Гипербилирубинемия: какую опасность таит эта патология. Доброкачественная гипербилирубинемия: диагностика и лечение Доброкачественная гипербилирубинемия лечение

Гипербилирубинемия - это один из побочных эффектов быстрого распада в крови гемоглобина. При гипербилирубинемии наблюдается патологическое изменение в строении сыворотки крови, из-за чего в ней появляется большое количество билирубина.

Причины развития недуга

Причины связаны с формой протекания заболевания.

Надпеченочная гипербилирубинемия развивается, когда в крови начинают активно разрушаться эритроциты и гемоглобин, который в них находится. Это может происходить по следующим причинам:

1. 1. Анемия, или малокровие. Это патологическое состояние, при котором в крови недостаточно гемоглобина. Чаще всего анемия не существует сама по себе: она является либо врожденной патологией, либо признаком другого заболевания. Анемия может возникать из-за нехватки витамина В17, которая наблюдается при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Также к малокровию может привести нарушение белкового строения эритроцитов или их патологическое разрушение.
2. 2. Наследственность. По наследству может передаваться не только склонность к анемии, но и предрасположенность к нарушению строения эритроцитов.
3. 3. Отравление синтетическими или ядами натурального происхождения, сюда же можно отнести интоксикацию алкоголем.
4. 4. Тяжелое вирусное заражение или осложнение, при котором происходит сепсис.
5. 5. Ошибка при переливании крови. Если пациенту переливают кровь не той группы, к которой он относится, эритроциты могут быстро разрушаться.
6. 6. Аутоиммунные заболевания, среди которых красная волчанка, аутоиммунный гепатит и аутоиммунная анемия.
7. 7. Лейкоз.
8. 8. Серьезные внутренние кровотечения, которые возникают при серьезном заболевании или после травмы брюшной полости.

Печеночная гиперибилирубинемия предполагает повреждения в первую очередь в печеночной ткани. Они могут быть вызваны следующими причинами:

1. 1. Осложнениями при заболевании вирусным гепатитом практически любого вида.
2. 2. Осложнения при гепатите, который возникает на фоне длительного приема определенных видов стероидов и медицинских препаратов.
3. 3. Доброкачественные и злокачественные новообразования в тканях печени.
4. 4. Конечная стадия цирроза печени, из-за которой ткани органа начинают заменяться рубцовой.
5. 5. Синдром Жильбера. Это один из видов патологии, при котором наблюдается доброкачественная билирубинемия. Никаких негативных симптомов, кроме пожелтения цвета кожи и глаз, человек практически не ощущает. В редких случаях появляются жалобы на боли в области печени.
6. 6. Синдром Дабина-Джонсона. По проявлениям он схож с предыдущим симптомом. Единственным отличием является то, что кроме желтушности больной жалуется на боли в правом подреберье, ухудшение самочувствия и аппетита, горечь во рту.

Подпеченочная гипербилирубинемия. Этот вид патологии появляется, если нарушается приток к кишечнику связанного билирубина. Он не является токсичным и опасным для организма. Затруднение в его оттоке может быть связано с воспалительными процессами в желчном пузыре, возникновением полипов в желчевыводящих путях, с камнями в этом органе и раковыми новообразованиями.

Симптомы развития патология

При таком заболевании, как гипербилирубинемия, симптомы появляются не во всех случаях. Это может значительно нарушать диагностику патологии. Большинство симптомов, которые свойственны наличию большого количества билирубина, можно спутать с признаками иного заболевания.

При повышенном количество несвязанного билирубина в крови наблюдается сильное и яркое пожелтение кожи вплоть до лимонного цвета. Окрашивается не только кожа, но и все слизистые оболочки и глазные яблоки. Но появиться такое окрашивание может только вы высоком содержании вещества.

Из-за распада эритроцитов и снижения уровня гемоглобина в крови у больных наблюдаются типичные симптомы анемии:

• работоспособность резко снижается;
• появляется слабость и синдром хронической усталости;
• учащаются случаи головных болей и головокружений;
• может темнеть в глазах и случаться обмороки;
• кал приобретает характерный темно-медный окрас;
• в редких случаях могут наблюдаться неврологические нарушения, которые характеризуются нарушением речи и зрения.

Если при гипербилирубинемии повреждаются ткани печени, кожа имеет значительное отличие: она становится не ярко-желтой, а оранжево-бурой и даже красноватой, при развитии заболевания возникает характерный зеленоватый оттенок. Это происходит только тогда, когда количество токсичного билирубина начинает превышать норму больше чем в 2 раза. При этом человека часто мучает изжога и ощущение горечи во рту. Из-за проявлений заболевания у человека появляется легкий зуд. Наиболее ярко проявляется симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта: у человека присутствует чувство тошноты, часто случаются приступы рвоты. Изменяет свой оттенок и моча - она становится цвета темного пива.

При нарушении желчных протоков кожа приобретает неяркий желтоватый оттенок. Больного могут мучить периодические боли и дискомфорт в области печени и желчного пузыря. Значительно изменяется внешний вид кала: он сильно светлее, наблюдается большое количество жировых вкраплений. При подпеченочной гипербилирубинемии больные страдают постоянным зудом по всему телу, наблюдается снижение массы и авитаминоз.

Диагностические мероприятия

Диагностика гипербилирубинемии включает в себя сбор анамнеза, лабораторные исследования и аппаратные обследования.

