Гиперстимуляция яичников что делать. Насколько опасен синдром гиперстимуляции яичников и методы его лечения. Степени синдрома гиперстимуляции

Все женщины, идя на ЭКО, должны прекрасно понимать, что такие сильные гормональные нагрузки на организм не могут пройти бесследно. Одним из самых страшных осложнений является синдром гиперстимуляция яичников (сгя).

Впервые термин появился в 1982 году. J.Ridberg сообщил медицинскому сообществу о возможности резкого увеличения яичников на фоне лечения гонадотропинами. Международный код по МКБ-10 N98.
СГЯ - редкое ятрогенное состояние после использования вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИИ). Синдром характеризуется кистозным изменением яичников и сдвигом жидкости из внутрисосудистого в третье пространство из-за повышенной проницаемости капилляров и неоангиогенеза, наличием выпота в брюшной и плевральной полостях, многоплодной беременностью.
Частота возникновения гиперстимуляции при лечении гонадотропинами колеблется от 3,2-21 %. Установлена прямая корреляция между дозой, длительностью применения стимулирующих препаратов, уровнем эстрогена в крови и частотой возникновения синдрома.

Причина возникновения болезни

До настоящего времени патогенез СГЯ точно не установлен. Ученые считают, что этот процесс связан с повышением проницаемости сосудов в область, окружающую яичники и их сосудистую сеть. Затруднение представляет собой равновесие между проангиогенными и антиангиогенными факторами, присутствующими в фолликулярной жидкости.
Характерными клиническими признаками считается увеличение яичников до 10 см в диаметре и более с образованием множественных фолликулярных и текалютеиновых кист, асцитом, гидротороксом и отек стромы с множественными кровоизлияниями.
Синдром гиперстимуляции яичников при эко нередок. Его появление зависит от введенной в организм дозы стимулирующих препаратов и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

Кому он может грозить

Как правило, после пункции врач предупреждает пациенток о рисках и симптомах. Практически любая женщина, проходящая процедуру ЭКО, может стать жертвой гиперы. Но существуют факторы, которые существенно повышают риск:

• Синдром поликистозных яичников: репродуктивное заболевание, вызывающее отсутствие или нерегулярность менструальных циклов, повышенную секрецию гипофиза, андрогенов, эстрогенов, поджелудочной железы, коры надпочечников;
• Большое количество фолликулов;
• Возраст до 30 лет;
• Низкая масса тела;
• Высокий или резко возрастающий в протоколе уровень эстрадиола (эстрогена);
• Анамнез: в предыдущих циклах уже была гиперовуляция;
• Длительное применение препаратов в неоправданно высоких дозах;
• Фолликулы, достигшие определенной зрелости до начала стимуляции.

В некоторых случаях суперовуляция диагностируется у женщин, не находящихся в зоне риска.

Диагностика заболевания

Врач может поставить диагноз «гиперстимуляция яичников при эко» только на основании:

1. Сбор анамнеза. Врач должен тщательно расспросить женщину. Его интересует: какие применялись гормоны (овитрель, диферелин, клостилбегит), на какой день до или после пункции ухудшилось самочувствие, вес до и после диагностирования болезни, как часто женщина ходит мочиться, болит ли живот и т.д.
2. Осмотр. При гинекологическом исследовании проверяется напряжение мышц передней брюшной стенки, размеры яичников и их болезненность при пальпации.
3. Ультразвук. Для постановления диагноза необходимо подтвердить увеличение яичников в объеме и наличие кист, заполненных прозрачным или геморрагическим содержимым. Во время протокола репродуктолог постоянно замерял размеры яичников, поэтому любое внезапное изменение будет видно.
4. Анализ крови. Некоторые показатели позволяют увидеть нарушение почечной функции.

Для постановки диагноза необходимо сочетание всех пунктов. Это очень важно, так как многие врачи, услышав от женщины, жалующейся на дискомфорт слово ВРТ тут же без обследования ставят «синдром гиперстимуляции яичников при процедуре эко» и госпитализируют.

Гиперстимуляция яичников при эко и основные симптомы

Клиническая картина СГЯ чаще всего возникает в течение первой недели после отмены препаратов. При ЭКО синдром может возникать как до, так и после подсадки эмбриона из-за неправильно подобранной репродуктологом дозы медикаментов.
Основные признаки развития:

• Боль в животе;
• Тошнота;
• Слабость;
• Рвота;
• Одышка;
• Снижение артериального давления;
• Тахикардия;
• Потеря сознания.

Классификация

В зависимости от времени развития различают две основные стадии гиперы:

1. Ранняя. Развивается в течение нескольких дней после овуляции и начала прима стимулирующих препаратов и инъекции ХГЧ. При ранней фазе СГЯ с последующей беременностью течение заболевания является серьезным и продолжительным.
2. Поздняя: через 10 дней после того как ввели гормон ХГЧ.

Формы гиперстимуляции

В зависимости от степени выраженности клинических симптомов различают три формы СГЯ.

• Мягкая (1): незначительный асцит, дискомфорт, тошнота, рвота и/или диарея, увеличение яичников на 5-12 см, набухшая матка. Иногда репродуктолог прекращает протокол.
• Умеренная (2): все симптомы первой стадии, добавляется увеличение веса на 4-5 кг, уменьшение частоты мочеиспускания. На УЗИ диагностируется появление большого количества свободной жидкости в брюшинной полости, увеличение яичников до 25 см. Может произойти перекрут или разрыв яичника.
• Тяжелая (3): особенности умеренной СГСЯ, появляются трудности с дыханием, изменение объема, нарушение свёртываемости и повышение вязкости крови, уменьшение почечного кровотока, тромбоэмболия, перикардит, внутреннее кровотечение и почечная недостаточность. Масса тела увеличивается более чем на 5 кг. Яичники можно пальпировать через переднюю брюшную стенку.

Синдром гиперстимуляции очень опасен, так как кроме сбора жидкости в брюшной полости, дискомфорта, боли в животе он может вызвать и более серьезные осложнения: почечная недостаточность, перекрут или разрыв яичника, потеря беременности из-за выкидыша или осложнений и даже летальный исход.
По статистике, частота умеренной степени СГСЯ в пределах от 3 до 6%, в то время как тяжелая форма может возникнуть в 0,1-3% от всех циклов.

Лечение

В настоящее время существует только два способа лечения СГЯ - консервативный и оперативный.
При легкой степени развития гиперы рекомендовано обильное питье (до 3 литров), покой, строгий постельный режим, контроль баланса жидкости. При средней и тяжелой степени необходима госпитализация. В условиях стационара к предыдущим рекомендациям необходимо проведение внутривенного капельного введения специальных растворов. Показателем к хирургическому вмешательству являются симптомы внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичника.

Прогноз

Гиперстимуляция не такое заболевание, которое исчезает без следа через неделю после лечения. Симптомы СГЯ легкой формы проходят через 1-2 месяца, средней через 2-3 месяца. Тяжелая форма развития болезни угрожает жизни и здоровью женщины. Из-за анурии, тромбоэмболии, разрыва яичников и внутреннего кровотечения ежегодно фиксируются случаи летального исхода.
При гиперстимуляции яичников многие симптомы и последствия (увеличение яичников, массы тела, тошнота, слабость) у женщин могут исчезать в течение 6 месяцев.

Гиперстимуляция яичников при эко и возможная беременность

Беременность на фоне СГЯ протекает тяжело. Женщину в обязательном случае госпитализируют даже при мягкой форме. При правильно проведённой терапии даже при тяжелой форме прогноз благоприятный.
Из-за симптоматики возможен выкидыш. К примеру, рвота провоцирует напряжение мышц нижней брюшной стенки. Чтобы этого избежать, необходимо при первых симптомах обратиться к репродуктологу для госпитализации и выполнять все рекомендации врачей.

Домашний способ просто отлежаться в этом случае не подойдет, если вы хотите бороться за свою беременность. Прерывание беременности на маленьком сроке назначается только после медицинского консилиума при внутреннем кровотечении и угрозе жизни пациентки.

