . Анализируя данную аббревиатуру, мы можем сказать следующее: "Стимулирующий электрод находится в желудочке (V - ventricle ); воспринимающий электрод находится в желудочке (V - ventricle ); если стимулятор улавливает собственное сокращение желудочков, он не выдает импульс (I - inhibited , запрещение), отдавая тем самым приоритет спонтанной (естественной) электрической активности желудочков".

Таким образом, кардиостимулятор может быть однокамерным (электрод в одной камере, например VVI ) или двухкамерным (в обеих камерах по электроду, например DDDR ). В зависимости от режима программирования каждый электрод выполняет или стимуляцию, или детекцию, или и то, и другое.

Иногда, несмотря на наличие двухкамерного ЭКС, ЭКГ описывают буквально - по фактическим параметрам стимуляции. Например, больному имплантирован ЭКС в режиме DDDR , а на момент исследования имеет место стимуляции VDDR (Р-синхронизированная стимуляция желудочков). Другой пример: при развитии фибрилляции предсердий происходит смена режима стимуляции (switch mode ) с DDDR на DDIR .

Base Rate, Lower Rate, Basic Rate) - частота, с которой осуществляется стимуляция сердца при отсутствии собственных сокращений. Как правило, программируется на значение 55 или 60 ударов в минуту.

Несмотря на то, что эндокардиальная стимуляция из области верхушки правого желудочка далека от оптимальной с точки зрения распространения возбуждения и геометрии сокращения камер сердца, она не имеет альтернативы. Причина проста: выраженная трабекулярность в области верхушки правого желудочка обеспечивает максимально надежную фиксацию электрода.

Конфигурация навязанных комплексов QRS на стандартной ЭКГ у разных больных может различаться. Принципиально выделяют 4 типа конфигурации навязанных желудочковых комплексов:

NT! Объединяет их одно: во всех случаях наблюдается отклонение электрической оси влево.Для верхушечной стимуляции это обязательный признак!

Необычной выглядит конфигурация комплексов по типу блокады ПНПГ. В самом деле, правожелудочковая стимуляция предполагает первоначальное возбуждение правого желудочка, поэтому казалось бы очевидным, что форма к омплексов QRS должна быть как при блокаде ЛНПГ. Появление высокоамплитудных зубцов R в правых грудных отведениях может иметь несколько причин:

Исходное (до кардиостимуляции) нарушение проводимости по типу блокады ПНПГ;

Расположение грудных электродов на межреберье выше (в третьем межреберье);

Ретроградное распространение импульса в ПНПГ, что приводит к ее рефрактерности и первоначальному распространению возбуждения в левый желудочек;

В верхушке правого желудочка есть такие сегменты, возбуждение которых приводит к первоначальной активации левого желудочка ("функционально левосторонние сегменты правой части МЖП").

Отличные от выше представленных типов конфигурации навязанные комплексы QRS (а именно: отклонение электрической оси вправо и/или появление в динамике зубцов q в I и aVL ) могут оказаться признаком дислокации электрода.

Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда у больных с ЭКС осуществляется путем анализа начальной части навязанного желудочкового комплекса, конечной части желудочкового комплекса и собственных желудочковых комплексов.

1. Анализ начальной части желудочкового комплекса.

При инфаркте миокарда передне-перегородочной локализации могут выявляться следующие признаки:

Появление зубцов q в отведениях I, aVL, V5-V6 ;

Появление зазубренности зубца R или S в грудных отведениях.

При инфаркте миокарда нижней локализации могут выявляться следующие признаки:

Появление комплексов типа qR в отведениях II, III, aVF ;

Появление зазубренности комплексов QRS в отведениях II, III, aVF .

NT! Каждый из выше перечисленных ЭКГ-признаков не является специфичным для крупноочагового инфаркта миокарда на фоне ЭКС; диагностическую ценность имеет появление их в динамике (!) в сочетании с клинической картиной ангинозных болей. Следует помнить, данные признаки могут отсутствовать при инфаркте миокарда, обладая, таким образом, ограниченной чувствительностью.