Во время первого посещения врач осуществляет подробный опрос о самочувствии пациента, о предыдущих заболеваниях. При диагностике гипербилирубинемии важно рассказать врачу о своем образе жизни, употреблении алкоголя и возможных контактах с ядами. Также важен и семейный анамнез, так как гипербилирубинемия может передаваться по наследству.

Лабораторные анализы включают в себя:

• общий анализ крови: с его помощью можно узнать общее количество здоровых эритроцитов, уровень гемоглобина и обнаружить признаки анемии;
• биохимический анализ крови: он показывает, насколько угнетены функции печени и желчного пузыря;
• анализ мочи: оценивается не только количество билирубина в моче, но и ее цвет - именно это помогает установить форму заболевания;
• анализ кала: он показывает, насколько заболевание сказалось на работе желудочно-кишечного тракта - при гипербилирубинемии в кале находится много непереваренных волокон и фрагментов жира.

Понять причину заболевания можно с помощью инструментального обследования. Ультразвуковая диагностика помогает "просмотреть" состояние печени и желчных протоков, определить наличие камней и рубцовой ткани. Для более детального обследования применяются методы компьютерной томографии. При подозрении на заболевание печени может проводится эластография. Этот метод диагностики позволяет детально изучить ткани печени, их структуру, количество соединительной ткани и т.д. Эластография является безопасной альтернативой биопсии печени.

Лечение гипербилирубинемии прежде всего зависит от ее патогенетического варианта, симптомов и должно быть направлено на лечение основного заболевания, которое вызвало симптомы гипербилирубинемии. Бальные с симптомами гипербилирубинемии незамедлительно госпитализируются с целью окончательного выяснения диагноза и проведения активного лечения. Исключение из этого правила составляют больные с синдромом Жильбера при гипербилирубинемии, у которых специально добиваться снижения гипербилирубинемии не следует. У этих больных основное внимание уделяется профилактике симптомов заболеваний печени, а также уменьшению физических и нервно-психических нагрузок. Рекомендуется для лечения гипербилирубинемии полноценное 4-кратное питание в день и 1 – 2 раза в году месячные курсы лечения желчегонным чаем.

Всем остальным больным с гипербилирубинемией назначают диету № 5, в которой ограничены жиры, но в достаточном количестве содержатся углеводы, белки и витамины. Полезно обильное питье, особенно минеральных вод («боржоми», «ессентуки» № 4, № 17 и др.). Пищу следует принимать не менее 5 – 6 раз в день при лечении гипербилирубинемии.

Гипербилирубинемия - лечение в клинике

Режим больных гипербилирубинемией должен быть постельным или полупостельным. Токсическое действие высоких концентраций билирубина при гипербилирубинемии можно уменьшить включением в комплекс медикаментозного лечения симптомов гипербилирубинемии препаратами антиоксидантного действия (токоферол, аскорбат, цистамин, ионол и др.). При тяжелых формах гипербилирубинемии рекомендуется для лечения симптомов внутривенное введение глюкозы, иногда в сочетании с подкожными инъекциями инсулина; гемодез.

Для предупреждения и лечения симптомов геморрагического синдромом вводят витамин К, викасол, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, хлорид кальция. При симптомах паренхиматозной и внутрипеченочной гипербилирубинемии, обусловленных иммуновоспалительным процессом, проводят относительно короткий курс лечения глюкокортикостероидами (12 – 30 дней) небольшими дозами (30 мг/сут).

При отсутствии симптомов механической гипербилирубинемии можно назначать для лечения желчегонные средства (холосас и др.), а при наличии инфекции в желчных путях – антибиотики для лечения гипербилирубинемии. Желчеотделение можно улучшить с помощью дуоденального зондирования. Такой симптом, как мучительный и упорный кожный зуд у больных с холестатической желтухой облегчается с помощью лечения теплыми ваннами с добавлением уксуса, соды, карболовой кислоты; обтиранием слабым раствором карболовой кислоты или камфорным спиртом. С этой же целью можно назначить внутрь препараты брома, атропин, пилокарпин.

Концентрацию желчных кислот в крови при симптомах гипербилирубинемии можно попытаться снизить, воздействуя на механизм их печеночно-кишечной циркуляции. Для этого больным назначают препараты, связывающие желчные кислоты в кишечнике – холестирамин 12 – 16 г в сутки, билигнин 5 – 10 г (1 – 2 чайные ложки) 3 раза в день за 30 – 40 мин до еды, запивая водой. Лечение больных с механической желтухой обычно хирургическое.

Синдром Жильбера при лечении симптомов гипербилирубинемии

Среди ферментопатических гипербилирубинемий наиболее распространен синдром (болезнь) Жильбера и примыкающий к нему синдром Калька (постгепатитный вариант синдрома Жильбера). Этот синдром (болезнь) при симптомах гипербилирубинемии встречается чаще у мужчин во втором и третьем десятилетиях жизни. Характеризуется симптомами: периодическим повышением содержания неконьюгированного билирубина плазмы до 85 – 140 мкмоль/л и в большинстве случаев проявляется впервые при острых заболеваниях различного характера (острый вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, токсические поражения печени различной этиологии, малярия и др.), а также после значительного физического или эмоционального напряжения, переохлаждения, травмы, операции и т.п.

Симптомы гипербилирубинемии, вследствие воспалительного (гепатиты, циррозы) или токсического (отравления химическими веществами, непереносимость лекарств и т.д.) гепатоцеллюлярного поражения называется печеночной (гепатоцеллюлярной), или паренхиматозной. Поврежденные гепатоциты не способны полноценно улавливать из крови билирубин, связывать с глюкуроновой кислотой и выделять его в желчные пути и нуждаются в лечении.