Как избежать развития патологического состояния

Очень важно во время проведения процедур ВРТ сделать все, чтобы избежать гиперстимуляции. Для этого необходимо выполнять простые рекомендации:

• Согласование с врачом количества вводимых гормональных лекарств для созревания фолликулов;
• Мониторинг уровня эстрогенов в плазме крови и мочи;
• Проведение УЗИ, контролирующее рост яичников и величину фолликулов;
• Изменение питания - белковая диета (мясо (курица, телятина, крольчатина), рыба, творог, яйца). Еда в этом случае имеет важное значение;
• Употребление жидкости не менее 3-х литров в день (вода, сок, морс);
• Минимум физической нагрузки;
• Покой и постельный режим.

Женщина во время экстракорпорального протокола должна тщательно следить за своим самочувствием, ведь гиперстимуляция является очень страшным осложнением с серьезными последствиями для здоровья. Любой опасный симптом является поводом для обращения к врачу. Профилактика СГЯ - залог здоровья мамы и ребенка.

Основные вопросы

Искусственное оплодотворение само по себе настораживает женщину, а когда наблюдается такая нездоровая ситуация то, несомненно, возникает большое количество вопросов.

1. Могу ли я забеременеть при СГЯ?
   Да, таких случаев очень много, просто беременность протекает тяжелее.
2. Что делать, если мне нездоровится?
   При любых непонятных ощущениях обращайтесь к врачу. От этого зависит ваше здоровье.
3. Пострадает ли плод от гиперы?
   Нет, синдром не влияет на здоровье малыша.
4. Может ли при гипере репродуктолог отменить протокол?
   Да. Решение о прекращении протокола врач принимает на основании всех данных. При развитии средней и тяжёлой формы СГЯ целесообразнее отменить введение препаратов или перенос.

Видео: Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников – ятрогенное осложнение путем медикаментозного воздействия на овуляцию для получения феномена суперовуляции, которое представляет собой извращенную реакцию яичников с общим влиянием на организм.

Многие семейные пары, которым был выставлен диагноз бесплодия, не отчаялись, а обратились к вспомогательным репродуктивным технологиям для обретения желанного счастья материнства и отцовства. Для большинства пар с таковым диагнозом методики ВРТ – это единственный шанс на воплощение своей заветной мечты. Как и любая манипуляция, выполняемая в организме человека, кроме положительных, ожидаемых эффектов, несет в себе определенные риски, последствия и осложнения. В протоколе экстракорпорального оплодотворения одним из таких эффектов является гиперстимуляция яичников. При ЭКО одним из ключевых моментов протокола является стимуляция овуляции в яичнике для того, чтобы провести забор яйцеклеток с целью их дальнейшего оплодотворения сперматозоидами отца. Стимуляция овуляции подразумевает под собой использование мощных гормональных препаратов, влияние которых может сказаться на органах и системах женщины, особенно имеющей каике-либо соматические патологии. Данный синдром является симптомокомплексом, который может на некоторое время внести дискомфорт в жизнь женщины. могут пройти без осложнений, но это зависит от организма женщины.

С развитием репродуктивных технологий, методик криоконсервирования, врачам удается снизить количество стимуляций овуляции у женщин, которые проходят повторные протоколы экстракорпорального оплодотворения.

Что такое синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников относится по международной классификации болезней 10 пересмотры к рубрике N и шифруется как 98.1 – ятрогенное осложнение путем медикаментозного воздействия на овуляцию для получения феномена суперовуляции, которое представляет собой извращенную реакцию яичников с общим влиянием на организм.

У данного синдрома принято выделять такие формы:

• Ранняя форма синдрома гиперстимуляции яичника;
• Поздняя форма гиперстимуляции яичника;

Симптомы гиперстимуляции при ЭКО , а именно ранняя форма обычно проявляется не позднее недели после пункции. Теорий возникновения синдрома несколько, однако, принято считать, что ранняя форма возникает в ответ на предовуляторный пик лютеинизирующего гормона.

Поздняя же форма гиперстимуляции яичников возникает в ответ на продуцируемых хорионический гонадотропин человека хорионом плодного яйца. Именно по этому признаку косвенно можно судить об успешном процессе имплантации после переноса эмбрионов.

Патогенез развития синдрома гиперстимуляции яичников до конца не изучен и является темой для исследований. В результате воздействия на яичники пика ЛГ и ХГЧ, начинает продуцироваться, так называемый, «фактор Х», суть которого до конца не изучена, который ведет к массивной транссудации жидкости в интерстициальное пространство, формируются такие патологические процессы, как асцит – накопление жидкости в брюшной полости, гидроторакс – такое же накопление жидкостного компонента в плевральных полостях, анасарка – отек всех органов и тканей организма. Гиперстимуляция яичников при ЭКО последствия которой могут быть значительны.

Массивный переход жидкости из сосудистого руста в интерстиций ведет к снижению объема циркулирующей крови и ее сгущению. То есть повышается риск развития тромбозов различной локализации – инфаркт головного мозга, миокарда, тромбоэмболия легочной артерии.

Так же данный синдром разделяется на 4 стадии по характеру клинических проявлений данного осложнения:

• Легкая степень синдрома гиперстимуляции сопровождается незначительным, еле заметными болями внизу живота. Иногда женщины могут ощущать лишь чувство незначительного дискомфорта в животе. В то время как яичник может достигать размеров до 8 см.
• Средняя степень гиперстимуляции яичников уже не может оставаться без пристально внимания женщины, так как приносит более значимый дискомфорт в жизнь женщины. Такие осложнения проявляются значительными болями внизу живота, асцитом, тошнотой, рвотой, яичники увеличены до 12 см.
• Тяжелая степень - характеризуется системными нарушениями, значительным асцитом, увеличением яичников более 12 см.
• Критическая гиперстимуляция яичников характеризуется началом формирования полиорганной недостаточности, высок риск тромбозов из-за гемоконцентрации.

Факторы риска

Различают следующие факторы риска развития данного синдрома

• молодой возраст женщины и чрезмерно высокий фолликулярный резерв;
• малый вес женщины до 50 килограмм, так как организм обладает более низкими возможностями скомпенсировать возникшие патологические процессы;
• использование большой дозировки пр применении препаратов гонадотроинов;
• избыточное использование препаратов хорионического гонадотропина человека;
• возникновение многоплодной беременности так же повышает риски возникновения таких грозных осложнений при применении медикаментозной терапии для формирования феномена суперовуляции.

Симптомы гиперстимуляции яичников при ЭКО

Симптомы гиперстимуляции при ЭКО лучше сгруппировать по степеням тяжести патологического процесса:

При легком течении я синдрома наблюдаются такие признаки гиперстимуляции при ЭКО:	Средняя степень выраженности вызывает такие признаки гиперстимуляции яичников при ЭКО:	Тяжелую форму характеризуют такие симптомы СГЯ при ЭКО:
Чувство тяжести внизу живота, дискомфорта; Наблюдаются первые признаки отеков на нижних конечностях; Ухудшение качества жизни пациентки из-за возникновения общей слабости;	Чувством общей слабости, головной болью, иногда, головокружением; Увеличение живота, значительно увеличиваются дискомфорт и болевые ощущения; Диспепсические явления в виде тошноты, рвоты; Дизурические проявления в виде уменьшения диуреза и частоты мочеиспускания; Ухудшение качества жизни пациентки из-за влияния такой симптоматики; Появляются значительные отеки нижних, верхних конечностей, лица; Увеличение массы тела.	Усиливающаяся выраженная слабость, изнуряющие головные боли; Боли внизу живота носят постоянный характер, они склонны к нарастанию интенсивности. Могут иррадиировать в паховую область; Увеличение объема живота; Гипертермическая реакция; Значительная гипотония; Развитие анасарки; Снижение количества мочи вплоть до анурии – полного отсутствия мочи; Развитие гидроторакса – накопление жидкостного компонента в грудной клетке, как следствие этого – нарастание одышки; Синусовая тахикардия, нарушения ритма; Нарастающая тошнота и рвота.

При появлении дизурических явлений, а именно, уменьшении суточногодиуреза вплоть до анурии, является довольно грозным признаком и считается предшествующим симптомом развития полиорганной недостаточности. Такие признаки уже могут представлять угрозу для жизни женщины.

