Истмико-цервикальная недостаточность: одна из коварных причин выкидыша. Истмико-цервикальная недостаточность: профилактика и лечение Гинекология ицн
Одной из самых распространённых причин досрочного прерывания беременности во втором и третьем триместрах является ИЦН (несостоятельность, некомпетентность шейки матки). ИЦН - бессимптомное укорочение шейки матки, расширение внутреннего зева, приводящее к разрыву плодного пузыря и потере беременности.
КЛАССИФИКАЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
· Врождённая ИЦН (при генитальном инфантилизме, пороках развития матки).
· Приобретённая ИЦН.
- Органическая (вторичная, посттравматическая) ИЦН возникает вследствие лечебнодиагностических манипуляций на шейке матки, а также травматичных родов, сопровождающихся глубокими разрывами шейки матки.
- Функциональная ИЦН наблюдается при эндокринных нарушениях (гиперандрогения, гипофункция яичников).
ДИАГНОСТИКА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Критерии диагностики ИЦН во время беременности:
· Анамнестические данные (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов).
· Данные влагалищного исследования (расположение, длина, консистенция шейки матки, состояние цервикального канала - проходимость цервикального канала и внутреннего зева, рубцовая деформация шейки матки).
Степень выраженности ИЦН определяется по балльной шкале Штембера (табл. 141).
Число баллов от 5 и более требует коррекции.
Большое значение в диагностике ИЦН имеет УЗИ (трансвагинальная эхография): оценивают длину шейки матки, состояние внутреннего зева и цервикального канала.
Таблица 14-1. Балльная оценка степени истмико-цервикальной недостаточности по шкале Штембера
Ультразвуковой мониторинг состояния шейки матки необходимо проводить начиная с I триместра беременности для истинной оценки сокращения длины шейки матки. Длина шейки матки, равная 30 мм, является критической при сроке менее 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга.
Ультразвуковые признаки ИЦН:
· Укорочение шейки матки до 25–20 мм и менее или раскрытие внутреннего зева или цервикального канала до 9 мм и более. У пациенток с открытием внутреннего зева целесообразно оценивать его форму (Y, V или Uобразная), а также выраженность углубления.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКОЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
· Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.
· Прогрессирующая ИЦН по данным клинических и функциональных методов исследования:
- признаки ИЦН по данным влагалищного исследования;
- ЭХОпризнаки ИЦН по данным трансвагинальной сонографии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКОЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
· Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременности.
· Кровотечения во время беременности.
· Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению.
· ВПР плода.
· Острые воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - III–IV степень чистоты влагалищного содержимого.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Срок беременности 14–25 нед (оптимальный срок гестации для цервикального серкляжа - до 20 нед).
· Целый плодный пузырь.
· Отсутствие значительного сглаживания шейки матки.
· Отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря.
· Отсутствие признаков хориоамнионита.
· Отсутствие вульвовагинита.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
· Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки.
· Токолитическая терапия по показаниям.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
· Премедикация: атропина сульфат в дозе 0,3–0,6 мг и мидозолам (дормикум©) в дозе 2,5 мг внутримышечно.
· Кетамин по 1–3 мг/кг массы тела внутривенно или 4–8 мг/кг массы тела внутримышечно.
· Пропофол в дозе 40 мг каждые 10 с внутривенно до появления клинических симптомов анестезии. Средняя доза - 1,5–2,5 мг/кг массы тела.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Наиболее приемлимым методом в настоящее время является:
· Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по MacDonald.
Техника операции: На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывают кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.
Возможно также использовать и другие методы коррекции ИЦН:
· Побразные швы на шейку матки по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой.
Техника операции:
На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища.
Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. На 2–3 ч оставляют тампон.
· Зашивание шейки матки по методу В.М. Сидельниковой (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон).
Техника операции:
Первый кисетный шов накладывают по методу MacDonald, чуть выше разрыва шейки матки. Второй кисетный шов проводят следующим образом: ниже первого на 1,5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого циркулярно по сферической окружности проводят нить. Один конец нити вкалывают внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выкол делают в передней части свода влагалища, закручивая как улитку разорванную боковую переднюю губу шейки матки, выводят в переднюю часть свода влагалища. Нити связывают.
Для наложения швов используют современный шовный материал «Цервисет».
ОСЛОЖНЕНИЯ
· Самопроизвольное прерывание беременности.
· Кровотечение.
· Разрыв амниотических оболочек.
· Некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями (лавсан, шелк, капрон).
· Образование пролежней, свищей.
· Хориоамнионит, сепсис.
· Круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
· Вставать и ходить разрешают сразу после операции.
· Обработка влагалища и шейки матки 3% раствором пероксида водорода, бензилдиметил- миристоиламинопропиламмония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первые 3–5 сут).
· С лечебнопрофилактической целью назначают следующие лекарственные средства.
- Спазмолитики: дротаверин по 0,04 мг 3 раза в сутки или внутримышечно 1–2 раза в сутки в течение 3 сут.