Несколько важных положений:

Изменения сегмента S-T при крупноочаговом инфаркте на фоне ЭКС имеют такой же характер как и в обычных сокращениях - то есть наблюдается элевация;

В случае разнонаправленного направления эндокардиального и эпикардиального векторов элевация S-T может быть минимальной;

В отличии от обычных сокращений элевация S-T в навязанных комплексах сохраняется значительный меньший период времени, что соответственно затрудняет диагностику;

В норме в навязанных сокращениях в отведениях V1-V4 может наблюдаться элевация сегмента S-T с выпуклостью вниз (как и при обычной блокаде ЛНПГ), поэтому при переднем инфаркте анализируется не только факт подъема S-T , но и его характер (подъем с выпуклостью вверх)

При нижней локализации инфаркта миокарда прямых признаков довольно часто не бывает; в таком случае вспомогательным признаком может являться наличие узких высокоамплитудных зубцов T в отведениях V2-V4 ;

Признаки хронической аневризмы ЛЖ передне-верхушечной локализации в навязанных комплексах "мимикрируют" под острый инфаркт миокарда.

3. Анализ собственных желудочковых комплексов.

При наличии на ЭКГ у больного с ЭКС собственных желудочковых сокращений диагностика крупноочагового инфаркта миокарда не вызывает затруднений, так как визуализируется его основной критерий - элевация сегмента S-T .

Возможные трудности диагностики:

Спонтанные желудочковые комплексы в виде блокады ЛНПГ;

Отсутствие собственных желудочковых комплексов у стимуляторозависимых больных;

Диагностика мелкоочагового и субэндокардиального инфаркта миокарда зачастую невозможна из-за феномена Шатерье, впрочем отрицательные коронарные зубцы Т отличаются по форме от тех, которые формируются при упомянутом феномене.

NT! При локализации инфаркта миокарда вблизи контакта с правожелудочковым электродом может повыситься порог стимуляции, что приведет к гипосенсингу. Таким образом, в совокупности с клиническими симптомами и другими электрокардиографическими признаками остро возникший гипосенсинг иногда служит косвенным признаком некроза миокарда.

2. Нарушения в работе электронной схемы ЭКС.

Возможные проявления данных нарушений:

Изменения интервалов стимуляции за счет гипосенсинга и/или гиперсенсинга;

Спонтанная вариабельность АВ-задержки, выходящая за пределы программированных параметров;

Отсутствие стимуляции;

- "взбесившийся" кардиостимулятор (runaway pacemaker ) - спонтанный "разогрев" стимуляции до высокой частоты - 130-140 в мин. и выше.

NT! В отличии от истощения источника питания при нарушении работы электронной схемы ЭКС ЭКГ-проявления носят интермиттирующий характер, что можно уловить при Холтеровском мониторировании ЭКГ.

Под данным нарушением в системе стимуляции понимают перелом электрода - полный или неполный.

Характерные признаки:

Внезапное изменение амплитуды (или полярности) стимула в сочетании с эпизодами неэффективной стимуляции;

Чередование навязанных комплексов с безответными стимулами;

Связь появления выше перечисленных признаков с изменением положения тела;

Отсутствие импульсов.

4. Дислокация (смещение) электрода.

В связи с усовершенствованием системы фиксации электрода к эндокарду данное осложнение в последние годы встречается редко; чаще смещается предсердный электрод.

а) электрод остается в левом предсердие;

Возможные ЭКГ-проявления:

Сохранение стимуляции при нарушении чувствительности по типу гипосенсинга;

б) электрод смещается в полую вену;

Возможные ЭКГ-проявления:

Неэффективная стимуляция с потерей чувствительности.

а) электрод дислоцируется в область выносящего тракта правого желудочка;

Возможные ЭКГ-проявления:

Изменение конфигурации навязанных комплексов, вплоть до изменение направления вектора;

Интермиттирующая стимуляция.

б) электрод, перфорируя МЖП, смещается в левый желудочек;

Возможные ЭКГ-проявления:

Частично или полностью неэффективная стимуляция;

Изменение морфологии навязанных комплексов (появление комплексов по типу блокады ПНПГ).