При развитии массивных отеков происходит массовый переход жидкостного компонента крови в интерстиций, сгущение крови и могут развиваться тромбоэмболические осложнения, так же угрожающие жизни женщины.

Синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО: лечение

Такие женщины должны находиться под динамичным наблюдением врачей-репродуктологов для того, чтобы определить пути диагностики и лечения данных пациенток, чтобы не допустить нарастания симптоматики, так как необходимо учитывать тот факт, что эти пациентки могут вынашивать беременность.

Основные постулаты для ведения таких пациенток:

• Динамичное, круглосуточное, стационарное наблюдение;
• Лечебно-охранительный режим. Нужно снизить физическую активность и нагрузки, исключить половые контакты, сохранять психо-эмоциональный покой;
• Рациональное питание в виде сбалансированного меню;
• Контроль водного обмена, суточного диуреза;
• Ультразвуковая диагностика, которая позволяет контролировать размеры яичников и их рост, уровень жидкости в брюшной полости, плевральных полостях, следить за ее нарастанием;
• Лабораторная диагностика в виде постоянного мониторинга показателей клинического анализа крови с определением гематокрита, что очень важно для отслеживания уровня объема циркулирующей крови, гемостазиограммы, биохимического анализа крови с определением АЛТ, АСТ, биллирубина, креатинина, мочевины, общего белка, альбумина, который даст примерное понимание о функциональных резервах печени, почек, поджелудочной железы.
• Комплексная лечебная терапия с учетом всех параметров;
• Инфузионная терапия, которая подразумевает назначение препаратов гидроксиэтилкрохмала в виде Гелофузина, Рефортана, при снижении уровня общего белка в биохимическом анализе крови обоснована трансфузия 10% раствора человеческого альбумина. При повышенных показателях коагулограммы могут быть назначены и антикоагулянты.




Оперативное лечение осложнений гиперстимуляции яичников применяются при неэффективности консервативной терапии. Используется методика кульдоцентеза для паллиативной терапии для удаления. Но при этом происходит дальнейшая потеря белкового компонента, которая требует постоянного восполнения.

Лапароскопичесая или лапаротомическая операция проводиться женщине при синдроме гиперстимуляции яичников только по жизненным показаниям. При таком патологическом состоянии гиперстимулированные яичники плохо поддаются гемостазу, поэтому операция ничем хорошим не заканчивается, как овариэктомией – удалением яичника. А отсутствие яичника – это снижение шансов на 50 % иметь беременность, а при двусторонней овариэктомии и вовсе, не оставляет шансов на обретение счастья материнства.

Гиперстимуляция яичников при ЭКО: последствия

• гиперстимуляция яичников при эко и беременность: нарушения процесса имплантации эмбрионов. Доказано, что у женщин с гиперстимулированными яичниками процесс имплпнтациии заканчивается неудачей намного чаще, чем у пациенток с нормальной рекцией репродуктивных органов.
• Ухудшение общего состояния женщины, развитие критически тяжелой формы гиперстимуляции, которая может повлечь потерю яичников.
• Может быть провокацией обострения соматической патологии у женщин.
• гиперстимуляция при беременности после эко может вызвать тромбоэмболические осложнения, которые могут проявиться тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом миокарда, инфарктом головного мозга, что может создать реальную угрозу жизни пациентки.

Профилактические меры для снижения возникновения синдрома гиперстимуляции яичников.

В первую очередь, для профилактики такого грозного осложнения необходимо выделять группы риска среди женщин, желающих применить вспомогательные репродуктивные технологии. Среди этой группы женщин необходимо применять лояльные методы стимуляции овуляции в виде меньших дох препаратов гонадотропинов. Это так называемые «мягкие протоколы» для стимуляции овуляции. А вместо препаратов ХГЧ стоит использовать агонисты гонадотропинрелизинг-гормонов. Так же доказанный эффект имеет методика переноса одного эмбриона, что в разы снижает риски развития синдрома гиперстимуляции яичников.

При оказании квалифицированной помощи, практически все проблемы можно скоррегировать, однако, не у всех семейных пар, которым был установлен диагноз бесплодия, есть средства для исполнения мечты материнства и отцовства. Вопреки этому, этот вопрос решает программа бесплатного выполнения протокола ЭКО по ОМС, для чего Вам необходимо подать заявку на сайт и получить шанс на долгожданное чудо.

Этому осложнению присвоили код в МКБ-десятой редакции: № 98.1. Частота его возникновения колеблется в пределах 0,08 — 14%, в зависимости от количества пациенток, прошедших ЭКО. Есть сообщения о смертельных исходах. Форумы пестрят вопросами о «Гипере». Мифы и реальность.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ, СГСЯ, ОНSS) – искусственно созданное состояние, связанное со стимуляцией суперовуляции гормонами, и которое проявляется патологической реакцией яичников и организма в целом.

Это заболевание может протекать в средней степени, тяжелой и легкой. Тяжелые формы гиперстимуляции при ЭКО встречаются в 0,2-10% случаев среди всех попыток. Смертность при этом осложнении достигает цифр 1 на 499 тыс. женщин, воспользовавшихся этим методом оплодотворения. Гиперстимуляция может наступать после пункции и переноса эмбрионов.

Самые тяжелые случаи бывают во время наступившей беременности. Принято выделять ранний и поздний синдром гиперстимуляции яичников. При ЭКО ранний СГЯ наступает в первые шесть дней после трансвагинальной пункции, поздний – начиная с седьмого дня.

Его возникновение связывают с имплантацией эмбриона и выбросом в кровь большого количества гормона беременности – хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

Спонтанная гиперстимуляция яичников при ЭКО и беременность между собой взаимосвязаны. СГЯ развивается на ранних сроках (пять-двенадцать недель) и протекает в средней и тяжелой степени.

Причины

Запускает начало синдрома введение ХГ. В ответ под влиянием женских гормонов изменяется проницаемость сосудов. Жидкая часть крови быстро выходит в окололегочное пространство, брюшную полость, внеклеточное пространство.

Механизм развития похож на такой же при тяжелых заболеваниях сердца, сопровождающихся недостаточностью, и циррозе печени. Наступает гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови), ее концентрация повышается (гиперкоагуляция).

Как следствие – происходит быстрое нарушение работы всех жизненно важных органов и систем. Гиперстимуляция при ЭКО связана с воздействием ХГЧ на клетки фолликулов, в которых находятся активные вещества, участвующие в этом процессе. Этап изучения СГЯ не закончен, много вопросов об этом заболевании остаются открытыми.

Риски

Невысокий риск развития синдрома гиперстимуляции возможен у группы пациенток:

• старше 36 лет;
• когда овуляцию стимулировали кломифеном;
• имеющих избыточный вес;
• с уровнем эстрадиола меньше 4000 лг.мл;
• когда вторую фазу поддерживают прогестероном.

Высокий — имеют женщины с наличием следующих факторов:

• младше 36 лет;
• страдающих СПКЯ;
• при поддержке II фазы менструального цикла ХГ;
• когда стимуляция овуляции проведена агонистами гонадотропин рилизинг гормона;
• масса тела меньше физиологической нормы;
• уровень эстрадиола выше 4000 лог.мл;
• беременность;
• результат стимуляции в виде множества фолликулов.

Если проявилась гиперстимуляция яичников при ЭКО, симптомы могут быть разной степени интенсивности и иметь широкий спектр лабораторных и клинических признаков.

Симтомы

В легкой степени проявления заболевания сводятся ко вздутию живота, незначительным болям в области малого таза. Женщины хорошо переносят этот дискомфорт.

Средняя степень имеет все вышеперечисленные признаки, но они более интенсивны. Может быть кратковременная рвота, жидкий стул.

В тяжелой степени признаки гиперстимуляции при ЭКО ярко выражены:

• интенсивные боли по всему животу;
• может появиться одышка;
• высокая частота пульса;
• падение артериального давления;
• живот увеличивается за счет выпота жидкости (асцит);
• отекают мягкие ткани в паховой области;
• анасарка (отек всех тканей);
• дыхание нарушено, беспокоит кашель;
• язык сухой, беспокоит тошнота, рвота, жидкий стул;
• мало мочи;
• температура тела повышена.

