Фолликул не развивается. Почему фолликул не растет? Причины и последствия данной проблемы. Снижение числа антральных фолликулов

15.03.2019

Женский организм обладает многими уникальными особенностями, к которым можно отнести и механизм функционирования половой системы.

Еще в материнской утробе в организме девочки закладывается определенное количество фолликулов, которое приблизительно составляет пятьсот тысяч. К достижению половой зрелости в яичниках остается всего около сорока тысяч фолликулов, но не каждому из них суждено созреть и выпустить яйцеклетку в момент овуляции. В процессе всей жизни женщины полностью созревают порядка пятисот фолликулов, остальные же подвергаются процессу атрезии (угасают в развитии).

Особенности процесса созревания фолликулов

Процесс созревания фолликула является очень сложным с биологической точки зрения. Повлиять на него может целое множество факторов. Начало этого процесса происходит в первой фазе вашего менструального цикла под воздействием особых гормонов. Одновременному созреванию подвергается порядка десяти фолликулов, но в дальнейшем выделяется лишь один, который называется доминантным. Именно из него в момент выйдет созревшая яйцеклетка.

Если ваш менструальный цикл является регулярным, вы сами можете отследить процесс созревания фолликула. Примерно на седьмой день цикла с помощью ультразвукового исследования можно визуализировать фолликулы, размер которых будет составлять несколько миллиметров. Если и дальше проводить регулярный мониторинг, можно четко отследить тенденцию роста фолликулов я выявить тот из них, что является доминантным.

Фолликул увеличивается на 2 мм в день и достигая 20 мм лопается и происходит высвобождение яйцеклетки (происходит овуляция).

При достижении полного созревания фолликул имеет размер около двадцати одного миллиметра. Это говорит о том, что в скором времени должна произойти овуляция, при которой фолликул лопнет, а из него выйдет созревшая, готовая к оплодотворению яйцеклетка. При нормальном овуляция приходится примерно на тринадцатый-пятнадцатый день.

Вы также можете попробовать отследить процесс созревания фолликула по характерным признакам овуляции:

нередко процесс созревания фолликула сопровождается болями в нижней части живота;
также увеличивается объем слизистых выделений из половых путей;
непосредственно в день овуляции понижается ректальная температура, после чего снова повышается;
в крови повышается уровень гормона ЛГ.

Сколько фолликулов должно созревать

Природа предусмотрела все таким образом, чтобы за один менструальный цикл в вашем организме полностью созревал только один фолликул. Однако в некоторых случаях может созреть и два фолликула, что не является поводом для беспокойства, а наоборот повышает ваши шансы на успешное зачатие. В таких случаях возможно зачатие сразу двух .

Почему фолликулы не созревают

К сожалению, сегодня весьма распространена проблема , причиной которого часто становится нарушение процесса созревания фолликула. Если вы столкнулись с подобной проблемой, очень важно обратиться к специалисту, чтобы точно выявить ее причину. Фолликул может не созревать, провоцируя , при следующих обстоятельствах:

при дисфункции яичников;
при различных нарушениях функционирования ;
при наличии опухолевых образований в гипофизе или гипоталамусе;
при наличии воспалительных и инфекционных заболеваний органов малого таза;
при частых стрессах, эмоциональной нестабильности, депрессии;
при раннем климаксе.

Если у вас наблюдается одно или несколько из вышеперечисленных нарушений, следствием этого может стать полное отсутствие фолликулов в яичниках, нарушение их развития, при котором фолликул останавливается на одной из стадий своего развития или начинает регрессировать. Также фолликул может не достигнуть необходимых размеров или просто не разорваться, не давая яйцеклетке выйти наружу.

В репродуктивных органах женщины регулярно повторяются сложнейшие процессы, благодаря которым становится возможным зарождение новой жизни. Яйцеклетка развивается внутри капсулы, которая защищает ее от повреждения, обеспечивает питанием. От количества и качества фолликулов в яичниках зависит, сможет ли произойти зачатие, как изменится гормональный фон, какие осложнения здоровья могут возникнуть. Существуют методы, позволяющие установить размеры, количество, степень зрелости таких капсул, определить шансы на наступление беременности.

