Герпесвирусные инфекции: симптомы. Герпетическая инфекция Генерализованный герпес лечение

Этиология. Возбудители простого герпеса - ВПГ-1 и ВПГ-2 - имеют икосаэдральный нуклеокапсид, содержащий двухнитевую молекулу ДНК, белковую
волокнистую оболочку (тегумент) и наружную гликопротеиновую оболочку. Типоспецифические глико-протеины внешней оболочки ответственны за прикрепление
и внутриклеточное проникновение вирусов. Они же индуцируют выработку вируснейтрализующих антител. ВПГ-1 и ВПГ-2 различаются между собой по
структуре антигенов и ДНК.

Вирусы простого герпеса термолабильны, инактивируются при температуре 50-52 "С через 30 мин, сравнительно легко разрушаются под воздействием
ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Этиловый спирт, протеолитические ферменты, желчь, эфир и другие органические растворители быстро инактивируют
ВПГ.

Как и другие вирусы или бактерии, ВПГ устойчив к воздействию низких температур.

Эпидемиология. Источником заражения являются люди, инфицированные вирусом, независимо оттого, протекает у них инфекция бессимптомно или
манифестно.

У инфицированного человека вирус обнаруживают в различных секретах, в зависимости отлокализации поражения: носоглоточной слизи, слезной жидкости,
содержимом везикул, эрозий, язв, менструальной крови, вагинальном, цервикальном секретах, околоплодных водах, сперме.
В период вирусемии ВПГ
циркулирует в крови и выделяется с мочой. Наибольшая концентрация вируса отмечается при манифестныхформахПГ, при бессимптомном течении возбудитель
может присутствовать в биологическом материале, но в меньших концентрациях. Так, например, у 5% взрослых людей, не имеющих клинической
симптоматики, ВПГ можно обнаружить в носоглотке.

Основными механизмами заражения ПГ являются перкутанный и аспирационный (аэровенный). Внедрение возбудителя осуществляется через слизистые
оболочки или поврежденную патологическим процессом (нейродермит, экзема, мацерация и др.) кожу.

Перкутанный механизм реализуется естественными и искусственными путями. Естественные пути передачи возбудителя при ПГ являются доминирующими.
Заражение восприимчивого человека происходит при непосредственном контакте с источником инфекции (орально-оральный, сексуально-трансмиссионный
пути) или опосредованно через контаминированную вирусом посуду, полотенца, зубные щетки, игрушки.
Кроме того, инфекция может передаваться
вертикально - от матери к плоду. Простой герпес является одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем. В прошлом
этиологическая роль при генитальном герпесе отводилась лишь ВПГ-2, однако в настоящее время известно, что ВПГ-1 вызывает такую же локализацию
поражений.

Большинство людей инфицируются генитальным герпесом с началом половой жизни. Группы риска такие же, как при вирусном гепатите В и ВИЧ-инфекции:
проститутки, гомосексуалисты, а также лица, имеющие множество случайных сексуальных партнеров. Распространению инфекции способствуют алкоголизм и
наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям.

Передача ПГ от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется интранатально во время прохождения по родовым путям, если
женщина страдает генитальным герпесом и, особенно, если к моменту родов имеются клинические проявления.
При этом входными воротами для вируса
являются носоглотка, кожа, конъюнктивы плода. Риск заражения плода при наличии генитальногогерпеса во время родов составляет около 40%.

Следует отметить, что лишь у "/^женщин, страдающих генитальным герпесом, он сопровождается везикулезными высыпаниями. У остальных имеет место
латентная или малосимптомная инфекция, которая также может быть серьезной угрозой для плода и новорожденного.

При генитальном герпесе у женщин вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим
инфицированием последа и плода.

Наконец, вирус проникает и трансплацентарно в период вирусемии у беременной женщины, страдающей любой формой ПГ, в том числе и лабиальным
герпесом, при условии, что инфекция вызвана таким сероваром (или штаммом) ВПГ, к которому в организме беременной отсутствуют протективные антитела (т.
е. имеет место первичная инфекция). При любом варианте инфицирования возникают разные виды патологии плода и беременности.
Так, до инфицирования
плода нередко поражаются плодные оболочки, что приводит к преждевременному прерыванию беременности.

Привычное невынашивание беременности может быть связано с генитальным герпесом.

Инфицирование на ранних сроках беременности опасно в связи с возможными антенатальной гибелью плода и формированием пороков развития. При
заражении плода в поздние сроки беременности возможны различные варианты ПГ - от рождения ребенка с бессимптомной инфекцией до тяжелого ее течения с
летальным исходом.

Необходимо помнить о том, что возможно постнатальное инфицирование детей при наличии ПГ не только у матери, но и у медицинского персонала.

Аспирационный (аэрогенный) механизм заражения реализуется воздушно-капельным путем.

Таким образом, при естественных путях передачи вирус сохраняет себя в природе как вид. Но также, как при гепатитах В, С, D, ВИЧ-инфекции, при ПГ
существуют и искусственные пути передачи вируса. Поскольку и при первичной инфекции, и при рецидивах П Г имеет место вирусом ия, возможен
парентеральный путь заражения, что встречается, например, у наркоманов. Фактором передачи инфекции может быть также консервированная кровь,
трансплантаты органов, тканей, сперма (при искусственном оплодотворении).

В отличие от вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, вирусемия при ПГ обычно кратковременная, поэтому парентеральный путь заражения встречается
нечасто.

В медицинских учреждениях возможно заражение при использовании контаминированного вирусами инструментария, применяющегося в гинекологической,
стоматологической, отоларингологической, офтальмологической, дерматологической практике.

Заражение ВПГ-1 происходит у большей части людей (почти у 80%) в возрасте до 6 лет. На пораженность как детей, так и взрослых ПГ влияют
социально-экономические условия. Люди с высоким социально-экономическим уровнем жизни инфицируются в более поздний период жизни, а часть взрослых
остается неинфицированной.

Пораженностъ населения ВПГ-2 составляет в разных регионах от 2 до 30%.

Патогенез. Входными воротами для ВПГ служат кожные покровы и слизистые оболочки. Активная репликация вируса в эпителиальных клетках
характеризуется развитием очаговой баллонирующей дегенерации эпителия и возникновением очагов некроза. В окружающей их зоне возникает воспаление,
сопровождающееся миграцией лимфоидных элементов, макрофагов, выбросом биологически активных веществ, реакцией сосудов. Клинически это
проявляется хорошо известными симптомами: чувство жжения, гиперемия, папула, везикула. Однако инфекционный процесс на этом не ограничивается. Новые
вирионы попадают в лимфатические сосуды, затем в кровь. Вирусемия является важным звеном патогенеза ПГ. Вирус циркулирует в крови, преимущественно
в составе ее форменных элементов. По-видимому, вирус не только механически перемещается с клетками крови, но и изменяет их. Так, обнаружены изменения
хромосомного аппарата лимфоцитов и их функциональной активности, что может вызвать иммуносупрессию. В результате вирусемии ВПГ попадает в различные
органы и ткани, но особый тропизм он имеет к клеткам нервных ганглиев. Не исключается и проникновение вируса в нервные ганглии из места внедрения через
нервные окончания и аксоны.

При нормальном иммунном ответе вирус элиминируется из органов и тканей, за исключением паравертебральных сенсорных ганглиев, где он сохраняется в
латентном состоянии на протяжении всей жизни хозяина.

Существуют две гипотезы, объясняющие механизмы латенции ВПГ. Согласно первой из них («статической» гипотезе) вирусы в межрецидивный период
находятся лишь в клетках нервных ганглиев, возможно, в интегративном состоянии. Вторая («динамическая») гипотеза предполагает существование в ганглиях
низкорепликативной инфекции с постоянной циркуляцией вирусов вдоль аксонов и проникновением небольшого их числа в эпителиальные клетки кожи и
слизистых оболочек. Этот процесс не сопровождается заметными поражениями, так как находится под контролем клеточных и гуморальных факторов
иммунитета.

Поверхностные гликопротеиды ВПГ индуцируют образование антител: при первичной инфекции и рецидиве - класса IgM, а через 1-3 нед их сменяют
антитела класса IgG. Антитела к ВПГ не защищают от повторного инфицирования и рецидивов, но в значительной мере предупреждают трансплацентарную
передачу возбудителя от матери плоду.

Пусковыми механизмами рецидивов ПГ, усиливающими существующие у пациентов иммунодефицитные состояния, являются переохлаждения, острые и
обострения хронической инфекции, стрессы, операции, избыточная инсоляция, нарушения питания, менструации. При дефектах иммунной системы, особенно
Т-клеточного звена, макрофагов, продукции интерферона, начинается активная репликация вируса. Вирусы по аксонам выходят из нервных ганглиев, поражая
участки кожи и слизистых оболочек, иннервируемых соответствующим нейроном. Вновь происходит поражение клеток, репродукция вируса, вирусемия и
локализация его в тех же нервных ганглиях с переходом в неактивное (низкорепликативное) состояние. По мере прогрессирования иммуносупрессии активация
вируса становится более частой, в процесс вовлекаются новые ганглии, меняется локализация и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и
слизистых оболочек. При тяжелом иммунодефиците поражаются различные органы - головной мозг, легкие, печень, процесс принимает генерал изованный
характер, что наблюдается при ВИЧ-инфекции, терапии иммунодепрессантами, лучевой терапии.

Следует отметить, что при проникновении вируса в кожу и слизистые оболочки (первичное или при рецидиве) не всегда возникают характерные
везикулезные высыпания, местные изменения могут отсутствовать. Однако ВПГ обнаруживается в тканях, попадает в кровь и выделяется во внешнюю среду
со слюной, слезной жидкостью, влагалищным секретом или спермой.

Таким образом, инфекция протекает с периодами рецидивов и ремиссий, продолжительность которых зависит от состояния иммунной системы человека,
штамма вируса и его взаимодействия с другими вирусами, прежде всего семейства герпесвирусов. Особое значение приобретает ПГ у лиц, инфицированных
ВИЧ. Установлено, что герпесвирусы, попадая в геном клетки, пораженной ВИЧ, активируют его, способствуя репликации. Это позволяет считать герпесвирусы
кофакторами прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Клиника. Клинические проявления ПГ чрезвычайно многообразны как по локализации, так и по тяжести поражений. Общепринятой клинической
классификации этой инфекции не существует. Предлагаемая классификация систем атизируетразличные формы иТварианты течения ПГ. В соответствии с
механизмом заражения различают приобретенную и врожденную инфекцию.

Приобретенная инфекция может быть первичной и вторичной (син.: рецидивирующая, возвратная, рекуррентная).

Первичный ПГ возникает при первом контакте человека с вирусом. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней. Первичный П Г наблюдается
преимущественно у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет и значительно реже - у взрослых. У детей в первые 6 мес жизни инфекция встречается крайне редко,
поскольку в крови ребенка имеются противогерпетические антитела, переданные транс-плацентарно от матери. К концу первого года титры этих антител
снижаются, что делает ребенка восприимчивым к ВПГ.

У 80-90% первично инфицированных детей заболевание протекает в бессимптомной форме и только у 10-20% зараженных имеются клинические проявления
(манифестная форма). Наиболее частой формой первичного герпеса является острое респираторное заболевание, этиология которого, как правило, не
расшифровывается. Другая, также весьма распространенная, форма болезни - острый аерпетический стоматит (винвивостоматит), встречающийся
преимущественно у детей. Первичный герпес может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза.

Первичный генитальный герпес возникает в более позднем возрасте с началом сексуальной жизни. Для любой формы первичного герпеса, протекающего с
клиническими проявлениями, характерен выраженный общеинфекционный синдром, сопровождающийся лихорадкой и признаками интоксикации. Это
объясняется отсутствием у больного специфических противогерпетических антител. Особенно тяжел о протекает заболевание у новорожденных и у людей с
иммунодефицитом различной природы (в том числе с ВИЧ/СПИДом). Вследствие гематогенной диссеминации вируса развиваются генерал и зеванные формы
болезни с поражением многих органов, что нередко обусловливает смертельный исход.

Вторичный (рецидивирующий) ПГ возникает в результате реактивации имеющегося в организме вируса. Рецидивы П Г по сравнению с первичной
инфекцией протекают обычно с умеренными признаками интоксикации, лихорадки (иногда они вообще отсутствуют), с менее выраженными изменениями очага
поражения в виде отека, гиперемии.

Несмотря на некоторые различия патогенетических механизмов и клинических проявлений, первичный и вторичный герпес имеют одинаковую локализацию
поражения и формы болезни.

Тегментальный простой герпес (от лат. tegmentalis-покровный) обычно имеет локализованный, реже, распространенный тип поражения наружных покровов и
видимых слизистых оболочек.

Локализованный тип тегментального ПГ характеризует четко ограниченная зона поражения, которая обычно соответствует месту внедрения вируса (при
первичном герпесе) или месту его выхода из нервных окончаний в покровный эпителий (при вторичной инфекции). В том случае, если очаг поражения
распространяется на близлежащие ткани, возникает на отдаленных участках кожи или слизистых оболочек, считают, что имеет место распространенная форма
тегментального ПГ. Распространенный ПГ, в зависимости от тяжести, маркирует различную степень иммунодефицита.

Герпетические поражения кожи. Типичными являются пузырьковые высыпания, чаще локализующиеся в области красной каймы губ и крыльев носа.
Однако может быть поражение кожи различной локализации: лба, шеи, туловища, конечностей и т. д. У многих пациентов высыпаниям предшествует чувство
жжения, кожный зуд, гиперемия, отек. Затем появляются папулы, превращающиеся в везикулы, наполненные серозным содержимым. Через несколько дней
содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются, в результате чего образуются мокнущие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки с последующей
эпителизацией под ними. На месте отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая пигментация. Одновременно с образованием везикул могут
умеренно увеличиваться регионарные лимфоузлы. Весь процесс разрешается в течение 7-14 дней.

Атипичные формы ПГ имеют многообразные проявления. У некоторых пациентов основным симптомом становится резкий отек подкожной клетчатки,
гиперемия, которые бывают настолько выражены, что везикулы остаются незаметными или вообще отсутствуют. Это может привести к диагностическим
ошибкам и даже неправильному диагнозу «флегмона» с последующим хирургическим вмешательством. При этом вместо ожидаемого гнойного отделяемого
получают скудное серозно-сукровичное отделяемое. Такая атипичная форма ПГ носит название отечной.

Иногда высыпания при простом герпесе локализуются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес, однако болевой синдром, характерный
для последнего, отсутствует совсем или выражен незначительно. Это зостериформный простой герпес, встречающийся чаще у лиц с иммуносупресеней.

Герпетиформная (герпетическая) экзема встречается у детей грудного или более старшего возраста, реже у взрослых, страдающих экземой, атопическим
дерматитом и другими поражениями кожи. Впервые эту форму болезни описал в 1887 г. Капоши, поэтому она носит название «экзема Капоши» (не путать с
саркомой Капоши!). Обычно заболевание начинается остро и сопровождается повышением температуры тел а до 40°С, с ознобом и интоксикацией. В первые
сутки, иногда позже (3-4-й день), на пораженных участках кожи появляется множество однокамерных пузырьков с прозрачным содержимым,
распространяющихся постепенно на соседние здоровые участки кожи, присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Пузырьки вскрываются, образуя
мокнущие эрозивные поверхности, которые затем покрываются корками. При обширных поражениях заболевание протекает крайне тяжело. Летальность у детей
в возрасте до 1 года составляет 10-40%. Экзема Капоши наблюдается также при иммунодефицитных состояниях, в том числе при ВИЧ-инфекции.

К атипичным относится и язвенно-некротическая форма простого герпеса, маркирующая тяжелую иммуносупрессию. Она встречается при ВИЧ-инфекции в
стадии СПИДа, а также у онкологических, гематологических пациентов на фоне лучевой, кортикостероидной, цитостатической терапии. На месте везикул
образуются постепенно увеличивающиеся язвы, достигающие в диаметре 2 см и более. Позже эти язвы могут сливаться в обширные язвенные поверхности с
неровными краями. Дно язв имеет признаки некроза и покрыто серозно-геморрагической жидкостью, а при присоединении бактериальной микрофлоры - гнойным
отделяемым. В дальнейшем язвы покрываются корками. Такие кожные поражения стойко сохраняются в течение нескольких месяцев, а обратное развитие с
отторжением корок, эпителизацией язв и последующим рубцеванием происходит очень медленно.

Язвенно-некротические поражения кожи, вызванные ВПГ и сохраняющиеся свыше 3 мес, относят к числу СПИД-индикаторных заболеваний. Такие больные
подлежат тщательному обследованию на ВИЧ-инфекцию.

Выделяют также веморравическую форму ПГ, когда везикулы имеют кровянистое содержимое, что наблюдается у пациентов с нарушением системы
гемостаза различного генеза.

Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта. Острый гингивостоматит может быть проявлением как первичной, так и рецидивирующий
инфекции. Эта форма болезни является наиболее частой клинически выраженной формой у детей младшего возраста. Начинается заболевание остро с
повышения температуры до 39-40 "С и явлений интоксикации. На гиперемированных и отечных слизистых оболочках щек, языке, неба и десен, а также на
миндалинах и в глотке возникают множество пузырьков, которые через 2-3 дня вскрываются и на их месте образуются поверхностные эрозии (афты).
Появляется интенсивное слюноотделение, развивается болезненность в очагах поражения. Выздоровление наступает через 2-3 нед, однако у 40% пациентов
возникают рецидивы. Во врем я рецидивов общеинфекционный синдром отсутствует или слабо выражен.

Герпетическое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Острое респираторное заболевание, вызванное ВП Г, не имеет типичных
клинических проявлений и верифицируется крайне редко. Предполагают, что от 5 до 7% всех ОРЗ имеет герпетическую этиологию.

Герпетические поражения аноректальной области в виде сфинктерита, криптита и дистального проктита обычно обусловлены ВПГ-2 и встречаются улиц,
использующих генитально-анальный вариант сексуальных связей, чаще у мужчин-гомосексуалистов.

Герпетические поражения зпаз (офтапьмозерпес). Первичный офтальмогерпес развивается улюдей, не имеющих противовирусного иммунитета.
Заболевание чаще наблюдается у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет.

Первичный офтальмогерпес протекает преимущественно тяжело и имеет склонность к генерализованному течению, поскольку возникает у людей, не
имеющих специфических антител к возбудителю. У 40% больных наблюдается сочетание кератоконъюнктивита с распространенными поражениями кожи, век, а
также слизистых оболочек полости рта.

Рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефаро-конъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы,
эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев - в виде хориоретинита или увеита. Иногда наблюдается неврит зрительного нерва.

Герпетические поражения поповых органов (аенитальный верпес) - одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции, вызываемой ВПГ-2.
Однако встречаются случаи генитального герпеса, вызванного ВПГ-1. Они дают значительно меньшее число ежегодных рецидивов, чем заболевания,
вызванные ВПГ-2.

Нередко генитальный герпес протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин - в канале шейки матки,
влагалище и уретре. Лица с бессимптомным генитапьным герпесом служат резервуаром инфекции.

Клинически выраженный генитальный герпес особенно тяжело протекает при первичном инфицировании, нередко сопровождаясь лихорадкой и признаками
интоксикации. Развиваются отек и гиперемия наружных половых органов, затем появляются везикулярные высыпания на половом члене, в области вульвы,
влагалища и промежности. Сыпь, как правило, обильная и сопровождается регионарным лимфаденитом. Везикулы быстро вскрываются, образуя эрозивные,
эрозивно-язвенные поверхности. Все это сопровождается чувством жжения, зудом, мокнущем, болезненностью, затрудняет, нередко делает невозможными
половые контакты, что приводит к развитию невротических состояний.

У 50-75% людей после первичного инфицирования возникают рецидивы, имеющие аналогичную клиническую симптоматику. Поражения, в ряде случаев, не
ограничиваются наружными половыми органами. В патологический процесс вовлекаются: у женщин - влагалище, цервикальный канал, шейка и полость матки,
яичники, уретра, мочевой пузырь; у мужчин -уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семенники. И у мужчин, и у женщин при орально-генитальных
контактах поражаются миндалины, слизистая оболочка полости рта, пригенитально-анальных-область ануса, прямая кишка.

У людей с тяжелым иммунодефицитом, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, развиваются тяжелые язвенно-некротические поражения
половых органов.

В то же время, померерецидивирования, выраженность местных изменений несколько стихает и могут наблюдаться абортивные формы. При этих формах
типичные везикулезные высыпания отсутствуют или на короткое время появляются единичные элементы.

Больных беспокоят чувство жжения, зуд, незначительные гиперемия, отек кожи и слизистых оболочек половых органов.

Часто рецидивирующий генитальный герпес сопровождается регионарным лимфаденитом, иногда развивается лимфостаз и как результат - слоновость
половых органов.

У женщин рецидивирующий герпес, вызванный ВПГ-2, может способствовать развитию карциномы шейки матки.

Поражения кожи и слизистых оболочек обычно имеют не только локализованный, но и фиксированный характер, т. е. при очередном рецидиве появляются
на прежнем месте. Однако у некоторых больных высыпания мигрируют и возникают на новых участках кожи и слизистых оболочек, где они располагаются в
виде сгруппированных пузырьков. Реже герпетическая инфекция приобретает распространенный характер, когда везикулы появляются на различных участках
кожи и слизистых оболочек, имеют дискретный характер и напоминают ветряную оспу. Миграция высыпаний и распространенная форма простого герпеса -
признак нарастающего иммунодефицита.

Висцеральный простой герпес. При висцеральной форме, как правило, имеет место поражение одного внутреннего органа или системы. Наиболее часто в
патологический процесс вовлекается нервная система, в результате чего возникают серозный менингит, энцефалит ил и менингоэнцефалит.

Герпетический серозный менинаит. В этиологической структуре серозных менингитов заболевания, обусловленные ВПГ, составляют 1-3%. Типичное течение
заболевания сопровождается лихорадкой, головной болью, светобоязнью, менингеальным синдромом и умеренным цитозом за счет лимфоцитов в
цереброспинальной жидкости. Однако нередко менингит герпетической этиологии может протекать малосимптомно, без выраженного менингеального синдрома.
Поэтому лихорадка и признаки общемозгового синдрома (головная боль, рвота) должны быть показанием для госпитализации, особенно если имеют место
слабо выраженные менингеальные симптомы.