В результате без лечения, в сыворотке крови увеличивается содержание неконьюгированного (непрямого) билирубина. Кроме того, при симптомах дистрофии печеночных клеток наблюдается обратная диффузия коньюгированного (прямого) билирубина из желчных канальцев в кровеносные капилляры. Этот патологический механизм обусловливает повышение в сыворотке крови уровня коньюгированного (прямого) билирубина, а также симптомы гипербилирубинурии и уменьшение выделения стеркобилина с калом.

В общей сложности при повреждении клеток паренхимы печени в сыворотке крови содержание неконьюгированного и коньюгированного билирубина может повыситься в 4 – 10 раз и более. При паренхиматозных поражениях печени резко снижается способность печеночных клеток захватывать желчные кислоты из крови, в результате чего они накапливаются в крови и выделяются с мочой.

Гипербилирубинемия - симптомы заболевания

Развитие симптомов гипербилирубинемии

Симптомы гипербилирубинемии возникают при повышенном образовании билирубина, а также при нарушении его транспорта в клетки печени и экскретирования этими клетками или при нарушении процессов связывания свободного билирубина (глюкуронирование, сульфурирование и т.д.). Свободный (неконьюгированный) билирубин при гипербилирубинемии малорастворим и токсичен; он обезвреживается в печени путем образования растворимого диглюкуронида – парного соединения билирубина с глюкуроновой кислотой (коньюгированного, или прямого билирубина).

Высокие концентрации билирубина при симптомах гипербилирубинемии угнетают процессы окислительного фосфорилирования и снижают потребление кислорода, что приводит к повреждению тканей и необходимости лечения. Токсическое действие высоких концентраций билирубина проявляется симптомами поражения центральной нервной системы, возникновением очагов некроза в паренхиматозных органах, подавлением клеточного иммунного ответа, развитием анемии вследствие гемолиза эритроцитов и др.

Симптомы гипербилирубинемии вследствие повышенного образования билирубина отмечается при избыточном гемолизе (например, при гемолитических анемиях в период гемолитического криза, обширных кровоизлияниях, инфарктах, крупозной пневмонии). Эта форма гипербилирубинемии называется надпеченочной или гемолитической гипербилирубинемией. Если она вызывает симптомы желтухи, то последняя носит аналогичные названия.

Патогенетические варианты желтух	Окраска кожи	Кожный зуд	Билирубин крови		Уробилин мочи	Билирубин мочи	Стеркобилин
			коньюгированный	неконьюгированный
1. Надпеченочная (гемолитическая)	Бледно-желтая с лимонным оттенком	Отсутствует
2. Конституциональная (ферментопатическая)		Отсутствует
3. Гепатоцеллюлярная (паренхиматозная)	Оранжевая, ярко-желтая	Неустойчивый, легкий
4. Холестатическая
4.1 .Внутрипеченочная (паренхиматозная с синдромом холестаза)	Красновато-зеленоватая	Устойчивый мучительный
4.2. Подпеченочная (механическая, обтурационная)	Темно-серо-зеленоватая (землистая), переходящая в черный	Устойчивый мучительный

Стадии гемолиза гипербилирубинемии

В начальной стадии гемолиза симптомов гипербилирубинемии может не быть, поскольку печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин в количестве, превышающем в 3 – 4 раза его продукцию в физиологических условиях. Над печеночная (гемолитическая) гипербилирубинемия, развивается тогда, когда исчерпываются резервные возможности печени. При средней степени гемолиза симптомы гипербилирубинемии обусловлены главным образом неконьюгированным билирубином, а при массивном гемолизе – неконьюгированным и коньюгированным билирубином. Последний может вызвать симптомы гипербилирубинурия. Неконьюгированный билирубин не проникает через здоровый почечный фильтр и не появляется в моче.

Гипербилирубинемии, обусловленные генетическими дефектами ферментов печени, участвующих в элиминации из плазмы и глюкуронировании свободного билирубина, называются ферментопатическими (конституциональными). Они протекают обычно без симптомов поражения печени и гемолиза, не сопровождаются потерей трудоспособности и не заканчиваются летальным исходом при адекватном лечении.

Билирубин - это пигмент, 80% которого формируется из гемоглобина разрушенных эритроцитов. В физиологических условиях он проходит ряд преобразований. Повышенное количество этого вещества в организме получило название гипербилирубинемии. Это состояние служит маркером многих заболеваний и приводит к появлению симптомов, основным из которых считается желтуха. Возникновение увеличенной концентрации билирубина в крови требует тщательной диагностики и выявления главной причины.

• Показать всё

  Что такое билирубин и гипербилирубинемия

  Билирубин - это пигмент, который образуется в селезенке, красном костном мозге, а также из гемоглобина разрушенных эритроцитов (80%). Выделяют прямую и непрямую разновидности, а также конъюгированную и неконъюгированную. Они образуются на разных этапах переработки вещества в организме.

  Нормальный уровень билирубина в крови взрослого человека составляет 8–20,5 мкмоль/л. Содержание прямого вещества не должно превышать 16,5, а неконъюгированного - не более 5,1. Соотношение прямой фракции к непрямой составляет 3:1.

  Нарушение на определенном этапе синтеза билирубина приводит к повышению его количества в крови, что получило название гипербилирубинемия.

