Ингибиторы альфа глюкозидазы механизм действия. Типы противодиабетических таблеток. Лекарства группы: Ингибиторы альфа глюкозидазы

Препараты подгрупп исключены . Включить

Описание

Гипогликемические, или противодиабетические средства — лекарственные средства, снижающие уровень глюкозы в крови и применяемые для лечения сахарного диабета.

Наряду с инсулином, препараты которого пригодны только для парентерального применения, существует ряд синтетических соединений, оказывающих гипогликемическое действие и эффективных при приеме внутрь. Основное применение эти ЛС имеют при сахарном диабете типа 2.

Пероральные гипогликемические (сахароснижающие) средства можно классифицировать следующим образом:

- производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирид, глипизид, хлорпропамид);

- меглитиниды (натеглинид, репаглинид);

- бигуаниды (буформин, метформин, фенформин);

- тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон, циглитазон, энглитазон, троглитазон);

- ингибиторы альфа-глюкозидаз (акарбоза, миглитол);

- инкретиномиметики.

Гипогликемические свойства у производных сульфонилмочевины были обнаружены случайно. Способность соединений этой группы оказывать гипогликемическое действие была обнаружена в 50-х годах, когда у больных, получавших антибактериальные сульфаниламидные препараты для лечения инфекционных заболеваний, было отмечено понижение содержания глюкозы в крови. В связи с этим начался поиск производных сульфаниламидов с выраженным гипогликемическим эффектом и в 50-е гг. был осуществлен синтез первых производных сульфонилмочевины, которые можно было применять для лечения сахарного диабета. Первыми такими препаратами были карбутамид (Германия, 1955 г.) и толбутамид (США, 1956 г.). В начале 50-х гг. эти производные сульфонилмочевины начали применяться в клинической практике. В 60-70-х гг. появились препараты сульфонилмочевины II поколения. Первый представитель препаратов сульфонилмочевины второй генерации — глибенкламид — начал применяться для лечения сахарного диабета в 1969 г., в 1970 г. начали использовать глиборнурид, с 1972 г. — глипизид. Почти одновременно появились гликлазид и гликвидон.

В 1997 г. для лечения сахарного диабета был разрешен репаглинид (группа меглитинидов).

История применения бигуанидов берет начало еще в Средних веках, когда для лечения сахарного диабета использовали растение Galega officinalis (французская лилия). В начале XIX века из этого растения был выделен алкалоид галегин (изоамиленгуанидин), но в чистом виде он оказался очень токсичным. В 1918-1920 гг. были разработаны первые ЛС — производные гуанидина — бигуаниды. Впоследствии, из-за открытия инсулина, попытки лечить сахарный диабет бигуанидами отошли на второй план. Бигуаниды (фенформин, буформин, метформин) были внедрены в клиническую практику только в 1957-1958 гг. вслед за производными сульфонилмочевины I генерации. Первым препаратом этой группы был фенформин (в связи с выраженным побочным эффектом — развитием лактацидоза — изъят из употребления). Буформин, обладающий относительно слабым гипогликемическим действием и потенциальной опасностью развития лактацидоза, также был снят с производства. В настоящее время из группы бигуанидов применяется только метформин.

Тиазолидиндионы (глитазоны) вошли в клиническую практику в 1997 г. Первым ЛС , допущенным к применению в качестве гипогликемического средства, был троглитазон, но в 2000 году его использование было запрещено из-за высокой гепатотоксичности. На сегодняшний день из этой группы применяются два ЛС — пиоглитазон и росиглитазон.

Действие производных сульфонилмочевины связано, главным образом, со стимуляцией бета-клеток поджелудочной железы, сопровождающейся мобилизацией и усилением выброса эндогенного инсулина. Основной предпосылкой для проявления их эффекта является наличие в поджелудочной железе функционально активных бета-клеток. На мембране бета-клеток производные сульфонилмочевины cвязываются со специфическими рецепторами, ассоциированными c АТФ-зависимыми калиевыми каналами. Ген рецептора сульфонилмочевины клонирован. Установлено, что классический высокоаффинный рецептор сульфонилмочевины (SUR-1) представляет собой белок с молекулярной массой 177 кДа. В отличие от других производных сульфонилмочевины, глимепирид связывается с другим белком, сопряженным с АТФ-зависимыми калиевыми каналами и имеющим молекулярную массу 65 кДа (SUR-X). Кроме того, в состав К + -канала входит внутримембранная субъединица Kir 6.2 (белок с молекулярной массой 43 кДа), которая отвечает за транспорт ионов калия. Считают, что в результате этого взаимодействия происходит «закрытие» калиевых каналов бета-клеток. Повышение концентрации ионов К + внутри клетки способствует деполяризации мембран, открытию потенциал-зависимых Ca 2+ -каналов, увеличению внутриклеточного содержания ионов кальция. Результатом этого является высвобождение запасов инсулина из бета-клеток.

При длительном лечении производными сульфонилмочевины их первоначальный стимулирующий эффект на секрецию инсулина исчезает. Полагают, что это обусловлено уменьшением числа рецепторов на бета-клетках. После перерыва в лечении реакция бета-клеток на прием препаратов этой группы восстанавливается.

Некоторые препараты сульфонилмочевины оказывают также внепанкреатическое действие. Экстрапанкреатические эффекты не имеют большого клинического значения, к ним относят увеличение чувствительности инсулинозависимых тканей к эндогенному инсулину и снижение образования глюкозы в печени. Механизм развития этих эффектов обусловлен тем, что эти ЛС (особенно глимепирид) увеличивают число инсулиночувствительных рецепторов на клетках-мишенях, улучшают инсулино-рецепторное взаимодействие, восстанавливают трансдукцию пострецепторного сигнала.

Кроме того, имеются данные, что призводные сульфонилмочевины стимулируют высвобождение соматостатина и тем самым подавляют секрецию глюкагона.

Производные сульфонилмочевины:

I поколение: толбутамид, карбутамид, толазамид, ацетогексамид, хлорпропамид.

II поколение: глибенкламид, глизоксепид, глиборнурил, гликвидон, гликлазид, глипизид.

III поколение: глимепирид.

В настоящее время в России препараты сульфонилмочевины I поколения практически не применяют.

Основное отличие препаратов II поколения от производных сульфонилмочевины I поколения — бóльшая активность (в 50-100 раз), что позволяет использовать их в более низких дозах и, соответственно, снижает вероятность возникновения побочных эффектов. Отдельные представители гипогликемических производных сульфонилмочевины I и II поколения различаются по активности и переносимости. Так, суточная доза препаратов I поколения — толбутамида и хлорпропамида — 2 и 0,75 г соответственно, а препаратов II поколения — глибенкламида - 0,02 г; гликвидона — 0,06-0,12 г. Препараты II поколения обычно лучше переносятся больными.

Препараты сульфонилмочевины имеют различную выраженность и продолжительность действия, что и определяет выбор ЛС при назначении. Наиболее выраженным гипогликемическим эффектом из всех производных сульфонилмочевины обладает глибенкламид. Он используется как эталон для оценки гипогликемического действия вновь синтезируемых препаратов. Мощное гипогликемическое действие глибенкламида обусловлено тем, что он обладает наибольшим сродством к АТФ-зависимым калиевым каналам бета-клеток поджелудочной железы. В настоящее время глибенкламид выпускают как в виде традиционной лекарственной формы, так и в виде микронизированной формы — измельченная особым образом форма глибенкламида, обеспечивающая оптимальный фармакокинетический и фармакодинамический профиль за счет быстрого и полного всасывания (биодоступность — около 100%) и дающая возможность использовать ЛС в меньших дозах.

Гликлазид — второе по частоте назначения после глибенкламида пероральное гипогликемическое средство. Помимо того, что гликлазид оказывает гипогликемическое действие, он улучшает гематологические показатели, реологические свойства крови, положительно влияет на систему гемостаза и микроциркуляции; предупреждает развитие микроваскулитов, в т.ч. поражение сетчатой оболочки глаза; подавляет агрегацию тромбоцитов, значительно увеличивает индекс относительной дезагрегации, повышает гепариновую и фибринолитическую активность, увеличивает толерантность к гепарину, а также проявляет антиоксидантные свойства.

Гликвидон является ЛС , которое можно назначать пациентам с умеренно выраженными нарушениями функции почек, т.к. через почки выводится лишь 5% метаболитов, остальное (95%) — через кишечник.

Глипизид, обладая выраженным эффектом, представляет минимальную опасность в плане гипогликемических реакций, поскольку не кумулирует и не имеет активных метаболитов.

Пероральные противодиабетические препараты являются основными средствами лекарственной терапии сахарного диабета типа 2 (инсулинонезависимого) и обычно назначаются больным старше 35 лет без кетоацидоза, дефицита питания, осложнений или сопутствующих заболеваний, требующих немедленной инсулинотерапии.

