Гормонально активные опухоли яичников симптомы. Гормонально активные опухоли яичника. Причины гормонпродуцирующих опухолей яичников

Гормонально-активные опухоли могут возникнуть во всех железах внутренней секреции. Они могут быть доброкачественными и злокачественными. Избыточное выделение гормонов Гормонально-активные опухоли определяет их клиническую картину, которая выражается гиперфункцией соответствующей железы.

Избыточная гормональная активность характеризует как доброкачественные, так и злокачественные опухоли желёз внутренней секреции, она наблюдается и в опухолях, развивающихся из эктопированной ткани желёз.

Гормонально-активные опухоли гипофиза считают зозинофильную аденому, определяющую развитие акромегалии (смотри полный свод знаний) и гигантизма (смотри полный свод знаний), базофильную аденому, характеризующуюся избыточным выделением адренокортикотропина и клиникой Иценко-Кушинга болезни (смотри полный свод знаний).

Гормонально-активные опухоли щитовидной железы характеризует тиреотоксическую аденому, сопровождающуюся избыточным выделением тироксина и трийодтиронина и выраженными явлениями тиреотоксикоза (смотри полный свод знаний).

Гормонально-активные опухоли околощитовидных желёз выделяют значительные количества паратгормона и определяют клинику гиперпаратиреоза (смотри полный свод знаний).

Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы могут быть двух типов: образованная В-клетками островков поджелудочной железы инсулома (смотри полный свод знаний) и образованная А-клетками глюкагонома (смотри полный свод знаний).

Гормонально-активные опухоли коры надпочечников морфологически и функционально различны, что определяется сложностью строения этой железы. К ним относится: кортикостерома (смотри полный свод знаний), характеризующаяся избыточным выделением глюкокортикоидов и минералокортикоидов и клинически выражающаяся синдромом Иценко-Кушинга; андростерома (смотри полный свод знаний) с избыточным выделением андрогенов и клиникой адреногенитального синдрома (смотри полный свод знаний); кортикоэстерома с избыточным выделением эстрогенов и клиникой феминизации; альдостерома (смотри полный свод знаний) с выделением избыточного количества альдостерона и развитием первичного гиперальдостеронизма (смотри полный свод знаний).

Гормонально-активные опухоли мозгового слоя надпочечника: феохромоцитомы (смотри полный свод знаний) и феохромобластомы (злокачественный вариант феохромоцитомы).

Гормонально-активные опухоли яичников разделяются на опухоли с избыточным выделением эстрогенов (смотри полный свод знаний) и с избыточным выделением андрогенов (смотри полный свод знаний). К первым относится гранулезоклеточная опухоль яичника (смотри полный свод знаний), фолликулома, тека-клеточные опухоли (смотри полный свод знаний Текома) и опухоли смешанного строения (сочетание гранулезоклеточной опухоли и текомы). Клиника таких опухолей нередко определяется гиперэстрогенемией, нарушениями месячных и местными симптомами. Ко второй группе относятся арренобластома (смотри полный свод знаний), опухоли клеток хилуса, маскулиновобластомы и смешанные опухоли. Все они характеризуются клиникой вирилизма.

Гормонально-активные опухоли яичек являются опухоли из интерстициальных клеток, вызывающие преждевременное половое созревание у мальчиков.

Лечение Гормонально-активные опухоли главным образом оперативное, применяют также телегамматерапию (смотри полный свод знаний Гамма-терапия), имплантацию радиоактивных препаратов.

Особое место занимают опухоли других органов, выделяющие АКТГ подобные вещества (рак бронхов, поджелудочной железы) и сопровождающиеся клиникой гиперкортицизма (смотри полный свод знаний Адренокортикотропный гормон)’, встречаются опухоли бронхов и печени, продуцирующие гонадотропноподобные соединения. По клинический, проявлениям они напоминают Гормонально-активные опухоли

Мазовецкий А.Г.

Для чего нужны яичники? В них происходит процесс созревания яйцеклеток. В яичнике располагается около четырех сотен фолликулов, один из которых начинает расти. Как только яйцеклетка готова к оплодотворению, она выходит их яичника. Там, где она находилась, появляется желтое тело. В случае неоплодотворения яйцеклетки начинается процесс обратного развития этого тела и наступает менструация.