Диагностика данного состояния требует дополнительных методов обследования: лабораторных, инструментальных.

Диагностика

При помощи общеклинических и биохимических анализов крови определяют следующие изменения:

• увеличение гематокрита (показатель сгущения крови);
• лейкоцитоз (показатель воспалительной реакции);
• увеличение уровня тромбоцитов;
• нарушение равновесия электролитов (калия больше нормы / натрия меньше);
• низкий уровень белков крови;
• определяется белок воспаления – СРБ;
• повышение показателей печеночных и почечных проб;
• нарушение фактора свертывания крови;
• повышение онкомаркера яичников (СА 125);
• в моче определяют белок;
• в микробиологическом анализе мочи и влагалищных выделений – микробную флору;
• высокие уровни гормонов эстрадиола и прогестерона в крови;
• при гиперстимуляции и беременности – высокий уровень ХГЧ.

Инструментальные методы обследования дополняют картину осмотра и позволяют определить степень тяжести.

УЗИ

При легкой степени: диаметр яичников — 10 см, содержит много лютеиновых кист и фолликулов.

Средняя степень – картина соответствует легкой степени, но больше диаметр яичников (до 12 см), есть свободная жидкость.

Тяжелая степень – диаметр яичников может достигать 13-20 см, мультикистозный, определяется жидкость (асцит).

Матка может быть увеличена, с признаками одноплодной или многоплодной беременности. При тяжелой степени на УЗИ в анатомических полостях определяется жидкость.

При подтверждении СГЯ дальнейшую тактику ведения женщины определяют с учетом тяжести проявлений и общего состояния.

Лечение

Если произошла гиперстимуляция яичников при ЭКО, лечение назначают в амбулаторных условиях при легком течении. Среднее и тяжелое состояние – прямое показание для госпитализации в профильные отделения.

Средняя и тяжелая степени: проводят восстановление объема циркулирующей крови, баланса электролитов, профилактику образования тромбов. Назначают препараты для поддержания работы жизненно важных органов.

Если развивается почечная недостаточность, проводят гемодиализ. Для нормализации реологических функций крови – плазмаферез. К лапароцентезу прибегают при гемоконцентрации, не поддающейся другим видам лечения, тяжелых нарушениях функции почек, нарастании асцита.

Эту процедуру проводят под контролем УЗИ, живот пунктируют тонкой иглой, брюшную полость дренируют катетером в течение двух недель-месяца. Жидкость удаляют медленно, маленькими порциями.

Манипуляцию должен проводить врач высокой квалификации – риск повреждения яичников и кровотечения велик.

Если развивается дыхательная недостаточность, переходят на искусственную вентиляцию легких. В случае гиперстимуляции яичников при ЭКО лечение проводят до снижения проявлений синдрома и уменьшения цифр ХГЧ в крови. Обычно в течение семи дней при не наступившей беременности и до двадцати дней при успешной имплантации эмбриона.

Гиперстимуляция длится (в среднем) в течение восьми-двенадцати недель. Если процесс затягивается, нужно проводить более широкое обследование для исключения злокачественных заболеваний яичников.

В редких ситуациях прибегают к хирургическому лечению СГЯ:

• разрыв кисты яичника;
• перекрут придатка матки;
• кровотечение из лопнувшего яичника.

Профилактика

• Определение у пациентов риска развития СГЯ при выборе протокола.
• Индивидуальный подбор доз каждой пациентке, начиная с самых малых.
• Назначение ХГ меньшим интервалом с целью укорочения периода воздействия для достижения овуляции.
• Использование более низких доз ХГ или замена его на Клостилбегит, препараты агонисты ГнРГ.
• Наблюдение за женщинами в период лечения и после него в течение 14-21 дня каждый день.
• Постоянный мониторинг уровня эстрогенов, диаметра яичников, числа фолликулов.
• Оценить риск в период стимуляции: более 18-20 фолликулов размером больше 0,12 см, их рост быстрыми темпами, высокие цифры эстрадиола.
• Использование агониста дофаминовых рецепторов препарата Достинекс при гиперстимуляции по 0,5 мг в сутки, начиная со дня введения ХГ в качестве триггера овуляции.
• Женщинам из группы риска рекомендуют параллельно с началом стимуляции суперовуляции белковую диету, питьевой режим до 3-х литров в сутки, исключение половой жизни и физических нагрузок.

Перспективным считается отмена ПЭ после ЭКО, их криоконсервация и последующий перенос в полость матки в природном или простимулированном менструальном цикле. Процент успеха в этом случае равен 30%. Но обязательно наличие овуляции, и эндометрий должен быть подготовлен к переносу.

Осложнения и последствия гиперстимуляции яичников при ЭКО могут быть в виде тромбоза сосудов, почечной, сердечной и легочной недостаточности, кровотечений, потери беременности.

Если наступила беременность, возникает угроза прерывания на протяжении всего срока гестации, есть риск развития плацентарной недостаточности и преждевременных родов.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - одно из самых серьезных и опасных осложнений процедуры экстракорпорального оплодотворения. Главной причиной его возникновения считают введение избыточного количества препаратов для стимуляции овуляции в яичниках. Часто СГЯ развивается перед переносом эмбрионов в полость матки, однако он может проявить себя позже - после имплантации на этапе их развития.

В чем заключается СГЯ?

В норме в фолликуле яичника женщины созревает только одна яйцеклетка. При избыточной гормональной стимуляции в протоколе ЭКО может созреть более 20 фолликулов и яйцеклеток, что резко повышает шансы на зачатие, однако способствует увеличению выработки эстрадиола.

В результате этого сгущается кровь, нарушается проницаемость сосудов и капилляров, «ненужная» жидкость выходит в другие ткани и вызывает их чрезмерную отечность.И чем раньше гиперстимуляция яичников начинает проявлять себя, тем тяжелее она будет протекать.

Наступление беременности у женщин с СГЯ вследствие физиологических гормональных изменений еще более утяжеляет их состояние, которое может сохраняться в течение 10-12 недель. Однако имплантация яйцеклеток у женщин с СГЯ встречается примерно вдвое реже, чем у женщин без развившегося осложнения: в таких случаях синдром, как правило, регрессирует в первые дни менструации.

Кому может грозить СГЯ?

К сожалению, врачи не могут с уверенностью сказать, возникнет ли гиперстимуляция яичников у той или иной пациентки. Однако существуют некоторые факторы, которые могут так или иначе способствовать возникновению гиперстимуляции яичников. К ним относят:

• генетическую предрасположенность светловолосых молодых женщин до 35 лет, не склонных к полноте
• повышенную активность эстрадиола в крови
• наличие подтвержденных аллергических реакций
• проведение протокола стимуляции суперовуляции с использованием а-ГнРГ
• поддержку лютеиновой фазы препаратами хорионического гонадотропина человека

Гиперстимуляция яичников: симптомы

Развитие СГЯ можно предположить при появлении следующих основных симптомов:

• при легкой степени отмечаются тяжесть, небольшая отечность и увеличение объемов живота, тянущие боли внизу живота (как при менструации), учащение мочеиспусканий
• СГЯ средней тяжести характеризуется появлением тошноты, рвоты, диареии нарушением аппетита, вздутием живота, заметной прибавкой массы тела
• тяжелой гиперстимуляции сопутствуют одышка, нарушения сердечного ритма, гипотония, выраженное увеличение объемов живота

При этом диаметр яичников за счет формирования в них лютеиновых и фолликулярных кист и развития отека при легкой гиперстимуляции увеличивается до 5-10 см, при средней - до 8-12 см, при тяжелой - более 12 см (иногда возможно увеличение размеров до 20-25 см). Это может привести к обострению различных хронических заболеваний, а также развитию серьезных осложнений, таких как разрыв кист яичников,перекрут придатков матки, внематочная беременность.