- bАдреномиметики: гексопреналин в дозе 2,5 мг или 1,25 мг 4 раза в сутки в течение 10–12 дней, одновременно назначают верапамил по 0,04 г 3–4 раза в сутки.
- Антибактериальная терапия по показаниям при высоком риске инфекционных осложнений с учётом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища с чувствительностью к антибиотикам.
· Выписку из стационара осуществляют на 5–7е сут (при неосложнённом течении послеоперационного периода).
· В амбулаторных условиях осмотр шейки матки проводят каждые 2 нед.
· Швы с шейки матки снимают в 37–38 нед беременности.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
· При угрозе прерывания беременности, особенно при привычном невынашивании, необходимо наблюдение врача за состоянием шейки матки с использованием УЗИ.
· Эффективность хирургического лечения ИЦН и вынашивание беременности составляют 85–95%.
· Необходимо соблюдать лечебноохранительный режим.
К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относится и истмико-цервикальная недостаточность, признанную наиболее частым этиологическим фактором прерывания беременности во II триместре.
Частота возникновения истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с привычным выкидышем составляет 13–20%. Патогномоничными признаками истмико-цервикальной недостаточности служат безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки во II триместре беременности, сопровождающееся пролабированием плодного пузыря и/или излитием околоплодных вод, заканчивающееся выкидышем или в III триместре рождением недоношенного ребенка.
Факторы риска истмико-цервикальной недостаточности
- Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая истмико-цервикальная недостаточность):
- повреждение шейки матки в родах (разрывы, не восстановленные хирургически; оперативные роды через естественные родовые пути - акушерские щипцы, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и т.д.);
- инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки);
- искусственные аборты, прерывание беременности на поздних сроках.
- Врожденные аномалии развития матки (врожденная истмико-цервикальная недостаточность).
- Функциональные нарушения (функциональная истмико-цервикальная недостаточность) - гиперандрогения, дисплазия соединительной ткани, повышенное содержание релаксина в сыворотке крови (отмечено при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами).
- Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности - многоплодие, многоводие, крупный плод.
- Анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре или ранние преждевременные роды. Методы оценки состояния шейки матки вне беременности, как правило, не дают полноценной информации о вероятности развития истмико-цервикальной недостаточности во время беременности. Подобная оценка возможна только при посттравматической истмико-цервикальной недостаточности, сопровождающейся грубыми нарушениями анатомического строения шейки матки. В этой ситуации проводят ГСГ на 18–20-й день менструального цикла для определения состояния внутреннего зева. Если внутренний зев расширен более чем на 6–8 мм, это расценивают как неблагоприятный прогностический признак.
Вопрос о целесообразности пластики шейки матки решают совместно с хирургом-гинекологом, при этом принимают во внимание особенности анамнеза пациентки (число поздних прерываний беременности, неэффективность терапии другими методами, в том числе зашиванием шейки матки во время беременности), состояние шейки матки, возможности хирургической коррекции в каждом конкретном случае. Наиболее часто пластику шейки матки вне беременности проводят по Ельцову–Стрелкову. Пластика, проведенная вне беременности, не исключает хирургическую коррекцию шейки матки во время беременности. При выполнении пластики вне беременности родоразрешение возможно только путем операции кесарева сечения ввиду опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.
Подготовку к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности и истмико-цервикальной недостаточности нужно начинать с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища. В связи с тем что запирательная функция шейки матки нарушена, происходит инфицирование полости матки условно-патогенной флорой и/или другими микроорганизмами (хламидийная, уреаплазменная, микоплазменная инфекции). Проводят индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, ПЦР, микроскопии влагалищного отделяемого.
Симптомы истмико-цервикальной недостаточности
Симптомы истмико-цервикальной недостаточности следующие:
- ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище;
- дискомфорт внизу живота и пояснице;
- слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови; скудные кровянистые выделения из влагалища.
Необходимо помнить, что истмико-цервикальная недостаточность может протекать бессимптомно.
В зарубежной литературе описывают ультразвуковые признаки истмико-цервикальной недостаточности, полученные при обследовании трансвагинальным датчиком, в том числе с нагрузочными тестами (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании пациентки).
Измерение длины шейки матки по данным УЗИ позволяет выделить группу повышенного риска развития преждевременных родов.
До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием возникновения в дальнейшем преждевременных родов. Однако выраженная динамика состояния шейки матки у конкретной пациентки (укорочение, раскрытие внутреннего зева) указывает на истмико-цервикальную недостаточность.
В срок 24–28 нед средняя длина шейки матки равна 45–35 мм, 32 нед и более - 35–30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее в срок 20–30 нед служит фактором риска преждевременных родов.
Критерии диагностики истмико-цервикальной недостаточности во время беременности
- Анамнестические данные (малоболезненный поздний выкидыш) или быстрые преждевременные роды, причем с каждой последующей беременностью на более раннем гестационном сроке.
- Пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал в исходе предыдущей беременности.
- Данные УЗИ - укорочение шейки матки менее 25–20 мм и раскрытие внутреннего зева или цервикального канала.
