Хроническая гранулематозная болезнь детей симптомы. Симптомы хронической гранулематозной болезни

22.06.2020

Хроническая гранулематозная болезнь - наследственное заболевание, обусловленное дефектом в системе образования супероксид аниона в нейтрофилах в ответ на стимуляцию их микроорганизмами. В основе этого заболевания лежат генетически запрограммированные изменения структуры или дефицит фермента НАДФН-оксидазы, катализирующего восстановление кислорода до его активной формы - супероксида. Супероксид - основной компонент респираторного взрыва, приводящего к разрушению микроорганизмов. Вследствие генетического дефекта блокируется внутриклеточная гибель бактерий и грибов, способных вырабатывать собственную каталазу (каталазоположительных - Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Aspergillus spp.). В зависимости от выраженности дефекта различают 4 основных вида хронической гранулематозной болезни: полное отсутствие образования (Х-сцепленная форма - 75% случаев), частичный дефицит, дефект структуры, ведущий к нарушению функции или регуляции образования НАДФН-оксидазы. Известны локализация и характер генных перестроек, лежащих в основе болезни, и клинические особенности вариантов.

Заболеваемость хронической гранулематозной болезнью - от 1:1 000 000 до 1:250 000 населения (1 на 200 000-250 000 живых новорождённых). Болеют в основном мальчики, значительно реже девочки.

История хронической гранулематозной болезни

Спустя два года после описания Bruton в 1952 г. аaммaглo6yлинeмии. Janeway с группой коллег (1954) описал 5 детей с тяжелыми повторными жизнеугрожающими инфекциями, вызванными стафилококком, протеем или синегнойной палочкой. При этом отмечалось повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов. В 1957 г. в двух независимых сообщениях (Landing and Shirkey и Good и коллеги), а затем и Berendes и Bridges в 1957 г. было описано несколько мальчиков с гнойными лимфаденитами, гепатоспленомегалией, тяжелыми легочными заболеваниями, гнойными поражениями кожи, гипергаммаглобулинемией. Специфический антительный ответ при этом был нормальным, а повышение концентрации гамма-глобулинов соответствовало тяжести инфекционного процесса. Ранняя смертность всех детей, несмотря на интенсивное лечение, дало основание Bridges et at. в 1959 г. назвать этот синдром «фатальным гранулематозом детского возраста». В 1967 г. Jonston и McMurry описали 5 мальчиков и резюмировали 23 ранее описанных пациента с клиническим синдромом гепатоспленомегалии, повторных гнойных инфекций и гипергаммаглобулинемии. Все пациенты были мальчики, 16 из них имели брата или братьев со сходной клинической симптоматикой, что свидетельствовало об Х-сцепленном наследовании заболевания. Jonston и McMurry предложили назвать этот синдром «хроническим фатальным гранулематозом». В этом же году Quie et al. описали нарушения внутриклеточного бактериального киллинга в нейтрофилзх, и с тех пор применяется термин «Хроническая гранулематозная болезнь». Интересно, что по-французски этот заболевание называется «granulomatose septique chronique», что означает «хронический септический гранулематоз».

Патогенез хронической гранулематозной болезни

Хроническая гранулематозная болезнь развивается в результате дефекта фермента НАДФ-оксидазы, катализирующего «респираторный взрыв», который в норме сопутствует фагоцитозу во всех клетках миелоидного ряда. «Респираторный взрыв» приводит к образованию свободных радикалов кислорода, играющих критическую роль во внутриклеточном киллинге патогенных бактерий и грибов. В связи с нарушением переваривания микроорганизмов при сохраненном их фагоцитозе происходит гематогенная диссеминация инфекции нейтрофилами. В результате больные с хронической гранулематозной болезнью страдают тяжелыми рецидивирующими инфекциями, вызванными внутриклеточными патогенами. Кроме того, на этом фоне у больных хронической гранулематозной болезнью развивается диффузный гранулематоз внутренних органов (пищевода, желудка, билиарной системы, мочеточника, мочевого пузыри), который достаточно часто является причиной обструктивных или болевых симптомов.

