Как действовать при ранении сонной артерии. Ранения шеи Строение шеи и шейных позвонков

22.06.2020

Как уже упоминалось, имеют поперечное или косое направление. При попытках самоубийства эти раны (иногда - множественные) располагаются высоко, между подъязычной костью и хрящами гортани.

Они редко затрагивают крупные сосуды , чаще повреждается верхняя щитовидная артерия с одной или с обеих сторон. По выражению Г. Тилльманса «самоубийца, намеревающийся перерезать шею бритвой, обычно не попадает на надлежащее место».

Кроме того, при запрокидывании головы сонные артерии и внутренние яремные вены натягиваются и уходят на несколько сантиметров вглубь и латерально под прикрытие грудино-ключично-сосцевидных мышц, так что даже при пересечении гортани и трахеи сосуды остаются неповрежденными. Мы наблюдали нескольких пациентов, у которых вследствие суицидальных действий имелись поперечные раны «от уха до уха» с пересечением гортаноглотки и поверхностной (в виде своеобразной пунктирной линии) поперечной раной предпозвоночной фасции.

Сосудисто-нервные пучки шеи с обеих сторон при этом были целы.
В связи с этим Г. Тилльманс замечает, что «самоубийцы, имеющие познания в анатомии, приканчивают свою жизнь путем вкола в общую сонную артерию». Тем не менее глубина поперечных ран бывает различной, от поверхностных до пересекающих гортаноглотку, трахею и пищевод.

Анатомические границы и области шеи :
а - вид спереди : 1 - подбородочный треугольник; 2 - подчелюстной треугольник; 3 - подподъязычная область; 4 - сонный треугольник; 5 - лопаточно-трахеальный треугольник; 6 - грудино-ключично-сосцевидная область;
б - вид сбоку : 1 - подбородочный треугольник; 2 - подчелюстной треугольник; 3 - зачелюстная ямка; 4 - сонный треугольник; 5 - грудино-ключично-сосцевидная область; 6 - боковой треугольник шеи; 7 - надключичная область

При внимательном изучении морфологии раны можно заметить, что часто один из углов раны имеет большую глубину, а далее рана постепенно становится мельче, что зависит от того, какой рукой суицидент наносил повреждение. При нанесении удара правой рукой наибольшая глубина раны расположена на левой половине шеи, при нанесении левой рукой - наоборот, на правой стороне шеи. Если резаная рана нанесена другим лицом, глубина ее, как правило, одинакова на всем протяжении.

Резаные раны передней поверхности третьей зоны шеи с пересечением щитоподъязычной мембраны, а иногда и надгортанника, приводят к смещению его свободного края вверх вместе с подъязычной костью вследствие тяги мышц дна полости рта. Образуется зияющий дефект гортани, через который видна ее задняя стенка, а смещение надгортанника создает определенные трудности для анестезиолога в ходе оротрахеальной интубации.

Такой же зияющий дефект возникает и при пересечении конической связки между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща (вторая зона).

Повреждения язычной, наружной челюстной, наружной и внутренней сонных артерий и яремных вен быстро приводят к смерти от наружного кровотечения и аспирации крови. Язык может оказаться отсеченным от основания и, западая кзади, также вызвать асфиксию.

Такие раны имеют весьма драматический внешний вид , не только в связи с большим расхождением краев, но и с выбрасыванием при частом кашле пузырящейся слюны и слизи с примесью крови. Если задняя стенка трахеи (мембранозная часть) сохранена, расхождение раны не превышает 1,5-2 см. Однако при пересечении трахеи ниже уровня щитовидной железы (в первой зоне шеи) ее дистальный отдел уходит глубоко, более чем на 4 см, в средостение, а проксимальный вместе с гортанью подтягивается вверх к телу подъязычной кости.

Если при этом пересекается и пищевод , на дне раны видна предпозвоночная фасция, покрывающая передние поверхности тел шейных позвонков. Такая ситуация создает большие технические трудности для наложения первичных швов на пищевод и трахею.

Определение болезни.

Резаная рана шеи (incisum vulnus cirvicale) - механическое повреждение кожи

острым режущим предметом, характеризуется гладкими, ровными краями и

стенками.

Классификация.

В зависимости от причины повреждения раны бывают операционные и случайные. Операционные относятся к асептическим, а случайные - к инфицированным. По отношению анатомическим полостям различают раны проникающие и непроникающие. Проникающие раны бывают в грудной, брюшной полостях, полостях суставов, слизистых сумках и др. . В зависимости от глубины, направления и характера раневого канала раны могут быть слепыми, сквозными и опоясывающими. При сквозных ранах ранящий предмет пронизывает какой-либо участок тела насквозь входного и выходного отверстий. Слепая рана наличием только одного входного отверстия. Касательные раны отличаются поверхностным повреждением тканей с образованием продолговатого в виде желоба зияния. Опоясывающие раны имеют раневой канал, который огибает какой-либо орган, например сустав, конечность. Раны сквозные, опоясывающие и касательные чаще всего являются (пулевыми и осколочными).

В зависимости от этиологии различают следующие 10 видов ран: колотые (vulnus punctum), резаные (vulnus incisum), рубленые (vulnus caesum), рваные (vulnus laceratum), ушибленные (vulnus contusum), размозженные (vulnus conquassatum) , огнестрельные (vulnus sclopetarium), отравленные (vulnus venenatum), укушенные (vulnus morsum) и комбинированные. Колотая рана является следствием повреждения тканей каким-либо острым и узким предметом (гвозди, игла, троакар, вилы, заостренный сучок дерева и т.п.). Она характеризуется длинным и узким каналом, ширина которого зависит от размера поперечного сечения ранящего предмета. Характерной особенностью этой раны является то, что она мало зияет, ее края обычно соприкасаются между собой. Колотые раны также отличаются малой зоной повреждения тканей, что связано раздвиганием их колющим предметом. По этой причине они обычно не кровоточат, кровотечение может возникнуть лишь в случае непосредственного повреждения кровеносного сосуда по ходу раневого канала. В связи с отсутствием кровотечения или его незначительностью внесенная с ранящим предметом инфекция задерживается в тканях и не выводится. Поэтому нередко колотые раны могут осложняться флегмонами. Однако в отдельных случаях неинфицированные колотые раны заживают без лечения. Это происходит при вытекании наружу струи крови, которая промывает раненой канал. После канал остается заполненным кровью, лимфой, лейкоцитами, клетками соединительной ткани и гистиоцитами. Выпавши фибрин, склеивает разъединенные ткани, которые срастаются вследствие размножения фибробластов и клеток ретикулоэндотелиальной системы. Наряду с этим при проникающих колотых ранах излившаяся кровь скапливается в

