Гипотрофия код. Ожирение - принципы лечения. Принципы лечения ожирения
Гипотрофия — вид дистрофии, хроническое нарушение питания и трофики тканей, характеризующееся относительным снижением массы тела ребёнка по отношению к его длине, нарушающее правильное развитие и функции отдельных органов и систем. По времени возникновения различают пренатальную, постнатальную и смешанную гипотрофии.
Частота
В 3- 5% случаев к педиатру обращаются по поводу недостаточной прибавки массы тела.Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- P05 - Замедленный рост и недостаточность питания плода
- P07 - Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубрик
Гипотрофия пренатальная: Причины
Этиология
Гипотрофия — полиэтиологичный синдром; может сопровождать различные заболевания.Экзогенные причины. Алиментарная (недокорм, перекорм, дисбаланс поступления питательных веществ) . Инфекционная (острые инфекции, сепсис) . Токсическая (отравления, ожоги, применение цитостатиков) . Социальные факторы (дефект воспитания, низкий социальный уровень семьи и т. п.).
Эндогенные причины. Эндокринные и нейроэндокринные расстройства — аномалии вилочковой железы, гипотиреоз, адреногенитальный синдром, гипофизарный нанизм. Пороки развития органов. Наследственные энзимопатии. Нарушение всасывания в кишечнике (целиакия, недостаточность дисахаридаз, синдром мальабсорбции) . Нарушение расщепления пищевых веществ (муковисцидоз) . Первичные нарушения обмена веществ (белковый, углеводный, жировой виды обмена).
Генетические аспекты
Гипотрофия — проявление многих генетических заболеваний; например, гипотрофией сопровождаются почти все хромосомные болезни, десятки менделирующих синдромов, особенно синдромы нарушенного всасывания (муковисцидоз, целиакия, лактазная недостаточность и др.).Гипотрофия пренатальная: Признаки, Симптомы
Клиническая картина
Степени гипотрофий. Гипотрофия I степени. Дефицит массы тела — 10- 20% . Состояние ребёнка удовлетворительное. При осмотре — незначительное снижение количества подкожной жировой клетчатки на животе. Гипотрофия II степени. Дефицит массы тела — 20- 30%, возможно отставание в росте на 2- 4 см. Общее состояние страдает незначительно. Лабильность нервной системы (возбуждение, апатия, вялость, снижение эмоционального тонуса) . Бледность, сухость и шелушение кожных покровов, снижение эластичности кожи и тургора мягких тканей. Подкожная жировая клетчатка сохранена только на лице. Признаки нарушения микроциркуляции (мраморность кожи, снижение температуры тела) . Диспептические расстройства (тошнота, рвота, запоры) . Возможно нарушение дыхания (тахипноэ), сердечной деятельности (приглушённость сердечных тонов, артериальная гипотензия, склонность к тахикардии) . Возможна задержка в психомоторном развитии. Часто выявляют анемию. Гипотрофия III степени. Дефицит массы тела — более 30%, выраженная задержка развития. Общее состояние тяжёлое, вялость, слабость, анорексия, утрата приобретённых навыков. Кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, свисает складками. Полное отсутствие подкожной жировой клетчатки, атрофия мышц. Возможны признаки обезвоживания — сухость слизистых оболочек, западение большого родничка, поверхностное дыхание, артериальная гипотензия, приглушение сердечных тонов, нарушение терморегуляции, выраженная жажда. Лицо Вольтера (треугольной формы) . Дефицит роста достигает 4- 6 см.
Пренатальная гипотрофия . В эту группу гипотрофий можно включить задержку внутриутробного развития. По тяжести внутриутробного гипоксического поражения головного мозга и клинических проявлений различают следующие формы. Невропатическая — характеризуется незначительным снижением массы тела, нарушением аппетита и сна ребёнка. Нейродистрофическая — снижение массы и длины тела, отставание в психомоторном развитии, стойкая анорексия. Нейроэндокринная — нарушение эндокринной регуляции психомоторного развития, функционального состояния органов. Энцефалопатическая — грубое отставание в физическом и психическом развитии, выраженный неврологический дефицит, гипоплазия костной системы, полигиповитаминоз.
Гипотрофия пренатальная: Диагностика
Диагностика
Анамнез жизни (акушерский и постнатальный) — течение беременности, токсикозы, заболевания матери; течение родов, длительность безводного промежутка, применение акушерских пособий; ежемесячная прибавка массы тела ребёнка, перенесённые заболевания в раннем неонатальном периоде. Социальный анамнез (жилищно - бытовые условия, социально - экономическое состояние семьи) . Наследственный анамнез — обменные, эндокринные заболевания, энзимопатии у членов семьи. Осмотр — антропометрические данные, состояние кожи и подкожной клетчатки, физикальные данные. Дефицит массы тела (в процентах) определяют по следующей формуле.Где ДМ — долженствующая масса с учетом роста; ФМ — фактическая масса. Для оценки гипотрофии можно пользоваться таблицами центильных распределений массы по длине тела (Мазурин А. В. , Воронцов И. М. , 1985)
Лабораторные исследования
ОАК — гипохромная анемия, увеличение Ht вследствие повышения вязкости крови, увеличение СОЭ, возможны лейкопения, тромбоцитопения. Общий и биохимический анализы мочи. Биохимический анализ крови. Исследование КЩР, содержания электролитов (калий, кальций, натрий) . Иммунограмма (при инфекционных процессах) . Копрограмма. Кал на дисбактериоз. Эндокринный профиль (по показаниям) — исследование функций щитовидной железы, надпочечников, определение концентрации глюкозы в крови. Исследование хлоридов пота при подозрении на муковисцидоз. Бактериологическое и вирусологическое исследования при подозрении на внутриутробные инфекции и при инфекционных процессах. Консультации невропатолога, эндокринолога, окулиста.Препараты, влияющие на результаты. Применение антибиотиков вызывает или усугубляет дисбактериоз кишечника, опосредовано влияя на кишечное всасывание.
Специальные методы исследования
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения специфического лёгочного процесса (при муковисцидозе, туберкулёзе) . Рентгенография кистей рук для определения костного возраста. Рентгенография костей черепа (состояние « турецкого седла») . ЭКГ для исключения ВПС.Гипотрофия пренатальная: Методы лечения
Лечение
Режим
Амбулаторный при I и II степенях с удовлетворительной переносимостью пищевых нагрузок. Госпитализация обязательна в следующих ситуациях. Возраст до 1 года. Наличие сопутствующей патологии внутренних органов и/или инфекционных заболеваний. II стадия гипотрофии с низкой толерантностью к пищевым нагрузкам. III стадия гипотрофии. Лечебная гимнастика и массаж.Лечебное питание
Первая фаза — адаптационный период. Цель — определение и повышение толерантности ребёнка к пищевым продуктам. Восстановление водно - солевого обмена. Пищевые нагрузки уменьшены по сравнению с нормой. До 2/3 необходимого объёма пищи при гипотрофии I степени. До 1/2- 1/3 необходимого объёма пищи при гипотрофии II- III степеней. Или 100 мл грудного молока на 1 кг фактической массы тела при I- II степенях. Парентеральное питание при II степени составляет 1/3 получаемого объёма пищи; при III степени — от 1/2 до 2/3 в зависимости от тяжести состояния ребёнка. Состав вводимой жидкости — коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1: 1.
2 - я фаза — репарационный период. Цель — восстановление всех видов обмена, переход к полному кишечному питанию. Расчёт рациона проводят по энергетическим затратам — 150- 180 ккал/кг фактической массы в зависимости от степени тяжести гипотрофии. Постепенное введение всех пищевых и витаминных добавок в возрастных пропорциях.
3 - я фаза — усиленное питание. Цель — восстановление поступления питательных веществ в пересчёте на долженствующую по возрасту массу тела.
