0

Выполнение интубации трахеи для защиты дыхательных путей до настоящего времени остается золотым стандартом анестезиологии и интенсивной терапии. В большинстве случаев привычная оротрахеальная или назотрахеальная интубация выполняется при помощи ларингоскопа с прямым или изогнутым клинком. Существуют методы, облегчающие интубацию, например, внешнее надавливание на гортань, а также вспомогательный инструментарий: бужи, стилеты и щипцы Мэйджилла.

Возникающие во время интубации сложности могут быть следствием ряда факторов. Кроме того, сложная интубация может быть трудно прогнозируемой. В подобной ситуации нужно иметь готовую тактику действий и уметь пользоваться необходимым оборудованием. Грамотный подход к проблеме трудной интубации помогает предотвратить летальный исход, осложнения и/или сердечно-сосудистые нарушения, возникающие вследствие гипоксии Анестезиолог должен владеть общими элементами алгоритма действий в случае " " ("СДП").

Основные моменты этого алгоритма включают:

♦ Распознавание случая "сложных дыхательных путей" ("СДП");

♦ Придания пациенту оптимального для манипуляций в области дыхательных путей положения;

♦ Тактика при случае "сложных дыхательных путей" ("СДП") у пациента под общей анестезией;

♦ Тактика ведения пациента, которого невозможно как интубировать, так и вентилировать;

♦ Подтверждение положения эндотрахеальной трубки;

♦ Экстубация или смена эндотрахеальной трубки у пациента с "сложными дыхательными путями" ("СДП").

В течение многих лет предпринимались попытки оценки различных факторов, приводящих к трудной интубации, что в результате привело к развитию ряда вспомогательных методов. Из предложенных техник лучше всего выбирать ту, которая наилучшим образом подходит к условиям Вашей работы.

Оротрахеальная интубация с помощью прямой ларингоскопии

После установки внутривенного доступа и преоксигенации выполняется индукция в анестезию. Необходимо иметь источник кислорода и принадлежности для масочной вентиляции.

При потере сознания может развиваться обструкция дыхательных путей; ниже представлены основные механизмы ее развития:

♦ Релаксированное мягкое небо опускается на заднюю стенку глотки;

♦ Расслабление мышц диафрагмы рта позволяет языку опускаться на заднюю стенку глотки (западение языка);

♦ Надгортанник закрывает вход в гортань.

Предупреждение механической обструкции дыхательных путей

Для предупреждения механической обструкции дыхательных путей могут быть использованы различные приспособления:

♦ Ротоглоточный (орофарингеальный воздуховод)

Весьма эффективен, хотя следует соблюдать осторожность при его введении, чтобы избежать повреждения зубов и мягких тканей полости рта пациента.

♦ Носоглоточный (назофарингеальный воздуховод)

В период пробуждения после общей анестезии может переноситься пациентом лучше, чем ротоглоточный. Менее выражены саливация и кашель. Введение этого воздуховода может осложниться носовым кровотечением.

♦ Ларингеальная маска (ЛМА)

Может быть использована для первичного восстановления проходимости дыхательных путей у пациента без сознания. Применятся для неотложного восстановления проходимости дыхательных путей, однако, не защищает от регургитации и аспирации желудочного содержимого.

♦ Ротоглоточный воздуховод с манжетой (The Cuffed Oropharyngeal Airway - COPA)

Представляет собой модифицированный ротоглоточный воздуховод, снабженный надувной манжетой, расположенной на дистальном его конце.

♦ Ларингеальная трубка (ЛТ)

Короткая S-образная трубка с двумя манжетами: маленькой пищеводной манжетой на дистальном конце, которая блокирует вход в пищевод и снижает риск раздутия желудка во время вентиляции, и большой фарингеальной манжетой, стабилизирующей положение трубки и обтурирующей носо- и ротоглотку. Между двумя манжетами расположено вентиляционное отверстие, находящееся в проекции входа в гортань. Ларингеальная трубка (ЛТ) устанавливается вслепую при помощи специальных "зубных меток".

При необходимости интубации следует приготовить:

♦ Подушку или надувное кольцо

С помощью которых можно поднять голову на 8-10 см над поверхностью стола. Этот прием помогает совместить геометрические оси гортани и глотки, что облегчает интубацию. У беременных или пациентов, страдающих ожирением, подушка может подкладываться под плечи и межлопаточную область, что позволяет поднять верхнегрудной отдел позвоночного столба, улучшая визуализацию гортани во время прямой ларингоскопии.

♦ Исправный ларингоскоп с двумя клинками

♦ Надежную систему отсасывания

♦ Интубационный стилет и резиновый буж Эшманна (Eschmann)

♦ Два зажима Мэйджилла

♦ Спрей для местной анестезии и увлажняющий гель для смазывания трубки (любрикант)

♦ Пластырь или полоску ткани для фиксации эндотрахеальной трубки

♦ Стетоскоп (для подтверждения правильного положения интубационной трубки)

♦ Принадлежности для тампонады глотки в случае оперативных вмешательств в области носовых ходов, полости рта, языка и глотки

♦ Средства мониторинга

♦ Необходимо иметь ассистента, который оказывает помощь при интубации

Помимо того, что ассистент подает ларингоскоп, эндотрахеальную трубку или отсос, его помощь может понадобиться при необходимости внешнего давления на гортань или отведения правого угла рта для улучшения визуализации голосовой щели. Надавливание на гортань производится в проекции щитовидного хряща и может быть направлено как назад, так и вперед, что помогает визуализировать голосовую щель. Не следует путать этот прием с перстневидной компрессией (прием Селлика).

Некоторые из распространенных причин трудностей при прямой ларингоскопии

♦ Неправильное положение пациента

Избыточное переразгибание шеи ведет к трудностям при визуализации голосовой щели. Избыточное сгибание затрудняет введение ларингоскопа в полость рта.

♦ Недостаточная миорелаксация

♦ Положение клинка ларингоскопа

Язык не должен прослеживаться с правой стороны клинка.

♦ Идентификация анатомических структур

Визуализация надгортанника является ключом к выведению голосовой щели.

♦ Положение кончика клинка

Если кончик клинка недостаточно глубоко введен в валлекулу, визуализация гортани будет ближе к III степени сложности; если введен слишком глубоко (в пищевод) - визуализация гортани становится полностью невозможной. Последняя ситуация типична при интубации новорожденных.

♦ Избыточные усилия при выполнении давления на перстневидный хрящ затрудняют ларингоскопию.

♦ Лучше всего позиционирование гортани для интубации может выполнить только сам врач, осуществляющий интубацию

Попросите ассистента установить пальцы на нужную область шеи, а далее сами управляйте его рукой. По достижении наилучшей визуализации ассистент продолжает давить на гортань.

Дополнительные средства / оборудование для облегчения интубации

♦ Рукоятки для ларингоскопов

Использование короткой рукоятки облегчает введение клинка в полость рта в случаях, когда рукоятку обычной длины использовать неудобно, например, у пациентов с увеличенными молочными железами, беременностью или ожирением.

♦ Клинки

Наиболее часто у взрослых применяется клинок Макинтоша. Прямой клинок Миллера обычно используется у детей. Полио-клинок был создан для интубации пациентов, находящихся на кирасной ИВЛ ("железное легкое" - "iron lung"); на данный момент его использование может оказаться полезным в случаях трудной интубации на фоне больших, "нависающих" молочных желез.

♦ Адаптеры

Эти приспособления устанавливаются между рукояткой и клинком ларингоскопа для изменения угла между ними, что может помочь в визуализации передних отделов гортани.

♦ Специальные ларингоскопы

Клинок ларингоскопа МакКоя (McCoy) имеет сгибающийся кончик, положение которого может контролироваться анестезиологом (рисунок "Ларингоскоп МакКоя").

Рисунок "Ларингоскоп МакКоя"

Кончик клинка сгибается в верхнем (переднем) направлении и поднимает надгортанник. Согласно отзывам, использование клинка МакКоя позволяет перевести III степень сложности интубации (визуализации голосовой щели) по Кормаку-Лехану (Cormack-Lehane) во II, а II - в I. Для визуализации гортани и установки проводника для интубационной трубки может быть также использован ригидный бронхоскоп.

♦ Стилет

Представляет собой покрытую пластиком гибкую металлическую проволоку, которая используется для придания эндотрахеальной трубки необходимой изогнутой формы и жесткости (рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа.").

Рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа."

Необходимо соблюдать осторожность, поскольку использование стилета может привести к травме дыхательных путей.