Содержание:

Что такое фолликулы, их роль в организме

Фолликулы представляют собой мешочки с незрелыми яйцеклетками. У каждой женщины имеется свой овариальный запас яйцеклеток, который закладывается еще в период эмбрионального развития, начиная с 6 недели. Образование фолликулов в яичниках прекращается в момент рождения. Общее их число в яичниках может составлять 500 тысяч и больше, однако за весь репродуктивный период (в среднем 35 лет) полностью созревают только 300-500 фолликулов, остальные погибают.

У них имеется 2 основные роли: защита созревающей яйцеклетки от внешних воздействий и выработка эстрогенов .

В первой фазе цикла под воздействием ФСГ (фолликулостимулирующего гормона гипофиза) начинается рост сразу нескольких фолликулов. Капсула с прочными стенками защищает яйцеклетку до момента полной зрелости, который наступает в середине цикла. Объем жидкости постепенно увеличивается, при этом стенки растягиваются. В момент овуляции, когда яйцеклетка готова к оплодотворению, капсула лопается, давая ей возможность выйти и переместиться в маточную трубу, где происходит встреча со сперматозоидом.

В каждом цикле полной зрелости достигает обычно лишь один фолликул (доминантный). Остальные усиленно вырабатывают эстрогены, которые отвечают за развитие эндометрия, формирование женских молочных желез и многие другие процессы.

Фолликулы в яичниках заполнены жидкостью, содержащей белки, соли и другие элементы, необходимые для развития яйцеклеток.

Виды фолликулов

Различают следующие виды фолликулов:

доминантный;
персистентный;
антральный.

Доминантный – это главный фолликул в яичнике, достигающий зрелости, разрывающийся при овуляции. Чаще всего он бывает единственным. Гораздо реже они появляются с обеих сторон одновременно. Это происходит, например, при лечении от бесплодия методом стимулирования овуляции. При этом возможно рождение двойни.

Персистентный. О его появлении говорят, если капсула не разрывается, яйцеклетка в ней погибает. Такой цикл называют ановуляторным. Зачатие при этом неосуществимо.

Антральный. Так называют те несколько фолликулов, которые начинают расти в начале каждого цикла под воздействием ФСГ. После того как один из них становится доминантным, остальные перестают расти и затем погибают.

Какое значение имеет количество антральных фолликулов

От количества антральных фолликулов в яичниках зависит, возможно ли наступление беременности у женщины.

В норме их должно быть от 11 до 26. В этом случае вероятность того, что наступит овуляция составляет 100%. Шансы на зачатие максимальны.

Если их количество равно 6-10, то вероятность овуляции составляет 50%. В том случае, когда их меньше 6, зачатие естественным путем для женщины невозможно. В этом случае может помочь только искусственное оплодотворение (ЭКО).

Если фолликулов в яичниках вообще нет, говорят о наступлении раннего климакса и окончательном бесплодии. Однако женщина сможет родить, если ей в матку пересадят оплодотворенную донорскую яйцеклетку.

Подсчет количества производят с помощью трансвагинального УЗИ датчика. Исследование проводится на 2-3 день цикла. На этот показатель могут повлиять изменения гормонального фона, наличие заболеваний матки и яичников (поликистоз, эндометриоз).

Если у женщины обнаружено отклонение, которое говорит о невозможности зачатия, это не приговор. Положение может измениться в следующем месяце даже без всякого лечения, если, например, причиной сбоя гормонального фона явился стресс. При стойком бесплодии женщине требуется обследование и, возможно, стимулирование овуляции с помощью специальных лекарственных препаратов.

Как в норме изменяются размеры фолликулов в ходе цикла

В начале каждого менструального цикла, если все нормально, под воздействием ФСГ начинается развитие в яичниках новых фолликулов (фолликулогенез). Процесс развивается следующим образом:

С 1 по 4 день цикла (средней продолжительностью 28 дней) размеры антральных фолликулов увеличиваются в среднем до 4 мм.
С 5 по 7 день они растут со скоростью 1 мм/сутки.
На 8 день один из них становится главным, продолжает увеличиваться со скоростью 2 мм/сутки, а остальные регрессируют и исчезают.
К 14 дню (моменту овуляции) размер доминантного фолликула составляет 24 мм.