Препараты группы сульфонилмочевины не рекомендуются больным, у которых при правильной диете суточная потребность в инсулине превышает 40 ЕД. Также их не назначают больным тяжелыми формами сахарного диабета (при выраженной недостаточности бета-клеток), при наличии кетоза или диабетической комы в анамнезе, при гипергликемии выше 13,9 ммоль/л (250 мг%) натощак и высокой глюкозурии на фоне диетотерапии.

Перевод на лечение препаратами сульфонилмочевины больных сахарным диабетом, находящихся на инсулинотерапии, возможен, если нарушения углеводного обмена компенсируются при дозах инсулина менее 40 ЕД/сут. При дозах инсулина до 10 ЕД/сут можно сразу перейти на лечение производными сульфонилмочевины.

Длительное применение производных сульфонилмочевины может вызвать развитие резистентности, преодолеть которую позволяет комбинированная терапия с препаратами инсулина. При сахарном диабете типа 1 сочетание препаратов инсулина с производными сульфонилмочевины дает возможность снизить суточную потребность в инсулине и способствует улучшению течения заболевания, в том числе замедлению прогрессирования ретинопатии, что в определенной степени связано с ангиопротективной активностью производных сульфонилмочевины (особенно II поколения). Вместе с тем, имеются указания на их возможное атерогенное действие.

Кроме того, что производные сульфонилмочевины комбинируют с инсулином (такую комбинацию считают целесообразной, если состояние пациента не улучшается при назначении более 100 ЕД инсулина в день), иногда их комбинируют с бигуанидами и акарбозой.

При использовании сульфонамидных гипогликемических препаратов следует учитывать, что антибактериальные сульфаниламиды, непрямые антикоагулянты, бутадион, салицилаты, этионамид, тетрациклины, левомицетин, циклофосфан тормозят их метаболизм и повышают эффективность (возможно развитие гипогликемии). При сочетании производных сульфонилмочевины с тиазидными диуретиками (гидрохлоротиазид и др.) и БКК (нифедипин, дилтиазем и др.) в больших дозах возникает антагонизм — тиазиды препятствуют эффекту производных сульфонилмочевины вследствие открытия калиевых каналов, а БКК нарушают поступление ионов кальция в бета-клетки поджелудочной железы.

Производные сульфонилмочевины усиливают действие и непереносимость алкоголя, вероятно в связи с задержкой окисления ацетальдегида. Возможны антабусоподобные реакции.

Все сульфонамидные гипогликемические препараты рекомендуется принимать за 1 ч до еды, что способствует более выраженному понижению постпрандиальной (после приема пищи) гликемии. В случае сильной выраженности диспептических явлений рекомендуют применять эти ЛС после еды.

Нежелательными эффектами производных сульфонилмочевины, помимо гипогликемии, являются диспептические расстройства (в т.ч. тошнота, рвота, диарея), холестатическая желтуха, повышение массы тела, обратимая лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая и гемолитическая анемия, аллергические реакции (в т.ч. зуд, эритема, дерматит).

Использование препаратов сульфонилмочевины в период беременности не рекомендуется, т.к. большинство из них относится к классу С по FDA (Food and Drug Administration), вместо них назначают инсулинотерапию.

Пожилым пациентам не рекомендуют применять длительно действующие ЛС (глибенкламид) в связи с повышенным риском развития гипогликемии. В этом возрасте предпочтительнее использовать короткодействующие производные — гликлазид, гликвидон.

Меглитиниды — прандиальные регуляторы (репаглинид, натеглинид).

Репаглинид — производное бензойной кислоты. Несмотря на отличие по химической структуре от производных сульфонилмочевины, он также блокирует АТФ-зависимые калиевые каналы в мембранах функционально активных бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, вызывает их деполяризацию и открытие кальциевых каналов, индуцируя тем самым инкрецию инсулина. Инсулинотропный ответ на прием пищи развивается в течение 30 мин после применения и сопровождается понижением уровня глюкозы в крови в период приема пищи (концентрация инсулина между приемами пищи не повышается). Как и у производных сульфонилмочевины, основной побочный эффект — гипогликемия. С осторожностью назначают репаглинид больным с печеночной и/или почечной недостаточностью.

Натеглинид — производное D-фенилаланина. В отличие от других пероральных сахароснижающих средств, эффект натеглинида на секрецию инсулина более быстрый, но менее стойкий. Применяют натеглинид преимущественно для снижения постпрандиальной гипергликемии при диабете типа 2.

Бигуаниды , которые начали использовать для лечения сахарного диабета типа 2 в 70-е годы, не стимулируют секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Их действие в основном определяется угнетением глюконеогенеза в печени (в т.ч. гликогенолиза) и повышением утилизации глюкозы периферическими тканями. Они также тормозят инактивирование инсулина и улучшают его связывание с инсулиновыми рецепторами (при этом повышается усвоение глюкозы и ее метаболизм).

Бигуаниды (в отличие от производных сульфонилмочевины) не снижают уровень глюкозы в крови у здоровых людей и у больных диабетом типа 2 после ночного голодания, но существенно ограничивают его возрастание после приема пищи, не вызывая при этом гипогликемию.

Гипогликемические бигуаниды — метформин и другие — также применяют при сахарном диабете типа 2. Помимо сахароснижающего действия, бигуаниды при длительном применении положительно влияют на липидный обмен. Препараты этой группы тормозят липогенез (процесс, при котором глюкоза и другие вещества превращаются в организме в жирные кислоты), активируют липолиз (процесс расщепления липидов, особенно содержащихся в жире триглицеридов, на составляющие их жирные кислоты под действием фермента липазы), понижают аппетит, способствуют уменьшению массы тела. В ряде случаев их применение сопровождается уменьшением содержания триглицеридов, холестерина и ЛПНП (определяемых натощак) в сыворотке крови. При сахарном диабете типа 2 нарушения углеводного обмена сочетаются с выраженными изменениями липидного обмена. Так, 85-90% больных сахарным диабетом типа 2 имеют повышенную массу тела. Поэтому при сочетании сахарного диабета типа 2 с избыточной массой тела показаны ЛС , нормализующие липидный обмен.

Показанием к назначению бигуанидов является сахарный диабет типа 2 (особенно в случаях, сопровождающихся ожирением) при неэффективности диетотерапии, а также при неэффективности препаратов сульфонилмочевины.

При отсутствии инсулина эффект бигуанидов не проявляется.

Бигуаниды могут применяться в комбинации с инсулином при наличии резистентности к нему. Сочетание этих препаратов с производными сульфонамидов показано в случаях, когда последние не обеспечивают полной коррекции нарушений метаболизма. Бигуаниды могут вызывать развитие молочно-кислого ацидоза (лактацидоз), что ограничивает применение препаратов этой группы.

Бигуаниды могут применяться в комбинации с инсулином при наличии резистентности к нему. Сочетание этих препаратов с производными сульфонамидов показано в случаях, когда последние не обеспечивают полной коррекции нарушений метаболизма. Бигуаниды могут вызывать развитие молочно-кислого ацидоза (лактацидоз), что ограничивает применение некоторых препаратов этой группы.

Бигуаниды противопоказаны при наличии ацидоза и склонности к нему (провоцируют и усиливают накопление лактата), при состояниях, сопровождающихся гипоксией (в т.ч. сердечная и дыхательная недостаточность, острая фаза инфаркта миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения, анемия) и др.

Побочные эффекты бигуанидов отмечаются чаще, чем у производных сульфонилмочевины (20% против 4%), прежде всего это побочные реакции со стороны ЖКТ : металлический привкус во рту, диспептические явления и др. В отличие от производных сульфонилмочевины, гипогликемия при применении бигуанидов (например метформина) возникает очень редко.

Лактацидоз, появляющийся иногда при приеме метформина, относят к серьезным осложнениям, поэтому не следует назначать метформин при почечной недостаточности и состояниях, которые предрасполагают к его развитию — нарушение функции почек и/или печени, сердечная недостаточность, патология легких.

Бигуаниды не следует назначать одновременно с циметидином, поскольку они конкурируют друг с другом в процессе канальцевой секреции в почках, что может привести к кумуляции бигуанидов, кроме того, циметидин снижает биотрансформацию бигуанидов в печени.

Комбинация глибенкламида (производное сульфонилмочевины II поколения) и метформина (бигуанид) оптимально сочетает их свойства, позволяя достичь требуемого гипогликемического эффекта при меньшей дозе каждого из ЛС и снизить, тем самым, риск развития побочных эффектов.