♦ Интродюсер

Представляет собой ригидный проводник-направитель для проведения интубационной трубки в гортань. Примером типичного направителя является резиновый буж, который имеет слегка загнутый кончик (рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа.") и пластиковый полый катетер для смены трубок. Просвет последнего служит для подачи кислорода. Интродюсер особенно ценен, когда визуализируется небольшая часть гортани или только надгортанник. Анестезиолог подводит загнутый кончик интродюсера под край надгортанника и далее в гортань до уровня, когда можно почувствовать кольца трахеи. Если кольца трахеи не ощущаются, существует риск введения интродюсера в пищевод. При корректной установке проводника по нему в трахею вводится интубационная трубка; далее интродюсер удаляется.

Однако, при попытке проведения трубки по бужу нередко возникают трудности. В подобной ситуации нужно действовать по следующему алгоритму:

◊ Интродюсер введен в дыхательные пути на необходимую глубину?

◊ Не слишком ли велико различие между внешним диаметром интродюсера и внутренним диаметром трубки?

Разогретая (мягкая) и хорошо смазанная трубка малого размера (обычно 6, 6,5 или 7,0) лучше проходит по направителю (обычно резиновый буж) поскольку не "провисает" и не выталкивает интродюсер из дыхательных путей. Усиленную (ригидную) эндотрахеальную трубку обычно легче провести по бужу, поскольку она мягче.

◊ Гортань расположена слишком высоко?

В этом случае подтягивание языка вперед является приемом помогающим провести трубку в нужном направлении.

◊ Достаточна ли миорелаксация?

◊ Просвет гортани слишком мал для проведения трубки этого диаметра

Используйте трубку диаметром на полразмера меньше.

◊ Трубка упирается в переднюю комиссуру?

Поверните трубку вокруг своей оси на 90° против часовой стрелки. Этот прием позволяет развернуть косой срез трубки назад и облегчает ее проведение.

Прогнозирование трудной интубации

Разработаны методы прогнозирования потенциально трудной интубации. Шкала Маллампати основана на оценке структур ротоглотки пациента, сидящего напротив анестезиолога. Пациента просят открыть рот и высунуть язык. Открывающийся при этом вид на структуры ротоглотки позволяет анестезиологу судить о вероятной сложности интубации. Оценка зависит от опыта специалиста, который ее выполняет.

Прогнозирование трудной интубации по классификации Маллампати и классификации Кормака - Лихана

Классификация Маллампати (при осмотре)
Класс 1	Хорошо видны мягкое небо, дужки зева и язычок
Класс 2	Видны мягкое небо и небные дужки, язычок скрыт за основанием языка
Класс 3	Видно только мягкое небо
Классификация Кормака-Лихана (при прямой ларингоскопии)
Степень 1	Большая часть голосовой щели визуализируется. Трудностей с интубацией нет.
Степень 2	Видно только заднюю часть голосовой щели. Давление на гортань может улучшить визуализацию. Небольшие затруднения при интубации.
Степень 3	Виден только надгортанник. Голосовая щель не визуализируется. Может быть использован буж. Могут возникнуть значительные трудности при интубации.
Степень 4	Не удается увидеть даже надгортанник. Подобная ситуация обычно возникает на фоне очевидной патологии или анатомических отклонений. Интубация без применения специальных методик может быть невозможной.

Смена эндотрахеальной трубки

При необходимости замены ранее установленной интубационной трубки:

♦ Проверьте надежность внутривенного доступа

Необходимо иметь в наличии все препараты для проведения анестезии и купирования возможных нарушений. Проверьте наличие дополнительного инструментария и оборудования (см. выше).

♦ Необходимо седатировать пациента и ввести миорелаксанты.

♦ Перед сменой трубки в течение 3 минут выполняется преоксигенация

Смена трубки может быть затруднена и занять определенное время.

♦ Удалите секрет из ротоглотки для улучшения визуализации.

♦ Проведите интродюсер в трубку и удалите ее, оставляя интродюсер на месте

♦ Убедитесь в правильном положении трубки путем наблюдения за экскурсиями грудной клетки, аускультации или при необходимости с помощью .

Вентиляция и интубация невозможны

♦ Если пациента не удалось заинтубировать, оставьте попытки и возвратитесь к масочной вентиляции

Если вентиляция адекватна, подумайте о дополнительных методах и приспособлениях, которые могут оказаться полезными в сложившихся обстоятельствах.

♦ Если масочная вентиляция не удается, даже несмотря на использование дополнительных приспособлений, позовите кого-нибудь на помощь

Если это возможно, разбудите пациента или подготовьтесь к экстренной крикотиреотомии (коникотомии).

♦ Через перстнещитовидную (коническую) мембрану вводится канюля 14G или крикотиреотомическая канюля

Через нее в легкие пациента под давлением подается кислород, что является вариантом струйной транстрахеальной вентиляции (СТТВ - TTJV).

♦ Источником кислорода являются централизованная система подачи или баллон

Источники соединены с регулятором давления и струйным приводом, который далее сообщается с крикотиреотомической канюлей посредством соединения Люэр (рисунок "Аппарат для струйной вентиляции в собранном виде").

Рисунок "Аппарат для струйной вентиляции в собранном виде"

Помните, что кислород находится под высоким давлением! При использовании этого способа ИВЛ существует риск баротравмы. Необходимо точно настроить давление вентиляции и убедиться в отсутствии каких-либо препятствий на пути экспираторного потока.

♦ Струйная вентиляция работает за счет высокой скорости струи кислорода, которая увлекает за собой значительные объемы воздуха, входящие в открытую голосовую щель (эффект Вентури).

♦ Поддержание оксигенации остается основной целью СТТВ, что достигается путем уменьшения дыхательных объемов, высокой частоты дыхания (20-40/мин) и удлинением соотношения времени вдоха к времени выдоха (I:E) (до 1:4).

♦ В качестве источника сжатого кислорода может быть использована экстренная подача O 2 анестезиологического аппарата, что можно осуществить путем присоединения неподатливого контура к общему газовому выходу и 15-мм коннектором для эндотрахеальной трубки

Однако, необходимо заметить, что многие современные аппараты оборудованы клапаном безопасности, который не позволяет создавать избыточное давление в и, таки образом, делает невозможным проведение СТТВ.

♦ Коннектор интубационной трубки размером 7,5 может быть соединен с цилиндром шприца Люэр - 3 мл, позволяет соединить самораздувающийся мех с одной стороны и канюлю для СТТВ - с другой

Некоторое количество кислорода может быть доставлено путем сильного сдавления мешка, но это уже не "струйная вентиляция".

♦ Все представленные мероприятия носят характер временных.

Назотрахеальная интубация при помощи прямой ларингоскопии

♦ В носовые ходы может быть введен местный анестетик (спрей), например, 4-10% кокаин (максимум 1,5 мг/кг) который, кроме того, обладает вазоконстрикторными свойствами или 2-10% лидокаин (максимум 3 мг/кг).

♦ Для снижения риска носового кровотечения могут быть использованы сосудосуживающие препараты (фенилэфрин, псевдоэфрин) в виде назального спрея.

♦ Необходимо смягчить интубационную трубку путем погружения ее в теплую чистую воду.

♦ Интубационная трубка вводится в одну из ноздрей перпендикулярно поверхности лица и аккуратно вводится пока кончик трубки не появится в задней части ротоглотки. При необходимости трубка направляется в гортань при помощи щипцов Мейджилла. Поверните интубационную трубку таким образом, чтобы ее скос был обращен назад. Этот прием облегчает прохождение трубки в гортань.

Рисунок "Катетер для отсасывания, проведенный через назотрахеальную трубку"

Экстренная интубация трахеи

♦ В экстренных ситуациях, при недавнем приеме пищи или наличии рефлюкса всегда выполняется быстрая последовательная индукция

Быстрая последовательная индукция включает в себя преоксигенацию в течение 3 минут, внутривенное введение целевой (ограниченной) дозы анестетика (например, 3-4 мг/кг тиопентала натрия) и быстродействующего миорелаксанта (например, суксаметоний 1-1,5 мг/кг).

♦ Как только пациент теряет сознание, ассистент должен начать выполнять прием Селлика

Прилагаемое давление ведет к сдавлению пищевода между перстневидным хрящом и телом шестого шейного позвонка, что предупреждает регургитацию содержимого желудка в ротоглотку.

♦ Рука выполняющего прием Селлика ассистента может препятствовать введению ларингоскопа в полость рта

В этой ситуации может быть использован ларингоскоп с короткой рукояткой.

♦ Давление на перстневидный хрящ прекращается только после подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки и раздутия ее манжеты.

Интубация трахеи в сознании

Показания к проведению интубации в сознании

♦ Обструкция верхних дыхательных путей;

♦ Известная или предполагаемая трудная интубация;

♦ Пациент с нестабильным переломом шейного отдела позвоночника, когда любой тракции шеи следует избегать;

♦ Полный желудок (данный подход принят в США);

♦ Декомпенсированная дыхательная недостаточность, когда индукция в анестезию может привести к внезапной смерти пациента.