соответствующих анатомических полостях (суставах, плевральной, брюшной полостях и др.) или же в рыхлой клетчатке, образуя в ней гематому. Резаная рана наблюдается при повреждении тканей режущим предметом (нож, скальпель, бритва, стекло, коса и др.). Характеризуется гладкими, ровными краями и стенками. Рана обычно имеет значительное зияние нередко обильное кровотечение. В связи с отсутствием в грубых анатомических изменений и минимальными повреждениями окружающих тканей заживление обычно происходит без осложнений. Рубленая рана наносится режущим предметом с применением силы в виде удара. При этом режущий предмет представляет собой массивный клин (топор, сабля, долото и др.), который внедряется в ткани с силой, вызывая в них значительную зону повреждения (размозжение). Поэтому рубленые раны заживают более продолжительно. Характеризуются широким зиянием, ровными краями и сильной продолжительной болью. Однако кровотечение из них незначительное.

Рваная рана. Этиология ее связана с механическим растягиванием тканей, возникающим под действием острых металлических предметов (гвозди, колючая проволока), остроконечных сучков деревьев, когтей хищных животных и др. . В связи с неодинаковой эластичностью различных тканей разрыв их происходит на разных расстояниях. Более податливыми на разрыв являются мышцы, рыхлая соединительная ткань, более устойчивыми - кожа, фасции. Стенки и дно рваной раны неровные, имеют углубления, ниши, карманы, зазубренность раненых краев, а при действии ранящего предмета в косом направлении образуются лоскуты кожи с прилегающими к ней тканями. Поэтому рваные раны отличаются выраженным зиянием. Значительных кровотечений обычно не наблюдается. Болевая реакция проявляется нередко в значительной степени и может быть продолжительной по времени. В ряде случаев при рваных ранах могут происходить разрывы мышц, сухожилий, связок с соответствующими функциональными нарушениями.

Ушибленная рана возникает вследствие повреждения тупыми предметами, наносимыми с большой силой. Часто такие раны наносятся ударами копытом, рогом, палкой, при столкновении животного с движущимся транспортом, падении на твердую почву. Характерной особенностью ушибленных ран является пропитывание краев кровью и лимфой с некоторым выворачиванием их наружу. На месте удара обнаруживаются пропитанные кровью раздавленные участки тканей, в глубине раны находятся карманы и ниши с наличием в них сгустков крови. Нередко ушибленные раны сильно загрязнены шерстью, землей, частицами навоза. По окружности кожа отечная с наличием кровоподтеков и ссадин. Кровотечение из раны обычно незначительное или отсутствует совсем. Волевая реакция и чувствительность при пальпации также отсутствуют, что связано с парабиозом нервных рецепторов и их неспособностью воспринимать раздражения.

Размозженная рана отличается более сильным механическим повреждением, которое возникает от действия огромного давления на ткани, наносимого с большой силой ранящим предметом. Обычно они наносятся движущимся транспортом (бортами автомашин, колесами вагонов), при землетрясениях (в связи с падением на животных тяжелых предметов) и др. Характеризуется обширным дефектом кожи, наличием размозженных, пропитанных кровью тканей. Края раны неровные, припухшие, окрашены в темно-красный цвет. В глубине раны мышцы раздавлены, имеются обрывки сухожилий, фасций, осколки раздробленных костей, тромбозы сосудов, кровотечение обычно отсутствует. Из-за раздавливания нервных стволов резко выражен местный тканевый шок, чувствительность со стороны травмированной кожи отсутствует. Могут наблюдаться явления травматического шока. Наличие большого объема разрушенных тканей может явиться благоприятной почвой для развития раневой инфекции. Поэтому размозженные раны необходимо немедленно подвергать тщательной хирургической обработке с целью профилактики хирургической инфекции.

Огнестрельная рана является открытым повреждением тканей пулей или осколками при взрывах гранат, мин, снарядов, авиабомб и других боевых взрывных устройств. Такие раны характеризуются разнообразным внешним видом и различной способностью к заживлению, Однако в связи со специфичностью их возникновения и в зависимости от вида ранящего предмета (пуля, осколок) все они имеют принципиальные отличия от других видов ран. Так, для огнестрельной раны характерны следующие клинические признаки, обусловленные большой разрушительной силой пуль и осколков снарядов: 1) зона раненого канала или непосредственное повреждение кожи и глубже расположенных тканей вследствие воздействия ранящего снаряда (пуля, осколок) обладающего большой кинетической энергией; 2) зона посттравматического первичного некроза тканей; 3) зона молекулярного сотрясения (коммоции) или вторичного некроза. В момент соприкосновения пули или осколка с тканями возникает большое давление, передающееся на частицы окружающих тканей и распространяющееся, подобно волне в жидкости, на значительное расстояние (гидродинамическое действие). Кроме названных клинических изменений для огнестрельной раны характерны микробное загрязнение и наличие в ней инородных тел. Осколки снарядов, мин, пули, дробь и пр. увлекают за собой находящуюся на поверхности кожи массу микробов, которые в глубине тканей зон раненого канала и травматического некроза находят хорошую питательную среду для своего развития. В тканях раненого канала, как правило, содержатся шерсть и другие инородные тела, являющиеся потенциальными очагами наиболее опасной раненой инфекции. Поэтому вследствие наличия большого количества размозженной ткани в зоне травматического некроза, инородных тел, расслоения тканей первичной инфекции создаются неблагоприятные условия для заживления огнестрельной раны.

В случаях огнестрельных повреждений костей происходит дробление на мелкие осколки, которые нередко вклиниваются в мягкие ткани, вызывая

дополнительное их травмирование в направлении выходного отверстия. При сквозном ранении костные осколки могут выталкиваться наружу. Отравленная рана возникает при укусах ядовитых змей, ужалениях пчел, шершней, ос, укусах скорпионов и других ядовитых насекомых, а также при попадании в рану ядовитых химических веществ. При отравлении ран химическими веществами их принято называть микстами, или смешанными (vulnus mixstum).