С 1997 года в клиническую практику вошли тиазолидиндионы (глитазоны), в основе химической структуры которых лежит тиазолидиновое кольцо. В эту новую группу противодиабетических средств входят пиоглитазон и росиглитазон. ЛС этой группы повышают чувствительность тканей-мишеней (мышцы, жировая ткань, печень) к инсулину, понижают синтез липидов в мышечных и жировых клетках. Тиазолидиндионы являются селективными агонистами ядерных рецепторов PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor-gamma). У человека эти рецепторы находятся в основных для действия инсулина «тканях-мишенях»: в жировой ткани, в скелетной мускулатуре и печени. Ядерные рецепторы PPARγ регулируют транскрипцию инсулиноответственных генов, вовлеченных в контроль за продукцией, транспортом и утилизацией глюкозы. Кроме того, PPARγ-чувствительные гены принимают участие в метаболизме жирных кислот.

Для того чтобы тиазолидиндионы оказывали свой эффект, необходимо присутствие инсулина. Эти ЛС снижают инсулинорезистентность периферических тканей и печени, увеличивают расход инсулинозависимой глюкозы и уменьшают выброс глюкозы из печени; снижают средние уровни триглицеридов, увеличивают концентрацию ЛПВП и холестерина; предотвращают гипергликемию натощак и после приема пищи, а также гликозилирование гемоглобина.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз (акарбоза, миглитол) тормозят расщепление поли- и олигосахаридов, уменьшая образование и всасывание глюкозы в кишечнике и предупреждая тем самым развитие постпрандиальной гипергликемии. Принятые с пищей углеводы в неизмененном виде попадают в нижние отделы тонкого и толстый кишечник, при этом всасывание моносахаридов пролонгируется до 3-4 ч. В отличие от сульфонамидных гипогликемических средств они не увеличивают высвобождение инсулина и, следовательно, не вызывают гипогликемию.

Показано, что длительная терапия акарбозой сопровождается достоверным снижением риска развития кардиальных осложнений атеросклеротического характера. Применяют ингибиторы альфа-глюкозидаз в виде монотерапии или в комбинации с другими пероральными гипогликемическими средствами. Начальная доза составляет 25-50 мг непосредственно перед едой или во время еды, и в последующем может быть постепенно увеличена (максимальная суточная доза 600 мг).

Показаниями к назначению ингибиторов альфа-глюкозидаз являются сахарный диабет типа 2 при неэффективности диетотерапии (курс которой должен составлять не менее 6 мес), а также сахарный диабет типа 1 (в составе комбинированной терапии).

Препараты этой группы могут вызывать диспептические явления, обусловленные нарушением переваривания и всасывания углеводов, которые метаболизируются в толстом кишечнике с образованием жирных кислот, углекислого газа и водорода. Поэтому при назначении ингибиторов альфа-глюкозидаз необходимо строгое соблюдение диеты с ограниченным содержанием сложных углеводов, в т.ч. сахарозы.

Акарбозу можно комбинировать с другими противодиабетическими средствами. Неомицин и колестирамин усиливают действие акарбозы, при этом возрастают частота и тяжесть побочных эффектов со стороны ЖКТ . При совместном применении с антацидами, адсорбентами и ферментами, улучшающими процесс пищеварения, эффективность акарбозы снижается.

В настоящее время появился принципиально новый класс гипогликемических средств — инкретиномиметики . Инкретины — гормоны, которые секретируются некоторыми типами клеток тонкого кишечника в ответ на прием пищи и стимулируют секрецию инсулина. Выделены два гормона — глюкагоноподобный полипептид (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП).

К инкретиномиметикам относят 2 группы препаратов:

Вещества, имитирующие действие ГПП-1 — аналоги ГПП-1 (лираглутид, эксенатид, ликсисенатид);

Вещества, пролонгирующие действие эндогенного ГПП-1 вследствие блокады дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) — фермента, разрушающего ГПП-1 — ингибиторы ДПП-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин).

Таким образом, группа гипогликемических средств включает целый ряд эффективных препаратов. Они обладают различным механизмом действия, отличаются по фармакокинетическим и фармакодинамическим параметрам. Знание этих особенностей позволяет врачу сделать максимально индивидуальный и правильный выбор терапии.

Препараты

Препаратов - 5165 ; Торговых названий - 163 ; Действующих веществ - 36

Действующее вещество	Торговые названия
Информация отсутствует
Зверобоя продырявленного трава+Ромашки аптечной цветки+Фасоли обыкновенной створки плодов+Хвоща полевого трава+Черники обыкновенной побеги+Шиповника плоды+Элеутерококка колючего корневища и корни (Herba Hyperici + Flores Chamomillae + Fructus Phaseoli + Herba Equiseti + Cormus Myrtilli + Fructus Rosae + Rhizomata et radices Eleutherococci)

УДК 615.032 DOI: 10.22141/2224-0721.14.1.2018.127096

Соколова Л.К.

ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев, Украина

Ингибиторы альфа-глюкозидазы в клинической практике. Вопросы и ответы

For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(1):71-75. doi: 10.22141/2224-0721.14.1.2018.127096

Резюме. Статья посвящена применению препаратов класса ингибиторов альфа-глюкозидазы у пациентов с сахарным диабетом.

C2> "0 ® Практикуючому ендокринологу

/To Practicing Endocrinologists/

International journal of endocrinology

Самым распространенным хроническим заболеванием, наряду с артериальной гипертонией и ожирением, является сахарный диабет (СД) 2-го типа. Число лиц с нарушениями углеводного обмена и заболеваемость СД 2-го типа постоянно растут, что связано прежде всего с увеличением количества больных с ожирением, а также средней продолжительности жизни.

В настоящее время во всем мире признана необходимость индивидуального подхода к лечению пациентов с нарушениями углеводного обмена; приоритетной задачей при этом считается достижение оптимального соотношения эффективности и безопасности терапии.

В отсутствие достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий у пациентов с верифицированным СД 2-го типа, а также у лиц с нарушенной гликемией натощак и/или нарушенной толерантностью к глюкозе показано присоединение препаратов, влияющих на углеводный обмен.

Каков механизм действия препаратов класса ингибиторов а-глюкозидазы?

Препараты класса ингибиторов а-глюкозидазы являются гипогликемическими пероральными средствами, которые, угнетая кишечные альфа-глюкозидазы, снижают ферментативное превращение ди-, олиго- и полисахаридов в моносахариды, уменьшая тем самым всасывание глюкозы из кишечника и постпрандиальную гипергликемию. Они действуют в верхнем отделе тонкого кишечника, где обратимо блокируют альфа-глюкозидазы (глюко-

амилазу, сахаразу, мальтазу) и тем самым препятствуют ферментативному расщеплению поли- и олигосахаридов. Это предупреждает всасывание моносахаридов (глюкозы) и способствует снижению уровня сахара в крови, повышающегося после еды. Ингибирование альфа-глюкозидазы происходит по принципу конкуренции за активный центр фермента, расположенного на поверхности микроворсинок тонкого кишечника. Предотвращая повышение уровня гликемии после приема пищи, препараты этого класса достоверно снижают уровень инсулина в крови, что способствует улучшению качества метаболической компенсации, свидетельством чего является снижение уровня гликированного гемоглобина. Применения ингибиторов а-глюкозидазы в качестве единственного перорального антидиабетического средства достаточно для того, чтобы существенно уменьшить выраженность метаболических нарушений у больных СД 2-го типа, которые не компенсируются диетой.

Какие зарегистрированные в Украине препараты относятся к классу ингибиторов альфа-глюкозидазы?

Данный класс препаратов (ингибиторы а-глюкозидазы, A10BF) представляют:

Акарбоза (A10BF01);

Миглитол (A10BF02);

Воглибоза (A10BF03).

В настоящее время в Украине класс ингибиторов а-глюкозидазы представлен препаратом Воксид (производство «Кусум Фарм»), действующее вещество - воглибоза.

© «Ммнародний ендокринолопчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018

Для корреспонденции: Соколова Л.К., ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины», ул. Вышгородская, 69, г. Киев, 04114, Украина; e-mail: [email protected]

For correspondence: L. Sokolova, State Institution "V.P Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the NAMS of Ukraine"; Vyshgorodska st., 69, Kyiv, 04114, Ukraine; e-mail: [email protected]

Существует ли достаточная доказательная база, позволяющая использовать препараты класса ингибиторов альфа-глюкозидазы в клинической практике для лечения больных СД и/или лиц с дисглике-мией?

В исследовании Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM) в течение 3 лет и 3 мес. изучали эффективность применения акарбозы (максимальная доза 100 мг 3 раза в день) . По сравнению с плацебо риск развития СД-2 на фоне применения акарбозы снизился на 25 %.

На основании данных, полученных в исследованиях по профилактике СД у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе, были сделаны выводы о том, что изменение образа жизни или применение препаратов (метформин, акарбоза) в сочетании с диетотерапией и увеличением физической активности приводят к снижению риска развития сахарного диабета на 31-58 % в течение 3-6 лет .

Эти исследования подтвердили также, что определяющим фактором в профилактике СД-2 является снижение массы тела. В случае применения ингибиторов а-глюкозидазы снижение массы тела достигается путем уменьшения всасывания углеводов в кишечнике.