Лекарственная терапия
Широко применяют применяются аскорбиновую кислоту, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, ретинол, витамин E, фолиевую кислоту, кальция пантотенат. Ферментные препараты: панкреатин, панзинорм форте, панкреатин+жёлчи компоненты+гемицеллюлаза. Для повышения аппетита и стимуляции анаболических процессов — маточное молочко (новорождённым — по 2, 5 мг, детям старше 1 мес — по 5 мг в виде свечей 3 р/сут в течение 7- 15 дней; противопоказан при болезни Аддисона и идиосинкразии к препарату), горечи, оротовая кислота, калиевая соль (по 10 мг/кг/сут в 2- 3 приёма в течение 3- 5 нед), карнитина хлорид (по 4- 10 капель 20% р - ра 3 р/сут), кальция глицерофосфат по 0, 05- 0, 2 г 2- 3 р/сут. Анаболические стероиды (под контролем костного возраста) — нандролон, метандиенон. Препараты парентерального питания+левокарнитин. При сопутствующем аллергическом процессе — антигистаминные препараты. При дисбактериозе кишечника — колибактерин, бификол, лактобактерин, бифидумбактерин. При пренатальной дистрофии — седативные средства, церебролизин, глутаминовая кислота. Гормональные препараты (тиреоидин, инсулин) — при необходимости. Лечение сопутствующей патологии и инфекционных осложнений.Течение и прогноз
При своевременном и рациональном лечении, включающем питание и медикаментозную терапию, прогноз благоприятный. Осложняют течение гипотрофии отсутствие ухода за ребёнком в асоциальных семьях, сопутствующая патология и инфекционные заболевания. В случае пренатальной гипотрофии прогноз зависит от степени гипоксического поражения головного мозга.Профилактика
Укрепление здоровья женщин до и во время беременности. . Рациональное вскармливание и сбалансированное питание. Организация правильного режима. Тщательный уход за ребёнком. Физическое воспитание и закаливание. Контроль за прибавкой массы тела. Проведение расчётов питания и своевременная его коррекция.Примечания
В последние годы пренатальную гипотрофию рассматривают как проявление задержки внутриутробного развития (ЗВУР), то есть как гипотрофический вариант ЗВУР.Сокращение
ЗВУР — задержка внутриутробного развития.МКБ-10 . P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода. P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках
В статье обсуждаем ожирение 2 степени. Рассказываем о причинах его появления, симптомах, диагностике и способах лечения, . Вы узнаете какими препаратами лечат это заболевание, берут ли в армию с таким диагнозом, возможные последствия и особенности питания для женщин, мужчин и подростков.
Ожирение 2 (средней) степени (код МКБ 10 - Е66) - серьезное заболевание, возникающее в результате избыточного веса и после первой стадии ожирения. Возникает в результате ведения неправильного и малоподвижного образа жизни, из-за различных заболеваний, приема некоторых лекарств и при игнорировании лечения .
Эта патология представляет собой увеличение толщины и объема внутреннего и подкожного жира. Большое количество жира, формирующегося вокруг внутренних органов и сдавливающих их, становится причиной нарушения их структуры и работы (висцеральное ожирение), что влечет за собой опасное состояния для жизни и здоровья человека, так как в дальнейшем приводит к развитию различных осложнений.
Такому состоянию одинаково подвержены взрослые и пожилые люди, а также подростки и дети. Узнать подробнее о детском ожирении вы можете из этой .
Основным показателем, характеризующим такое состояние, является ИМТ в пределах 35-39,9 кг/м2. Расчет индекса массы тела проводится по формуле:
I = m / h2
Где вес в кг делится на рост в квадрате (рост измеряется в метрах).
Как рассчитать индекс массы тела У молодых женщин ожирение второй стадии возникает в результате переедания и малоподвижного образа жизни. После 35 лет спровоцировать такое состояние может замедленный метаболизм. Но, как правило, основной причиной является гормональный сбой. Болезнь развивается по гиноидному типу, фигура - в форме груши.
У мужчин эта патология реже диагностируется по причине того, что организм мужчины не имеет такой склонности к накопительству, как женский. Основными факторами набора лишней массы тела является употребление жирной пищи, гиподинамия, а также чрезмерное увлечение алкогольной продукцией, особенно пивом. Недуг развивается по абдоминальному типу, при котором фигура - яблоко.
У малышей до 1,5 лет ожирение развивается из-за наследственных факторов или по вине родителей. Основными причинами являются чрезмерное увлечение молочными смесями и неверное введение прикорма. Один из самых опасных этапов - период полового созревания, во время которого организм неадекватно реагирует на меняющийся гормональный фон. Патология развивается по смешанному типу.
Виды ожирения
Специалисты выделяют первичную и вторичную форму ожирения. Первичное ожирение (алиментарное, экзогенно-конституционное) возникает в результате сидячего образа жизни и переедания. Вторичное ожирение (эндокринное, гипоталамическое) обусловлено нарушениями в функционировании различных отделов головного мозга, надпочечников и эндокринных органов.
Первичное ожирение - самая распространенная форма патологии. Согласно статистике, появление лишней и избыточной массы тела связано с:
- неправильным питанием - потребление большого количества алкоголя, газированных напитков, сладкой, острой и соленой продукции, а также блюд с большим количеством жиров и углеводов;
- малой физической активностью - игнорирование занятий спортом, сидячая работа, проведение выходных за телевизором и компьютером.
Вторичное ожирение связывают с неправильной работой эндокринной системы и гипоталамуса. Но качество питания также играет важную роль при появлении лишнего веса, поэтому не будет лишним придерживаться принципов .
Причины
Основная причина развития 2 стадии ожирения - запущенность первой стадии заболевания.
К провоцирующим внешним и внутренним факторам относятся:
- гормональные нарушения;
- заболевания эндокринной системы;
- различные вирусы и инфекции;
- йододефицит;
- последствия отравления;
- осложнения после ЧМТ;
- малая физическая активность;
- хронический недосып;
- употребление психотропных медикаментов;
- частые стрессы и нервное напряжение;
- несбалансированное питание;
- нехватка гормонов щитовидной железы;
- генетическая предрасположенность к полноте.
Неправильное питание вызывает ожирение Если причиной заболевания является редкая физическая активность, стрессы и неправильное питание, то справиться с этой проблемой будет достаточно просто. Гораздо труднее бороться с патологией, если она вызвана различными заболеваниями. Для начала придется пройти курс лечения, но не всегда терапия бывает эффективной.
Признаки
Признаками ожирения второй степени являются:
- возникновение одышки в покое;
- ухудшение самочувствия;
- видимая некрасивая полнота;
- индекс массы тела более 35;
- снижение работоспособности, физической деятельности;
- слабость без причин;
- образование отечности на руках и ногах в летний период;
- повышение сердечного ритма во время двигательной активности;
- усиленное потоотделение.
Каждый из этих признаков не может свидетельствовать о наличии ожирения второй стадии. Но в совокупности они составляют клиническую картину патологии. Окончательный диагноз может установить только специалист на основе обследования.
По расположению жировых отложений патологию делят на 5 типов:
- гиноидный - ягодицы и бедра;
- абдоминальный - живот;
- смешанный - все тело;
- кушингоидный - все тело, за исключением конечностей;
- висцеральный - внутренние органы.
Фото ожирения 2 степени
Фото ожирения 2 степени у женщин 
Фото ожирения 2 стадии у мужчин 
Фото ожирения второго типа у детей Лечение
Терапия второй стадии ожирения предполагает прием определенных медикаментов и хирургическое вмешательство. Утверждение, что прием таблеток позволит скинуть до 20 кг за месяц - всего лишь мнение, так как сами врачи сомневаются в эффективности таких препаратов. Тем не менее, без этих лекарств процесс похудения будет продолжительнее.
Какие же таблетки помогают правильно худеть при ожирении второй стадии? Это аноректики и блокаторы жиров и углеводов, давайте рассмотрим каждый из них подробнее.
Аноректики
Эта группа лекарств оказывает непосредственное воздействие на человеческий мозг, а именно, на центра насыщения в гипоталамусе. Способствуют притуплению голода и позволяют легче переносить ограничения в еде.
В РФ разрешен прием таблеток с сибутрамином, которые запрещены в некоторых странах:
- Редуксин;
- Линдакса;
- Меридиа;
- Голдлайн;
- Слимия.
Также могут быть назначены препарата, содержащие амфепрамон (Фепранон) или фенилпропаноламин (Диетрин).