Герпетический энцефалит и менинаоэнцефалит - тяжелые заболевания, протекающие с общемозговыми и очаговыми симптомами, характеризующиеся
очень высокой летальностью (до 50%). Заболевание обычно начинается остро - с озноба, высокой температуры. В течение 2-3 дней состояние больных быстро и
значительно ухудшается: появляются менингеальные симптомы, судороги, нарастает очаговая симптоматика, нарушается сознание (вплоть до развития
мозговой комы, которая и является наиболее частой причиной смерти). При энцефалите и менингоэнцефалите типичные везикулезные высыпания встречаются
крайне редко.

У некоторых больных, преимущественно при первичном герпесе, поражениям нервной системы предшествует афтозный гингивостом атит.

Герпетический senamum. На втором месте по частоте висцеральных поражений стоит печень. Развивающийся гепатит имеет общие клинико-лабораторные
признаки с гепатитами В, С. Однако отсутствуют маркеры гепатотропных вирусов, а из особенностей клинического течения следует отметить лихорадку на фоне
желтухи. Как правило, заболевание имеет легкое течение. Однако описаны и случаи фулминантного течения герпетического гепатита, сопровождавшиеся
тяжелыми некротическими поражениями паренхимы печени и геморрагическим синдромом.

Герпетическая пневмония обычно наблюдается у лиц с выраженными иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ/ СПИДом. Поражения в легких
носят характер перибронхиально-периваскулярных изменений. Довольно часто наблюдается бактериальная суперинфекция.

Диссеминированный простой зерпес (зерпетический сепсис), встречающийся только улиц с тяжелым иммунодефицитом и у детей до 1 мес, относится к
СПИД-индикаторным болезням. Течение его укладывается в клинику вирусного сепсиса - поражение многих органов и систем сопровождается лихорадкой,
интоксикацией, ДВС-синдромом, клиническими проявлениями которого служат геморрагическая сыпь (от петехий до крупных кровоизлияний в кожу и слизистые
оболочки) и кровотечения. Летальность составляет около 80% .

Висцеральные и диссеминированная формы ПГ наблюдаются редко и маркирует иммунодефицитное состояние.

Врожденная инфекция, вызванная ВПГ, возможно, встречается чаще, чем диагностируется. Так же, как и приобретенная, она может протекать в
локализованной, распространенной и генерализованной формах. Диссеминированная инфекция характеризуется развитием гепатита, энцефалита, пневмонита с
поражением кожи и слизистых оболочек или без такового. Если не проводится этиотропная терапия, летальность достигает 65%.

Диагностика. Используются вирусологические, иммунохимические и молекулярно-биологические методы исследования.

Вирусологический метод выделения ВПГ посредством культивирования in vitro на клеточных или органных культурах является наиболее специфичным и
чувствительным методом, позволяющим выявлять возбудителя в предел ахЗ дней. Он может использоваться в клинической практике при наличии
вирусологической лаборатории, работающей с клеточными или органными культурами.

Более доступными являются методы экспресс-диагностики для обнаружения вирусных антигенов в биосубстратах - МФА и ИФА.

В последнее время все большее значение приобретают молекулярно-биологические методы (ПЦР и гибридизации), обладающие высокой
чувствительностью и специфичностью.

Иммунохимический метод - ИФА при определении противо-герпетмческих антител класса IgG имеет, как и другие серологические методы, незначительную
диагностическую ценность, поскольку даже высокий уровень содержания в крови этих антител может свидетельствовать только об инфицированности человека
и не позволяет связать имеющийся симптомокомплекс с активностью ВПГ. Определение протмвогерпетических lgG-антител в парных сыворотках обнаруживает
четырехкратное их повышение лишь у 5% лиц с рецидивирующим ПГ. Несколько большее значение имеет обнаружение lgM-антител, что может быть
показателем активно текущей первичной или вторичной инфекции. Об этом также свидетельствует положительный результат в ИФА на наличие антител к ранним
неструктурным белкам ВПГ-1 и ВПГ-2.

Лечение . Терапия больных ПГ индивидуальна и зависит от формы инфекции, тяжести, частоты рецидивов. Она включает этио-тропное, патогенетическое
(иммунсориентированные, противовоспалительные и дезинтоксикационные средства, репаранты) и симптоматическое (обезболивающие, антидепрессанты и др.)
направления.

В этиотропной терапии ПГ используют следующие виды противовирусных средств:

Ацикловир (зовиракс, виролекс), выпускается для парентерального применения во флаконах по 250 мг в виде натриевой соли; для перорального
применения в таблетках и капсулах по 200 мг, 400 мг, 800 мг и суспензии (в 5 мл 200 мг препарата); для наружного применения: крем 5%, глазная мазь 3%.

Доза и курс ацикловира зависят от длительности болезни, частоты рецидивов, распространенности поражения и составляют обычно от 200 мг 5 раз в день в
течение 5 дней до 400 мг 5 раз в день в течение 7-14 дней. Детям старше 2 лет таблетированный препарат назначают в такой же дозировке, что и взрослым, до
2 лет - в половинной дозе.

Особенно интенсивным должно быть лечение пациентов с различными иммунодефицитными состояниями и упорно рецидивирующим ПГ, а также
висцеральными и диссеминированной формами герпеса. Таким больным (взрослым и детям старше 12 лет) ацикловир назначают внутривенно по 5-10 мг/кг
массы тела каждые 8 ч в течение 7-14 дней.

Кроме ацикловира к группе аномальных нуклеозидов относятся:

Валацикловир (валтрекс) - в таблетках по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней;

Фамцикловир (фамвир) - в таблетках по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней;

Рибавирин (виразол, рибамидил) - в капсулах по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней; детям - по 10 мг/кг массы тела в сутки за 3-4 приема, 7-10
дней;

Ганцикловир (цимевен) - в таблетках по 1 г 3 раза в сутки или 1-5 мг/кг массы тела внутривенно каждые 12 ч при тяжелых, вызванных
ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, висцеральных и диссеминированной формах ПГ, курсом 2-Знед;

Фоскарнет (фоскавир), относится к аналогам пирофосфа-та - назначается при тяжелых, вызванных ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, висцеральных и
диссеминированной форм ахПГв дозе 40-60 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 ч с последующим переходом на поддерживающую дозу 90 мг/кг/сут в
течение 2-3 нед. К перспективным средствам лечения герпетической инфекции, обладающим высокой противовирусной активностью, относятся: пен-цикловир,
флацитобин, цидофовир, зонавир, лобукавир, соривудин, бривудин, узевир и адефовир.

К противовирусным средствам, обладающим различными механизмами ингибирующего действия, относятся:

Алпизарин выпускается в виде таблеток по 0,1 г и 2% или 5% мази; назначается индивидуально в зависимости от формы и течения ПГ в дозе: 0,1-0,3 г 3-4
раза в сутки в течение 7-10 дней;

Арбидол - в таблетках по 0,1 г 3 раза в сутки 5 дней;

Хелепин (хельпин, бривудин) - таблетки по 0,125 г и 1% или 5% мазь, взрослым -4 таблетки в сутки 4-10 дней, детям 5 мг/кг массы тела 3 раза в день 5-7
дней;

Тромантадин, оксолин, теброфен, флореналь, пандавир

Используют местно (см. ниже). К перспективным препаратам этой группы относятся:

Флакозид (флакоидный гликозид) - таблетки по 0,1 и 0,5 г, назначают 3 раза в день, курсом 5-7 дней;

Полирем-ретардированное адамантановое производное, позволяющее использовать препарат лишь один раз в сутки в дозе 0,3 г (2 таблетки по 0,15 г)
курсом - 3-6 дней и 2,5% гель (виросан).

Среди растительных препаратов, обладающих заметным противовирусным действием, в лечении герпетической инфекции чаще других используют
производные солодки и зверобоя. Эти средства применяют, в основном, местно. Так, эпиген, производимый на основе солей глицирризиновой кислоты, заметно
сокращает сроки заживления кожно-слизистых поражений при ПГ (и опоясывающем герпесе).

Препараты для перорального и парентерального использования обязательно сочетают с противовирусными средствами для местного применения.

Мазью и кремом начинают пользоваться при появлении первых признаков активации инфекции (чувство жжения, зуд и т. д.) и продолжают
вплотьдоэпителизации эрозий. Рано начатое местное лечение может предотвратить развитие везикул. Назначают одну из следующих противовирусных мазей
или кремов (отдавая предпочтение той, которая аналогична принимаемым таблеткам):

Ацикловир - крем 5% и 3% глазная мазь 5 раз в день,

Алпизарин - мазь 2%, 4-6 раз в день,

Оксолин - мазь 1%-2%, 2-3 раза в день,

Пандавир - мазь 1 %, 2-3 раза в день,

Теброфен - мазь 2%-3%-5%, 2-4 раза в день,

Трифлюридин - мазь 0,5%, 2-3 раза в день,

Тромантадин - гель 1 %, 3-4 раза в день,

Флореналь - мазь 0,5%, 2-3 раза в день,

Бромуридин - мазь 2%-3%, 2-3 раза в день,

Изопропилурацил (гевизош) - мазь наносится на пораженные участки кожи 3-5 раз в день.

Патогенетическая терапия направлена на нормализацию функции иммунной системы организма, в том числе на активацию системы интерфероновой защиты
и проводится под контролем иммуно-граммы.

Влечении часто рецидивирующей герпетической инфекции (после исследования интерферонового статуса) используют натуральные (природные) и
рекомбинантные интерфероны (ИФН).

К числу натуральных (природных) ИФН относятся: альфаферон, вэлферон, эгиферон. Рекомбинантные интерфероны включают: ИФН а-2а (Реаферон,
Роферон-А), ИФН а-2Ь (Интрон А, Реал ьдирон, Виферон - ректальные свечи)

Препараты ИФН обычно вводят подкожно или внутримышечно в дозе 1-3 млн ME в сутки. Удобной для применения формой являются ректальные свечи
«Виферон», назначаемые в суточной дозе 1-3 млн ME. Эффективность лечения во многом зависит от выбранной дозы препарата. Так, было установлено, что
высокие дозы ИФН ведут не к стимуляции, а подавлению активности макрофагов и натуральных киллеров, уменьшению экспрессии рецепторов к ИФН и
ухудшению результатов терапии.

Используемые в настоящее время в лечении герпетических инфекций индукторы интерферона можно условно разделить на 3 большие группы:

1. Препараты из хлопчатника: гозалидон, кагоцел, мегасин, рогасин,саврац.

2. Препараты двунитчатой РНК или содержащие двунитчатые нуклеотидные последовательности: ларифан, полигуацил, полудан, ридостин, амплиген.

3. Прочие: амиксин, камедон (неовир), циклоферон. Большинство индукторов ИФН применяют по лечебной схеме 2 дня в неделю. Исключение составляют
лишь рекомендации по применению камедона и циклоферона (внутримышечные инъекции препаратов в 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни лечения). В настоящее время
выпускается и таблетированная форма циклоферона, более удобная для амбулаторной практики.

В ранний период рецидива показано введение иммуноглобулинов, содержащих повышенный титр антител к герпетическим вирусам, по 3 мл
внутримышечно ежедневно в течение 4 дней. Нередко также используют полиспецифические иммуноглобулины для внутримышечного применения (донорский
гаммаглобулин). Однако в лечении висцеральных и диссеминированной форм ПГ более значимы полиспецифические внутривенно вводимые иммуноглобулины
(ВВИГи) 3-4-го поколений: Октагам, Интраглобин F, Полиглобин N, Сандоглобин, Вениммун, Пентаглобин, обогащенный IgM. Среди отечественных ВВИГов
наиболее известен полиспецифический ВВИГ, производимый в Нижнем Новгороде. Полиспецифические ВВИГи назначают в дозе 400-500 мг/кг/сут в течение 4
дней.

В иммунокорригирующей терапии часто рецидивирующего ПГ используют цитомедины (имунофан, тималин, Т-активин и др.), интерлейкины (ронколейкин,
беталейкин), препараты, повышающие активность неспецифических клеточных факторов защиты (полиоксид оний).

Для лечения часто рецидивирующего ПГ применяют инактивированные противогерпетические вакцины. Существуют несколько вариантов курсов
вакцинотерапии. Первый из них включает два цикла из 5 внутрикожных введений по 0,2 мл вакцины, каждое с интервалом в 3-4 дня. Перерыв между двумя
пятидневными циклами - 10 дней. Повторные курсы вакцинотерапии, необходимые для получения стойкого терапевтического эффекта, проводят через 3-6-12
мес или каждые полгода, всего 6-8 раз. Вакцинотерапия проводится в условиях стационара.

Второй вариант включает внутрикожное введение 0,2 мл вакцины один раз в неделю. На курс 5 инъекций. Ревакцинация через 6-8 мес. Всего 3-5 курсов
ревакцинации.

Третий вариант включает 6 внутрикожных инъекций с интервалом в 20 дней. Существуют и другие варианты построения курсов вакцинотерапии. Следует
заметить, что все они существенно не различаются по результатам лечения, однако второй и третий варианты значительно удобнее для пациентов, так как не
требуют длительного пребывания их в стационаре.

При выраженном отеке, чувстве жжения, зуде в качестве патогенетической терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты
(индометацин, вольтарен и др.). При необходимости назначают симптоматические средства.

Критериями эффективности лечения часто рецидивирующего ПГ является следующее:

Увеличение продолжительности ремиссии в 2 раза и более,

Уменьшение площади поражения,

Уменьшение местных симптомов воспаления (отек, зуд и т.д.),

Уменьшение продолжительности высыпаний,

Укорочение времени эпителизации,

Исчезновение или уменьшение общеинфекционного синдрома. Если есть положительная динамика хотя бы по 1-2 параметрам, лечение можно считать
успешным. Необходимо информировать больного о хроническом характере инфекции, не представляющей угрозы для жизни, и критериях эффективности
проводимой терапии.

Лечение первичной инфекции (первичного эпизода) В основе лечения больных с первичным П Г л ежит использование противовирусных препаратов и чаще
всего-ацикловира(Ац), обладающего высокой степенью сродства и селективности в отношении ВПГ-1 и ВПГ-2. Общепринятая рекомендуемая схема лечения
первичного (тегментального) ПГ у иммунокомпетентных лиц - 200 мг Ац 5 раз в день 5 дней. В лечении иммунокомпрометированных лиц (больных с различными
видами иммунодефицитных состояний - ИДС) используют дозы, в 1,5-2 раза превосходящие вышеуказанную, а курслечения составляет 10-14дней. При
лечении тяжелых форм (висцеральные, диссеминированная) ПГ используется комбинированная терапия, включающая Ац в дозе 5-10 мг/кг внутривенно
капельно каждые 8 ч в течение 7-14 дней, гипериммунные или полиспецифические ВВИГи по 400-500 мг/кг/сут в течение 4 дней, дезинтоксикационные и
симптоматические средства.

Лечение рецидивирующего (вторичного) ПГ Существует 4 основных метода терапии рецидивирующего ПГ:

1) эпизодическое лечение каждого рецидива (так называемая терапия «до востребования»);

2) эпизодическое лечение, купирующее инициальные проявления каждого рецидива (превентивная, не допускающая полного развития рецидива терапия);

3) длительная противовирусная терапия (с целью предотвращения рецидивов);

4) этапное лечение с использованием средств комбинированной (противовирусной и и мму неориентированной) терапии как во время рецидива, так и в
межрецидивный период, с целью предотвращения или значительного урежения последующих рецидивов.

При эпизодическом лечении (терапия «до востребования») рецидивирующего ПГ происходит незначительное укорочение периода выделения вируса и
улучшение клинических параметров, таких как: появление новых поражений, время излечивания и длительность существования симптомов.

Эпизодическое лечение, купируюшее инициальные проявления рецидива (превентивная терапия), инициаторами которого являются сами больные, и,
следовательно, начатое в ранние сроки, при первом появлении продромальных симптомов, значительно улучшает клинические и вирусологические результаты.

Установлено, чтолечение пациентов с продромальной симптоматикой 5-дневным курсом Ац в дозе 200 мг 4 раза в день или 400 мг дважды в день
останавливает процесс или заметно снижает тяжесть обострений почти у 80% из них. Наибольший эффект наблюдается в тех случаях, когда после врачебного
консультирования лечение всех последующих рецидивов начинали сами больные, так как обращение к врачу при каждом новом рецидиве отсрочивает начало
терапии Ац на 48 ч и более.

Длительная противовирусная терапия (вирусосупрессивная терапия) должна назначаться больным с6-8и более рецидивами в год. Пациентам с меньшим
числом рецидивов, неуверенным, что они постоянно подвергаются воздействию неблагоприятных факторов, также показан этот метод лечения. Больные,
находящиеся на вирусосупрессивном лечении, должны регулярно являться на обследование для определения эффективности терапии, необходимости
продолжения курса, а также для обсуждения других проблем.

Больные должны начинать с суточной дозы 800 мг, разделенной на 2 или 4 приема. Необходимо последовательное снижение дозы для определения
наименьшей суточной дозы и оптимального режима приема препарата для каждого больного. Лекарственную терапию нужно ежегодно приостанавливать для
определения показаний к прекращению вирусосупрессии, поскольку отрезки времени до первого обострения удлиняются с годами, и в некоторых случаях
возможна отмена препарата.

Однако необходимо объяснять больным, что Ац при вирусосупрессивной терапии не может полностью устранить рецидивы. Описаны случаи
асимптоматического вирусоносительства, при которых не исключена возможность неумышленного инфицирования половых партнеров.

Этапное лечение с использованием средств комбинированной терапии как во время рецидива, так и в межрецидивный период, имеет цель предотвратить
или привести к значительному урежению последующих рецидивов. Ниже представлена стратегия и тактика этапного лечения ПГ (табл. 7).

При невозможности продлить межрецидивный период более чем на 2 мес указанными в таблице способами назначается вакцинотерапия.

Лечение рецидивирующезо ПГ во время беременности

До настоящего времени остается спорной проблема оптимального лечения беременных женщин, имеющих в анамнезе генитальный герпес. Имеются
сведения о том, что назначение орального Ац в дозе 200 мг 4 раза в день на последней неделе беременности женщинам, имеющим в анамнезе
рецидивирующий генитальный герпес, снижает риск заражения ПГ новорожденных. В связи с чем рассматривается вопрос о применении Ац на поздних сроках
беременности, однако пока разрешения на его применение нет.

Лечение ПГ у пациентов с иммунодефицитом. При назначении терапии инфекционным больным, имеющим признаки выраженного иммунодефицита (ИД),
следует руководствоваться четырьмя принципами, с успехом используемыми сотрудниками нашей кафедры (А. П. Ремезов, В. А. Неверов) в лечении
пациентов с иммунодефицитными состояниями (НДС):

1. В этиотропной терапии необходимо использовать только те средства, к которым в данном регионе высокочувствительны абсолютное большинство
штаммов возбудителя, вызвавшего заболевание.

2. Доза этиотропного препарата должна соответствовать максимально рекомендуемой при соответствующей патологии, (превосходя ту дозу, которая
использовалась бы для лечения сходной формы заболевания у больного без выраженного ИД).

3. В процессе лечения следует исключить (или уменьшить) воздействие патологических факторов, приведших к развитию НДС.

4. Необходимо использовать иммунозаместительную и/или иммунокорригирующую терапию.

Иммунодефицит, вызванный ВИЧ или иммуносупрессивной терапией, повышает у таких пациентов риск реактивации возбудителей различных латентных
инфекций, включая ПГ. Рецидивы у них возникают чаще, имеют бол ее длительное и тяжелое течение. В этих случаях длительное вирусосупрессивное лечение
Ац перорально следует начинать немедленно, однако необходимо помнить о возможности развития у таких больных устойчивости ВПГ к Ац.

Лечение ПГ, вызванного ацикловирустойчивыми штаммами

За последнее 10-летие увеличил ось число сообщений об устойчивости ВПГ к Ац, которая часто сочетается с иммуносупрессией, особенно при
ВИЧ-инфекции. Клинически это может выражаться в длительном прогрессирующем течении изъязвлений с последующей деформацией тканей, которая может
сопровождаться ощущением дискомфорта. Большинство выделенных у таких больных штаммов ВПГ дефицитны по вирусной тимидинкиназе, поэтому для
лечения ВИЧ-инфицированных больных с Ац-устойчивой герпе-тической инфекцией нужно использовать противовирусные препараты, не требующие активации
этим ферментом.

Многообещающие результаты получены при исследовании действия фоскарнета. Хотя фоскарнет обладает серьезным и побочными эффектами, вызывая
нарушение функции почек, метаболизма кальция и генитальные изъязвления, считается, что его следует предпочесть при Ац-устойчивой герпетической
инфекции. Изучается эффективность использования в этих случаях узевира, лобукавира, бривудина, адефовира и цидофовира.

Таким образом, при назначении терапии больному с рецидивирующим ПГ необходимо изучить историю его болезни, определять частоту и тяжесть
рецидивов, наличие или отсутствие продромальных симптомов и, что наиболее важно, исследовать ежедневное воздействие окружающих факторов на жизнь
больного.

Кроме того, при выборе лечения необходимо учитывать опыт самих пациентов. Больные, уверенные в том, что им помогает местное применение Ац, должны
продолжать этот вид лечения. У тех, кто может распознавать продремал ьные симптомы и предотвращать или значительно уменьшать тяжесть и
продолжительность обострения с помощью 5-дневного перорального курса Ац, этот вид лечения предпочтительнее, чем длительная вирусосупрессивная
терапия, к тому же еще и дешевле. В тех случаях, когда частота рецидивов составляет не менее 6-8 раз в год или пациенты (с меньшим числом рецидивов)
уверены, что они постоянно подвергаются воздействию неблагоприятных факторов, показана длительная противовирусная или комбинированная
(противовирусная и иммуноориентированная) терапия. В лечении пациентов с частыми рецидивами ПГ, планирующими иметь потомство, должна быть
использована комбинированная (противовирусная и иммуноориентированная) терапия, ку-пирующая на длительный срок рецидивы и исключающая
бессимптомное вирусовыделение, так называемый «asymptomatic virus shedding». Лечение проводится в период, предшествующий наступлению беременности.
При отсутствии четкого купирующего рецидивы эффекта от комбинированной противовирусной и иммунокорригирующей терапии необходимо использовать
вакцинотерапию. Если и она не обеспечивает безрецидивного течения беременности, необходимо поставить вопрос о назначении курса Ац в последнюю
неделю беременности.