Доброкачественные опухоли яичников подразделяют на: эпителиальные и соединительнотканные.

К эпителиальным новообразованиям яичников обычно относят:

серозные:

• гладкостенные
• папиллярные.

муцинозные опухоли:

• собственно кистомы или псевдомуцинозные кистомы
• псевдомиксомы.

Основной вид соединительнотканной доброкачественной опухоли - это фиброма яичника.

Отдельную группу опухолей составляют гормонально активные опухоли яичников, которые делят на феминизирующие опухоли (происходят гормональные сдвиги по «женскому типу») и верилизирующие опухоли (гормональные сдвиги по «мужскому типу»).

Гладкостенные серозные кистомы представляют собой шарообразные блестящие тонкостенные образования небольшого размера. Напоминает кисту яичника. Развивается в возрасте 30-50 лет и проявляется в основном лишь жалобами на боли внизу живота. Диагноз ставится преимущественно на основании ульразвукового исследования и биопсии.

Лечение преимущественно хирургическое, органосохраняющее. Прогноз благоприятный.

Папиллярные кистомы более разнообразны по строению и размерам и наиболее часто встречаются в репродуктивном возрасте.

Симптомы развиваются раньше, чем при других опухолях яичников. Обычно у таких пациентов неблагоприятный инфекционный фон. Наблюдается нарушение менструальной и детородной (репродуктивной) функции. Наиболее ранний и частый симптом - боли внизу живота и пояснице. Боль может отдавать в нижние конечности. Однако острая боль возникает в основном лишь при перекруте ножки опухоли. Наблюдаются дизурия (нарушение мочеиспучскания), расстройства стула, слабость, плохой сон и аппетит, но в ряде случаев возможно бессимптомное течение заболевания.

Диагностика заболевания проводится на основании клиники, осмотра, ультразвукового исследования и некоторых других вспомогательных методов. Подобные опухоли довольно часто малигнизируют (озлокачествляются).

Лечение оперативное, по возможности органосохраняющее. Прогноз при своевременном удалении кистомы благоприятный.

Муцинозные кистомы имеют округлую форму, долчатую структуру, блестящую поверхность. Величина опухоли может сильно варьировать плоть до гигантских размеров. Опухоль чаще развивается у женщин старше 40 лет. Менструальная функция чаще всего не страдает. Рост опухоли медленный, поэтому длительное время кистома может ничем себя не проявлять.

Основные симптомы связаны лишь с увеличением размера опухоли. Наиболее частые симптомы - тяжесть или тупая боль внизу живота, запоры, нарушение мочеиспускания, увеличение размеров живота. Муцинозная кистома часто сочетается с другими опухолями половых органов.

Диагноз ставится на основании клиники, осмотра, данных УЗИ. Лечение хирургическое, объем операции зависит от возраста женщины и размеров кисты. Прогноз благоприятный.

Псевдомиксома яичника - разновидность муцинозной кистомы. Часто поражает оба яичника.

Симптоматика схожа с муцинозной кистомой, специфические признаки отсутствуют. Иногда заболевание маскируется под хронический аппендицит или опухоли брюшной полости. Часто пациенты обращаются к врачу из-за роста размеров живота. При больших размерах опухоли симптоматика становится более разнообразной.

Лечение оперативное - немедленная радикальная операция. Прогноз при псевдомиксоме яичника серьёзный, т.к. капсула кистомы имеет склонность к разрыву. Невзирая на доброкачественность течения, больные часто погибают от развивающегося истощения.

Соединительнотканная опухоль яичника (фиброма) имеет овоидную форму, обычно повторяющую форму яичника. Развивается чаще после 40 лет обычно на фоне частых нарушений менструальной и детородной функции. Часто сочетается с фибромиомой матки или кистой яичника.

Фиброма яичника почти всегда сопровождается синдромом Мейгса - асцитом (накоплением жидкости в брюшной полости) и/или гидротораксом и/или анемией. Фиброма обычно растет медленно. Осложнения фибромы - перекрут ножки, некроз и нагноение опухоли. Малигнизация встречается редко.