Фермент NADPH-оксидаза состоит из 4 субъединиц: gp91-phox и р22-рhох, составляющих цитохром b558, и 2-х цитозольных компонентов - p47-phox и p67-phox. Причиной хронической гранулематозной болезни может быть, дефект любого из этих компонентой. Мутация в гене gp91-phox, который локализуется на коротком плече Х-хромосомы (Хр21.1), приводит к развитию Х-сцепленного варианта заболевания и обнаруживается у 65% всех больных с хронической гранулематозной болезнью. Остальные 35% случаев хронической гранулематозной болезни наследуются аутосомно-рецессивно (АР). Ген, кодирующий субъединицу p47-phox, локализуется в хромосоме 7 till.23 (25% АР ХГБ), p67-phox - локализуется в хромосоме lq25 (5% АР ХГБ) и р22-рhох - локализуется в хромосоме 16q24 (5% АР ХГБ).

Симптомы хронической гранулематозной болезни

Клинические проявления хронической болезни почек - как правило, в течение первых 2 лет жизни у детей развиваются тяжёлые повторные бактериальные или грибковые инфекции. Частота и тяжесть варьируют в зависимости от варианта хронической гранулематозной болезни. Девочки заболевают в старшем возрасте, течение болезни среднетяжёлое и лёгкое. Главный клинический признак - образование гранулём. Поражаются преимущественно лёгкие, кожа, слизистые, лимфатические узлы. Характерны печёночные и подпечёночные абсцессы, остеомиелит, перианальные абсцессы и свищи. Могут быть менингит, стоматиты, сепсис. Пневмонии, вызванные В. cepatia, протекают остро, с высокой вероятностью смерти при неправильном лечении антибиотиками; грибковые инфекции, особенно аспергиллёз, также чрезвычайно опасны, имеют длительное хроническое течение с лимфаденитом, гепатоспленомегалией, колитом, поражением почек, мочевого пузыря, пищевода.

Диагностика хронической гранулематозной болезни

Главный диагностический критерий хронической гранулематозной болезни - тест NBT (NitroBlue Tetrazolium - тест с тетразолием нитросиним) или исследование хемолюминесценции нейтрофилов. Методики высокочувствительны, но требуют тщательности проведения исследования и интерпретации его результатов во избежание ошибок диагностики. При более редких вариантах болезни исследуют экстракты нейтрофилов на содержание цитохрома b 55 8 методом иммуноблотинга или с помощью спектрального анализа. Наиболее точны, но менее доступны молекулярно-биологические методы диагностики хронической гранулематозной болезни с определением структурных дефектов соответствующих генов.

, , , , , , [

При хронической гранулематозной болезни нейтрофилы и моноциты сохраняют способность поглощать каталазаположительные микроорганизмы, но из-за отсутствия метаболитов кислорода не уничтожают их. Это заболевание встречается редко (4-5:1000000) и наследуется рецессивно. Причиной служат мутации генов, кодирующих компоненты НАДФ-оксидазы (одного на Х-хромосоме и трех аутосомных генов).

Генетика и патогенез. Активация НАДФ-оксидазы в нейтрофилах требует сборки в клеточной мембране отдельных субъединиц фермента. Вначале происходит фосфорилирование катионного цитоплазматического белка p47phox (белок "оксидазы фагоцитов" с молекулярной массой 47 кДа). Фосфорилированный p47phox вместе с двумя другими цитоплазматическими компонентами оксидазы - p67phox и низкомолекулярной гуанозинтрифосфатазой ( Rac-2) - транслоцируется в клеточную мембрану, где все эти белки взаимодействуют с цитоплазматическими доменами трансмембранного флавоцитохрома b558 , образуя активную оксидазу ( рис. 185.5). Флавоцитохром представляет собой гетеродимер, состоящий из двух пептидов - p22phoxp и богатого углеводными остатками gp91phox . Согласно современной модели, три трансмембранных домена N-концсвой части флавопротеида содержат остатки гистидина , определяющие связывание гема . Пептид p22phox стабилизирует gp91phox. Роль p40phox в активации оксидазы остается неясной. Пептид gp91phox необходим для транспорта электронов с участием НАДФ -, флавин- и гемсвязывающего доменов . Пептид p22pho не только стабилизирует gp91phox, но и содержит сайты связывания цитоплазматических субъединиц фермента.