Блокаторы жиров и углеводов
Такие препараты предотвращают всасывание жиров и углеводов в кишечнике, провоцирующих повышение массы тела. В комплексе с диетой и спортивными занятиями при ожирении второй стадии подобные препараты показывают достойный результат.
Чаще всего назначают препараты, содержащие орлистат в виде основного активного компонента:
- Листата;
- Орсотен;
- Глюкобай.
При этом различные БАДы, например, Хитозан, показывают худший результат.
Если ожирение находится в запущенной стадии, терапия не ограничивается лишь приемом таблеток, также необходимо хирургическое вмешательство. В том случае, когда другие способы снижения веса не дали никакого результата, а ожирение грозит серьезными осложнениями, включая летальный исход, специалисты назначают бариатрию (желудочное шунтирование, оно же бандажирование). Проведение липосакции не целесообразно, так как процедура дает лишь временный эффект.
Допустимо применение средств народной медицины (мочегонных и жиросжигающих трав). Но только после разрешения лечащего врача.
Противопоказания
Медикаментозная терапия при ожирении 2 типа запрещена в следующих ситуациях:
- возраст до 16 и старше 65 лет;
- грудное вскармливание;
- беременность.
Кроме этого, у каждого лекарства есть свой список противопоказаний, который необходимо предварительно изучить.
Питание (диета) при ожирении 2 типа Диета
Так как частой причиной развития ожирения является несбалансированное питание, то без коррекции рациона терапия будет неэффективной. Многие специалисты склоняются к мнению, что главным методом борьбы при ожирении 2 типа является именно диетотерапия, поэтому ее относят к лечебным мероприятиям.
Не существует универсальной диеты, которая помогла бы всем людям с избыточным весом справиться с их проблемой. В некоторых случаях приходится посидеть на нескольких диетах, чтобы найти ту, которая оказалась бы результативной в конкретном случае. Можно отметить, что точно не подойдет при ожирении, так как она относится к категории жестких и предполагает употребление спиртного напитка.
При подборе подходящей диеты следует придерживаться определенных требований:
- Блюда должны быть простыми, имея при этом достаточную пищевую ценность. В организм худеющего должны в обязательном порядке поступать витамины, микроэлементы и важные аминокислоты.
- Употребление большого количества клетчатки помогает очистить кишечник, благодаря чему лишний вес будет стремительно уходить.
- Важным условием всех блюд является их низкая калорийность. В этом случае рекомендуем вам попробовать .
- На время диеты следует полностью исключить из рациона газированные напитки, заменив их минеральной водой, натуральными ягодно-фруктовыми компотами. Также под запретом находится мед, копчености, колбасы, сладости, соления, мучные изделия, алкоголь, острые приправы и соусы, мороженое. Необходимо свести к минимуму употребление сахарного песка и соли, масла и жиров. Хлеб можно есть только черный и серый, преимущественно отрубной.
- Разрешено употребление молочной продукции, но с минимальным содержанием жира, лучше всего - обезжиренные. Фрукты также можно есть, но они должны содержать минимальное количество сахара, никакого винограда и бананов!
- Во время похудения следует уменьшить объем порций, питаться дробно (6 раз в день).
- Полезно включить в рацион несладкие фрукты, свежие овощи и зелень. Можно есть яблоки, но только зеленые.
- Обязательно устраивать хотя бы раз в неделю разгрузочный день. Он помогает очистить организм от вредных веществ, которые мешают уходить лишнему весу. В это время можно есть только определенные блюда, например, яблоки или творог (желательно обезжиренный). Допустимо в разгрузочный день употреблять только овощи, кроме картофеля.
- Важность питьевого режима уже давно доказана при похудении. В день нужно пить не менее 2 л чистой воды, если нет проблем с отеками. На питьевом режиме основан принцип . Также полезно знать, .
Калорийность продуктов дневного рациона должна быть ниже, чем до похудения. Но при этом цифра не должна быть менее 1200 ккал.
Ниже приведено примерное меню при ожирении второй стадии. Помните, порции должны быть уменьшены, а кратность их приема увеличена.
Меню:
- первый завтрак - несладкий кофе с молоком, отварное мясо, квашеная капуста;
- второй завтрак - несладкий зеленый чай, обезжиренный творог;
- обед - несладкий фруктово-ягодный компот, борщ, приготовленный на овощном бульоне без мяса, вареное куриное мясо, запеченные овощи;
- полдник - зеленое яблоко;
- первый ужин - запеченный картофель, отварная нежирная рыба;
- второй ужин (перед сном) - стакан обезжиренного кефира.
Питание при ожирении 2 типа должно быть разнообразным и низкокалорийным. По желанию борщ можно заменить овощным рагу или супом, запеченный картофель - салатом из вареной свеклы и нежирной сметаны или запеченной морковью.
Самое важное при ожирении 2 стадии - это желание сбросить вес и стать здоровее. А значит, вам потребуется запастись терпением, чтобы добиться поставленной цели.
Занятия спортом при ожирении 2 типа Физическая активность
Лишний вес не уйдет сам по себе, если вы будете только соблюдать диету, а в остальное время сидеть на диване или за компьютером. Движение - это жизнь, поэтому при похудении огромную роль играет поведенческая терапия.
Если вы хотите избавиться от избыточного веса, придется изменить свой образ жизни. Для этого:
- Старайтесь больше двигаться. Если находитесь дома, включите ритмичную музыку и начните уборку. Ходите пешком по лестнице, забудьте, что такое лифт, совершайте пешие прогулки на свежем воздухе.
- Практикуйте все методики комплексной терапии при ожирении.
- Меньше нервничайте и переживайте. Радуйтесь жизни!
- Найдите мотивацию для похудения и делайте все, чтобы добиться желаемого.
- Откажитесь от вредных привычек, забудьте об алкоголе и высококалорийных блюдах.
- Если у вас наблюдаются проблемы с психическим состоянием, пройдите курс приема антидепрессантов.
- Регулярно занимайтесь спортом. Утром выполняйте зарядку, в обед посещайте бассейн, по вечерам совершайте велопрогулки. Все эти мероприятия лежат в основе ЛФК (лечебная физкультура), которые могут быть назначены специалистом.
- Высыпайтесь. В сутки спите не менее 8 часов.
- Строго соблюдайте все рекомендации своего лечащего врача.
Придерживайтесь этих правил, а также соблюдайте рекомендованную диетотерапию, и уже через короткий срок вы сможете добиться потрясающих результатов.
Ожирение и армия
Многих родителей и парней интересует вопрос, берут ли в армию со второй степенью ожирения. Выше мы уже описали, как рассчитать индекс массы тела, теперь рассмотрим по каким критериям специалист выявляет, пригоден ли к службе парень с избыточным весом.
- Категория “А” - полная пригодность к несению воинской повинности.
- Категория “Б” - пригодность к строевой службе с некоторыми ограничениями. При прохождении медицинского осмотра подтверждается присутствие незначительных патологий, например, несильно нарушенное зрение.
- Категория “В” - присвоение статуса ограниченно годного. Такая категория освобождает от прохождения службы в мирное время, но при военном положении призывника зачисляют во 2 очередь.
- Категория “Г” - присвоение статуса “временно непригодного”. Означает наличие у призывника некоторых патологий, которые поддаются лечению, например, переломы или ожирение. В подобном случае предоставляется отсрочка на полгода, которая в будущем при необходимости может быть продлена.
- Категория “Д” - полное освобождение от воинской повинности в связи с непригодностью.
Исходя из этого следует отметить, что призывника со 2 стадией ожирения могут призвать в армию только после коррекции веса и прохождения необходимой терапии.
Осложнения
По причине того, что висцеральный жир оказывает давление на большинство внутренних органов, их функционирование нарушается и замедляется.
При отсутствии терапии и контроля со стороны специалистов ожирение второй стадии становится причиной таких заболеваний:
- болезни желудочно-кишечного тракта - панкреатит с осложнениями;
- заболевания желчного пузыря (чаще проявляются у женщин);
- геморрой;
- гипертония;
- диабет 2 типа;
- жировой гепатоз;
- сердечная ишемия;
- инфаркт миокарда;
- недуги костно-мышечной системы;
- затрудненное дыхание;
- импотенция, бесплодие.