Задачами диспансерного наблюдения за больным рецидивирующим ПГ является установление причин иммунодефицита, раннее выявление и
предупреждение осложнений и последствий.

ВОП должен знать, что различные острые и хронические, в том числе очаговые инфекции, могут способствовать рецидивированию ПГ - кариозные зубы,
хронический холецистит, аднексит, цистит и многие другие. Необходимо направить усилия для выявления и санации очага инфекции. Имеют значение
профессиональные вредности, режим труда и отдыха, питание, эндокринные заболевания, стрессовые ситуации.

Внезапное увеличение частоты рецидивов, распространение и миграция очагов поражения иногда возникают раньше, чем клинические симптомы
развивающейся злокачественной опухоли любой локализации. Таких пациентов, особенно, если нет других причин для иммунодефицита, следует тщательно
обследовать.

Женщины, страдающие рецидивирующим генитальным герпесом, должны обследоваться у гинеколога с использованием кольпоскопии для ранней
диагностики рака шейки матки.

Профилактика ПГ должна предусматривать предупреждение распространения заболевания воздушно-капельным путем, а также естественными и
искусственными путями, реализующими перкутанный механизм заражения

Источником инфекции являются больные люди и вирусоносители (примерно в 10-15% случаев инфекция передаётся от человека, не имеющего клинических проявлений герпетической инфекции). Передача осуществляется воздушно-капельным, контактным, половым путём и трансплацентарно.

Первичное заражение происходит в раннем детском возрасте после исчезновения материнских антител. Инкубационный период при острой инфекции составляет 2-12 (обычно около 3-4) суток. Первичная инфекция чаще протекает субклинически, у ребёнка вырабатываются специфические антитела. Однако она не завершается элиминацией вируса из организма человека, а переходит в латентную форму. Вирус при этом сохраняется в неактивном состоянии в чувствительных нейронах краниальных и спинальных ганглиев. У небольшого числа детей (10-20%) уже первичная инфекция может проявляться симптомами поражения различных органов и тканей.

По локализации поражений различают следующие клинические формы герпетической инфекции:

1) герпес слизистых (рта, дыхательных путей, половых органов),

2) герпес кожи (локализованные и распространённые),

3) офтальмогерпес (коньюнктивит, кератит, увеит, хориоретинит и т.д.),

4) герпетические энцефалиты и менингоэнцефалиты,

5) генерализованную герпетическую инфекцию (воспаление внутренних органов, которое может сопровождаться поражением ЦНС).

ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ.

Это – наиболее распространённая форма герпетической инфекции (ГИ). Локализованная ГИ обычно сопровождает какое-либо заболевание (ОРИ, пневмония, менингококковая инфекция и др.) и развивается в периоде разгара основного заболевания или в периоде реконвалесценции. Синдром интоксикации отсутствует. Герпетические высыпания обычно локализуются на губах или на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis). На месте будущих высыпаний больные ощущают зуд, жжение или напряжение кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, диаметром около 1-5 мм, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки расположены группой и иногда слиаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков постепенно мутнеет. В дальнейшем пузырьки вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Без лечения процесс обычно купируется за 7-14 дней. Иногда эрозии инфицируются вторичной бактериальной флорой, что осложняет обычно благоприятное течение этой формы ГИ. При рецидивах герпес поражает одни и те же участки кожи, что связано с персистенцией его в одних и тех же нейронах. Эта форма ГИ не представляет опасности для самого больного, но может иметь эпидемиологическое эначение. Об этом следует помнить при контакте с ребёнком, высоко чувствительным к этой инфекции (имеющим иммунодефицит разной этиологии; с проявлениями атопического дерматита, на фоне которого легко развивается экзема Капоши; и др.).

Распространённое герпетическое поражение кожи затрагивает две и более части тела ребёнка. Развитие такой формы ГИ может быть связано как с гематогенным распространением вируса, так и с механическим разносом инфекции при тесном контакте (у спортсменов), при наличии кожного зуда из-за сопутствующего заболевания (обычно у детей с аллергодерматозами). Местные проявления такие же как при локализованной форме ГИ. Однако распространённое поражение кожи уже, как правило, сопровождается синдромом интоксикации (температура до 38-38,5 0 С, слабость, вялость, недомогание, явления астении, нарушение аппетита, сна и т.д.). Элементы сыпи могут находиться в разных стадиях развития. Однако групповой характер высыпаний позволяет легко отличить эту форму ГИ от ветряной оспы, для которой тоже присущ полиморфизм сыпи. Часто отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов, при пальпации они умеренно болезненны. Естественное течение заболевания у детей без иммунодефицита продолжается 2-3 недели, редко – дольше. Мутное содержимое пузырьков делает необходимым дифференцировать эту инфекцию с пиодермией. Отличить ГИ позволяют динамика сыпи (начинается с пузырьков с прозрачным содержимым), групповой характер сыпи (что не часто встречается при пиодермии). В сомнительных случаях приходится назначать антибактериальную терапию.

Отдельно следует выделить своеобразное поражение кожи в виде (герпетиформной) экземы Капоши, которую в литературе иначе называют герпетической экземой, вакциниформный пустулёз, острый вариолиформный пустулёз и т.д. Эта форма ГИ развивается у детей с сопутствующим поражением кожи, как правило, в виде аллергического дерматита, нейродермита, экземы, экссудативно-катарального диатеза. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39-40 0 С и выше, выраженного синдрома интоксикации, иногда вплодь до развития нейротоксикоза (смена возбуждения и заторможенности, рвота, возможны кратковременные судороги, сознание, в отличие от энцефалита, сохранено). На поражённых участках кожи (чаще всего – на лице) усиливается зуд, жжение, чувство натяжения, что провоцирует ребёнка на расчёсывание. Это приводит к механическому разносу инфекции на соседние участки кожи и на те места рук, которыми ребёнок чешет кожу (обычно это – тыл кистей и запястья). На 1-3 день болезни появляется обильная везикулёзная сыпь, диаметром 3-5 мм. Элементы сыпи располагаются обычно вплотную друг к другу так, что создаётся большая сплошная поверхность поражения (чаще всего это – вся область от глазных щелей до подбородка и ниже до середины шеи). Содержимое пузырьков лишь вначале может быть прозрачным, а обычно оно мутное, часто с геморрагическим экссудатом. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Лихорадка и симптомы интоксикации без лечения сохраняются 8-10 дней, а высыпания – 2-3 недели. После отпадения корочек кожа розового цвета, покрыта тонким слоем молодого эпидермиса. Обычно происходит полное восстановление кожного покрова без следов перенесенной инфекции. Однако после глубокого поражения кожи (как правило, на фоне присоединения бактериальной инфекции) после выздоровления могут оставаться рубцы.

При этой форме ГИ иногда могут поражаться слизистые полости рта и/или дыхательных путей. Нередко заболевание начинается со стоматита, а затем инфекция заносится на кожу самим ребёнком.

Поражение кожи при ГИ может проявляться также в виде многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ). Широко известно, что МЭЭ является одним из вариантов аллергической реакции. Однако оказалось, что существует по крайней мере две инфекционные причины развития этого заболевания. Это – ГИ и микоплазменная инфекция.

Для МЭЭ герпетической этиологии характерны некоторые особенности: она развивается обычно у детей старшего возраста и у подростков, чаще манифестируется у детей с рецидивирующей герпетической инфекцией (обычно в виде herpes labialis или herpes nasalis), иногда развитие МЭЭ одновременно сопровождается другими проявлениями ГИ, может носить рецидивирующий характер. Продолжительность МЭЭ герпетической этиологии составляет 6-16 дней. Большинство элементов сыпи локализуется на кистях и руках, реже – на лице и бёдрах. Примерно у 70% детей отмечается одновременное поражение слизистой полости рта и отсутствуют повреждения слизистых оболочек другой локализации. Заболевание часто провоцируется продолжительным пребыванием на солнце. Элементы сыпи при МЭЭ округлой или овальной формы, разных размеров (от нескольких мм до 2-3 и более см), часть элементов мишеневидной формы с приподнятым краем и запавшей серединой, нередко в центре формируется пузырь с прозрачным или мутноватым содержимым. Новые элементы сыпи могут появляться в течение 3-7 дней, иногда – дольше. После сыпи часто остаётся слабая пигментация, которая исчезает через7-10 дней. В содержимом пузырей обнаруживается сам вирус или его ДНК. Заподозрить герпетическую природу МЭЭ можно (наряду с перечисленными выше особенностями) по отсутствию эффекта от лечения глюкокортикостероидами.

ГИ у детей с иммунодефицитными состояниями может проявляться:

1) типичной картиной тяжёлой генерализованной герпетической инфекции, обычно с поражением многих внутренних органов и ЦНС, сопровождающейся высокой лихорадкой, выраженным синдромом интоксикации и ДВС-синдромом;

2) атипичными кожными проявлениями, которые часто продолжаются больше месяца:

a) зостериформный простой герпес. Он клинически похож на Herpes zoster (поражение кожи по ходу нервов, начало с зуда и жжения в месте будущих высыпаний, групповая везикулярная сыпь, выраженный синдром интоксикации и лихорадка);

b) герпетиформная экзема Капоши;

c) язвенно-некротическая форма (с образованием глубоких трудно заживающих язв).

Клинические проявления ГИ при СПИД-е регистрируются у 75% больных, из них на локализованные формы приходится около 2/3 случаев, а на генерализованные – примерно 1/3. (Очевидно, что при нарастании тяжести иммунодефицита утяжеляется и течение ГИ).

ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТЫХ.

Острый герпетический стоматит чаще наблюдается у детей в возрасте 2-4 лет, однако он может развиться даже у взрослых. Заболевание характеризуется острым началом, выраженным синдромом интоксикации с высокой температурой (часто 39-40 0 С), отказом от еды из-за выраженной болезненности во рту. Характерно сильное слюнотечение, связанная с ним мацерация кожи нижней губы и подбородка, неприятный запах изо рта (из-за присоединения вторичной инфекции). Важной особенностью герпетического стоматита является гингивит с выраженной отёчностью и гиперемией дёсен. Он может носить как диффузный, так и очаговый характер, но присутствует всегда. Характерным является также симптом контактной кровоточивости дёсен. Важно помнить, что гингивит появляется с самого начала заболевания, а специфические язвы во рту редко появляются в первые сутки заболевания (обычно на 2-3 день). Поэтому наличие гингивита, сопровождающегося высокой температурой и выраженным синдромом интоксикации, позволяет заподозрить герпетическую природу заболевания ещё в первые сутки. После появления афт на слизистой полости рта диагноз часто становится ясен. Высыпания во рту не имеют преимущественной локализации. В течение очень непродолжительного времени они иногда могут носить характер пузырьков диаметром 3-7 мм, но они быстро вскрываются и чаще выглядят как дефект в слизистой оболочке (афта), покрытый беловатым или желтоватым налётом. Всегда отмечается умеренно болезненный регионарный лимфаденит. Заболевание продолжается в течение 10-14 дней. Иногда герпетический стоматит принимает рецидивирующее течение. Клинически обострение рецидивирующего стоматита выглядит как острый.

Однако не всякий острый или рецидивирующий афтозный стоматит является герпетическим. Причиной развития язвенного поражения слизистой полости рта могут быть:

1) хронические заболевания ЖКТ (гастрит, гастродуоденит, панкреатит и др.);

2) различные инфекции (ВИЧ, ВЭБ, ЦМВ, 6-й тип человеческого герпес-вируса);

3) иммунные и иммунодефицитные заболевания (болезнь Бехчета, болезнь или синдром Рейтера, системная красная волчанка, синдром Стивенса-Джонсона, циклическая нейтропения, периодическая болезнь);

4) заболевания с неясной этиологией (болезнь Крона, синдром PFAPA [“Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis”] и др.).

Чаще всего отличить герпетический стоматит от афтозных поражений слизистой полости рта другой этиологии можно на основании эффективности применения ацикловира (или других современных противогерпетических препаратов). Как правило, ацикловир заметно улучшает самочувствие детей с герпетической инфекцией (нормализуется температура, повышается аппетит, нормализуется сон, улучшается поведение ребёнка и т.д.) не позже, чем к концу 2-х суток лечения. Если в течение этого срока не удалось добиться чёткого эффекта от ацикловира, то необходимо исключать другие возможные причины стоматита.

ГИ может протекать как банальная ОРИ (обычно в виде ринофарингита). Примерно 5-7% всех ОРИ вызываются вирусами простого герпеса. Клинических особенностей эта форма ГИ не имеет, поэтому диагноз можно поставить только на основании лабораторной верификации герпетической инфекции.

Генитальный герпес чаще встречается у подростков при заражении половым путём. Однако возможно развитие заболевания и у детей более младшего возраста при инфицировании контактным путём от родителей через инфицированные руки, предметы личной гигиены. Слизистая половых органов может поражаться первично, но чаще – вторично, вслед за поражением других органов. Обычно вызывается вторым типом вируса простого герпеса, однако возможно поражение и первым типом.

Генитальный герпес отличается тенденцией к рецидивирующему течению. Клинически он проявляется типичными для ГИ другой локализации признаками: в начале заболевания отмечается чувство жжения, зуда, напряжения места поражения, спустя 1-2 суток появляется везикулёзная сыпь (диаметр пузырьков 1-3 мм). Затем пузырьки чаще всего вскрываются, образуя эрозии или язвы разных размеров и формы, расположенные на инфильтративно-отёчном основании. Высыпания при генитальном герпесе локализуются как на слизистой половых органов (иногда с поражением уретры и даже мочевого пузыря), так и на коже промежности, больших половых губ, мошонки и, иногда, бёдер. Поражение мочевыводящих путей сопровождается дизурическими расстройствами, зависящими от локализации поражения (болезненность при мочеиспускании, частые мочеиспускания и т.д.). иногда заболевание сопровождается синдромом интоксикации и обычно суюфебрильной температурой. Без лечения болезнь купируется в течение 2-3 недель (время срабатывания клеточного иммунитета).

Особую опасность представляет генитальный герпес у беременных, т.к. в этом случае высока вероятность поражения новорождённого с развитием у него тяжёлой генерализованной формы ГИ, летальность при которой даже на фоне специфической противогерпетической терапии достигает 30%.

Офтальмогерпес бывает первичным и рецидивирующим, изолированным или комбинированным (с вовлечением в патологический процесс других органов и тканей). Варианты поверхностного поражения глаз включают в себя герпетический кератоконьюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую краевую язву роговицы. Заболевание начинается, как правило, с появления блефароконьюнктивита (гиперемия пальпебральной коньюнктивы, герпетические пузырьки и/или язвочки на коже века вблизи ресниц, слёзотечение, светобоязнь, блефароспазм). Через 1-3 дня процесс переходит на бульбарную коньюнктиву и роговицу. Течение поверхностных поражений обычно доброкачественное и заканчивается в течение 2-4 недель.

Значительно тяжелее протекают глубокие поражения глаз. К ним относятся дисковидный кератит, глубокий кератоирит и кератоувеит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокую язву с гипопионом. Они имеют торпидный характер и часто рецидивируют. Исходом глубокого поражения может быть помутнение роговицы, снижение остроты зрения. У новорождённых могут развиться катаракта, хориоретинит, увеит. Офтальмогерпес иногда сочетается с поражением тройничного нерва.

ГЕРПЕТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦНС.

Как уже упоминалось, вирусы простого герпеса (ВПГ) обладают дерматонейротропизмом. Это означает, что в первую очередь они поражают кожу, слизистые с многослойным эпителием, глаза и нервную систему. В последнем случае развиваются наиболее тяжёлые, угрожающие жизни патологические процессы в виде энцефалитов, менингоэнцефалитов, менингоэнцефаломиелитов и т.д.

Развитие герпетического энцефалита может быть связано как с реактивацией латентно существующей в головном мозге инфекцией (по современным представлениям, примерно у 2/3 больных), так и с экзогенным инфицированием высоковирулентным штаммом вируса (у 1/3 больных). ВПГ способны проникать в ЦНС как гематогенно, так и вдоль нервных стволов (главным образом, по ветвям тройничного нерва и обонятельного тракта). Причём сейчас считается доказанным, что основной путь распространения вирусов – нейрональный. (Это и логично: наличие в крови у большинства людей антител к ВПГ должно существенно ограничивать возможность внеклеточной циркуляции вируса). Реактивация латентной инфекции происходит под влиянием травм, действия ГКС, переохлаждения или прегревания и т.д. Из гассерова узла вирус попадает в подкорковые ядра, ядра ствола, таламус и достигает коры головного мозга. При распространении вируса по ольфакторному тракту поражаются гиппокамп, височные извилины, островок и поясная извилина (т.е. лимбическая система), а затем уже в большинстве случаев захватывается средний мозг, ствол и полушария головного мозга.

Герпетический энцефалит является одним из наиболее часто встречающихся энцефалитов. Он относится к первичным энцефалитам, что означает преимущественно прямое цитопатогенное действие вируса на клетки головного мозга с развитием некротического поражения ЦНС. Это определяет как тяжесть самого заболевания, так и высокую вероятность развития неврологических последствий после перенесенного энцефалита. По клиническим проявлениям герпетический энцефалит является классическим примером энцефалита и может быть описан четырьмя основными синдромами, характерными для энцефалитов вообще. Это – синдром нарушения сознания, гипертермический синдром, судорожный синдром и синдром очаговых нарушений.

Герпетический энцефалит (ГЭ) начинается остро, обычно после 1-2 суток клиники ОРИ. Внезапно повышается температура, как правило, выше 39 0 С, которая трудно сбивается. Нарушается сознание: вначале может иногда отмечаться кратковременное (в течение нескольких часов) возбуждение, сменяющееся заторможенностью, сонливостью, вялостью. В последующем угнетение сознания прогрессирует до полной его потери. Однако чаще всего на фоне высокой лихорадки у ребёнка быстро нарушается сознание в виде, как правило, глубокого угнетения (кома разной степени). Особенностью нарушения сознания при ГЭ, наряду с его выраженностью, является стойкость этого синдрома: обычно на фоне противовирусной терапии первые проблески восстановления сознания отмечаются к концу вторых суток терапии (без лечения, если ребёнок раньше выживал, значительно позже). Сознание возвращается постепенно, и после его стойкого восстановления у детей выявляются признаки своеобразного проявления синдрома очаговых нарушений. Т.к. при ГЭ нередко поражаются лобные доли головного мозга, клинически это отражается в мнестико-интеллектуальных нарушениях: нарушается память, навыки письменной и устной речи, дети разучиваются читать, рисовать и т.д. Может меняться поведение ребёнка, отношение к окружающим. Синдром очаговых нарушений может включать также нарушение функций любых черепных нервов с развитием соответствующей клиники, парезы по типу гемиплегии, ассиметрию и выпадение рефлексов и т.д. Выявляются патологические рефлексы (чаще из группы разгибательных). Ещё одной особенностью ГЭ является стойкий судорожный синдром, который трудно купировать даже самыми современными средствами. Когда же этого удаётся достичь, судорожная готовность сохраняется ещё в течение нескольких суток. Судороги чаще носят генерализованный характер. Гипертермический синдром также является очень характерной особенностью ГЭ. Однако, как казуистика, иногда встречаются так называемые «холодные» ГЭ.

Летальность при ГЭ до появления ацикловира составляла 70-74%. В настоящее время при своевременно начатой адекватной этиотропной терапии летальность снизилась до 5-6%. Как уже указывалось ранее, герпетичесое поражение головного мозга представляет собой некротический процесс, поэтому после ГЭ высока вероятность развития неврологических последствий, которые могут носить как временный, так и постоянный характер. На фоне современной противовирусной терапии не только снизилась летальность, но и улучшились исходы ГЭ у выживших детей. Правда, это требует длительной активной восстановительной терапии.

Менингит при герпетическом поражении ЦНС развивается обычно на фоне энцефалита, т.е. протекает как менингоэнцефалит (ГМЭ). Воспаление оболочек мозга носит серозный характер с невысоким цитозом (как правило, до 100 клеток/мкл), представленным в основном лимфоцитами (75-90%). Уровень глюкозы и хлоридов не меняется, а содержание белка часто повышено, иногда до 1,0 г/л и более (из-за энцефалита).

Изолированное поражение мозговых оболочек встречается редко. Поставить диагноз герпетического менингита по клиническим признакам невозможно. Для этого требуются специальные методы лабораторного обследования. Однако все случаи затяжного или рецидивирующего серозного менингита (наряду с другими исследованиями) требуют обследования на ВПГ.

Сочетанное поражение головного и спинного мозга (менингоэнцефаломиелит) проявляется, наряду с признаками ГМЭ, клиникой миелита: трофические нарушения со стороны участков кожи, подвергающихся давлению (в положении на спине, это – чаще всего, пятки), возможное нарушение функции тазовых органов и т.д. Одним из вариантов герпетического менингоэнцефаломиелита является восходящий или нисходящий паралич Ландри, для которого характерно постепенное распространение патологического процесса сверху вниз или снизу вверх с соответствующим нарастанием клинических проявлений. Этот вариант ГИ представляет серьёзную угрозу жизни больного ребёнка из-за возможного поражения продолговатого мозга с расположенными там ядрами двигательных нервов, формирующих жизненно важные центры: дыхательный и сосудисто-двигательный.

Не стоит ожидать, что герпетическое поражение ЦНС обязательно будет сопровождаться какими-то другими проявлениями ГИ (herpes labialis, herpes nasalis, стоматит или др.). Их сочетание, по-видимому, носит случайный характер и не должно влиять на постановку диагноза.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГГИ).