Цитоплазматические p47phox, p67phox и Rac-2, по-видимому, играют регуляторную роль, активируя цитохром b558.

Примерно 2/3 больных с хронической гранулематозной болезнью - это мужчины, наследующие мутации расположенного на Х-хромосоме гена, который кодирует gp91phox , а 1/3 больных аутосомно-рецессивно наследуют мутацию гена, кодирующего p47phox ( хромосома 7). Около 5% больных аутосомно-рецессивно наследуют дефекты генов p67phox ( хромосома 1) и p22phox ( хромосома 16).

Нормальная фагоцитарная функция нейтрофилов требует активации НАДФ-оксидазы . Электроны переносятся с НАДФ-Н на флавин , затем на гемовую простетическую группу цитохрома b558 и, наконец, на молекулярный кислород, приводя к образованию O2-. При неэффективном функционировании этой системы O2- не образуется.

Нарушения окислительного обмена в нейтрофилах при хронической гранулематозной болезни создают условия для выживания микробов. Среда в вакуолях фагоцитов остается кислой, и бактерии не перевариваются ( рис. 188.2). Окраска макрофагов больных гематоксилин-эозином выявляет золотистый пигмент, отражающий накопление в клетках поглощенного материала, что и лежит в основе диффузного гранулематоза, давшего название этой патологии.

Клинические проявления. Подозревать хроническую гранулематозную болезнь следует у любого больного с повторными или необычными лимфаденитами , печеночными абсцессами , множественным остеомиелитом , частыми инфекциями в семейном анамнезе или инфекциями, вызываемыми каталазаположительными микробами (например, S. aureus).

Клинические признаки и симптомы могут возникать как в грудном, так и в раннем зрелом возрасге. Частота возникновения и тяжесть инфекционных заболеваний крайне непостоянны. Возбудителем обычно является S. aureus, хотя возможно инфицирование любыми другими каталазаположительнымим микроорганизмами, К частым возбудителям инфекций относятся Serratia marcescens , Burkholderia cepacia , Aspergillus , Candida albicans и Salmonella . Обычно возникают пневмонии , лимфадениты и поражения кожи . Осложнения хронических инфекций включают анемию , лимфаденопатию , гепатоспленомегалию , хронический гнойный дерматит , рестриктивные нарушения , гингивит , гидронефроз и стеноз привратника . На возможность хронической гранулематозной болезни указывают также парапроктиты и повторные кожные инфекции , в том числе фолликулиты , гранулемы и дискоидная красная волчанка . Гранулемы и воспалительные процессы, если они вызывают стеноз привратника , сужение мочеиспускательного канала или свищи прямой кишки , напоминающие болезнь Крона , требуют безотлагательного подтверждения диагноза.

Лабораторные исследования. В диагностике хронической гранулематозной болезни все еще широко используется тест восстановления нитросинего тетразолия, но он быстро вытесняется проточной цитофлюорометрией с дигидрородамином 123. Этот метод выявляет продукцию оксидантов, так как окисление дигидрородамина 123 перекисью водорода усиливает флюоресценцию.

Прогноз. От хронической гранулематозной болезни ежегодно погибают 2 из 100 больных. Наибольшая смертность наблюдается среди маленьких детей. За последние 20 лет долгосрочный прогноз значительно улучшился. Это можно отнести на счет лучшего понимания биологии заболевания, разработки эффективных схем профилактики и выявления инфекций, а также активных хирургических и консервативных методов их лечения.

У подавляющей части больных заболевание проявляется на первом-втором годах жизни, но описаны случаи развития заболевания и в возрасте 17-20 лет.