в) электрод смещается в полую вену;

Возможные ЭКГ-проявления:

- неэффективная стимуляция с потерей чувствительности.

NT! При нарушении контакта электрода с аппаратом ЭКС развивается коррозия контактируемых поверхностей. ЭКГ-проявления могут быть такими же как при дислокации электрода.

. Повышение порога стимуляции.

Причины:

Дислокация электрода;

Неполный перелом электрода (нарушение изоляции);

Разрастание соединительной ткани в месте контакта электрода с эндокардом;

Прием антиаритмических средств (прежде всего класса I );

Электролитный дисбаланс - выраженная гиперкалиемия.

Возможные ЭКГ-проявления:

Неэффективная или интермиттирующая стимуляция.

6. Нарушения чувствительности к сердечным сигналам.

- Гиперчувствительность (гиперсенсинг) - чрезмерная чувствительность кардиостимулятора к внутрисердечным или внесердечным сигналам. При гиперчувствительности к внутренним сигналам стимулятор реагирует на то, на что не должен реагировать согласно запрограммированным параметрам. Например, предсердный электрод, начинает периодически воспринимать (детектировать) сокращение желудочков. Электрокардиографически гиперсенсинг проявляется сердечными паузами, клинически - эпизодами головокружений, полуобмороками.

- Гипочувствительность (гипосенсинг) - пониженная чувствительность кардиостимулятора к внутрисердечным сигналам. При гипосенсинге стимулятор не воспринимает сигналы той амплитуды, которые он должен воспринимать согласно запрограммированным параметрам. В результате стимулятор выдает собственный стимул - возникает конкуренция между основным ритмом (недетектированным) и навязанным. Гипосенсинг может быть постоянным - тогда в сердце существует 2 конкурирующих источника возбуждения: собственный и искусственный (кардиостимулятор), или спорадическим, когда время от времени стимулятор не воспринимает собственные сердечные сокращения и преждевременно выдает свои стимулы. Электрокардиографически гипосенсинг проявляется преждевременными "навязанными" сердечными сокращениями, клинически - эпизодами перебоев в работе сердца, сердцебиением, головокружением.

- миопотенциальное ингибирование ;

- воздействие электромагнитного поля (простейший пример: проведение МРТ или поднесение к ЭКС обычного магнита);

- электрокоагуляция при оперативных вмешательствах .

Вероятность возникновения нарушений в работе ЭКС по указанным причинам значительно выше при монополярной конфигурации электрода. В абсолютном большинстве случаев восприятие экстракардиальных сигналов влечет за собой нарушения в работе ЭКС по типу гиперсенсинга - то есть к сердечным паузам. Воздействие электромагнитного поля может приводить к асинхронной стимуляции. При электрокоагуляции возможен гипосенсинг. Примеры:

С клинических позиций к нарушениям ритма, вызванных артифициальной стимуляцией, следует относить только те, которые могут привести каким-то осложнениям или уже их вызвали. Выделяют 3 таких аритмических феномена:

Ретроградная активация предсердий;

Пейсмекерная тахикардия;

Пейсмекерная экстрасистолия.

После искусственного желудочкового сокращения приводит к предсердной систоле при закрытых атриовентрикулярных клапанах. Если общий процентаж желудочковой стимуляции невысок, то вероятнее всего ретроградное проведение на предсердия никак не скажется на гемодинамике и неопределенно долго будет оставаться бессимптомным феноменом. Напротив, наличие ретроградного возбуждение предсердий у стимуляторозависимых больных рано или поздно приведет к нарушению внутрисердечной гемодинамики за счет постоянно существующего асинхронизма систолы желудочков и предсердий. Клинически это манифестирует симптомами сердечной недостаточности (синдром кардиостимулятора) и/или церебральной симптоматикой (чаще у пожилых). У некоторых больных ретроградная активация предсердий приводит к появлению эхо-комплексов за счет сопутствующей диссоциации АВ-узла. В таком случае могут иметь место аритмические жалобы.