- Размягчение и укорочение влагалищной части шейки матки при ее осмотре в зеркалах и влагалищном исследовании. Исследования последних лет показали, что зашивание шейки матки у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью снижает частоту очень ранних и ранних преждевременных родов до 33 нед беременности. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам требуются применение токолитических препаратов, госпитализация, антибактериальная терапия в отличие от пациенток, которым был предписан только постельный режим.
Мониторинг состояния шейки матки во время беременности
У пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки необходимо проводить с 12 нед беременности при подозрении на посттравматическую истмико-цервикальную недостаточность, с 16 нед - при подозрении на функциональную истмико-цервикальную недостаточность как минимум с двухнедельным интервалом, при необходимости - еженедельно. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование и, при необходимости, ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева.
Лечение истмико-цервикальной недостаточности
Хирургическая коррекция во время беременности при развившейся истмико-цервикальной недостаточности в сочетании с постельным режимом более эффективна, чем только постельный режим.
Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности стало наложение швов по Shirodkar , McDonald в модификациях, П-образный шов по Любимовой.
Для хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности необходимы следующие условия:
- живой плод без пороков развития;
- срок беременности не более 25 нед;
- целый плодный пузырь;
- нормальный тонус матки;
- отсутствие признаков хориоамнионита;
- отсутствие вульвовагинита;
- отсутствие кровянистых выделений из половых путей.
Ведение послеоперационного периода включает назначение спазмолитических средств (дротаверина гидрохлорид в дозе 40 мг 2 раза в день в/м), антибактериальную терапию, при необходимости (при повышенном тонусе матки) - токолитическую терапию.
При ведении беременности после зашивания шейки матки необходимо проводить бактериоскопию вагинального отделяемого и осмотр состояния швов на шейке матки каждые 2 нед, при появлении патологических выделений из половых путей осмотр проводят чаще, с учетом показаний. Показания к снятию швов с шейки матки:
- срок беременности - 37 нед;
- на любом сроке беременности при подтекании или излитии околоплодных вод, кровянистых выделениях из полости матки, прорезывании швов (формирование свища), начале регулярной родовой деятельности.
В сложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что нет возможности зашивания трансвагинальным путем (после ампутации шейки матки), производят наложение швов трансабдоминально лапароскопическим доступом (в мировой литературе описано проведение около 30 таких операций во время беременности).
Моя история о том, как можно выносить Беременность с ИЦН или что помогло мне на этом сложном пути.
Моя история
Я знала о том, что беременна ещё до того, как это показал тест. Который я не удержалась и сделала в первый день задержки в 4 утра. До сих пор помню ощущения нереальности, абсолютного счастья и экстаза, а затем страха.
Моя первая беременность закончилась . А эта беременность началась с того, что сильно тянуло внизу живота. Так сильно, что я даже пошла к гинекологу, которая подтвердила беременность и сказала что все в порядке и не нужно нервничать.
На учёт я встала в 12 недель. До этого, все что меня мучало — это усталость, так что приходилось спать днём и ещё отвращение к некоторым запахам. Токсикоза не было, меня не тошнило.
Я записалась на йогу для беременных и в бассейн. Мы стали ходить на курсы для беременных (которые нам очень сильно помогли). Все анализы были хорошие. И врач даже уговорила меня на УЗИ, на которое я согласилась только из-за исхода предыдущей беременности.
Я сказала своему врачу, что у меня есть подозрение на ИЦН или истмико-цервикальную недостаточность. Врач отмахнулась и сказала, что все у меня в порядке. Но второй скрининг назначили на 18 недель, чтобы ещё сделать цервикометрию — измерение длины шейки матки. Тогда я еще и не подозревала сколько раз мне придется проделать эту процедуру.
Именно на этом скриннинге мы узнали, что ждём сынулю и что шейка у меня хорошая и длинная, 35 мм. Я расслабилась и даже перестала волноваться. Врач сказала повторить цервикометрию только на 24 неделе, но я сама пошла к специалисту по УЗИ, объяснила свои страхи и она согласилась меня принять после своей рабочей смены через 2 недели. И это спасло жизнь моему сынуле.
На майские праздники мы поехали к моим родителям в Петербург, где чудесно провели время. Были на даче, гуляли в лесу и ездили в молл.
Сразу же по приезду, как я и договаривалась с врачом по УЗИ, я пошла на цервикометрию. Я сразу поняла что что-то не так; лицо врача резко поменялось и она даже попросила коллегу взглянуть на экран. Моя шейка матки укоротилась до 7 мм! С 35!!! И это за какие-то 2 недели!И началось открытие шейки сверху.
Меня прямо оттуда на каталке загрузили в машину скорой помощи и отвезли в роддом, где через 2 дня экстренно наложили швы на шейку матки, как единственный способ поддержать её и не потерять малыша.
Затем я ещё неделю провалялась в больнице под наблюдением врачей. Шейка стала 1.7 см.