Алгоритм назначения пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) согласно рекомендации IDF

Обычный подход

Альтернативный подход

Рисунок 1

Алгоритм контроля уровня глюкозы в крови - 2017

Лечение, направленное на модификацию образа жизни (включая потерю веса с помощью фармакотерапии)

Начальный уровень

А1С < 7,5 %

Монотерапия*

Метформин

Если через 3 месяца целевой уровень не достигнут, перейти к двухкомпонентной терапии

Начальный уровень А1С > 7,5 %

Начальный уровень

Двухкомпонентная терапия

Метформин

или другой I препарат

первой, Базальныи инсулин линии

Колесевелам

Если через 3 месяца целевой уровень не достигнут, перейти к трехкомпо- нентной терапии

Трехкомпонентная терапия

Метформин

или другой препарат первой линии + препарат второй линии

Базальный инсулин DPP-4i

Колесевелам

Бромокриптин короткого действия

1тонентная I Инсулин

терапия I Пр-

Трехкомпонентная терапия

другие препараты

* Порядок приема лекарственных препаратов представляет собой предполагаемую иерархию использования: длина линии отражает силу рекомендации

Если через 3 месяца целевой уровень не достигнут, перейти к инсулино-терапии или усилить ее

Добавить инсулин или интенсифицировать его прием

См. алгоритм приема инсулина

Незначительные побочные эффекты и/или возможная польза I Использовать с осторожностью

Прогрессирование заболевания

Рисунок 2

Примечания: А1С - гликированный гемоглобин; GLP-1 RA - агонисты рецептора глюкагоноподобного пеп-тида-1; SGLT-2i - ингибитор натрийзависимого котранспортера глюкозы; DPP-4i - ингибитор дипепти-дилпептидазы-4; TZD - тиазолидиндион; AGi - ингибитор альфа-глюкозидазы; SU/GLN - производное сульфонилмочевины/глинид.

Класс ингибиторов альфа-глюкозидазы является одним из самых безопасных препаратов, влияющих на постпрандиальный уровень глюкозы и инсу-линорезистентность. Исследование STOP-NIDDM наглядно продемонстрировало высокую эффективность акарбозы в предотвращении СД 2-го типа у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе. Главным итогом исследования STOP-NIDDM стало то, что у больных, находившихся на активном лечении акарбозой, относительный риск развития СД типа 2 был на 36 % меньше, чем в группе плацебо. Относительный риск развития новых случаев АГ на фоне активного лечения снизился на 34 %, инфаркта миокарда - на 91 %, а любого зафиксированного сердечно-сосудистого события - на 49 %. Таким образом, показано, что акарбоза позитивно воздействует на основные факторы сердечно-сосудистого риска - избыточную массу тела, постпрандиальную гипергликемию и АГ .

Н.В. Пасечко и соавт. провели исследование влияния ингибиторов альфа-глюкозидазы на массу тела на основе показателей углеводного обмена. Результаты исследования показали, что воглибоз снижал уровень постпрандиальной гликемии, НЬ^, а также способствовал снижению веса .

Японские исследователи (Kawamori R. et а1., 2009) изучали эффективность воглибоза с целью профилактики СД 2-го типа у 1780 человек с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании. Участники исследования были разделены на группы приема воглибоза (п = 897) в дозе 0,2 мг три раза в день или плацебо (п = 883). Лечение продолжалось вплоть до развития СД 2-го типа (первичная конечная точка) или нормо-гликемии (вторичная конечная точка), период наблюдения составил 3 года. Установлено, что лица с НТГ, которые получали воглибоз, имели низкий риск прогрессирования СД 2-го типа по сравнению с плацебо. Гораздо больше людей из группы воглибоза достигли состояния нормогликемии, чем в группе плацебо (599 из 897 против 454 из 881). Авторы пришли к выводу, что прием вогли-боза в дополнение к модификации образа жизни позволяет уменьшить риск развития СД 2-го типа у лиц с НТГ .

В работе И.В. Чернявской показано модифицирующее влияние воглибоза на показатели углеводного обмена у лиц с нарушением толерантности к глюкозе и высоким сердечно-сосудистым риском .

На 53-м конгрессе Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, который проходил 11-15 сентября 2017 года в Лиссабоне, были обнародованы результаты исследования АСЕ. Исследователи еще раз подчеркнули безопасность класса ингибиторов альфа-глюкозидазы у пациентов с СД 2-го типа и высоким кардиоваскулярным риском, а также подтвердили преимущества использования препаратов этого класса в профилактике сахарного диабета .

Клинические и экспериментальные исследования, подтверждающие эффективность и безопасность использования этого класса препаратов у пациентов с нарушениями углеводного обмена - от нарушенной толерантности к глюкозе до клинически выраженного СД 2-го типа, описаны в публикациях профессора В.И. Панькива . По всей видимости, данные этих исследований можно экстраполировать на весь класс ингибиторов аль-фа-глюкозидазы, поскольку у представителей этого класса общий механизм действия.

Включены ли препараты класса ингибиторов аль-фа-глюкозидазы в современные международные рекомендации по лечению больных СД?

Ингибиторы а-глюкозидазы присутствуют в современных алгоритмах лечения пациентов с СД 2-го типа всех наиболее влиятельных профессиональных ассоциаций, как зарубежных, так и украинских .

Согласно рекомендациям по ведению пациентов с СД 2-го типа показаниями к назначению ингибиторов альфа-глюкозидазы являются неудовлетворительный гликемический контроль на фоне диеты; неудача при лечении производными сульфонил-мочевины у пациентов с достаточным уровнем секреции инсулина; неудовлетворительный контроль при лечении метформином.

Согласно инструкции к применению препарата Воксид показаниями к назначению являются:

Сахарный диабет типа 2 (при неэффективности диетотерапии, курс которой должен составлять не менее 6 мес., недостаточной эффективности производных сульфонилмочевины на фоне низкокалорийной диеты);

Сахарный диабет типа 1 (в составе комбинированной терапии);

Профилактика сахарного диабета типа 2 (у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе в комбинации с диетой и физическими упражнениями).

Какие противопоказания и побочные эффекты свойственны этому классу препаратов?

Противопоказаниями к применению ингибиторов альфа-глюкозидазы являются: диабетический кетоацидоз, цирроз печени, острые и хронические воспаления кишечника, патология ЖКТ с повышенным газообразованием, язвенный колит, кишечная непроходимость, грыжи больших размеров, беременность и кормление грудью.

Особенности применения ингибиторов альфа-глю-козидазы в клинике

Ингибиторы альфа-глюкозидазы показаны больным сахарным диабетом при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием гипергликемии после еды.

Воксид применяют внутрь перед каждым приемом пищи в дозе 0,2 мг 3 раза в день. При необходимости дозу можно увеличить до 0,3 мг 3 раза в день, но при этом тщательно контролировать состояние больного. Коррекцию дозы препарата рекомендуется производить с интервалом в 1-2 недели. Таблетки следует принимать не разжевывая, с небольшим количеством жидкости, непосредственно перед едой.

Обычно первые 10-15 дней Воксид принимают по 0,2 мг 3 раза в день непосредственно перед или во время еды, затем дозу постепенно увеличивают с учетом переносимости. Подобная тактика назначения препарата позволяет предотвратить или уменьшить желудочно-кишечные симптомы, такие как метеоризм и диарея. При расстройствах кишечника, вызванных приемом препарата, необходимо строго соблюдать диету с ограничением углеводов и уменьшить его дозу.

Противопоказаниями к назначению Воксида являются заболевания кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания, язвы, дивертикулы, трещины, стенозы. Также препарат не следует назначать лицам моложе 18 лет, при беременности и лактации.

Пациентам пожилого возраста назначают начальную дозу 0,1 мг 3 раза в сутки. При необходимости дозу увеличивают до 0,2-0,3 мг 3 раза в день.

Несомненным преимуществом Воксида также является то, что он не вызывает гипогликемии при монотерапии. Во время лечения данным препаратом следует ограничить потребление углеводов. Вследствие нарушения диетических рекомендаций на фоне лечения могут возникнуть метеоризм и диарея, отражающие фармакологическое действие препарата. Воксид не всасывается и, соответственно, не оказывает системных эффектов.

Препарат можно комбинировать с другими са-хароснижающими средствами. При этом следует помнить, что он усиливает сахароснижающее действие других пероральных препаратов, что требует уменьшения их дозы. В противном случае может развиться гипогликемия, которую можно купировать только приемом чистой глюкозы, так как на фоне лечения Воксидом прием сложных углеводов будет неэффективным.

Следует также помнить о том, что эффективность ингбиторов а-глюкозидазы значительно снижается при совместном применении с антацидами, сорбентами, а также ферментами, улучшающими процесс пищеварения.