Если игнорировать лечение, то беременность может не наступить. Представляет опасность такой диагноз при беременности, так как в этом случае повышается риск развития различных осложнений на ранних сроках беременности, анемий и недугов респираторного характера - на поздних.
Ожирение 2 степени - не смертельный приговор и не так опасна, как последняя стадия заболевания. Но в то же время несет в себе более серьезные последствия, чем начальная стадия ожирения. Поэтому важно обращаться за помощью к специалистам, а не ждать, когда проблема сама по себе пройдет.
Видео: Три теста при ожирении
В настоящее время термины «ожирение у детей» и «избыточная масса тела» одинаково часто используют в педиатрии, причём термин «избыточная масса тела» более предпочтителен.
Ожирение (лат. adipositas, алиментарное ожирение) - хроническое расстройство питания, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме.
Коды по МКБ-10
- Е65-Е68. Ожирение и другие виды избыточности питания.
- Е66. Ожирение.
- Е66.0. Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.
- Е66.8. Другие формы ожирения.
- Е66.9. Ожирение неуточнённое.
- Е68. Последствия избыточности питания.
Эпидемиология детского ожирения
В экономически развитых странах, включая Россию, 16% детей уже имеют ожирение и 31% входят в группу риска по формированию этой патологии, встречающейся у девочек чаще, чем у мальчиков.
По данным Европейского регионарного бюро ВОЗ (2007), за последние двадцать лет распространённость ожирения увеличилась в 3 раза, достигнув масштабов эпидемии. По данным эпидемиологических исследований, при наличии ожирения у отца вероятность его развития у детей составляет 50%, при наличии этой патологии у матери - 60%, а при наличии у обоих родителей - 80%.
Причинами эпидемии ожирения считают изменение состава питания (увеличение потребления энергетически богатой пищи), пищевых привычек (питание в фаст-фудах, частое использование готовых сухих завтраков), недостаточное потребление фруктов и овощей, резкое уменьшение физической активности.
Что вызывает ожирение у детей?
У подавляющего большинства детей ожирение не связано с наследственными или эндокринными болезнями , хотя роль наследственной предрасположенности к ожирению считают установленной. Ведущее значение в формировании положительного энергетического баланса имеют генетически детерминированные особенности обмена веществ и строение жировой ткани:
- повышенное количество адипоцитов и их ускоренная дифференцировка из фибробластов;
- врождённая повышенная активность ферментов липогенеза и сниженная - липолиза;
- повышение интенсивности образования жира из глюкозы;
- сниженное образование лептина в адипоцитах или дефект рецепторов к нему.
Патогенез ожирения
Один из основных патогенетических механизмов развития ожирения у детей - энергетический дисбаланс: энергия потребления превышает энергию расхода. Как установлено в настоящее время, в основе патогенеза ожирения лежит не только энергетический, но и дисбаланс нутриентов. Ожирение у детей прогрессирует, если организм не способен обеспечить окисление поступающего жира.
Ожирение у детей: виды
Ожирение у детей в настоящее время не имеет общепринятой классификации. У взрослых диагноз ожирение основан на расчёте ИМТ [отношение массы тела (в килограммах) к росту человека (в метрах), возведённому в квадрат]. По ИМТ можно переоценить тучность тренированных спортсменов или мускулистых детей, тем не менее расчёт ИМТ - наиболее надёжный и достоверный метод определения избыточной массы тела. Используют и другие методы оценки тучности, но они либо очень дороги (УЗИ, КТ, МРТ, рентгеновская абсорбциометрия), либо требуют специального оборудования (калипер), либо плохо воспроизводятся (измерение объёма талии и бёдер), либо не имеют нормативов для детского возраста (биоэлектрический импедансный анализ).
Как распознать ожирение у детей?
Ожирение у детей не сопровождается специфическими изменениями в результатах общего анализа крови и анализа мочи. Биохимический анализ крови обнаруживает:
- повышение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, свободных жирных кислот;
- снижение содержания липопротеинов высокой плотности;
- ацидоз;
- гиперинсулинемический тип гликемической кривой.
Скрининг ожирения
Систематический (раз в квартал) мониторинг массо-ростовых показателей с определением ИМТ, а также АД.
Лечение ожирения у детей
Ожирение у детей должно лечится преследуя следующие цели - достижение энергетического равновесия между потреблением энергии и её расходом. Критерием эффективности лечения ожирения у детей служит снижение массы тела. Необходимое условие проведения диетотерапии во всех возрастных группах - расчёт питания по белкам, жирам, углеводам, а также по калориям с сопоставлением фактического и рекомендуемого потребления.
| ИМТ калькулятор | |
|---|---|
| Ваш пол: | мужской женский |
| Ваш рост (см.): | |
| Ваш вес (кг.): | |
Показатели ИМТ для женщин
- меньше 19 - Недостаточная масса тела
- 19 - 24 - Нормальная масса тела
- 24 - 30 - Избыточная масса тела
- 30 - 40 - Ожирение
- выше 40 - Сильное ожирение
Показатели ИМТ для мужчин
- меньше 20 - Недостаточная масса тела
- 20 - 25 - Нормальная масса тела
- 25 - 30 - Избыточная масса тела
- 30 - 40 - Ожирение
- выше 40 - Сильное ожирение
Индекс массы тела или, сокращённо, ИМТ - это ориентировочная величина, которая позволяет косвенно судить о том, есть ли у человека избыточный вес или ожирение.
Каждому человеку полезно знать, имеется ли у него избыточный вес. Особенно подвержены этому вопросу «вечно худеющие» женщины. Часто даже стройные дамы мечтают скинуть несколько килограммов, но ориентируются при этом только на моду, а отнюдь не на советы медицинских специалистов.
Даже вожделенная идеальная фигура может быть не такой уж идеальной для конкретного человека. Потому что понятие нормы зависит от роста, возраста, телосложения (астеник, гиперстеник или нормостеник), а также от скорости протекания метаболических процессов в организме.
Чтобы раз и навсегда решить для себя главный вопрос «нужно ли худеть или можно еще подождать?» рекомендуем знать свой личный показатель - индекса массы тела .
Формулу для определения ИМТ предложил в середине XIX века социолог и статистик Адольф Кетеле, а математическое выражение индекса массы тела следующее: масса тела человека в килограммах, деленная на квадрат роста в метрах .
Несмотря на то, что для оценки массы тела и излишней жировой массы существует большое число методов (в том числе формула Брока, формула Лоренца, формулы определения содержания жира и т.д.), именно значение ИМТ на сегодняшний день является наиболее показательным и достоверным в медицинском отношении. Если вы знаете свой индекс массы тела, вы наглядно сможете оценить риск для собственного здоровья и подверженность заболеваниям, связанным с ожирением.
Если значение ИМТ находится в диапазоне 16-18.49 , это означает, что имеется дефицит массы тела и необходима коррекция диеты для набора веса.
Нормальные индексы массы тела - это 18.5-25 для женщин и 25-27 для мужчин . У людей с такими значениями ИМТ, по статистике, наибольшая продолжительность жизни и намного меньше риск развития многих серьезных заболеваний.
Небольшое превышение нормальных значений ИМТ с минимальным риском для здоровья - от 25 до 30 . Если ваши значения в этом диапазоне, стоит уделить дополнительное внимание физическим нагрузкам и выработать привычки полезного питания. С возрастом (после 30-40 лет) вес у всех людей неизменно увеличивается, поэтому постарайтесь больше не полнеть или хотя бы замедлить скорость прибавки веса.
Если индекс массы тела составляет больше 30 , это классифицируется как одна из стадий . Такое состояние требует немедленных мер для снижения массы тела под контролем врача-диетолога или эндокринолога. Чтобы более точно определить степень ожирения, потребуются дополнительные методы и тесты определения содержания жира в организме.
Стоит иметь в виду, что эта формула определения нормального веса не подходит для профессиональных спортсменов с развитой мускулатурой. Расчет по этой формуле может показать у них одну из стадий ожирения, так как не учитывает фактическое содержание жира в организме.