Задержка физического развития.
Рецидивирующие (возникающие повторно) гнойные процессы кожи (абсцессы – отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах, фурункулы, чиреи – острое воспаление волосяной луковицы, сальной железы и окружающей ткани).
Различные, часто повторяющиеся гнойные заболевания органов и тканей:
- лимфатических узлов (например, лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, проявляющееся отеками и болезненностью кожи вокруг воспаленных узлов);
- кишечника (энтерит – воспаление тонкой кишки, проявляющееся внезапными болями (преимущественно в середине живота), нередко рвотой, поносом, повышением температуры);
- легких (например, пневмония – воспаление легочной ткани, проявляющееся повышением температуры, головной, мышечной болью, кашлем, одышкой, слабостью, – или абсцесс – отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах);
- костей (остеомиелит – инфекционное поражение кости, характеризующееся опуханием тканей и сильной болью в пораженной области, повышением температуры, у маленьких детей – нежеланием двигать пораженным конечностями).

Возможно развитие параректальных (рядом с прямой кишкой) абсцессов, абсцессов печени, селезенки, сепсиса (проникновение инфекции в кровь).
Различные, часто повторяющиеся грибковые заболевания. Например:
- кандидоз - одна из разновидностей грибковой инфекции, которая вызывается микроскопическими дрожжеподобными грибами рода Candida (Candida albicans) . Характеризуется зудом, жжением, творожистыми выделениями (например, в области половых органов), белесоватым налетом на видимых слизистых оболочках (например, полости рта - на языке, щеках);
- апергиллез – заболевание, вызываемое грибами рода Aspegillus; чаще протекает с преимущественным поражением легких (одышка, приступы удушья, кашель с отделением мокроты, возможно наличие прожилок крови и комочков в мокроте, повышение температуры тела, боль в грудной клетке, общая слабость), ногтей (ногтевые пластинки утолщаются, крошатся), кожи (пузырьковая, узелковая сыпь) и др. органов.
Увеличение селезенки и печени в размерах (гепатоспленомегалия).
Образование гранулем (узелков, возникающих в результате скопления фагоцитов (клетки иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц, бактерий, а также мертвых или погибающих клеток), не способных разрушить патоген (чужеродные клетки)).
БЦЖит (воспалительная реакция в месте прививки БЦЖ (вакцина против туберкулеза), сопровождающаяся воспалением подмышечного лимфоузла) у привитых против туберкулеза (инфекционного заболевания человека и животных, вызываемого Mycobacterium tuberculosis (палочкой Коха)).

Причины

Генетический метаболический (связанный с метаболизмом – обменом веществ) дефект в фагоцитах (клетках иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц, бактерий, а также мертвых или погибающих клеток), приводящий к снижению их активности, который проявляется неспособностью разрушать захваченные ими чужеродные клетки.

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб больного (как давно пациента беспокоит):
- повышение температуры тела, слабость;
- головная, мышечная боль;
- со стороны пищеварительной системы – боли в животе, рвота, понос;
- со стороны дыхательной системы – одышка, приступы удушья, кашель с отделением мокроты, возможно наличие прожилок крови и комочков в мокроте;
- зуд, жжение, творожистые выделения в области половых органов, белесоватый налет (пленочки) в полости рта, например, на щеках, языке.