Пейсмекерная тахикардия появляется тогда, когда ранняя ретроградная активация предсердий происходит после окончания постжелудочкового рефрактерного периода предсердий. Соответственно предсердная активность детектируется и через время AV -задержки появляется желудочковый стимул. После желудочкового сокращения предсердия могут вновь активироваться ретроградно и т.д.

Пейсмекерной экстрасистолией считается желудочковая эктопия, возникающая исключительно после артифициального желудочкового сокращения. По ЭКГ-конфигурации она похожа (хотя не всегда) на стимуляционный желудочковый комплекс. Утверждать со 100% уверенностью о пейсмекерном происхождении экстрасистолии возможно только при исчезновении эктопии после отключения ЭКС; понятно, что у стимуляторозависимых больных выполнить подобный маневр нельзя. Клинический подход к пейсмекерной экстрасистолии не отличается от такового при обычной экстрасистолии.

Как правило, развитие пейсмекерного синдрома можно предвидеть. С известной долей условности его можно разделить на случаи, возникающие по вине врача и случаи, когда он является неизбежным осложнением ЭКС .

Ситуации пейсмекерного синдрома, к которым врач имеет отношение:

Установка высоких значений базовой частоты стимуляции, например, 60 в мин.;

Программация длинной AV -задержки;

Неоправданное назначение пульсурежающих препаратов (дигиталиса, бета-блокаторов), подавляющих собственный сердечный автоматизм.

Ситуации пейсмекерного синдрома, к которым врач не имеет отношение:

Нарушение чувствительности ЭКС, приводящее к неэффективной стимуляции;

Стимуляция в режиме VVI на фоне фибрилляции предсердий у стимуляторозависимых больных;

Отсутствие функции частотной адаптации (встречается в устаревших моделях ЭКС).

Приведу пример ведения больной с синдромом кардиостимулятора из собственной практики. Больная 64 лет обратилась с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, слабость, отеки ног. Из анамнеза: много лет постоянная форма фибрилляции предсердий; год назад имплантирован ЭКС в режиме VVI (с базовой частотой стимуляции 60 в мин.) по поводу брадиаритмических синкопов; получает терапию по поводу ХСН (включая дигоксин и малые дозы бисопролола). При проведении суточного Холтера около 85% желудочковых сокращений - артифициальные, максимальная ЧСС на собственном ритме - 80-95 в мин. (субмаксимальная ЧСС не достигнута). Таким образом, собственная сердечная активность оказалась практически полностью подавленной.

Больной была снижена базовая частота стимуляции до 55 в мин., отменен дигоксин и бисопролол. При контрольном суточном Холтере, проведенном через 2 месяца: навязанных желудочковых сокращений в сего ~ 30%, остальные - собственные; максимальная ЧСС на собственном ритме 120-130 в мин. (субмаксимальная ЧСС достигнута). Главное, значительно улучшилось самочувствие больной: повысилась толерантность к физической нагрузке, уменьшились слабость и отеки ног.

На данном примере мы видим, как неоптимальная программация базовой частоты стимуляции ЭКС и ошибочное назначение пульсурежающих препаратов привели к развитию синдрома кардиостимулятора.

С каждым годом в мире наблюдается всё большее увеличение первичных имплантаций антиаритмических устройств. В России тоже имеется такая тенденция, растёт и число пациентов с электрокардиостимуляцией (ЭКС) в практике врачей функциональной диагностики. Помимо поверхностной ЭКГ покоя таким пациентам проводится и суточное холтеровское мониторирование. Однако необходимо учесть, что трактовка результатов суточного мониторирования электрокардиографии (СМЭКГ), полученных у больных с кардиостимуляторами, имеет некоторые особенности и ограничения.

Для правильной интерпретации результатов исследования врачу необходимо иметь информацию о работе антиаритмического устройства пациента: тип кардиостимулятора, режим стимуляции, запрограммированную конфигурацию полярности стимулов (би- или монополярный), значения минимальной и максимальной частоты работы ЭКС, наименование различных алгоритмов, которые в момент записи СМЭКГ находятся в активном состоянии.