Другая причина, по которой индекс массы тела может быть необоснованно завышен - это отеки или сопутствующие заболевания, при которых вода накапливается в организме.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Другие формы ожирения (E66.8), Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (E66.2), Ожирение неуточненное (E66.9), Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (E66.0)
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Ожирение - хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избы-точным отложением жира в организме .
Индекс массы тела (ИМТ) (BMI)— величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной .
Индекс массы тела рассчитывается по формуле:
I = -------------------
M— масса тела в килограммах;
H — рост в метрах.
И измеряется в кг/м².
Показатель индекса массы тела разработан бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле (Adolphe Quetelet) в 1869 году.
До 19 кг/м 2 - дефицит веса;
19-24,9 кг/м 2 — нормальный вес;
25-29,9 кг/м 2 — избыточный вес;
30 кг/м 2 и выше — ожирение.
ИМТ больше или равен 25 - избыточная масса тела;
ИМТ больше или равен 30 - ожирение;
ИМТ больше или равен 35 - серьезное ожирение;
ИМТ больше или равен 40 - морбидное ожирение;
ИМТ больше или равен 50 - сверхожирение (супер-ожирение);
ИМТ более 60 кг/м 2 - супер-суперожирение.
Бариатрическая хирургия (метаболическая хирургия, хирургия снижения лишнего веса) - это раздел хирургии, занимающийся лечением людей с избыточным весом и включает оперативное снижение массы тела за счет ограничения поступления пита-тельных веществ и/или уменьшения их всасывания в ЖКТ. Бариатрическая хирургия не включает косметические (боди-контурные) операции, и направлена на улучшение здоровья.
Бариатрический эффект выражается в (Exess weight loss - EWL%) - процентах потери лишнего веса в кг от избыточной массы тела.
Типы операций, применяемые при лечении ожирения:
Рестриктивная операция - бариатрический эффект достигается путем уменьшения объема желудка, в связи с чем уменьшается количественный прием пищи с максимальным и ускоренным раздражением бариатрических рецепторов;
Мальабсорбтивная операция - бариатрический эффект достигается за счет уменьшения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.
Смешанный тип операции - бариатрический эффект достигается комбинированным путем: рестриктивной операцией на желудке и за счет снижения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Морбидное ожирение. Метаболический синдром.
Код протокола:
Код по МКБ 10:
E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов;
Е66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (Пикквикский синдром);
E66.8 Другие формы ожирения. Болезненное (морбидное)ожирение;
E66.9 Ожирение неуточненное.
Сокращения используемые в протоколе:
АД - артериальное давление;
АлАТ - аланинаминотрансфераза;
АсАТ - аспартатаминотрансфераза;
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;
ГДЗ - гепато - дуоденальная зона;
ГЭРБ-гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
ЖЕЛ - жизненная емкость легких;
ЖКБ - желчно - каменная болезнь;
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
ИМТ - индекс массы тела;
КТ - компьютерная томография;
ЛГП - лапароскопическая гастропликация;
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП- липопротеиды низкой плотности;
ЛПУ - лечебно - профилактические учреждения;
МНО - международное нормализованное отношение;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
МС - метаболический синдром;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи;
ОБ - объем бедер
ОТ - объем талии
ПВ - протромбиновое время;
ПМСП - первичная медико - санитарная помощь;
ПЛВ% - % потери лишнего веса;
РКИ - рандомизированное клиническое испытание;
СД 2 -сахарный диабет 2-типа;
ТАГ - триацилглицерид;
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;
УД - уровень доказательности;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ЦСБХ - Центры совершенства в бариатрической хирургии;
ЭКГ - электрокардиограмма;
BMI -Body Mass Index (Индекс массы тела);
EWL% - Exess Weight Loss(Потери лишнего веса).
IFSO - International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (Международная Федерация по Хирургии Ожирения и Метаболического синдрома);
MRSA - Мethicillin-resistant Staphylococcus aureus (Устойчивый золотистый стафилоккок)
Дата разработки протокола:
2014 год.
Пользователи протокола:
хирург, врач общей практики, терапевт, эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог, гепатолог, невропатолог.
В данном протоколе используются Оксфордская система «доказательной медицины», с уровнями доказательности (таблица 1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица 2), которая в свою очередь зависит от уровня доказательности. В 2010 году в совместно выработанном клиническом руководстве Американская Ассоциация клинических эндокринологов, Общество бариатрических и метаболических хирургов использовали для оценки доказательной базы схожую оксфордской системе градацию уровня доказательности .
Таблица 1. Уровни доказательности
|
Уровень |
Терапия / Профилактика, Этиология/Риск |
| 1a | Систематические Обзоры (мета-анализы) рандомизированных клинических испытаний (РКИ) |
| 1b | Отдельные РКИ |
| 1c | Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов) |
| 2a | Систематические обзоры (с однородностью) Когортных Исследований |
| 2b | Отдельные когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например, <80% follow-up) |
| 2c | Отчеты по исследованиям. Экологические исследования |
| 3a | Систематические обзоры (с однородностью) исследований «Случай-контроль» |
| 3b | Отдельные исследования «Случай-контроль» |
| 4 | Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования «случай-контроль») |
| 5 | Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах |
Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.
Примечание:
«Экстраполяция» - это когда данные используются в ситуации, когда возможно имеются клинически значимые различия, чем однозначно уверенно описаны в оригинальных исследованиях.
Классификация
Классификация ожирения
По этиологии и патогенезу:
1. Первичное ожирение
(алиментарно-конституциональное или экзогенно-конституциональное) (в 95% случаев):
Гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);
Андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);
С отдельными компонентами метаболического синдрома;
С развернутой симптоматикой метаболического синдрома;
С выраженными нарушениями пищевого поведения;
С синдромом ночной еды;
С сезонными аффективными колебаниями;
С гиперфагической реакцией на стресс;
С синдромом Пиквика;
С вторичным поликистозом яичников;
С синдромом апноэ во сне;
При пубертатно-юношеском диспитуитаризме.
2. Симптоматическое (вторичное) ожирение (в 5% случаев):
С установленным генетическим дефектом:
В составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;
Генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.
Церебральное:
. (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха)
Опухоли головного мозга, других церебральных структур;
Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»;
На фоне психических заболеваний.
Эндокринное:
Гипотироидное;
Гипоовариальное;
При заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;
При заболеваниях надпочечников.
Классификация ожирения по течению заболевания:
Стабильное;
Прогрессирующее;
Резидуальное.
Классификация ожирения по индексу массы тела
Степени ожирения по ИМТ:
Ожирение I степени: ИМТ от 30 до 34,9кг/м 2 ;
Ожирение II степени: ИМТ от 35 до 39,9 кг/м 2 ;
Ожирение III степени: ИМТ от 40 кг/м 2 и выше.
Классификация ожирения по типу отложения жировой ткани
:
Абдоминальное (андроидное, центральное) ожирение;
Ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение;
Смешанное ожирение.
Для определения типа отложения жировой ткани используется показатель соотношения ОТ и ОБ. Ожирение считается абдоминальным, если у женщин на ОТ/ОБ > 0,85, у мужчин - >1,0.
Таблица №3
Окружность талии и риск развития осложнений ожирения
Увеличение окружности талии - признак повышенного риска развития осложнений даже при нормальных значениях ИМТ.
Окружность талии измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка), окружность бедер - в самой широкой их области на уровне большого вертела.
Показатели высокого риска сопутствующих заболеваний (по окружности талии): у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК развернутый;
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, тимоловая проба, щелочная фосфотаза);
Гликемический профиль;
УЗИ ГДЗ;
Консультация эндокринолога;
Консультация гепатолога;
Консультация терапевта.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Определение ЖЕЛ;
КТ головного мозга;
УЗИ щитовидной железы.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, тимоловая проба, щелочная фосфотаза);
Сахар крови;
Микрореакция;
Определение крови на вирусы гепатитов В,С;
УЗИ ГДЗ;
Флюорография;
Консультация терапевта на предмет выявления противопоказаний к оперативному лечению;
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин);
Сахар крови;
Группа и резус - фактор крови;
R - скопия (графия) желудка с барием.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
УЗИ брюшной полости.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы :
Избыточный вес;
Боли в суставах - тазовых, коленных, голеностопных;
Одышка при ходьбе;
Сердцебиение при ходьбе;
Повышение АД;
Боли в грудной клетке;
Нарушение менструального цикла у женщин фертильного возраста;
Бесплодие.