Особенностью сахароснижающих препаратов этого класса является их эффективность при употреблении большого количества сложных углеводов. Если в питании пациента преобладают простые углеводы, то лечение ингибиторами альфа-глюко-зидазы не дает значимого положительного эффекта. Указанный механизм действия делает препараты этой группы наиболее эффективными при нормальной гликемии натощак и резком подъеме после

приема пищи. Также эти препараты не увеличивают массу тела, что является дополнительным преимуществом при лечении пациентов с избыточной массой тела и/или ожирением.

Важным терапевтическим эффектом Воксида является снижение постпрандиальной гиперинсу-линемии и уровня триглицеридов в крови. Значение этого факта велико, поскольку насыщенные триглицеридами липопротеины у больных СД 2-го типа усугубляют инсулинорезистентность и являются независимым фактором риска развития атеросклероза. Преимуществом препарата является отсутствие гипогликемических реакций, что особенно важно у пациентов пожилого возраста.

Мы имеем опыт применения Воксида у пациентов с СД 2-го типа, находящихся, как правило, на комбинированной сахароснижающей терапии. Согласно нашим данным, препарат способствует снижению постпрандиальной гликемии, уровня триглицеридов, хорошо переносится пациентами, имеет незначительное количество побочных эффектов.

Для примера представлен клинический случай

Пациент К.Т., 46 лет, предприниматель, СД 2-го типа в течение 5 лет. На момент осмотра уровень гликемии натощак 6,9 ммоль/л, гликемия постпрандиальная 13,7 ммоль/л, гликированный гемоглобин 7,9 %, индекс массы тела - 32,2 кг/м2.

АД 130/80 мм рт.ст., показатели липидограм-мы: ОХС 4,2 ммоль/л, ЛПНП 2,1 ммоль/л, ЛПВП 1,0 ммоль/л, ТГ 2,1 ммоль/л.

Сахароснижающая терапия не носила систематического характера, представляя собой смену одних таблетированных препаратов другими. В течение последних двух месяцев пациент по рекомендации врача получал метформин по 1000 мг 2 раза в сутки. Из особенностей образа жизни следует отметить непредсказуемый график работы, нерегулярный обильный прием пищи, интенсивную двигательную активность 2 раза в неделю (тренажерный зал). Изменить привычный образ жизни пациент отказался, аргументируя это особенностями его работы. Исходя из того, что пациент нуждался в усилении сахароснижающей терапии, а также с учетом его пожеланий снизить вес и иметь максимально упрощенную схему лечения была предложена комбинация метформина с ингибиторами альфа-глюкозидазы (Воксид 0,2 мг перед приемом пищи).

Назначение Воксида не может существенно повлиять на привычный образ жизни, не требует дополнительных измерений уровня гликемии и не сопряжено с риском развития тяжелых гипо-гликемий.

Незначительное снижение уровня гликемии натощак было отмечено в течение первой недели. Наиболее показательным было снижение постпрандиальной гликемии. В течение первых двух недель показатели снизились в среднем на 2 ммоль/л и составляли 8,3-9,8 ммоль/л. Показатель НЬА1с снизился на 1,2 % и составил через 3

МЕПаГС^У endokrinologlcnij zurnal, ^ 2224-0721 (рпп^, ^ 2307-1427 (online)

Мэ1. 14, N0. 1, 2018

месяца 6,7 %, что соответствует целевому уровню, принятому как стандартами лечения в нашей стране, так и международными стандартами. Динамика снижения массы тела за 6-месячный период наблюдения составила 5,4 кг (108 кг исходно, через 6 месяцев - 102,6 кг), что составляет более 5 % от исходного веса.

Отмечена положительная динамика липидограм-мы, уровень триглицеридов составил 1,7 ммоль/л, что, по нашему мнению, связано со снижением как всасывания углеводов, так и веса пациента.

При диабете 2 типа врач назначает низкоуглеводное питание, оптимальные спортивные тренировки, а также сахароснижающие таблетки, которые помогают поддержать концентрацию глюкозы в крови на требуемом уровне.

В настоящий момент существует большой выбор сахароснижающих препаратов нового поколения, которые необходимо принимать при втором типе диабета. Все они отличаются механизмом действия, имеют свои показания и противопоказания, негативные реакции.

Современные таблетки подбираются в индивидуальном порядке, учитывается множество факторов как возраст больного, «стаж» патологии, сопутствующие недуги и имеющиеся осложнения.

Следует рассмотреть классификацию сахаропонижающих средств, которые применяются при диабете 1 и 2 типа. Выявить, какие препараты нового поколения наиболее эффективные, и на чем базируется их эффективность?

Классификация препаратов

Целесообразно назначать сахароснижающие таблетки, когда у больного выявляется устойчивый высокий уровень сахара в организме, а также при позднем диагностировании сахарного диабета.

Либо на фоне отсутствия результатов в течение продолжительного периода после терапевтического курса, который был рекомендован ранее.

Нужно учитывать, что эти лекарственные средства не используется для лечения диабета 1 типа, и с особой осторожностью рекомендуются во время беременности.

Классификация препаратов при диабете 2 типа:

• Производные сульфонилмочевины способствуют уменьшению уровня гликогена в печени, обеспечивают повышенную выработку гормона (инсулин) с последующей целью восстановления клеток поджелудочной железы.
• Бигуаниды и тиазолидиндионы – лекарственные средства, повышающие восприимчивость тканей в организме к гормону, при этом они замедляют процессы впитывания сахара в кишечнике.
• Меглитиниды обладают способностью увеличивать продуцирование инсулина поджелудочной железой.
• Ингибиторы альфа-глюкозидазы рекомендуются для снижения сахара в организме, повышения активности переваривания углеводов в кишечнике, снижения массы тела благодаря уменьшению всасываемости углеводов.

В действительности, классификация сахароснижающих препаратов намного больше, чем представлено выше. В настоящий момент список можно дополнить лекарственными средствами четвертого поколения – Галвус, Янувия.

При комбинации этих препаратов с другими медикаментозными средствами удается существенно понизить концентрацию глюкозы в организме.

Производные сульфонилмочевины

Уровень сахара

Лекарственные средства этой категории используются в медицинской практике уже более полувека, и пользуются хорошей репутацией за счет своей эффективности. Они обладают выраженным сахароснижающим эффектом, потому что напрямую влияют на клетки поджелудочной железы.

Биохимические реакции, которые происходят в организме человека, способствуют «освобождению» инсулина, вследствие чего гормон попадает в общую кровеносную систему человека.

Лекарства этой группы способствуют повышению восприимчивости мягких тканей к сахару, помогают сохранить полноценную функциональность почек и снизить риск развития сердечно-сосудистых патологий.

Однако на фоне преимуществ производных сульфонилмочевины, можно выделить и негативные эффекты от их применения:

1. Истощение бета-клеток железы.
2. Аллергические реакции организма.
3. Повышение массы тела.
4. Нарушение работы ЖКТ.
5. Увеличение риска гипогликемии.

В процессе терапии этими препаратами, пациент в обязательном порядке должен соблюдать низкоуглеводную диету, а прием таблеток привязать к употреблению пищи. Производные сульфонилмочевины не назначаются для лечения панкреатического диабета, а также во время беременности и лактации.

Популярные сахароснижающие препараты при диабете данной группы:

• Манинил – это таблетки с разным уровнем активного компонента в дозировке, могут рекомендоваться на всех стадиях развития патологии. Прием средства обеспечивает снижение сахара от 10 до 24 часов включительно.
• Гликвидон характеризуется минимум противопоказаний, и его рекомендуют пациентам пожилого возраста, а также тем, кому не помогло правильное питание. Лекарство назначают даже при нарушении функциональности почек, так как они не принимают участие в его выведении из организма.
• Амарил является одним из лучших лекарственных препаратов при втором типе заболевания. Он не провоцирует повышение массы тела, и не дает негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему.
• Диабетон показывает высокую эффективность в первой фазе продуцирования гормона. И дополнительно обеспечивает защиту кровеносных сосудов от негативного влияния высокой глюкозы в организме.

Цена на таблетки Манинил варьируется от 150 до 200 рублей, Амарил стоит 300 рублей за 30 штук, а Гликвидон обойдется в районе 450 рублей. Цена на Диабетон 320 рублей.

Терапия меглитинидами

Механизм действия этой категории медикаментозных средств заключается в стимулировании продуцирования гормона железой. Эффективность лекарственного препарата напрямую взаимосвязана с концентрацией сахара. Чем он выше, тем больше будет вырабатываться гормон.

Основными представителями этой группы выступает НовоНорм и Старликс, относящиеся к таблеткам последнего поколения, и характеризующиеся коротким эффектом. Принимать лекарство нужно за пару минут до приема пищи.

Как правило, в подавляющем большинстве случаев эти препараты рекомендуются в составе комплексного лечения. Они обладают незначительными побочными эффектами как болевые ощущения в животе, понос, аллергические реакции.