Этот вариант ГИ также является тяжёлым, как и ГЭ. Раньше считалось, что эта форма ГИ встречается крайне редко. Однако в последнее десятилетие, с внедрением чувствительных и надёжных методов диагностики этой инфекции, оказалось, что ГГИ не является казуистикой, и с ней может столкнуться каждый врач. Клиника ГГИ складывается из симптомов поражения тех органов, которые вовлекаются в патологический процесс. При ГГИ может быть поражён любой орган или система. Однако разные внутренние органы (висцеральная форма ГИ) поражаются с разной вероятностью. Считается, что только печень, практически, всегда вовлекается в патологический процесс, т.е. ГГИ не бывает без гепатита. Последний проявляется цитолитическим и мезенхимально-воспалительным синдромами. Сндром холестаза при герпетическом гепатите, как правило, не развивается. Из других внутренних органов чаще всего поражаются лёгкие (пульмонит), сердце (миокардит), поджелудочная железа (панкреатит), реже – почки, надпочечники, ЖКТ. Висцеральная форма ГИ иногда может дебютировать с клиники острого живота, что служит поводом для оперативного вмешательства.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЁННЫХ.

ГИ у детей этой возрастной группы может быть проявлением как внутриутробного (врождённая), так и перинатального (интра- и постнатального) инфицирования. При этом могут развиваться как локализованная, так и генерализованная формы инфекции (последняя встречается значительно чаще, чем у детей более старшего возраста). Герпес новорождённых встречается с частотой 1 случай на 1500-5000 родов. Наличие герпеса гениталий у матери после 32 недели беременности приводит к инфицированию 10% плодов, а накануне родов – 40-60%. Реже ГИ развивается у новорождённых вследствие контакта с родителями, медперсоналом или другими детьми, имеющими герпетические поражения.

Врождённая ГИ развивается при гематогенном или, реже, восходящем пути попадания вируса. Но в обоих случаях поражение плода происходит из-за нарушения плацентарного барьера. Внуртиутробное инфицирование может закончиться гибелью. Поражение плода в ранние сроки беременности может привести к формированию пороков развития. Если же рождается живой ребёнок, то с момента рождения или в первые 24-48 часов проявляются клинические признаки ГИ. Заболевание протекает тяжело, обычно в форме ГГИ с поражением кожи (практически, всегда), слизистых оболочек, глаз, ЦНС, внутренних органов (печени, лёгких, надпочечников и т.д.). При выздоровлении возможны остаточные явления в виде микрофтальмии, микроцефалии, хориоретинита.

Инкубационный период ГИ, приобретённой новорождённым во время или после родов, колеблется от 2 до 30 суток. Клиническая картина характеризуется синдромами поражения разных органов и систем:

1) респираторного тракта (по типу ОРИ);

2) кожи и слизистых оболочек;

3) ЦНС (угнетение рефлексов новорождённого [особенно рефлексов сосания и глотания]гипертензионно-ликворный синдром, гипотония, гопорефлексия, апноэ, нарушение терморегуляции, судорожный синдром и т.д.);

4) внутренних органов (гепатит, гепатолиенальный синдром, пневмония или пульмонит, панкреатит, миокардит, нефрит, надпочечниковая недостаточность и др.);

5) ДВС-синдромом (геморрагическая сыпь, повышенная кровоточивость из эрозий, носа, ушей, в местах инъекций, дёгтеобразный стул).

ГИ новорождённых часто начинается на 6-8 сутки с признаков ОРИ (появление слизистых выделений из носа, вязкой мокроты, иногда – влажных хрипов), а высыпания на коже появляются спустя 1-3 суток.

Локализованные поражения кожи, слизистой оболочки глаз или полости рта обычно проявляются на 8-11-е сутки после рождения и составляют 20-30% от всех форм манифестации ГИ у новорождённых. Этот вариант инфекции проявляется единичными или групповыми везикулярными высыпаниями, которые чаще располагаются на коже лица и конечностей. Везикулы быстро вскрываются и образуют мелкие эрозии. Иногда имеет место пустулёзный дерматит. Кроме пузырьков может быть пятнистая эритема разных размеров (от розеол до крупных пятен). Иногда наблюдается повторное появление свежих высыпаний, в исключительных случаях – третья волна подсыпаний.

Поражения глаз проявляются кератоконьюнктивитом и/или хориоретинитом. Герпетический стоматит у недоношенных детей развивается в три раза чаще по сравнению с доношенными. Характерным является поражение слизистой оболочки нёба, реже – на дёснах, нёбных дужках, языке. Эрозии на слизистой оболочке полости рта эпителизируются на 4-8-е сутки. При локализованной ГИ температура обычно нормальная или, реже, субфебрильная.

Поражения ЦНС встречаются у 30-35% новорождённых, проявляются в основном на 15-17 день жизни и характеризуются высокой летальностью, которая колеблется от 30 до 50-70%. Примерно у половины выживших детей остаются выраженные изменения со стороны ЦНС.

Генерализованная ГИ у новорождённых в большинстве случаев (примерно у 70% детей) протекает с одновременным поражением ЦНС и внутренних органов. Летальность в этом случае, по некоторым данным, может достигать 80-90% и приближается к абсолютной при отсутствии специфической противогерпетической химиотерапии. При постановке диагноза ГГИ необходимо помнить, что у примерно 20% новорождённых с этой формой инфекции могут отсутствовать кожные проявления, а это затрудняет диагностику.

ХРОНИЧЕСКАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Формально, все люди, которые носят в себе ВПГ 1-го или 2-го типа, переносят хроническую инфекцию. Однако, эта инфекция у большинства инфицированных находится в неактивном состоянии, в,так называемой, латентной форме. Эта форма поддерживает нестерильный иммунитет и может активироваться только при ослаблении иммунитета.

Часто ГИ протекает как рецидивирующая локализованная инфекция (напр.- герпес губ или носа) и не доставляет больших беспокойств человеку. Если обострения бывают не часто (до 4 раз в год), то это обычно не требует серьёзных вмешательств в течение заболевания.

Однако в случае рецидивирующего течения заболевания, протекающего с поражением ЦНС или внутренних органов, говорят о подостром или хроническом течении инфекции. В этом случае прогноз очень серьёзный, т.к. такое течение ГИ характеризуется медленно прогрессирующим течением и трудно поддаётся даже современной противогерпетичесокй и иммуномодулирующей терапии.

Чаще всего хроническое течение ГИ описывают при поражении ЦНС. (Однако это может быть связано с тем, что при хроническом поражении внутренних органов врачи пока редко вспоминают о возможности вялотекущего герпетического или другого инфекционного процесса). В его основе лежит, по-видимому, не только активная вирусная инфекция, но и иммунопатолигический процесс, т.к. эта форма ГИ развивается в основном у детей старше 7-8 лет, т.е. в иммунном организме. Механизмы повреждения клеток ЦНС связаны с действием самого вируса, действием иммунокомпетентных клеток и антител на инфицированные вирусом клетки, стимуляцией апоптоза под действием различных факторов. Это, видимо, является одним из объяснений того, что только активной противовирусной терапии часто недостаточно для эффективного лечения хронического герпетического энцефалита.

Хроническое поражение ЦНС часто начинается с непостоянной субфебрильной температуры и обычно стойкого астенического синдрома, которые появляется задолго (за 5-6 месяцев) до специфических неврологических признаков заболевания. Хронический герпетический энцефалит (или менингоэнцефалит) после такого продолжительного продромального периода часто начинается с очаговых нарушений без расстройства сознания (в отличие от острого процесса). Это могут быть фокальные кратковременные судороги, преходящий гемипарез пирамидного типа, мышечная дистония и ассиметрия рефлексов. в этот период дети часто попадают в нейрохирургические отделения с подозрением на объёмный процесс в головном мозге.

В дальнейшем синдром поражения ЦНС прогрессирует, появляются и постепенно углубляются признаки деменции. В зависимости от преобладания психопатологического синдрома выделяют три клинических начала формирования слабоумия: амнестический, психотический и эпилептиформный. Постановка диагноза на этом этапе развития инфекции является поздней и не даёт шансов на благоприятный исход заболевания (тем более, что хроническое прогрессирующее течение герпетического энцефалита обычно заканчивается летальным исходом в течение 2 лет от начала заболевания).

При хроническом течении ГИ с вовлечением в патологический процесс ЦНС может развиваться рецидивирующий серозный менингит, который проявляется признаками умеренной внутричерепной гипертензии (головная боль преимущественно по утрам, тошнота, слабо выраженные менингиальные симптомы), субфебрильной температурой и слабо или умеренно выраженными симптомами интоксикации. Для диагностики герпетической этиологии такого менингита, как правило, требуется использование полимеразной цепной реакции, т.к. другие методы диагностики часто дают ложно отрицательный результат. Эта форма ГИ прогностически довольно благоприятна.

Хроническое течение ГИ с поражением внутренних органов проявляется чаще в виде хронического гепатита, миокардита, пневмонии с соответствующей клиникой (как правило, неярко выраженной). Висцеральная форма хронической ГИ может сочетаться с энцефалитической. При этом начинаться процесс может как в ЦНС, так и во внутренних органах. Изолированная висцеральная форма (без поражения ЦНС) даёт ребёнку больше шансов на выздоровление, чем вариант, когда в патологический процесс вовлекается ЦНС. Диагноз ставится на основании обнаружения вируса и специфических серологических маркёров (повышение титра «острофазовых» иммуноглобулинов к ВПГ) с помощью ИФА, выявления вирусной ДНК в полимеразной цепной реакции или обнаружения специфических морфологических изменений при исследовании биопсийного материала (за рубежом с этой целью иногда производят биопсию не только внутренних органов, но и ЦНС).

Лечение хронических форм ГИ длительное, комплексное, с включением этиотропных (иногда – разных, т.к. возможно участие ацикловир-резистентных штаммов ВПГ) препаратов и средств иммуномодулирующего действия (интерферон и его индукторы, интерлейкин-2 и др.).

НОВЫЕ ГЕРПЕС-ВИРУСЫ И ИХ РОЛЬ В ПАТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА.

Первые пять патогенных герпес-вирусов человека (ГВЧ) были выделены относительно давно: ВПГ – в 1952 году, цитомегаловирус (ЦМВ) – в 1956, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) – в 1964. Новые ГВЧ были открыты значительно позже. Вначале они были выделены от больных со СПИД-ом и с различными лимфопролиферативными заболеваниями и первоначально характеризовались как В-лимфотропные вирусы человека (HBLV). Однако последующие сравнительные молекулярно-биологические и электронно-микроскопические исследования выявили значительное сходство с уже известными ГВЧ. Так к бета-герпес вирусам были отнесены вирусы герпеса человека 6-го (ВГЧ-6 или в английской транскрипции HHV-6) и 7-го типа (ВГЧ-7 или HHV-7), а к гамма-герпес вирусам – ВГЧ-8 (HHV-8). ВГЧ-6 был открыт в 1986 году, ВГЧ-7 – в 1990, ВГЧ-8 – в 1994.

Эпидемиологические и клинические особенности заболеваний, вызываемых этими вирусами, во многом объясняются их тропизмом. Так ВГЧ-6 и ВГЧ-7 имеют большое сходство с цитомегаловирусом (степень гомологии их геномов составляет около 58% и 36% соответственно). Очевидно, у них должно быть много общего в тропизме. Так оказалось, что ВГЧ-6 способен поражать клетки крови (мононуклеары) и персистировать в них, клетки лимфатических узлов, содержится в клетках слюнных желёз и слизистой полости рта, в глиальных клетках. Тропность ВГЧ-7, практически, аналогична таковой у ВГЧ-6.

Для ВГЧ-6, как и для ЦМВ, доказана иммуносуппрессорная активность, которая во многом связано с подавлением синтеза интерлейкина-2 Т-лимфоцитами (Т-хелперами 1-го класса) и ингибированием клеточной пролиферации. У других новых ВГЧ такой наличие активности пока не выявлено.

Инфицирование детей ВГЧ-6 происходит в возрасте 0,5-3 лет (в среднем, в 9 месяцев).

Клинические проявления ВГЧ-6-инфекции можно разделить на заболевания, связанные с острой и персистирующей инфекцией.

К заболеваниям, которые ассоциируются с острой ВГЧ-6-инфекцией относят:

1) «синдром хронической усталости» (миалгический энцефаломиелит);

2) внезапную экзантему (roseola infantum, exantema subitem);

3) инфекционный мононуклеоз, не связанный с ВЭБ-инфекцией или ЦМВ-инфекцией;

4) гистиоцитарный некротический лимфаденит (KiKuchi’s lymphadenitis);

5) менингит или менингоэнцефалит, острая гемиплегия;

6) фебрильные судороги (часто – повторные);

7) клиника ОРИ;

9) панцитопения;

10) гепатит;

11) гемафагоцитарный синдром;

12) идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

13) поражения ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, диарея, инвагинация).

Персистирующая хроническая ВГЧ-6-инфекция может быть причиной развития:

2) злокачественные новообразования (неходжкинская лимфома, Т- и В-клеточная лимфомы, болезнь Ходжкина, оральная и цервикальная карциномы);

3) гепатолиенального синдрома.

Первым описанным в литературе клиническим вариантом этой инфекции явился «синдром хронической усталости». Для этого заболевания характерны непроходящая усталость, снижение работоспособности не менее, чем на 50%, у ранее здоровых людей, которые сохраняются в течение 6 месяцев и более. При этом отсутствуют другие причины для хронической усталости. В качестве «малых признаков» этого заболевания можно отметить следующие клинические проявления: острое гриппо-подобное начало, субфебрильную или фебрильную лихорадку, потливость по ночам, боли и першение в горле, небольшую болезненность и увеличение до 0,5-0,7 см лимфоузлов (шейных, затылочных, подмышечных), необъяснимую генерализованную мышечную слабость, мигрирующие боли в суставах, головные боли, расстройство сна, фотофобию, снижение памяти, повышенную раздражительность, иногда – снижение интеллекта, спутанность сознания.

«Внезапная экзантема» (детская розеола, шестая болезнь) – заболевание, которое является одной из наиболее частых инфекционных эритем у детей раннего возраста (по некоторым данным, около 30% детей в возрасте от 5 месяцев до 3 лет переносят это заболевание). Инкубационный период составляет 3-7 дней (иногда до 17 суток). Начало заболевания острое, в высокой температуры (до 39-40 0 С), умеренно выражен синдром интоксикации. Отсутствуют катаральные явления и признаки поражения каких-либо органов. Такая клиника продолжается в течение 3-4 дней, а затем на фоне снижения (часто – нормализации) температуры появляется пятнисто-папулёзная сыпь, диаметром 2-5 мм (розеолы), на туловище, шее, разгибательной поверхности конечностей. Этот признак (появление сыпи на фоне снижения температуры) является патогномоничным и позволяет клинически диагностировать данную инфекцию. Сыпь может появляться в любой последовательности. Кожный зуд отсутствует (в отличие от аллергической сыпи). Через 2 суток сыпь исчезает, не оставляя пигментации.

Особенностями инфекционного мононуклеоза, связанного с ВГЧ-6, являются: 1) возникновение в основном у подростков, 2) протекает обычно в атипичной форме (без одного или нескольких характерных симптомов: ангины, аденоидита, полилимфоаденопатии, гепетолиенального синдрома, выраженных гематологических изменений).

Остальные формы острой ВГЧ-6-инфекции без специального лабораторного исследования диагностировать невозможно.

Инфицирование ВГЧ-7 происходит по каким-то причинам несколько позже, чем ВГЧ-6. Обычно сероконверсия (субклиническая или на фоне клинических проявлений) происходит в 1,5-4 года (обычно в 2-2,5 года).

Острая ВГЧ-7-инфекция во многом проявляется теми же клиническими формами, что и ВГЧ-6-инфекция. Сюда относятся:

1) внезапная экзантема;

2) экзантема без лихорадки;

3) энцефалит, острая гемиплегия;

4) фебрильные судороги;

5) «синдром хронической усталости»;

6) гепатит;

7) клиника ОРИ;

Лихорадка без клинических признаков поражения каких-либо органов;

9) панцитопения;

10) поражения ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, диарея, инвагинация).

Из перечисленных известных клинических форм этой инфекции следует обратить внимание на высокую вероятность развития у детей фебрильных судорог. Данный вариант течения ВГЧ-7-инфекции встречается значительно чаще, чем при ВГЧ-6-инфекции. а вместе эти вирусы, по некоторым данным, являются причиной более 50% всех случаев развития фебрильных судорог. Возможно, они являются своеобразным проявлением специфического благоприятно протекающего энцефалита, вызываемого этими вирусами. Остальные формы острой ВГЧ-7-инфекции не имеют характерных клинических особенностей.

Хроническая персистирующая ВГЧ-7-инфекция ассоциируется с развитием:

1) лимфопролиферативных заболеваний (иммунодефицит, лимфоаденопатия, поликлональная лимфопролиферация);

2) гепатолиенального синдрома;

3) злокачественные новообразования (лимфомы).

ВГЧ-8 открыт последним из герпес-вирусов человека, и пока про него известно меньше, чем про остальные вирусы этого семейства. Он содержится в слюне, назальном секрете, семенной жидкости, в лейкоцитах (полиморфно-ядерных, макрофагах, Т- и В-лимфоцитах, причём в последних вируса больше всего и больше, чем других ВГЧ), в эндотелиальных клетках, выделяется из нервных ганглиев и глиальных клеток головного мозга. Чётко показано, что сероконверсия в отношении этого вируса происходит в основном в периоде полового созревания (в препубертатный период только у 5% детей). Видимо, в передаче вируса основную роль играют контактный (при поцелуях) и половой путь передачи инфекции.

В настоящее время считается, что из новых герпес-вирусов ВГЧ-8 наименее патогенный. Доказано, что его активность проявляется только при глубоком угнетении иммунитета. Самым известным и едва ли не единственным заболеванием, развитие котрого связывают с этим вирусом, является саркома Капоши у больных со СПИДом (здесь проявляется эндотелиотропность вируса и его способность индуцировать клеточную трансформацию). Не исключено также участие ВГЧ-8 в развитии лимфом (в первую очередь, В-клеточных).

В заключение следует сказать, что представленные выше данные – это то, что известно к настоящему времени о новых герпес-вирусах и их роли в патологии человека. Изучение этих вирусов идёт очень активно во всём мире, поэтому сведения о ВГЧ-инфекциях дополняются каждый год, поэтому пока рано говорить о достаточно полном представлении об этих инфекциях.

»» № 3"98 А.В. Мурзич, М.А. Голубев.
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ.

По данным ВОЗ заболевания, передаваемые вирусом герпеса, занимают 2-е место (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина смерти от вирусных инфекций.

На территории России и в странах СНГ от хронической герпетической инфекции страдает не менее 22 миллионов человек . Среди вирусных инфекций, поражающих генитальные органы, герпетическая инфекция встречается наиболее часто. Этому возбудителю принадлежит преобладающая роль в этиологии спонтанных абортов и преждевременных родов, в нарушении эмбрио- и органогенеза, врожденной патологии новорожденных.

Почти треть населения Земли поражена герпетической инфекцией и у 50% из них ежегодно наблюдаются рецидивы заболевания, так как иммунитета против этой вирусной инфекции нет. Имеются данные, что к 5 летнему возрасту около 60% детей уже инфицировано вирусом герпеса, а к 15 годам - почти 90% детей и подростков. Большинство людей являются пожизненными вирусоносителями. Причем в 85-99% случаев первичная инфекция у них протекает бессимптомно и только в 1-15% - в виде системной инфекции.

Около 90% городского населения во всех странах мира инфицировано одним или несколькими типами вируса герпеса, а рецидивирующие герпесные инфекции наблюдаются у 9-12% жителей разных стран. Инфицированность и заболеваемость постоянно растут, опережая естественный прирост населения Земли. Особенно быстро увеличивается число зарегистрированных случаев генитального герпеса (увеличилось на 168% за последнее десятилетие).

При обследовании студентов одного из колледжей США у 1-4% лиц были выявлены антитела к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов; среди студентов университета - у 9%; лиц, посещающих клинику по планированию семьи - 22%, среди беременных женщин (не имеющих в анамнезе генитальный герпес) - 32% и лиц, посещающих клинику по поводу лечения заболеваний, передаваемых половым путем - в 46% случаев (Frenkel М., 1993).

Под герпетической инфекцией понимают болезни, характеризующиеся высыпаниями на коже, и/или слизистых оболочках в виде сгруппированных на отечно-эритематозном основании пузырьков и протекающие с поражением внутренних органов.

Этиология: герпес вирусы - "ползучие" ДНК, содержащие вирусы размером 150-300 нм.

Классификация:
Группа вирусов герпеса включает следующие подгруппы:

1. Вирус простого герпеса (ВПГ) - herpes simplex :
1.1. ВПГ 1 типа (ВПГ-1) клинически проявляется в виде герпеса губ, полости рта, глаз, генитального герпеса.
1.2. ВПГ 2 типа (ВПГ-2) - генитальный герпес и генерализованный герпес новорожденных.

2. V. Varicella Zoster - ветряная оспа и опоясывающий герпес (лишай) .

3. Вирус Эпштейна-Барра - инфекционный мононуклеоз и лимфома Беркета .

4. Цитомегаловирус (ЦМВ) - цитомегалия .

Вирус простого герпеса.
Воротами инфекции являются губы, кожа, слизистые оболочки (в том числе и глаз). После инфицирования ВПГ-инфекция восходит по периферическим нервам до ганглиев, где и сохраняется пожизненно. Латентная герпетическая инфекция ВПГ-1 персистирует в ганглии тройничного нерва, а ВПГ-2 - в ганглии крестцового сплетения. При активации вирус распространяется по нерву к первоначальному очагу поражения .

Считается, что распространение герпетической инфекции поддерживается не цепочкой непрерывных заражений, а периодической активацией латентной инфекции, переходящей в клинически выраженные формы под влиянием факторов, снижающих функционирование иммунной системы (грипп, переохлаждение, лечение иммунодепрессантами, стресс и др.)

ВПГ-1.
Пути передачи: от больного человека здоровому при прямом контакте (чаще через поцелуй), воздушно-капельный, через предметы обихода, трансплацентарный, фекально-оральный и половой. ВПГ-1 можно выделить из слюны у 2-2,5% внешне здоровых лиц. Около 5% здоровых людей имеют вирус простого герпеса во рту, носоглотке, слезной жидкости, а иногда в спинномозговой жидкости и выделяют с фекалиями.