Анализ семейного анамнеза: выяснение факта наличия данного заболевания у близких родственников.
Осмотр пациента: обращают на себя внимание задержка в физическом развитии, множественные фурункулы (чиреи – острое воспаление волосяной луковицы, сальной железы и окружающей ткани), при пальпации (ощупывании) лимфатических узлов обнаруживается их увеличение и болезненность, увеличение печени и/или селезенки.
Общий анализ крови (проводится для определения воспаления).
Определение уровней лимфоцитов (главных клеток иммунной системы, обеспечивающих выработку антител, необходимых для борьбы с чужеродными клетками) и антител (клеток, используемых иммунной системой для обнаружения и нейтрализации чужеродных объектов - например, бактерий и вирусов).
Проточная цитометрия с использованием дигидрородамина (анализ крови, в котором определяется наличие в фагоцитах (клетках иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц, бактерий, а также мертвых или погибающих клеток) химических веществ, которые могут уничтожить бактерии).
Рентгенография органов грудной клетки. Исследование органов грудной клетки с помощью рентгеновских лучей, применяемое для диагностики патологических изменений грудной клетки, органов грудной полости и близлежащих анатомических структур. При рентгенографии грудной клетки пациент размещается между рентгеновской трубкой и пленкой. По результатам данного обследования можно сказать об увеличении грудных лимфатических узлов, о состоянии легочной ткани (обнаружение пневмонии – воспаления легочной ткани, проявляющегося повышением температуры, головной, мышечной болью, кашлем, одышкой, слабостью, – или абсцесса – отграниченного скопления гноя в различных тканях и органах), исключении опухолей.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Неинвазивное (без проникновения через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки)) исследование организма человека с помощью ультразвуковых волн. Проводится для определения состояния внутренних органов - их размеров, структуры, наличия в них патологических изменений (например, асбцессов, гранулем (узелков, возникающих в результате скопления фагоцитов), исключения опухолей).
Остеосцинтиграфия (исследование состояния органов с помощью индикатора - радиоактивного маркера. Индикаторы, так называемые радиофармацевтические препараты (РФП), вводят в организм больного, затем посредством приемника излучения определяют скорость перемещения, фиксации и выведения их из органов и тканей). Проводится для определения наличия или отсутствия патологических (ненормальных) процессов в костях.
Компьютерная томография (КТ). Метод прижизненного послойного исследования внутренней структуры пациента с использованием рентгеновского излучения. Больного укладывают на стол-транспортер, который начинает двигаться вперед до тех пор, пока исследуемая часть тела не оказывается в тоннеле сканирующего устройства. Проводится для исключения опухолевых процессов, обнаружения гранулем, абсцессов (отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах) внутренних органов (печени, селезенки) и уточнения их размеров.
Молекулярно-генетический анализ крови для поиска мутаций в гене CYBB (именно в нем в большинстве случаев находится дефект) – проводят для подтверждения диагноза Х-сцепленной (сцепленной с Х хромосомой, то есть находящейся в ней) локализации (расположения) дефектного гена.
Консультация медицинского генетика.

Лечение хроническая гранулематозная болезни

Трансплантация (пересадка) гемопоэтических стволовых клеток (костного мозга) является единственным радикальным (крайним) методом терапии.
Терапия инфекционных проявлений заболевания: антибиотикотерапия в комбинации с противогрибковыми препаратами.
Иммуномодуляторы (для улучшения сопротивляемости инфекциям).
Генная терапия (совокупность генно-инженерных (биотехнологических) и медицинских методов, направленных на внесение изменений в генетический аппарат клеток человека в целях лечения заболеваний) может стать перспективной в будущем.
Системные кортикостероиды (это гормоны противовоспалительного действия, которые в небольшом количестве образуются в коре надпочечников) для лечения гранулем (узелков, возникающих в результате скопления фагоцитов (клеток иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц, бактерий, а также мертвых или погибающих клеток), не способных разрушить чужеродные клетки.

Осложнения и последствия

Тяжелое течение таких инфекций, как:
- энтерит – воспаление тонкой кишки, проявляющееся внезапными болями (преимущественно в середине живота), нередко рвотой, поносом, повышением температуры;
- пневмония – воспаление легочной ткани, проявляющееся повышением температуры, головной, мышечной болью, кашлем, одышкой, слабостью;
- остеомиелит – инфекционное поражение кости, характеризующееся опуханием тканей и сильной болью в пораженной области, повышением температуры.

Сепсис (заражение крови, генерализованная инфекция – инфекция, при которой возбудитель распространился по всему организму);
Летальный исход (смерть).

Профилактика хроническая гранулематозная болезни

Поскольку синдром является наследственным (передается от родителей к детям), специфическая профилактика заболевания отсутствует.
Профилактический прием антибиотиков и противогрибковых препаратов.
С целью профилактики заболевания у будущего ребенка необходимо планирование беременности и своевременная подготовка к ней (пренатальная диагностика (диагностика до родов, то есть во время внутриутробного развития плода) для определения генетического дефекта плода, консультация медицинского генетика).

