Исследование красного костного мозга. Пункция грудины. Техника выполнения пункции

Пункция костного мозга (или стернальная пункция, аспирация, биопсия костного мозга) – это диагностический метод, позволяющий получить образец тканей красного костного мозга из грудины или другой кости путем прокола специальной иглой. После это осуществляется исследование полученных тканей биоптата. Обычно такой анализ выполняется для выявления заболеваний крови, но иногда он проводится для диагностики раковых заболеваний или метастазирования.

Забор материала для его проведения может осуществляться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Полученные после пункции ткани отправляются в лабораторию для выполнения миелограммы, гистохимического, иммунофенотипизирующего и цитогенетического анализа.

Эта статья предоставит информацию о принципе выполнения, показаниях, противопоказаниях, возможных осложнениях, преимуществах и методе выполнения пункции костного мозга. Она поможет составить представление о такой диагностической процедуре, и вы сможете задать возникшие вопросы своему лечащему врачу.

Немного анатомии

Функция костного мозга - вырабатывать новые клетки крови. А располагается он внутри многих костей нашего тела.

Костный мозг располагается в полостях разных костей – позвонках, трубчатых и тазовых костях, грудине и др. Эта ткань организма продуцирует новые кровяные клетки – лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Она состоит из стволовых клеток, находящихся в состоянии покоя или деления, и стромы – поддерживающих клеток.

До 5 лет костный мозг присутствует во всех костях скелета. С возрастом он перемещается в трубчатые кости (берцовые, плечевые, лучевые, бедренные), плоские (кости таза, грудина, ребра, кости черепа) и позвонки. При старении организма красный костный мозг постепенно заменяется желтым – особой жировой тканью, которая уже не способна продуцировать кровяные клетки.

Принцип пункции костного мозга

Наиболее удобной костью для забора тканей костного мозга у взрослых является грудина, а именно зона на ее теле, располагающаяся на уровне II или III межреберного пространства. Кроме этого, для выполнения манипуляции могут использоваться дужки или гребень подвздошной кости и остистые отростки позвонков поясничного отдела. У детей до 2 лет пункция может выполняться на пяточной кости или большеберцовом плато, а у более взрослых – на подвздошной кости.

Для извлечения тканей биоптата применяются специальные иглы и обычные шприцы (5, 10 или 20 мл), позволяющие аспирировать (отсасывать) ткани из полости грудины. Как правило, измененный патологией костный мозг имеет полужидкую консистенцию и его забор не представляет сложности. После получения образцов материала выполняются мазки на стеклах, которые исследуются под микроскопом.

Как выглядит игла для пункции

Для выполнения пункции костного мозга используются неокисляющиеся стальные иглы различных модификаций. Диаметр их просвета составляет от 1 до 2 мм, а длина – от 3 до 5 см. Внутри таких игл находится мандрен – специальный стержень, предотвращающий закупорку просвета иглы. На некоторых моделях присутствует блокатор, ограничивающий слишком глубокое проникновение. На одном из концов иглы для пункции костного мозга есть прокручивающий элемент, позволяющий удобно удерживать приспособление в момент выполнения прокола.

Перед процедурой врач настраивает иглу на предполагаемую глубину прокола. У взрослых она может составлять около 3-4 см, а у детей – от 1 до 2 см (в зависимости от возраста).

Показания

Пункция и анализ тканей костного мозга могут назначаться в следующих случаях:

• нарушения лейкоцитарной формулы или клинического анализа крови: не поддающиеся стандартной терапии тяжелые формы анемии, повышенное количество гемоглобина или эритроцитов, повышение или снижение уровня лейкоцитов или тромбоцитов, невозможность выявления причин высокого уровня СОЭ;
• диагностика заболеваний кроветворных органов на фоне появления симптомов: лихорадка, увеличение лимфоузлов, похудение, сыпь в ротовой полости, потливость, склонность к частым инфекционным заболеваниям и др.;
• выявление болезней накопления, вызванных дефицитом одного из ферментов и сопровождающихся накоплением определенного вещества в тканях;
• гистиоцитозы (патологии макрофагальной системы);
• длительная лихорадка при подозрении на лимфому и невозможности выявления иной причины повышения температуры;
• определение пригодности тканей трансплантата, полученных от донора, перед операцией;
• оценка эффективности трансплантации костного мозга;
• выявление метастазов в костном мозге;
• внутрикостное введение лекарственных средств;
• подготовка к химиотерапии при раковых опухолях крови и для оценки результатов лечения.

Противопоказания

Противопоказания к проведению пункции костного мозга могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютное противопоказание:

• тяжелое течение симптоматического .

Относительные противопоказания:

• декомпенсированная форма ;
• декомпенсированная форма ;
• воспалительные или гнойные заболевания кожи в месте прокола;
• результат пункции не сможет оказать существенного влияния на улучшение эффективности лечения.

В некоторых случаях врачам приходится отказываться от выполнения пункции костного мозга из-за отказа пациента (или его уполномоченного лица) от проведения процедуры.

Подготовка к процедуре

Перед проведением пункции костного мозга врач обязательно должен ознакомить пациента с принципом ее выполнения. Перед обследованием больному рекомендуется сдать анализ крови (общий и на свертываемость). Кроме этого, пациенту задаются вопросы о наличии аллергических реакций на лекарственные средства, о принимаемых препаратах, наличии или проведенных ранее хирургических вмешательств на грудине.