За пределами РФ пациенты перед исследованием предоставляют индивидуальную карту пейсмекера, что облегчает врачу задачу. В нашей же стране, к сожалению, не развита организационная система работы с пациентами, имеющими ЭКС, и нам приходится в лучшем случае довольствоваться обычной ЭКГ покоя, а порой нет и её. Кроме того, далеко не все системы регистрации снабжены выделенным каналом ЭКС, который очень помогает в работе. А ведь иногда при биполярной стимуляции амплитуда импульса (спайка) бывает настолько низкой, что на поверхностной ЭКГ он не виден.

Остановлюсь на показаниях к СМЭКГ у больных с кардиостимуляторами, принятых за рубежом. В России пока не разработаны национальные рекомендации по этому поводу, но работа над этим ведётся. Показания разделены на три класса.

К первому классу относятся состояния, в отношении которых все эксперты согласны, что СМЭКГ предоставляет полезную и важную для лечения пациента информацию: частые симптомы сердцебиения, синкопальные и пресинкопальные состояния для установления их причины, а также для оказания помощи в программировании усовершенствованных функций устройства, таких как алгоритмы «частотная адаптация и автоматическое переключение режима стимуляции»; выявление подозреваемой неисправности компонентов системы стимуляции, когда тестирование устройства не позволяет поставить окончательный диагноз; оценка эффективности сопутствующей медикаментозной терапии у пациентов с частым срабатыванием кардиовертера-дефибриллятора.

Ко второму классу относятся состояния, при которых СМЭКГ применяется, но ценность получаемой информации не так очевидна и эксперты расходятся во мнении относительно пользы проводимого исследования. Это: оценка функционирования системы в раннем послеоперационном периоде после имплантации ЭКС в качестве альтернативы телеметрическому мониторингу; оценка интенсивности суправентрикулярных аритмий у пациентов с кардиовертерами-дефибрилляторами.

К третьему классу относятся состояния, в отношении которых существует общее соглашение, что СМЭКГ не даёт полезной информации и это исследование не рекомендуется. Это: оценка неисправности ЭКС, когда тестирование устройства, обычная ЭКГ или другие данные достаточны для определения причины неисправности; рутинное динамическое наблюдение за бессимптомными пациентами.

Показания к ЭКГ-мониторированию в 2007 году были пересмотрены, одобрены рядом медицинских сообществ и сузились до двух: оценка работы устройства при наличии клинических подозрений на неисправность ЭКС при условии невозможности подтверждения данных подозрений обычной ЭКГ или программатором; оценка эффективности профилактической антиаритмической терапии при наличии рецидивирующих сердечных аритмий, а также оценка развития неблагоприятных реакций на медикаментозную терапию.

Существуют одно- и двухкамерные стимуляторы, но уже появляются и трёхкамерные системы с возможностью стимуляции не только правых, но и левых камер сердца (бивентрикулярная, многофокусная стимуляция). Режимы стимуляции также различны. Асинхронный режим теперь применяется крайне редко, является нефизиологическим и опасным - угроза развития желудочковых тахиаритмий при конкуренции собственного и артефициального ритмов. Физиологические режимы применяются как в одно-, так и в двухкамерных системах.

Встаёт вопрос: на что нужно обращать внимание врачу при расшифровке СМЭКГ у пациента с антиаритмическим устройством? Это: определение типа стимуляции; характеристика собственного ритма сердца и его нарушений (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия); оценка частотных характеристик, отвечающих за нижнюю границу стимуляционного ритма; оценка состояния АV-проведения при предсердной стимуляции или продолжительности АV/PV задержек при двухкамерной стимуляции; по возможности, нужна оценка работы алгоритмов устройства и, конечно же - выявление проблем в работе кардиостимулятора.

Большинство стимуляторов работает «по требованию» и для предсердного, и для желудочкового каналов стимуляции: они отслеживают события ритма (либо з.Р - предсердный стимулятор, либо з.R - желудочковый стимулятор) и в случае их отсутствия в течение интервала стимуляции наносят стимулирующий импульс, т. е. синхронизированы с зубцами Р и/или R. Следовательно, при появлении собственных сокращений, в том числе и эктопических (экстрасистолы) мы можем наблюдать и собственные, и сливные, и псевдосливные комплексы. Это норма.