Выписали меня с указом вести обычный образ жизни. Но так как у меня было куча свободного времени и был интернет, я облазила кучу американских, британских и русских форумов, посвящённых проблеме ИЦН (а таких оказалось много!) и решила что я буду соблюдать постельный режим по крайней мере до 28 недели. То есть до того времени, когда мой малыш сможет уже выжить, если вдруг начнутся преждевременные роды.
Я пролежала в постели 7 недель. Ходила только в туалет и 2 раза в неделю в душ. И ещё ездила на заднем сидении машины лёжа к врачу на приём и на цервикометрию (по УЗИ отслеживали длину шейку матки и для меня было такой большой радостью слышать, что она не уменьшилась и что швы держаться). На цервикометрию мы ездили каждые 2 недели до 32 недели, потом врач сказал, что дальше уже отслеживать смысла нет.
Все это время я думала, что сойду с ума. Лежать целыми днями и ничего не делать — уже убийственно, а при этом ещё бояться любого ощущения внутри, воспринимая его как что-то плохое с малышом, в 1000 раз хуже.
В итоге я встала первый раз на ДР мужа. У меня болела спина и не слушались ноги. И так продолжаясь практически до родов. Спасали меня только мануальная терапия и массаж.
Родила я в 35 недель и 3 дня, то есть 8 месячного малыша. У меня отошли воды дома и швы снимали уже в роддоме. О том как мы рожали вместе с мужем я уже писала в .
Что такое ИЦН?
Если говорить простым языком, то это неспособность шейки матки выполнять свою функцию , а именно играть роль своеобразного барьера между влагалищем и околоплодным пузырём.
В норме шейка матки длинная, длиннее 3 см, и начинает сокращаться перед родами. Если же шейка во время беременности короче 3 см — то это большой риск преждевременных родов. Так и случилось в мою первую беременность, моя шейка матки укоротилась и начались преждевременные роды на 18 неделе. Так я потеряла своего малыша и поняла что у меня ИЦН.
Обычно ИЦН ставят если уже была несостоявшаяся беременность, закончившаяся из-за неспособной шейки матки.
Откуда у меня такое счастье мне никто объяснить не мог, операций по гинекологии не было, абортов тоже.
Как можно выносить беременность с ИЦН
Во-первых, все кто читают этот пост и у кого ИЦН — знайте, что выносить беременность с ИЦН можно! Я тому живое доказательство.
Во-вторых, это будет скорее всего тяжело. Но оно точно стоит этого. Ниже я опишу, что я делала и чему следовала. И что я думаю помогло мне теперь держать своего сынулю на руках.
Добавки
Беременность — это особое деликатное состояние организма, требующее дополнительной подпитки. Поэтому всю беременность в принимала:
- Пробиотики , специально разработанные для беременных; я увеличила дозировку до 2 капсул в день.
Витамин С
Я нашла исследование, утверждающее, что приём этого витамина может сократить риск преждевременных родов. К тому же он помогает поддерживать иммунитет и предотвращает развитие инфекции, что очень кстати, когда у тебя наложены швы на шейку матки. Я пила натуральный витамин С по 1 капсуле 2 раза в день во время еды.
Чеснок
— это мощный натуральный антибиотик, не уничтожающийся нашу драгоценную кишечную микрофлору и предотвращающий развитие инфекций. Кушать сырой чеснок не всегда удобно и хочется, поэтому я принимала его в виде добавки по 1 капсуле 2 раза в день во время приема пищи.
Экстракт Клюквы
А вернее особые активные вещества, которые в ней содержаться знамениты за то, что они могут лечить и предотвращать инфекции мочевыводящей системы. Во время беременности, а особенно швов это очень актуально. Я принимала экстракт клюквы 1 раз в день во время еды.
Лекарственные препараты
Вагинорм-С
Этот препарат мне посоветовала подруга, который ей в свою очередь настоятельно рекомендовал «для швов» именитый профессор акушер-гинеколог. Это аскорбиновая кислота, которая нормализует pH влагалища и применяется при бактериальном вагинозе. Я решила, что это всяко лучше Гексикона, который мне пописал мой врач.
Я использовала Вагинорм 2 раза в неделю сразу же после того, как мне наложили швы и до родов. Швы — это инородный материал и плодородная почва для возможной инфекции поэтому очень важно стараться поддерживать нормальный pH влагалища и его микрофлору.
Дюфастон
Я ярый противник гормональной терапии, но я согласна что иногда она становится жизненно необходимой. Дюфастон — это препарат женского гормона прогестерона. Я нашла исследование, говоряще о том, что приём прогестерона «держит шейку в норме» и не даёт ей укорачиваться.
Я принимала его с того момента как попала в больницу (мне делали уколы), затем перешла на таблетированную форму и начала очень медленно и постепенно «слезать» с него, начиная с 34 недели как мне сказал врач).
Нифедипин
Этот препарат, который обычно используют для того, чтобы снизить артериальное давление.
В Штатах он уже очень долгое время применяется при тонусах матки/схватках. В России для этой причины раньше применялся Гинепрал, но многих от него трясло в прямом смысле этого слова, поэтому некоторые гинекологи теперь прописывают именно Нифедипин.