Анестезии дыхательных путей

Для анестезии дыхательных путей необходимо выполнить следующие действия:

♦ На протяжении всей процедуры пациенту подается кислород (например, через носовые канюли)

Необходимо установить внутривенный доступ и системы мониторинга.

♦ Внутривенно вводится снижающий секрецию слизистых препарат, например, атропин 400-600 мкг или гликопирролат 200-400 мкг.

♦ Пациент седатируется для создания комфорта, при этом не подвергая риску безопасность процедуры

Например, могут быть использованы (мидазолам 1,5-2 мг) и короткодействующие опиоиды (фентанил 150 мкг). Хотя препараты обоих групп имеют специфичные антагонисты, необходимо соблюдать осторожность в отношении избыточного угнетения дыхания.

Местная анестезия дыхательных путей

Местная анестезия дыхательных путей проводится следующим образом:

♦ Поверхностная анестезия обеспечивается использованием 2-4% раствора лидокаина (максимальная доза - 3 мг/кг), который наносится на слизистые полости рта, языка, глотки и носовых ходов при помощи спрея, полоскания или вдыхания в небулизированной форме. Для анестезии носовых ходов могут быть также использованы хлопковые тампоны, смоченные в растворе анестетика. Чрез-гортанная инъекция местного анестетика выполняется в области перстещитовидной мембраны и обеспечивает анестезию области, расположенной ниже голосовых связок. Для выполнения инъекции необходимо найти перстнещитовидную (коническую) связку и ввести иглу в просвет гортани; корректное положение кончика иглы перед введением подтверждается свободной аспирацией воздуха в наполненный физиологическим раствором шприц (рисунок "Транстрахеальная инъекция).

Рисунок "Транстрахеальная инъекция"

Вводится 2-4 мл 4% раствора лидокаина; в более высокой концентрации анестетик лучше инфильтрирует слизистые оболочки. На введение раствора пациент реагирует кашлем, в связи с чем игла должна быть быстро удалена, чтобы избежать каких-либо повреждений.

♦ Подготовьте инструментарий, необходимый для избранной техники интубации (фибробронхоскоп или набор для ретроградной интубации).

♦ Запланируйте порядок ваших действий. Необходимо иметь запасной план действий на случай, если попытка интубации при помощи избранной тактики окажется неудачной.

Непрямая ларингоскопия

♦ Гибкий фиброоптический ларингоскоп

Этот инструмент позволяет выполнить непрямую визуализацию гортани, что коренным образом изменило отношение к проблеме трудной интубации. В основе его действия лежит передача света и изображения по стекло-волоконному пучку. Световолоконная оптика неустойчива к механическим воздействиям, что требует деликатного обращения с ней. Ларингоскоп может иметь аспирационный канал для удаления секрета из полости рта и глотки, инсуффляции кислорода или инсталляции раствора местного анестетика. Перед использованием фиброоптического ларингоскопа необходимо пройти соответствующее обучение. К недостаткам метода относятся: плохое качество изображения при избыточном количестве секрета или кровотечении, значительная исходная стоимость и высокие требования и цена сервисного обслуживания. Кроме того для детей и взрослых требуются гибкие фиброоптические ларингоскопы различных размеров.

♦ Ригидный ларингоскоп (для непрямой визуализации)

Этот инструмент также использует фиброоптику для визуализации голосовой щели и имеет канал для интубационной трубки. Стоимость ригидного ларингоскопа высока, обучение использованию занимает значительное время, а частота удачной ларингоскопии мала.

Слепые методики интубации трахеи

Представленные методики требуют физического контроля для проведения интубационной трубки в голосовую щель.

Ларингеальная маска и интубационная ларингеальная маска

В течение последних лет ларингеальная маска (ЛМ) стала, по всей видимости, наиболее значимым нововведением в анестезиологию. Она может использоваться в качестве направляющего канала для введения в гортань бужей, фиброоптического бронхоскопа или, в некоторых случаях, интубационной трубки меньшего диаметра. В этих случаях ларингеальная маска (ЛМ) обычно не извлекается до окончания анестезии.

Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ - ILMA)

Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ - ILMA) представляет собой металлическую трубку исходно заданной формы и снабжена обычной для ЛМ манжетой (рисунок "Интубационная ларингеальная маска").

Рисунок "Интубационная ларингеальная маска"

Специально разработанная для этой цели интубационная трубка вводится через интубационную ларингеальную маску (ИЛМ) в гортань. После подтверждения положения трубки интубационная ларингеальная маска (ИЛМ) удаляется, а трубка остается на месте.

Проводник Августина (Augustine)

Приспособление представляет собой одноразовый пластиковый на-правитель анатомической формы, имеющий канал и специальный стилет. Он совмещает в себе характерные черты ротоглоточного воздуховода, стилета, бужа и устройства для контроля пищеводной интубации. Трубка одевается на направитель сверху, после чего полый стилет используется для обнаружения трахеи. Положение стилета подтверждается при помощи введения воздуха через его просвет при одновременной аускультации желудка (контроль пищеводной интубации). После исключения введения направителя в пищевод по нему вводится эндотрахеальная трубка.

Необходимым условием применения направителя Августина является нормальное открытие рта. По сравнению с обычной ларингоскопией эта процедура является более травматичной, несмотря на минимальную потребность в сгибании шейного отдела позвоночника.

Ретроградная интубация трахеи

Эта методика впервые описана D. J. Waters в 1963 г. В основе методики лежит введение ретроградного проводника через перстнещитовидную мембрану и далее - в полость рта или носа. По мере появления кончика проводника (при кашле) он подхватывается и по нему направляется интубационная трубка.

Описано множество случаев ретроградной интубации, выполненных с использованием различных методик и приспособлений.

♦ В качестве ретроградного проводника может быть использован эпидуральный катетер или сосудистый проводник (используемый для катетеризации центральных вен по Сельдингеру).

Последний отличается большей прочностью и имеет J-образный кончик, который обеспечивает снижение травматичности при нахождении в дыхательных путях.

♦ Пункция перстнещитовидной мембраны выполняется при помощи внутривенной канюли 16 G.

Важно удостовериться, что проводник легко проходит через канюлю. Введенная канюля должна оставаться в приданном ей положении, даже после введения в нее проводника. Некоторые исследователи рекомендуют в качестве точки введения канюли использовать перстнетрахеальное пространство, которое в отличие от перстнещитовидного меньше васкуляризировано. Кроме того, увеличение расстояния от точки введения до голосовой щели предупреждает выскальзывание интубационной трубки после удаления проводника.

♦ Можно также использовать менее гибкий и не такой тонкий антероградный проводник, например, катетер для отсоса 14-16 F, который надевается на ретроградный проводник и облегчает введение интубационной трубки.

Важно ввести антероградный проводник на необходимую глубину, чтобы предупредить его удаление при кашле или удалении ретроградного проводника. Кашлевой рефлекс обычно хорошо подавляется после транстрахеальной инсталляции раствора анестетика. После введения антероградного проводника ретроградный удаляется. Эндотрахеальная трубка вводится по антероградному проводнику, который удаляется после подтверждения интубации трахеи.

♦ Процедура может выполняться в сознании при условии адекватной местной анестезии дыхательных путей.

Седация или введение небольших доз индукционных анестетиков позволяет пациенту легче перенести манипуляции.

♦ Ретроградная интубация может быть чрезвычайно полезной, когда прочие методы не дали результата, но может выполняться и в плановом порядке.

Ретроградная интубация не требует дорогостоящего оборудования и легко осуществима при наличии базовых анатомических знаний. Противопоказания малочисленны и включают инфекционный или опухолевый процесс в области пункции или нарушения свертывания. В отличие от фибробронхоскопии наличие крови в дыхательных путях не затрудняет манипуляции.

Светящиеся стилеты или зонды

Метод основан на использовании гибкого стилета с источником света на конце. Стилет вводится в интубационную трубку и сгибается до L-образной формы. Голова пациента полностью разгибается. Трубка со стилетом вводится строго по средней линии полости рта; внезапное появление проходящего света на поверхности шеи (транслюминация) свидетельствует о вхождении кончика в гортань. После введения трубки стилет удаляется.

Интубация трахеи "вслепую"

Интубация трахеи может быть выполнена при отсутствии прямой и непрямой визуализации голосовой щели. Для этого могут быть использованы назотрахеальная интубация "вслепую" или тактильная оротрахеальная интубация.