Лечение оперативное и зависит от размеров опухоли, возраста женщины, а также некоторых других сопутствующих условий. Прогноз в отсутствие осложнений благоприятный.

Гормонально активные опухоли яичников дают более яркую симптоматику и порой вызывают необходимость привлечения эндокринологов.

Диагностика таких опухолей обычно не вызывает серьезных затруднений, хоть и требует дополнительных методов исследования. Малигнизация гормонально активных опухолей происходит редко.

Женские половые железы в процессе внутриутробного развития формируются из «женской» и «мужской» части - целомического эпителия и мезенхимы яичника, которые в дальнейшем заселяются женскими половыми клетками - гоноцитами. Затем «мужская» часть подвергается инволюции, становится рудиментом, который располагается в воротах яичника. Именно в силу таких особенностей гормонально активные опухоли яичника могут быть как «женского» или феминизирующего, так и «мужского» или вирилизирующего типа.

К феминизирующим опухолям относятся:

• гранулезноклеточная опухоль
• текаклеточная опухоль
• смешанные опухоли.

Гранулезеклеточная опухоль в 30% случаев не обладает гормональной активностью, что несколько затрудняет своевременную диагностику и лечение.

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ.

Фиброма яичника - доброкачественная соединительнотканная опухоль.

Симптоматика . Частота составляет 5% среди кист и кистом яичников. Встречается у женщин в возрасте после 40 лет. Опухоль больших размеров не достигает, повторяет форму яичника, нередко сопровождается асцитом.
Диагностируется при гинекологическом исследовании, УЗИ или лапароскопии. Структура опухоли определяется после удаления при гистологическом исследовании.

Лечение оперативное - удаление яичника. Прогноз благоприятный.

Кистомы яичников. В связи с высоким риском малигнизации кистомы яичников относят к так называемым пограничным опухолям, требующим онкологической настороженности.

Серозная кистома яичника (цистаденома) - доброкачественная эпителиальная опухоль. Встречается у женщин старше 45 лет в виде двух морфологических типов: гладкостенной серозной цистаденомы и папиллярной серозной цистаденомы.
Гладкостенная серозная цистаденома - одно- или реже многокамерное образование с плотной капсулой, внутренняя поверхность которой гладкая, содержимое серозное. Может достигать больших размеров, вызывает боли, сдавление соседних тазовых органов. Риск малигнизации составляет 20-25%.
Папиллярная серозная цистаденома - многокамерное образование с папиллярными разрастаниями на внутренней поверхности капсулы. Эти разрастания могут быть и на наружной поверхности опухоли. Характерно образование спаек и сращение с соседними органами, часто сопутствует асцит, в 20-25% отмечают малигнизацию.
Риск малигнизации кистом увеличивается с возрастом.
Диагноз устанавливается при гинекологическом исследовании, УЗИ, лапароскопии.

Лечение
Прогноз при отсутствии малигнизации благоприятный.

Муцинозная кистома яичника - многокамерная эпителиальная опухоль с плотной капсулой и тягучим сли-зеобразным содержимым, внутренняя поверхность капсулы гладкая.
Симптоматика. В 10% случаев опухоль двусторонняя, может достигать больших размеров, вызывает сдавление соседних органов, боли, асцит отмечают в 10% случаев. Частота малигнизации увеличивается с возрастом, после 45 лет достигает 10%.

Диагноз устанавливают при гинекологическом исследовании, УЗИ, лапараскопии. Морфологическую структуру опухоли определяют после ее удаления.

Лечение оперативное - удаление пораженного яичника.
Прогноз при отсутствии морфологических признаков малигнизации благоприятный.

Гормонально активные опухоли яичников . Гранулезотекаклеточная феминизирующая опухоль - гормонально активная опухоль из гранулезы и текаклеток яичников. Потенциально злокачественная, по мнению многих авторов злокачественная. Составляет 5-8% среди злокачественных опухолей яичников.