Если больной принимает разжижающие кровь лекарства (Гепарин, Варфарин, Аспирин, Ибупрофен и др.), то ему рекомендуется отказаться от их применения за несколько дней до предполагаемой процедуры. При необходимости выполняется проба на отсутствие аллергической реакции к местному анестетику, который будет использоваться для обезболивания прокола.

Утром в день выполнения пункции костного мозга пациенту следует принять душ. Мужчина должен сбрить волосы с места проведения прокола. За 2 -3 часа до исследования больной может съесть легкий завтрак. Перед выполнением процедуры ему следует опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Кроме этого, в день пункции не рекомендуется проводить других диагностических исследований или хирургических манипуляций.

Как проводится процедура

Инструменты, необходимые для проведения пункции костного мозга.

Забор тканей красного костного мозга выполняется в условиях стационара или диагностического центра (амбулаторно) в специально оборудованном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Процедура стернальной пункции проводится следующим образом:

1. За 30 минут до начала манипуляции пациент принимает обезболивающий препарат и легкое успокоительное средство.
2. Больной раздевается до пояса и ложится на спину.
3. Врач обрабатывает место прокола антисептическим средством и выполняет местную анестезию. Местный анестетик вводится не только под кожу, но и надкостницу грудины.
4. После начала действия обезболивающего препарата врач намечает место прокола (промежуток между II и III ребром) и выбирает необходимую иглу.
5. Для выполнения прокола специалист совершает мягкие вращательные движения и оказывает умеренное давление. Глубина прокола может быть различной. При попадании конца иглы в полость грудины врач ощущает снижение сопротивления тканей. Во время пункции больной может чувствовать давление, но не боль. После введения игла сама удерживается в кости.
6. После прокола грудины врач достает мандрен из иглы, присоединяет к ней шприц и выполняет аспирацию костного мозга. Для анализа может отбираться от 0,5 до 2 мл биоптата (в зависимости от возраста и клинического случая). В этот момент пациент может ощущать легкую болезненность.
7. После забора материала для исследования врач вынимает иглу, проводит дезинфекцию места прокола и накладывает стерильную повязку на 6-12 часов.

Продолжительность стернальной пункции обычно составляет около 15-20 минут.

Для получения тканей костного мозга из подвздошных костей врач применяет специальный хирургический инструмент. При выполнении пункции на других костях используются иглы и соответствующая методика.

После процедуры

Через 30 минут после завершения пункции костного мозга пациент может отправляться домой (если исследование выполнялось амбулаторно) в сопровождении родственника или друга. В этот день ему не рекомендуется садиться за руль автомобиля или управлять другими травмоопасными механизмами. На протяжении последующих 3 дней необходимо воздержаться от ванны и душа (место пункции должно оставаться сухим). Область прокола должна обрабатываться раствором назначенного врачом антисептика.

Исследование полученного после пункции материала

После получения тканей красного костного мозга сразу же начинают выполнять мазок для миелограммы, т. к. полученный материал напоминает по своей структуре кровь и быстро сворачивается. Биоптат из шприца под углом 45° выливают на обезжиренное предметное стекло так, чтобы содержимое свободно стекало с него. После этого зашлифованным концом другого стекла выполняют тонкие мазки. Если материал для исследования содержит много крови, то перед проведением мазка ее избыток удаляют при помощи фильтровальной бумаги.

Для выполнения цитологического исследования приготавливают от 5 до 10 мазков (иногда до 30). А часть материала помещают в специальные пробирки для гистохимического, иммунофенотипизирующего и цитогенетического анализа.

Результаты исследования могут быть готовы через 2-4 часа после получения мазков. Если материал для исследования направляется в другое лечебное учреждение, то для получения заключения может понадобиться до 1 месяца. Расшифровку результата анализа, представляющего собой таблицу или диаграмму, проводит лечащий врач больного – гематолог, онколог, хирург и др.

Возможные осложнения

Осложнения после выполнения пункции костного мозга опытным врачом практически никогда не возникают. Иногда в месте прокола пациент может ощущать незначительную боль, которая со временем устраняется.

Если процедура проводится неопытным специалистом или была выполнена неправильная подготовка больного, то возможны следующие нежелательные последствия:

• прокол кости грудины насквозь;
• кровотечение.

В ряде случаев в месте прокола может происходить инфицирование. Избежать такого осложнения процедуры пункции костного мозга возможно путем использования одноразовых инструментов и соблюдения правил ухода за местом прокола.

Особенное внимание должно уделяться пациентам, страдающим остеопорозом. В таких случаях кость утрачивает свою прочность, и ее прокол может провоцировать травматический перелом грудины.

Преимущества пункции костного мозга

Проведение пункции костного мозга является доступной, высокоинформативной, простой в выполнении и подготовке процедурой. Такое исследование не оказывает серьезной нагрузки на пациента, редко вызывает осложнения, позволяет ставить точный диагноз и давать оценку эффективности проведенного лечения.

Пункция - это процедура, которая может иметь диагностические или лечебные цели. Она подразумевает прокол органа для получения необходимого биологического материала для дальнейших исследований. В лечебных целях процедура применяется для введения лекарственных препаратов, аспирации жидкости из кист, суставов, легких и т.д. При диагностике и лечении ряда заболеваний проводится пункция костного мозга .