  Причины развития

  Исходя из того, на каком моменте произошел сбой обмена пигмента, можно выделить 3 группы причин развития гипербилирубинемии.

  В литературе встречаются аналогичные формы желтух. Это объясняется тем, что данный симптом всегда является признаком гипербилирубинемии.

  

  Надпеченочный этап

  Основные причины:

  • Гемолитическая и серповидноклеточная анемия.
  • Эритробластоз новорожденных.
  • Талассемия.
  • Переливание несовместимой крови.
  • Вирусные инфекции (корь, краснуха, эпидемический паротит).
  • Малярия.
  • Укусы ядовитых змей.
  • Токсическое воздействие мышьяка, фосфора, сульфаниламидных препаратов.

  Происходит усиленное разрушение эритроцитов, в результате чего образуется избыточное количество непрямого билирубина.

  

  Печеночный

  Основные причины:

  • Гепатит.
  • Цирроз печени.
  • Гепатоцеллюлярный рак.
  • Алкогольные и лекарственные поражения органа.
  • Инфекционный мононуклеоз.
  • Первичный склерозирующий холангит.
  • Холестатический гепатоз при беременности.
  • Амилоидоз печени.

  Происходит нарушение захвата непрямого билирубина клетками печени и выделение конъюгированного в желчные протоки. Из-за этого в крови наблюдается повышение обеих фракций вещества.

  Подпеченочный

  Основные причины:

  • Желчнокаменная болезнь.
  • Закрытие желчевыводящих путей глистами.
  • Холангит.
  • Рубцовое сужение протоков и сдавление их опухолью головки поджелудочной железы.
  • Рак желчного пузыря и протоков.

  Нормальное попадание конъюгированного билирубина в кишечник затруднено, вследствие чего он забрасывается в кровь. Из-за этого отмечается повышение уровня вещества за счет прямой фракции.

  Клиническая картина

  Нарушение обмена вещества отражается на состоянии больного.

  Основным признаком повышенного содержания билирубина в организме является желтуха (иктеричность). Она развивается при концентрации вещества выше 50 мкмоль/л. Пигмент накапливается в коже, слизистых оболочках, склере глаз, на твердом небе, в результате чего эти участки становятся желтого цвета. Такая окраска может приобретать бледный, яркий или даже зеленовато-желтый оттенок.

  Существует такое понятие, как ложная желтуха, которую следует отличать от истинной, имеющей патологическое происхождение. Первая чаще возникает в том случае, когда человек употребляет большое количество каротинсодержащих продуктов и соков (морковь, апельсин и т. д.). В отличие от истинной, при ней слизистые оболочки не окрашиваются.

  Помимо желтухи, при нарушении обмена билирубина и повышении его концентрации в крови могут отмечаться такие симптомы:

  • Ахоличный кал. Цвет испражнений из-за недостатка поступления в них стеркобилина теряет свою характерную темно-коричневую окраску и становится белым.
  • Изменение окраса мочи. В урине отмечается накопление прямого билирубина, из-за чего она становится темной, напоминая пиво.

  Эти признаки наиболее характерны для подпеченочной группы причин.

  Поскольку гипербилирубинемия возникает при различных патологиях, а не является отдельным заболеванием, то симптомы, которые с ней связаны, чаще всего протекают на фоне других признаков основного недуга:

  • Боли в животе, правом подреберье.
  • Зуд кожи.
  • Тошнота, рвота, снижение аппетита.
  • Головокружения и обмороки.
  • Слабость, быстрая утомляемость.
  • Бледность кожи, покраснение ладоней, кровоизлияния.

  Если на основании симптомов можно предположить о наличии гипербилирубинемии у пациента, то установить ее причину, полагаясь только на клиническую картину, сложно. Для этого доктор назначает ряд обследований:

  • УЗИ органов брюшной полости.
  • КТ и МРТ.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
  • Биохимический и клинический анализ крови.
  • Серологические реакции для определения вирусов гепатита и антител к ним.
  • Исследования на яйца гельминтов.

  Доброкачественная гипербилирубинемия

  Существует ряд болезней, при которых отмечается стойкая или переменная желтуха, но при этом отсутствуют признаки поражения печени, задержки желчевыделения и разрушения эритроцитов. Они получили название доброкачественных гипербилирубинемий. К таким патологиям относятся:

  • Синдром Жильбера. Это наследственный дефект фермента глюкоронилтрансферазы, который осуществляет превращение непрямого билирубина в конъюгированный, из-за чего происходит повышение уровня первого в крови.
  • Синдром Дабина-Джонсона . Отмечается нарушение выделения прямого билирубина с желчью, из-за чего конъюгированная фракция преобладает над непрямой.
  • Синдром Криглера-Наджара . Обусловлен абсолютной неспособностью печени превращать неконъюгированный пигмент в связанный.
  • Синдром Ротора. Происходит снижение захвата клетками печени непрямого билирубина и связывания его глюкуроновой кислотой.

  Все эти синдромы имеют ряд основных признаков:

  • Обусловлены наследственностью.
  • Пожелтение склер отмечается редко, носит переменный характер.
  • Наблюдается частичная иктеричность ладоней, подошв, паховой области и носогубного треугольника.
  • Присутствуют тошнота, отсутствие аппетита.
  • Наблюдаются быстрая утомляемость, снижение внимания, слабость, склонность к депрессиям.
  • Могут отмечаться боль в правом подреберье и увеличение печени.