Характерной особенностью ран, возникших от укусов змей и ядовитых насекомых, является очень резкое проявление болевой реакции при отсутствии зияния и кровотечения. Кроме того, в организме развивается токсемия - отравление при всасывании из раны токсических продуктов. Клиническое проявление токсемии зависит от специфических свойств ядов, попавших в рану. Так, при отравлении змеиным ядом реакция организма животного зависит от состава химических веществ, содержащихся в нем. В составе змеиного яда содержатся геморрагины и гемолизины, действующие на сосуды и кровь, нейротоксины, поражающие нервную систему, и гиалуронидазу, являющуюся фактором проницаемости, который способствует быстрому всасыванию и распространению токсинов в тканях. Под воздействием геморрагинов и гемолизинов происходят расширение сосудов, кровоизлияния и отеки из-за местного паралича вазомоторных нервных окончаний, а вследствие паралича сосудистого центра наблюдается ослабление сердечной деятельности и падение кровяного давления. Образующиеся нейротоксины вызывают возбуждение, сменяющееся общей слабостью, потерей реакции на внешние раздражители и параличом дыхательного центра. Клинически в месте укуса обнаруживается

точечный укол капелькой крови, сильная болезненность с быстро прогрессирующим отеком. В отдельных случаях на месте раны развивается некротический распад ткани с образованием язвы. Общая реакция на укус змей у лошади проявляется учащением дыхания, аритмией сердечной деятельности и вялой реакцией на внешние раздражения. Наблюдается скованность движения, лошадь с трудом встает. При тяжелом отравлении змеиным ядом смерть от остановки дыхания может наступить через 12 часов или в первые 8 дней после укуса. Очень чувствительны к змеиному яду ягнята и овцы, которые погибают в первые минуты после укуса, менее чувствительны к нему крупный рогатый скот и свиньи.

Лошади проявляют высокую чувствительность и к пчелиному яду. При множественных ужалениях реакция лошади проявляется резким повышением обшей температуры, аритмией, стучащим сердечным толчком, угнетением, ослаблением и потерей рефлексов, затрудненным дыханием. Моча приобретает коричневатый, а затем лаково-красный цвет, что связано с развитием метгемоглобинемии. Если не оказать лечебной помощи, животное может погибнуть в течение первых 5 ч после укусов.

Укушенная рана возникает, от укусов зубами домашних и диких животных (собаки, волки, лисицы, еноты, лошади). Клинически такие раны имеют признаки рваных и ушибленных, но отличаются от них продолжительным и

плохим заживлением, что связано с наличием большой зоны повреждения тканей и инфицированием микрофлорой роговой полости нанесшего покусы животного. Кроме того, укушенные раны являются опасными из-за возможности заражения бешенством. Характер и степень травмирование тканей зависит от глубины проникновения в них зубов и движения челюсти животного, его вида и агрессивности. Так, раны от зубов лошади имеют значительный объем размозженных тканей и отпечатки резцовых зубов на коже; при укусах собаки наблюдаются множественные одного вида раны, при которых происходит раздавливание тканей или же их разрывание; раны, наносимые кошками, имеют вид двух колотых и глубоких повреждений клыками. Раны, наносимые дикими животными, особенно волнами, отличаются огромными дефектами, большим зиянием со свисающими лоскутами кожи и выпячивающимися кусками разорванных тканей. Укушенные раны отличаются также отсутствием или незначительным кровотечением. Сильное кровотечение возможно лишь при разрыве крупных сосудов (яремная вена, сонная артерия). Укушенные раны у мелких животных могут сопровождаться одновременным переломом костей. Комбинированная рана отличается сочетанием двух или трех описанных выше видов ран. В этой связи различают колото-резаную рану, наносимую ударом ножа, кинжала; колото-ушибленную, наносимую рогом крупного рогатого скота, острой палкой (колом), осколком кости и другими предметами; рвано-ушибленную, возникающую вследствие ранения тупым крючкообразным предметом (сучья деревьев, металлические конструкции помещении и др.).

В данном случае повреждение было случайное, инфицированная, непроникающая, касательная, резаная.

Краткие анатомо-топографические данные области локализации

патологического процесса.

Вентральная область шеи простирается вниз от шейных позвонков. Границы: передняя - линия, соединяющая углы нижней челюсти и идущая по контуру наружной челюстной вены; задняя - рукоятка грудной кости, верхняя - контур плечеголовного мускула и нижняя - свободный край шеи. В состав вентральной области шеи входят: гортань и трахея, пищевод, щитовидная железа, окружающие их мышцы и фасции. Взаимное расположение этих органов и покрывающих их слоев неодинаково в различных третях шеи, что и следует учитывать при выполнении операции (рис. 1). Слоя и органы. Кожа тонкая, подвижная, у крупного рогатого скота свисает на свободном крае шеи в виде складки. Под ней находится подкожная клетчатка с разветвляющимися в ней вентральными ветвями кожных шейных, нервов, кожные кровеносные и межфасциальные сосуды. Поверхностная двухлистковая фасция шеи относительно рыхло соединяется с подлежащим слоем, а по срединной линии срастается с наружным листком глубокой фасции. В средней и каудальной трети шеи у лошади имеется

Подкожный мускул шеи, который верхним краем сливается с плечеголовным мускулом, а ниже покрывает яремный желоб.

Сосудисто-нервный пучок шеи включает в себя общую сонную артерию, блуждающий и симпатический нервы, а также возвратный нерв. Последний отдает трахеальные, пищеводные и щитовидные ветви и заканчивается в гортани.

У крупного рогатого скота симпатический ствол, входя в грудную полость, вступает в каудальныи шейный ганглий или звездчатый узел.

Рил 114 Лптн»п*чнмй пячпея яемтпальнай области шеи KDVriHOFO DO -

Рис. 1. Поперечный разрез вентральной области шеи у крупно рогатого скота на уровне 3-го позвонка:

1- кожа; 2- поверхностная фасция; 3- плечеголовная мышца; 4- грудиночелюстная мышца; 5 - наружная яремная мышца; 6 - собственная фасция плечеголовной, грудино-челюстной мышц и ярёмной вены; 7- грудино-сосцевидная мышца; 8 - глубокая фасция шей и с пластинки (а - предпозвоночная, б - позадитрахеальная, в - предтрахеальная); 9 - фасция трахеи; 10- трахея; 11- пищевод; 12- внутренняя яремная вена; 13 -сонная артерия; 14 - вагосимпатический ствол; 15 - возвратный нерв; 16 - грудино подъязычная к 17- грудино-щитовидная мышца; 18- длинная мышца шеи; 19- белая линия шей.