Необходимость пункции

Необходимость проведения пункции у пациентов обосновывается диагностическими исследованиями, а донорский костный мозг берут для определения его качества, которое играет важную роль при трансплантации. Она проводится из различных костей. Это могут быть грудинные кости, подвздошные и пяточные кости, а также эпифиз большой берцовой кости. В большинстве случаев пункцию из подвздошных и грудинных костей берут у взрослых пациентов. В некоторых случаях для пункции используется остистый отросток позвонка поясничного отдела. Для детей прокол костей грудины является опасным из-за небольшой плотности и толщины костей. Для пункции у детей, в том числе и у новорожденных, используется верхняя треть большой берцовой кости.

Что представляет собой костный мозг?

Внутри всех костей есть содержимое, называемое костным мозгом. Структура костного мозга похожа на губку. Детские кости наполнены красным мозгом. По мере того, как ребенок растет и развивается, красный костный мозг сменяется жировой тканью, которая называется желтым костным мозгом. Но замещение происходит не во всех костях. Грудинные, черепные, трубчатые и позвонковые кости остаются до конца жизни наполненными красным мозгом

Техника проведения пункции

Процедура является серьезной для пациента, поэтому ее проведение можно доверить только опытному врачу. Получение костного мозга из губчатых костей проводится с использованием метода Аринкина. Пункция проводится прокалыванием стенок кости с помощью специальной иглы, которая перед процедурой тщательно высушивается и обезжиривается. На игле устанавливается специальный ограничитель. Расчет глубины погружения иглы производится на основе данных о толщине кожного покрова и подкожной клетчатки. Для проведения пункции используют шприц объемом 10-20 мл. Определяется место, где будет делаться прокол и тщательно обрабатывается спиртом.

Пункция костного мозга может выполняться с применением анестезии или без нее. Если в обезболивании нет необходимости, проводится обкалывание участков кожи и надкостницы вокруг прокола, для которого используют 2% раствор новокаина. Обкалывание новокаином может усложнить процесс морфологического исследования, из-за действия обезболивающих препаратов на костный мозг. Под их воздействием происходит лизирование и деформация костномозговых клеток. Причиной этого может быть попадание лекарственного препарата через кожный прокол.

Подготовка пункционной иглы

Перед началом процедуры ограничитель на игле фиксируется специальным диском, затем вставляется мандрен. Когда игла будет подготовлена к выполнению пункции, ее ставят в перпендикулярное положение на среднюю линию грудины. Прокол выполняется быстрым и точным движением в определенном для пункции месте. При этом одновременно происходит прокол кожи, подкожных тканей и одной стороны кости. О достижении иглой костного мозга говорит ощущение, что она вошла в пустоту. После этого она фиксируется в вертикальном положении, чтобы обеспечить ее неподвижность во время манипуляции по взятию костного мозга. При определенных заболеваниях наблюдается плохая фиксация иглы.

Лабораторные исследования костного мозга

Выделяют следующие типы исследований:

. Перед микроскопическим исследованием мазок костного мозга окрашивают.

Это необходимо для выявления атипичных клеток и других патологических изменений.

Содержащуюся в образце костного мозга кровь устраняют, используя фильтровальную бумагу или пипетку, так как наличие крови не дает возможности дать точную оценку составу костного мозга на клеточном уровне.

Если вам необходимо проведение пункции, приходите в наш медицинский центр в Москве. Процедуру проведут квалифицированные специалисты. Звоните, задавайте вопросы, приходите!

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Пункция костного мозга проводится с целью получения его ткани для цитологического или гистологического исследования. Процедура считается безопасной, практически безболезненной и легко переносимой, поэтому довольно распространена как у взрослых пациентов, так и детей, даже самого младшего возраста.

К сожалению, далеко не всегда возможно установить точный диагноз при исследовании периферической крови. В сложных случаях, при злокачественных опухолях и многих других состояниях возникает необходимость забора непосредственно костного мозга из губчатых костей скелета.

Прокол костной пластинки называют пункцией. Для манипуляции используют специальные иглы, снабженные предохранительными элементами, препятствующими слишком глубокому проникновению в кость, поэтому такие проколы считаются относительно безопасными. Применение местных анестетиков значительно улучшает переносимость процедуры, ведь любое воздействие на надкостницу чрезвычайно болезненно.

Пункция костного мозга и взятие небольшого количества костномозговой ткани проводится как в амбулаторных условиях, так и стационарно, но обязательно стерильным сухим инструментом после предварительной дезинфекции кожи. Соблюдение правил асептики при пункции костей - важнейшее условие профилактики серьезных осложнений, которым не станет пренебрегать ни один здравомыслящий доктор.

Пункция костного мозга позволяет получить довольно большой объем информации касательно его клеточного состава, соотношения и степени активности ростков кроветворения, наличия фиброза и т. д. Кроме того, врач после пункции может определить, эффективно ли проходит лечение конкретного больного, что немаловажно для пациентов гематологических отделений.

Показания и противопоказания к пункции костного мозга

Показаниями к пункции костей для получения костного мозга считаются:

• Новообразования кроветворной ткани - лейкозы, парапротеинемии, миелодиспластический синдром и др.;
• Гипо- и апластические анемии;
• Лейкемоидные реакции (для исключения возможного злокачественного процесса);
• Подозрение на метастазирование рака других органов;
• Оценка эффективности проводимой терапии при злокачественных опухолях и анемиях;
• Анализ пригодности кроветворной ткани для трансплантации как донору, так и самому обследуемому в случае необходимости химиотерапии.