  С целью дифференцировать заболевания между собой необходимо провести оценку по ряду критериев:

  Признак	Синдром Жильбера	Синдром Криглера -Наджара	Синдром Дабина-Джонсона	Синдром Ротора
  Начало заболевания		Новорожденные	Подростковый и молодой возраст	Детский возраст
  Гипербилирубинемия	Преобладание непрямого	Только неконъюгированный	Преимущественно прямой
  Билирубин в моче	-		+	-
  Бромсульфалеиновая проба	Нормальный, сниженный или повышенный клиренс	Норма	Позднее повторное увеличение конъюгированного красителя в крови	Увеличивается задержка красителя в крови через 45 минут
  Холецистография	Норма		Желчные пути не заполняются или заполняются недостаточно с опозданием (независимо от способа введения красителя)	Желчные пути не заполняются после внутривенного введения контраста
  Состояние ткани печени	Норма или активация клеток Купфера и наличие пигмента в печеночных клетках	Норма или незначительные проявления жировой дистрофии клеток органа	Большое количество грубозернистого пигмента в гепатоцитах	Норма

  Транзиторная форма

  Данная разновидность гипербилирубинемии характерна для новорожденных. Она развивается на 2–3-й день жизни малыша и самостоятельно исчезает на 7–10-е сутки. Сопровождается это состояние только появлением иктеричности, без сопутствующих нарушения функций внутренних органов.

  Транзиторная желтушность формируется из-за того, что у таких детей происходит усиленный распад эритроцитов и образуется большое количество непрямого билирубина, но активность фермента глюкоронилтрансферазы недостаточна, чтобы переработать избыток неконъюгированной разновидности в прямую.

  Неполноценное кормление грудным молоком может вызвать тяжелую форму гипербилирубинемии, а увеличение частоты употребления ребенком этого продукта предотвращает появление транзиторной желтухи.

  Это состояние считается абсолютно физиологичным и не требует оказания помощи.

  Терапия

  Поскольку гипербилирубинемия - это симптом заболевания, то главный принцип терапии заключается в устранении основной причины. Чаще всего используются такие средства:

  • Антибиотики разных групп. Назначаются, если имеется бактериальная причина.
  • Противовирусные препараты (Альфа-интерфероны, Пегасис). Применяются преимущественно при вирусных гепатитах.
  • Гепатопротекторы (Гептрал, Карсил и др.). Лекарства защищают печень от токсического воздействия различных веществ.
  • Желчегонные средства (Аллохол, Холензим). Усиливают экскрецию желчи из желчного пузыря, препятствуя ее застою.
  • Холелитики (уродезоксихолиевая кислота). Способствуют растворению камней в желчи, когда они имеют небольшие размеры.
  • Противовоспалительные средства (Диклофенак, Индометацин). Снижают воспалительный процесс в печени и желчном пузыре.
  • Препараты группы барбитуратов (Фенобарбитал). Эти средства помогают лечить доброкачественную форму гипербилирубинемии, поскольку они вызывают снижение концентрации пигмента в крови.
  • Энтеросорбенты (Энтеродез, активированный уголь). Препараты улучшают выведение избытка билирубина из организма.

  Из физиотерапевтических методов лечения часто используется фототерапия. Основной ее принцип действия - разрушение накопившего в тканях билирубина под влиянием света (обычно синих ламп).

Когда печень не имеет функциональных нарушений, но в крови человека фиксируется превышение уровня билирубина, речь идет о гипербилирубинемии. Этот синдром становится со временем причиной холецистита и печеночной недостаточности.

Особенности гипербилирубинемии

Синдром не может развиться за один день. Часто для того, чтобы заподозрить наличие функциональных нарушений в организме, несколько симптомов должны проявиться одновременно и выраженно. По отдельности время от времени возникающие приступы слабости, рвота, снижение аппетита, изменение цвета кала или мочи не вызывают подозрений.

Билирубин - это пигмент, который образуется из гемоглобина. Выделяют 2 типа билирубина:

1. Непрямой (несвязанный, неконъюгированный, свободный). Он попадает в кровоток сразу после распада эритроцитов. Отличается токсическим действием. Повышение его уровня в крови приводит к обострению заболевания.
2. Прямой (связанный, конъюгированный). Билирубин этого типа подвергся переработке в клетках печени. Выводится из кровотока естественным образом.

При усиленном распаде гема происходит патологическое изменение сыворотки крови, которое выражается увеличением концентрации билирубина. Существует несколько этиопатогенетических теорий развития заболевания: избыточный синтез билирубина при одномоментном массивном разрушении эритроцитов, нарушение метаболических превращений билирубина в печени и др. Определение билирубиновой фракции, приведшей к увеличению показателя сывороточного билирубина, положено в основу классификации, согласно которой различают формы гипербилирубинемии.

Формы заболевания

Когда у пациента отсутствуют какие-либо патологии внутренних органов и не отмечаются морфологические изменения в печени, то при возникновении симптомов синдрома диагностируется доброкачественная гипербилирубинемия (функциональная).

Специальное лечение в такой ситуации не назначается. Проявления желтухи при доброкачественной форме заболевания носит врожденный характер и имеет хроническое течение. Повышение уровня билирубина и связанное с этим желтушное окрашивание склер или кожи может произойти в результате сильного психического напряжения, инфекции в период беременности (угрозы плоду такая желтуха не представляет) и после перенесенного оперативного вмешательства.