Хроническая гранулематозная болезнь - заболевание наследственное, имеющее прямую связь с недостатком фагоцитов (клетки иммунной системы, защищающие организм посредством поглощения чужеродных вредных бактерий и частиц, а также погибающих или мертвых клеток). Недостаточное количество которых приводит к снижению противомикробной активности организма, т.е фагоциты в состоянии завладеть патогеном (чужеродными клетками), но не способны убивать и расщеплять их в себе.

Симптомы хронической гранулематозной болезни

В подавляющем большинстве случаев заболевание выражается на первом или втором годах после рождения, но встречаются случаи развития болезни и в возрасте до 17-20 лет.

Физическая задержка в развитии. Возникающие повторно, т. е. рецидивирующие гнойные процессы на коже (абсцессы – локальные скопления гноя во всевозможных органах и тканях, чирьи, фурункулы, возможно также и воспаление волосяных луковиц, сальных желез и окружающих тканей).
Всевозможные регулярно повторяющиеся гнойные болезни тканей и органов, в частности, лимфаденит – воспаление лимфоузлов выражающееся болезненностью и отеками кожи кругом от воспаленных узлов.
Энтерит или воспаление тонкой кишки, выражающееся внезапным появлением боли (главным образом в центре живота), зачастую сопровождающееся поносом, повышением температуры и рвотой.
Пневмония или воспаление ткани легких, выражающееся повышенной температурой, мышечной и головной болью, слабостью, одышкой и кашлем. Что в состоянии вызвать даже абсцесс или скопление гноя во всевозможных органах и тканях.
Остеомиелит – инфекционное заражение кости, сопровождающееся сильной болью и распуханием тканей в пораженной области, а также значительным повышением температуры, а у детей еще и полным нежеланием шевелить пораженными конечностями.
Возможно формирование параректальных (в непосредственной близости от прямой кишкой), а также абсцессов селезенки и печени и даже сепсиса, т.е. инфекционного заражения крови.
Разнообразные, нередко повторяющиеся заболевания грибкового характера. Например: кандидоз, характеризующийся жжением, зудом и творожистыми выделениями, как правило, в области половых органов, белесоватым налетом на различных слизистых оболочках; аспергиллез, протекающий с поражением легких. Симптомы: кашель с отделением мокроты, приступы удушья, одышка, возможно даже наличие сгустков крови в мокроте.
Формирование гранулем - узелков, появляющихся как результат концентрации фагоцитов, клеток иммунной системы защищающих организм.
Воспаление на участке прививки БЦЖ (противотуберкулезной вакцины), сопровождающееся значительным воспалением лимфоузла, расположенного подмышкой.

Причины

Метаболический генетический дефект в фагоцитах (связанный с обменом веществ). Появление в клетках иммунной системы защищающих организм методом поглощения бактерий, вредных чужеродных частиц (фагоцитоза) и даже погибающих или мертвых клеток. Снижение активности клеток, которое выражается неспособностью уничтожать захваченные ими инородные клетки.

Диагностика

Анализ заболевания анамнеза и жалоб пациента (как давно больного беспокоит):

Слабость, высокая температуры тела;
мышечная и головная боль;
со стороны системы пищеварения – понос, рвота, боли в животе;
от дыхательной системы – кашель с отделением мокроты, приступы удушья, одышка, возможно также наличие комочков крови в мокроте;
творожистые выделения, зуд и жжение в районе половых органов, светлый налет в полости рта, к примеру, на языке или щеках.

Полный анализ семейного анамнеза: полное выяснение факта наличия у близких родственников этого заболевания.

Тщательный осмотр больного: повышенное внимание следует уделить задержке в физическом развитии, множественным фурункулам (чирьям – острым воспалениям волосяных луковиц, сальных желез и окружающих тканей), обнаружению при ощупывании (пальпации) лимфоузлов, их болезненности и увеличености, а также увеличению селезенки и/или печени.