Что такое фолликулометрия, для чего она проводится

Для определения количества и размеров фолликулов, контролирования их развития используется трансвагинальное УЗИ (с помощью вагинального датчика). Этот метод называют фолликулометрией. В первой половине цикла изучается состояние эндометрия и яйцеклеток, а во второй ведутся наблюдения за тем, как развиваются фолликулы в яичниках после овуляции.

Метод используется для обследования женщин, страдающих различными менструальными расстройствами или бесплодием. С его помощью можно точно определить дату овуляции, установить, в какой день наиболее вероятно зачатие, контролировать многоплодную беременность, определить причину нарушений цикла и характер гормонального сбоя, следить за ходом лечения заболеваний яичников.

Для получения полной картины исследование проводят неоднократно, в разные дни цикла.

Одновременно используются и другие методы диагностики, такие как анализ крови на содержание гомонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона , антимюллерова гормона), УЗИ органов малого таза для определения размеров яичников и обнаружения различных заболеваний матки и придатков. При необходимости осуществляется пункция для отбора и исследования жидкости, содержащейся в капсуле.

Примечание: Таким же путем извлекается яйцеклетка перед проведением процедуры ЭКО. Предварительно проводится стимуляция работы яичников для получения нескольких качественных яйцеклеток.

Нарушения при неправильном развитии доминантного фолликула

Причиной бесплодия женщины нередко является отсутствие овуляции в цикле, когда фолликул вырастает до определенного размера, а затем не разрывается. В дальнейшем могут происходить следующие процессы:

Атрезия – замирание роста и последующее уменьшение доминантного фолликула в яичнике. Если у женщины это происходит постоянно, то она бесплодна, при этом у нее менструации могут отсутствовать, но 2-3 раза в год появляются подобные им кровотечения.
Персистенция. Фолликул вырастает, но не лопается, сохраняется в яичнике до конца цикла в неизменном виде, затем погибает.
Образование фолликулярной кисты . Неразорвавшийся фолликул переполняется секреторной жидкостью, стенка его растягивается, образует пузырь размером 8-25 см. В течение нескольких циклов киста может рассосаться, так как фолликул постепенно уменьшается и погибает.
Лютеинизация – образование желтого тела в неразорвавшемся фолликуле яичника. Это происходит, если в гипофизе вырабатывается слишком много ЛГ. Причиной является нарушение работы гипоталамо-гипофизарной системы головного мозга. При таком состоянии у женщины, имеющей нормальный цикл и месячные, наблюдается бесплодие.

Причинами возникновения нарушений могут быть заболевания щитовидной железы и других органов эндокринной системы, использование гормональных контрацептивов. Ановуляторные циклы нередко наблюдаются у подростков в начале полового созревания, а также у женщин в период пременопаузы при резком колебании в состоянии гормонального фона.

Предупреждение: Для устранения такой патологии ни в коем случае нельзя применять народные средства. Не следует пытаться вызвать разрыв фолликула искусственно с помощью гимнастики или повышенной физической нагрузки. Все эти меры не только бесполезны, но и могут нанести большой вред организму, вызвать полное расстройство цикла, способствовать образованию кист.

Видео: Причины появления ановуляторных циклов, как проводится лечение

Регулирование процесса созревания фолликулов

Целью лечения является восстановление менструального цикла и избавление от бесплодия. Этого добиваются путем стимулирования овуляции, регулирования процесса созревания фолликулов в яичниках.

Стимулирование овуляции

Проводится для снижения числа ановуляторных циклов и повышения вероятности наступления беременности. Противопоказанием является полное истощение овариального запаса (наступление раннего климакса), а также непроходимость маточных труб.

Используются препараты (например, кломифен), которые принимаются по строго определенной схеме. В начальной фазе цикла стимулируется выработка эстрадиола и рост фолликула, а затем препарат резко отменяют, благодаря чему повышается выработка ЛГ и разрыв фолликулярной капсулы.

Для того чтобы предупредить образование кист, делается укол препаратов прегнин или гонакор, содержащих гормон ХГЧ, сдерживающий рост оболочки фолликула.