Гиперстимуляция яичников: лечение

Легкая форма СГЯ, как правило, не требует специального медикаментозного лечения. Для ее облегчения и устранения нужно лишь внести некоторые изменения в привычный и образ жизни:

• необходимо обильное питье (минеральная вода, любые компоты, зеленые чаи, отвары из шиповника, исключение - алкогольные и газированные напитки)
• рекомендуется (нежирные сорта телятины, говядины, птицы, молочные продукты, отварная рыба, крупы, овощи, фрукты, орехи и зелень)
• следует избегать чрезмерных физических нагрузок, половой жизни и любого перенапряжения
• желательно ежедневно оценивать диурез и вес

Лечение средней и тяжелой форм СГЯ проводятся исключительно в условиях стационара, поскольку необходим постоянный мониторинг состояния организма женщины. Для этого проводят контроль дыхательных функций, работы сердечно-сосудистой системы, почек, печени, электролитного баланса (вес, диурез, размеры живота), оценку гематокрита и других показателей.

Кроме того, при наличии показаний проводится лечение медикаментозными средствами:

• препаратами, снижающими проницаемость капилляров (кортикостероиды, антигистамины, антипростагландины)
• препаратами для профилактики тромбоэмболии (клексан, фраксипарин)

Помимо этого, для улучшения состава крови может быть проведено несколько сеансов плазмафереза, а в тяжелых случаях - пункция брюшной полости и оперативные вмешательства (при разрывах кист и внутренних кровотечениях).

Профилактика СГЯ

Основная профилактическая мера по предотвращению гиперстимуляции яичников - это индивидуальный подход к каждой пациентке при проведении и использование минимальных эффективных доз препаратов. В данном случае по усмотрению врача возможно применение индивидуальных доз гонадотропинов, более раннее назначение овуляционной дозы хорионического гонадотропина, полный отказ от ее введения или замена на агонисты ГнРГ, кломифен-цитрат.

Кроме того, рекомендуется контроль размеров фолликулов, яичников и уровня эстрогенов в плазме крови, необходимо ежедневное внимательное наблюдение за состоянием женщины в период лечения и нескольких недель после его отмены. Однако в любом случае пациентка должна быть заранее осведомлена о рисках развития СГЯ и возможных мерах по его профилактике.

Введение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)- тяжелейшее осложнение, возникающее вследствие избыточной стимуляции яичников в рамках протоколов ВРТ. С точки зрения частоты встречаемости, СГЯ уступает только многоплодной беременности. С точки зрения угрозы для жизни пациентки, тяжелый СГЯ соревнуется, пожалуй, лишь с эктопической беременностью.

Классификация

Повсеместная частота встречаемости и большой разрушительный потенциал СГЯ в разных группах пациенток, проходящих лечение методами ВРТ, сразу определили нозологию, как один из доминирующих диагнозов в практике врача репродуктолога. В свою очередь, для понимания тактики и правильной воспроизводимости оптимальных с точки зрения эффективности, безопасности и затратности лечебно-диагностических действий потребовалась понятная и удобная классификация, разработка которой, как показало время, стало непростой задачей. С накоплением большого объема аналитической информации выяснилось, что одной из основных особенностей синдрома является нестабильность симптомокомплекса от пациентки к пациентке, а также недостаточная прогностическая ценность риска прогрессирования каждого из симптомов по отдельности.
Собственно поэтому, оценочно-классификационный взгляд на СГЯ пересматривался несколько раз за последние 40 лет, в общем-то, в течение всего периода существования СГЯ, как такового, с момента появления в широкой практике индукторов овуляции и агонистов ГнРГ.

Высочайшая потребность в эффективном и безопасном ЭКО, большая динамичность внедрения и эволюции самой технологии лечения предопределили эту медицинскую сферу, как наиболее открытую к рассуждениям и инновациям. Этот принцип не обошел стороной и такое сложнейшее в понимании и лечении осложнение ЭКО, как СГЯ. Взгляды на который проверялись и опробовались тут же, на практике. Так, классификация нозологии изменялась, дополняясь, усложнялась и упрощаясь, согласно клиническому удобству несколько раз. Как показало время, наиболее практичную классификацию СГЯ предложили Rabau E и соавт., позднее дополненную другими авторами (Schenker JG и соавт.; Golan A, Ron-el R, Herman A и соавт.). Классификация предлагает разделять синдром по степеням тяжести: легкой, умеренной (средней) и тяжелой. Позднее Navot D и соавт., выделили особую степень синдрома- критический СГЯ, говорящее само за себя, как состояние, требующее особого внимания.

Удачность классификации заключается в том, что градация по степеням опирается на основные значимые маяки синдрома (жалобы, увеличение яичников, асцит, олигоурия, диспептические проявления, показатели клинического исследования крови, гормональных профилей и т.д.), динамика которых с одной стороны позволяет объективно прогнозировать течение заболевания у пациентки, симптоматическая коррекция которых с другой, позволяет купировать или хотя бы компенсировать развитие угрожающего жизни состояния. Еще раз, соглашаясь с тем, что СГЯ, как таковой, заболевание которое практически не позволяет проводить этиологическое лечение.

Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень	Критическая степень
Абдоминальный дискомфорт Тошнота Увеличение яичников ≤5-8 см	Боль в животе Вздутие живота, с накоплением асцитической жидкости Эпизоды рвоты Диарея Hct >41% Лейкоцитоз >10 Увеличение яичников >5-8см	Массивный асцит Плевральный выпот Многократная рвота Гемоконцентрация, Hct >45% Лейкоцитоз >15 Гипопротеинемия Гипотония Тахикардия Олигурия Креатинин 1-1,5мг/дл Клиренс креатинина ≥50 мл/мин Печеночная недостаточность Одышка Отеки, анасарка Электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия)	Напряженный асцит Гидроторакс, Hct >55% Лейкоцитоз >25 Олигурия или анурия Креатинин >1,5 мг/дл Клиренс креатинина < 50 мл/мин Почечная недостаточность Тромбоэмболические явления ОРДС Значительное увеличение яичников Электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия)

Этиология СГЯ

На сегодняшний день, этиология СГЯ остается непонятной во многом. Кроме того, что это полностью ятрогенное состояние, возникающее только у женщин, получающих прямые или непрямые индукторы овуляции, способных выдать суперответ роста большого числа фолликулов, однозначно понятно, что это ХГЧ индуцированное состояние, которое ни когда не развивается при отказе введения триггера овуляции, так же как продолжение активации яичников гормоном ХГЧ на ранних сроках беременности или после дополнительного введения, обеспечивает пролонгацию патологического состояния.

В условиях, в общем, понятной причины триггерного фактора и яркой клинической картины вызванной патологической сосудистой проницаемостью, непознанными до конца остаются посреднические механизмы развития и течения СГЯ. Так в соучастии были заподозрены практически все производимые яичниками вещества с той или иной физиологической вазоактивностью и проангиогенностью, в том числе проренин, ренин, простагландины, ангиотензин II, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) , фактор некроза опухоли α(ФНО-α), инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1) , эпидермальный фактор роста (EGF) , основной фактор роста фибробластов (BFGF), фактор роста тромбоцитов (PDGF), трансформирующие факторы роста
(TGF) α и β , и интерлейкины 1β, 2, 6. При этом особая роль исследователями выделяется фактору роста эндотелия сосудов (VEGF) (Levin ER, Rosen GF, Cassidenti DL и соавт., 1998г; Neulen J, Yan Z, Raczek S и соавт.,1995г.; Pellicer A, Albert C, Mercader A и соват., 1999г). Было показано, что уровни VEGF коррелируют с тяжестью СГЯ, а рекомбинантный VEGF способен индуцировать проявления СГЯ у кроликов.

Патогенез СГЯ

Клинические проявления СГЯ обусловлены каскадом патологических процессов, возникающих вследствие увеличения общей сосудистой проницаемости, но прежде всего капиллярного сосудистого русла. В результате этого происходит перераспределение внутрисосудистой жидкости в третье пространство (брюшная, грудная полости, полость перикарда) и межклеточное пространство.
Вследствие этого развивается асцит, плевральный и перикардиальный выпот, гемоконцентрация.
В результате гиповолемии и сдавления нижней полой вены нарастающим (напряженным) асцитом снижается венозный возврат (приток крови к сердцу), падает сердечный выброс, который в свою очередь приводит к уменьшению печеночного кровотока и снижению проксимальной почечной перфузии, которая совокупно с гиповолемией приводит к олигурии, электролитным нарушениям (гипонатриемии, гиперкалиемии, гипокальциемии, преренальной азотемии и ацидозу), почечной недостаточности. Нарастающая гиповолемия осложняется тромботическими нарушениями, несущими сами по себе потенциальные риски, которые также в совокупности со снижением капиллярного кровотока вследствие перераспределения крови, реализуются в локальные ишемические проявления с самыми различными последствиями. Нарастание плеврального и перикардиального выпота еще больше утяжеляет течение СГЯ. Как видно, патологические круги замыкаются на уровне гемоконцентрации, гиповолемии, скоплении жидкости в третьем пространстве и олигурии.