Особенности применения и дозировка лекарства:

1. Дозировка средства НовоНорм всегда подбирается в индивидуальном порядке. Обычно назначают принимать от 3 до 4 раз в сутки, непосредственно перед трапезой. Действует препарат плавно, поэтому вероятность резкого перепада глюкозы сводится к нулю.
2. Максимальная концентрация действующего вещества препарата Старликс, наблюдается в крови спустя 1 час после приема таблеток. В это время отмечается предельный эффект от препарата, который сохраняется до восьми часов.

Старликс не способствует набору веса, не оказывает негативного влияния на работу и состояние почек, а также никак не влияет на печень. Дозировка средства зависит от индивидуальных особенностей пациента и его анамнеза.

Цена на НовоНорм варьируется от 180 до 200 рублей, Старликс достаточно дорогой препарат, и 120 таблеток обойдутся практически в 15 000 рублей.

Лечение бигуанидами и тиазолидиндионами

Медикаментозные средства данной группы, в частности бигуаниды, не дают высвободиться глюкозе из печени, при этом обеспечивают лучшую усвояемость и транспортировку сахара на клеточном уровне и в мягких тканях человеческого организма.

Эти препараты никогда не назначаются для терапии сахарного диабета второго типа пациентам, которые имеют в своем анамнезе почечную или сердечную недостаточность.

Длительность действия препаратов варьируется от 6 до 16 часов, и при этом они не способствуют резким перепадам глюкозы в организме. Наиболее распространенные побочные эффекты: приступы тошноты, нарушение работы пищеварительного тракта, изменение вкусовых рецепторов.

Из группы бигуанидов сахароснижающие препараты при диабете второго типа, список следующий:

• Сиофор – первый препарат, который рекомендуется пациентам с любой стадией ожирения либо с большой массой тела, так как он обеспечивает снижение веса. Предельная дозировка в сутки составляет три грамма, и ее необходимо разделять на пару приемов.
• Метформин способствует замедлению всасывания сахара в кишечнике, а также обеспечивает стимуляцию его утилизации в тканях периферии. Противопоказания: нарушение функциональности почек, период реабилитации после операции.

Цена на средства зависит от производителя, количества таблеток в упаковке и варьируется от 200 до 300 рублей.

Тиазолидиндионы работают по такому же принципу как бигуаниды. Однако отличительной чертой выступает то, что они стоят намного дороже, при этом обладают большим списком негативных эффектов.

Эту группу можно представить следующими лекарствами:

1. Актос можно назначать в качестве монотерапии для лечения заболевания второго типа. Из недостатков средства отмечается повышение массы тела во время его приема.
2. Авандия – медикаментозный препарат, действие которого направляется на улучшение процессов метаболизма, понижение концентрации сахара, а также повышение восприимчивости тканями инсулина.

В подавляющем большинстве случаев Авандия назначается в составе комбинированного лечения, и редко как монопрепарат. Категорически запрещено применение во время вынашивания ребенка, в детском возрасте, при проблемах с сердечно-сосудистой системой.

Средняя цена в аптеках на Авандию составляет 600-800 рублей. Актос обойдется пациенту от 3000 рублей.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Эти лекарства от диабета способствуют блокировке особого фермента кишечника, который обеспечивает растворение сложных углеводов. Благодаря этому процесс всасывания полисахаридов становится намного медленнее.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы – это современные лекарственные препараты для снижения сахара в крови, практически не обладающие негативными эффектами, не провоцирующие нарушение работы пищеварительного и желудочно-кишечного тракта.

Таблетки нужно принимать сразу с «первым глотком еды». Отзывы пациентов показывают, что лекарство эффективно справляется с поставленной задачей снижения сахара в крови, при этом не наблюдается влияния на поджелудочную железу.

Лекарственные средства, относящиеся к данной категории можно успешно сочетать с другими понижающими сахар таблетками, а также инсулином. Однако при этом увеличивается вероятность развития гипогликемии.

Наиболее популярные и эффективные представители данной группы:

• Глюкобай назначается тогда, когда наблюдается резкий скачок сахара сразу после приема пищи. Его хорошо переносят пациенты, он не влияет на вес тела. Таблетки рекомендуются в качестве вспомогательного лечения, которое дополняет диету с низким содержанием углеводов. Предельная доза в сутки 300 мг, которая делится на три применения.
• Миглитол – медикаментозное средство, назначаемое для терапии диабета второго типа, когда диета и физическая активность не дали требуемого терапевтического эффекта.

Дозировка Миглитола подбирается в индивидуальном порядке, в принципе, как и кратность его применения. Нельзя назначать в период вынашивания ребенка, в детском возрасте, при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также при наличии крупных грыж.

Цена на варьируется от 500 до 800 рублей, средство Миглитол стоит примерно 600 рублей.

Лекарства нового поколения

Фармакологическая промышленность не стоит на месте, каждый год синтезируются новые лекарства для борьбы с сахарным диабетом второго типа. В последнее время появились так называемые ингибиторы дипептидилпептидазы, который помогают усилить синтез инсулина, но при этом «ориентируются» на количество сахара в крови.

В любом здоровом организме больше 75% гормона вырабатывается под воздействием специфических гормонов, которые объединены в класс инкретины.

Такие вещества обеспечивают запуск процесса, который помогает высвободить глюкозу из печени и выработать гормон клетками поджелудочной железы. Новейшие лекарства могут использоваться в качестве монотерапии, а могут включаться в комплексное лечение.

Лекарство нужно принимать во время приема пищи либо же после него. Они хорошо переносятся больными. Яркими представителями этой группы выступают такие таблетки:

1. Янувия – лекарство в виде таблеток, покрытое оболочкой. Таблетки принимают один раз в сутки, они не провоцируют повышение массы тела, способствуют поддержанию нормального сахара натощак, а также после еды. Отмечается, что препарат тормозит прогрессирование патологии, снижает вероятность развития осложнений.
2. Галвус – это медикаментозный препарат, стимулирующий функциональность поджелудочной железы. Рекомендуется в качестве монотерапевтического лечения, дополняет собой оздоровительную диету и оптимальные физические нагрузки. Может назначаться и в комбинации.

Цена на таблетки Янувия составляет от 3000 рублей, в зависимости от производителя и количества таблеток в упаковке, стоимость может увеличиваться. А на Галвус цена 800-1600 рублей.

Прием таблеток и беременность

Как показывает вышеперечисленная информация, многие лекарственные препараты называют противопоказанием время вынашивания ребенка. И дело в том, что действующие компоненты способны проникать через плаценту, соответственно, влиять на развитие будущего малыша.

В случае если у пациентки диагностирован сахарный диабет второго типа, и она принимала сахароснижающие лекарства, то ей рекомендуется на время беременности. И это происходит на фоне регулярного контроля лечащего доктора, постоянно измеряется сахар.

Гормон назначается врачом в такой дозировке, в которой девушка или женщина ранее принимала таблетки для понижения сахара в организме. Немаловажное значение для нормального состояния имеет и диетотерапия.

В видео в этой статье представлен обзор сахароснижающего препарата Амарил.

Препараты этой группы снижают всасывание из кишечника углеводов, угнетая активность ферментов, участвующих в переваривании углеводов. Акарбоза обратимо ингибирует кишечную мембраносвязанную альфа-глюкозидазу и панкреатическую альфа-амилазу. В просвете тонкой кишки альфа-амилаза гидролизует полимерные сахара до олигосахаридов, а кишечная альфа-глюкозидаза – олиго-, ди- и трисахариды до глюкозы и других моносахаров. Инактивация этих ферментов приводит к снижению образования глюкозы в кишечнике и, следовательно, и ее всасывания, то есть происходит уменьшение постпищевой гипергликемии, предотвращается избыточный выброс инсулина во вторую отсроченную фазу секреции.

После 3-6 месяцев лечения акарбозой наблюдается нормализация липидного обмена – снижается содержание холестерина, триглицеридов, увеличивается содержание в крови «защитных» липопротеидов высокой плотности.

Препарат увеличивает секрецию глюкагоноподобного пептида I, который является эндогенным стимулятором первой фазы секреции инсулина в ответ на повышение глюкозы в крови.

Таким образом, акарбоза (глюкобай) восстанавливает секрецию инсулина поджелудочной железой в первую фазу и предотвращает развитие гиперинсулинемии во вторую.

Из кишечника всасывается только 35% введенной дозы, причем только 2% в активной форме. Период полувыведения равен 2 ч. Абсорбированная часть акарбозы выводится почками. При почечной недостаточности и у лиц преклонного возраста выведение препарата существенно замедляется, но это не имеет практического значения, так как акарбоза ввиду низкой биодоступности не оказывает системного действия. Гипогликемическое действие препарата развивается в ЖКТ, здесь же происходит его биотрансформация.

Показания и режим дозирования

Сахарный диабет IIтипа: моно- или комбинированная терапия.