Полный анализ крови (необходимо провести для установления воспаления).

Установление уровня лимфоцитов (важнейших клеток иммунитета, гарантирующих выработку антител, нужных в борьбе с инородными клетками) и уровня самих антител.

Рентген грудной клетки, т.е. обследование всех органов, расположенных в грудной клетке, при помощи рентгеновских лучей. Применяется при диагностике патологических трансформаций грудной клетки, органов и анатомических структур в ней расположенных. Для правильной рентгенографии груди пациента необходимо разместить между пленкой и рентгеновской трубкой. По итогам обследования следует рассмотреть возможное увеличение лимфатических узлов расположенных в грудной клетке, а также и о качестве ткани легких.

УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшной полости и органов, в ней расположенных. Неинвазивное, т.е. не проникающее сквозь естественные барьеры организма (слизистые оболочки, кожа) обследование организма при помощи ультразвуковых волн. Необходимо для изучения состояния различных внутренних органов.

Изучение органов при помощи радиоактивного маркера (остеосцинтиграфия). В роли индикаторов выступают РФП (радио фармацевтические препараты), которые вводятся в организм и с помощью приемника излучения определяются скорость фиксации, перемещения, а также их выведения из тканей и органов. Производится для установления отсутствия или наличия ненормальных (патологических) процессов внутри костей.

КТ (компьютерная томография). Способ обследования структуры организма пациента с применением рентгеновского излучения. Проводится для определения возможных опухолевых образований, а также обнаружения абсцессов, гранулем во внутренних органах (селезенке и печени) и определения их размеров.

Лечение хронической гранулематозной болезни

Пересадка (трансплантация) стволовых клеток или костного мозга является практически единственным крайним (радикальным) способом лечения.

Лечение инфекционных элементов заболевания: противогрибковая терапия в сочетании с антибиотиками.

Генная терапия - сочетание биотехнологических (генно-инженерных) и традиционных медицинских препаратов, обращенных на изменения в генетическом аппарате человеческих клеток.

Иммуномодуляторы – применяются для повышения сопротивляемости различным инфекциям.

Гормоны противовоспалительного действия или системные кортикостероиды - в незначительном количестве сформировываются в надпочечной коре. Применяется при лечении узелков гранулем, появляющихся как итог сосредоточения фагоцитов (клеток иммунной системы), защищающих организм методом фагоцитоза (поглощения) чужеродных вредных бактерий, частиц, а также погибающих или мертвых клеток, не обладающих способностью разрушать чужеродные клетки.

Последствия и возможные осложнения

Воспаление тонкой кишки – энтерит, выражающейся неожиданными болями (в основном в середине живота), часто поносом, рвотой и повышением температуры.
Воспаление легочной ткани– пневмония, проявляется повышенной температурой, кашлем, мышечной и головной болью, слабостью и одышкой.
Инфекционные поражения костей – остеомиелит, характеризуется повышением температуры, сильной болью и опуханием ткани в зараженной области.
Заражение крови – сепсис генерализованная инфекция, в результате действия которой возбудитель разнесся во всем организме.
Смерть (летальный исход).

Профилактика

Так как синдром являет собой наследственное заболевание (передается к детям от родителей), характерная профилактика данного заболевания отсутствует.

Различают Х-сцепленную форму, которая встречается у 70% больных, и аутосомно-рецессивную форму, наблюдающуюся у 30 % больных. Дефект фагоцитоза обусловлен нарушением в клетках кислородзависимого метаболизма, неспособностью их генерировать активные формы кислорода. В клетках больных наблюдается снижение активности НАДФ-оксидазы, отсутствие или дефектный цитохром b558. Наряду с этим снижена способность мононуклеарных клеток выступать в качестве антигенпрезентирующих единиц за счет нарушения процессинга и презентации антигена.

Заболевание может впервые проявиться как в детском возрасте, так и у взрослых.