Факторы риска и профилактика СГЯ

СГЯ, состояние особенное еще и тем, что имеет большую связь не только с характером проводимого лечения, но, что важно, в большей степени с данными конкретной пациентки, проходящей протокол стимуляции. С самого начала стало ясно, что СГЯ- контрастная болезнь, которая в принципе не возникает в одной группе пациенток и сложно управляемая с огромным разрушительным потенциалом в другой. Понимая это, в попытке правильного планирования логики лечения и получения нужного с позиции количества и последствий фолликулярного ответа, каждый репродуктолог автоматически прокручивает в голове один и тот же цикл вопросов и ответов, помогающий сориентироваться в доступности и активности фолликулярного резерва, получении должного ответа на стимуляцию, но избежания развития СГЯ.

Вопрос/ ответ	Высокий риск	Низкий риск
Фолликулярный резерв	Мультифолликулярное строение яичников	Истощение фолликулярного резерва
Доза индуктора	Высокая	Низкая
Возраст	Возраст до 37	Возраст старше 37
Анамнез индукции	Избыточный ответ на стимуляцию в анамнезе	Скудный ответ на стимуляцию в анамнезе
Тактика протокола индукции	Снижающий	Повышающий
Тип протокола индукции	Агонист	Антагонист
Индуктор	Рекомбинантные гонадотропины	Мочевые гонадотропины, клостилбегит
Синхронность ответа яичников на стимуляцию	Синхронный ответ яичников с большим количеством фолликулов в каждом	Выраженная асинхронность, со скудным ответом одного из яичников, здесь же состояние после удаления одного из яичников
Триггер	ХГЧ	Агонист ГнРГ
Перенос, как факт	Перенос	Отказ от переноса
Перенос с позиции количества эмбрионов	Неселективный перенос	Перенос одного эмбриона (селективный перенос)
Поддержка	ХГЧ в посттрансферный период	Поддержка без ХГЧ
ИМТ (рост/весовой коэффициент)	Астеническое телосложение	Избыток массы тела

Самыми важными прогностическими критериями риска СГЯ являются количество доступных для стимуляции антральных фолликулов (фолликулярный резерв) в яичниках и доза вводимого индуктора овуляции, что не удивительно, если вспомнить, что СГЯ дозозависимое состояние в условиях избыточного фолликулярного ответа. Правильно данные ответы на остальные менее важные вопросы позволяют контролировать маленький процент оставшегося риска СГЯ или справиться с ним «малой кровью», обойдя острые углы.

Так, целый ряд сравнительных исследований посвященных оценке рисков СГЯ при использовании мочевых (человеческого менопаузального гонадотропина (HMG-ЧМГ)) и рекомбинантных гонадотропинов (рФСГ) показали разнонаправленные выводы, то выделяя ЧМГ, как более безопасные препараты с позиции риска СГЯ, то сглаживая вообще какие либо статистические различия (Out HJ, Mannaerts BM, Driessen SG, Bennink HJ, 1995г). Несмотря на это больший биологический потенциал рФСГ вероятно все же связан с большим риском развития клинически значимого СГЯ, так как сопряжен с большим количеством получаемых ооцитов.

Однако подбор гонадотропина для индукции в действительности имеет менее важное значение, чем выбор протокола и тактики индукции.
Важным моментом контролируемой стимуляции является выбор тактики индукции. Известно, что существует два вида тактики:

• Повышающий протокол, предполагающий низкий старт, с возможностью коррекции дозы вверх, при необходимости спасения от атрезии большего количества фолликулов
• Понижающий протокол, напротив, подразумевает высокую дозу индуктора на старте, с возможностью снижения дозы вводимого ФСГ вплоть до полного отказа (управляемый занос или накат или coasting) с выбегом в 1-3 и более дней до введения триггера (Sher G и соавт.,1993г, 1995г).

Многочисленные исследования отметили, что тактика индукции имеет гораздо больший вес, как фактор риска СГЯ, чем тип вводимого гонадотропина (Hedon B, Hugues J.; Homburg R, Levy T, Ben-Rafael Z., 1995г.)
При этом повышающий протокол имеет меньшие риски развития тяжелого СГЯ, так как предполагает более адекватный контроль над когортой развивающихся фолликулов, но очевидно только в том случае, если стартовая доза была безошибочно выбрана из коридора минимальных доз для данного индивидуума. Тем более, что имеются работы, замечающие снижение частоты наступления беременности в циклах с управляемым заносом (Isaza V, Garcia-Velasco JA, Aragones M, и соавт., 2002; Ulug U, Bahceci M, Erden HF, Shalev E, Ben-Shlomo I., 2002Г.), что вообще не хочется допускать.

На сегодняшний день хорошо известно, что стартом к запуску сложного механизма синдрома гиперстимуляции яичников является экзогенный ХГЧ, используемый в качестве триггера. Понимание этого принципа, побудило репродуктологов повсеместно отказаться от использования ХГЧ, в качестве элемента поддержки посттрансферного периода в случаях потенциального или даже теоретического риска СГЯ, заменяя его прогестероновыми, а при необходимости и эстрогеновыми добавками. А также поиску попыток истребления СГЯ, как практической нозологической единицы, путем ухода от ХГЧ вообще, в том числе и в виде триггера овуляции.

Открытие принципа триггирования фолликулов, путем введения ХГЧ, стало прорывом в репродуктивной медицине, так как позволило стандартизировать качественный показатель лечения. Но именно с этого лечебного шага и началась история СГЯ.
Понимание такого расклада, побудило исследователей искать альтернативу экзогенному ХГЧ. И логично предположить, что в качестве эндогенного ЛГ было предложено использовать экзогенный.

К очевидным недостаткам ЛГ замены можно отнести высокую стоимость рекомбинантного ЛГ и его короткий период полувыведения (около 20минут), что заставляет использовать высокие дозы препарата, с возможными повторными введениями, для обеспечения приближенному к физиологическому гормональному статусу, с другой стороны длительное администрирование и высокие дозы ЛГ могут значительно и не снизить риск СГЯ.
Сравнение рЛГ и рХГЧ в циклах ЭКО показало снижение риска прогрессирования СГЯ в среднюю и тяжелую стадии (European Recombinant LH study group, 2001г) у пациенток, получающих одну дозу рЛГ.
Loumaye E, Piazzi A, Engrand P., 1998г. опубликовали сравнительное исследование различных доз ЛГ (от 5000МЕ до 30000МЕ) с 5000Ме рХГЧ. Авторы пришли к выводу, что во всех группах достигнута адекватная окончательная индукция и получены аналогичные цифры количества зрелых ооцитов. При этом риск развития СГЯ видимо напрямую зависел от дозы введенного триггера. Так в группе до 10000МЕ рЛГ СГЯ средней и тяжелой степени зафиксировано не было. У 1 из 26 женщин, получивших 30000МЕ рЛГ развился СГЯ средней степени тяжести. В то время как у 14 из 121 женщин группы ХГЧ (5000МЕ) лечение осложнилось прогрессированием СГЯ, при этом у одной в тяжелую степень.