В качестве монотерапии Акарбозу (Acarbose , Глюкобай) назначают при неэффективности диетотерапии. Применяют акрбозу и в комбинации с препаратами сульфонилмочевины.

Принимают акарбозу с первым глотком еды по 25 мг 3 раза в сутки. Увеличение дозы до 50-100 мг 3 раза в сутки производится через 4-8-недельные интервалы и базируется на двух критериях – уровне глюкозы в крови через 1 ч после еды и индивидуальной переносимости.

Противопоказания

Гиперчувствительность, диабетический кетоацидоз, острые и хронические заболевания кишечника, беременность и кормление грудью. Относительно противопоказан при СД типа 1, хронической почечной недостаточности, у детей до 18 лет.

Побочные эффекты

Диспептические явления (боли в животе, метеоризм, диарея), увеличение уровня трансаминаз, желтуха. Снижение уровня гематокрита (без изменения концентрации гемоглобина). Уменьшение концентрации кальция, витамина В 6 в ПК.

Взаимодействие с другими ЛС

Эффект уменьшают активированный уголь и другие адсорбенты, препараты пищеварительных ферментов, содержищие панкреатин или амилазу. Ослабляют эффект тиазидные диуретики, кортикостероиды, фенотиазины, гормоны щитовидной железы, эстрогены, пероральные контрацептивы, фенитоин, никотиновая кислота, сипатомиметики, антагонисты кальция, изониазид. Увеличивают эффект производные сульфонилмочевины.

Общая характеристика. Применение.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз представляют собой псевдотетрасахариды, которые, конкурируя с ди -, олиго - и полисахаридами за местасвязывания на пищеварительных ферментах (сахаразе, гликоамилазе, мальтазе, декстразе и др.), замедляют процессы последовательного ферментирования и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику. Указанный механизм действия приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии, т. е. препараты этой группы являются антигипергликемическими, а не сахароснижающими. Таким образом, они наиболее эффективны при высоком уровне гликемии после еды и нормальном натощак. Эффективность данными препаратами невелика и проявляется в основном у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа.

Побочные эффекты ингибиторов альфа-глюкозидаз не опасны, но могут быть очень неприятны для больных. В толстый кишечник поступает значительно большее, чем обычно, количество углеводов, которые перерабатываются бактериальной флорой со значительным газообразованием. У пациентов возникают метеоризм и диарея. Гипогликемии на фоне терапии ингибиторами альфа-глюкозидаз не развиваются. Однако следует учесть, что если гипогликемия развилась по другим причинам (передозировка препаратов сульфонилмочевины), замедляется всасывание перорально принимаемых для ее коррекции углеводов. Пациентов необходимо информировать, что в этой ситуации они должны принимать препараты или продукты, содержащие глюкозу: виноградный сок, таблетированную глюкозу.

Гуаровая смола (Гуарем)

Смола гуаровая является пищевой клетчаткой, которую получают из эндосперма семян Cyamopsistetragonolobus. Смола гуаровая является полисахаридом, образующим с водой вязкий гель, она значительно продлевает опорожнение желудка, а также абсорбцию углеводов в тонком кишечнике, этим она снижает уровень глюкозы и концентрацию инсулина. При длительном применении снижает исходный уровень глюкозы в крови приблизительно на 1–2 ммоль. Применяется при сахарном диабете взрослых, при котором первичный прием пероральных сахароснижающих препаратов не позволил достичь достаточного терапевтического эффекта, и в томслучае, когда невозможен переход на терапию комбинацией производные сульфонилмочевины - бигуаниды. При плохо контролируемом сахарном диабете взрослых, при котором, несмотря на оптимальную терапию пероральными сахароснижающими препаратами, не достигается даже минимальный эффект, и в случае, когда перевод на инсулинотерапию является нежелательным.

Тиазолидиндионы (глитазоны)

Применяются при сахарном диабете 2-го типа при неэффективности диетотерапии, как в качестве монотерапии, так и при сочетании с сахаропонижающими препаратами других групп.Действие препаратов этой группы направлено на повышение чувствительности клеток тканей к инсулину. Таким образом, они снижают инсулинорезистентность.

В современной медицинской практике применяются два препарата этой группы: Розиглитазон и Пиоглитазон.

Они снижают инсулинорезистентность за счет повышения синтеза клеток - переносчиков глюкозы. Их действие возможно лишь при наличии собственного инсулина. Они понижают уровень триглицеридов и свободных жирных кислот в крови.

Фармакокинетика:

Препараты быстро всасываются в ЖКТ. Максимальной концентрации в крови достигают через 1-3 часа после принятия. Метаболизируются в печени. Пиоглитазон формирует активные метаболиты, это обеспечивает более длительное действие. Выводятся в основном почками.

Противопоказания:

Сахарный диабет 1-го типа; беременность и период лактации; заболевания печени в период обострения; уровень Аланинаминотрансфераза(АЛТ), превышающий норму в 2,5 и больше раз; возраст младше 18 лет.

Побочные эффекты:

Зафиксированы случаи повышения уровня АЛТ, а также развития острой печеночной недостаточности на фоне приема тиазолидиндионов. Необходимо оценить работу печени до начала приема препаратов.

Прием тиазолидиндионов может способствовать увеличению массы тела. Это наблюдается и при монотерапии, и при сочетании тиазолидиндионов с другими ЛС. Скорее всего, это связано с накоплением жидкости в организме. Она не только влияет на увеличение массы тела, но и является причиной появления отеков и ухудшения сердечной деятельности. При сильных отеках целесообразно применение диуретиков.

Меглитиниды («глиниды»)

Натеглинид - производноеD-фенилаланина. В отличие от других пероральных сахароснижающих средств, эффект натеглинида на секрецию инсулина более быстрый, но менее стойкий. Применяют натеглинид преимущественно для снижения постпрандиальной гипергликемии при диабете 2 типа. Это прандиальные регуляторы глюкозы, они вызывают увеличение секреции инсулина, воздействуя на бета-клетки поджелудочной железы.

Применяется два препарата этой группы -

Репаглинид (Новонорм) и Натеглинид (Старликс).

Показания к применению:Инсулинонезависимый сахарный диабет при неэффективности диеты.

Стимулируют выработку инсулина; их действие направлено на снижение прандиальной гипергликемии, то есть гипергликемии после еды; на снижение сахара натощак они не подходят.

Фармакокинетика:

Гипогликемическое действие препаратов начинается через 7-15 минут после приема таблетки. Действие этих препаратов не длительно, необходимо принимать их несколько раз в сутки.Выводятся преимущественно печенью.

Противопоказания:

Сахарный диабет инсулинозависимый; беременность и период лактации; возраст младше 18 лет; хронические заболевания почек и печени.

Побочные эффекты:

Тошнота, редко рвота, диарея или запор.Иногда проявляются аллергические реакции в виде крапивницы и зуда.

Инкретиномиметики.

Инкретины - гормоны, которыесекретируются некоторыми типами клеток тонкого кишечника в ответ на прием пищи и стимулируют секрецию инсулина.

Повышают глюкозозависимую секрецию инсулина, улучшают функции β-клеток, подавляют избыточную секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка, снижают аппетит.

Инкретиномиметики: прямой эксенатид (баета) и косвенные глиптины.

Эксенатид– глюкагоноподобный пептид – усиливает секрецию инсулина и даёт другие эффекты инкретинов. Назначают под кожу при диабетеIIтипа дополнительно к метформину или его сочетанию с сульфонамидами для улучшения контроля гипогликемии.

Не назначают при диабетеIтипа, диабетическом кетоацидозе, недостаточности почек, тяжёлых болезнях ЖКТ, беременности, лактации, до 18 лет. Могут быть гипогликемия, мигрень, анорексия, слабость, сонливость.

Глиптины– валдаглиптин(главус) иситаглиптин(янувия) блокируют дипептидил-пептидазу подтип 4, гидролизующуюинкретины. Назначают (монотерапия) внутрь независимо от приёма пищи при диабетеIIтипа в дополнение к диете и физическим нагрузкам для улучшения контроля гипогликемии; если диета и физическая нагрузка при лечении метформином или инсулиновыми сенситайзерами не позволяют адекватно контролировать гипогликемию, сочетают с этими препаратами ситаглиптин.

Не назначают при диабетеIтипа, диабетическом кетоацидозе, до 18 лет, беременности и лактации. Возможны тошнота и понос.

ИНСУЛИНЫ

Инсулин – гормон, который образуется в поджелудочной железе. Он активно участвует в обмене веществ, усиливает синтез белков и жиров, а самое главное, регулирует уровень глюкозы в крови. Его нехватка грозит человеку комой и смертью. Поэтому людям с сахарным диабетом 1 типа (с абсолютной недостаточностью инсулина) гормон необходимо вводитьежедневно. В такой терапии нуждаются, и некоторые больные сахарным диабетом 2 типа.