Этиология болезни

Этиологией раны являются различные механические воздействия, которые, травмируя извне, нарушают целостность кожи или слизистых оболочек, а также глубжележащих тканей и органов. Поэтому, в отличие от закрытых видов травм, раны подвержены влиянию различных раздражающих факторов внешней среды (повторного травмирование, загрязнений, высокой или низкой температуры, инфицирования и др.). Это связало с тем, что травмированные ткани лишены защиты из-за нарушенной целостности внешних покровов.

Существует еще понятие, называемое ранения (Vulneratio) которым понимают повреждения тканей вследствие механического действия предмета. Таким образом, рана есть открытое повреждение тканей, образовавшееся в результате ранения.

В данном случае животное при погрузке на транспорт зацепилась за гвоздь двери и получила резаную кожно-мышечную рану в области средней трети шей.

Патогенез.

Весь процесс заживления раны состоит из двух фаз: гидратации и дегидратации. При этом он исходил из биофизико-химических данных, происходящих в ране. Такое деление позволяет более объективно и углубленно разобраться в основных закономерностях раненого процесса, а следовательно, более эффективно и целенаправленно влиять на него применением специальных терапевтических воздействий. Первая фаза - гидратация - наступает сразу же после ранения и проявляется комплексом биохимических, иммунобиологических, биофизико-коллоидных, морфофункциональных и других взаимообусловленных и взаимосвязанных в единый процесс явлений. Наиболее отчетливо они выражены при заживлении ран по вторичному натяжению. Вследствие раненой травмы возникают ацидоз и сосудистая реакция в поврежденной ткани, проявляющаяся активированием экссудации, в результате которой происходит набухание коллоидов в мертвых тканях, т.е. их гидратация. Последние под влияние медиаторов воспаления, протеолитических и других ферментов подвергаются гидролизу. Параллельно с этим развивается фагоцитарная реакция, происходит формирование биологического барьера, который отграничивает некротическую зону, что препятствует возникновению и генерализации инфекции.

Биофизико-химические изменения в фазе гидратации являются следствием непосредственного повреждения кровеносных сосудов, повышенной проницаемости капилляров для белковых компонентов плазмы крови. Указанные сдвиги нарушают течение окислительно-восстановительных процессов в поврежденных тканях раны, что усугубляется местным нарушением кровообращения. Это снижает снабжение тканей раны

питательными веществами, кислородом. Кроме того, белки, проникшие из кровеносного русла, блокируют диффузию кислорода в клетки. В результате указанных явлений нарушается функциональное состояние нервных окончаний раневой зоны с постепенным развитием в них дистрофических изменений, ведущих к сильному раздражению нервных центров с последующим ослаблением трофического влияния на периферический очаг раневой травмы. Это, в свою очередь, вызывает нарушение внутриклеточного обмена в зоне раны, анаэробный гликолиз и снижение окислительно-восстановительного потенциала. В тканях раны вследствие гликолитического расщепления углеводов, протеолиза белков и ферментолиза жиров образуются и накапливаются недоокисленные продукты (молочная кислота, кетоновые тела, аминокислоты), которые приводят к насыщению раневой среды ионами водорода, т.е. развитию местного ацидоза. Развитие последнего в раненой среде способствует набуханию коллоидов мертвых тканей и активации накапливающихся в ране протеолитических и других ферментов. Набухшие коллоиды мертвых тканей под влиянием ферментов превращаются из плотного состояния в жидкое. Кроме того, это процесс усиливается ферментами раненой микрофлоры, в результате чего ускоряется очищение раны от мертвых тканей. При этом установлено, что слабый (рН 6,9-6,8) и умеренный (рН 6,7-6,6) ацидоз способствует повышению фагоцитарной активности сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов, а высокая степень ацидоза, наоборот, понижает их активность.

Развитие раневой инфекции вызывает усиление ацидоза, дополнительную некротизацию тканей, усиление протеолиза накопление в ране продуктов распада белков, жиров и углеводов, которые легко всасываются в лимфу и общий ток крови, приводя к развитию гнойно-резорбтивной лихорадки даже сепсису. Таким образом, развитие раневой инфекции усугубляет течение раневого процесса, что сопровождается клиническим проявлением тяжело протекающей раненой болезни.

Под влиянием приведенных биофизико-химических процессов, протекающих в фазе гидратации, и воздействия раненой микрофлоры на мертвые ткани рана постепенно освобождается от них, после чего раненой процесс переходит во вторую фазу - дегидратации.

Фаза дегидратации характеризуется постепенным снижением воспалительной реакции, спаданием отечности тканей раны, отбуханием коллоидов и выраженным превалированием регенеративно - репаративных процессов над некротическими. Клиническим проявлением этой фазы являются два ярко выраженных процесса заживления раны - гранулирования, эпидермизации и рубцевания.

Регенеративно-репаративные процессы в фазе дегидратации происходят на фоне нормализации трофики, снижения воспалительной реакции и дегидратации тканей. В ране, очистившейся от мертвых тканей, происходит снижение гнойной экссудации, восстановление крово - и лимфообращения, исчезает отечность тканей, что ведет к ликвидации застойных явлений.

Насыщение тканей кислородом, анаэробное расщепление углеводов переключается на окислительный тип обмена, что ведет к повышению окислительно-восстановительного потенциала, в результате этого снижается ацидоз тканей и количество сульфгидрильных соединений, направленных на редуцирование раненой среды. Вследствие этого происходит уменьшение протеолиза и количества адениловых веществ (адениловая кислота, аденозин, пуриновые и пиридиновые основания), нормализуется тканевый обмен, снижается фагоцитоз и протеолиз белков, уменьшается молекулярная концентрация, что вызывает понижение онкотического и осмотического давления. Таким образом, во второй фазе происходят явления, обратные описанным в первой.