Второй подход с заменой триггера предполагает индукцию выброса собственного ЛГ путем введения агониста ГнРГ в тех циклах лечения, где это возможно (очевидно, что агонит ГнРГ не может быть использован в качестве триггера овуляции в циклах, где он использовался в качестве добавки для десенситизации гипофиза).
Несмотря на теоретическую логичность подхода, первый опыт использования такой тактики оказался не утешительным (Breckwoldt M, Czygan PJ, Lehmann F.,1974; Crosignani PG, Trojsi L, Attanasio A, Tonani E., 1975)., что отвлекло внимание исследователей от темы на долгие годы. Однако впоследствии к этой теме вернулись. Lanzone A, Fulghesu AM, Apa R, Caruso A., 1989; Imoedemhe D, Chan R, Sigue A, Pacpaco E.,1991, подошли к вопросу более последовательно, первыми сообщив об успешном использовании агониста ГнРГ в качестве триггера овуляции. Дав тем самым старт многочисленным исследованиям оценки применения агониста ГнРГ, как триггера овуляции в циклах ЭКО (Gonen Y, Balakier H, Powell W., 1990; Itskovitz J, Boldes R, Levron J, Erlik Y, Kahana L.1991г.; Kulikowski M, Wolczynski S, Kuczynski W, Grochowski D., 1995г.), а также циклах контролируемой индукции овуляции вне экстракорпорального оплодотворения (Gerris J, De Vits A, Joostens M.; Kulikowski M и соавт.,1995г.).
Большинство исследователей сошлись во мнении, что практика использования агониста ГнРГ сопровождается снижением риска развития СГЯ средней и тяжелой степени, обеспечивая получение адекватного количества ооцитов хорошего качества. Что еще более важно, за весь период использования подхода не было вообще зафиксировано неуправляемого критического СГЯ.
Однако в процессе широкой практики, у подхода выявился один значимый минус- снижение частоты наступления беременности, вследствие глубочайшего дефицита лютеиновой фазы. В таких условиях само собой созрело предложение о двухэтапном лечении пациенток с высоким риском СГЯ, предполагающим замену триггера овуляции на агонист ГнРГ, получение ооцитов и последующую криоконсервацию развивающихся эмбрионов высокого качества. С использованием их в Thawing циклах второго этапа. Griesinger G и соавт., 2007г., показали адекватность подобного подхода с соизмеримой кумулятивной частотой наступления беременности, с полным отсутствием средней и тяжелых степеней СГЯ.

Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D и соавт., 2008г., сравнивали циклы с антагонистом ГнРГ, угрожаемые по развитию СГЯ. В первой группе с целью профилактики СГЯ использовался принцип понижающего протокола, при необходимости с управляемым заносом (coasting), во второй группе в качестве триггера использовался агонист-ГнРГ, так же во второй группе пациенток авторы использовали эстрогеновую лютеиновую добавку, помимо прогестероновой. Авторы не выявили различий в частоте наступления беременности при использовании двух этих тактик, однако 31% из всех пациенток в группе ХГЧ триггера потребовалась медицинская помощь по поводу клинически значимых форм СГЯ, по сравнению с полным отсутствием таковых проблем у пациенток группы агонист-триггера.

Интересным представляется вопрос выбора типа протокола и риска развития среднего и тяжелого СГЯ
Практикующему репродуктологу известно, что при всех своих плюсах, длинный протокол «С» с агонистом ГнРГ предполагает значительно меньшую возможность управления когортой развивающихся фолликулов, по сравнению с протоколом, когда для подавления овуляторного пика ЛГ используется антагонист ГнРГ. Логичным напрашивается заключение о большем риске СГЯ у пациенток именно в длинном протоколе.
Однако для объективности необходимо отметить, что выводы исследователей в этой части вопроса разошлись.
Так Griesinger G, Diedrich K, Tarlatzis BC, 2006г., не выявили разницы в частоте развития СГЯ средней и тяжелых форм при сравнении длинного протокола и протокола с ант-Гнрг.
В противоположность- позднее проведенные объемные метаанализы (Al-Inany H, Abou-Setta AM, Aboulghar MA., 2007; Ludwig M, Katalinic A, Diedrich K., 2001г.) и многоцентровые исследования (Ragni G и соавт., 2005), которые продемонстрировали статистически значимую достоверность снижения частоты СГЯ в протоколах с антагонистом ГнРГ, при этом цетрореликс оказался более предпочтительным, чем ганиреликс.

Есть работы, в которых авторы предлагают увеличивать дозу антагониста ГнРГ для большего снижения риска развития тяжелых форм СГЯ (de Jong D и соавт., 1998), предполагая, что более глубокое подавление экскреции гонадотропинов, в угрожаемой по СГЯ группе, может быть более эффективно с позиции обсуждаемых рисков.
Так же встречаются работы, с предложением продолжать десенситизацию гипофиза в длинных и коротких протоколах с агонистом ГнРГ (Endo T, Honnma H, Hayashi T и соавт.,2002г.) или блокировать гонадотропинсекреторную активность гипофиза антагонистом ГнРГ в течение длительного (до 7 дней) периода после введения триггера овуляции в циклах с последующей консервацией эмбрионов. Однако такой подход представляется спорным с позиции равновесия эффективность/стоимость, так как активность желтых тел, а следовательно риск развития раннего СГЯ у пациенток в протоколах а агонистом ГнРГ обеспечивается прежде всего стимуляцией экзогенно введенным ХГЧ, а не эндогенным ЛГ. А исключение риска прогрессирования СГЯ у пациенток в ант-ГнРГ протоколе практически гарантированно обеспечивается заменой триггера на агонист ГнРГ, обеспечивая уже само по себе адекватную профилактику риска среднего и тяжелого СГЯ.

Учитывая, что СГЯ сопровождается снижением объема циркулирующей крови за счет потери жидкой части крови, с профилактической целью было предложено использование коллоидных кровезаменителей в момент пункции фолликулов (Shalev E и соавт., 1995г.; Isik AZ и соавт.,1996г.; Gokmen O и соавт.,2001г.). Такая стратегия представляется еще более логичной, если вспомнить, что в момент пункции кроме жидкой части плазмы крови происходит и скрытая кровопотеря в полости множественных фолликулярных кист, которая несмотря на сравнительно небольшой объем может все же приобрести клиническое значение, в условиях и без того прогрессирующего СГЯ. При этом значение альбумина считается достоверно доказанным, а значение препаратов гидроксиэтилкрахмала с профилактической целью остается неясным.
Однако, понятным ограничением к использованию альбумина являются присущие ему аллергические реакции, риск вирусных и прионных заболеваний, а также стоимость.

Метформин и бигуанид второго поколения, препараты синтетайзеров к инсулину, зарекомендовали себя, как препараты, возможно, полезные в группе пациенток, угрожаемых по СГЯ (DeLeo D., 1999г.; Khattab S. И соавт., 2006г.).

Препараты кортикостероидного ряда (Rjosk HK, Abendstein BJ, Kreuzer E, Schwartzler P., 2001г.) пока могут считаться лишь экспериментальных лечебным шагом, так как в других исследованиях не показали себя, как действительно эффективные (Lainas T, Petsas G, Stavropoulou G и соавт., 2002г.; Tan SL, Balen A, el Hussein E, 1992г).

В различные моменты высказывались мнения об эффективности тех или иных средств в профилактике прогрессирования СГЯ (индометацин, ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (АПФ), пентоксифиллин). К сожалению, большинство из них оказались сравнительно неэффективными или обладающими потенциальными тератогенными свойствами и таким образом противопоказаны при использовании в циклах ЭКО.

Интересными в плане перспектив в профилактике СГЯ являются исследования, направленные на VEGF, как значимого участника в развитии синдрома. Так, обнадеживающие данные получены при использовании антагониста VEGF рецептора на модели крысы (Gomez R и соавт., 2002).

С этой позиции понятен эффект каберголина (Достинекса), агониста дофаминовых рецепторов, который инактивирует VEGF рецептор-2. Проспективное рандомизированное, двойное слепое контролируемое исследование, проведенное Alvarez C и соавт., в 2007г, показало эффективность препарата в дозе 0,5 мг в день со дня введения ХГЧ в качестве триггера овуляции в индуцированных циклах с донацией ооцитов.

Тактика эмбриотрансфера
Учитывая значимость присутствия ХГЧ в крови для развития и поддержания патологической яичниковой активности в рамках СГЯ, логичным стало предложение криоконсервации всех развивающихся эмбрионов высокого качества. Такой подход гарантирует блок развития позднего СГЯ, проявляющегося в ответ на хориальную активность имплантировавшегося эмбриона (Garrisi G, Navot D., 1992г.).