Герпес губ.
Клинически проявляется в виде группы пузырьков 1-3 мм в диаметре, расположенных на отечном гиперемированном основании. Пузырьки заполнены серозным содержимым и сгруппированы вокруг рта, на губах, крыльях носа. Иногда наблюдается распространенная герпетическая сыпь на коже рук, ягодиц.

Заболевание склонно к рецидивированию. Появление сыпи зачастую сочетается с головной болью, недомоганием, субфебрилитетом, чувством жжения, покалывания, зуда. Регрессируя, пузырьки ссыхаются с образованием корочки, либо вскрываются с образованием эрозий. Выздоровление наступает через 7-10 дней.

Лечение: мази ацикловир, зовиракс, госсипол, теброфеновая, а при корочках - тетрациклиновая или эритромициновая мазь.

Герпес полости рта протекает в виде герпетического стоматита и проявляется высыпаниями на слизистой оболочке полости рта в виде везикул, которые вскрываются с образованием эрозий с серовато-белым налетом (афтозный стоматит).

Лечение: обработка слизистых полости рта 0,1% раствором 5-йод-дезоксиуридина (керицид), таблетки ацикловир 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней.

Герпес глаз протекает в виде кератитов (поверхностных или глубоких). Заболевание склонно к длительному рецидивирующему течению. Болезнь часто приводит к стойкому помутнению роговицы и снижению остроты зрения. Самыми опасными осложнениями являются: перфорация роговицы, эндофтальмит, повышение внутриглазного давления, развитие катаракты.

Лечение: таблетки ацикловир 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней; закапывание раствора человеческого лейкоцитарного интерферона на конъюнктиву глаз, иммуностимуляторы.

ВПГ-2, генитальный герпес.
Основной путь передачи - половой. Заражение обычно происходит в том случае, когда у партнера, являющегося источником инфекции, наблюдается рецидивирование инфекции. Наряду с выраженными формами заболевания больше распространены асимптомные и не диагностируемые генитальные заболевания, обусловленные ВПГ-2. Такие больные становятся резервуаром и носителями вирусной инфекции, заражая других. Так, среди взрослого населения США их насчитывается 65-80% . Асимптоматическое выявление ВПГ более определяется у женщин, чем у мужчин и более типично для ВПГ-2, чем ВПГ-1 .

Клиника.
1. Первичный генитальный герпес у лиц, не имевших контакта с ВПГ, характеризуется генитальными и экстра генитальными поражениями. Чаще всего процесс протекает на больших и малых половых губах, слизистой влагалища и шейки матки, в области балано-препуционной бороздки, крайней плоти, слизистой головки полового члена и мочеиспускательного канала . После скрытого периода, длящегося от 1 до 5 дней, появляются боль, зуд в местах поражения, выделения. У 60% больных наблюдается повышение температуры, головные и мышечные боли, в 23% случаев - увеличение паховых и бедренных лимфоузлов. На пораженных участках возникают мелкие, 1-3 мм в диаметре серозные пузырьки, сидящие на гиперемированном основании. Вначале прозрачное, содержимое пузырьков становится мутным, гноевидным. Вскрываются пузырьки с образованием ярко-красной эрозии, покрываясь тонкой корочкой, которая по мере эпителизации отпадает. Заживление происходит без рубцов, но остается временная гиперемия или пигментация. Средняя продолжительность местных проявлений 10-12 дней.

Поражение мочеиспускательного канала начинается внезапно с выделения слизи в виде "утренней капли", почти бесцветной. Больные жалуются на расстройство мочеиспускания, боли, чувство жара, иногда зуда или жжения в области наружных гениталий . Через 1-2 недели симптомы исчезают, но у большинства больных возникают рецидивы болезни с интервалами от нескольких недель до нескольких лет.

2. Вторичный генитальный герпес протекает легче, и выздоровление наступает быстрее. Высыпанных элементов мало. Рецидивы при ВПГ-2 проявляются раньше и чаще, чем при ВПГ-1.

Анализ сывороток различных групп населения показал очень высокое содержание антител против ВПГ-2 у пациентов с инвазивной карциномой шейки матки (в 83% случаев, против 20% в контрольной). Врачи должны более тщательно обследовать больных с герпетической инфекцией гениталий, как на вирусное, так и злокачественное заболевание шейки матки .

Вторичный генитальный герпес способствует возникновению рака головки полового члена.

Лечение: зависит от формы и периода заболевания.

При первичном генитальном герпесе местно 5% мазь или крем ацикловир, таблетки ацикловир по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней или внутривенное введение ацикловира 5мг/кг каждые 8 часов в течение 5 дней, бонофтоновая, теброфеновая или оксолиновая мази 6 раз в сутки в течение 15-20 дней, иммуностимуляторы.

При поражении уретры - введение каплями раствора интерферона .

При эрозиях - примочки или суппозитории с интерфероном, виферон.

При рецидивирующем генитальном герпесе:

• эпизодическое лечение каждого обострения: наружно 5% крем ацикловир 5 раз в день в течение 10 дней, иммуностимуляторы,
• при 6 и более обострений в год - продолжительная терапия ацикловиром по 200 мг 4-5 раз в день в течение 3 месяцев, иммуностимуляторы.

Генерализованный герпес новорожденных.
1. Неонатальная герпетическая инфекция у детей почти всегда связана с ВПГ-1, который поражает ротовую полость и лицо. Передача возбудителя чаще всего происходит при родах во время прохождения через родовые пути. Большинство женщин, родивших зараженных детей, не имеют в анамнезе герпетических заболеваний. В клинической картине преобладают явления энцефалита (лихорадка, вялость, снижение аппетита, судороги), характерно поражение кожи и внутренних органов (печени, легких, надпочечников),

Профилактика заключается в 100% обследовании супругов и беременных женщин для выявления антител к вирусам герпеса. При явных клинических проявлениях генитального герпеса у беременной - рождение ребенка кесаревым сечением.

Прогноз - сомнительный, смертность достигает 90%.

2. Трансплацентарно или путем восходящей инфекции, особенно после преждевременного разрыва оболочек, а также путем передачи вирусов со спермой через инфицированную яйцеклетку, развивается внутриутробное инфицирование, на 50% обусловленное ВПГ-2. Наибольшее число заболеваний у новорожденных встречается при первичной инфекции у матери на поздних сроках беременности . Это может привести к молниеносной диссеминирующей инфекции плода и послужить причиной нарушения органогенеза и возникновения уродств или обусловливает самопроизвольное преждевременное прерывание беременности, мертворождение и раннюю детскую смертность. Дети могут рождаться с недоразвитостью головного мозга, гепатитом, желтухой, менингитом, отложением кальция в головном мозге, поражением глаз, зрительного нерва, клеток крови, надпочечников и др. Такие дети, как правило, нежизнеспособны.

Вирус Зостер.
1. Ветряная оспа - развивается при отсутствии предшествующего иммунитета. Возбудитель передается воздушно-капельным путем. Чаще болеют дети. После исчезновения клинических проявлений вирус в организме сохраняется пожизненно.

2. При резком снижении защитных сил организма вирус персистирует, что манифестно проявляется в виде клиники ветряной оспы (у лиц, уже переболевших ей). Затем наступает (атентный период, характеризующийся развитием вирусов в ганглиях периферической нервной системы, и развивается клиника, широко известная под названием опоясывающий лишай . Появляется сильное чувство жжения, стреляющие боли, покалывания. Боли часто симулируют клинику стенокардии, аппендицита и др. Вскоре на отечном гиперемированном основании развиваются многочисленные пузырьки с серозным содержимым. Высыпания локализуются по ходу нервов (чаще межреберных и тройничных). Присоединяются резкие, жгучие боли такой интенсивности, что больные кричат, вынуждены искать положение тела, при котором боли менее сильные. Пузырьки сливаются в буллы, появляются очаги некроза. Длительность заболевания 3-4 недели, после чего сыпь исчезает, боль может оставаться несколько месяцев или лет.

Больных с опоясывающим герпесом нужно наиболее тщательно обследовать на выявление онкологических заболеваний.

Лечение: местно в остром периоде жидкий анальгин и флуцинар; мази госсипол, теброфеновая, Ацикловир по 800 мг 5 раз в день в течение 7-10 дней и иммунокорректоры. После однократно перенесенного заболевание не повторяется.

Вирус Эпштейна-Барра.
С этим вирусом связано развитие инфекционного мононуклеоза. Заболевание часто дает малигнизацию в лимфому Беркета. Встречается больше в странах Африки и Азии, поражая детей 2-15 лет. Процесс протекает в верхней челюсти, яичниках, орбитах глаз, почках, селезенке, периферических лимфоузлах . Лечение по схеме полихимиотерапии агрессивных лимфом.

Вирус Цитомегалии.
Инфекционный процесс характеризуется поражением слюнных желез с образованием в тканях гигантских клеток с внутриядерными включениями, ассоциирован с ВИЧ . Для передачи возбудителя требуется длительный и тесный контакт .

Основной путь передачи - половой. Вирус обнаруживается в слюне, моче, крови, грудном молоке, сперме (очень много). Выделяется со слюной до 4 недель, с мочой - до 2-х лет.

Заболевание протекает бессимптомно или с небольшой клиникой. При внутриутробном заражении дети рождаются с недоразвитым головным мозгом, с массивными отложениями кальция в нем, водянкой головного мозга, гепатитом, желтухой, увеличением печени и селезенки, пневмонией, пороками сердца, поражением миокарда, паховой грыжей, врожденными уродствами и др.

Лечение: ацикловир внутривенно 5 мг/кг веса (10 мг/кг) 3 раза в день в течение 10 дней в сочетании с иммуностимулирующей терапией.

Литература.

1. Глазкова Л.К., Полканов B.C. и др. Генитальная хламидийная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, клиника и терапия. Екатеринбург, 1994, с. 90.
2. Гребенюк В.Н., Дмитриев Г.А. и др. Герпетический уретрит у мужчин.// Вестн. Дерматол. - 1986. - № 4. с. 52-55.
3. Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин. М., 1991, с. 288.
4. Кищак В.Я. Вирус простого герпеса и канцерогенез.// Автореф. дисс. докт., М., 1984.
5. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Москва, 1997, с. 536.
6. Коломиец Н.Д., Коломиец А.Г. и др. Изучение причинно-следственных отношений между невынашиванием беременности и герпетической инфекцией.// Акуш. и гинекол. - 1984. - №3, с. 62-64.
7. Посевая Т.А., Цукерман В.Г. и др. Роль герпетической инфекции при эпителиальных дисплазиях шейки матки и опыт лечения притивогерпетическими препаратами.// Вопр. вирусол. - 1991. - № 1. с. 78.
8. Balfour C.L., Balfour H.H. Cytomegalovirus is not an occupational risk for nurses in renal transplant.// J.A.M.A., 1986, vol. 14, p. 256.
9. Brown Z.A. et al. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic materinal infection at the time of Labor.// New England J. Med., 1991, vol. 324, p. 1247-1252.
10. Hagay Z.I., Biran G. et al. Congenital cytomegalovirus infection: a long-standing problem still seeking a solution.// Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, vol 174 (1), p. 241-245.
11 .Gulick R.M. et al. Varicella-zoster virus disease in patients with human immunodeficiency virus infection.// Arch. Dermatol, 1990, vol. 126, p. 1086-1088.
12.Resnick L. et al. Oral hairy leukoplakia.// J. Am. Acad. Dermatol, 1990, vol. 22, p. 1278-1282.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Герпетическая болезнь глаз (B00.5+), Герпетическая инфекция неуточненная (B00.9), Герпетическая экзема (B00.0), Герпетический везикулярный дерматит (B00.1), Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит (B00.2), Герпетический менингит (G02.0*), Герпетический энцефалит (G05.1*), Диссеминированная герпетическая болезнь (B00.7), Другие формы герпетических инфекций (B00.8)

Краткое описание

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

Протокол № 16

Герпетическая инфекция (простой герпес, herpessimplex) - широко распространенная антропонозная вирусная болезнь, вызываемая вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, преимущественно контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая поражением кожи и слизистых оболочек, нервной системы, глаз, мочеполовой системы и других, внутренних органов, склонная к хроническому рецидивирующему течению.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Герпетическая инфекция у взрослых.

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:

ВОО.О. Герпетическая экзема.

ВОО.1. Герпетический везикулярный дерматит.

ВОО.2. Герпетический вирусный гингивостоматит и фарингостоматит

ВОО.3. Герпетический вирусный менингит (G02.0*)

ВОО.4. Герпетический вирусный энцефалит(G05.1*)

ВОО.5 Герпетическая вирусная болезнь глаз

ВОО.6. Диссеминированная герпетическая вирусная болезнь

ВОО.7. Другие формы герпетической вирусной инфекции

ВОО.8. Герпетическая вирусная инфекция неуточненная

В00.9 Герпетическая инфекция неуточненная.

Сокращения, используемые в протоколе:

АД - артериальное давление

АлТ - аланинаминотрансфераза

АсТ - аспартатаминотрансфераза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПГ - вирус простого герпеса

ГГ - генитальный герпес
ГИ - герпетическая инфекция

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерфероны

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОТ-ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией

ПВ - протромбиновое время

ПОН -полиорганная недостаточность

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СМЖ - спинномозговая жидкость

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧД - частота дыхания
ЭГДС -эзофагогастродуоденоскопия

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

Дата разработки протокола : 2015 год.

Пользователи протокола : терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, невропатологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, стоматологи, офтальмологи, отоларингологи, урологи, анестезиологи-реаниматологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс IIb - польза / эффективность менее убедительны

Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация

По механизму заражения различают следующие формы ГИ:

Приобретенная :

Первичная;

Рецидивирующая.

Врожденная (внутриутробная инфекция).

По форме течения инфекционного процесса выделяют:

Латентную ГИ (бессимптомное носительство);

Локализованную ГИ (при одном очаге поражения);

Распространенную ГИ (при двух и более очагах поражения);

Генерализованную (висцеральную, диссеминированную) ГИ.

В зависимости от продолжительности присутствия вируса в организме :

Острая форма герпетической инфекции;

Инаппарантная (бессимптомная) форма герпетической инфекции.

Латентная форма герпетической инфекции;

Хроническая форма (с рецидивами);

Медленная форма герпетической инфекции.

В зависимости от клиники и локализации патологического процесса :

Типичные формы :

Поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит и др.);

Поражения глаз: офтальмогерпес (герпетический конъюктивит, кератит, иридоциклит, неврит зрительного нерва, оптикомиелит и др.);

Поражения кожи (герпес губ, герпес крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т.д.);

Генитальный герпес (герпетическое поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.);

Поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит, менингоэнцефалорадикулит, поражения бульбарных нервов и др.);

Поражение внутренних органов (трахеобронхит, пневмония, гепатит, панкреатит и др.)

Генерализованный простой герпес:

Висцеральная форма (пневмония, гепатит, эзофагит и др.);

Диссеминированная форма (клиника вирусного сепсиса).

Атипичные формы :

Эритематозная;

Буллезная;

Отечная;

Зостериформный простой герпес;

Герпетиформная экзема Капоши (варицеллеформныйпустулезКапоши);

Язвенно-некротическая;

Геморрагическая;

Геморрагически-некротическая;

Диссеминированная;

Рупиоидная мигрирующая.

В течение заболевания выделяют 4 периода:

Продромальный,

Катаральный,

Период высыпаний,

Период регресса.

По тяжести процесса различают:

Легкую,

Средней тяжести

Тяжелую формы.

Выделяют 2 стадии инфекции:

- Активная стадия инфекции : продуктивная вирусная инфекция, реализация генетической информации завершается образованием вирусного потомства, дочерних вирусных частиц.

Активная инфекция может протекать:

С клиническими проявлениями (рецидив),

Бессимптомно.

- Неактивная стадия инфекции — абортивная вирусная инфекция, реализуется генетическая информация только неструктурных (альфа-) генов без образования новых дочерних частиц вируса.

Выделяют следующие формы инфекции :

- Первичная инфекция . Развивается после заражения вирусом неинфицированного ранее лица. В крови пациентов антитела к ВПГ до развития герпетической инфекции не выявляются. Инфекция сопровождается появлением противовирусных антител (сероконверсией), 4-кратным нарастанием концентрации иммуноглобулинов класса G.

Первичная клиническая инфекция.

Первичная субклиническая инфекция (характеризуется бессимптомной секрецией вируса).

Первичная инфекция с одиночным местом внедрения вируса (например, через слизистую гениталий или ротовой полости).

Первичная инфекция с множественными входными воротами инфекции (слизистая гениталий, ротовой полости, сосков молочных желез, кожные покровы промежности, ягодиц, внутренней поверхности бедер, перианальной области и т.д.).

- Аутоинокуляция — механический перенос вируса у инфицированного с одного участка на другие участки тела (например, из ротовой полости на гениталии).

- Латентная инфекция — неактивная стадия инфекции. Инфекционный вирус не обнаруживается в биологических материалах (слюне, моче, секретах гениталий). Вирус сохраняется в виде ДНК-белкового комплекса в нервных ганглиях.

- Первый эпизод герпеса : впервые выявленные клинические проявления герпеса у ранее инфицированных лиц.

- Рецидив герпеса : повторно регистрируемые клинические проявления герпеса.

- Коинфекция (субклиническая и клиническая): инфицирование одновременно двумя вирусами.

- Суперинфекция (субклиническая и клиническая): наслоение одной инфекции на другую (например, заражение вирусом простого герпеса 2 типа половым путем лица, страдающим герпетическим стоматитом, вызванным ВПГ-1).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне :

Определение антител IgM и IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, ВПГ-2) в сыворотке крови методом ИФА;

Определение индекса авидности методом ИФА.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Определение ДНК ВПГ методом ПЦР (кровь, мазки со слизистых оболочек, содержимое герпетических пузырьков, СМЖ (в зависимости от локализации герпетических поражений));
- УЗИ плода (у беременных);
- определение антител к ВИЧ методом ИФА;
- офтальмоскопия (при поражении глаз);
- ЭКГ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию : согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне :
- определение ДНК ВПГ методом ПЦР при поражении ЦНС, висцеральных и генерализованных формах ГИ (качественный);
- гистологическое исследование биопсийных материалов на ВПГ.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне (в зависимости от клинической формы):
- биохимическое исследование крови (билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба);
- рентгенография органов грудной клетки;
- ЭГДС и колоноскопия;
- УЗИ органов брюшной полости;
- КТ, МРТ;
- спинномозговая пункция с исследованием СМЖ (маркеры ВПГ, антитела к ВПГ-1/-2, белок, лимфоциты и др.(при поражении ЦНС));
- офтальмоскопия;
- ЭКГ;
- определение антител к ВИЧ методом ИФА.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез:
Клинические проявления ПГ зависят от локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного и антигенного типа вируса.

Поражения кожи и слизистых оболочек :

Повышение температуры тела до 39-40С;

Слабость, недомогание;

Головная боль;

Снижение аппетита;

Боль, локальное жжение, зуд кожи в области высыпаний;

Пузырьковые высыпания на коже в области красной каймы губ, вокруг рта, в области крыльев носа, на кистях, в области ягодиц;

Болезненные высыпания в полости рта, боль при глотании, при употреблении пищи;

Интенсивное слюноотделение;

Генитальный герпес :

Чувство жжения;

Незначительный отек и гиперемия кожи и слизистых половых органов;

Болезненность в области региональных лимфоузлов.

Поражение глаз :

Боль, зуд в глазах;

Светобоязнь из-за усиления болей;

Снижение остроты зрения;

Покраснение глаз, слезоточивость.

Поражения нервной системы :

Лихорадка;

Недомогание;

Упорная головную боль;

Изменения личности со снижением интеллектуальных функций;

Психические расстройства;

Онемение, парестезии, боли в области ягодиц, промежности или нижних конечностей;
- парезы и параличи конечностей, черепных нервов;
- нарушение стволовых функций;

Тазовые нарушения;
- генерализованныесудороги;
- нарушения сознания (спутанность, дезориентация, психомоторное возбуждение, сопор, кома).

Генерализованный герпес :

Эзофагит: дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела.

Интерстициальная пневмония: лихорадка, кашель с выделением мокроты, боли в грудной клетке, одышка.

Герпетический гепатит: повышение температуры тела, тошнота, рвота, снижение аппетита, боли в правом подреберье, желтуха.

Анамнез:
- острое начало при острой форме ГВИ;
- волнообразное течение для рецидивирующего герпеса, когда болезненные состояния сменяются периодами благополучия, даже без специфической терапии;

Рецидивы ПГ возникают в холодное время года, после перенесенных гриппа и ОРЗ, обострения хронических заболеваний.

Эпидемиологический анамнез :

Контакт с больным с диагнозом «Простой герпес» (первичная форма);

Наличие герпесвирусных высыпаний у больного в прошломучет ГИ у членов семьи.

Физикальное обследование:

Поражение кожи: сыпь в виде очагов, состоящих из 3-5 сгруппированных, реже сливающихся пузырьков с прозрачным содержимым. В дальнейшем пузырьки вскрываются, образуя мелкие эрозии, которые эпителизируются и на 6-8 день заживают, не вызывая рубцовых изменений кожи;

Стоматит;

Гингивит;

Фарингит;

Генитальный герпес (везикулезные и эрозивно-язвенные высыпания, возникающие на эритематозно-отечной оболочке полового члена, вульвы, влагалища, цервикса, промежности и т.д.);

Офтальмогерпес (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.);

Герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и т. д.);

Генерализованный простой герпес (пневмония, гепатит, эзофагит, сепсис).

Атипичные формы (преобладание одной из стадий развития воспалительного процесса в очаге):

Эритематозная-эритема;

Буллезная - пузыри (буллы);

Отечная-выраженный отек тканей;

Зостериформный простой герпес (поражение периферической нервной системы - высыпания и боли по ходу пораженного нерва);

Герпетиформная экзема Капоши (варицеллиформный пустулез Капоши) - беспорядочно расположенные вариолиформные пузырьки в области лица, шеи, реже туловища, после вскрытия которых образуются эрозии, которые быстро покрываются корочками;

Язвенно-некротическая - трансформация эрозий, образующихся после вскрытия пузырьков, в длительно не заживающие язвы, возможность их некроза;

Геморрагическая-геморрагическое содержание везикул, геморрагии;

Геморрагически-некротическая-большое количество пузырьков с серозным, серозно-гнойным, геморрагическим содержимым, на месте которых в последующем развиваются явления некроза с дальнейшим формированием мелких рубчиков;

Диссеминированная - одновременное появление герпетической сыпи на различных, часто отдаленных друг от друга участках кожи;

Мигрирующая - новая локализация сыпи при очередном рецидиве.