Одновременно со снижением ацидоза и ферментативного распада клеток в зоне раны происходит уменьшение количества свободных ионов калия и физиологически активных веществ (гистамина, ацетилхолина), но при этом увеличивается содержание кальция в тканевой жидкости, что вызывает уплотнение клеточных мембран и капилляров. Это способствует постепенному прекращению экссудации, рассасыванию отечной жидкости, снижению гидратации за счет потери воды и уплотнения гидрофильных коллоидов тканей. В Тканевой жидкости и экссудате происходит накопление стимуляторов регенерации и нуклеиновых кислот (РНК, ДНК), а также других, принимающих активное участие в синтезе белков и регенерации. При этом необходимо иметь в виду, что недостаточная выработка нуклеиновых кислот, недостаточное снабжение ими вазогенных клеток и бедное содержание нуклеотидов в ране являются одной из существенных причин нарушения регенерации грануляционной ткани. Также необходимо учитывать, что заживление ран может ухудшиться вследствие интенсивно протекающей дегидратации грануляционной ткани, связанной с ускоренной заменой кислой реакции раненой среды на нейтральную (рН 7) или тем более щелочную (рН 7,2- 7,3). Это замедляет заживление раны, вызывая перезревание грануляционной ткани, задержку ее формирования, последующего рубцевания и прекращения эпителизации. В то же время повышенный ацидоз раневой среды в этой фазе также является неблагоприятным для заживления раны, поскольку под его влиянием усиливается гидратация грануляций, что задерживает нарастание эпителия. Кроме того, гидремичные (набухшие) грануляции легко повреждаются, вследствие чего нарушается их барьерная функция для патогенных микробов, что может привести к осложнению раневого процесса инфекцией. Заживление ран по первичному натяжению.

Заживление ран по первичному натяжению (Sanatio per primam intentioem) характеризуется сращением ее краев без образования видимой промежуточной ткани путем соединительнотканной организации раненого канала и отсутствием признаков нагноения. Этот вид заживления возможен лишь при наличии определенных условий, к которым относятся анатомически правильное соединение краев и стенок раны, сохранение их жизнеспособности, отсутствие очагов некроза и гематомы, кровотечения.

Заживление ран по вторичному натяжению.

Заживление раны по "вторичному натяжению (sanatio per primam intentionem) наблюдается при случайных широко зияющих ранах, огнестрельных, операционных после вскрытия абсцессов, флегмон и других гнойных процессов, при наличии в ранах мертвой ткани и инородных тел, повторных кровотечений и загрязнений. Отличительной особенностью этого вида заживления является двухфазность раневого процесса (гидратация и дегидратация), развитие нагноения, заполнение раны грануляционной тканью с последующим ее рубцеванием и образованием сравнительно массивного эпителизированного рубца. Эта особенность обусловливает длительные сроки заживления - от 3-4 недель до 1,5-2 мес и более. Такая разница в сроках заживления по вторичному натяжению связана со степенью и характером повреждения тканей, топографической локализацией и морфофункциональной особенностью поврежденных тканей и органов при ранении.

Заживление ран под струпом.

Заживление ран под струпом (sanatio per crustum) присуще крупному рогатому скоту и свиньям, у которых оно может происходить в естественных условиях, без применения лечения. У лошадей, собак и других животных таким образом заживают только поверхностные раны, царапины и ссадины. Формирование струпа происходит путем заполнения раны кровяными сгустками и преимущественно фибринозным экссудатом. Также в состав струпа входят мертвые ткани. Заживление ран по смешанному натяжению.

Заживление ран у крупно рогатого скота может происходить по смешанному натяжению (sanatio per mixtum intentionem). Заживление по смешанному натяжению могут также и раны, закрытые швом. Это происходит в тех случаях, когда одна часть раны заживает по первичному натяжению, а вторая - по вторичному - в более поздние сроки в связи с развитием гнойного воспаления.

В данном случае заживление происходило по первичному натяжению. Заживление ран по первичному натяжению характеризуется сращением ее краев без образования видимой промежуточной ткани путем соединительнотканной организации раненого канала и отсутствием признаков нагноения. Этот вид заживления возможен лишь при наличии определенных условий, к которым относятся анатомически правильное соединение краев и стенок раны, сохранение их жизнеспособности, отсутствие очагов некроза и гематомы, кровотечения. Первичным натяжением обычно заживают чистые операционные раны, а также свежие случайные после их соответствующей хирургической обработки - иссечения мертвой ткани, применения химических биологических антисептических средств, удаления инородных тел и сближения стенок и краев раны швами. Заживление раны начинается сразу же после остановки кровотечения и сближения ее краев. Морфологическая картина первичного натяжения характеризуется развитием умеренной гиперемии отека тканей в

Шея – одна из очень важных частей человеческого тела. Даже незначительная ее травма может привести к асфиксии или изменению сердечного ритма.

При значительной травме нарушается деятельность сразу трех важных органов: мозга, легких и сердца.

Фото 1. Травма шеи может потребовать серьезного лечения в стационаре. Источник: Flickr (Curt Meissner).

Строение шеи и шейных позвонков

Шея состоит из семи позвонков , нескольких слоев мышц и фасций , комплекса органов , сосудов и нервов . Твердым каркасом шеи является позвоночный столб. Позвонки здесь очень тонкие и маленькие. Они обладают повышенной гибкостью, но малой ударопрочностью. Любое механическое воздействие может привести к травме шейного отдела позвоночного столба.

Первые два позвонка отличаются по строению от остального позвоночного столба. Им принадлежит самая важная функция – удержание черепа, независимо от его положения. Первый позвонок называют Атлантом . Он совершенно плоский, имеет только дуги и суставные поверхности, к которым крепится череп. Второй позвонок – Аксис . Он отличается наличием зубовидного отростка, на котором, как на шарнире, движется первый позвонок вместе с черепом.

Остальные пять костей ничем не отличаются от других позвонков. Они состоят из тела, дуг и отростков.

Мышцы шеи разделяются на поверхностные и глубокие . Они обеспечивают движение головы, нижней челюсти и языка. Кроме того, мышцы являются естественной защитой органов, сосудов, нервов и костей шеи.

Обратите внимание! Следует учесть, что в этой области мышцы достаточно тонкие. На передней поверхности по средней линии они вовсе отсутствуют. Именно потому все анатомические образования шеи слабо защищены от травм и ударов.

Под косо идущими и хорошо контурирующимися кивательными мышцами с обеих сторон проходят сонные артерии , яремные вены и блуждающие нервы . Их повреждение несет опасность летального исхода.

Виды травмы шеи

В толще мягких тканей шеи проходят жизненноважные анатомические образования. К ним относятся: гортань, трахея, глотка, пищевод, сосуды, кровоснабжающие мозг и нервы, обеспечивающие витальные функции организма.