Я пила его с 24 по 32 неделю. Теперь я сомневаюсь если это нужно было делать. Потому что изучив тему тонуса матки — я поняла, что это вообще неправильный термин. Матка — это мышечный орган, который должен сокращаться и расслабляться . К тому же есть так называемые тренировочные схватки или схватки Брекстона -Хикса, которые никак не влияют на длину шейку матки.
Но тогда я была в панике, очень боялась потерять своего сынулю и поэтому начала их принимать.
Эти таблетки нельзя принимать в первом триместре, так как они влияют на органогенез и могут привезти к порокам.
Вода
Я пила очень много воды. Около 3 литров день. Во-первых, во время беременности пить нужно для того, чтобы у малыша было достаточное количество околоплодных вод. Во-вторых, достаточное количество воды может предотвратить инфекцию во влагалище, что может привести опять же к преждевременным родам. А швы — это хорошая почва для инфекции.
Постельный режим
Это было ещё одно, что я сделала не так, как мне сказал врач. Но я начиталась американских форумов, посвящённых именно проблеме ИЦН. И там кто-то из врачей прописывал постельный режим, кто-то нет. Но очень много положительных отзывов от тех, кто придерживался ему. И я решила, что я тоже буду это делать.
Это было самое тяжёлое в моей беременности. Лежать полтора месяца. Вставать только в туалет и в душ 2 раза в неделю. И на приём к врачу раз в 2 недели.
Я думала, что сойду с ума, но теперь я даже не вспоминаю об этом, потому что это было не зря. Я много читала, работала на блоге (подготовила посты заранее на время родов и восстановления), общалась с друзьями, заказывала вещички для сынули. К нам по очереди переезжали моя мамуля и сестрёнка, помогали дома. Без них мы бы не справились.
Позитивный настрой
Для меня было очень сложно настроиться на хороший исход.
Я плохо спала потому что каждое ощущение воспринималось мной как что-то страшное и неправильное или как сигнал преждевременных родов. Было очень страшно, я постоянно волновалась. Но потом поняла, что надо наоборот разговаривать со своим сынулей и со своим телом.
Я сделала наклейки с положительными и короткими фразами, которые расклеила по всему дому и повторяла их по несколько раз в день. Я слушала медитации и красивейшую кельтскую музыку. Я разговаривала со своим малышом, говорила, что все будет хорошо.
До того как у меня нашли ИЦН, я вела очень активный образ жизни. Я много гуляла, ходила в бассейн и на пренатальную йогу. После того, как мне наложили швы обо всем этом пришлось забыть.
Я начала делать гимнастику лёжа в кровати, разминая руки, ноги и спину. Также очень помогал массаж. И конечно частое перекатывание с боку на бок.
Последующие беременности
Во время родов, врач мне сказал, что у меня истинное ИЦН и что все последующие беременности мне надо будет накладывать так называемые превентивные швы на 11-13 недели беременности.
На форумах я прочитала, что если накладывать швы заранее на раннем сроке, то есть вероятность, что шейка «не поплывёт» и можно будет вести привычный образ жизни без постельного режима. Я так и планирую сделать в следующий раз. Но в любом случае даже со швами шейку придётся отслеживать каждые 2 недели на цервикометрии.
Согласно статистике экстренное наложение швов позволяет выносить беременность в около 50% случаев, в то время как превентивное в 80-90%.
Раньше я всегда говорила, что беременность — это не болезнь и я до сих пор так считаю. Но теперь я рассматриваю это как особое деликатное состояние, когда женщина меняется не только снаружи, но и изнутри, меняется ее внутренний мир. И важно сохранять этот мир внутри.
Мне было очень тяжело сохранить этот мир, моя беременность была очень сложной еще и потому что не хватало информации об ИЦН, особенно натурального подхода к лечению этого состояния. Мне пришлось совмещать два совершенно разных подхода к лечению: консервативный и более естественный. И я решила, что мой опыт может помочь всем тем, кто в панике ищет ответы на такие сложные вопросы, не знает куда обратиться и где искать поддержки.
ИЦН оказывается достаточно распространенное явление в наше время, но это далеко не приговор, с ним можно и нужно вынашивать малышей. Знайте, что вы не одна, верьте в лучшее и скоро вы тоже будете держать в руках своего малыша! ,
Итак, вчера мы начали говорить о серьезной проблеме, возникающей среди беременных – так называемой шеечной недостаточности (ее еще по-другому называют истмико-цервикальная). Это особый вид проблемы с мышцами, которые расположены в области перешейка матки и самой шейки, и которые во время беременности удерживают растущий плод. Это проблема, которая актуальна только во время беременности, вне беременности эта проблем как таковая патологией являться не может, так как шейка матки вне беременности не растягивается и никакой поддерживающей функции не исполняет.