Лабораторные исследования
Общий анализ крови : лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз.
Общий анализ мочи : изменения не характерны.

Биохимический анализ крови : при герпетических гепатитах - повышение содержания общего билирубина за счет прямой фракции, активности аминотрансфераз, тимоловой пробы, гипо- и диспротеинемия.

Специфическая лабораторная диагностика :
Серологический метод диагностики:
- Определение Anti-HSV-IgM HSV-1, 2 - острая инфекция, реактивация вируса.

ОпределениеAnti-HSV-IgG HSV-1, 2- маркер инфицированности организма вирусом простого герпеса. Отсутствие Anti-HSV-IgGу больных с клиническим герпесом должно настораживать.

Повышение титра Anti-HSV-IgG в 4 раза и более с интервалом в 2 недели свидетельствует о рецидиве инфекции.

- Определение авидностиIgG- антител:

Наличие IgM и IgG с низкой авидностью - первичная инфекция в течение 3-5 месяцев от начала инфекции. Более низкаяавидность свидетельствует о большей остроте инфекционного процесса.

Выявление низкоавидныхIgG-антител не является безусловным подтверждением факта свежего инфицирования, но служит дополнительным подтверждающим свидетельством в ряду остальных серологических тестов.

Наличие высокоавидных антител IgG (в присутствии IgM) свидетельствует об иммунном ответе в случае повторного попадания возбудителя в организм или обострении (реактивации) заболевания.

ПЦР: обнаружение ДНК ВПГ 1,2 типов слизистых и/или форменных элементах крови указывает на активную инфекцию.

Инструментальные исследования :

Рентгенография органов грудной клетки : признаки пневмонии (при поражении органов дыхания);

ЭГДС, колоноскопия (воспалительные и язвенные поражения слизистой ЖКТ);

УЗИ органов брюшной полости : признаки гепатита(при поражении печени), увеличение лимфатических узлов и др.; КТ головного мозга: очаги разрежения мозговой ткани в височно-лобных и височно-теменных отделах головного мозга при энцефалите;

МРТ головного мозга : наличие очагов некроза в мозге чаще в лобно-височной области мозга при энцефалите;

Спинномозговая пункция - лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, повышение уровня белка, ксантохромия и появление примеси эритроцитов;

Офтальмоскопия : на роговице единичные или древовидные изъязвления, очаги помутнения, воспаление сосудов и венозный застой.

ЭКГ : признаки нарушения функции проведения и трофики ткани сердца (при поражении ССС); ИФА: определение антител к ВИЧ.

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация акушер-гинеколога: при генитальном герпесе, беременности;

Консультация уролога: при генитальном герпесе у мужчин;

Консультация дерматолога, иммунолога - аллерголога: при кожных проявлениях;

Консультация невролога:при поражении ЦНС;

Консультация офтальмолога: при офтальмогерпесе;

Консультация стоматолога: при стоматите;

Консультация гастроэнтеролога: при поражении ЖКТ;

Консультация оториноларинголога: при ЛОР-патологии;

Консультация анестезиолога-реаниматолога: при развитии неотложных состояний;

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Алгоритм дифференциальной диагностики при герпетической инфекции

Дифференциальный диагноз острых экзантемных инфекций

Инфекции	День болезни, температура	Сыпь: характер локализация, этапность	Длительность высыпания
Ветряная оспа	1-2-й день на фоне высокой Т°С, катаральных симптомом	Папула - везикула - пустула - корочка. Все тело (250-500 элементов), этапности нет.	3-4 дня.
Вирус простого герпеса	Первичная инфекция: 1-3-й день Т°С, стоматит.	На фоне экземы (Капоши) везикулы, пустулы «с пуп-ком», гнойная суперинфекция.	Высыпания 7-12 дней на фоне высокой Т°С.
	Рецидив: 1-й день Т°С (при других инфекциях).	Мелкие везикулы на губе, крыльях носа, вокруг рта, на гениталиях у подростков.	1-2 дня при рецидивах инфекции.
Энтеровирусная «рот-стопа-кисть»	2-3-й день болезни с поражением слизистой рта.	Везикулезная сыпь на кистях и стопах (больше тыльной стороны), этапности нет.	До 1 недели.
Кавасаки болезнь	На фоне Т°С>38°, лимфоузел >1,5 см инъекция склер, трещины губ.	Полиморфная, кореподобная по всему телу, отек ладоней и подошв, энантема.	Пластинчатое шелушение стоп и кистей со 2-й недели, Т°С 2-3 недели.

Дифференциальная диагностика типичных высыпаний при опоясывающем герпесе и рецидивах ВПГ

Клинический признак	ГИ	Опоясывающий герпес
Возраст проявления	До 40 лет	После 60 лет
Число рецидивов	Много	Один
Тяжесть симптомов	Умеренная	Тяжелая
Число высыпаний	Несколько	Много
Поражение дерматомов	Ограниченное	Выраженное
Постгерпетическая невралгия	Не доказано	Обычно
Расстройства чувствительности	Редко	Часто
Общеинфекционная симптоматика	Редко	Часто
Длительность периода высыпаний	1 - 2 дня	3 - 5 дней
Сателлитные элементы	Не характерны	Часто

Диагностические трудности возникают:

В продромальном периоде болезни, когда отсутствуют пузырьковые высыпания, но имеются симптомы интоксикации, лихорадка и др.

При генерализованных формах инфекции (поражении внутренних органов, нервной системы) в отсутствии характерных высыпаний.

В этих случаях ранние проявления простого герпеса следует дифференцировать: со стенокардией, инфарктом, инсультом, плевритом, холециститом, панкреатитом и др.

В период клинических проявлений болезни, при появлении сыпидифференциальную диагностику проводят с высыпаниями при ветряной оспе,опоясывающем герпесе, роже, дерматите и др.

Дифференциальная диагностика при поражении нервной системы: необходимо дифференцировать с бактериальными менингитами, абсцессом головного мозга, туберкулезом, сифилисом, токсоплазмозом, инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, опухолью ЦНС, травмами головного мозга и др.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения :
- подавление репликативной активности вируса и купированиеклинических проявлений заболевания;
- формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции и предупреждения развития рецидивов болезни;
- предотвращение развития или восстановление тех нарушений, которые вызываются активацией ВПГ в организме, предупреждение развития осложнений и формирования остаточных явлений, инвалидизации.

Тактика лечения

Алгоритм этапного лечения и профилактики рецидивирующего ГИ (независимо от локализации) включает в себя:

Лечение в период рецидива (в острый период) заболевания,

Лечение в стадии ремиссии,

Вакцинация (специфическая профилактика рецидивов заболевания),

Диспансерное наблюдение и реабилитация.

Немедикаментозное лечение

Режим : в зависимости от клинической формы.

Постельный режим при генерализованных формах, поражениях ЦНС.

Диета : стол № 15 с коррекцией в зависимости от клинической формы.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Лечение первичного эпизода простого герпеса и рецидивирующего герпеса при редких рецидивах (1 раз в 6 месяцев и реже):

Ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2b в виде ректальных суппозиториев по 500000- 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней. [УД - А]

Валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2b в виде ректальных суппозиториев по 500000-1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней. [УД - А]

Фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2b в виде ректальных суппозиториев по 500000-1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней. [УД - А]

Местно :

Ацикловир 5% мазь, 4-6 аппликаций в день до заживления. [УД - А]

Рекомбинантный ИФН альфа-2b гель местно 3-5 раз в день до исчезновения клинических проявлений. [УД - В]

Лечение рецидивирующего герпеса (обострение 1 раз в 3 месяца и чаще) проводится в 2 этапа.

1-й этап:

Один из нижеперечисленных препаратов:

Ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2bв виде ректальных суппозиториев по 500000-1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней.

Валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2bв виде ректальных суппозиториев по 500000-1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней.

Фамцикловир по 125 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2bв виде ректальных суппозиториев по 500000-1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней.

Местно: Ацикловир 5% мазь, 4-6 аппликаций в день до заживления.

Рекомбинантный ИФН альфа-2b гель местно3-5 раз в день до исчезновения клинических проявлений.

При частых рецидивах локализованного кожно-слизистого герпеса, диссеминированном кожном герпесе, при редких, но тяжелых рецидивах, а также при вторичных изменениях в психике, связанных с фобией очередного обострения (например при так называемом менструальном генитальном герпесе) показано применение аналогов нуклеозидов в режиме супрессии - ежедневно длительно от 9 месяцев до 2 лет непрерывно:

Ацикловир по 400 мг 2 раза в сутки или по 200 мг 4 раза в сутки peros

Валацикловир по 500 мг в день или фамцикловир по 125 мг в день

В этом режиме репликация вируса подавляется непрерывно, сокращая число эпизодов у 80-90% пациентов.

Дополнительные препараты :

Иммуномодуляторы :

Один из нижеперечисленных препаратов:
- рекомбинантным ИФН альфа-2bсуппозитории ректальные 200 мкг, по одному суппозиторию 2 раза, интервал - 48 (24) часа.

Инозин пранобекс - внутрь, после еды, 500 мг 3-4 раза в день в течении 10 дней [УД - В]
Ингибиторы простагландинов (в случае выраженного экссудативного компонента):
Индометацин 250 мг, 3 раза в день, курс 10-14 дней.

II Этап (после стихания острых клинических проявлений):

Иммуномодуляторы:

Один из нижеперечисленных препаратов:
рекомбинантным ИФН альфа-2bсуппозитории ректальные 200 мкг, по одному суппозиторию 2 раза, интервал - 48 (24) часа.

Инозин пранобекс - внутрь, после еды, 500 мг 3-4 раза в день в течение 10 дней.

Лечение при локализованных формах простого герпеса легкой и средней степени тяжести, протекающих с частыми рецидивами (1 раз в месяц) проводится в 4 этапа:

1-й этап:

Внутрь противовирусные препараты

Один из нижеперечисленных препаратов:

Ацикловир по 0,2 г х 5 раз в сутки 7-10 дней;

Фамцикловир 0,25 г х 3 раза в сутки 7-10 дней;

Валацикловир 0,5 г х 2 раза в сутки 7-10 дней.

Местно
Ацикловир мазь х 5 раз в сутки 7-10 дней и туширование очага поражения анилиновыми красителями, антисептиками:

Везикулы обрабатывают:

1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени;

5-10% раствором перманганата калия.

ИФН :

Человеческий рекомбинантный интерферон - альфа-2b в суппозитории ректальные - 150000 МЕ, 500000 МЕ, 1000000 МЕ; по 1 суппозиторию 2 раза в день ректально;

Индукторы ИФН:

Тилорон - 250 мг 1 раз сутки в первые два дня, затем 125 мг через день в течение 2-4-х недель;

Иммуномодуляторы:

- Жаропонижающие средства назначаются при температуре выше 38,5°С: парацетамол по 0,5 г на прием [УД - А]

Ибупрофен внутрь по 0,5 г на прием или в свечах [УД - А]

2-й этап после стихания острых клинических проявлений:

Коррекция вторичного иммунодефицита с помощью иммуномодуляторов, в том числе препаратов тимусного происхождения, адаптогенов растительного происхождения.

Диагностика и лечение общесоматических заболеваний .

3-й этап не ранее 2-х месяцев после окончания фазы обострения простого герпеса, при наличии клинико-иммунологической ремиссии заболевания:

Вакцинация (коррекция клеточного иммунитета). Активная иммунотерапия ГИ проводится с помощью специфических герпетических вакцин.

Поливалентная герпетическая вакцина назначается внутрикожно на сгибателъной поверхности предплечья по 0,2 мл 1 раз в 3 дня, всего 5 инъекций, затем перерыв 2 недели и еще 5 инъекций по 0,2 мл 1 раз в 7 дней. В случае появления герпетических высыпаний промежутки между инъекциями увеличить в 2 раза. Через 6 месяцев - ревакцинация (5 инъекций).

Восстановление нормального микробиоценоза кишечника путем назначения пробиотиков;

Коррекция метаболического гиповитаминоза : коррекция диеты, назначение курсов поливитаминных препаратов.

4-й этап:
Клинико-лабораторное обследование реконвалесцентов каждые 6 мес., санация очагов инфекции.

Ацикловир, 200 мг; [УД - А].

Ацикловир 5% мазь для наружного накожного применения;

Ацикловир 3% мазь для применения на слизистых оболочках.

Валацикловир 500 мг.

Фамцикловир 250 мг.

Рекомбинантный ИФН альфа-2b ректальные суппозитории 500000 МЕ, 1 000 000 МЕ.

Рекомбинантный ИФН альфа-2b для наружного и местного применения по 12,0 г.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Лечение генерализованных форм ГИ:

Ацикловир по 5-10 мг/кг 3 раза в сутки в/в в течение10-14-21 дней.

Валацикловир 0,5 г х 3 раза в сутки 10-14 дней, перорально;

Фамцикловир 0,25 г х 3 раза в сутки 10-14 дней, перорально;

Лечение острого герпетического энцефалита :
Ацикловир 10-30 мг/кг 3 раза в суткив/в в течение 10-14 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата в течение 2-3 недель.

Патогенетическая терапия :

При лечении менингоэнцефалита используют дезинтоксикационны епрепараты, дексаметазон по 0,5 мг/кг, преднизолон 2-5 мг\кг в сутки.

Маннитол (15% раствор) с фуросемидом (5-10 мл). [УД - А]

Лечение герпетического офтальмогерпеса .
Местно : после устойчивого улучшения - каждые 2 часа днем и каждые 4 часа ночью. Лечение продолжают 3-5 дней до полного заживления, подтвержденного отсутствием окрашивания роговицы флуоресцином, не более 21 дня. или местно на конъюнктиву, 4-5 раз в сутки 5-10 дней.

Внутрь : Ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2b в виде ректальных суппозиториев по 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней.

Валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2bв виде ректальных суппозиториев по 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней.

Патогенетическая терапия : по показаниям:

Дезинтоксикационная терапия : обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела, в тяжелых случаях - инфузионная терапия: кристаллоиды (физиологический раствор) и коллоиды (раствор гидроксиэтил крахмала) в соотношении 3:1 - 2:1.

Симптоматическая терапия :

Жаропонижающие средства назначаются при температуре выше 38,5°С по 0,5 г на прием: Парацетамол или Ибупрофен внутрь или в свечах.

Коррекция вторичного иммунодефицита с помощью иммуномодуляторов, или, в том числе препаратов тимусного происхождения, адаптогенов растительного происхождения, или ИФН, или индукторов ИФН, или противогерпетического иммуноглобулина.

Диагностика и лечение сопутствующих общесоматических заболеваний (в том числе ВИЧ-инфекции).

Антибактериальные препараты (при присоединении бактериальной инфекции).

Противогрибковые средства - при сопутствующей грибковой инфекции.

Лечение ГИ при беременности и лактации (общие рекомендации)

Лечение назначают при манифестной, бессимптомной (первичной или реактивации) герпетической инфекции с целью исключения интранатального инфицирования плода, вертикальной передачи вируса, предупреждения осложнения беременности (многоводия, угрозы выкидыша, невынашивания), осложнения родов (затяжные, преждевременные роды).

Лечение в I триместре:

N.B.! Ацикловир назначают только при угрозе для жизни беременной (энцефалит, гепатит, диссеминированный ВПГ-инфекция) внутривенно капельно

Иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин в/м по 3 мл каждые 3 дня, 5 инъекций, или по 25 мл в/в, капельно, на 200 мл физиологического раствора 3 раза в неделю через день;

Местная терапия: Ацикловир в виде крема для наружного применения 5 раз в сутки, туширование очага анилиновыми красителями (бриллиантовый зеленый); антисептиками;

Лечение во II триместре:

N.B.! Ацикловир назначают только при угрозе для жизни беременной (энцефалит, гепатит, тяжелая форма, диссеминированная ВПГ-инфекция) внутривенно капельно

 иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин в/м по 3 мл каждые 3 дня, 5 инъекций, или по 25 мл в/в, капельно, на 200 мл физиологического раствора 3 раза в неделю через день;

Человеческий рекомбинантный интерферон-aльфа-2b 500000 МЕ в виде свечей с 28 недели гестации - по 1 свече 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней;

Местная терапия: крем для наружного применения Ацикловир - 5 раз в сутки; туширование очага анилиновыми красителями (бриллиантовый зеленый); антисептиками;

Контроль: через 4 нед - цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).

Лечение в III триместре:

N.B.! противовирусная терапия: ацикловир с 36-38 недели беременности внутрь по 200 мг 5 раз в сутки в течении 10 дней при первом эпизоде и в течении 5 дней при рецидиве; или супрессивная терапия ацикловиром с 36 недели до родов

Или Валацикловирс 36-38 недели беременности внутрь по 500 мг 2 раз в сутки в течении 10 дней при первом эпизоде и в течении 5 дней при рецидиве; или супрессивная терапия ацикловиром с 36 недели до родов

Иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин 25 мл внутривенно капельно 3 раза через день,

Необходима тщательная дезинфекция палат, белья, стерилизация медицинского инструментария и средств индивидуального ухода; - Реконвалесценты, перенесшие вирусно-бактериальную пневмонию - диспансеризация в течение 1 года (с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 3 (легкая форма), 6 (среднетяжелая форма) и 12 месяцев (тяжелая форма) после болезни.

Купирование признаков органной патологии (энцефалита и др.) и осложнений;

Отсутствие рецидивов заболевания в течение 12 месяцев.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение больных простым герпесом без осложнений может проводиться в амбулаторных условиях.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. 1. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 2. В.А. Исаков, С.Б. Рыбалкин, М.Г. Романцов Герпесвирусная инфекция. Рекомендации для врачей. Санкт-Петербург, 2006.- 93с. 3. Клинические рекомендации «Простой герпес у взрослых» некоммерческого партнерства « Национальное научное общество инфекционистов», Москва, 2014 г. 4. А.А.Халдин, А.В., А.В. Молочков. Герпес-вирусные поражения кожи и слизистых (простой и опоясывающий герпес). – М.: Москва, 2013. – 50с. 5. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, Медицинская литература, 2006- 272 с. 6. Guidelines for the laboratory diagnosis of genital herpes in eastern European countries – Domeika M, Bashmakova M, Savicheva A, Kolomiec N et al. Euro Surveill,2010,15 (44).

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК, высшая квалификационная категория.

2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, АО «Медицинский университет Астана», высшая квалификационная категория.

3) Абуова Гульжан Наркеновна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», и.о.профессора, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.

4) Маукаева Сауле Боранбаевна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», доцент кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней, высшая квалификационная категория.

5) Смаил Ербол Муслимович - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», ассистент кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней, высшая квалификационная категория.
6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - АО «Национальный научный медицинский центр», клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствуют.

Рецензенты :
Дуйсенова Амангуль Куандыковна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Ацикловир (Acyclovir)

Бриллиантовый зеленый (Brilliant green)

Вакцина герпетическая (Vaccine herpes)

Валацикловир (Valacyclovir)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)

Индометацин (Indomethacin)

Инозин пранобекс (Inosine pranobex)

Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)

Калия перманганат (Potassium permanganate)

Маннитол (Mannitol)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Парацетамол (Paracetamol)

Герпетическая инфекция

Герпетическая инфекция объединяет группу заболеваний, вызываемых семейством Herpesviridае. Представители этого семейства чрезвычайно широко распространены в природе. В настоящее время известно около 80 в разной степени изученных герпесвирусов, 7 из них выделены от человека, остальные от животных разных видов. Все они на основании особенностей биологических свойств разделены на 3 подсемейства – ?, ?, ? (Аlрhаherpesvirinае, Веtaherpesvirinае, Gammaherpesvirinае).

К подсемейству Аlрhаherpesvirinае принадлежит род Simplex virus (НSV). У человека встречаются НSV-1 (герпесвирус типа 1) и НSV-2 (герпесвирус типа 2), а также представитель рода Poikilovirus – вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая (варицелла/herpes zoster) – VZV, он же – герпесвирус чело– века типа 3. Герпесвирус человека типа 4 – вирус Эпштейна – Барр (ЕВV) относится к подсемейству Gammaherpesvirinае, роду Lymphocryptovirus и вызывает инфекционный мононуклеоз. Герпесвирус человека типа 5 – цитомегаловирус принадлежит к роду Cytomegalovirus (СМV) подсемейства Веtaherpesvirinае. В последние годы поступили сведения о выделении от человека герпесвирусов типов 6 и 7, клиническое значение которых пока неясно (их ассоциируют с синдромом внезапной экзантемы, синдромом хронической усталости).

Принадлежность к общему семейству определяется наличием в составе вирионов двухцепочечной линейной ДНК, икосадельтаэдрического капсида из 162 капсомеров, сборка которого происходит в ядре, и оболочки, образующейся из ядерной мембраны [Ройзман Б., Баттерсон У., 1989]. Существенные различия между ними обнаруживаются только по структуре их генома, особенностям репродуктивного цикла и действия на клетки.

Герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами типов 1 и 2

Герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами типов 1 и 2 , проявляется чаще всего поражением кожи и слизистых оболочек, а также поражением ЦНС, глаз, внутренних органов у лиц с первичными и вторичными иммунодефицитами, характеризуется преимущественно латентным течением с периодами реактивации (рецидивов).

Этиология. Герпесвирусы человека типа 1 (Нsv-1) и типа 2 (Нsv-2) относятся к подсемейству Аlрhаherpesvirinае и характеризуются эффективным разрушением зараженных клеток, относительно коротким репродуктивным циклом и способностью пребывать в латентной форме в ганглиях нервной системы. Ранее считалось, что НSV-1 вызывает преимущественно назолабиальный герпес, а НSV-2 – генитальный. В настоящее время установлено, что оба возбудителя вызывают герпетические поражения и той, и другой локализации. Генерализованный герпес чаще вызывает НSV-2. Оба вируса термолабильны, инактивируются при температуре 50-52°С через 30 мин, легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Однако вирусы длительно сохраняются при низких температурах (при –20 °С или –70 °С десятилетиями).

Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные различными клиническими формами болезни и вирусоносители. Носительство НSV очень распространено. Примерно у 5-10 % здоровых людей можно обнаружить вирус в носоглотке. Вирус передается контактно-бытовым, воздушно-капельным и половым путями. Возможна вертикальная передача от матери к плоду.

Основной путь передачи генетической инфекции – контактный. Вирус содержится в слюне или слезной жидкости как при наличии поражений слизистых оболочек полости рта или конъюнктивы, так и без таковых, когда заболевание протекает в бессимптомной форме. Заражение происходит через посуду, полотенца, игрушки и другие предметы обихода, а также при поцелуях. Контактный путь инфицирования возможен во время стоматологических или офтальмологических манипуляций, при использовании необеззараженных медицинских инструментов.

Инфицирование воздушно-капельным путем происходит тогда, когда герпетическая инфекция протекает в форме острого респираторного заболевания (ОРЗ) или на фоне ОРЗ другой этиологии. При кашле и чиханье вирус попадает во внешнюю среду с капельками носоглоточной слизи. Контактным и воздушно капельным путями НSV-1 заражаются чаще всего дети в возрасте 6 мес-3 лет, но могут первично инфицироваться и взрослые. В подростковом возрасте чаще заражаются НSV-2. Антитела к вирусу простого герпеса обнаруживают у 80-90 % взрослых людей.

Герпес является одной из наиболее распространенных болезней, передающихся половым путем, которые входят в специальную программу исследований, проводимых ВОЗ.

По данным Национального медицинского центра, в Англии генитальный герпес встречается в 7 раз чаще, чем сифилис. В США ежегодно диагностируют около 20 тыс. случаев генитального герпеса. В странах Европы среди болезней, передающихся половым путем, герпес занимает второе место после полового трихомониаза.

Группы риска при генитальном герпесе такие же, как и при вирусном гепатите В или ВИЧ-инфекции: проститутки, гомосексуалисты, а также лица с множественными и случайными сексуальными контактами и большим числом половых партнеров.

Распространению генитального герпеса способствуют алкоголизм и наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям.

Передача инфекции от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется контактным путем во время прохождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпесом (интранатальный путь). При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, кожа и глаза плода. Риск заражения ребенка при наличии генитального герпеса во время родов составляет около 40 %. При генитальном герпесе вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим инфицированием развивающегося плода. Наконец, вирус может передаваться и трансплацентарно, в период вирусемии у беременной, страдающей любой формой герпетической инфекции.

Входными воротами при герпетической инфекции служат кожные покровы и слизистые оболочки. Вирус герпеса сохраняется в организме пожизненно, чаще всего в клетках паравертебральных сенсорных ганглиев, периодически вызывая рецидивы болезни. Герпетическая инфекция является СПИД-индикаторным состоянием вследствие того, что из-за повреждения Т-хелперов и макрофагов она принимает клинически выраженное и рецидивирующее течение. Вирус из нервных ганглиев по аксонам проникает в кожу и слизистые оболочки, вызывая образование типичных везикулезных высыпаний в результате расслоения и баллонирующей дегенерации клеток шиповидного слоя эпителия. Везикулы содержат фибринозную жидкость и слущенные эпителиальные клетки. Образуются гигантские клетки, в ядрах которых выявляются гигантские внутриядерные включения. Цикл репликации вируса в клетке продолжается около 10 ч, затем нередко наступает вирусемия, которая при тяжелом иммунодефиците может приводить к генерализации инфекции, поражению ЦНС, печени, легких, почек и других органов. В противовирусной защите большая роль принадлежит макрофагам, которые захватывают и переваривают вирус. Если он не полностью элиминирован из макрофагов, последние становятся источником диссеминации вируса в организме. Большую роль в противогерпетическом иммунитете играет интерферон, защищающий клетки от внедрения вируса.

Патологоанатомические изменения в ЦНС характеризуются выраженным отеком головного мозга с обширными очагами колликвационного некроза нейронов и глиальных клеток с перифокальной сосудистой и пролиферативной реакцией. При этом чаще всего поражаются височные, затылочные и теменные доли мозга. В процесс вовлекается мягкая мозговая оболочка, которая становится полнокровной; при гистологическом исследовании в ней выявляют серозное воспаление. Очаги некроза обнаруживают в печени, реже в надпочечниках, селезенке, легких, пищеводе, почках и костном мозге. В некротических очагах клетки нередко содержат типичные внутриядерные включения.

Особую форму представляет врожденный герпес. До инфицирования плода развивается поражение последа, характеризующееся воспалительно-дегенеративными изменениями всех трех оболочек. Характерным при этом является наличие васкулита в плаценте. Плацентит приводит к рождению недоношенного ребенка с пузырьковыми поражениями кожи и патологией ЦНС. Возможно и рождение мертвого плода. При интранатальном инфицировании (в случаях генитального герпеса у матери) наиболее характерны кожно-слизистые формы инфекции и реже генерализованные. Частота перинатального герпеса широко варьирует – от 1 на 3000 до 1 на 30 000 родов. Поражения при внутриутробном герпесе локализуются в печени, легких, почках, головном мозге и других органах. При этом характерным является наличие васкулитов с преимущественным поражением эндотелиальных клеток, их гибелью с формированием очагов некроза. Тератогенное действие герпес-вирусов типов 1 и 2 не доказано.

Клиническая картина. Различают первичную и рецидивирующую герпетическую инфекцию.

Первичный герпес у 80-90 % инфицированных протекает в бессимптомной форме. Клинически выраженная первичная герпетическая инфекция наблюдается чаще у детей в возрасте 6 мес – 5 лет и реже у взрослых. У детей наиболее частой клинической формой первичного герпеса является афтозный стоматит, сопровождающийся обширным поражением слизистой оболочки полости рта, тяжелым общеинфекционным синдромом. Встречаются формы, протекающие по типу острого респираторного заболевания.

Рецидивирующий герпес чаще протекает с поражением кожи. Локализация поражений чрезвычайно разнообразна. Помимо типичного лабильного герпеса, высыпания располагаются на различных участках кожи – туловище, ягодицах, конечностях. При этом они могут носить фиксированный характер и при каждом рецидиве возникать на прежнем месте или мигрировать с одного участка кожи на другой. Высыпаниям могут предшествовать отек и гиперемия кожи, зуд, жжение. Болевые ощущения нехарактерны для простого герпеса. Типичная сыпь представляет собой группу мелких пузырьков на гиперемированной и отечной коже. Прозрачное содержимое элементов сыпи вскоре мутнеет. Затем пузырьки вскрываются, образуя эрозии, которые покрываются корочкой. В последующем происходит эпителизация без дефектов, корочки отпадают. Весь процесс длится 5-7 дней. Нередко увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Высыпания могут сопровождаться умеренными лихорадкой, познабливанием, легкой интоксикацией.

У лиц с иммунодефицитом – при СПИДе, онкологических, гепатологических заболеваниях, после терапии иммунодепрессантами – герпес может приобретать распространенный характер. При этом везикулезные высыпания появляются на коже туловища, волосистой части головы, лице, конечностях, могут появиться язвы, развивается тяжелый общеинфекционный синдром. Такая форма герпетической инфекции нередко принимается за ветряную оспу.

Помимо типичных везикулезных высыпаний, могут встречаться атипичные варианты сыпи. На утолщенных участках кожи, чаще на пальцах рук, возникают едва заметные папулезные элементы – абортивная форма простого герпеса. На участках кожного покрова с очень рыхлой подкожной клетчаткой наблюдается отечная форма болезни, когда из-за выраженного отека и гиперемии везикулезные элементы не видны.

Генитальный герпес является одной из самых частых форм герпетической инфекции. Герпес половых органов может протекать бессимптомно. При этом НSV сохраняется в мочеполовом тракте у мужчин и в канале шейки матки у женщин. Такие больные могут служить источником инфекции для половых партнеров. У мужчин типичные везикулезные высыпания появляются на внутреннем листке крайней плоти, в заголовочной бороздке, на головке и стволе полового члена. При обширных высыпаниях в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Местные изменения сопровождаются ощущением жжения, саднения, болезненностью, иногда возникают упорные невралгии. В период рецидива наблюдаются недомогание, познабливание, субфебрильная температура. В процесс может вовлекаться слизистая оболочка уретры и тогда появляется учащенное болезненное мочеиспускание. Может развиться цистит. Длительно протекающий рецидивирующий герпес может быть атипичным, при этом отсутствуют везикулезные высыпания, а в области крайней плоти головки полового члена возникают гиперемия, жжение, зуд. Тяжелые формы заболевания характеризуются эрозивно-язвенными поражениями и отеком кожи, выраженными признаками интоксикации, лихорадкой. Частые рецидивы приводят к вовлечению в процесс лимфатических сосудов и развитию лимфостаза, слоновости половых органов.

Генитальный герпес у женщин протекает в виде вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, сальпингитов, эндометритов. При клинически выраженных формах возникают множественные, болезненные, отечные, мокнущие язвы. Реже встречаются везикулы, эритематозные папулы, паховая лимфаденопатия. Женщин беспокоят чувство жжения, зуд в области промежности, контактные кровотечения. Отмечается недомогание, изредка субфебрилитет. При генитальном герпесе у женщин могут инфицироваться плод и новорожденный. Некоторое время считали, что НSV-2 играет роль в возникновении рака шейки матки. Сейчас очень немногие исследователи разделяют эту точку зрения.

Как при ротолицевом, генитальном герпесе, так и при поражении кожи и слизистых оболочек другой локализации частота рецидивов колеблется в широких пределах – от 1-2 до 20 и более в год. Везикулезные высыпания в период рецидива обычно появляются на прежнем месте, но у части больных они возникают на других участках кожи и слизистых оболочек.

Провоцирующими факторами для возникновения рецидива могут быть инфекции, особенно часто острые респираторные заболевания, генерализованные бактериальные инфекции (менингококковая инфекция, сепсис), а также чрезмерная инсоляция, переохлаждение. У женщин рецидивы могут возникать в предменструальный период.

У многих больных причину рецидива установить не удается. Необходимо помнить, что часто рецидивирующая, распространенная или генерализованная герпетическая инфекция требует тщательного обследования на СПИД.

Герпетический энцефалит, или менингоэнцефалит, встречается относительно нечасто, во всех известных на данный момент случаях заболевание было вызвано Н5У-2, очень существенно при этом, что кожные поражения и герпетическая сыпь на слизистых оболочках возникали лишь у 8 % заболевших. Особой тяжестью отличается острый некротический герпесвирусный менингоэнцефалит, на долю которого приходится почти 80 % смертей от менингоэнцефалитов герпетической этиологии. У выживших больных постепенно развивается глубокая деменция (Лешинская Е.В. и др., 1985]. Иногда острый некротический менингоэнцефалит принимает хроническое течение и с исходом в децеребрацию, атрофию зрительного нерва, гидроцефалию, кахексию и смерть в течение 6-36 мес. Другие формы герпесвирусных поражений ЦНС протекают несравненно более благоприятно.

Перинатальная (внутриутробная) герпетическая инфекция вызывается преимущественно НSV-2 (75 % случаев врожденного герпеса). При изолированном (локализованном) поражении ЦНС плода летальность составляет 50 %, при генерализованном врожденном простом герпесе достигает 80 %.

Генерализованный простой герпес плода и новорожденного протекает обычно без поражений кожных покровов и слизистых оболочек, но с тяжелыми и множественными некрозами внутренних органов и головного мозга. У плода и новорожденного увеличена печень, часто и селезенка. У родившегося живым ребенка выявляются клинико-рентгенологические признаки пневмонии с проявлением дыхательной недостаточности. В ЦНС из-за некротических процессов или очагового глиоза возникают тяжелые расстройства с клинической картиной, обусловленной локализацией повреждений, часто встречается умеренная гидроцефалия. Выжившие младенцы значительно отстают в психомоторном развитии, они инвалидизированы на всю жизнь.

Врожденная слизисто-кожная форма герпесвирусной инфекции относительно благоприятна в плане прогноза, но при присоединении вторичной флоры или внезапной генерализации процесса заболевание может привести к гибели плода (мертворождение) и новорожденного.

Эта форма инфекции характеризуется везикулезной сыпью на кожных покровах туловища, конечностей, в том числе ладоней и подошв, лица, шеи; элементы сыпи могут «подсыпать» в течение 2-6 нед. Если поражаются слизистые оболочки, то буквально все – полости рта, носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта, конъюнктив и т.д.

В настоящее время единственным приемлемым способом профилактики хотя бы части случаев врожденного простого герпеса является родоразрешение путем кесарева сечения тех женщин, инфицированность которых доказана иммунофлюоресцентным методом или одним из молекулярно-биологических методов непосредственно перед родами. Таким образом можно предупредить интранатальное заражение плода. Если в ходе беременности у женщины диагностирована генитальная герпесвирусная инфекция, проводится еженедельный контроль на вирус герпеса типа 1 и 2 начиная с 35-й недели беременности.

Диагностика. Распознавание типичных форм герпетической инфекции не вызывает трудностей и основывается на характерной клинической симптоматике. При распространенной форме заболевания приходится проводить дифференциальную диагностику с ветряной оспой, опоясывающим лишаем. Отличительными признаками последнего являются болевой синдром, который нередко предшествует высыпаниям, односторонность поражения и множественные плотно группирующиеся, сливающиеся мелкие везикулы на участках кожи, иннервируемых определенными нервами. Преимущественно поражаются грудные, шейные ганглии спинномозговых нервов, а также ганглии лицевого и тройничного нервов. Следует отметить, что после исчезновения высыпаний опоясывающего лишая признаки ганглионита сохраняются от нескольких месяцев до 2 лет и более. Простой герпес крайне редко сопровождается болевым синдромом и симптомами поражения периферических нервов.

При невозможности провести дифференциальную диагностику на основании клинической симптоматики проводят лабораторное исследование. Экспресс-методом диагностики является метод флюоресцирующих антител (МФА), при этом специфическое свечение можно обнаружить в соскобах кожи, слизистых оболочек. Используют серологические методы исследования (РСК). Нарастание титра антител в 4 раза и более характерно для первичной герпетической инфекции. Может использоваться цитологический метод диагностики, основанный на обнаружении в соскобах пораженных участков кожи и слизистых оболочек многоядерных гигантских клеток с внутриклеточными включениями. Созданы коммерческие ДНК-зонды для молекулярной диагностики герпеса простого в реакции гибридизации и полимеразной цепной реакции.

Лечение. Терапия больных герпетической инфекцией должна быть многоэтапной, проводиться как в период рецидивов, так и в межрецидивный период.

Первый этап лечения направлен на быстрое купирование местного процесса и воздействие на вирус, циркулирующий в крови в результате первичного заражения и в период рецидивов. С этой целью назначают мази с противовирусным действием – бонафтоновую, бромуридиновую, теброфеновую, флореналевую, оксолиновую, которые, однако, малоэффективны. Применение мазей, содержащих кортикостероидные гормоны (преднизолоновая, гидрокортизоновая, фторокорт), противопоказано. Используют противовирусные препараты для перорального применения – ацикловир (зовиракс, виролекс) по 0,2 г 5 раз в день в течение 5-10 дней, а также бонафтон, рибамидин (виразол), алпизарин, желепин. Назначают иммуномодулирующие препараты – тималин, тактивин, натрия нуклеинат, большие дозы аскорбиновой кислоты. Для уменьшения зуда, отека, гиперемии можно рекомендовать ацетилсалициловую кислоту, индометацин.

После стихания острого процесса приступают ко II этапу лечения – противорецидивному, задача которого заключается в уменьшении частоты рецидивов и выраженности герпетических высыпаний. Проводят иммуностимулирующую терапию одним из препаратов – тималином, тактивином, натрия нуклеинатом, пентоксилом, токоферолом, аскорбиновой кислотой – в течение 2-3 нед. Используют адаптогены растительного происхождения – настойки заманихи, левзеи, аралии, элеутерококка, корня женьшеня, китайского лимонника. При достижении стойкой ремиссии можно начать вакцинотерапию, которая дает положительный эффект у 60-80 % пациентов. Вакцину вводят строго внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья по 0,2-0,3 мл через 3-4 дня, на куре 5 инъекций. После перерыва в 10-14 дней курс вакцинации повторяют – вводят 0,2-0,3 мл препарата каждые 7 дней, на курс 5 инъекций. Через 3-6 мес проводят ревакцинацию, курс которой состоит из 5 инъекций с интервалом между ними в 7-14 дней. При развитии обострения ревакцинацию следует прекратить и продолжить ее в период ремиссии.

Профилактика. Не разработана.

Ветряная оспа

Син.: ветрянка, варицелла

Ветряная оспа (varicellа) – острая вирусная антропонозная инфекция, наиболее характерным признаком которой является макулопапулезно-везикулезная сыпь.

Исторические сведения. Заболевание известно с глубокой древности. Описана как самостоятельная болезнь в середине XVI в. итальянскими врачами В.Видиусом и Ж.Ф.Инграссия, но лишь в конце XVIII в. ее стали рассматривать отдельно от натуральной оспы благодаря работам Фогеля. В 1911 г. Х.Арагао описал мелкие включения – элементарные тельца – в содержимом везикул, справедливо сочтя их возбудителем инфекции. Собственно вирус varicella/herpes zoster выделен в 40-х годах нашего столетия. В 1972 г. И.Жубковска документировала заражение ветряной оспой от больного опоясывающим лишаем.

Этиология. Возбудитель ветряной оспы/опоясывающего лишая – VZV – относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Аlрhаherpesvirinае и отличается быстрым распространением по клеточной культуре, эффективным разрушением инфицированных клеток и способностью существовать в латентной форме преимущественно (но не исключительно) в нервных ганглиях.

Геном вируса представляет собой линейную двухцепочечную молекулу ДНК. Вирион состоит из капсида диаметром 120-200 нм, окруженного липидсодержащей оболочкой.

Возбудитель ветряной оспы нестоек в окружающей среде, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, дезинфектантам. При низкой температуре сохраняется долго, устойчив к повторному замораживанию.

Эпидемиология. Ветряная оспа – строгий антропоноз. Источники инфекции – больной ветряной оспой и больной опоясывающим лишаем (herpes zoster). Заразность больного ветряной оспой очень велика и продолжается с последнего дня инкубационного периода до 3-5-го дня от момента появления последнего элемента сыпи. Больной с herpes zoster может стать источником ветряной оспы при длительном и очень тесном контакте с ним.

Механизм передачи – аэрогенный, абсолютно преобладающий путь распространения воздушно-капельный. Инфекция исключительно легко переносится на значительные расстояния (20 м и более): в соседние помещения, с этажа на этаж по вентиляционным и иным ходам. Некоторые авторы допускают контактный путь заражения, через различные предметы (детские игрушки в первую очередь), но существенного эпидемиологического значения он не имеет. Описаны случаи внутриутробного заражения.

Восприимчивый контингент – люди любого возраста, не имеющие иммунитета к возбудителю. Абсолютное большинство случаев заболевания наблюдается среди детей – 80 % переносят ветрянку до 7 лет. Остальные (как правило, не посещавшие детские дошкольные учреждения) заболевают в школьные годы. У взрослых ветряная оспа встречается редко.

Выраженных циклических подъема и спада заболеваемости ветряной оспой по годам нет, но характерна сезонность – в осенне-зимний сезон переболевает 70-80 % детей, болеющих в данном году.

После заболевания формируется стойкий, напряженный, пожизненный иммунитет. Повторные случаи ветряной оспы исключительно редки.

Патогенез и патологоанатомическая картина. В общем виде патогенез ветряной оспы сходен с патогенезом других вирусных инфекций. Внедрение возбудителя происходит во входных воротах – слизистых оболочках верхних дыхательных путей, в эпителии которых он реплицируется и накапливается. Далее по лимфатическим путям вирус попадает в регионарные лимфатические узлы, затем в кровь. Период вирусемии ознаменовывает начало клинических проявлений заболевания, очень похожих почти при всех вирусных инфекциях. Своеобразие инфекции обусловлено тропизмом вируса к эпителиальным тканям и эпителию кожи.

При попадании вируса в клетках шиповатого слоя эпидермиса происходит вакуоляризация, развивается отек с исходом в баллонирующую дистрофию и гибель клеток. В образовавшиеся полости устремляется экссудат и возникает типичный ветряночный элемент – везикула.

После резорбции содержимого везикулы образуется корочка, не оставляющая после себя рубца, так как некроз эпителия не достигает герминативного слоя кожи. Лишь при вторичном инфицировании корок и повреждении этого слоя после ветрянки могут остаться рубцы на коже («рябины», похожие на те, которые оставляет натуральная оспа, но не такие грубые).

При тяжелых формах ветряной оспы, особенно у иммунокомпрометированных лиц, возможно поражение печени, почек, надпочечников, легких и других органов.

Из-за тропизма вируса к ЦНС возможно развитие энцефалитов.

Механизмы, обеспечивающие пожизненную латенцию в организме человека, изучены недостаточно. Показано, что латенция определяется действием специальных вирусных генов и ассоциацией вируса с клетками «своего» типа. Под влиянием самых разных воздействий вирус Varicella/herpes zoster, находящийся после перенесенной ветряной оспы в ганглиях в латентном состоянии многие годы, может активизироваться и проявиться у взрослого симптомами опоясывающего лишая.

Клиническая картина. Инкубационный период при ветряной оспе составляет в абсолютном большинстве случаев 11-21 день, редко 10, еще реже 23 дня.

Начало заболевания острое. Развиваются продромальные симптомы интоксикации, интенсивность которых зависит от тяжести течения инфекции. Чаще всего он выражен слабо и только у некоторых больных можно выделить период недомогания, раздражительности, плаксивости, снижения аппетита и других проявлений интоксикации и ваготонии в течение одного, редко 2 дней. Обычно же первыми симптомами инфекции являются высыпания и небольшое повышение температуры тела (иногда температура тела остается нормальной).