Непрямая гипербилирубинемия (неконъюгированная) возникает при циррозе печени, хроническом и остром гепатите. Устанавливается, когда в организме пациента происходит усиленный распад эритроцитарных клеток крови, сопровождающийся повышенным синтезированием непрямой фракции билирубина. Усиленный гемолиз, который происходит при этой форме гипербилирубинемии, нередко наблюдается у новорожденных с гемолитической болезнью, при гемолитической болезни, имеющей наследственную форму.

Произойти усиление распада может при повреждении эритроцитов (из-за механического воздействия). Уровень непрямого билирубина повышается в результате отравления токсичными веществами и тяжелыми металлами и связан с процессами глюкуронирования.

Конъюгационная гипербилирубинемия свидетельствует о повышенной концентрации прямой билирубиновой фракции. У взрослых бывает вызвана нарушениями здоровья, при которых затрудняется выведение билирубина из организма (при токсическом поражении печени, закупорке желчных протоков, печеночных камнях, гепатитах и т. д.).

Физиологическая желтуха у детей раннего возраста тоже проявляется по этим причинам. Ферментная система печени недоношенных детей незрелая, поэтому они чаще других младенцев подвержены патологическому процессу. Желтуха появляется через день-два после появления младенца на свет и может держаться до месяца.

Транзиторная гипербилирубинемия фиксируется у 70% новорожденных в первые 2–3 дня жизни. Усиленный гемолиз эритроцитов вызван слабым редуцированием желчных пигментов из-за незрелости внутренних органов. Цвет кала и мочи у новорожденных при этом не меняется, может отмечаться лишь повышенная сонливость. Признаки патологического состояния сохраняются не дольше недели. Случаи перерастания неонатальной желтухи в устойчивую патологию крайне редки. Лечение назначает педиатр.

Причины

В зависимости от формы различают и причины активного разрушения гемоглобина и эритроцитов. Существует 3 типа желтухи:

• надпеченочная (гемолитическая), при которой отмечается повышенное образование билирубина в крови;
• печеночная - уровень повышен из-за нарушения функций печени;
• подпеченочная - при застойных процессах, нарушении отвода билирубина.

Гипербилирубинемия - заболевание редкое, но причин, способных дать толчок к его развитию, в медицине выделяют несколько. Гемолитическая желтуха может быть:

1. Врожденной. Из-за недостаточного количества гемоглобина в результате анемии, талассемии, на фоне дефицита витамина В17.
2. Приобретенной. При аутоиммунных заболеваниях система может воспринимать кровяные клетки как чужеродные, вырабатывать к ним антитела. Причиной гипербилирубинемии становятся системная красная волчанка, ревматоидный артрит, лимфогранулематоз, аутоиммунный гепатит и др. заболевания.
3. Инфекционной. Септические заболевания приводят к интенсивному разрушению эритроцитов.
4. Лекарственной. НПВС, антибиотики, сульфаниламиды, инсулин способны создавать комплексы, которые заставляют организм вырабатывать антитела. Например, такие лекарства как Пропранолол, Рифампицин, вмешиваются в микросомальную конъюгацию билирубина.
5. Токсической. В результате отравления тяжелыми металлами или ядами органического происхождения, некачественным алкоголем.

Кровотечения внутри организма из-за травм брюшной полости или переливание крови могут привести к разрушению эритроцитов и вынужденной усиленной выработке билирубина. Наследственный фактор играет не последнюю роль для возникновения патологии.

Печеночную гипербилирубинемию могут спровоцировать следующие заболевания и патологии:

• цирроз печени или осложнения вирусного гепатита;
• лейкоз, злокачественные и доброкачественные образования (опухоль мешает нормальному оттоку желчи из печени);
• синдром Жильбера - наследуемая патология, при которой отмечается нарушение транспортной функции белков, снижение ферментативной активности печени;
• жировая дистрофия печени (орган не выполняет функции из-за того, что печеночные ткани заменяются соединительными);
• синдром Дабина-Джонсона;
• синдром Калька;
• синдром Криглера-Найяра.

Гипербилирубинемия непрямого типа может быть реакцией организма на прием рентгеноконтрастных средств, парацетамола, контрацептивов.

Прямые гипербилирубинемии могут быть обусловлены:

• внепеченочными патологиями, вследствие которых происходит сдавливание желчных протоков (панкреатит, эхинококк печени, опухоль поджелудочной железы, дивертикул 12-перстной кишки, аневризма печеночной артерии);
• заболеваниями желчных протоков (воспаление и опухоль, желчнокаменная болезнь);
• инфекционными и неинфекционными заболеваниями печени (холестаз, гепатит, желтуха беременных и пр.).

Симптомы

Некоторые пациенты не чувствуют никаких проблем со здоровьем. При легкой степени патологии об увеличенном уровне билирубина в крови можно узнать только после сдачи анализа.

Самым распространенным проявлением при большом увеличении уровня билирубина в крови является пожелтение кожи и слизистых оболочек рта, глаз. Цвет покровов всегда ярко-желтый. Кроме изменения окраски склер и кожных покровов, спровоцированная патологиями печени гипербилирубинемия сопровождается выраженным зудом.

Обострение состояния и усиление проявлений болезни может произойти после приема алкоголя. Привести к усилению проявлений болезни может привести стрессовая ситуация или физическое перенапряжение.

Продукты метаболического превращения билирубина и повышенные его концентрации в крови оказывают влияние на центральную нервную систему. Практически у всех пациентов отмечается повышенная сонливость, утомляемость даже при привычной физической активности. Иногда регистрируются тяжелые случаи, при которых возникает нарушение сознания разной степени.