Анамнез
:
Наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, артропатии);
Семейная предрасположенность к развитию ожирения;
Малоподвижный образ жизни;
Нарушение режима питания;
Стрессы.
Физикальное обследование:
Измерение массы тела;
Измерение роста;
Расчет ИМТ;
Измерение объема грудной клетки;
Измерение объема талии;
Измерение объема бедер;
Измерение ЖЕЛ.
Лабораторные исследования
Таблица №4
. Критерии диагностики метаболического синдрома
|
Критерий лабораторных исследований |
Показатель |
| Повышенный уровень триацилглицеринов (сложные эфиры глицерина и высших жирных кислот—ТАГ) или фракции ЛПНП (бета-липопротеиды) | более или равно 1,7 ммоль/л или специфическое лечение для этих липидных нарушений. |
|
Сниженный уровень холестерина Снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) |
менее 1,03 ммоль/л у мужчин; менее 1,29 ммоль/л у женщин; или специфическое лечение для этих липидных нарушений. |
| Повышенная глюкоза плазмы |
Глюкоза плазмы крови натощак более или равна 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа; Если глюкоза плазмы крови натощак менее 5,6 ммоль/л, рекомендуется провести тест толерантности к глюкозе, хотя это не требуется для подтверждения наличия собственно метаболического синдрома. |
Инструментальные исследования:
УЗИ печени - для выявления дистрофических изменении в печени в виде жирового гепатоза;
УЗИ печени - для выявления конкрементов в желчном пузыре для определения возможного симультанного оперативного лечения;
ЭФГДС - выявление ГЭРБ и/или ГПОД.
Показания для консультации узких специалистов:
Консультация терапевта/кардиолога с целью уточнения общесоматического состояния;
Консультация эндокринолога с целью исключения ожирения, связанного с эндокринными заболеваниями;
Консультация невропатолога/нейрохирурга для пациентов, имеющих в анамнезе перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроэндокринные заболевания;
Консультация психотерапевта показана пациентам с нарушениями пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в отдельные отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией);
Консультация генетика при наличии признаков генетических синдромов.
Дифференциальный диагноз
Таблица № 5
Дифференциальный диагноз при морбидном ожирении
|
Виды ожирения |
Этиология | Клинические проявления | Диагностика |
| Алиментарно - конституциональное |
Доступность еды и переедание с раннего детства; Рефлексы, связанные со временем и количеством еды; Усвоенные типы питания (национальные традиции); Гиподинамия, предрасполагающая к ожирению наследственность; Конституция жировой ткани; Активность жирового обмена; Состояние гипоталамических центров сытости и аппетита; Дисгормональные состояния (беременность, роды, лактация, климакс) часто являются предрасполагающими к развитию ожирения. |
ИМТ; ОТ/ОБ; Повышенный уровень триацилглицеринов; Увеличение холестерина; Триглицеридов в крови; Повышенная глюкоза плазмы. |
|
| Церебральное |
Травмы черепа; Нейроинфекции; опухоли мозга; Длительное повышение внутричерепного давления. |
равномерное распределение подкожной жировой клетчатки по всему телу |
КТ головного мозга; МРТ головного мозга. |
| Эндокринное | . первичная патологии эндокринных желез (гиперкортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм, инсулинома) | верхнему типу характерно для гипоталамического ожирения по типу болезни Иценко-Кушинга при надпочечниковом ожирении и собственно при болезни Иценко-Кушинга; |
Увеличение содержания АКТГ, кортизола; Повышение уровня 17КС, 170КС;. Уменьшение содержания гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ); Уменьшение уровня ГТГ, экстрогенов, прогестерона, тестостерона, присущее гипогонадному ожирению. Эти гормональные изменения обеспечивают липогенез. |
| Лекарственное |
Формируется при длительном приеме препаратов, повышающих аппетит или активирующих липосинтез |
Равномерное распределение подкожной жировой клетчатки по всему телу |
ИМТ; ОТ/ОБ; Повышенный уровень триацилглицеринов; Увеличение холестерина Триглицеридов в крови Повышенная глюкоза плазмы |
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Достижение максимально стойкого (не менее 5 лет) и постепенного снижения веса (не более 0,5-1 кг в неделю).
Достижение целевых значений показателей метаболизма:
АД менее или равно 130/85 мм рт. ст.;
Гликемия натощак менее или равно 5,6 ммоль/л;
Триглицериды менее или равно 1,7 ммоль /л;
ЛПВП более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин;
Общий холестерин менее или равно 5,2 ммоль/л.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
(режим, диета и пр.):
Диетотерапия;
Физическая активность.
Медикаментозное лечение
Ампициллин/сульбактам (1,5 г, в/в);
Амоксициллин/клавуланат (1,2 г, в/в);
Цефазолин (2 г, в/в);
Цефуроксим (1,5 г, в/в).
От 1- 3суток послеоперационного периода - при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации.
(в зависимости от результатов микробиологического исследования):
Ампициллин/сульбактам :
При легком течении инфекции -1,5г 2 р/сут в/в, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При среднетяжелом течении -1,5 г 4 р/сут в/в, продолжительность лечения 5-7 дней;
При тяжелом течении -3 г 4 р/сут в/в, продолжительность лечения до 7-10 дней.
Амоксициллин/клавуланат (расчет по амоксициллину):
При легкой инфекции: 1 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
Цефазолин :
При легкой инфекции: 0,5-1 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При тяжелой инфекции: 2 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Цефуроксим :
При легкой инфекции: 0,75 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При тяжелой инфекции: 1,5 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Метронидазол :
При легкой инфекции: 500 мг в/в, капельно, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 5-7 дней;
При тяжелой инфекции: 1000 мг в/в, 2-3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Ванкомицин :
При аллергии на беталактамы, документированный случай колонизации MRSA: 7.5 мг/кг каждые 6 ч или 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в. Продолжительность лечения - 7-10 дней;
Ципрофлоксацин 200 мг в/в 2р/дн, Продолжительность лечения - 5-7 дней
Макролиды :
Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки в/в. Курс лечения - не более 5 дней. После окончания в/в введения рекомендуется назначение азитромицина внутрь в дозе 250 мг до полного завершения 7-дневного общего курса лечения.
Кристаллоидные растворы в суммарном объеме до 1500-2000 мл.
Раствор натрия хлорид/натрия ацетат;
Раствор натрия хлорид/калия хлорид/натрия гидрокарбонат;
Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид/калия хлорид;
Раствор декстрозы 5%.
Антимикотическая терапия:
Флуконазол 50-400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции.
:
Синтетические опиоиды
:
Трамадол в/в,в/м,п/к по 50-100мг до 400мг в сутки, внутрь по 50мг до 0,4г в сутки) не чаще чем каждые 4-6 часов.
Наркотических анальгетиков
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): не проводится.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): не проводится.
Антибактериальная терапия
проводится с целью:
Профилактики инфекционных осложнений:
Ампициллин/сульбактам(1,5г,в/в),
Амоксициллин/клавуланат(1,2г, в/в),
Цефазолин(2г, в/в)
Цефуроксим(1,5г,в/в).
Сроки проведения антибактериальной профилактики:
Однократно (интраоперационно);
От 1- 3 суток послеоперационного периода - при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации.
Лечения инфекционных осложнений (в зависимости от результатов микробиологического исследования)
Ампициллин/сульбактам :
При легком течении инфекции -1,5 г, 2 р/сут в/в, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При среднетяжелом течении -1,5 г, 4 р/сут в/в, продолжительность лечения 5-7 дней;
При тяжелом течении -3 г, 4 р/сут в/в, продолжительность лечения до 7-10 дней.