Назотрахеальная интубация трахеи "вслепую"

Процедура может быть выполнена у находящегося в сознании пациента. Необходимыми условиями являются разумная седация, местная анестезия дыхательных путей или сохранение адекватного дыхания у анестезированного пациента. Голова укладывается как для прямой ларингоскопии, после чего в одну из ноздрей аккуратно вводится смягченная, хорошо смазанная интубационная трубка (обычно 6-6,5 мм для взрослых) до тех пор, пока она не достигнет глотки. Затем нижняя челюсть выводится вперед, а свободная ноздря закрывается. Если пациент в сознании, необходимо попросить его закрыть рот и глубоко дышать. В случае анестезированного пациента трубка медленно продвигается вперед до появления на ее внешнем конце дыхательных шумов. В этой ситуации крайне полезна капнография. Дыхательные шумы и наличие характерной капнографической кривой указывают на введение трубки в трахею. Назотрахеальная интубация вслепую остается весьма полезной техникой, так как не требует дополнительного оборудования и приспособлений и может быть выполнена в любых условиях.

Тактильная оротрахеальная интубация ("вслепую")

Метод впервые предложен William MacEwen в 1880 г. выполняется с помощью непосредственной пальпации гортани во время проведения трубки.

Заключение статьи"Методы интубации трахеи"

В реальных клинических условиях возможно комбинированное применение представленных методик: все зависит от особенностей клинического случая, оснащенности и опыта анестезиолога. Стоя перед выбором наилучшей для этого случая интубации методики, необходимо взвесить все эти факторы.

Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории

Интубацию трахеи осуществляют под контролем зрения с помо­щью ларингоскопа через рот (оротрахеальная) или нос (назотрахеальная). Успешное выполнение ее возможно лишь при обя­зательном соблюдении следующих условий; а) правильной укладки больного во время манипуляции; б) снижения глоточных и гортанных рефлексов (адекватная вводная анестезия); в) обездвиживания больно­го, расслабления жевательных и шейных мышц (миорелаксация).

При оротрахеальной интубации мо­ гут быть использованы два положения Джексона - классическое и улучшенное. При классическом положении (/л/с.?. 7(7) затылочная часть головы расположена на плоскости стола, голова запрокинута на­ зад, подбородок приподнят кверху и ниж­ няя челюсть выдвинута вперед. При этом образуется почти прямая линия, проходя­ щая от верхних резцов по оси гортани и трахеи. К недостаткам этого положения относят усиление натяжения мышц шеи и удлинение расстояния от зубов до голосо­ вой щели. Для устранения этих недостатоков Джексон предложил приподнимать голову подкладыванием подушки высотой 10-12 см, слегка запрокидывая голову назад ("улучшенное положение"). Ось гортани и Рис. 2.7. Положение ось глотки при этом соединяются, ось по-головы при интубации трахеи лости рта находится под тупым углом к (по. БунятянуА.А): осям гортани и глотки. Если оттянуть ниж- а - классическое поло- нюю челюсть вперед, все три оси образуют женис Джексона; б- улуч- почти прямую ЛИНИЮ (/Л/С. 2. 7^). шейное положение Джексона;

в - неправильное положение ^ Следует помнить, что при таком по­ложении максимально запрокидывать голову назад не надо. это за­трудняет интубацию. При неровных или отдельно торчащих зубах на зубы верхней челюсти накладывают прокладку (можно сделать из ис­пользованной интуба­ционной трубки). Методика орот" рахсальной интубации с использованием пря­мой ларингоскопии: а) взять ларинго­скоп в левую руку: б) раскрыть рот указательным и боль­шим пальцами правой руки (в правом углу рта указательный палец за­хватывает зубы верх­ней, большой палец кладется сверху указа-

тельного и упирается в зубы нижней челюсти); в) ввести клинок ларингоскопа в рот строго по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх; г) продвинуть клинок в полость рта, последовательно замечая сначала язычок мягкого неба, а затем надгортанник (рис. 2.8), д) при использовании прямого клинка его конец подвести под надгортанник, за­хватить его и вместе с корнем языка отда­вить кверху, открывая голосовую щель (рис. 2.9), при глубокой мышечной релакса­ции и отсутствии спонтанного дыхания го­лосовая щель имеет трапециевидную или треугольную форму, а вход в пищевод - ще-левидную; при использовании изогнутого клинка (типа Макинтоша) его конец завести в языко-надглоточную ямку (не захватывая надгортанник) и поднять им корень языка вместе с нижней челюстью; вместе с языком поднимается и надгортанник, после чего хо­рошо становится видна голосовая щель {рис.2.10), е) под контролем зрения ввести трубку в трахею и продвинуть ее вперед до исчезновения за голосовыми связками всей надувной манжеты; ж) провести контроль положения трубки слегка сдавив пальцами трахею для обеспечения герметичности дыха­ тельных путей; з) раздуть манжету трубки, избегая избыточного ее перераздувания (только для обеспечения герметичности); е) зафиксировать интубационную трубку, используя узкую полоску липкого пластыря (начинать от козелка одного уха и проводить по верхней гу­бе к козелку другого уха). Следуетпомнить, что: а) нельзя использовать клинок как рычаг с опорой на верхние резцы, поскольку это может привести к их повреж­дению (рис. 2".11), б) при слишком глубоком введении клинка вместо надгортанника может быть виден вход в пищевод, в таком случае ла-

рингоскоп несколько извлекают до обнаружения надгортанника; в) с "Р^ выборе прямого или изогнутого -^^ клинка необходимо учитывать, что у ^^ __-^^"""^^ больных с длинной шеей легче вы-

больных с длинной шеей легче вы­полнить интубацию с помощью прямого клинка, а у лиц с толстой короткой шеей, большим языком. коротким деформированным над­гортанником - с помощью изогнуто­го.

При проведении назотрихс-альной интубации под контролем прямой ларингоскопии следует учесть следующие моменты. а) перед интубацией хорошо анестезировать носовой ход мест­ным анестетиком с добавлением ад­реналина для увеличения его про-

б) при введении трубки в носовой ход ее срез должен быть обра­щен к носовой перегородке; в) ларингоскопия по вышеописанной методике проводится после прохождения трубки в носоглотку; г) для направления трубки в голосовую щель могут потребовать­ся длинный корнцанг или специальные щипцы Мэджилла (рис.2. 12). Для контроля за правильностью интубации необходимо". а) сразу после введения трубки в трахею нажать на грудную клетку больного и убедиться, что при эгом из интубационной трубки выходит струя воздуха: б) подсоединить аппарат ИВЛ к интубационной трубке (при вдувании газовой смеси должна равномерно расширяться грудная клетка, а в фазе выдоха из интубационной трубки должна выходить струя воздуха): в) прослушать фонендоскопом наличие дыхательных шумов над всеми легочными полями, начиная с боковых отделов (по средней подмышечной линии), затем передних и области верхушек. Следуетпомнить, что: а) нельзя ограничиваться выслушиванием дыхания только по средней ключичной линии, так как здесь можно

выслушать проводные шумы при прохождении воздуха через пище­вод; б) при введении трубки в один из главных бронхов на противопо­ложной стороне дыхательные шумы не выслушиваются: в таком слу­чае трубку извлекать не стоит, необходимо лишь подтянуть ее на 1-1.5 см и вновь проконтролировать дыхание; в) при введении трубки в пи­щевод во время искусственного дыхания не всегда видна экскурсия надчревной области и не сразу появляется цианоз (особенно при со­путствующей анемии). При высокой вероятности трудной интубации необходимо зара­нее определить план действий. В подобной ситуации возможны сле­дующие варианты интубации: а) с помощью бронхоскопа; б) вслепую через нос без проводника или по предварительно введенному провод­нику; в) вслепую через рот по предварительно ретроградно введенно­му проводнику; г) вслепую по пальцу. Интубацию через нос вслепую осуществляют под местной или сочетанной (терминальная + препараты общего действия: 10 мг седук­сена и 0,05-0,1 мг фентанила, 10 мг седуксена и 100 мг кетамина в/в) анестезией с обязательным сохранением спонтанного дыхания. После введения трубки в носоглотку дальнейшее ее продвижение осуществ­ляют, ориентируясь по дыхательным шумам. При попадании в трахею. как правило, возникает кашель. В этот момент, если сознание еще не было выключено, сразу следует ввести общий анестетик (например, кетамин в дозе 100 мг), затем, убедившись, что трубка стоит в нужном месте - миорелаксант деполяризующего действия. Если в трахею по­пасть не удалось, интубационную трубку полностью не удаляют, а лишь подтягивают ее в ротоглотку, используя при необходимости в качестве воздуховода. Данную манипуляцию можно выполнить и в два этапа, сначала введя в трахею проводник (типа тонкого желудочного зонда или труб­ки от системы для переливания крови с оплавленным концом во избе­жание травмирования слизистой трахеи) и лишь затем по нему - инту­бационную трубку. После попадания в трахею проводника через него вводят 2 мл 2% раствора лидокаина для анестезирования слизистой. При возникающем, в ответ на данную манипуляцию, кашле проводник может выйти в носоглоточное пространство. В этой связи одновре­менно с введением анестетика его следует продвинуть в глубь трахеи на 3-5 см, а затем еще раз проконтролировать положение (по провод нику должен поступать воздух в соответствии с дыханием больного, а попытка изменить положение сопровождается клиникой раздражения дыхательных путей (неприятные ощущения в трахее, кашель и пр.). Интубационную трубку вводят плавно, без рывков, чтобы не выдер­нуть проводник из трахеи, слегка запрокинув голову больного. При хорошей местной анестезии кашлевой рефлекс при попадании трубки в трахею может не проявиться. В этой ситуации с введением общих