Эти симптомы характерны для всех видов патологий, связанных с увеличением билирубиновой фракции, но потемнение мочи и посветление кала в большей степени проявляются при печеночном и подпеченочном типах.

При печеночной гипербилирубинемии пациенты жалуются:

• на постоянные болевые ощущения, тяжесть в правом подреберье;
• горький привкус;
• изжогу;
• тошноту, переходящую в острые периоды в рвоту.

Цвет кожи и слизистых при этом типе заболевания приобретает красноватый оттенок, потому в медицинских кругах, чтобы дифференцировать болезнь по типу, часто употребляют термин «красная желтуха».

Заболевание подпеченочного типа также имеет характерные клинические черты:

• выраженный астено-невротический синдром (слабость, усталость, раздражительность, нарушения аппетита и сна);
• изменения кала - становится светлым (светло-коричневым или белым), жидкой консистенции, с большим содержанием жира;
• желтого оттенка кожа и склеры;
• нестерпимый зуд кожи;
• потеря веса;
• гиповитаминоз.

Надпеченочный тип характеризуется следующими симптомами:

• ярко-желтые кожные покровы, глаза, слизистая рта;
• депрессия и повышенная раздражительность;
• темно-бурый цвет мочи;
• сонливость, общее недомогание;
• потери сознания, ухудшение зрения и затрудненная речь из-за поражения ЦНС.

Методы лечения

При выявлении высокого уровня билирубина пациент должен получить у терапевта направление на проведение развернутого исследования, включающего УЗИ и оценку состояния внутренних органов, консультацию у гематолога.

Для пациентов, у которых гипербилирубинемия доброкачественного типа, медикаментозная коррекция состояния не нужна. Достаточно откорректировать питание. Диета - неотъемлемая часть терапии любого заболевания печени и ЖКТ, поэтому и при синдроме гипербилирубинемии нужно придерживаться правил здорового питания. Исключить из рациона вредные продукты: соль, специи, мучные изделия и выпечку с содой и разрыхлителями, алкогольные и газированные напитки.

Полное обследование и лечение заболевания проводят в условиях стационара гастроэнтерологического профиля. Медикаментозная терапия строится по 3 направлениям: профилактическое, симптоматическое, этиопатогенетическое. Для снижения токсического воздействия метаболитов назначают дезинтоксикационную терапию антиоксидантами (Цистамин, Ионол, Токоферол, Аскорбат). При обнаружении признаков токсического поражения головного мозга дезинтоксикационная терапия строится на сочетании инсулина и глюкозы.

Обязательно включают в комплексное лечение витамины, иммуномодулирующие, желчегонные и противовоспалительные препараты.

При диффузном повреждении печеночной паренхимы целесообразен курс глюкокортикостероидов. Для облегчения зуда используют обтирания камфорным спиртом, уксусные ванны.

При механической обтурации желчных протоков, результатом чего стало повышение уровня билирубина, единственным вариантом лечения считается холецистэктомия.

Кроме этого, важно пройти курс фототерапии. При облучении кожи лампами синего цвета часть билирубина разрушается. Свет в ультрафиолетовом спектре совсем не опасен для младенцев, поэтому фототерапию проводят в первые дни после родов.

Если заболевание стало результатом вирусного и бактериального поражения организма, то необходим курс противовирусных и антибактериальных препаратов.

На стадии выздоровления для лечения гипербилирубинемии могут применяться народные средства. В первую очередь показаны травы (или их сборы) с желчегонным эффектом. Травники особо выделяют среди таких лекарственных растений кукурузные рыльца, календулу, мяту. Рекомендованный лечебный курс - около месяца. Растительные препараты назначают и при врожденных патологиях.

Гипербилирубинемия у новорожденных

Организм ребенка, появившегося на свет после многомесячного созревания в утробе матери претерпевает глобальные изменения: ему надо за короткое время перестроиться и адаптироваться к новым условиям. Фетальный гемоглобин начинает интенсивно заменяться после рождения, но система еще незрелая, из-за низкого содержания альбуминов билирубин свободно высвобождается из тканей печени. Неонатальная желтуха может возникать у новорожденных на фоне конфликта резус-фактора или при несовместимости группы крови с материнской.

Завышенные показатели билирубина в крови отмечаются практически у всех новорожденных через несколько дней после появления на свет. Предельные параметры билирубина:

• у недоношенных — 171 мкмоль/л;
• у появившихся в срок — 255 мкмоль/л;
• у родившихся с массой тела меньше 1,25 кг — 153 мкмоль/л.

Превышение этих параметров может быть опасным для здоровья и жизни младенца. Гипербилирубинемия новорожденных называется доброкачественной физиологической желтухой, которая возникает в результате:

• массивного распада эритроцитов;
• несовершенства ферментной системы;
• недостаточного количества бактерий, перерабатывающих билирубин в кишечнике.

В норме такое явление самостоятельно спадает до приемлемых пределов у доношенных детей через 2 недели, у недоношенных — через месяц. Никакого лечения не требуется, но наблюдение врачей (неонатолога и педиатра) необходимо, поскольку свободный билирубин может проникать в ткани мозга, вызвать ядерную желтуху.

Настораживающими симптомами является внезапная апатия ребенка к кормлению, вялый акт сосания. Ригидность затылочных мышц и опистотонус — подтверждают прогресс заболевания и поражение оболочек мозга. Без неотложной медицинской помощи может привести к летальному исходу.