Амоксициллин/клавуланат (расчет по амоксициллину):
При легкой инфекции: 1 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
Цефазолин :
При легкой инфекции: 0,5-1 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При тяжелой инфекции: 2 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Цефуроксим:
При легкой инфекции: 0,75 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При тяжелой инфекции: 1,5 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Метронидазол :
При легкой инфекции: 500 мг, в/в, капельно, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 5-7 дней;
При тяжелой инфекции: 1000 мг, в/в, 2-3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Ванкомицин : (при аллергии на бета-лактамы, документированный случай колонизации MRSA).
7.5 мг/кг каждые 6 ч или 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в. Продолжительность лечения - 7-10 дней
Ципрофлоксацин 200 мг в/в 2р/дн, Продолжительность лечения - 5-7 дней
Макролиды :
Азитромицин500 мг 1 раз в сутки в/в. Курс лечения — не более 5 дней. После окончания в/в введения рекомендуется назначение азитромицина внутрь в дозе 250 мг до полного завершения 7-дневного общего курса лечения.
Инфузионная - детоксикационная терапия : проводится с целью лечения интоксикационного синдрома, профилактики инфекционных осложнений, при оказании неотложной медицинской помощи - при активном кровотечении.
Кристаллоидные растворы в суммарном объеме до 1500-2000 мл:
Раствор натрия хлорид 0,9%;
Раствор натрия хлорид 0,9%/натрия ацетат;
Раствор натрия хлорид 0,9%/калия хлорид/натрия гидрокарбонат;
Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид 0,9%/калия хлорид;
Раствор декстрозы 5%.
Антимикотическая терапия
:
Флуконазол 50-400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции.
Профилактика тромбоэмболических осложнений
проводится в течение 3 суток низкомолекулярными гепаринами:
Далтепарин, 0,2 мл, 2500 МЕ, п/к;
Эноксапарин, 0,4 мл (4000 Анти-Ха МО), п/к;
Надропарин, 0,3 мл (9500 МЕ/мл 3000 Анти-Ха МО), п/к;
Ревипарин, 0,25 мл (1750 анти-Ха ME), п/к;
Цертопарин натрия 0,4 мл (3000 Анти-Ха МО), п/к.
С целью купирования болевого синдрома:
Нестероидные противовоспалительные препараты :
Кетопрофен, в/м, в/в, 100 мг/2 мл до 4 раз в сутки;
Кеторолак внутрь, в/м, в/в по 10-30мг до 4 раз в сутки;
Диклофенак, 75-150мг в сутки в/м до 3 раз в сутки.
Синтетические опиоиды
:
Трамадол, в/в,в/м,п/к по 50-100мг до 400мг в сутки, внутрь по 50мг до 0,4г в сутки) не чаще чем каждые 4-6 часов.
Наркотических анальгетиков
при выраженном болевом синдроме в течение раннего послеоперационного периода:
Тримеперидин, 1,0 мл 1% или 2% раствора в/м;
Морфин, 1,0 мл 1% раствора в/м.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств: не проводится.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Цефазолин, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 500 и 1000 мг;
Кетопрофен, ампулы 100 мг/2 мл;
Эноксапарин, одноразовый шприц 0,4 мл (4000 Анти-Ха МО).
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ампициллин/сульбактам, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1,5 г;
Амоксициллин/клавуланат, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 1,2гр; 600мг;
Цефуроксим, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 750 мг и 1500 мг;
Метронидазол, раствор 500 мг, 100,0 мл для в/в инфузий;
Азитромицин, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 500 мг; табл по 250 мг;
Ципрофлоксацин, раствор 200 мг, 100,0 мл для в/в инфузий;
Далтепарин, одноразовый шприц 0,2 мл, 2500 МЕ, п/к;
Надропарин, одноразовый шприц 0,3 мл (9500 МЕ/мл 3000 Анти-Ха МО), п/к;
Ревипарин, одноразовый шприц 0,25 мл (1750 анти-Ха ME), п/к;
Цертопарин натрия одноразовый шприц 0,4 мл (3000 Анти-Ха МО), п/к;
Раствор натрия хлорид 0,9%, 400,0 мл;
Раствор,натрия хлорид 0,9%/натрия ацетат 400,0 мл;
Раствор, натрия хлорид 0,9%/калия хлорид/натрия гидрокарбонат400,0 мл;
Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид 0,9%/калия хлорид, 400,0 мл;
Раствор декстрозы 5%, 400,0 мл;
Флуконазол, капсулы по 50 или 150 мг;
Кеторолак табл. по 10мг, раствор 30мг/мл 1,0 мл;
Диклофенак75мг, 3,0 мл;
Трамадол, ампула, 50 мг 1,0 мл
Тримеперидин, 1,0 мл 1% или 2% раствора;
Морфин, 1,0 мл 1% раствора;
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения
Эндоскопическое применение внутрижелудочного баллона
Показания к установке внутрижелудочного баллона:
ИМТ 30 кг/м2, когда методы консервативной терапии были не эффективны;
В качестве предоперационной подготовки к основному бариатрическому лечению ожирения, при крайних формах ожирения.
Противопоказаниями к установке внутрижелудочного баллона являются
:
Грыжа диафрагмального отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
Эрозии и язвы пищевода, желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения;
Приём гормональных и антикоагулянтных препаратов;
Алкогольная и наркотическая зависимость;
Ранее выполняемые операции на желудке;
Психические нарушения;
Беременность.
Процент потери лишнего веса составляет примерно 10,9%, а снижение ИМТ чаще всего находится в интервале от 2-х до 6 кг/м2 (УД 1b) .
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство
Методы хирургического лечения МО и МС
(УД 1а) :
Лапароскопическое бандажирование желудка;
Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка;
Лапароскопическая продольная (рукавная, трубчатая, sleeve) резекция желудка;
Лапароскопическое гастрошунтирование по Ру;
Минигастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование, Ω-образное гастрошунтирование);
Метод билиопанкреатического шунтирования (операция по N.Scopinaro);
Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Гесса-Марсо (Hess -Marceau) (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch).
Противопоказания к оперативному лечению для всех методик следующие
:
Возраст пациента менее 20 лет/более 70 лет;
Заболевания сердечно-сосудистой системы;
Психические заболевания;
Наркомания, алкоголизм;
У пациента имеется патология пищевода, такая как выраженный эзофагит, варикозное расширение вен пищевода;
У больного имеется портальная гипертензия;
Наличие цирроза печени;
Наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
Наличие хронического панкреатита;
Наличие беременности;
Наличие хронической инфекции в организме;
Постоянное применение стероидных гормональных препаратов;
Наличие аутоиммунных заболеваний соединительной ткани.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Лапароскопическое бандажирование желудка (УД 2b)
Показания к бандажированию желудка:
ИМТ от 30 кг/м2 и более, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента сохраняются связанные с этим психологические проблемы.
Cпецифические осложнения:
Дисфагия;
Пищеводная дилятация;
Эффект «соскальзывания»;
Сложности настройки порта для регулирования внутреннего отверстия;
Дискомфорт от наличия устройства;
Миграция устройства;
Образование эрозий;
Пролежни стенки желудка.
Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка (УД 2b) :
Показания к лапароскопической пликации большой кривизны желудка:
ИМТ 30 кг/м2 и более, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента сохраняются связанные с этим психологические проблемы.
Специфические показания:
При сочетании МО с ГЭРБ и ГПОД. (УД 3) .
Метод лапароскопической продольной (рукавной, трубчатой, sleeve) резекции желудка
(уровень 1b)
Показания к лапароскопической продольной резекции желудка:
ИМТ 35 кг/м2 и более;
ИМТ 45 - 50 кг/м2, как первый этап лечения, в дальнейшем для подготовки к операции билиопанкреатического шунтирования.
Осложнения:
Не состоятельность швов на желудке;
Развитие пептических язв;
Кровотечение;
Рефлюкс - эзофагит.
Метод лапароскопического гастрошунтирования по Ру (УД 1a)
Показания к лапароскопическому гастрошунтированию по Ру:
ИМТ от 40 кг/м2.
Специфические противопоказания к гастрошунтированию по Ру:
ИМТ менее 30 кг/ м2.
Метаболические осложнения:
Гипопротеинемия;
Анемия;
Проявления дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К).
Мини-гастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование, Ω -образное гастрошунтирование) (УД 1a) [:
Показания к лапароскопическому минигастрошунтированию:
ИМТ от 35 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;
ИМТ от 40 кг/м2.