Одними из первых клинических симптомов заболевания является появление гнойничковых инфильтратов в коже и экзематозный дерматит вокруг рта, носа и ушей. В последующем воспалительные гранулемы и абсцессы возникают в различных органах (чаще всего в легких), при этом развивается гепато- и спленомегалия, увеличиваются лимфатические узлы. Появление гранулем связано с неспособностью фагоцитов (ПМЯЛ и макрофагов) к киллингу и перевариванию поглощенных микроорганизмов (St.aureus, Serratia, Esherichia, Pseudomonas), вырабатывающих перекись водорода (каталазоположительных).

В НСТ-тесте нейтрофилы проявляют низкую кислородзависимую метаболическую активность. Количественное содержание и функциональная активность Т- и В-лимфоцитов, а также уровень комплемента у больных в пределах нормы.

Лечение симптоматическое.

Больные с хроническим гранулематозом (ХГ) нуждаются в постоянной (пожизненной) антибактериальной терапии, требующейся даже в период ремиссии инфекционных проявлений. В зависимости от степени восприимчивости к инфекциям, устанавливаемой индивидуально, больные либо получают постоянно триметоприм – сульфаметоксазол, либо чередование пероральных антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов, оксихинолонов и др.) в сочетании с антимикотическими препаратами в возрастной дозировке. Интенсивность противомикробной терапии может достигать многомесячного применения одновременно 2-3 препаратов (при абсцессах легких и внутренних органов). Нередким инфекционным осложнением при ХГ являются грибковые поражения легких, внутренних органов, кожи, слизистых покровов.

Высокую эффективность показала антимикробная тарапия следующими препаратами:

– цефалоспорины: цефтазидим – 30-100 мг/кг/сут в 2-3 инъекции, цефотаксим – 50-100 мг/кг/сут в 2-3 инъекции;

– аминогликозиды: гентамицин – 3-5 мг/кг/сутки в 2 инъекции, аминацин – 10 мг/кг/сутки в 2 инъекции;

– имипенем + циластатин – 15 мг/кг 4 раза в сутки (не более 2 г) 2-3 недели;

– комбинированные сульфаниламиды (септрин) более 1 мес: в возрасте 6 мес – 5 лет 240 мг 2 раза в сутки; в возрасте 6-12 лет – 480 мг 2 раза в сутки; в возрасте старше 12 лет – 980 мг 2 раза в сутки;

– при инфекции, вызванной грибами рода Aspergillus – амфотерицин В – 1 мг/кг/сут 6 месяцев;

– при инфекции грибами рода Candida – итраконазол в возрастной дозировке.

Попытки радикальной коррекции иммунного дефекта при ХГ имеют ограниченный успех. Показано назначение ИНФ-?, переливание лейкоцитарной массы, пересадка костного мозга.

Молекулярно-генетические дефекты и характер иммунных расстройств у больных с первичным дефицитом системы фагоцитов.

Заболевание, с которым сцеплен имм-нодефицит	Специфический дефект	Характер нарушения	Характер иммунных расстройств
1. Хрониче-ский грануле-матоз	Снижение активности НАДФ-окси-даз, дефект цитохрома b 558 .	Нарушение cпособности фагоцитов продуцировать активные формы кислорода и, как следствие, нарушение их способности к киллингу и перевариванию поглощенных каталазоположительных микробов	Снижение киллерной способности фагоцитов, НСТ-тест?
2. Синдром Чедиака-Хигаси	-	Нарушение хемотаксиса и способности нейтрофилов высвобождать лизосомные ферменты в фагосомы	Неспособность нейтрофилов разрушать бактерии
3. Синдром гипер-имму-ноглобули- немии Е (синдром Джоба)	Снижение продукции гамма-интерферона, повышенная секреция IgЕ, чрезмерное высвобожде- ние гистамина	Нарушение хемотаксиса нейтрофилов	Нарушение функции нейтрофилов, гамма интерферон?, IgЕ?, гистамин?.
4. Дефицит экспрессии молекул адгезии	Дефект?2 интегрина (CD18)	Нарушение адгезии лейкоцитов	Снижение бактерицидной активности фагоцитов