Необходимо остановиться на оценке состояния сегмента ST и зубца Т. Это возможно осуществить только при изолированной предсердной стимуляции (режим AAI ). При правожелудочковой стимуляции даже в спонтанных комплексах эту оценку проводить нельзя в связи с так называемым феноменом «долгосрочной памяти сердца» или по описавшему его в 1969 году автору - синдромом Шатерье. Это ЭКГ-картина изменения конечной части желудочкового комплекса в виде отрицательных з.Т и депрессии сегмента. Связаны они с длительным энергетическим воздействием желудочковой стимуляции на миокард, меняющем молекулярный механизм работы ионных каналов. Этот феномен может наблюдаться чаще в нескольких, реже - во всех отведениях поверхностной ЭКГ, появляясь и исчезая в разные сроки после имплантации. Часто картина феномена Шатерье приводит к гипердиагностике инфаркта миокарда. Подчеркну, что ни ЭКГ, ни СМЭКГ не могут быть использованы для диагностики ишемии миокарда у пациентов с наличием даже «молчащего» в момент исследования желудочкового стимуляционного канала как на фоне однокамерной желудочковой стимуляции, так и в составе двухкамерного режима.

Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ делятся на три группы: нарушения синхронизации стимула; нарушения стимулирующей функции устройства; нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией.

Наиболее часто в клинической практике встречаются нарушения восприятия физиологическим стимулятором собственных предсердных или желудочковых сокращений, то есть его чувствительности, которая устанавливается при программировании (гипосенсинг). В результате гипочувствительности стимулятор не воспринимает собственное сокращение и наносит немотивированный стимул тогда, когда должен только следить за собственной активностью: картина приобретает вид асинхронной конкурирующей стимуляции, которая чревата угрозой развития фатальных аритмий.

Избыточная чувствительность (гиперсенсинг) встречается реже, чем гипосенсинг. Чаще наблюдается в однокамерных системах. Внутренняя гипердетекция при предсердной стимуляции может наблюдаться как в отношении зубцов основного ритма (R и Т, реже U), так и ретроградных зубцов Р, волн трепетания и фибрилляции предсердий, а при желудочковой - к зубцам Т и, реже - к з.Р основного ритма или эктопической желудочковой деполяризации.

Более редким проявлением нарушения чувствительности ЭКС к собственным сокращениям сердца является регистрация у одного пациента сочетания проявлений гипо- и гиперсенсинга. Чаще всего причиной данных комбинаций является истощение питания устройства, перелом или дислокация электрода, реже - нарушения в электронной схеме ЭКС. Такие ЭКГ вызывают наибольшие трудности при интерпретации.

Самым частым проявлением гиперсенсинга к внесердечным сигналам является миопотенциальное ингибирование, которое возникает при восприятии стимулятором внесердечных мышечных потенциалов (например, сокращения мышц плечевого пояса, грудных, диафрагмальных мышц). Миопотенциальное ингибирование провоцируется каким-либо действием пациента и проявляется на ЭКГ в виде пауз различной длительности, причём не кратных интервалу стимуляции. Когда при этом регистрируются шумовые помехи различной выраженности, множественные хаотичные неэффективные стимулы, «лохматость» изолинии, диагностика облегчается. Однако иногда помехи отсекаются фильтрами и на ЭКГ мы видим паузу с ровной изолинией. Тогда судить о причине этой паузы трудно. Ингибирование желудочкового ритма для пациента может пройти незамеченным, когда пауза гемодинамически незначимая или пациент имеет собственный желудочковый ритм под кардиостимулятором. У стимулятор-зависимых пациентов могут развиться синкопальные состояния. Поэтому при наличии пауз ритма больной должен быть срочно направлен к специалисту для диагностики системы стимуляции.