В некоторых случаях кости пунктируются для введения лекарственных средств, но при этом не идет речи о заборе и анализе костномозговой ткани, ведь цель - не его морфологическая оценка, а создание дополнительного пути инъекционного лечения.

Части пациентов пункция костного мозга может оказаться противопоказана. Среди них - больные с тяжелыми расстройствами гемостаза, декомпенсированной патологией внутренних органов, общими инфекционными болезнями и хроническими в стадии обострения, пожилые люди с признаками остеопороза, а также те, кто имеет острый воспалительный очаг в области предполагаемого прокола.

Кроме того, сам пациент или родитель ребенка может отказаться от проведения пункции, считая ее болезненной, опасной или малоэффективной. В этом случае врач максимально подробно объясняет смысл пункции и обоснованность ее назначения.

Подготовка к пунктированию костей

Пунктирование костного мозга не требует специальной подготовки, разве что показания к нему должны быть определены предельно точно. Перед манипуляцией не более, чем за 5 дней необходимо сдать общий анализ крови и пройти исследование на свертываемость. Обследуемый ест и пьет не позднее, чем за 2 часа до назначенного времени, а непосредственно перед пункцией опорожняет мочевой пузырь и кишечник.

Врач, планирующий пункцию, обязательно выяснит наличие аллергий на анестетики, перечень принимаемых лекарств (антикоагулянты и антиагреганты временно отменяются), наличие сопутствующих заболеваний, остеопороза, которые могут осложнить ход операции. В день исследования пациенту не назначаются никакие другие анализы и процедуры.

Утром в день забора костного мозга обследуемый принимает душ, мужчины сбривают волосяной покров, разрешен легкий завтрак. От еды отказываться не стоит, так как чувство голода может усугубить волнение и спровоцировать обморочные состояния. Особо мнительные и паникующие пациенты могут принять легкое успокоительное средство и анальгетик за полчаса до назначенной операции.

Многие пациенты боятся пункции костного мозга, так как считают, что это очень больно. Действительно, процедура малоприятная, но не столь болезненная, как кажется многим. Ощутить боль пациент может в тот момент, когда игла проходит сквозь надкостницу, проваливаясь в костномозговую ткань, однако боль вполне терпима, ведь ткани уже обработаны анестетиком.

Перед проколом пациент обязательно подписывает свое согласие на операцию, при работе с детьми это делает любой из родителей или опекун, а лечащий врач объясняет ход предстоящей пункции, ее необходимость, успокаивает при чрезмерном волнении.

Техника пункции костей

Пункция костного мозга может быть проведена:

1. На грудине (стернальная);
2. На подвздошной кости (трепанобиопсия);
3. На пяточной, бедренной или большеберцовой кости - у маленьких детей.

Стернальная пункция и трепанобиопсия подвздошной кости используются в гематологии наиболее часто. Эти виды пункции позволяют получить достаточное количество крови для последующего морфологического исследования.

Трепанобиопсия подвздошной кости

Трепанобиопсия подвздошной кости производится тогда, когда нужно получить большой объем ткани для исследования. Она очень важна при лейкозах, эритремии, гипо- и апластических анемиях и иных тяжелых заболеваниях кроветворной ткани как у взрослых, так и у детей.

Для прокола и извлечения костномозговой ткани используется игла-троакар, напоминающая иглу Кассирского, предназначенную для грудинной пункции. Троакар имеет толщину 3мм, внутренний диаметр канала - 2 мм и длину 6 см. На дистальном конце иглы-троакара имеется подобие фрезы, с помощью которой при вращении игла врезается в плотную костную ткань. Внутри троакара помещается мандрен с острым концом, держит его хирург за рукоятку. При проколе наружного слоя подвздошной кости мандрен быстро вынимается из канала троакара.

Пункцию при трепанобиопсии производят в области гребня подвздошной кости, отступив назад от ее передней верхней ости на несколько сантиметров. Обычно прокол делается с левой стороны, так удобнее манипулировать хирургу.

Перед проколом кожный покров обрабатывают антисептическим раствором (йод или спирт), больной лежит на правом боку или на животе. До введения иглы-троакара кожа, мягкие ткани и надкостница в месте пункции анестезируются новокаином. На сухую стерильную иглу устанавливается щиток, ограничивающий глубину ее введения в зависимости от выраженности подкожно-жирового слоя.

Игла вкалывается в мягкие ткани, а в кость вводится с усилием вращательными движениями. Когда она прочно установлена, внутренний мандрен вынимают наружу, разъединяют его с ручкой троакара, ручку возвращают обратно на иглу и вращают по часовой стрелке, достигая костномозговой полости.

После извлечения столбика биоптата, иглу вынимают вращательными движениями, а пунктат помещают на предметное стекло и во флакон с формалином. Предметные стекла с мазками костного мозга отправляются на цитологическое исследование, а столбик в формалине (до 10 мм) - на приготовление гистологического препарата.

У здоровых людей и больных с гиперпластическими процессами в кроветворной ткани полученный костный мозг обильный и сочный, красного цвета, при апластических изменениях он становится желтым, а при миелофиброзе выглядит сухим и скудным.

Видео: техника биопсии подвздошной кости

Стернальная пункция

(стернальная пункция) проводится в положении обследуемого на спине, с помещенным под лопатками валиком, приподнимающим грудную клетку и облегчающим тем самым осуществление прокола.