Снижение числа антральных фолликулов

При повышенном содержании антральных фолликулов в яичниках проводится терапия с целью нормализации гормонального фона (регулирования выработки ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина и прогестерона).

Лечение осуществляется с помощью комбинированных оральных контрацептивов (КОК). В зависимости от характера отклонений применяются препараты, содержащих эстрогены (эстрадиол), прогестерон (дюфастон) или их смесь (анжелик, климонорм).

Используется также клостилбегит. Он регулирует содержание эстрогенов путем воздействия на эстрогенные рецепторы яичников. В зависимости от дозы препарат может также ослаблять или усиливать выработку гормонов гипофиза.

Можно ли повысить количество антральных фолликулов

Количество фолликулов зависит только от содержания в организме антимюллерова гормона (АМГ), который вырабатывается клетками яичников независимо от общего гормонального фона. Усилить выработку гормона лекарственными препаратами или иными средствами невозможно. Она зависит только от генетических особенностей организма и возраста женщины.

Если у нее проблемы со здоровьем и зачатием возникают из-за недостатка антральных фолликулов в яичниках (и, соответственно, яйцеклеток), то можно лишь повысить шансы на их успешное созревание путем стимулирования работы яичников. Для этого применяются препараты, содержащие биологически активные вещества, а также витамины, средства, оказывающие противовоспалительное действие, улучшающие кровообращение.

Видео: Поликистоз, его последствия и лечение в программе «Жить здорово»

Женский организм устроен так, что от количества и качества этих маленьких фолликулярных элементов, в которых созревает яйцеклетка, зависит зарождение новой жизни. Будущим мамам следует знать, какие процессы творятся в их репродуктивных органах, чтобы при нарушениях вовремя обратиться к гинекологу.

Что такое фолликулы

Процесс возникновения человеческой жизни начинается с оплодотворения яйцеклетки. Что такое фолликулы? Это элементы, которые осуществляют ее защиту, место, где она созревает до момента овуляции. Яйцеклетка надежно окружена слоем эпителия, двойным покровом соединительной ткани. От качественной защиты зависит возможность беременности и вынашивания ребенка. На УЗИ это выглядит как образование круглой формы. Вторая функция элементов – выработка гормона эстрогена.

Фолликулы на яичниках проходят свой ежемесячный цикл эволюции:

приступают к развитию несколько мелких штук;
один – антральный – начинает увеличение размеров;
остальные уменьшаются и отмирают – происходит атрезия;
самый большой – доминантный – продолжает рост;
под воздействием гормонов он прорывается, наступает овуляция;
яйцеклетка попадает в маточные трубы;
при половом акте в момент встречи со сперматозоидом совершается оплодотворение;
если это не случается – во время месячных яйцеклетка выходит из матки вместе с эпителием.

Что такое доминантный фолликул

К середине менструального цикла фолликулярный аппарат подходит к главному этапу своей деятельности. Что такое доминантный фолликул? Это самый крупный и зрелый элемент, защищающий яйцеклетку, которая уже готова к оплодотворению. Перед овуляцией он может вырасти до двух сантиметров, чаще располагается в правом яичнике.

При зрелом состоянии под воздействием гормонов происходит его разрыв – овуляция. Яйцеклетка устремляется к маточным трубам. Если не совершается созревание доминантного элемента, овуляция не наступает. Причины этого состояния – нарушения развития.

Персистирующий фолликул яичника - что это такое

По вине гормональных изменений, начинающихся в подростковом возрасте, во время климакса, возможно нарушение деятельности фолликулярного аппарата – персистенция. Это сможет вызвать задержку менструации, кровотечения. Персистирующий фолликул яичника - что это такое? Ситуация означает, что защитный элемент:

созрел;
достиг доминантного состояния;
не возник его разрыв;
яйцеклетка не вышла;
оплодотворение не последовало;
беременность не состоялась.

При таком положении происходит персистирование – обратное развитие фолликулярного образования, при дальнейшем развитии событий из него возможно образование кисты. Чтобы образование могло лопнуть, в гинекологии назначают лечение прогестероном. Что случается при персистенции? Развивается такой процесс:

гормоны продолжают вырабатываться;
происходит утолщение слизистой эндометрия;
матка сдавливается;
эндометрий начинает отторгаться;
возникает кровотечение.