Симптоматика . Опухоль секретирует эстрогены. Встречается во всех возрастных группах. У девочек до Шлет вызывает признаки преждевременного полового развития (увеличение молочных желез, половое оволосение, менструальноподобные выделения); у женщин в постменопаузе - появление менструальноподобных выделений ациклического характера, у женщин репродуктивного возраста - ациклические маточные кровотечения. Сочетается с гиперплазией эндометрия в 50% и аденокарциномой эндометрия в 5% случаев. Опухоль чаще односторонняя, больших размеров не достигает.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных УЗИ и лапароскопии.

Лечение оперативное: удаление пораженного яичника, у женщин старше 45 лет - пангистерэктомия. Радиационная и химиотерапия проводятся при рецидивах и метастазах.
Пациенты требуют постоянного наблюдения. Возможны отдаленные (более 20 лет) рецидивы и метастазы. После удаления опухоли срок выживания 10 лет наблюдается в 90% случаев, 20 лет - в 75%.

Опухоль яичников вирилизующая из клеток Лейдига и Сертоли - гормонально активная вирилизирующая опухоль из мужских элементов эмбриональной гонады. Возникает в любом возрасте, чаще до 40 лет. Опухоль потенциально злокачественная, по мнению многих авторов злокачественная. Степень ее злокачественности зависит от степени дифференцировки клеточных элементов.

Симптоматика . Опухоль секретирует андрогены и вызывает вирилизацию: прекращение месячных, атрофию молочных желез, увеличение клитора, оволосение по мужскому типу, огрубление голоса. В крови резко повышено содержание тестостерона.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, гормональных исследований (повышения уровня тестостерона), УЗИ и лапароскопии.
Дифференциальный диагноз проводится с вирилизирующей опухолью надпочечников, ВДКН.

Лечение оперативное. У женщин в пременопаузе удаляют матку и придатки.
При высокодифференцированных опухолях рецидивов и метастазов не наблюдают. Выживание более 5 лет наблюдается в 90% случаев.

К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезостромально-клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) (рис. 16.15) и андробластомы, опухоли, которые происходят из гранулезных клеток, текаклеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига и фибробластов стромы яичников. Гормонально-зависимые опухоли разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточные и текома) и маскулинизирующие (андробластома).

Большинство новообразований содержат клетки овариального типа (гранулезостромально-клеточные опухоли). Меньшая часть представлена производными клеток тестикулярного типа (Сертоли - стромально-клеточные опухоли). При невозможности дифференцировать женские и мужские разновидности опухолей можно использовать термин "некласси-фицируемые опухоли полового тяжа и стромы яичника".

Опухоли стромы полового тяжа составляют около 8% всех овариальных образований.

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезокле-точная - чаще у детей и в молодом возрасте, текома - в пре- и постменопаузе и крайне редко у детей.

Гранулезоклеточная опухоль составляет от 1 до 4% гормонпродуцирующих новообразований яичников, развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула; чаще встречается в подростковом и репродуктивном периодах. Текома состоит из клеток, похожих на текаклетки атретических фолликулов и, как правило, наблюдается в период пери- и менопаузы. Гранулезоклеточные опухоли составляют 1-2% всех новообразований яичника. Текомы встречаются в 3 раза реже.

Клинические проявления связаны с гормональной активностью феминизирующих опухолей. Гранулезоклеточная опухоль "ювенильного типа" обусловливает преждевременное половое созревание, которое правильнее считать ложным в связи с отсутствием овуляции. У девочек появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются черты эстрогенного влияния - симптом "зрачка", цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение тела матки. Соматическое развитие не ускорено. Костный возраст соответствует календарному. В репродуктивном возрасте возможны дисфункциональные маточные кровотечения.

Феминизирующие опухоли в пожилом возрасте проявляются, как правило, метроррагией, что служит особенно значимым симптомом новообразования. В постменопаузальном периоде повышен уровень эстрогенных гормонов с "омоложением" пациентки. В эндометрии могут выявляться пролиферативные процессы: железисто-кистозная гиперплазия, нередко с атипией различной степени, полипы эндометрия, возможно развитие аде-нокарциномы эндометрия.