Травмы шеи классифицируют в зависимости от механизма травматизации и того, какие структуры повреждены .

Хлыстовая

Данный вид травм чаще всего получают водители и пассажиры во время автомобильной аварии. Причем травма эта более характерна для тех, кто в момент столкновения автомобиля с препятствием, был пристегнут ремнем безопасности .

В этом случае происходит резкое сгибание и переразгибание шеи. Ткани человеческого тела не рассчитаны на такие нагрузки, потому может возникнуть растяжение мышц, сухожилий, повреждение позвонков.

Спинальная

Так называют травму спинного мозга независимо от ее локализации. Спинной мозг проходит между дугами позвонков в позвоночном канале. Любой удар, который приходится на шею сзади может привести к повреждению спинного мозга.

Опасно оно тем, что при значительных дефектах возможно полное отсутствие чувствительности и движений в верхних конечностях.

Иногда также страдает чувствительность и моторика нижних конечностей или всего туловища.

При полной перерезке спинного мозга на уровне шейного отдела возможна остановка дыхания и кровообращения . Незначительные же травмы могут вызвать ощущение боли в шее, парестезии верхних конечностей.

Фото 2. Спинальная травма может привести к параличу конечностей. Источник: Flickr (CDC Social Media).

Другие виды

Среди других травм чаще всего встречаются:

Травма хрящей гортани . Возникает она в том случае, если удар приходится на переднюю поверхность шеи по её средней линии в средней трети. При этом повреждаются тонкие хрящи и затрудняется дыхание.
Травма трахеи . Механизм аналогичен предыдущему, но удар приходится на нижнюю треть шеи.
. Он возникает, если удар приходится сзади в косом направлении. При этом может также повреждаться позвоночная артерия.
Повреждение кивательных мышц . Оно может быть, как травматического, так и воспалительного генеза. При этом наблюдается наклон шеи в сторону поврежденной мышцы.

Симптомы травмы шеи

Признаки повреждения шеи зависят от вида травмы, возможны следующие варианты:

Боль в шее, усиливающаяся при движениях;
Головная боль;
Головокружение;
Затруднение дыхания;
Затруднение глотания пищи;
Снижение или отсутствие чувствительности различных участков туловища;
Снижение или отсутствие рефлексов конечностей;
Нарушение моторики конечностей;
Дисфункция тазовых органов и органов брюшной полости (непроизвольное мочеиспускание, дефекация, парез кишечника).

Первая медицинская помощь

Первое, что необходимо сделать при получении травмы шеи – иммобилизовать больного . Пострадавшего нельзя поднимать, давать ему менять самостоятельно положение тела, переносить или двигать. Необходимо исключить все движения шеей. Если есть воротник типа Шанца, его необходимо аккуратно надеть на шею.

В случае обильного кровотечения , следует наложить жгут . При этом с неповрежденной стороны следует защитить сосудисто-нервный пучок с помощью шины.

Это важно! Необходимо как можно быстрей вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Транспортировать пострадавшего самостоятельно нельзя ни при каких обстоятельствах.

Диагностика

Прежде всего, для диагностики травмы шеи необходимо правильно собрать анамнез . Важное значение имеют обстоятельства полученного повреждения.

После этого, пострадавшему делают рентгенограмму . С ее помощью можно увидеть позвонки и оценить их целостность.

В случае подозрения на повреждение мягких тканей или спинного мозга, вместо рентгена можно сделать КТ или МРТ . При этом хорошо визуализируются все структуры шеи.

Обратите внимание! Для позвоночного столба характерны компрессионные переломы, когда происходит сплющивание одного или нескольких позвонков. Иногда позвонки разрушаются настолько, что и вовсе не визуализируются на снимке.

Лечение травм шеи

Травмы шеи требуют консервативного, и часто хирургического лечения. Часто требуется иммобилизация и ношение фиксаторов.

Консервативная терапия

Зависит от симптомов, которые возникли после повреждения. Может заключаться в следующем:

Искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия при дыхательной недостаточности;
Повышение артериального давления при гипотонии;
Купирование травматического шока;
Обезболивание с помощью новокаиновых блокад;
Введение антиаритмических препаратов;
Прием препаратов, улучшающих работу мозга (ноотропы, церебропротекторы, витамины).

Хирургическое вмешательство

Состоит в восстановлении целостности тканей и структур:

Остеосинтез сломанных позвонков;
Сшивание разорванных мышц и сухожилий;
Восстановление целостности сосудов и нервов
Оперативные пособия на спинном мозге;
Наложение временной трахеостомы при повреждении хрящей гортани.

Ортопедическое лечение

Заключается в иммобилизации шеи до восстановления каркасной способности позвоночного столба.

Используют жесткий воротник типа Шанца или специальные шины , удерживающие голову и шею в одном положении.

Осложнения

Травмы шеи очень часто вызывают серьезные осложнения:

воспалительный отек и вторичное сдавление спинного мозга даже, если он не был поврежден;
резкое снижение артериального давления;
выраженная тахикардия или брадикардия вплоть до асистолии;
повышение внутричерепного давления;
кровотечения.

При значительных повреждениях страдают сразу три жизненноважные части человеческого организма:

Мозг страдает из-за нарушения его кровоснабжения сонными и позвоночными артериями.
Дыхание может прекратиться в случае травмы хрящей гортани или сдавления трахеи, а также при нарушении деятельности диафрагмального нерва.
Здесь же проходит блуждающий нерв, повреждение которого вызовет неконтролируемую аритмию или даже остановку сердца.

Реабилитационный период

Продолжительность этого периода зависит от того, какие структуры были вовлечены в патологический процесс. При незначительных повреждениях мышц и связок все симптомы исчезают примерно через неделю. Восстановление спинного мозга может длиться годами. Часто такие пациенты остаются инвалидами. Переломы и сдавления позвонков чаще всего не восстанавливаются.

В реабилитационный период важно следить за нагрузками, которые приходятся на шейный отдел. Следует ограничить повороты и наклоны головы , спать исключительно на ортопедической подушке. При необходимости можно носить эластичный воротник Шанца.

Последствия травм шейных позвонков

Исходы у подобных повреждений могут быть разные:

Полное выздоровление без остаточных симптомов;
Частичное выздоровление, иногда беспокоят боли в шее, головные боли и головокружения;
Стойкое снижение артериального давления;
Периодически возникающие аритмии;
Полное или частичное нарушение чувствительных и двигательных функций конечностей;
Полное обездвиживание, инвалидизация .