Мы уже поговорили о проявлениях и признаках истмико-цервикальной недостаточности, и о том, что во многих случаях первые симптомы данной патологии могут быть настолько субъективно мало ощутимыми, что для женщины в дальнейшем начавшийся выкидыш или преждевременные роды станут неприятным сюрпризом на фоне полного, казалось бы, здоровья. Именно поэтому, чтобы не пропустить различного рода патологии, необходимо регулярно посещать врача и рано вставать на учет в женской консультации, а если возникает необходимость – госпитализироваться в стационар по показаниям, находиться в нем, сколько будет считать нужным врач. Нужно с большим вниманием относиться ко всем процедурам, которые вам будет предлагать врач с целью лечения шеечной недостаточности или ее профилактики.
Как же ставится диагноз?
Основа диагностики данного вида патологии - это визуальная и ручная оценка степени проблемы. Ее проводят только во время беременности, вопроса об истмико-цервикальной недостаточности вне беременности быть просто не может. Самый достоверный способ поставить диагноз – это провести влагалищное исследование на гинекологическом кресле, а затем провести осмотр области шейки матки при помощи влагалищных зеркал.
При проведении данных исследований могут быть обнаружены следующего рода признаки:
- укорочение длины шейки,
- ее размягчение, порой очень выраженное,
- истончение области шейки,
- наружный зев у первородящих будет закрыт или будет зияющим,
- цервикальный канал (внутри шейки матки) может быть как закрытым, так и пропускающим кончик пальца, а в тяжелых случаях пропускает один палец либо два пальца врача, иногда возможно даже с разведением,
- в тяжелых случаях осмотр в зеркалах может давать открытие наружного зева в области шейки матки с выступающим в эту зону плодным пузырем.
Иногда, если влагалищное исследование в ранних стадиях развития недостаточности в области шейки матки не показывает особых данных, определить начинающиеся проблемы помогает ультразвуковое обследование, которое будет показывать расширение внутреннего зева.
Чем опасно развитие данного вида патологии?
Одними из самых тяжелых патологий, которые могут возникнуть в результате формирования истмико-цервикальной недостаточности, являются угроза прерывания беременности и поздние выкидыши, либо же начало преждевременных родов на сроке, когда плод еще глубоко недоношен и его органы и системы еще не способны полноценно функционировать.
Начало преждевременной родовой деятельности может предварять излитие околоплодных вод или их периодическое подтекание. При подтекании околоплодных вод особенно опасным может стать состояние инфицирования околоплодных оболочек и попадания инфекции к плоду, с формированием внутриутробной инфекции. Это происходит потому, что приоткрытая шейка матки теряет свою слизистую пробку, выполняющую роль барьера от внешней среды, а приоткрытый шеечный канал легко пропускает микробов из влагалища и внешней среды, так как среда влагалища не стерильна. Микробы, которые не опасны во влагалище, могут стать патогенными, находясь в полости матки или попадая на околоплодные оболочки. За счет внутриутробного инфицирования плод может получить тяжелые пороки развития или даже погибнуть, родиться с тяжелыми болезнями или патологиями.
Методы лечения шеечной недостаточности у беременных.
Несмотря на все успехи, достигнутые сегодня медициной и акушерством в частности, проблема истмико-цервикальной недостаточности не потеряла своей актуальности, до сих пор такие случаи встречаются не редко, и без правильного и адекватного лечения могут привести к плачевным последствиям. Поэтому, проблеме лечения данной патологии посвящено немало трудов и научных статей, и методы терапии все совершенствуются. Из всех методов можно принципиально выделить два больших направления – оперативные методы и консервативные.
Методы оперативного лечения недостаточности шейки матки.
Одним из самых доступных и простых, хотя и достаточно относительно, является метод наложения особых швов на зону шейки матки для достижения полноценного ее сужения, при этом как полноценная хирургическая операция данная процедура проводится в стационаре. Каждый акушерский стационар практикует свои методы и способы наложения швов на область шейки матки – это зависит от квалификации и опыта работы оперирующих акушеров-гинекологов. Перед тем, как назначить операцию по наложению швов на зону шейки матки, проводится ультразвуковое исследование с оценкой состояния плода, оценки его состояния и уровня внутриутробного развития, оценивают, где расположена плацента, и каково состояние внутреннего зева матки.
Перед проведением операции по ушиванию шейки матки необходимо проведение обязательного мазка на флору, и если будет выявлено начало воспалительного процесса, проводится предварительное лечение, а только затем уже проводится сама операция. Проводят процедуру только под местным наркозом, так как на шейке матки нет окончаний болевых рецепторов, и после проведения самой процедуры с целью снятия тонуса матки и спазмов назначают противовоспалительные и обезболивающие препараты. Это необходимо для профилактики тонуса и возможных, связанных с ним осложнений.
Спустя примерно два-три дня врачи обязательно оценят состоятельность швов на шейке, если все со швами благоприятно, тогда пациентку могут уже и выписать домой, под наблюдение врача из своей женской консультации. Но она будет регулярно посещать врача, чтобы следить за динамикой прогрессирования беременности и состоянием швов. Осложнением данной процедуры могут стать – повышенный тонус матки из-за раздражения ее во время процедуры, процесс дородового излития околоплодных вод, нарушение стерильности швов с их нагноением и воспалением, а самое опасное – это внутриутробное инфицирование плода.