Другой важный наблюдательный нюанс- это динамика развития СГЯ. Как известно, ранний СГЯ, индуцированный триггерной дозой ХГЧ набирает пик свой тяжести к 3-5ым сутками после пункции фолликулов. Дальнейшая динамика чаще имеет отрицательный вектор, что легко объяснить присутствием ХГЧ в крови. Замечено, что отсутствие осложненного СГЯ на день переноса бластоцисты характеризуется хорошим прогнозом позднего СГЯ. С другой стороны более высокие показатели частоты наступления беременности при переносе бластоцисты позволяют добиваться большей частоты наступления беременности на перенос, что настаивает практиковать селективный перенос хотя бы в группе угрожаемых по СГЯ пациенток (Kinget K. И соавт., 2002г.; Trout SW, Bohrer MK, Deifer DB. 2001г.).

Перспективным направлением репродуктивной медицины с позиции профилактики риска СГЯ является улучшение работы с незрелыми ооцитами (Child TJ и соавт., 2002г; Tan SL и соавт., 2002г)

Лечение

Лечение СГЯ носит эмпирический характер, поэтому всецело зависит от частного клинического случая.

Легкие формы СГЯ не требуют медикаментозного лечения, только увеличения потребления жидкости. Без переноса эмбрионов или в случае не наступления беременности, излечение проходит самостоятельно в течение нескольких дней, практически сразу после выведения ХГЧ из крови, как правило через 7-10 дней после введения триггера овуляции. При наступлении беременности легкий СГЯ способен прогрессировать, но чаще всего не дальше средней степени тяжести, не требующей госпитализации в большинстве случаев. Практика ЭКО в большинстве лечебных циклов сопровождается развитием СГЯ легкой степени, что позволяет называть эту форму заболевания не осложнением, а ожидаемым следствием. Избежание утяжеления состояния может быть признано логичным ведением пациентки, которой требовалась индукция овуляции, как таковая.

Пациентки с СГЯ средней степени тяжести нуждаются в значительном увеличении объема потребляемой жидкости, белковой диете, с употреблением специальных белковых препаратов, при необходимости восполнении объема циркулирующей крови и антикоагулянтной терапии. Пациентке дается указание контролировать объем выпитой жидкости, выделенной мочи (как индикатор олигоурии), динамики массы тела и окружности живота (как маркеров нарастания внутрибрюшной жидкости и отеков)

Динамика гематокрита, с возрастанием > 45% , или 30% от исходного, указывает на развитие тяжелого СГЯ, при этом прирост гематокрита на 1% указывает на потерю 2% жидкой части плазы крови. Это соотношение полезно помнить при планировании инфузионной терапии, в которой негативное последствие может иметь как недостаточное, так и избыточное восполнение. Вторым лабораторным сигналом утяжеления СГЯ может служить нарастающий лейкоцитоз выше 20-25 000/мм3, вследствие гемоконцентрации и общей стресс-реакции. Такая картина не может быть компенсирована пероральным приемом жидкости. И хотя кристаллоиды не в состоянии адекватно восполнить дефицит жидкой части плазы крови, вследствие высокой сосудистой проницаемости, состояние гипонатремии настаивает на необходимости использования препаратов этой серии, наиболее логичным из которых можно считать физиологический раствор, с добавками Cа при необходимости. Объем инфузии кристаллоидов может варьировать от 1,0л до 3,0л, редко больше. Важно помнить, что в условиях высокой сосудистой проницаемости, несмотря на быстрое улучшение почечной перфузии, кристаллоиды склонны усугублять асцит и гидроторакс. В противоположность этому, ограничение приема/инфузии жидкости положительно сказывается на асците, но негативно на почечной и печеночной перфузии, угрожая развитием полиорганной недостаточности, гемоконцентрации, что безусловно недопустимо, в лечебной рекомендации, так как приведет к развитию критического состояния.

Контроль состояния пациента осуществляется по дневнику, где фиксируется Артериальное давление, Пульс, Окружность живота, Масса тела, Объем выпитой и выделенной жидкости. А также лабораторным данным, отражающим гемоконцентрацию, электролитный баланс, функцию печени и почек, белки крови, а также показатели ситемы гемостаза. При неадекватности коррекции состояния кристаллоидами, к терапии подключаются инфузии коллоидов (препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), альбумина). Наиболее адекватными заместительными свойствами обладает альбумин, так как именно он является основным белком, теряемым из кровеносного русла при утяжелении СГЯ. Дозы вводимого ГЭК и альбумина, частота введения могут варьировать в широких пределах. Ориентиром адекватности лечения является гематокрит и диурез. Осознание адекватности восполнения жидкой части плазмы крови, в условиях сохраняющейся олигоурии, может стать поводом для эпизодического использования фуросемида на высоте инфузии. Важно помнить, что применение фуросемида в условиях гиповолемии может спровоцировать гиповолемический шок, следовательно, категорически недопустимо.
Риск развития тромботических осложнений настаивает на фоновом использовании антикоагулянтов, однако доза последних может быть увеличена при необходимости, по лабораторным данным.

Парацентез, как способ эвакуации асцитической жидкости, излишне накапливающейся в брюшной полости практически сразу зарекомендовал себя как необходимый метод лечения пациенток с тяжелым и критическим СГЯ.
Выполняется в асептических условиях под ультразвуковым контролем. Показаниями для проведения парацентеза является напряженный асцит, усугубляющий гемодинамические нарушения, путем сдавления нижней полой вены, функцию почек и печени.
Методика позволяет эвакуировать излишки жидкости через прокол передней брюшной стенки, в том числе с установкой постоянного катетера или через влагалище. Также допускаются различные варианты удаления жидкости, предполагающей самопроизвольную эвакуацию под действием силы тяжести и внутрибрюшного давления, или с помощью вакуумной помпы. В процессе манипуляции не рекомендуется одномоментно удалять большие объемы жидкости, также не рекомендуется удалять всю жидкость из брюшной полости, необходимо помнить, что с удалением асцитической жидкости из организма пациентки безвозвратно удаляются большие объемы белка.
В качестве возможного варианта восполнения белковой потери, в печати можно найти предложения применения рециркуляции асцитической жидкости в венозное русло (Koike T и соавт., 2000г.), что снижает потребность в экзогенном альбумине и объеме инфузионной терапии.
Парацентез противопоказан пациентам с подозрением на внутрибрюшное кровотечение.

В случае утяжеления течения СГЯ, декомпенсации состояния с развитием полиорганной недостаточности в условиях критического СГЯ, к сожалению, практически единственный эффективный метод лечения остается прерывание беременности по жизненным показаниям.

В качестве заключения

Синдром гиперстимуляции яичников, пожалуй, самый узнаваемый диагноз в сфере клинической репродукции человека. К сожалению, долгие годы эта нозология фактически являлась непременным спутником экстракорпорального оплодотворения, признаваясь, как неизбежная плата за возможности, которые нам предложила сама технология ЭКО (Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG, 1999г).
Между тем, СГЯ сложное и объемное заболевание с позиции понимания патологических процессов, постоянно стремящееся к утяжелению каждого симптома по отдельности и общего состояния организма пациентки в целом. Динамика развития, не всегда достаточная прогностическая ценность симптоматической и лабораторной картины, большие разрушительные последствия и подчас, малоэффективная симптоматическая терапия, которой мы располагаем, заставляют признавать в СГЯ серьезного противника. И здесь лучше всего подойдет перефразированный афоризм Бауржана Тойшибекова: «Лучшая война – та, что удалось избежать». И, к большому счастью, история репродукции человека изобилует не только фактами констатации последствий неэффективного лечения СГЯ, но и разумными и взвешенными предложениями, как его профилактировать («избегать»). Сегодня лечащему доктору, планирующему логику протокола стимуляции достаточно правильно ответить лишь на несколько несложных вопросов, и уже тем самым значительно снизить риск тяжелых, не поддающихся должной коррекции форм СГЯ, оставляя за непредсказуемостью самого синдрома лишь несколько процентов риска. В продолжение темы афоризмов войны: «Хочешь мира – готовься к войне»- Флавий Ренат Вегеций, высказывание, которое в полной мере отражает суть СГЯ, подходов к его профилактике и лечению.