Фото 3. Травма может напоминать о себе в течение длительного времени.

Сонная артерия – это важнейший кровеносный сосуд, поставляющий насыщенную кислородом артериальную кровь ко всем тканям головы и в частности к мозгу. Поскольку по артериям протекает кровь от сердца, кровотечения из этого вида сосудов самые сильные и опасные. При ранении сонной артерии необходимо срочно принять спасательные меры, поскольку до летального исхода остается не более трех минут. Промедление всего в 1 секунду – и человека уже не спасти.

Общие сведения о сонной артерии

Парный сосуд отходит от грудной аорты и сразу же разветвляется на 2 отдельные артерии, устремляющиеся к противоположным сторонам шеи. Около гортани, на уровне расположения кадыка, каждый канал разветвляется еще на 2 – внутренний и наружный. Именно к наружному прикладывают пальцы, чтобы прослушать пульс у человека.

Внутренняя артерия проходит глубоко в шее, поэтому ранение этой ветви маловероятно. Такое происходит, но крайне редко. В районе височной области внутренняя артерия проникает в череп, где делится на множество ветвей, которые делятся еще на множество ветвей, а те еще на множество… С помощью такой сложно устроенной магистрали все клетки мозга получают кровь от сердца, а вместе с ней необходимые для осуществления своих функций элементы и кислород. Ранение внутренней артерии считается наиболее опасным, чем наружной.

Наружная ветвь расположена в другой области – спереди шеи. Поэтому она более открыта для травмирования. Однако происходит это не так уж и часто. Наружная артерия разветвляется на целую сеть капилляров, поставляющих кровь к глазам и лицу. Во время невыносимой жары или пробежки можно заметить их присутствие в виде легкого румянца.

При наложении лигатур на наружную артерию, уже при оказании профессиональной медицинской помощи, последствия не наблюдаются. А вот при проведении той же операции со всеми остальными участками сонной артерии возможны необратимые последствия.

Что касается общей сонной артерии, чаще всего травмируется одна из ее ветвей – правая или левая. При этом нарушается снабжение кровью всех тканей головы, а главное мозга. Одна уцелевшая артерия не способна доставить к ним нужное количество крови и кислорода, что может повлечь за собой размягчение, гемиплегию мозга или смерть.

Чаще всего, при повреждении одной из артерий человек погибает еще до оказания квалифицированной помощи. Действовать при ранении сонной артерии необходимо срочно! Радует лишь то, что такого рода ранения происходят довольно редко. Ведь случайно порезаться, достав до сонных артерий, просто-напросто невозможно.

Признаки ранения сонной артерии

Как определить, что у пострадавшего рана именно в сонной артерии? Для начала разберемся в отличиях артериального кровотечения от венозного.

Артериальная кровь движется по каналам от сердца, поэтому кровотечение из артерий быстрое и пульсирующее. Кровь имеет ярко-алый цвет, бьет из поврежденных тканей фонтаном. Струйки выплескиваются постепенно – одновременно с каждым ударом сердца. Т.е. синхронно с пульсом. Именно поэтому за очень короткий промежуток времени человек теряет огромный объем крови. А у сонной артерии, плюс ко всему, внушительный размер, что еще больше ускоряет смертельный процесс.

Для венозного кровотечения характерны иные симптомы – кровь вытекает спокойно, а не фонтанами и имеет темный оттенок.

Таким образом, повреждение сонной артерии можно диагностировать по обильным выплескам ярко-алой крови, частота которых соответствует пульсу. Помощь при ранении артерий кардинально отличается от мер, принимаемых при венозном.

Все, что может сделать человек до приезда скорой – это продлить пострадавшему жизнь. А для этого нужно знать, как остановить кровотечение.

Для остановки артериального кровотечения прибегают к нескольким методам:

пальцевое прижатие;
наложение жгута;
тампонада;
перевязка;
наложение давящей повязки.

Самые эффективные для такой анатомически сложной области, как шея – пальцевое прижатие и последующее наложение жгута. Именно из них и должно состоять оказание первой помощи. Перевязывать артерию давящей повязкой нельзя, поскольку человек может скончаться от удушья. К тому же, круговая повязка пережмет и здоровый сосуд с противоположной стороны, что неминуемо приведет к смерти.

Первое, что необходимо сделать при обнаружении человека с кровоточащей сонной артерией – это пальцевое прижатие сосуда к костному выступу (лишь с одной стороны!). Действие производят в той области на шее, в которой хорошо прощупывается пульс от артерии. Это зона, расположенная между гортанью и выпирающей шейной мышцей – переднебоковой. Расположив пальцы в этой области, их опускают на 2 см и нащупывают ямку. Надавив на нее, измеряют пульс. Но это пульс. Действия же при первой помощи должны быть быстрыми, практически моментальными.

Не важно какая из сонных артерий повреждена – внутренняя, наружная или общая – пальцевое прижатие осуществляется именно в описанном месте. Здесь расположена общая артерия, а значит кровь в любом случае не продолжит движение вверх. Давление пальцами осуществляется в сторону позвоночника, необходимо постараться прижать к нему сосуд.

Однако если рана расположена предположительно ниже этой зоны, надавливают ниже раны. Пальцы располагают во впадине между гортанью и большой шейной мышцей.

Сразу после нажатия произойдет остановка кровотечения из сонной артерии. Но ни один человек не в силах продолжать его долее 5 минут, поскольку напряженные руки устают, и сила давления ослабевает. Мешает этим действиям и скользкая вытекающая кровь. Выигранное время необходимо потратить на организацию иного способа, предотвращающего кровопотерю. И лучше, если этим займется второй спасатель.

Наложение жгута

Для наложения жгута необходимо обладать достаточной квалификацией, чтобы не навредить пострадавшему. Но учитывая то, что времени у него немного, в некоторых случаях навык накладывания жгута может пригодиться и любителю.

Вместо шины используют руку пострадавшего, расположенную с противоположной от ранения стороны. Поднимают ее вверх и сгибают в локте. Предплечье должно находиться на своде черепа. Плечо – вдоль уха.