Нарушение стимулирующей функции кардиостимулятора проявляется наличием неэффективных стимулов. Причиной неэффективных стимулов может быть как работа специальных алгоритмов современной стимуляции, так и нарушения в работе системы. Врач не может по ЭКГ выявить причину неэффективной стимуляции, он лишь может констатировать факт постоянного или преходящего наличия неэффективных стимулов, а задача лечащего врача - направить пациента к специалисту для тестирования устройства.

Пейсмекерные аритмии делятся на суправентрикулярные и желудочковые. В основе пейсмекерных аритмий часто лежит вентрикулоатриальное проведение (ВАП). Это обратное распространение возбуждения из желудочка на предсердия с их деполяризацией. ВАП может наблюдаться после эктопического или стимулированного желудочкового комплекса как у больных с нормальной АВ-проводимостью, так и при её нарушении. Выявление на СМЭКГ эпизодов ВАП надо обязательно отражать в заключении, так как именно потеря АВ-синхронизации при желудочковой стимуляции является причиной симптомокомплекса, получившего название синдром кардиостимулятора.

При двухкамерной стимуляции сохранное ВАП может создать основу для круговой пейсмекерной тахикардии по механизму ри-ентри: ретроградный з.Р устройство воспринимает как собственное синусовое сокращение и даёт начало стимуляции желудочков, откуда импульс вновь ретроградно проводится на предсердия, замыкая бесконечный круг, одним из звеньев которого является кардиостимулятор.

В современных устройствах используется несколько алгоритмов для предотвращения и купирования пейсмекерных тахикарий. При наличии алгоритмов купирования пейсмекерной тахикардии эти эпизоды не превышают десяти секунд, поэтому при регистрации на СМЭКГ эпизодов пейсмекерной тахикардии необходимо указать их длительность и переносимость пациентом. Если они часто рецидивируют, продолжительны по времени, больной плохо их переносит, то необходимо осуществить контроль устройства у специалиста.

Пейсмекерная экстрасистолия - это экстрасистолия, причиной которой является стимулятор. Она может быть единичная или с эпизодами аллоритмии. «Проаритмогенным» действием чаще обладает желудочковая стимуляция, которая может приводить не только к развитию желудочковых экстрасистолий, но и других нарушений ритма, в том числе и фибрилляции предсердий, поэтому в настоящее время стремятся при программировании устройств к уменьшению желудочковой стимуляции, отдавая предпочтение преобладанию собственного ритма. Порой приходится дифференцировать пейсмекерную экстрасистолию от собственной спонтанной экстрасистолии. Но это не всегда возможно. Ещё сложнее диагностика в случаях, когда у одного пациента регистрируется и спонтанная и пейсмекерная экстрасистолия.

В некоторых случаях может возникнуть явление альтернации ритма или «искусственная парасистолия». Возникает она при приближении частоты собственного ритма к частоте стимуляции или в случае, когда желудочковая стимуляция не подавляет собственные очаги импульсации ниже синусового узла. При этом наблюдается существование двух очагов импульсации: более частый - стимуляционный и более редкий - собственный. Вследствие этого на ЭКГ регистрируется картина, напоминающая парасистолию (собственные желудочковые сокращения будут выглядеть как экстрасистолы, не являясь ими). Пейсмекерная экстрасистолия, как и собственная, не требует лечения, если нет жалоб. Если же жалобы имеются, то подбирается антиаритмическая терапия. Поэтому врач при анализе СМЭКГ должен просто указать наличие экстрасистол, их моно/полиморфность, наличие парных и групповых, а в случае подозрения высказаться предположительно, а не абсолютно за пейсмекерную экстрасистолию.

Далеко не всегда то, что кажется нарушением, им и является. Например, безответные стимулы могут не являться истинно неэффективными, а урежение стимуляционного ритма вплоть до значительных пауз может быть проявлением нормальной работы стимуляционных алгоритмов. Тем более не всегда, а скорее всего - редко «плохое» самочувствие пациента найдёт своё подтверждение на записи СМЭКГ.

— В. Карловская,
врач отделения функциональной
и ультразвуковой диагностики
областного кардиодиспансера