Гипербилирубинемия при беременности

Случаи проявления заболевания у беременных статистически выглядят как 1:1500. Поскольку иммунная система женщины в период вынашивания плода становится уязвимой, то обострение хронических заболеваний или возникновение вирусных и инфекционных патологий не становится чем-то неожиданным. Чаще всего у беременных диагностируют транзисторную, функциональную, конъюгационную формы заболевания. Врачи делят их на 2 группы, предусматривая происхождение гипербилирубинемии:

1. Желтуха, возникшая из-за изменений, связанных с самой беременностью. Среди этих патологий холестатический гепатоз беременных или внутрипеченочный холестаз, острая жировая дистрофия при беременности, гипербилирубинемия на фоне токсикоза, повышение билирубина при усиленной рвоте беременных.
2. Желтуха, спровоцированная заболеваниями, протекающими на фоне беременности. Некоторые болезни могут возникнуть в период вынашивания плода (вирусные, алкогольные или лекарственные гепатиты, закупорка желчного протока камнем, инфекции). А также это могут быть заболевания, которые были у женщины до беременности (хронические воспалительные процессы в печени, наследственная, гемолитическая желтуха).

При токсикозе возникают сосудистые нарушения, которые ведут к микроповреждениям сосудов печени и появлению тромбов. Заболевание сопровождается болевыми ощущениями в правом подреберье, повышением температуры тела, изменением цвета кожи и слизистых. То есть клинически сочетаются симптомы токсикоза и гепатита. Тяжелым осложнением может стать образование гематомы под капсулой печени, ее разрыв и возникновение внутрибрюшного кровотечения. Чтобы не допустить возникновения тяжелых осложнений, следует прибегнуть к медикаментозному лечению.

При усиленной рвоте желтушность возникает из-за нарушения метаболизма в печени, обезвоживания организма женщины и белкового голодания. Надпеченочные формы гипербилирубинемии вызваны у беременной гемолитической анемией, а подпеченочные развиваются в результате закупорки желчных протоков (редко опухолью). У беременных желчь становится вязкой, что затрудняет отток из желчного пузыря и способствует образованию камней. Сопровождается состояние лихорадкой, болью в правом подреберье, частой рвотой, выраженной анемией.

Если состояние характеризуется тяжелыми гемолитическими кризами, а самочувствие женщины ухудшается, то может быть назначена спленэктомия (удаление селезенки) во время беременности. При умеренной анемии возможно сохранение селезенки и спокойное течение беременности.

Гипербилирубинемия доброкачественного типа проявляется перемежающейся желтухой. Нарушения печени (функциональные и структурные) не выявляются. Такой тип заболевания не является противопоказанием для беременности и не представляет опасности для будущей матери. Лечение не требуется. Желтушность проявляется после физических нагрузок, психических напряжений, перенесенных инфекций.

Прогноз и последствия заболевания

В крови взрослых людей ежедневно разрушается около 1% кровяных телец. Норма общего билирубина в крови составляет от 8 до 20 мкмоль/л. Пограничным показателем, который требует дополнительного тщательного обследования организма, считается уровень от 20 до 27 мкмоль/л.

Предотвратить развитие заболеваний печени и билиарной системы поможет своевременное обращение к врачу. Гипербилирубинемия - заболевание, которое не требует лечения на начальном этапе, но оно может стремительно развиваться при полном отсутствии терапевтических и профилактических мер.

Наследственный тип заболевания не позволит добиться полного выздоровления, но осложнения, которые могут возникнуть в результате повышения билирубина в крови при другом типе патологии могут существенно подорвать здоровье человека. Большинство заболеваний, возникающих на фоне гипербилирубинемии (печеночная недостаточность, холецистит, цирроз, желчнокаменная болезнь, гепатит), требует долгого лечения.

Доброкачественная гипербилирубинемия - это самостоятельное заболевание, проявляющееся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного нарушения структуры и функции печени, без явных признаков повышенного гемолиза и холестаза.

Синонимы: пигментный гепатоз, простая семейная холемия, ювенильная интермиттирующая желтуха, семейная негемолитическая желтуха, конституционная дисфункция печени, функциональная гипербилирубинемия, ретенционные желтухи.

Причины возникновения доброкачественной гипербилирубинемии

Этиология и патогенез. Доброкачественные гипербилирубинемии имеют чаще всего семейный характер, установлено наследование заболевания по доминантному типу. Постгепатитная гипербилирубинемия является исходом острого вирусного гепатита, в редких случаях - инфекционного мононуклеоза.

Доброкачественная гипербилирубинемия включает различные нарушения обмена билирубина. Причиной повышения билирубина сыворотки с непрямой реакцией могут быть: 1) нарушение захвата или переноса свободного билирубина из плазмы в клетки печени; 2) нарушение процесса связывания билирубина с глюкуроновои кислотой из-за временного или постоянного недостатка фермента глюкуронилтрансферазы. Таков механизм билирубинемии при синдромах Криглера - Найяра, Жильбера и постгепатитной гипербилирубинемии. При первичной шунтовой гипербилирубинемии непрямой (шунтовый) билирубин образуется из незрелых форм эритроцитов, гемсодержащих цитохромов и каталаз.

Повышение уровня билирубина сыворотки крови с прямой реакцией обусловлено нарушением экскреции билирубина через мембрану гепатоцита в желчные канальцы. Этот механизм билирубинемии имеет место при синдромах Дабина-Джонсона и Ротора.

ред. Ф. Koмapoвa

"Что такое доброкачественная гипербилирубинемия, причины возникновения" - раздел