анестетиков и миорелаксантов спешить не надо, использовать их сле­дует только после контроля положения-трубки, убедившись в пра­вильном ее стоянии. Следуетпомнить, что: а) длина проводника должна быть в два с половиной раза больше, чем длина интубационной трубки; б) трубку в трахею следует проводить на вдохе, когда голосовая щель раскрыта максимально; в) появление струи воздуха из проводника или интуба­ционной трубки не является абсолютным признаком их правильного расположения; аналогичная картина наблюдается и тогда, когда они стоят в глотке рядом с голосовой щелью: г) грубые манипуляции с ин­тубационной трубкой могут привести к повреждению слизистой носа. хоан и довольно сильному носовому кровотечению; д) антидеполяри-зующие релаксанты, учитывая их делительное действие, можно вводить только при абсолютной уверенности правильного стояния интубаци­онной трубки. Методика ретроградной интубации по проводнику а) проводится местная анестезия ротоглотки ингаляцией или орошением слизистой местным анестетиком; толстой иглой (типа иг­лы Туохи) прокалывается перстне-щитовидная мембрана {рис.2.13)", при аспирации в наполненный жидкостью шприц посту­пают пузырьки воздуха (рис.2.]4а), что свидетельствует о нахождении

Рис. 2.13. Топографическая анатомия подъя:)ычнои кости, щитовидного и перстне­видного хрящей для иллюстрации направления иглы при пункцнн перстневпдно-щитовидной мембраны. С изменениями по Zuck 79

конца иглы в трахее; 6) через иглу "толчком" вводят 1-2- мл 2""о раствора лидоканма (тримекаина) и затем, после того как больной успокоится,вводят про­водник (нм может быть эпидуральный катетер, длинный катетер для катетеризации центральных сосудов, проводник Сельдингера); про­водник направляют в сторону рта, откуда его достают корнцангом или крючком (рис. 2.146)", если больной не может широко раскрыть рот, предпочтение отдают мягким проводникам типа эпидурального катетера, который больной может выплюнуть (их, однако, сложнее провести в рот, чем жесткие); в) проводник выводят изо рта. иглу удаляют; интубационную трубку надевают на проводник (лучше брать трубку с боковым отвер­стием на ее конце, при этом проводник заводят не через срез, а через это отверстие снаружи внутрь); ассистент натягивает оба конца про­водника, а анестезиолог продвигает интубационную трубку в трахею {рис. 2.14в,г)\ г) при попадании трубки в трахею следует отпустишь дистальный конец проводника, ввести ее на необходимую глубину (расстояние от мочки уха до носа соответствует расстоянию от зубов до голосовой щели) и провести контроль правильности се стояния; если проводник препятствует продвижению трубки, его срезают у кожи шеи (рис.2.14д). Следуетпомнить, что препятствовать продвижению трубки мо^ жет не проводник, а голосовые связки (ориентироваться на глубину введения трубки, вытаскивание ее на 1-1,5 см приведет к прекращению кашля). В этом случае целесообразно попытаться изменить направле­ние ее введения, передвигая трубку из одного угла рта в другой, а так­же изменяя положение головы. Для выполнения данной манипуляции требуется хорошая мест­ная анестезия, потенцированная действием обшеанестетических средств, дыхание и сознание должны быть сохранены. Если затруднения при интубации возникают неожиданно, следу­ет; а) вызвать более опытного анестезиолога; б) не суетиться, а обеспечить адекватную вентиляцию маской, при не­обходимости с использованием воздуховода или высокочас тотной вентиляции легких через иглу, введенную в трахею посредством пунк­ции перстне-щитовидной мембраны:

Рис. 2.14. Методика ретроградной интубации трахеи по проводнику.

в) если проблем с икусственным поддержанием газообмена нет. проверить правильность укладки больного на операционном столе. ввести адскватнуго дозу миорслаксанта, языкодержа гелем захватить язык и вывести его максимально наружу в левый угол рта, повторить интубацию. г) если 3-4 попытки окажутся безуспешными, интубацию следует прекратить, перевести больного на самостоятельное дыхание, д) отказаться от операции или при необходимости ее выполнения попытаться интубировать вслепую по вышеописанным методикам", е) при малейших затруднениях с вентиляцией легких миорелак-санты и общие анестетики больше не вводить, перевести больного на самостоятельное дыхание.

Интубация трахеи - обеспечение нормальной проходимости воздухоносных путей посредством введения специальной трубки в трахею. Применяется для вентилирования легких во время проведения реанимационных процедур, эндотрахеального наркоза или обструкции дыхательных путей. В отоларингологии существует множество надгортанных девайсов, но только интубация была и остается единственным надежным способом обеспечения проходимости воздухоносных путей.

Оротрахеальная интубация относится к числу самых распространенных медицинских манипуляций.

Во время процедуры эндотрахеальная трубка (ЭТТ) проходит через всю ротоглотку между голосовыми связками непосредственно в трахею.

На следующем этапе манжета, которая находится в области дистального наконечника трубки, многократно увеличивается в объеме, что обеспечивает герметичность и защиту воздухоносных путей от аспирации кровянистых выделений и желудочного сока.

Показания и противопоказания

Техникой вентилирования воздухоносных путей должны владеть практически все медицинские сотрудники. При наличии жизненных показаний медицинские манипуляции должны совершаться медицинскими бригадами еще на догоспитальном этапе. Интубация в условиях реанимации зачастую приобретает плановый характер и проводится в профилактических целях с помощью миорелаксантов и вводного наркоза.

Условно все противопоказания и показания к искусственному вентилированию легких можно разделить на абсолютные и относительные.

К числу показаний для проведения медицинской манипуляции относятся:

1. Абсолютные:

• аспирационный синдром;
• непроходимость воздухоносных путей;
• черепно-мозговые травмы;
• легочно-сердечные реанимации (ЛСР);
• глубокая кома различного генеза.

2. Относительные:

• эклампсия;
• термоингаляционные травмы;
• отек легких;
• шок различного генеза;
• странгуляционная асфиксия;
• воспаление легких;
• легочная недостаточность;
• эпилептический статус.

При наличии относительных показаний к проведению процедуры решение об искусственном вентилировании дыхательных путей принимается индивидуально и зависит от причины возникновения неотложного состояния пациента.

Нельзя в догоспитальных условиях интубировать пациентов при наличии прямых противопоказаний.

Это может стать причиной грозных осложнений, к числу которых относится гиперкапния, бронхоспазмы, гипоксия и т.д. Искусственное вентилирование легких посредством ЭТТ противопоказано при онкологии воздухоносных путей, деформации черепа, повреждении позвоночника, сильном отеке гортани и глотки, анкилозе височно-челюстных суставов и контрактурах.

Интубационный инструментарий

Как осуществляется интубация трахеи? Техника проведения медицинских манипуляций подробно описана в следующем разделе и заключается в грамотном введении необходимого инструментария в верхние дыхательные пути. Оборудование, посредством которого интубируют пациентов, должно состоять из:

• ларингоскопа - медицинский инструмент, который применяется для облегчения визуализации гортани; наименее травматичными считаются ларингоскопы с изогнутыми наконечниками, которые обеспечивают широкий обзор дыхательных путей;
• троакара - хирургический инструмент, который используют для проникновения в полости человека; стандартный прибор состоит из специального стилета (проводника), оснащенного рукояткой;
• хирургического зажима - металлические ножницы с затупленными лезвиями, которые применяются для очищения ротовой полости от вязкого секрета;
• вентиляционного мешка - резиновая груша, которая соединяется с ЭТТ для ручного вентилирования легких;
• эндотрахеальных трубок - тонкие трубчатые приспособления, которые изготавливаются из термопластичных материалов; после введения трубка в трахее увеличивается в размерах на уровне манжеты, что обеспечивает обтурацию просвета между медицинским оснащением и стенками дыхательных путей;
• инструментов для санации - аспиратор и специальный катетер, предназначенный для очищения трахеи от жидкого секрета, крови и желудочного сока.