Многочисленные препараты инсулина, применяемые в настоящее время, отличаются друг от друга длительностью действия, степенью очистки, а также видовой принадлежностью (препараты свиного инсулина, крупного рогатого скота и инсулин человека).

Перечисленные инсулины отличаются друг от друга аминокислотной последовательностью.Так, говяжий инсулин отличается от инсулина человека тремя аминокислотами, тогда как свиной инсулин - лишь одной аминокислотой. Поэтому инсулин свиньи обладает меньшей антигенной активностью по сравнению с говяжьим инсулином, на введение которого образуются антитела в высоком титре, приводящие к формированию соответствующих иммунных комплексов, участвующих, как показали многочисленные научные исследования, в патогенезе поздних осложнений диабета. Именно по этой причине и в соответствии с требованиями фармакопеи различных стран, включая фармакопею Российской Федерации, рекомендуется использование для лечения больных сахарным диабетом только монокомпонентных препаратов инсулина свиньи и человека.

Многочисленные препараты инсулина, имеющиеся на рынке и зарегистрированные в Минздраве РФ, различаются по действию: препараты короткого действия; препараты средней продолжительности и препараты длительного действия. К препаратам инсулина короткого и быстрого действия (начало действия через 30 минут после введения; максимум действия между 2-3 ч после введения и продолжительность - до 6 ч) относятся: Актрапид МС и НМ (Ново-Нордиск), Илетин- П-регуляр и Хумулин-регуляр (Эли-Лилли), Инсуман-нормаль (Хехст), Берлинсулин Н-нормаль (Берлин-Хеми), инсулрап SPP (Плива) и др. Хумалог (Эли-Лилли) отличается более быстрым началом (через 10-15 мин после введения) и более короткой общей продолжительностью действия (3-4 ч) по сравнению с простым инсулином.

К препаратам средней продолжительности действия относятся: Протофан МС и НМ (Ново-Нордиск), Хумулин-базаль или НПХ, Лента, Ил-летин-2 (Эли-Лилли), Инсуман-базаль (Хехст), Берлинсулин Н-базаль (Берлин-Хеми). Начало действия препаратов через 2 ч после введения; максимум действия через 8-10 ч и длительность действия 18-24 ч.

К препаратам длительного действия относятся: Ультратард НМ (Ново-Нордиск), Хумулинультралента (Эли-Лилли). Начало действия препарата через 4-5 ч после введения; максимум действия через 8-14 ч и продолжительность действия 24-36 ч.

Существует несколько схем лечения сахарного диабета различными препаратами инсулина. С 1920 по 1930 г. применялись только препараты инсулина короткого действия. В 1940 г. в связи с разработкой протамин-цинк инсулина была предложена схема его использования в сочетании с инсулином короткого действия. С 1960 по 1965 г. большинство клиницистов рекомендовали применять инсулин короткого действия и средней продолжительности (лента, лонг, изофан, протофан и др.) утром и вечером или 3 раза в день перед едой инсулин короткого действия, а на ночь препарат инсулина семилента (семилонг). С 1980 г. более широко рекомендуется 3-кратное введение инсулина короткого действия в течение дня, а в 22 или 23 ч - инъекция инсулина средней продолжительности действия (протофан, базаль и др.) или длительного действия - ультралента (ультратард). Этот вид терапии получил название интенсивной инсулинотерапии. Препараты инсулина средней продолжительности или длительного действия можно вводить 2 раза в день.

Разработка препаратов инсулина продленного действия была вызвана необходимостью избавить больного от частых инъекций инсулина короткого действия, так как каждая инъекция связана с отрицательной эмоциональной реакцией на боль, а также с определенными трудностями соблюдения условий асептики и антисептики при многократных инъекциях в домашних условиях.

В связи с наличием на отечественном рынке большого количества препаратов инсулина различных производителей (фирм) следует особо подчеркнуть необходимость использования комбинации препаратов инсулина короткого действия и средней продолжительности производства одной и той же фирмы. Это связано с тем, что различные фирмы используют в качестве консервантов и других обязательных компонентов различные добавки, которые могут интерферировать друг с другом и оказывать нежелательное действие на организм.

Практика показывает, что интенсивная инсулиновая терапия позволяет достичь длительной компенсации диабета на протяжении длительного времени, что является непременным условием профилактики поздних сосудистых осложнений диабета.

Проводились исследования по созданию препаратов инсулина, применение которых способствовало, с одной стороны, стойкой компенсации диабета, а с другой, уменьшению количества инъекций инсулина. Так, были получены двухпиковые, смешанные или препараты инсулина комбинированного действия. Такие препараты представляют собой различную комбинацию инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия. Фирма Эли Лилли инсулины комбинированного действия выпускает под названием "профили". Есть профиль №1, который состоит из 10% инсулина короткого действия (регуляр или нормаль) и 90% инсулина НПХ или изофана;а так же профиль №2 ,№3, и №4. Но есть препарат "Актрофан НМ", который представляет собой смесь, состоящую из 30% инсулина короткого действия и 70% - протофана. Все препараты комбинированного действия необходимо перед инъекцией тщательно перемешать до получения однородной суспензии.

Фирма "Ново-Нордиск" в начале 80-х годов познакомила врачей и больных с такой ручкой "Новопен-1", которая быстро завоевала популярность из-за ряда удобств. Во-первых, шприц-ручка была снабжена специальной тонкой иглой с двойной лазерной заточкой, что делает инъекцию инсулина с помощью шприц-ручки почти безболезненной. Применение в пенфилах термостабильного инсулина позволило носить заправленнуюпенфилом шприц-ручку с собойбез боязни разрушения инсулина под влиянием температуры окружающей среды и снижения его биологической активности в течение 30 дней. И, в-третьих, отпала необходимость носить с собой стерилизатор со стерильными шприцами и флакон инсулина (или 2 флакона инсулина различной длительности действия), что значительно облегчало жизнь больного.

В настоящее время эта фирма выпускает шприц-ручки "Новопен-1, Новопен-2 и Новопен 3. В последней используется картридж инсулина объемом 3 мл. Отечественное производство представлено шприц-ручками "Кристалл-3", "Инсулпен" и "Инсулпен-2". Эти шприц-ручки позволяют использовать флаконы инсулина, что значительно облегчает проведение лечения (отсутствие зависимости от наличия картриджей), позволяет готовить и применять смешанные препараты инсулина индивидуально (любая пропорция инсулина короткого и средней продолжительности действия).

Как указывалось, выше, препараты инсулина комбинированного действия выпускаются не только в пенфилах, но и обычных флаконах, содержащих соответствующие комбинации пропорций инсулина короткого и средней продолжительности действия. Помимо этого, больной может приготовить индивидуально различные комбинированные инсулины, с содержанием инсулина короткого и средней продолжительности действия в любой пропорции. Такие комбинированные смеси препаратов инсулина можно получить, смешивая инсулин короткого действия и инсулин средней продолжительности действия: НПХ, изофан, базаль или протофан. Такие индивидуально подобранные "смеси" препаратов инсулина комбинированного действия можно применять с помощью обычных инсулиновых шприцев или с помощью шприц-ручек отечественного производства "Инсулпен".

Большие надежды для достижения строгой компенсации диабета возлагались на использование дозаторов инсулина. Если в биостаторе скорость инфузии инсулина, зависит от ее уровня в крови, т.е. биостатор работает по принципу закрытой системы с обратной связью, то в дозаторах инсулина такая обратная связь отсутствует и скорость инфузии инсулина устанавливается каждым больным индивидуально в зависимости от его активности и времени приема пищи. Это обстоятельство естественно сдерживает широкое их применение. Второе неудобство связано с тем, что при использовании дозатора инсулина необходимо ежедневно менять место расположения иглы из-за возможного присоединения вторичной инфекции и нарушения скорости всасывания инсулина. Правда, в последнее время были изготовлены специальные катетеры для подкожной инфузии инсулина, позволяющие использовать их в течение нескольких дней. При этом абсорбция инсулина из места введения остается неизменной в течение нескольких дней, контроль диабета сохраняется на достаточном уровне при одновременном уменьшении количества инсулина, необходимого для поддержания стойкой компенсации диабета. Использование таких катетеров позволяет вводить инсулин интраперитонеально. Последний аспект очень важен, так как известно, что около 50% инсулина, введенного интраперитонеально, абсорбируется в системе портальной вены и достигает печени, где инсулин и оказывает свое основное сахароснижающее действие. При подкожном же введении инсулина,по мнению многих исследователей, происходит развитию атеросклеротического процесса.

Определенную перспективу для введения инсулина представляют инсулиновые безигольные инжекторы. Но почти не используются из-за высокой стоимости. Инсулин при этом под высоким давлением вводится в подкожную клетчатку. Подобные инжекторы длительное время использовались для проведения вакцинации больших групп населения (оспа и др.инфекции). Однако такие инжекторы очень громоздки и понадобились огромные усилия и большие средства для разработки индивидуальных инжекторов инсулина.