Примордиальный фолликул

Запас яйцеклеток на всю жизнь женщины закладывается еще в материнской утробе, называется он овариальный резерв. Примордиальный фолликул – это первичная стадия развития защитного элемента. Зачатки половых клеток – оогонии – находятся на периферии внутренней поверхности яичника, имеют размеры, которые не видимы глазом. Они защищены слоем гранулезных клеток, находятся в состоянии покоя.

Так продолжается до полового созревания девочки – начала менструального цикла. Для хода этого периода характерно:

образование фолликулостимулирующего гормона;
под его воздействием рост ядра яйцеклетки – ооцита;
созревание двух слоев внешней защитной оболочки;
ежемесячное развитие нескольких фолликулярных элементов, охраняющих яйцеклетку.

Антральные фолликулы

На следующем, вторичном этапе, фолликулы в яичниках продолжают свое развитие. Примерно на седьмой день цикла идет увеличение числа клеток, вырабатывающих фолликулярную жидкость. Происходят структурные процессы строения:

антральные фолликулы на 8 день начинают выработку эстрогена;
тека-клетки наружного слоя синтезируются андрогены – тестостерон, андростендион;
увеличивается полость, содержащая фолликулярную жидкость;
эпителий дифференцируется, становится двухслойным.

Преовуляторный фолликул - что это такое

На последней, третичной стадии созревания, яйцеклетка занимает место на специальном холме, она готова к оплодотворению. Преовуляторный фолликул - что это такое? На этот момент он носит название граафов пузырёк и почти полностью заполнен жидкостью. Ее количество по сравнению с предыдущим периодом увеличилось в десятки раз. За сутки до овуляции начинают происходить серьезные изменения.

В это время нарастает выработка эстрогена, далее:

он стимулирует выброс лютеинизирующего гормона, запускающего овуляцию;
граафов пузырек образует на стенке стигму – выпячивание;
на этом месте появляется прорыв – овуляция;
после того образуется желтое тело, которое предотвращает отторжение эндометрия благодаря выработке прогестерона;
следом за овуляцией оно образует выраженную сетку сосудов, помогает дальнейшему формированию плаценты.

Единичные фолликулы в яичнике

Сколько случается трагедий из-за невозможности зачатия ребенка. При некоторых случаях наблюдается синдром обеднения яичников. Женщина не способна забеременеть, потому что прекращается их функционирование. Единичные фолликулы в яичнике не могут развиться до нормального размера, наблюдается отсутствие овуляции, наступает ранний климакс. Причинами такого положения могут быть:

активные занятия спортом;
голодные диеты;
менопауза;
гормональные нарушения;
ожирение.

Норма фолликулов в яичнике

При существовании неправильного развития фолликулярного аппарата, женщина проходит регулярное обследование на УЗИ. Сравнивают реальную картину и количество фолликулов в норме. При отклонениях – повышениях или понижениях – возникает патология – невозможность зачатия, женщину начинают лечить. Сколько фолликулов должно быть в яичнике? При репродуктивном возрасте это зависит от дней цикла:

на шестой, седьмой – от 6 до 10 штук;
с восьмого по десятый – появляется один доминантный – остальные отмирают.

Сколько должно быть фолликулов для зачатия

Чтобы женщина забеременела, необходимо полное созревание яйцеклетки. Сколько должно быть фолликулов для зачатия? На стадии перед оплодотворением необходимо иметь один – качественного доминантного развития. Он должен быть готов к овуляции. Если при обследовании на УЗИ обнаружится два таких образования, и они оба пройдут оплодотворение – родится двойня.

Созревание фолликула

Фолликулогенез – процесс роста и созревания фолликула при благоприятных условиях заканчивается овуляцией и оплодотворением. Не всегда дела обстоят благополучно. При нарушениях развития проводится наблюдение и анализ при помощи УЗИ. Начиная с 10 дня цикла отслеживается рост доминантного элемента. Если наблюдается медленное созревание, не наступает овуляция, назначают лечение. Во время следующего цикла отслеживают результаты. Так можно увеличить скорость созревания, добиться наступления долгожданной беременности.