Всех пациентов, попавших в «Скорую помощь», можно отнести к категории больных с полным желудком, что обязывает медперсонал проводить полную индукцию с применением «Селлика» (метод нажима на перстневидный хрящ), который препятствует аспирации слизи и желудочного сока.

Миорелаксация и общая анестезия - необходимые условия для выполнения необходимых медицинских манипуляций.

При полном расслаблении тела риск повреждения слизистой воздухоносных путей многократно снижается.

Однако в догоспитальной обстановке добиться оптимальных условий практически невозможно.

Техника интубации

В большинстве случаев интубацию проводят через рот, что обусловлено возможностью контроля производимых действий с помощью прямой ларингоскопии. Во время терапии положение пациента должно быть исключительно горизонтальным. Максимально возможное выравнивание шеи достигается за счет небольшого валика, подкладываемого под шейный отдел позвоночника сочленение.

Какова техника интубации трахеи?

1. посредством специальных препаратов (релаксанты, барбитураты) пациента вводят в наркоз;
2. на протяжении 2-3 минут специалист проводит искусственную вентиляцию дыхательных путей посредством кислородной маски;
3. правой рукой реаниматолог открывает рот пациента, после чего вводит в ротовую полость ларингоскоп;
4. клинок инструмента прижимают к корню языка, что позволяет оттеснить надгортанник вверх;
5. после обнажения входа в глотку врач вводит эндотрахеальную трубку.

Неумелые манипуляции интрубирующего могут привести к гипоксии или спадению одного из легких пациента.

Чтобы возобновить вентилирование недышащего легкого, специалист немного вытягивает трубку назад. Полное отсутствие свистящих звуков в легких может сигнализировать о проникновении ЭТТ в желудок. В такой ситуации врач извлекает трубку из ротоглотки и реанимирует больного, совершая гипервентиляцию легких 100% кислородом.

Интубация новорожденных

Интубация трахеи у новорожденных - одна из самых распространенных врачебных процедур, к которой прибегают при аспирации мекония, патологии брюшной стенки или диафрагмальной грыже. Нередко искусственное вентилирование у детей необходимо для создания пикового давления вдоха, которое позволяет нормализовать функционирование легких.

Как происходит интубация новорожденных? Чтобы снизить вероятность возникновения осложнений, ЭТТ вводят через носоглотку. Во время процедуры специалист производит следующие действия:

• при помощи кислородной маски вентилирует легкие до тех пор, пока не будет достигнута удовлетворительная сатурация;
• с помощью аспиратора и тонкой трубки бронхи и дыхательные пути полностью очищаются от слизи, мекония и пенистых выделений;
• чтобы визуализировать вход в глотку, специалист нажимает мизинцем на гортань снаружи; кончик ЭТТ смазывают ксилокаиновым кремом, после чего аккуратно вводят через носовой канал в трахею;
• во время аускультации дыхания реаниматолог определяет интенсивность шумов в каждом из легких; на завершающем этапе к ЭТТ через специальные переходники подключают аппарат искусственного дыхания.

Важно! Если ребенок подключается к аппарату искусственного дыхания на длительное время, это может привести к развитию брадикардии (замедленный ритм сердца).

Интубированных детей наблюдают в течение нескольких дней в реанимационной палате. При отсутствии осложнений и восстановлении дыхательной функции интубационный инструментарий аккуратно извлекают.

Трудная интубация

«Трудная интубация» - это ситуация, характеризующаяся многократными попытками правильного расположения ЭТТ в трахее. Врачебные манипуляции на догоспитальном этапе связаны с плохими условиями проведения реанимационных процедур. Несвоевременное оказание медицинской помощи может стать причиной асфиксии и даже летального исхода.

К интубации вне операционной прибегают в крайних случаях, т.е. при наличии жизненных показаний.

К категории больных, имеющих очень риски трубной интубации, относятся:

• женщины в период гестации;
• лица с серьезными черепными и челюстными травмами;
• пациенты с лишним весом (ожирение 3-4 степени);
• больные, страдающие сахарным диабетом;
• лица с термоингаляционными травмами.

Во всех вышеперечисленных случаях применение интубации многократно усложняется. Чтобы оценить состояние пациента, врач проводит вентиляцию легких с помощью кислородной маски.

Если оксигенация (лечение кислородом) не дает желаемых результатов, реаниматолог должен осуществить вентилирование с помощью ЭТТ. Непроходимость воздухоносных путей может привести к гипоксии, поэтому в самом крайнем случае врач проводит коникотомию, т.е. рассечение гортани.

Возможные осложнения

Осложнения после реанимационной процедуры возникают преимущественно в результате неправильного введения и фиксации ЭТТ. Некоторые анатомические особенности пациента, такие как ожирение или ограниченная подвижность позвоночника, многократно повышают риск возникновения осложнений. К числу часто встречающихся последствий интубации можно отнести:

• остановку кровообращения;
• аспирацию желудочного сока;
• разрушение зубов или зубных протезов;
• интубацию пищеварительного тракта;
• ателектаз (спадение легкого);
• перфорацию слизистой ротоглотки;
• повреждение связок горла.

В большинстве случаев осложнения возникают по причине некомпетентности специалиста и отсутствия контроля измеряемых характеристик с помощью соответствующей аппаратуры. Важно понимать, что неправильное расположение эндотрахеальной трубки ведет к разрыву трахеи и летальному исходу.

Важные нюансы

Своевременное определение правильности установки эндотрахеальной трубки - важный технический нюанс, который должен учитываться специалистом. Если манжета ЭТТ введена недостаточно глубоко, ее расширение может привести к разрыву голосовых связок и повреждению трахеи. Для проверки правильности установки интубационного инвентаря проводят:

1. гемоксиметрию - неинвазивный метод определения уровня насыщения крови кислородом;
2. капнометрия - численное отображение парциального давления СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе;
3. аускультацию - физическая диагностика состояния пациента по звукам, образующимся в легких во время функционирования легких.

Интубационную трубку вводят в трахею не только при наличии жизненных показаний, но и при наркозе. Общее обезболивание, которое сопровождается выключением сознания пациента, может стать причиной нарушения дыхания или обструкции дыхательных путей. Чтобы снизить риски аспирации желудочного сока и пенистых выделений, во время хирургических манипуляций нередко используют ЭТТ или ларенгеальную маску.

(СДППД), либо аппарат помогает создать отрицательное дав­ ление в плевральных полостях, усиливая сокращения диа­ фрагмы электрическим импульсом (электрофреническая сти­ муляция дыхания).

Методы и режимы ВВЛ отличаются друг от друга по степе­ ни освобождения больного от работы дыхания, что является одной из основных задач вспомогательной вентиляции. В ком­ плексе интенсивной терапии ВВЛ должна уменьшить энерге­ тические затраты пациента, обеспечить тренировку дыхатель­ ных мышц и улучшение биомеханики дыхания. При переводе больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание задача ВВЛ сво­ дится к постепенному увеличению работы дыхания, совер­ шаемой пациентом, и соответствующему снижению работы, осуществляемой респиратором, при исключении напряжения сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Г л а в а 5

Способы присоединения респиратора, доступы к дыхательным путям

В настоящее время основным способом осуществления респираторной поддержки является вдувание (инсуффляция) газовой смеси в дыхательные пути пациента, хотя известны и другие способы: создание перемежающегося давления вокруг всего тела (боксовый респиратор, "железные легкие") или грудной клетки (кирассовый респиратор). Эти способы в на­ стоящее время практического значения не имеют, и мы не бу­ дем их касаться. Некоторые другие методы респираторной поддержки, при которых нет необходимости прямого доступа

к дыхательным путям, например электрофреническая ВВЛ или резонансная стимуляция регионарной вентиляции легких (вибромассаж), используют сегодня в клинической практике и мы описываем их в соответствующих главах (см. главы 10 и 18).

В этой главе мы остановимся на методических аспектах двух принципиальных вариантов присоединения респиратора

к дыхательным путям: инвазивном (эндотрахеальная и эндобронхиальная интубация, трахеостомия, катетеризация тра­ хеи) и неинвазивном (масочные методы).

5.1. Эндотрахеальная интубация

Интубация трахеи - наиболее широко используемый при­ ем для обеспечения доступа к дыхательным путям больного при анестезии и интенсивной терапии. В подавляющем боль­ шинстве случаев интубацию проводят в условиях выключен-

ного сознания и полной мышечной релаксации путем прямой ларингоскопии, используют ларингоскопы многочисленных конструкций с прямым и изогнутым (чаще) клинком. Для ус­ пешной и атравматичной интубации трахеи большое значение имеет правильная техника ларингоскопии. Необходимо строго соблюдать определенную последовательность этапов ее вы­ полнения.