Элементы сыпи проходят закономерную эволюцию: розовое пятно (розеола) – папула – везикула – корочка. Пятна диаметром 2-4 мм в течение нескольких часов превращаются в папулы и везикулы. Везикулы наполнены прозрачным содержимым, лишь иногда оно становится мутным, гнойным и даже геморрагическим. Величина их различна – от 1-2 до 5-6 мм в диаметре, при проколе везикула спадается, так как в отличие от везикулы (пустулы) при натуральной оспе она однокамерная. Не все пятна и папулы превращаются в везикулы. Кроме того, в течение нескольких дней идет «подсыпание» новых элементов. Это придает своеобразие экзантеме при ветряной оспе: у одного и того же больного одновременно можно видеть и пятно, и папулу, и везикулу, и корочку.

Сыпь при ветряной оспе сопровождается обычно зудом и всегда располагается на нормальном фоне кожи без всякого порядка. Н.Ф.Филатов очень образно и точно писал о том, что взаимное расположение и величину везикул при ветряной оспе можно сравнить с разбросом разной величины капель, если пролить воду на раскаленную поверхность плиты.

Количество элементов сыпи различно – от единичных до нескольких десятков и даже сотен. Экзантема локализуется на коже туловища, лица, шеи, на коже конечностей, за исключением ладоней и подошв, где она встречается крайне редко. Очень характерно наличие высыпных элементов на волосистой части головы – это важный дифференциально-диагностический признак ветряной оспы.

Общая продолжительность периода высыпаний варьирует: от появления первых элементов до образования корочек на месте лопнувших или резорбировавшихся везикул проходит 2-3 дня; с учетом того, что нередко «подсыпание» наблюдается еще 2-8 дней, то пятнисто-папулезно-везикулезную сыпь при ветряной оспе можно видеть на протяжении 2-10 дней, редко дольше. Корочки отпадают через 5-10 дней без следа, при их «срывании» и образовании на их месте вторичных, как правило, инфицированных корочек этот срок удлиняется еще на 1-2 нед, а на их месте могут оставаться рубчики.

Одновременно с сыпью на коже появляется сыпь на слизистых оболочках полости рта, а иногда и половых органов, особенно у девочек. Энантема представляет собой красное пятно, которое в течение нескольких часов превращается в пузырек. Последний в свою очередь, мацерируясь, превращается (очень быстро, тоже в течение нескольких часов) в афту. Энантема наблюдается далеко не у всех больных, количество элементов может быть различным, обычно их 3-5, но иногда очень много. Тогда развившийся ветряночный афтозный стоматит доставляет много неприятных ощущений, грудные дети отказываются от груди.

В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает нетяжело, но могут наблюдаться и тяжелые формы: геморрагическая, гангренозная, буллезная. У некоторых больных развивается вирусная пневмония, обычно это происходит на 2-5-й день болезни в период высыпания и чаще встречается у детей до 2 лет и у взрослых.

В особо тяжелых случаях поражаются печень, селезенка, желудочно-кишечный тракт, почки, эндокринная система. Возможны энцефалиты ветряночной природы, которые протекают более тяжело, чем большинство вирусных энцефалитов.

Типичных изменений в гемограмме при неосложненной ветрянке нет. В первые дни, как и при большинстве других вирусных инфекций, возможны лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз при нормальной СОЭ. Редко в период высыпаний и обычно в период бактериальных осложнений наблюдается лейкоцитоз.

Особенности ветряной оспы у взрослых. В общих чертах симптоматика и течение заболевания у взрослых не отличаются от таковых у детей, но существуют некоторые особенности, незнание которых может затруднить диагностику и проведение дифференциального диагноза. У взрослых чаще встречается развернутый продромальный период с выраженными симптомами интоксикации и повышением температуры тела. Сыпь у них появляется обычно не в 1-й день болезни, а на 2-3-й, а экзантема почти всегда обильна, подсыпание происходит дольше и сопровождается температурной реакцией. Образующиеся на месте везикул корки более грубые, чем у детей, и отпадают позже. У взрослых чаще встречаются «ветряночные» пневмонии.

Особую опасность представляют ветряная оспа для беременных, так как возможна трансплацентарная передача возбудителя.

Описаны единичные случаи врожденной ветряной оспы. У одних больных она проявлялась задержкой внутриутробного развития и Рубцовыми изменениями кожи, пороки развития при этом отсутствовали. У других плодов и новорожденных выявлялись пороки развития глаз, головного мозга, гипоплазия конечностей, а также рубцовые изменения кожи.

Осложнения. Обычно обусловлены присоединением условно-патогенной флоры, тем более что вирус-возбудитель обладает иммунодепрессивным действием. Развиваются гингивиты, стоматиты, гнойный паротит, конъюнктивиты, кератиты, отиты, сепсис. Локализация энантемы на слизистой оболочке гортани иногда приводит к ложному крупу. Описаны гломерулонефриты, которые встречаются, однако, реже, чем ветряночные энцефалиты и тем более пневмонии.

Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприятный, при осложненном течении и особенно при энцефалите – серьезный. Смертность от ветряной оспы малая, однако в настоящее время у взрослых превышает таковую от кори, краснухи, полиомиелита и эпидемического паротита.

Диагностика. В типичных случаях, т.е. у абсолютного большинства больных, проста и основана на клинических данных. Верифицировать диагноз можно выделением вируса и используя реакцию связывания комплемента (РСК), но такая необходимость возникает крайне редко.

Лечение. Средств этиотропной терапии ветряной оспы нет. Основой лечения является безупречный уход за кожей, ногтями, постельным бельем, одеждой больного. В период высыпаний мыть ребенка нельзя. Элементы сыпи смазывают водными (не спиртовыми!) растворами анилиновых красителей (1 % раствор метиленового синего), 1 % раствор бриллиантового зеленого, 0,05-0,1 % раствор этакридина лактата (риванола), 5 % раствором перманганата калия, раствором краски Кастеллани и т.п. Сформировавшиеся корочки следует смазывать жирным кремом или вазелином – в таких случаях они быстрее отпадают. В это время можно осторожно, чтобы не сорвать корочки, принять ванну.

При ветряночных афтозных стоматитах и вульвовагинитах рот обрабатывают растворами перекиси водорода (3 %) и риванола (0,05-0,1 %), чередуя обработки.

В случае гнойных осложнений назначают антибиотики в возрастных дозах. При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию введением кристаллоидных и коллоидных растворов (в соотношениях 1:1). Энцефалиты лечат как другие вирусные энцефалиты, назначают также противогерпетический препарат видарабин внутривенно.

В тяжелых случаях ветряной оспы вводят нормальный человеческий иммуноглобулин (внутримышечно 3-6 мл). Иммунодефицитным больным ветряной оспой назначают внутривенно видарабин в течение 5 дней, ацикловир внутривенно, а также интерфероны, однако их эффективность невелика.

Профилактика. Больного ветряной оспой изолируют дома (или по клиническим показаниям в боксовом отделении стационара) до момента отпадения последней корочки. В дошкольных учреждениях контактных детей, не болевших ветряной оспой, разобщают на 21 день. Если день контакта с больным точно установлен, разобщение проводят не сразу, а с 11-го дня после контакта.

Заключительной дезинфекции не проводят: через 10-15 мин после удаления больного вирус в помещении отсутствует. Проводятся влажная уборка и проветривание.

Ослабленным детям, детям с отягощенным соматическим анамнезом вводят нормальный человеческий иммуноглобулин (3 мл внутримышечно).

Активная специфическая профилактака не проводится. Вакцин против ветряной оспы нет.

Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай (herpes zoster) – герпетическая инфекция, которая из-за локализации патологического процесса рассматривается в курсе нервных болезней. Заболевание возникает только у тех людей, которые перенесли ветряную оспу. По существу представляет собой эндогенную инфекцию, вызванную вирусом ветряной оспы/опоясывающего лишая, развивающуюся при активации латентного вируса в ганглиях задних корешков спинного мозга через годы и десятилетия после перенесенной ветрянки.

Первыми симптомами заболевания являются боли, иногда очень сильные, по ходу тройничного нерва или нервных стволов спинномозговых сегментов, чаще всего ThIII -LII. Через некоторое время (обычно на 2-3-й день от момента появления болей) появляется типичная экзантема. В течение 3-4 дней возможно «подсыпание» везикул. Затем образуются корочки, которые отпадают бесследно или оставляют небольшие рубцы, если заживлению предшествовала вторичная бактериальная инфекция.

У 2 % больных, особенно часто у пожилых, а также страдающих лимфопролиферативными заболеваниями, СПИДом, получавших химиотерапию по поводу злокачественных новообразований, происходит генерализация Herpes zoster с поражением внутренних органов и развитием неврологических осложнений (энцефалиты, миелиты).

Наиболее частым исходом опоясывающего лишая является клиническое выздоровление, точнее ремиссия любой продолжительности. Иногда остается так называемая послегерпетическая невралгия, плохо поддающаяся лечению.

Лечение Herpes zoster остается нерешенной проблемой. Делаются попытки использовать противогерпетические препараты видарабин, ацикловир, особенно при генерализации процесса, однако их эффективность недостаточно высока. Эффективность иммуноглобулинов подвергается сомнению. Используются весь арсенал обезболивающих и противовоспалительных средств, местное лечение, транквилизаторы, антиагреганты.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa) – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями гемограммы.

Исторические сведения. Н.Ф.Филатов в 1885 г. первым обратил внимание на лихорадочное заболевание с увеличением лимфатических узлов и назвал его идиопатическим воспалением лимфатических желез. Описанное ученым заболевание долгие годы носило его имя – болезнь Филатова. В 1889 г. немецкий ученый Е.Пфейффер описал аналогичную клиническую картину заболевания, определив его как железистую лихорадку с развитием у больных лимфополиаденита и поражения зева.

С введением в практику гематологических исследований изучены изменения гемограммы при этом заболевании [Бернс Й., 1909; Тайди Г. и др., 1923; Шварц Е., 1929, и др.]. В 1964 г. М.А.Эпштейн и Дж. М.Барр из клеток лимфомы Беркитта выделили герпесоподобный вирус, который затем с большим постоянством обнаруживали при инфекционном мононуклеозе. Большой вклад в изучение патогенеза и клинической картины, разработку лечения больных инфекционным мононуклеозом внесли отечественные ученые И.А.Кассирский, Н.И.Нисевич, Н.М.Чирешкина.

Возбудитель относится к ДНК-содержащим лимфопролиферативным вирусам семейства Неrpesviridае. Особенностью его является способность реплицироваться только в В-лимфоцитах приматов, не вызывая при этом лизиса пораженных клеток, в отличие от других вирусов герпетической группы, которые способны репродуцироваться в культурах многих клеток, лизируя их. Другие важные особенности возбудителя инфекционного мононуклеоза состоят в его способности персистировать в культуре клеток, оставаясь в репрессированном состоянии, и к интеграции в определенных условиях с ДНК клетки хозяина. До настоящего времени не получили объяснения причины обнаружения вируса Эпштейна – Барр не только при инфекционном мононуклеозе, но и при многих лимфопролиферативных заболеваниях (лимфома Беркитта, карцинома носоглотки, лимфогранулематоз), а также наличие антител к этому вирусу в крови больных системной красной волчанкой, саркоидозом.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель. От больного человека к здоровому возбудитель передается воздушно-капельным путем. Допускается возможность контактного, алиментарного и трансфузионного пути распространения инфекции, что на практике реализуется крайне редко. Заболевание отличается низкой контагиозностью. Заражению способствуют скученность и тесное общение больных и здоровых людей.

Инфекционный мононуклеоз регистрируется преимущественно у детей и лиц молодого возраста, после 35-40 лет встречается как исключение. Заболевание выявляется повсеместно в виде спорадических случаев с максимумом заболеваемости в холодное время года. Возможны семейные и локальные групповые вспышки инфекционного мононуклеоза.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки ротоглотки и верхних дыхательных путей. В месте внедрения возбудителя наблюдаются гиперемия и отечность слизистых оболочек.

В патогенезе инфекционного мононуклеоза выделяют 5 фаз. За I фазой – внедрением возбудителя – следуют II – лимфогенный занос вируса в регионарные лимфатические узлы и их гиперплазия, затем III – вирусемия с рассеиванием возбудителя и системной реакцией лимфоидной ткани, 1У – инфекционно-аллергическая и V – выздоровление с развитием иммунитета.

В основе патологоанатомических изменений при инфекционном мононуклеозе лежит пролиферация элементов системы макрофагов, диффузная или очаговая инфильтрация тканей атипичными мононуклеарами. Реже при гистологическом исследовании выявляются очаговые некрозы в печени, селезенке, почках.

Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 5-12 дней, иногда до 30-45 дней. В некоторых случаях заболевание начинается с продромального периода продолжительностью 2-3 дня, когда наблюдаются повышенная утомляемость, слабость, понижение аппетита, мышечные боли, сухой кашель. Обычно же начало болезни острое, отмечаются высокая температура, головная боль, недомогание, потливость, боли в горле.

Кардинальными признаками инфекционного мононуклеоза являются лихорадка, гиперплазия лимфатических узлов, увеличение печени, селезенки.

Лихорадка чаще неправильного или ремиттирующего типа, возможны и другие варианты. Температура тела повышается до 38-39 °С, у некоторых больных заболевание протекает при субфебрильной или нормальной температуре. Продолжительность лихорадочного периода колеблется от 4 дней до 1 мес и более.

Лимфаденопатия (вирусный лимфаденит) – наиболее постоянный симптом заболевания. Раньше других и наиболее отчетливо увеличиваются лимфатические узлы, находящиеся под углом нижней челюсти, за ухом и сосцевидным отростком (т.е. по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы), шейные и затылочные лимфатические узлы. Обычно они увеличены с обеих сторон, но встречаются и односторонние поражения (чаще слева). С меньшим постоянством в процесс вовлекаются подмышечные, паховые, локтевые, медиастинальные и мезентериальные лимфатические узлы. Они увеличиваются до 1-3 см в диаметре, плотноватой консистенции, мало болезненны при пальпации, не спаяны между собой и подлежащими тканями. Обратное развитие лимфатических узлов наблюдается к 15-20-му дню болезни, однако некоторая припухлость и болезненность могут держаться длительное время. Иногда вокруг лимфатических узлов отмечается небольшая отечность тканей, кожа над ними не изменена.

С первых дней заболевания, реже в более поздние сроки, развивается самый яркий и характерный признак инфекционного мононуклеоза – поражение зева, которое отличается своеобразием и клиническим полиморфизмом. Ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной, язвенно-некротической с образованием в ряде случаев фибринозных пленок, напоминающих дифтерийные. При осмотре зева видны умеренная гиперемия и отечность миндалин, язычка, задней стенки глотки, на миндалинах очень часто выявляются различные по величине беловато-желтоватые, рыхлые, шероховатые, легко снимающиеся налеты. Нередко в процесс вовлекается носоглоточная миндалина, в связи с чем у больных появляются затруднение носового дыхания, гнусавость, храп во сне.

Гепато– и спленомегалия – закономерные проявления болезни. Печень и селезенка выступают из-под края реберной дуги на 2-3 см, но могут увеличиваться и более значительно. У части больных отмечается нарушение функций печени: легкая иктеричность кожи склер, небольшое повышение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, содержания билирубина, повышение показателя тимоловой пробы.

У 3-25 % больных появляется сыпь – пятнисто-папулезная, геморрагическая, розеолезная, типа потницы. Сроки высыпаний различны.

При инфекционном мононуклеозе наблюдаются характерные изменения гемограммы. В разгар заболевания появляются умеренный лейкоцитоз (9,0-25,0 * 10^9/л), относительная нейтропения с более или менее выраженным палочкоядерным сдвигом, встречаются и миелоциты. Значительно увеличивается содержание лимфоцитов и моноцитов. Особенно характерно появление в крови атипичных мононуклеаров (до 10-70 %) – одноядерных клеток среднего и крупного размера с резко базофильной широкой протоплазмой и разнообразной конфигурацией ядра. СОЭ нормальная или несколько повышенная. Атипичные клетки крови обычно появляются на 2-3-й день болезни и содержатся 3-4 нед, иногда несколько месяцев.

Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Заболевание может протекать как в типичной, так и в атипичной форме. Последняя характеризуется отсутствием или, напротив, чрезмерной выраженностью какого-либо из основных симптомов инфекции. В зависимости от тяжести клинических проявлений различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни.

Осложнения. Встречаются редко. Наибольшее значение среди них имеют отиты, паратонзиллиты, синуситы, пневмония. В единичных случаях встречаются разрывы селезенки, острая печеночная недостаточность, острая гемолитическая анемия, миокардит, менингоэнцефалит, неврит, полирадикулоневрит.

Прогноз. Благоприятный.

Диагностика. Клиническая диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на совокупности характерных признаков заболеваний – лихорадки, поражения зева, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии и данных клинического анализа крови.

Из серологических методов исследования применяют различные модификации реакции гетерогемагглютинации. Среди них наиболее распространены реакция Пауля – Буннелля, выявляющая антитела к эритроцитам барана (диагностический титр 1:32 и выше), реакция Ловрика – Вольнера с эритроцитами барана, обработанными папаином, и самая простая и информативная реакция Гоффа – Бауера с формалинизированными или свежими эритроцитами лошади. Последняя реакция дает 90 % положительных результатов у больных инфекционным мононуклеозом. Используется также гемолизиновый тест, основанный на повышении в сыворотке крови больных содержания противобычьих гемолизинов. Разработана ДНК– диагностика инфекции, вызванной ВЭБ.

Дифференциальная диагностика. Инфекционный мононуклеоз дифференцируют от ангин, дифтерий, краснухи, острых респираторных заболеваний (аденовирусная инфекция), псевдотуберкулеза, туляремии, листериоза, вирусного гепатита, острого лейкоза, лимфогранулематоза.

Из книги Новые тайны нераспознанных диагнозов. Книга 2 автора Ольга Ивановна Елисеева

Письмо 14 КРЫСИНЫЙ ЦЕПЕНЬ. ЙЕРСИНИОЗ. ПНЕВМОХЛАМИДИОЗ. ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ. КОКЛЮШ. ПАРАКОКЛЮШ. РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ. ТОКСОКАРОЗ Здравствуйте, Ольга!Прочитал Вашу статью «Игры с крысами опасны для здоровья». У нашего 4-летнего сына точно такая же

Из книги Инфекционные заболевания автора Н. В. Павлова

Письмо 13 ВИРУС ЭПШТЕЙНА – БАРР (мононуклеоз). ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Уважаемая Ольга Ивановна!Хочу Вас поблагодарить за книги, которые Вы пишете. Читала с огромным интересом, а «Практика очищения и восстановления организма» вообще стала настольной. Благодарю Бога, что

Из книги Детские болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен

29. Синегнойная инфекция – инфекция, вызываемая синегнойной палочкой (Pseudomonas) Представители Pseudomonas – многочисленные грамотрицательные бактерии, обитающие в почве и в воде, являются обычной флорой влажных помещений, в том числе и больниц. Вызывают заболевания в основном у

Из книги Инфекционные болезни: конспект лекций автора Н. В. Гаврилова

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ВИЧ-инфекция (инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека) – это медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, характеризующися поражением прежде всего иммуной системы. Развивающееся в последующем иммунодефицитное состояние приводит к

Из книги Болезнь как путь. Значение и предназначение болезней автора Рудигер Дальке

ЛЕКЦИЯ № 5. Ветряная оспа. Герпетическая инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение 1. Ветряная оспа Оспа ветряная – высококонтангиозное острое вирусное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, возникающее преимущественно в детском

Из книги Прививки. Все, что должны знать родители автора Лилия Савко

2. Герпетическая инфекция Герпетическая инфекция – заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса, характеризуются поражением кожи и слизистых оболочек, в некоторых случаях могут обусловить поражения глаз, нервной системы и внутренних органов.Этиология.

Из книги Здоровье ребенка и здравый смысл его родственников автора Евгений Олегович Комаровский

ЛЕКЦИЯ № 15. Аденовирусная инфекция. R-s-инфекция. Риновирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение 1. Аденовирусная инфекция Аденовирусная инфекция – это острое респираторное заболевание, характеризующееся лихорадкой, умеренной

Из книги Деменции: руководство для врачей автора Н. Н. Яхно

2. R-s-инфекция R-s-инфекция – острое вирусное заболевание, протекающее с преимущественным поражением нижних дыхательных путей с частым развитием бронхитов, бронхиолитов. R-s-вирусы считаются основной причиной бронхообструктивного синдрома у детей первого года жизни.

Из книги Питание для мозга. Эффективная пошаговая методика для усиления эффективности работы мозга и укрепления памяти автора Нил Барнард

1. Инфекция Инфекция представляет собой одну из наиболее распространенных причин болезнетворных процессов в человеческом организме. Большинство острых симптомов является воспалениями, начиная от простуды и заканчивая холерой и оспой. В латинских названиях суффикс -ит

Из книги Тайная мудрость человеческого организма автора Александр Соломонович Залманов

Как передается инфекция Бактерии, присутствующие обычно в носоглотке человека, могут при определенных обстоятельствах инфицировать легкие. При этом развитию воспаления легких способствует переохлаждение, переутомление, травмы, нарушение нормальных условий труда и

Из книги автора

3.12. Герпетическая инфекция Ты чавой-то не в себе! Вон и прыщик на губе! Л. Филатов Герпетическая инфекция - это не какое-то конкретное заболевание. Это термин, объединяющий целую группу болезней и нуждающийся в определенных разъяснениях.Вирусы, как и все другие

Из книги автора

ВИЧ-инфекция Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, англ.: HIV - human immunodeficiency virus), относится к семейству ретровирусов. Эта инфекция обусловливает развитие синдрома приобретенного иммунодефицита - СПИДа. Патологические состояния, связанные с

Из книги автора

Инфекция Ряд распространенных инфекционных заболеваний также может вызывать нарушения работы памяти, так что ваш врач, вероятно, рассмотрит в качестве потенциальной причины и такие болезни, как болезнь Лайма, ВИЧ, сифилис и несколько разновидностей энцефалита. Лечение

Из книги автора

Инфекция Каррсль (Carrel, 1927), работая в институте Рокфеллера с Флекснером, констатировал, что во время грозы культуры тканей гибнут, если очень быстро не сменить питательную среду. Каждая домашняя хозяйка знает, что во время грозы молоко свертывается. Атмосферная, а также