Жгут кладут вокруг шеи, захватывая используемую в качестве шины конечность. Это рука выполняет функцию защиты неповрежденной артерии от сдавливания. Ведь мозг получает питание лишь от нее. Класть жгут на голую кожу нельзя. Под него подкладывают плотный марлевый тампон, обязательно чистый! По возможности его кладу на несколько сантиметров ниже раны, поскольку полностью перерезанная артерия (а такое возможно) может соскользнуть ниже, и остановить кровотечение не удастся.

Если ранение сонной артерии вполне может оказаться не единственной травмой, нельзя использовать руку пострадавшего вместо шины. К примеру, после автомобильной аварии. Если в руке сломана кость, ее осколки могут повредить и другие сосуды. Лучше воспользоваться доской.

Известен и еще один способ наложения жгута – по методу Микулича. Но под рукой должна быть шина Крамера, поэтому такой способ может применяться только в особых условиях. Во время пальцевого прижатия раненого усаживают вертикально, с противоположной повреждению стороны устанавливают шину Крамера. Она должна выступать перед трахеей примерно на 2 см. Под жгут помещают валик, растягивают его руками и обворачивают шею через шину, валик. Завязывают на шине.

После укладки жгута следует написать записку для врачей скорой помощи, отметив в ней время, когда была завершена процедура. Записку можно поместить под бинт, используемый для последующей перевязки шеи. Это необходимо из-за того, что жгут нельзя использовать длительное время.

Если совершить все действия быстро и правильно, появится шанс на спасение жизни. Но остановленный кровоток – лишь первый шаг на пути к спасению.

Медицинская помощь

Как остановить кровь после снятия шины? Медицинская помощь, т.е. окончательная остановка кровотечения, осуществляется следующими методами:

Наложение сосудистого шва.
Перевязка.

Перевязка показана в случаях, когда артерия ранена вблизи с бифуркацией, и нет возможности наложить сосудистый шов. Для тех, кто не знает, бифуркация – это раздвоение главного кровеносного сосуда. В рассматриваемой ситуации, это раздвоение сонной артерии на внутреннюю и наружную.

По статистике в 25% случаев перевязка общей сонной артерии заканчиваются летальным исходом, именно поэтому прибегают к этому методы в самых крайних случаях. Перед проведением перевязки следует подготовить больного и обеспечить максимальное поступление артериальной крови к мозгу. С этой целью пациента укладывают на операционном столе так, чтобы его нижние конечности были приподняты и находились выше, чем голова.

Голову пострадавшего при операции откидывают назад и поворачивают в противоположную ранению сторону. Сосуды обнажают в области сонного треугольника – рассекая слой за слоем ткани от верхнего угла щитовидного хряща и вдоль переднего края шейной мышцы – грудино-ключично-сосцевидной. Длина разреза – 8 см. Подъязычный нерв сдвигают в сторону (кнаружи).

Перевязка наружной сонной артерии проходит более успешно и не влечет за собой последствий. Так происходит потому, что с противоположной стороны шеи располагается вторая наружная артерия. Правда и повредить ее намного сложнее, поскольку она имеет меньшие размеры.

Подготовка пациента к операции такая, как и в предыдущем варианте. Но разрез делают от нижней части челюсти и ведут вдоль передней части той же мышцы. Оканчивают разрез у верхней части щитовидного хряща. Мышцу сдвигают в сторону. Обнажившуюся стенку влагалища нервно-сосудистого пучка медиального шейного треугольника рассекают. Перевязку артерии осуществляют в промежутке между язычной и щитовидной артериями.

Внутренняя ветвь сонной артерии повреждается еще реже, так как пролегает очень глубоко и неплохо защищена. Ее перевязку делают по тем же правилам, что и перевязку наружной. Возможны последствия.

При виде человека с раненой сонной артерией действовать необходимо быстро и решительно. Только при своевременной помощи пострадавший сможет выжить. Не стоит паниковать. Как известно, страх – самый главный враг человека!

В мирное время чаще встречаются колотые и резаные раны шеи . Резаные всегда сопровождаются обильным наружным кровотечением. Колотые и колото-резаные (ножевые) более опасны, так как часто приводят к ранению крупных сосудов, в том числе и сонной артерии, а кровоизлияние во внутренние органы сдавливает гортань и трахею.

Повреждение глубоко расположенных вен создает в них отрицательное давление и тем самым (при вдохах) способствует присасыванию воздуха; от этого развивается воздушная . Она сопровождается характерным свистящим шумом от присасывания воздуха и синюшным цветом лица. При этом дыхание нарушается. становится частым и плохо прощупывается из-за слабого наполнения артерий.

Оказывая первую (скорую) помощь , немедленно сдавите центральную часть кровоточащего сосуда и придайте пострадавшему горизонтальное положение (лучше всего с наклоном головы вниз). Затем необходимо перевязать сосуд.

Поскольку раны составляют основную часть возможных повреждений тела, их правильная обработка - основа первой помощи при травмах. Правильная обработка раны препятствует возникновению осложнений (кровотечения, нагноения, изъязвления, заражения крови), и почти в три раза сокращает время заживления.

Для обработки раны необходимы вата, марля, бинт и дезинфицирующее средство (йод, спирт и др.). Перевязку следует проводить чистыми руками.

Если рана сильно кровоточит, сначала нужно быстро остановить кровотечение. Затем начинать перевязку. Если нет дезинфицирующего средства (скажем, при автомобильной катастрофе в отдаленном от поселений месте), рану достаточно прикрыть чистой марлей, затем наложить слой ваты и перевязать бинтом.

Если же есть какое-то дезинфицирующее средство (перекись водорода или даже бензин), то кожу вокруг раны сначала дважды или трижды протирают марлей или ватой, смоченной дезинфицирующим раствором. Такая обработка более эффективна.

Когда под рукой нет ни бинта, ни марли, поверхностную рану можно прикрыть обратной стороной стерильного лейкопластыря, а затем перевязать чистым носовым платком.

Ссадины обмывают перекисью водорода и перевязывают.

Рану нельзя промывать водой, а тем более спиртом или йодной настойкой, ибо дезинфицирующий раствор приводит к гибели поврежденных клеток, тем самым вызывая значительную боль.

Рану нельзя ни засыпать порошками, ни накладывать на нее никакую мазь; запрещается класть на нее непосредственно вату.

Если из раны выступают наружу какие-либо ткани (скажем, участок мышцы, часть трахеи и т. п.), то их прикрывают чистой марлей, но ни в коем случае не вдавливают внутрь!

При серьезных ранениях после оказания доврачебной скорой помощи нужно обеспечить транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.