I этап. Введение ларингоскопа в полость рта. Правой ру­ кой приоткрывают рот больного, наложив первый и второй или третий пальцы на зубы верхней и нижней челюстей и раз­ двигая их мягким ротирующим движением. Затем, держа ла­ рингоскоп в левой руке, без насилия вводят клинок в правую часть полости рта до уровня надгортанника, разместив клинок так, чтобы язык был отодвинут левой частью клинка вверх и влево и поместился за специальным выступом, идущим вдоль левой стенки клинка.

II этап. Клинок ориентируют по средней линии рта и про­ двигают его конец по направлению к надгортаннику. Необхо­ димо увидеть надгортанник, чтобы определить направление и глубину введения клинка.

III этап. Осторожно проводят конец клинка в избранном направлении выше надгортанника, не захватывая его. В этом положении становится видна голосовая щель полностью или ее нижняя комиссура. Если гортань плохо поддается осмотру, целесообразно, чтобы помощник, надавливая на щитовидный хрящ, слегка сместил гортань по направлению к позвоночни­ ку и вправо. Чрезмерное усилие помощника может привести к смыканию голосовых связок. Важно, чтобы левая рука подни­ мала весь ларингоскоп, но не действовала клинком, как рыча­ гом, опираясь на верхние зубы. Если у больного выражен па­ радонтоз, целесообразно обклеить передние зубы верхней че­ люсти широкой полоской лейкопластыря. В случае отсутствия зубов следует проложить между клинком ларингоскопа и дес­ ной несколько слоев марли.

IV этап. Перед введением интубационную трубку следует обработать какой-либо мазью, уменьшающей реакцию тканей, например кортикостероидной. Иногда в трубку вводят специ­ альный направитель-проводник, конец которого ни в коем случае не должен выступать за пределы трубки. Правой рукой интубационную трубку проводят через правую половину по­ лости рта вдоль клинка ларингоскопа, подводят к надгортан­ нику и конец ее вводят в голосовую щель. В этот момент по­ мощник извлекает проводник (если его использовали). При этом важно не повредить черпаловидные хрящи, надгортан­ ник и глоточные синусы (при неправильном положении кон­ ца трубки и попытках ее насильственного введения). Трубку вводят на такую глубину, чтобы вся раздувная манжета оказа­ лась в трахее.

V этап. Трубку фиксируют правой рукой на уровне зубов, после чего извлекают клинок ларингоскопа.

VI этап. Для того чтобы убедиться, что трубка находится в трахее (а не в пищеводе), делают пробное вдувание в трубку. Если при этом помощник слышит дыхательные шумы в лег­ ких (с обеих сторон!) и при прекращении вдувания следует отчетливый выдох, герметизирующую манжету раздувают шприцем до прекращения выхода воздуха через полость рта во время вдоха (не больше). После этого следует еще раз убе­ диться в правильном положении трубки в трахее. Для этого, начав ИВЛ, выслушивают все отделы легких, доступные аускультации в данный момент. Этот же прием необходимо по­ вторить, если меняют положение больного на операционном столе или в койке.

VII этап. Трубку надежно фиксируют к голове пациента. Для этого рекомендуется обернуть трубку на уровне резцов од­ ним оборотом лейкопластыря, в этом месте обвязать трубку уз­ ким бинтом и обвязать последний вокруг головы больного. Можно также прикрепить трубку лейкопластырем к коже лица.

Эндотрахеальная трубка может быть введена не только че­ рез полость рта (оротрахеальная интубация), но и через носо­ вой ход (назотрахеальная интубация). Для выполнения требу­ ется такая же ларингоскопия, как описана выше, трубку про­ водят в нижний носовой ход после введения миорелаксантов и ларингоскопии. После появления конца трубки из-под мяг­ кого неба так, чтобы он был виден, его захватывают корнцан­ гом и ориентируют ко входу в гортань. Помощник продвигает трубку снаружи, а проводящий интубацию корнцангом на­ правляет ее конец между голосовыми связками. При хорошей подвижности шейного отдела позвоночника можно, не поль­ зуясь корнцангом, направить трубку в голосовую щель, на­ клонив голову пациента вперед.

Преимуществами назотрахеального положения интубационной трубки являются:

- более легкая переносимость ее больным, что позволяет избежать введения значительных доз седативных препа­ ратов;

- возможность проведения манипуляций в полости рта. Недостатки назотрахеальной интубации:

- более узкий диаметр трубки по сравнению с оротрахеальной, что затрудняет санацию дыхательных путей, в том числе - бронхофиброскопию;

- возможность пролежней венозных сплетений носовых ходов с трудно останавливаемым кровотечением;

- возможность развития синуситов.

Оротрахеальную интубацию выполняют, как правило, для обеспечения респираторной поддержки во время общей ане­ стезии, в экстренных ситуациях или для проведения ИВЛ в течение относительно недолгого времени (до 1 сут). Назотрахеальную интубацию обычно используют для осуществления длительной респираторной поддержки. Одним из соображе­ ний в пользу данной методики является то, что в этом случае больные легче переносят нахождение трубки в дыхательных путях в течение длительного времени. При этом, как правило, не требуется специальной фармакологической адаптации. Во время длительной ИВЛ назотрахеальную трубку следует ме­ нять еженедельно, вводя ее попеременно в разные носовые ходы.

Однако в последние годы отношение к длительной назо­ трахеальной интубации существенно изменилось в связи с по­ явлением многочисленных сообщений о большой частоте раз­ вития синуситов (до 60 %), если трубка находится в носовом ходе более 1 сут. В связи с этим в настоящее время активно обсуждается вопрос: что лучше - длительная оротрахеальная или назотрахеальная интубация. Мы склоняемся к целесооб­ разности оротрахеальной трубки в связи с намного более про­ стым обеспечением при ней санации дыхательных путей и фибробронхоскопии. Большое значение имеют правильный выбор диаметра трубки и обеспечение тщательного ухода за больным.

"Трудные" эндотрахеальные интубации. Они могут быть связаны как со сложностями доступа к голосовой щели или ее деформацией и смещением, а также с патологическими про­ цессами в дыхательных путях (гиперпластические процессы, рубцовые поражения, фистулы).

Нередко возникают большие трудности при анатомических особенностях гортаноглотки и верхних дыхательных путей. Их причинами могут быть морбидное ожирение, микрогения (врожденная маленькая нижняя челюсть), прогнатия (недо­ развитая верхняя челюсть), микростомия (маленькая ротовая полость), макроглоссия (увеличенный язык), тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, кривошея, шейный спондилез, рубцовые деформации лица и шеи, опухоли верхней и нижней челюстей и языка, травмы лицевого скелета [Латто И. П., Роузен М., 1989; Толмачев К. А. и др., 2002, и др.]. В этих условиях наиболее целесообразно использовать фибробронхоскоп как оптический проводник интубационной трубки. Альтернативным решением является введение трубки по проводнику, проведенному через ларингеальную маску (см. ниже).

Можно использовать ретроградное введение проводника для эндотрахеальной трубки: выполняют чрескожную пунк­ цию шейного отдела трахеи иглой Дюфо в направлении снизу

вверх, через которую в трахею, а затем в полость рта проводят гибкий пластиковый проводник. Далее извлекают его из по­ лости рта и надевают на него интубационную трубку. Провод­ ник натягивают за оба конца и трубку осторожно вводят по нему в трахею. После этого проводник извлекают через на­ ружный конец трубки.

При неуспешности всех описанных манипуляций возмож­ но выполнение трахеостомии или даже коникотомии.

При опухолях трахеи:

- конец трубки должен находиться над опухолью, если при этом возможно обеспечить минимально достаточный га­ зообмен;

- интубационная трубка не должна касаться поверхности опухоли во избежание ее травматического повреждения, кровотечения, отрыва фрагмента опухоли и обтурации трубки опухолевыми массами;

- интубационную трубку следует провести за опухоль при

ее расположении вблизи голосовых складок, когда между опухолью и последними не остается пространства для размещения конца трубки с манжетой (при прямой ла­ рингоскопии опухоль видна через голосовую щель); при большой опухоли на ножке, имитирующей в условиях ИВЛ клапанный механизм; при полной обтурации про­ света трахеи опухолью, независимо от уровня ее распо­ ложения.

При рубцовых процессах в трахее и главных бронхах:

- попытка насильственного проведения трубки через су­ женный участок может закончиться отрывом трахеи вы­ ше уровня рубца; оптимальным решением является пред­ варительное бужирование суженного участка жестким бронхоскопом с последующим помещением конца интубационной трубки ниже или на уровне сужения;

- при отсутствии жесткого бронхоскопа можно осторожно проводить через область сужения интубационные трубки, начиная с минимального размера, а затем возрастающего диаметра до максимально возможного (аналог бужирования).

При широких и множественных трахеопищеводных соусть­ ях показано проведение интубационной трубки ниже уровня поражения при помощи фибробронхоскопа.