Перед введением иглы место пункции обрабатывается антисептиком, у мужчин удаляются волосы, а игла вводится в третьем межреберье по средней линии. В большинстве случаев процедура проходит под местной анестезией новокаином, однако есть данные, что анестетик, попав случайно в пункционную иглу, может вызвать деформацию и изменение окраски костномозговых клеток, что затруднит впоследствии проведение морфологического анализа биоптата.

Игла Кассирского, уже многие десятилетия успешно использующаяся при пункционной биопсии костного мозга, имеет ограничитель, который врач фиксирует на нужную глубину, в зависимости от возраста, выраженности подкожного жира пациента, а затем помещает в нее мандрен.

Игла направляется перпендикулярно поверхности кости и вкалывается быстрым и четким движением в третье межреберье. Сначала она вводится с некоторым усилием, но как только врач почувствует своеобразный провал, то движение прекращается - значит, игла уже попала в костномозговую полость грудины. Для забора костномозговой биопсии игла должна быть неподвижно фиксирована к грудине. Если этого не происходит (при раковых метастазах, множественной миеломе, остеомиелите), предохранитель смещается немного выше, а игла продвигается чуть глубже.

Когда игла хорошо установлена, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц, которым и получают необходимое количество ткани (до 1 мл). Игла вынимается из кости вместе со шприцем, место прокола закрывается пластырем или салфеткой.

Полученный при стернальной пункции костный мозг быстро помещают на предметное стекло для изготовления препаратов. Поскольку костномозговая ткань очень быстро сворачивается, некоторые специалисты рекомендуют обрабатывать стекла сухим цитратом натрия, который, растворившись в жидкой части костномозговой ткани, будет препятствовать свертыванию.

В случае, когда биопсийный материал богат кровью, ее лучше удалить пипеткой либо бумагой, чтобы она не мешала изучению клеточного состава ткани. Слишком жидкий пунктат может быть подвергнут лейкоконцентрации, когда клетки отделяются от плазмы, а из полученного клеточного осадка изготавливается мазок.

Для наиболее точной диагностики патологии костного мозга рекомендуется использовать при микроскопии весь его полученный объем, изготавливая как можно больше микропрепаратов. Особенно важно это при апластических и гипопластических состояниях, когда исследуемая ткань очень бедна клеточными элементами, а недостаточное количество материала еще больше затруднит и без того нелегкую диагностику.

Видео: проведение стернальной пункции

Пункции других костей

Помимо трепанобиопсии подвздошной кости и стернальной пункции, для извлечения костного мозга могут быть использованы и иные губчатые кости. Чаще необходимость в этом возникает у тех пациентов, которым прокол грудины или подвздошного гребня может быть опасен - маленькие дети, пожилые люди с остеопорозом, пациенты, длительно принимающие кортикостероидные препараты.

У маленьких детей грудина тоньше и мягче, подкожный слой значительно меньше, поэтому сквозной прокол грудины нельзя исключить полностью, а это - опасное осложнение. При остеопорозе также повышается риск сквозного повреждения и даже перелома грудины, поэтому лучше выбрать другое место прокола.

Пункция костного мозга из бедра проводится чаще детям. Прокол идет в ближнем к телу отрезке бедренной кости, обращенном к тазобедренному суставу, в области большого вертела. Для пункции пациента просят лечь на бок, противоположный месту прокола, затем берется стерильная и сухая пункционная игла и вводится на 2-2,5 см отступя вниз от верхушки большого вертела под углом 60 градусов к длиннику бедра.

При проколе в дистальной части кости (над коленным суставом) пациент лежит на противоположной проколу стороне, под колено кладется валик, прощупыванием отыскивают центр наружного мыщелка бедра и вводят иглу перпендикулярно к поверхности кости вглубь на 2 см после предварительной обработки антисептиками и местной анестезии.

При проколе бугристости большеберцовой кости колено укладывают на валик, пальцем нащупывают бугристость, обезболивают область прокола и отступя от бугристости 1 см книзу делают пункцию вглубь на 1,5-2 см.

У новорожденных детей и грудничков предпочтительна пункция пяточной кости как более безопасная. Иглу вводят по наружной части кости на несколько сантиметров ниже лодыжки и на 4 см позади нее, тогда игла должна попасть в центральную часть кости.

Последствия и анализ результатов

Обычно и сама пункция, и восстановление после нее проходят быстро и практически безболезненно. Процедура занимает около четверти часа, после чего еще минимум час обследуемый остается под пристальным вниманием врача, контролирующего уровень артериального давления, частоту пульса, температуру и общее состояние.

В этот же день разрешается покинуть клинику, однако вести автомобиль, выполнять травмоопасную работу, заниматься спортом или употреблять алкоголь врач настоятельно не порекомендует из-за риска обмороков и ухудшения самочувствия.

Пункционное отверстие не требует специального ухода, но первые три дня после пункции следует отказаться от душа, ванны, походов в бассейн или сауну. Общий режим, работа, питание не меняются после пункции, а при ощутимой болезненности в первые сутки допускается прием обезболивающих средств.

Неблагоприятные последствия после пункции костного мозга встречаются крайне редко и маловероятны при соблюдении техники прокола, обработке кожи антисептиками, точном определении показаний и места пункции. В некоторых случаях возможны:

• Сквозной прокол или перелом грудины;
• Кровотечения и инфицирование области пункции;
• Обмороки и даже шок у излишне чувствительных пациентов, при тяжелой сопутствующей патологии сердца и сосудов.