Если же эффект от наложения швов не достигнут, и недостаточность шейки матки прогрессирует, тогда беременность сохранять и продлевать крайне не рекомендуют, так как могут прорезаться наложенные швы и они вызовут угрожающее жизни кровотечение, которое будет сложно остановить. Кроме того, для наложения швов на матку могут существовать еще и противопоказания – к ним можно отнести не вылеченную инфекцию мочевой и половой сферы, прерывания беременности во второй половине, так называемое привычное невынашивание. Кроме того, противопоказано наложение швов при пороках плода, выявленных на УЗИ и не совместимых с жизнью, при маточном кровотечении, при тяжелых сопутствующих болезнях матери, которые могут быть противопоказанием для продления беременности – это тяжелая патология печени и почек, сердечные заболевания и пороки сердца, нефропатии и гестозы, эклампсия. Кроме того, нельзя накладывать швы на шейку матки при постоянном ее тонусе, плохо поддающемся коррекции, при прогрессировании недостаточности и быстром укорочении шейки, ее размягчении и открытии зева.
Что делать, если швы нельзя?
Консервативная терапия или неоперационный метод лечения – это проведение процедур по сужению шейки матки, и в создании препятствий к ее раскрытию при помощи установки пессариев. Пессарием называют особую конструкцию в виде кольца из резины или латекса, которое как бы надевается на область шейки матки. При этом своими краями кольцо будет упираться в стенки влагалища прочно удерживаясь на месте. Данный метод лечения можно применить только при условии закрытого канала шейки матки, а это соответствует ранним стадиям формирования шеечной недостаточности или при подозрениях на формирование таковой. Кроме того, иногда акушерский пессарий применяют в качестве дополнительного метода к ранее наложенным швам.
Примерно каждые трое суток пессарии извлекают и подвергают дезинфекции, затем ставят вновь на место, метод менее эффективен, чем предыдущий, но при этом он бескровный, просто и легко выполняется, нет необходимости в постоянном нахождении в стационаре, т.к. пессарий женщина сможет поставить самостоятельно.
Не смотря на все достигнутые в вопросах лечения акушерской патологии успехи, пока еще полностью решить проблему недостаточности шейки матки не удается, у части женщин беременность все-таки прерывается ранее положенного срока. Поэтому, заранее, еще во время планирования беременности, особенно если были травмы шейки матки, необходимо пройти всестороннее обследование.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это патология, при которой происходит раскрытие и закономерное укорочение шейки матки раньше положенного срока (до 27 недель беременности). ИЦН считается одной из ведущих причин самопроизвольного выкидыша во II триместре. Частота патологии у женщин с привычным невынашиванием беременности составляет 15-20%.
Причины ИЦН
Истмико-цервикальная недостаточность может быть врожденной или приобретенной. Врожденная патология чаще всего связана с сопутствующими аномалиями развития половых органов. Хирургическая коррекция порока позволяет справиться с проблемой и дает женщине шанс выносить и родить ребенка.
Причины приобретенной ИНЦ:
- травма шейки матки;
- гормональные нарушения;
Травма шейки матки чаще всего возникает после тяжелых родов. Крупный плод, тазовое предлежание и узкий таз – все это провоцирует появление глубоких разрывов шейки матки, влагалища и промежности. Осложненные аборты и прерывание беременности на поздних сроках также могут привести к травматизации органа. Особо следует отметить и инвазивные манипуляции на шейке матки (конизация и др.), после которых остаются грубые рубцы.
Среди всех гормональных нарушений внимания заслуживает дисплазия соединительной ткани. При этой патологии нарушается структура коллагеновых волокон, в результате чего пораженный орган не может полноценно выполнять свои функции. Клинические проявления соединительнотканной дисплазии разнообразны, и ИЦН – лишь один из многочисленных симптомов патологии. Заболевание передается по наследству.
Повышенная нагрузка на шейку матки встречается при многоводии и многоплодной беременности. В этой ситуации орган не всегда справляется со своей задачей, и беременность нередко заканчивается раньше положенного срока. Вынашивание крупного плода также провоцирует развитие ИЦН.
Симптомы
Недостаточность шейки матки проявляется ее постепенным укорочением, размягчением и раскрытием. В норме раскрытие маточного зева должно происходить не ранее 37 недель. Этот процесс говорит о том, что организм женщины готовится к родам и в скором времени малыш появится на свет. Раскрытие шейки матки до 37 недель беременности приводит к преждевременным родам или выкидышу.
ИЦН не имеет типичных клинических проявлений. Укорочение шейки матки происходит совершенно безболезненно. Возможно появление неспецифических симптомов:
- тянущие боли внизу живота;
- болезненность в поясничной области;
- чувство распирания в промежности;
- скудные кровянистые выделения.
В большинстве случаев ИЦН протекает бессимптомно. Женщина узнает о проблеме только в момент выкидыша или при запуске преждевременной родовой деятельности. Своевременное прохождение ультразвуковых скринингов позволяет обнаружить патологию и принять все меры для того, чтобы избежать развития столь серьезных осложнений.