Осложнения в процессе эндотрахеальной интубации

Интубация пищевода может произойти при неправильной технике выполнения процедуры или при сложной визуализа­ ции голосовой щели. Признаки: отсутствие дыхательных дви­ жений грудной стенки, раздувание эпигастрия, отсутствие вы­ доха по волюметру и отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких, нарастающая гипоксия. Мероприятия: из­ влечение трубки, гипервентиляция через лицевую маску с по­ следующей повторной интубацией трахеи при помощи ларин­ госкопа (можно с прямым клинком) или фибробронхоскопа. В случае неудачи - применение ларингеальной маски.

При случайной интубации пищевода трубкой с проводни­ ком может произойти перфорация пищевода. Признаки: чаще всего проявляются на 2-3-е сутки в виде начинающегося медиастинита. Мероприятия: при диагностике повреждения in situ - хирургическое ушивание разрыва; при развитии медиастинита - дренирование средостения. Во всех случаях пока­ зано парентеральное питание.

Травма гортаноглотки и трахеи - разрывы грушевидного синуса, разрывы трахеи (продольные на границе мембранозной и хрящевой части, одноили двусторонние, различной протяженности, вплоть до перехода на главные бронхи, или звездчатые в мембранозной части трахеи). Повреждения могут быть нанесены как срезом эндотрахеальной трубки (обычно продольные), так и проводником, выдвинутым за ее пределы (обычно звездчатые), в шейном отделе. Последние нередко проникают в средостение. Признаки: эмфизема средостения и подкожная эмфизема шеи, лица, иногда более распространен­ ная; невозможность проведения вентиляции легких (при глу­ боком проникновении трубки в перитрахеальные ткани). Ме­ роприятия: извлечение трубки до уровня голосовой щели (но не экстубация), диагностическая фибробронхоскопия. При звездчатом разрыве задней стенки трахеи показана экстренная операция - ушивание разрыва и дренирование перитрахеальной клетчатки. При продольных травмах хирургическое вме­ шательство требуется только при большой протяженности разрыва грудного отдела или переходе повреждения на глав­ ные бронхи. При травме грушевидного синуса и продольном разрыве трахеи в пределах шейного отдела хирургическое вме­ шательство, как правило, не показано. Достаточно осторожно, лучше с помощью фибробронхоскопа, провести трубку ниже уровня повреждения и продолжить ИВЛ. Следует отметить, что в этом случае эндотрахеальная трубка не должна нахо­ диться в трахее более 1 сут, в противном случае могут раз­ виться инфекционно-воспалительные процессы, затрудняю­ щие заживление. При необходимости длительной ИВЛ пока­ зана трахеостомия.

Интубация на сегодняшний день является основным методом обеспечения проходимости дыхательных путей во время операций под общим наркозом и реанимации. Суть данной процедуры заключается во введении специальной трубки в глотку пациенту. Несмотря на большое количество внешних надгортанных инструментов, только интубация до сих пор является самым надежным и проверенным методом.

Показания к интубации

Интубация трахеи - это процедура, которая позволяет обеспечить пациенту стабильную проходимость дыхательных путей. Навыками проведения подобной операции должны обладать все медицинские бригады, так как ее выполнение зачастую требуется еще до госпитализации.

Проведение интубации трахеи необходимо во время реанимационных мероприятий, обструкции дыхательных путей, эндотрахеального наркоза. При этом в медицинской практике выделяют ряд основных показаний к проведению подобной процедуры. Принято делить их на абсолютные и относительные. Решение принимает лечащий врач или бригада скорой помощи.

Показания к интубации (абсолютные):

1. Травма черепно-мозговая.
2. Синдром аспирации.
3. Легочно-сердечная реанимация.
4. Глубокая кома.
5. Непроходимость воздухоносных путей.

Относительные показания к интубации:

1. Шоковое состояние.
2. Отек легких.
3. Термоингаляционные травмы.
4. Воспаление легких.
5. Легочная недостаточность.

Решение об интубации трахеи принимается врачом индивидуально, основываясь на состоянии пациента и причинах возникновения его неотложного состояния.

Противопоказания к процедуре

Прежде чем выполнять непростую манипуляцию, врач должен убедиться, что у пациента отсутствуют противопоказания к интубации трахеи.

Причины, по которым нельзя проводить процедуру:

1. Отек гортани.
2. Отек языка.
3. Отек глотки.
4. Травма трахеи.
5. Изменения в строении органов шеи или черепа, которые носят патологический или травматический характер.

Если интубация проводится в плановом порядке, то есть к операции пациента готовят заранее, то анестезиолог предварительно осматривает больного и изучает анамнез его болезни. Только убедившись в том, что процедура не вызовет осложнений, врач принимает решение о ее проведении.

Инструменты, необходимые для интубации

Для того чтобы процедура прошла успешно, медицинский персонал должен обладать определенными навыками и иметь инструменты (набор для интубации трахеи). Оборудование вводится в верхние дыхательные пути, техника данных действий будет рассмотрена ниже.

Набор для интубации трахеи должен включать в себя:

1. Ларингоскоп. Медицинский инструмент, который позволяет улучшить визуализацию гортани во время процедуры. Специалисты рекомендуют использовать прибор с изогнутым наконечником, что только увеличивает обзор.
2. Троакар. Специальный инструмент (хирургический), с помощью которого обеспечивается проникновение в полости организма.
3. Хирургический зажим. Представляет собой металлические ножницы. Используется для очищения ротовой полости от вязкого секрета.
4. Вентиляционный мешок. Выглядит как резиновая груша, которая соединяется с трубкой. С помощью данного приспособления производится механическая вентиляция легких.
5. Эндотрахеальные трубки. Термопластичные тонкие трубки, которые вводятся в гортань. После введения обладают свойством увеличиваться в размере, что позволяет создать необходимые для процедуры условия.
6. Катетер и аспиратор. Это инструменты санации, которые используются для очищения трахеи от секрета и других жидких скоплений.

Медицинская практика показывает, что в экстренных ситуациях, в период до госпитализации сложно добиться оптимальных условий для проведения интубации трахеи. В такие моменты важно четко знать основные правила выполнения процедуры.

Правила выполнения интубации

Интубация может проводиться двумя основными методами:

1. Интубация через рот.
2. Назотрахеальный способ.

Первый метод считается самым распространенным, так как позволяет получить больше контроля над процедурой. Важно помнить, что пациент должен быть максимально расслаблен. При общем наркозе это достигается после проведения анестезии, в экстренных ситуациях используют препараты из разряда релаксантов.

Положение тела больного должно быть горизонтальным. Под шею подкладывают валик, что позволяет добиться ее максимального выравнивания.

Алгоритм интубации трахеи состоит в следующем:

1. Необходимо добиться максимального расслабления пациента, ввести его в наркоз.
2. Проводится искусственная вентиляция легких с использованием кислородной маски (около 2-3 минут).
3. Реаниматолог открывает пациенту рот и вводит туда ларингоскоп.
4. Инструмент прижимается к корню языка, что обеспечивает лучшую доступность гортани.
5. Врач вводит в глотку термопластичную трубку.

Ошибка в технике интубации трахеи может привески в гипоксии пациента или к другим осложнениям. В зависимости от ситуации врач повторяет попытку, либо отказывает от подобного способа вентиляции легких.

Интубация младенцев

Интубация новорожденных детей - процедура, достаточно распространенная в медицинской практике. В некоторых случаях это лучший способ наладить стабильную работу легких. Однако процедуру необходимо проводить с особой осторожностью.

В случае с младенцами интубация проводится не через рот, а через носовой проход. Прежде чем ввести трубку, ее поверхность смазывают специальным кремом.

Интубированный ребенок должен находиться под бдительным наблюдением медицинского персонала до тех пор, пока не наладится его собственная дыхательная функция. После этого трубки аккуратно извлекаются.

Возможные последствия и осложнения

Неблагоприятные последствия и осложнения возникают преимущественно по причине неверной техники проведения процедуры. Такое положение дел может быть следствием недостаточной компетентности медицинского персонала или же неблагоприятных условий проведения интубации.

Среди возможных последствий выделяют следующие:

1. Повреждения травматического характера (травмирование нижней челюсти, поломка зубов, повреждение слизистой, травма гортани).
2. Осложнения технического характера (смещение трубки, непроходимость трубки, попадание трубки в правый бронх).
3. Последствия интубации под общим наркозом становятся заметны позже. К подобным осложнениям относят отек голосовых связок, ларингит, гранулему голосовых связок.

Современная медицинская статистика говорит о том, что получить осложнения от интубации трахеи сегодня сложно. Медицинский персонал обладает необходимыми знаниями, навыками, имеет в наличии нужные инструменты.