Специфические противопоказания к минигастрошунтированию:
ИМТ менее 30 кг/ м2.
Осложнения:
Не состоятельность швов анастомозов;
Стеноз выходного отдела из малой части желудка;
Развитие пептических язв;
Кровотечение.
Метаболические осложнения:
Проявления дефицита кальция;
Проявления дефицита железа;
Проявления дефицита витаминов.
Метод билиопанкреатического шунтирования (операция по N.Scopinaro) .
ИМТ от 45 кг/м2;
Специфические противопоказания к методу билипанкреатического шунтирования:
ИМТ менее 40 кг/ м2.
Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Гесса-Марсо (Hess -Marceau) (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch)
(УД 1b) :
Показания к методу билипанкреатического шунтирования:
ИМТ от 45 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;
Специфические противопоказания к методу билипанкреатического шунтирования:
ИМТ менее 50 кг/ м2.
Осложнения:
Неконтролируемое снижение веса;
Кровотечение с места наложения анастомозов;
Проявления нарушений основного обмена веществ требующая заместительной терапии.
Профилактические мероприятия (профилактика осложнений)
Бариатрические операции у пациентов c чрезмерным накоплением жировой ткани, имеют высокую вероятность осложнений, поэтому требуют активных профилактических мероприятий (УД 1а, 1b):
|
Вид осложнения |
Интраоперационная профилактика | Послеоперационная профилактика |
| Несостоятельность швов на желудочно-кишечном тракте, перитонит | Перитонизация механического скобочного шва ручным швом | Назогастральный зонд |
| Кровотечение из швов ЖКТ | Тщательный гемостаз | Контроль времени свертываемости, контроль за дренажной трубкой |
| ТЭЛА | Пассивная путем использования системы: терапевтическая система для профилактики тромбоэмболии scd express (COVIDIEN), эластичное бинтование и надевание эластичных чулок на нижние конечности | Пассивная и активная профилактика применение антикоагулянтов |
| ЖКБ | Превентивная холецистэктомия | - |
| Послеоперационные грыжи | Ушивание троакарных ран | - |
|
Неприемлемое снижение веса; Повторное увеличение массы тела. |
Выбор наиболее эффективного метода | Регуляция режима и диеты |
Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара)
В раннем послеоперационном периоде:
Мониторинг хирургических осложнений, в том числе несостоятельность или кровотечение из анастомоза и других зон сшивания органов;
Назначение парентерального питания у пациентов с высоким риском несостоятельности швов на органах ЖКТ и/или соблюдение жидкой диеты в течении первой недели, полужидкой в течении второй недели;
Поддержание соответствующего уровня глюкозы в крови; использование аналога инсулина, если показано;
Госпитализация
- 1. Oxford sed Medicine - Levels of Evidence (March 2009). 2. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Guven S, Spitz AF, Apovian CM, Livingston EH, Brolin R, Sarwer DB, Ander-son WA, Dixon J. American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity So-ciety, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support . Endocr Pract. 2008 Jul-Aug;14(Suppl 1):1-83. 3. WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854. Geneva: World Health Organi-zation, 1995. 4. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Con-sultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva: World Health Organization, 2000. 5. WHO/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia: Melbourne, 2000. 6. James WPT, Chen C, Inoue S. Appropriate Asian body mass indices? Obesity Review, 2002; 3:139. 7. WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet, 2004; 157-163. 8. Lee WJ, Chong K, Chen CY, et al. Diabetes remission and insulin secretion after gastric bypass in patients with body mass index
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1. Оспанов Орал Базарбаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндохирургии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО « Медицинский университет Астана». г. Астана, Президент Республиканского общественного объединения «Общества Бариатрических и Метаболических Хируров Казахстана». Қазақстан Республикасының еңбек сіңірген өнертапқышы.
2. Намаева Карлыгаш Абдималиковна - ассистент кафедры эндохирургия факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана»
3. Ахмадьяр Нуржамал Садыровна - д.м.н., старший клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр материнства и детства»
Указание на отсутствие конфликта интересов
: конфликт интересов отсутствует.
Рецензенты:
Ташев Ибрагим Акжолович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделом АО «Национальный научный медицинский центр» г. Астана.
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Приложение к протоколу
Условия для возможности хирургического лечения пациентов с ожирением:
В связи с наличием высокого операционного риска и сложностью операций по снижению веса в условиях избыточного жира, к хирургам, оборудованию и лечебным учреждениям всемирная федерация обществ по лечению ожирения и метаболических нарушений - IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders) предъявляет следующие требования:
Требования к хирургу:
1. Наличие удостоверения (сертификата) выданное в учебных центрах, аккредитованных IFSO или в национальных подразделениях - членах всемирной федерацией обществ по лечению ожирения (IFSO);
2. Имеющие хорошие навыки выполнения эндохирургического сшивания тканей (подтверждающий документ о сдачи экзамена на виртуальном тренажере) и обученные на работе со сшивающими устройствами.
3. Способные выполнить оперативное пособие при осложнениях как открыто, так и лапароскопически;
4. Ежегодно посещающие научные конференции и конгрессы по бариатрической проблематике, пишущие статьи о своем бариатрическом опыте (обязательное требования IFSO);
5. Дополнительно требуется прохождение учебного цикл повышения квалификации у преподавателей - членов Республиканского общественного объединения «Общества Бариатрических и Метаболических Хирургов Казахстана», продолжительностью не менее 216 часов и необходимо иметь опыт выполнения стандартной лапароскопической резекции желудка по Б-2. и иметь опыт участия в ассистенциях на не менее 30 бариатрических операциях по каждому основному виду операции (слив-резекция желудка и гастрошунтирование).
Требования к оборудованию:
Оборудование необходимое для пациентов с ожирением, такие как весы, ростомер, столы для операционных залов, инструменты и расходные материалы, специально разработанные для ожирения и для применения как в лапароскопической так и открытой хирургии, лапароскопические видеоэндо-хирургические комплексы (стойки), инвалидные коляски, различные другие изделия из мебели и механические подъемники, которые могут вместить носилки для пациентов с ожирением, а также оснащенная палата интенсивной терапии (Recovery room);
Медицинская каталка и операционный стол должен быть рассчитан на максимальный вес пациента и должны быть с многофункциональными возможностями, а операционный стол с возможностью изменения положения пациента и аксессуарами для фиксации его в различных положениях;
Рабочие лапароскопические инструменты (троакары, зажимы и др.) и сшивающие аппараты должны быть максимальной длины (удлиненные);
Для профилактики тромбоэмболических осложнений должны использоваться средства интраоперационной и послеоперационной компрессии вен нижних конечностей.
Градация учреждений по IFSO, где могут выполнятся бариатрические операции :
1. Первично созданные бариатрические лечебные организации - где есть подготовленный и сертифицированный медицинский персонал, оснащение специальным оборудованием и инструментарием (указаны выше). В ЛПУ должны быть легко доступны для консультаций кардиологи, пульмонологи, психотерапевты, диетологи, анестезиологи с опытом лечения бариатрических пациентов. Данные лечебные учреждения не могут принимать пациентов с суперожирением в течение первого периода (1-2 года) в своей практи-ке. Кроме того, в этот период следует ограничиваться более простыми операциями (ЛБЖ, ЛГП, ЛРЖ). Через два года эти ограничения снимаются, только если выполнено как минимум 50 операций);
2. Действующие бариатрические учреждения - если бариатрических операций выполняется от 50 до 100 операций в год или большинство из выполненных более 100 -только рестриктивные);
3. ЦСБХ (excellence centers) если бариатрических операций не менее 100 в год, большинство из которых ГШ и БПШ). Иметь не менее одного сертифицированного в подразделении IFSO бариатрического хирурга, обученного в других ЦСБХ, имеющего публикации в ведущих международных журналах на основе собственного бариатрического опыта. Вести реестр пациентов и их наблюдение с охватом не менее 75% оперированных. В таких центрах должно проводиться учебно-педагогическая работа и аккредитация для врачей и среднего медицинского персонала.
Мобильное приложение "Doctor.kz"
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.