Диагностика
Предсказать развитие ИЦН до беременности довольно сложно. В группе риска по формированию патологии находятся женщины, перенесшие тяжелые роды, многочисленные аборты или инвазивные вмешательства на шейке матки. Речь идет исключительно о грубых повреждениях, видимых при обычном осмотре. Незначительные травмы, способные спровоцировать развитие ИЦН, обнаружить бывает довольно сложно. Нередко проблема возникает без каких-либо предшествующих признаков.
Для своевременного выявления ИЦН проводится ультразвуковое исследование на сроке 19-20 недель. До этого времени длина шейки матки весьма вариабельна, и ее измерение не слишком показательно.
Норма длины шейки матки (по УЗИ):
- 20-28 недель – 35-45 мм;
- 28-32 недели – 30-35 мм;
- после 32 недель – 30 мм.
Укорочение шейки матки до 25 мм на сроке менее 28 недель считается одним из признаков ИЦН. В пользу этой патологии говорит размягчение органа и раскрытие маточного зева. Оценить консистенцию шейки матки может врач при осмотре пациентки на гинекологическом кресле.
У женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, применяется другой подход. При наличии двух и более самопроизвольных выкидышей в прошлом рекомендуется проводить ультразвуковой контроль длины шейки матки после 12 недель. УЗИ делается каждые 2 недели. На каждом приеме обязательно осматривается шейка матки в зеркалах. При появлении первых признаков ИЦН решается вопрос о проведении специфической терапии.
Методы лечения
Существует два способа справиться с проблемой во время беременности:
Акушерский пессарий
Акушерский пессарий (кольцо Мейера) представляет собой силиконовое кольцо, которое надевается непосредственно на шейку матки. Кольцо снижает нагрузку на орган и удерживает шейку в нужном положении. Использование пессария позволяет продлить беременность до положенного срока.
Установка акушерского пессария не требует применения анестезии. Процедура не слишком приятная, однако совершенно безболезненная для женщины. Кольцо Мейера не мешает нормальному течению беременности, не препятствует росту матки и развитию плода. После 37 недель пессарий снимается, и в скором времени начинается родовая деятельность. При необходимости врач может снять пессарий на любом сроке беременности.
Акушерский пессарий устанавливается на сроке 14-26 недель. При использовании кольца не рекомендуется вести половую жизнь. Физические нагрузки также находятся под запретом. Как и любое инородное тело во влагалище, пессарий может спровоцировать развитие инфекции. При появлении любых непонятных выделений из половых путей нужно пройти обследование у гинеколога.
Швы на шейку матки
Ушивание шейки матки проводится на сроке от 13 до 27 недель беременности. Процедура выполняется в условиях гинекологического стационара и требует определенной подготовки. Перед операцией необходима тщательная санация влагалища, чтобы исключить развитие инфекции половых путей. В противном случае возможно проникновение инфекции в полость матки и заражение плода.
Наложение циркулярных швов на шейку матки проводится под наркозом. Вся процедура занимает не более 10 минут. После операции женщина некоторое время находится под наблюдением врача. Обязательно назначаются препараты, снижающие тонус матки и препятствующие запуску родовой деятельности. При благополучном течении беременности швы снимаются на сроке после 37 недель.
Наложение швов – не самая безопасная процедура. Прибегают к ней по строгим показаниям, когда нет других способов сохранить беременность. Хирургическая операция и использование наркоза сами по себе могут спровоцировать прерывание беременности. По возможности гинекологи стараются избежать инвазивной процедуры и используют для коррекции ИЦН кольцо Мейера.
Показания для снятия швов или пессария:
- срок беременности 37 недель;
- излитие или подтекание околоплодных вод;
- кровотечение из половых путей любой интенсивности;
- начало регулярной родовой деятельности на любом сроке беременности;
- расхождение швов.
Профилактика
При посттравматической ИЦН возможна хирургическая коррекция патологии до беременности. В этой ситуации выполняется пластическая операция на шейке матки, что позволяет в будущем женщине доносить ребенка до положенного срока. После проведенной хирургической коррекции самостоятельные роды невозможны. Высокий риск разрыва швов в процессе родов является показанием для кесарева сечения.
Снизить риск развития ИЦН во время беременности помогут следующие рекомендации:
- Планирование беременности и использование надежных методов контрацепции.
- Отказ от абортов (в том числе на поздних сроках).
- Бережное ведение родов.
- Обязательный осмотр половых путей после рождения ребенка для исключения разрывов шейки матки.
- Использование передовых технологий при проведении операций на шейке матки.
Во время беременности всем женщинам с высоким риском развития ИЦН необходимо регулярно посещать врача. Беременность рекомендуется планировать заранее, чтобы исключить любые негативные влияния на шейку матки (инфекции половых путей и др.). Встать на учет следует как можно раньше. Своевременное прохождение всех скринингов и внимательное отношение к своему здоровью снижает риск развития ИЦН и всех осложнений, связанных с этой патологией.