Диагноз устанавливают на основании выраженной клинической картины, данных общего осмотра и гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, уровня гормонов, УЗИ с ЦДК, лапароскопии.

Феминизирующие опухоли яичника при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании определяются как односторонние образования диаметром от 4 до 20 см (в среднем 10-12 см), плотной или тугоэластиче-

ской консистенции (в зависимости от доли фиброзной или текаматозной стромы), подвижные, гладкостенные, безболезненные.

Гранулезоклеточная опухоль имеет четкую капсулу, на разрезе -выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и поля некроза. У текомы капсула обычно отсутствует: на разрезе видно солидное строение, ткань с желтоватым оттенком вплоть до интенсивного желтого цвета. Очаги кровоизлияния, кисты не типичны. В большинстве случаев текомы односторонние и редко малигнизируются. Диаметр колеблется от 5 до 10 см.

На эхограммах феминизирующие опухоли визуализируются в виде одностороннего образования округлой формы с преимущественно эхопозитив-ным внутренним строением и эхонегативными включениями, нередко множественными. Диаметр опухоли 10-12 см.

Опухоль может иметь кистозные варианты; в таких случаях она напоминает цистаденому яичников. Звукопроводимость опухолей обычная. Сопоставление анамнестических данных, эхографической картины с визуализируемой патологией эндометрия (особенно в постменопаузальном возрасте) помогает установить правильный диагноз.

При ЦДК визуализируются множественные зоны васкуляризации как в самой опухоли, так и по ее периферии. Внутренние структуры образования имеют вид пестрой мозаики с преобладанием венозного кровотока. В режиме спектрального допплеровского исследования кровоток в опухолях яичника имеет невысокую систолическую скорость и низкую резистентность (ИР <0,4). Точность диагностики при УЗИ с ЦДК составляет 91,3% (рис. 16.16, 16.17)

Феминизирующие опухоли могут быть доброкачественными (80%) и злокачественными. Злокачественность определяется метастазами и рецидивами. Метастазы возникают преимущественно в серозном покрове органов брюшной полости, на париетальной брюшине и в сальнике. Злокачественной чаще бывает гранулезоклеточная опухоль, крайне редко - текома.

Лечение феминизирующих опухолей только оперативное. Объем и доступ (лапаротомия-лапароскопия) зависят от возраста больной, величины ЦДК образования, состояния другого яичника и сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Во время операции проводят срочное гистологическое исследование, ревизию брюшной полости, тщательно осматривают коллатеральный яичник. При его увеличении показана биопсия, пытаются определить состояние па-рааортальных лимфатических узлов.

У девочек при доброкачественной гранулезоклеточной опухоли удаляют только пораженный яичник, у пациенток репродуктивного периода показано удаление придатков матки на пораженной стороне. В пери- и пост-менопаузальном возрасте выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию матки с придатками (в зависимости от изменений в эндометрии). Небольшие опухоли можно удалить путем хирургической лапароскопии.

При злокачественной опухоли (по результатам срочного гистологического заключения) показаны экстирпация матки с придатками с обеих сторон и удаление сальника.

Фиброма яичника занимает особое место среди фибром-теком и развивается из соединительной ткани. По существу это гормонально-неактивная текома. Структура опухоли представлена переплетающимися пучками веретенообразных клеток, продуцирующих коллаген.

Фиброма яичника - относительно редкая доброкачественная опухоль. Фибромы составляют от 2,5 до 4% всех опухолей, встречаются в любом возрасте (чаще - в 40-60 лет), размеры опухоли - от 3 до 15 см. До периода полового созревания фиброма яичника не встречается. У больных отмечается неблагоприятный преморбидный фон с частыми нарушениями менструальной и генеративной функций. Возможно, эти нарушения обусловлены тем же этиологическим фактором, который вызвал опухоль.

Фиброма яичника нередко сочетается с миомой матки. Не исключаются и фиброма, и киста в одном и том же яичнике. При сочетании с другими заболеваниями клиническая картина определяется совокупностью их симптомов.