Пункция костного мозга считается вполне безопасной и безвредной манипуляцией, широко распространенной и отработанной большинством врачей, ее практикующих, поэтому бояться, впадать в панику или депрессию не нужно. Правильная психологическая подготовка и беседа с лечащим врачом во многом помогают устранить ненужные страхи и практически безболезненно перенести операцию.

Костный мозг, полученный посредством пункции костей, направляется для исследования в цитологическую или гистологическую лабораторию. В первом случае мазки изготавливаются тотчас же после извлечения ткани из кости, во втором - столбик костного мозга фиксируется в формалине и проходит все этапы получения гистологического препарата.

Цитологическое исследование производится быстро, уже в день исследования врач может получить заключение врача-цитолога о характере клеток , их числе и особенностях строения. Гистологический анализ требует больше времени - до 10 дней, но он дает информацию не только о клетках, но и о микроокружении (фиброзный каркас, сосудистый компонент и т. д.).

Исследование мазка или гистологического препарата костного мозга показывает морфологические особенности клеток кроветворной ткани, их число и соотношение, наличие патологических изменений, характерных для того или иного заболевания. В миелограмме врач оценивает характеристики белого ростка кроветворения (число миелокариоцитов, мегакариоцитов, бластных незрелых элементов и т. д.).

Результаты оценки костного мозга отражаются в заключении врача-морфолога, который определяет тип кроветворения, цитоз, костномозговые индексы, наличие специфических клеток, характерных для определенных заболеваний. Лечащий врач соотносит данные пункции с особенностями клинической картины и результатами других обследований, что позволяет провести наиболее точную диагностику.

Анализ красного костного мозга применяют для диагностики заболеваний крови. Кровь, которая циркулирует в сосудистой системе, не достаточно информативна и порой не позволяет врачу поставить верный диагноз. Из этой статьи вы узнаете, что такое пункция костного мозга, для чего делают и как происходит выполнение этой процедуры.

Порой назначение этой процедуры пугает пациентов и вводит в состояние паники.

Чтобы этого не происходило, мы подробно расскажем в каких случаях делают пункцию костного мозга и для чего она нужна.

Анатомия и гистология

Костный мозг самый важный орган кровеносной системы. Этот орган ответственный за появление, созревание и дальнейшую дифференцировку клеток крови.

Кровь человека состоит из двух неравных частей плазмы и форменных элементов. Плазма это жидкая часть с растворенными в ней белками, минеральными веществами, витаминами и многим другим.

Форменные элементы это специализированные клетки, выполняющие каждая свою функцию:

• эритроциты — переносят кислород и углекислый газ от легких к тканям и обратно;
• лейкоциты — защитная функция от агрессивных факторов внешней среды и микроорганизмов;
• тромбоциты — остановка кровотечений при повреждении сосуда, создание тромба.

Эти клетки имеют срок жизни, через определенный промежуток времени они погибают, а на их смену появляются новые клетки.

Костный мозг представляет собой полужидкую губчатую ткань. Она содержится внутри костей, которые составляют основу скелета. Это единственная ткань во взрослом организме, которая в норме содержит большое количество незрелых, недифференцированных клеток или стволовых клеток, очень похожих на эмбриональные клетки плода.

Красный костный мозг содержится внутри плоских костей:

• грудина;
• подвздошные гребни тазовых костей;
• ребра;
• эпифизы трубчатых костей;
• тела позвонков.

Незрелые клетки красного костного мозга являются абсолютными чужаками для иммунокомпетентных зрелых клеток крови, поэтому они защищены особым барьером. В случае, когда лейкоциты и лимфоциты, циркулирующие в сосудах, контактируют с костным мозгом, то они уничтожают стволовые клетки, при этом развиваются аутоиммунные болезни. Аутоиммунные тромбоцитопении, лейкопении, или апластическая анемия.

Костный мозг состоит из основы — фиброзной ткани и специализированной ткани. В кроветворной ткани выделяют всего пять родоначальных ростков:

1. Эритроцитарный — созревают эритроциты.
2. Гранулоцитарный — эозинофилы, нейтрофилы, базофилы.
3. Лимфоцитарный — лимфоциты.
4. Моноцитарный — моноциты.
5. Мегакариоцитарный — тромбоциты.

Процесс кроветворения очень сложный и чрезвычайно важный для жизнедеятельности организма. Стволовые клетки чувствительны к ионизирующему излучению, цитостатическим препаратам, и другим факторам.

Для чего делают пункцию

Врач может назначить такой вид исследования по нескольким причинам:

1. Нарушенная лейкоцитарная формулы, как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения количества клеток. В эту категорию показаний входит неподдающаяся стандартной терапии анемия, отсутствие причины высокого уровня СОЭ.
2. Подозрение заболевания кроветворных органов на фоне некоторых симптомов (лихорадка, снижение массы тела, увеличение лимфоузлов, похудание, сыпь, потливость, частые инфекционные заболевания, кровоизлияния в кожу и слизистые).
3. Диагностика болезней накопления (это проявляется накоплением определенного вещества в тканях).
4. Длительный подъем температуры (это может указывать на лимфому).
5. Исследование для оценки трансплантата.