Фиброму яичника часто обнаруживают случайно, во время операции. Рост фибромы медленный, но при дистрофических изменениях опухоль может быстро увеличиваться в размерах.

Опухоль не выделяет стероидные гормоны, но в 10% наблюдений может сопровождаться синдромом Мейгса (асцит в сочетании с гидротораксом и анемией). Развитие этих процессов связывают с выделением отечной жидкости из ткани опухоли и попаданием ее из брюшной в плевральные полости через люки диафрагмы. На разрезе ткань фибром обычно плотная, белая, волокнистая, иногда с зонами отека и кистозной дегенерации, возможно обызвествление, иногда диффузное. Опухоль локализуется в одном яичнике в виде четко очерченного узла.

При увеличении митотической активности опухоль относят к пограничным с низким злокачественным потенциалом.

Фиброму яичника диагностируют на основании клинического течения заболевания и данных двуручного влагалищно-абдоминального исследования. Опухоль приходится дифференцировать от субсерозного миоматозного узла на ножке, а также от опухолей другого строения. При гинекологическом исследовании сбоку или позади матки определяется объемное образование диаметром 5-15 см, округлой или овоидной формы, плотной, почти каменистой консистенции, с ровной поверхностью, подвижное, безболезненное. Фиброма яичника нередко сопровождается асцитом, поэтому ее иногда принимают за злокачественное новообразование.

Диагностике помогает УЗИ с ЦДК. На эхограммах видно округлое или овальное образование с четкими ровными контурами. Внутреннее строение преимущественно однородное, эхопозитивное, средней или пониженной эхогенности. Иногда выявляются эхонегативные включения, указывающие на дегенеративные изменения. Непосредственно за опухолью определяется выраженное звукопоглощение. При ЦДК сосуды в фибромах не визуализируются, опухоль аваскулярна. Чувствительность и специфичность МРТ и РКТ в диагностике фибромы яичника равноценны таковым УЗИ.

При лапароскопии фиброма яичника округлая или овоидная, со сглаженным рельефом поверхности и скудной васкуляризацией. Капсула обычно белесоватая, сосуды определяются только в области маточной трубы. Возможен и белесовато-розовый оттенок окраски капсулы. Консистенция опухоли плотная.

Лечение фибромы оперативное. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от величины опухоли, возраста пациентки и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Как правило, удаляют придатки матки на пораженной стороне при отсутствии показаний для удаления матки у пациенток репродуктивного возраста. При небольшой опухоли используют лапароскопический доступ.

Стромально-клеточные опухоли (андробластома, опухоль Сертоли). Андробластома относится к гормонально-активным маскулинизирующим опухолям и составляет около 1,5-2% всех новообразований яичников. Это маскулинизирующая гормонпродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли-Лейдига (хилюсные и стромальные). Образующиеся в избытке андрогены угнетают функцию гипофиза, и в организме снижается выработка эстрогенов. Опухоль преимущественно доброкачественная. Андробластома встречается у пациенток до 20 лет и у девочек, в этих наблюдениях нередко отмечается изосексуальное преждевременное половое созревание. Диаметр образования от 5 до 20 см. Капсула часто четко выражена, строение нередко дольчатое, на разрезе опухоль солидная, желтоватого, оранжевого или оранжево-серого цвета. Сохранившийся другой яичник всегда атрофичен, фиброзно изменен, как у женщин в постменопаузе.

Основное клиническое проявление опухоли - вирилизация. На фоне общего здоровья возникает аменорея, отмечается бесплодие, уменьшаются молочные железы (дефеминизация), позднее появляются признаки маскулинизации - грубеет голос, развивается оволосение по мужскому типу (гирсутизм), повышается либидо, уменьшается толщина подкожной жировой клетчатки, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты. Симптомы заболевания обычно развиваются постепенно.

Клинические проявления в основном зависят от возраста. В репродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия. В период климактерия и постменопаузы в большинстве наблюдений клинические признаки считают возрастными явлениями и лишь при развитии маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль развивается медленно, поэтому более раннее обращение к врачу обычно связано с болями внизу живота (при осложнениях).