Какие виды пункции существуют

Из-за удобства расположения пункция костного мозга чаще всего делается в области грудины. Но есть и другие анатомические области и части тела, откуда делается забор материала:

• дужки и гребень подвздошной кости;
• остистые отростки позвонков поясничного отдела;
• пяточная кость — у детей до 2-х лет;
• большеберцовая кость — дети до 2-х лет;

В зависимости от возраста пациента, показаний для процедуры и состояния исследуемого человека, врач выбирает оптимальное место прокола. Трепанобиопсия это несколько иной вид исследования.

Вид игольной биопсии, в основе которой лежит взятие не только костного мозга, но и кусочков кости, для гистологического исследования. Из кости забирают участок компактного губчатого вещества вместе с костным мозгом. Это дает возможность добыть важные сведения не только о составе костного мозга, но и ультраструктурное клеточное строение костной ткани, а именно:

• состав клеток;
• соотношение кроветворной ткани и жировой клетчатки;
• состояние фиброзной основы и питающих сосудов.

В списке показаний для проведения именно трепанобиопсии стоит многие болезни и состояния.

1. Цитопения не ясной этиологии — это пониженное количество всех форменных элементов в периферической крови. При стернальной пункции и заборе только костного мозга большая вероятность, что выяснить причину исходного состояния не удастся.
2. Болезни не связанные напрямую с костным мозгом, но способные опосредованно на него повлиять. К таким патологиям относят хронические инфекции, эндокринные нарушения, болезни печени, почек, метастазы других опухолей.
3. Диагностика гемабластозов — злокачественные заболевания крови.
4. Апластическая анемия.
5. Остеомиелофиброз.
6. Верификация метастазов в костный мозг.

Трепан — устройство для трепанобиопсии похож на бипсийную иглу. Он состоит из полой иглы с мандреном и удобной ручки. Эта ручка соединяется с фрезой-торокаром. Место проведения это определенные части подвздошных костей слева или справа. Процедура требует обезболивания. Полученный материал погружают в фиксирующую жидкость.

Гистологическое исследование подразумевает под собой несколько этапов:

• фиксация;
• декальцинация;
• проведение через спирты;
• заливка в парафин;
• приготовление срезов;
• окраска эозином или азур-эозином.

Получившийся стеклопрепарат, исследуется под микроскопом врачом-гистологом.

Перед процедурой

Человеку, перед тем как пройти эту процедуру врач рассказывает о технике проведения и цели пункции костного мозга. Обязательным является сдача общего анализа крови. Благодаря этому простому анализу медики смогут определить состояние периферической крови и способность организма к заживлению раны. Если анализ покажет низкую свертываемость, пациент может серьезно пострадать во время процедуры.

Собирается подробный анамнез о болезнях, которые сопровождают этого человека в течение жизни. Больше всего интересует наличие аллергических реакций на лекарства, и какие препараты принимаются сейчас.

Так же важны сведения о наличии генерализованный заболеваний костной ткани. Если пациенту ранее проводились, какие либо операции на грудине, он обязательно должен об этом сообщить. В случае приема назначенных врачом препаратов разжижающего кровь, то на несколько дней до проведения пункции и после нее, человек должен отказаться от их приема. При необходимости делается проба на наличие аллергической реакции на тот анестетик, который будет применен.

Утром накануне выполнения процедуры пациенту следует принять гигиенический душ. Мужчины сбривают волосы на верхней части грудной клетки. Последний прием пищи не позднее 3 часов до исследования. Так как манипуляция достаточно опасна, в этот день не следует назначать другие инвазивные методы исследования.

Как выполняется пункция

Проведение отбора костного мозга проводят в условиях стационара. Больному рекомендуется принять легкий завтрак накануне и опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Чаще всего пункцию делают из грудины. Это кость на груди в виде пластины, соединяющей ребра. В промежутке между вторым и третьим ребром костная пластина наиболее тонкая. Лежа на спине, пациенту обрабатывают антисептиком кожу на груди.

Затем место, все слои в месте прокола обезболивают с помощью новокаина вплоть до надкостницы грудины. Некоторые специалисты считают, что новокаин может испортить полученный биоптат. Из-за контакта костного мозга с новокаином клетки могут подвергнуться деформации и разрушению.

Ввиду того, что болевой порог у каждого человека разный то стерпеть болевые ощущения, которые возникнут, некоторые люди не смогут.

Процедура забора необходимого материала по методу Аринкина производят при помощи иглы Кассирского, которая имеет специальный ограничитель, не позволяющий сделать слишком глубокий прокол. После прохождения кожи жировой клетчатки и кости вынимают мандрен и присоединяют шприц. Набирают в шприц содержимое грудины вместе с попутной кровью. Количество для исследования не более 1 мл. Иглу извлекают, дефект кожи защищают стерильной повязкой.

Как исследуют полученный биоптат

Виды исследований из полученного красного костного мозга:

• мазок для миелограммы;
• цитологическое исследование;
• иммунофенотипизирующее исследование;
• цитогенетическое исследование.

Полученный материал для миелограммы не хранят и незамедлительно готовят из него мазок. Красный костный мозг сворачивается намного быстрей, чем обычная кровь. На предметное стекло под острым углом выливают содержимое шприца, другим стеклом растягивают кровь. Готовят не менее 10 мазков.

Результат может быть готов уже через 4 часа. Другие виды исследования дадут ответ в разные сроки, но не позже чем через месяц. Окончательный вывод по анализу может сделать только лечащий врач.

Уход за местом забора костного мозга

После проведения забора материала накладывают стерильную повязку. Если процедура делалась амбулаторно, то через пару часов, исследуемый может отправляться домой. Возможно, появление боли или чувства дискомфорта в ране. Если ощущения слишком сильные, то врач прописывает обезболивающие. Повязка должна быть сухой в течение суток, иначе возможны осложнения.

Нельзя мыться в душе или принимать ванну. В случае, когда повязка продолжает пропитываться кровью или болевой симптом становиться более интенсивным, необходимо срочно посетить врача. Поводом для обращения так же служит повышение температуры, покраснение и припухлость.

Осложнения пункции костного мозга

Осложнения после выполнения процедуры не специфичны. Правильно выполненная манипуляция, с соблюдением правил, которые позволяют избежать попадания инфекции в рану, исключают возможность осложнений:

1. Прокол грудины насквозь в случае стернальной пункции — это возможно у детей, и если у пациента остеопороз.
2. Кровотечение — промокание повязки может свидетельствовать о повышенной кровоточивости тканей.
3. Инфицирование — попадание в послеоперационную рану инфекции возможна в ряде нарушений, как со стороны пациента в ранний послеоперационный период, так и со стороны врача.
4. Аллергическая реакция на обезболивание — если у пациента были случаи аллергического ответа на введения новокаина, необходимо обязательно сообщить врачу.

Противопоказания

Противопоказания делятся на относительные это когда после устранения тех или иных состояний пункцию можно делать:

• инфаркт миокарда;
• тяжелая форма хронической сердечной патологии и сердечной недостаточности;
• декомпенсация сахарного диабета;
• гнойные и воспалительные заболевания кожи в области места забора;

Противопоказания

Абсолютные противопоказание это состояния, при котором выполнение пункции усугубит общее здоровье пациента: тяжелое течение геморрагического диатеза – это заболевание сопровождается повышенной кровоточивостью тканей.

Заключение

Проведение пункции красного костного мозга является высокоинформативной диагностической манипуляцией, достаточно простой в исполнении. Риск возникновения осложнений у испытуемого минимальный, болезненность не значительна.

Точно и своевременно установленный диагноз дает хороший шанс для пациента на выздоровление. После проведения соответствующего лечения состояние костного мозга позволяет оценить его эффективность.

Пункция представляет собой прокол внутреннего органа человека для сбора диагностического вещества. Полученный материал является незаменимым для диагностики и отслеживания тактики ведения лечения. Одним из самых эффективных методов диагностики костного мозга является пункция грудины (стернальная пункция). Данная манипуляция используется для изучения костного мозга, а также для оценки гематологических заболеваний. Данная диагностика незаменима для таких заболеваний, как лейкоз, анемия, используется при переливании крови. Проведение данного метода диагностики заключается в проколе специальной иглой стенки грудной клетки.

Показания к проведению

Стернальная пункция незаменима при диагностике заболеваний крови, а также является важным исследованием при выборе методики лечения. Назначается пункция грудины при следующих заболеваниях:

Анемии;

Лейкозе;

Опухоли костного мозга;

Тромбоцитозе;

Недостаточности костного мозга;

Миелодиспластическом синдроме. Данная пункция позволяет оценить состояние костного мозга и выявить различные отклонения в работе кровеносной системы.

Подготовка к проведению

Специальной подготовки от пациента не требуется. Больной в день проведения пункции не придерживается никаких диет. Процедура проводится, когда мочевой пузырь и кишечник опорожнены. Для того чтобы результат диагностики костного мозга был более информативным, пациенту необходимо отказаться от приема некоторых лекарственных препаратов. Также в тот день, когда будет проведена процедура, нельзя делать хирургические оперативные вмешательства, а также диагностические мероприятия.

Проведение пункции

Пациент ложится на спину, предварительно освободив от одежды торс. Грудина пациента обрабатывается йодом, а также спиртом. Данная процедура проводится под местным обезболиванием, то есть путем введения необходимой дозы новокаина. После проведения антисептических процедур и введения местной анестезии врач начинает пункцию, используя специальную, короткую и толстую иглу Кассирского. Врач вводит ее вращательным движением в стенку грудины. При попадании в костный мозг врач ощущает некий провал. После введения иглы в костное пространство к ней прикрепляется шприц для сбора костного мозга. Далее иглу Кассирского извлекают из грудины, а на место прокола аккуратно накладывают стерильную повязку и наклеивают пластырь. Полученное костное вещество для получения данных о структуре клеток костного мозга подлежит тщательному изучению под микроскопом.

Осложнения после процедуры

Как и после любого другого вмешательства в организм, после стернальной пункции могут возникать осложнения. Одним из них является сквозной прокол, а также кровотечение на месте прокола. Чаще всего такое случается, когда процедуру проводят ребенку, у которого грудина намного эластичнее, чем у взрослого. Также при проведении пункции врач может слишком глубоко продвинуть иглу или, наоборот, не попасть в костномозговую полость. Для этого необходимо извлечь иглу и повторить процедуру.

Как видно, проведение пункции грудины является незаменимым при многих заболеваниях кровеносной системы, а также для диагностики и обследования клеток костного мозга. Если вам предстоит проведение так называемой стернальной пункции, вы можете обратиться в наш медицинский центр. Наши врачи-гематологи в совершенстве владеют техникой проведения пункции грудины. Наш медицинский центр оснащен современной диагностической аппаратурой, а также собственной лабораторией, что позволяет в кратчайшие сроки получить результаты обследования и начать эффективное лечение.