Размер фолликулов по дням цикла

Каждый месяц во время менструации происходит постепенный рост фолликулов по дням. Наблюдается такой процесс:

до седьмого дня габарит пузырька находится в пределах от 2 до 6 миллиметров;
начиная с восьмого, идет активизация роста доминантного образования до 15 мм;
остальные уменьшают размеры и отмирают;
с 11 по 14 день цикла наблюдается ежедневный прирост;
созревший элемент может иметь размер до 25 мм.

Много фолликулов в яичнике - что это значит

Отклонение от нормы в сторону увеличения считается патологией. Большое количество фолликулов в яичниках – более 10 штук именуют мультифолликулярными. При УЗИ наблюдают огромное число мелких пузырьков, что носит название фолликулярные яичники или полифоликулярность. Когда их количество увеличивается в несколько раз, ставят диагноз поликистоз.

Такая ситуация не означает образование кисты, характеризуется наличием множественных фолликулярных элементов по периферии. Это может помешать развитию доминантного образования, овуляции и зачатию. Такие проблемы могут быть вызваны стрессом или нервными расстройствами, могут быстро прийти к норме. Требует лечения положение, вызванное:

неправильным подбором оральных контрацептивов;
эндокринными проблемами;
набором веса;
резким похудением.

Мало фолликулов в яичниках

Женщина не может забеременеть, для выяснения причины ей назначают делать УЗИ. Происходит такое исследование при антральной фазе деятельности фолликулярного аппарата – на седьмой день цикла менструации. Когда при этом обнаруживают, что очень мало фолликулов в яичниках, – возможно, ситуацию спровоцировало снижение уровня гормонов. Проводится анализ с помощью вагинального датчика. Если при обследовании фолликулы в яичниках находятся в количестве:

от 7 до 16 – есть вероятность зачатия;
от 4 до 6 – возможность забеременеть мала;
менее 4 – шансов зачатия нет.

Два доминантных фолликула в одном яичнике

При процессе лечения бесплодия гормонами, происходит увеличение их концентрации, вместо одного созревают два доминантных фолликула в одном яичнике. Реже это происходит с левой стороны. Те элементы, которые должны были прекратить свое развитие под действием гормонов, начинают рост. Может произойти одновременное или с небольшим промежутком по времени оплодотворение двух яйцеклеток. Это приведет к рождению двойни. Если у женщины за короткий период имелись половые контакты с разными мужчинами – возможно, у детей будут отличаться отцы.

Почему не созревает фолликул - причины

Нарушение развития имеет очень серьезные проблемы – приводит к бесплодию. Почему фолликул не растет? Этому может быть много причин:

рано наступивший климакс – естественный или хирургический;
нарушение работы яичников;
наличие проблем с овуляцией;
низкая выработка эстрогена;
эндокринные нарушения;
воспаления в органах малого таза;
патологии гипофиза.

Перебои созревания вызывают: стрессовые ситуации, наличие депрессии, нервное перенапряжение. Немаловажную роль играет состояние самого фолликулярного компонента, он может:

отсутствовать;
иметь остановку при развитии;
не достичь необходимых габаритов;
запоздать с созреванием;
не развиться совсем;
задержаться с моментом формирования.

Видео: как растет фолликул

Крайняя форма нарушения созревания фолликулов - ановуляция с аменореей - встречается гораздо реже, чем те формы, при которых менструальный цикл сохраняется.

Аменорея:

Аменорея, или отсутствие менструаций, - симптом многих расстройств. Она обусловлена либо дисфункцией эндометрия, либо нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-гонады, когда эндометрий сохраняет нормальную реакцию на экзогенные гормоны. Аменорею классифицируют в соответствии с критериями ВОЗ.

Аменорея бывает первичной и вторичной. Такая классификация ничего не говорит о причине аменореи, так как обе формы могут быть следствием одних и тех же нарушений. Первичную аменорею определяют как отсутствие менструаций к 16-летнему возрасту. В 35-40% случаев ее причиной служит первичная яичниковая недостаточность или дисгенезия мочеполовых органов.
Вторичная аменорея - это не менее чем четырехмесячное отсутствие менструаций у женщин, в анамнезе которых имелся хотя бы один спонтанный менструальный цикл.

Первичная аменорея:

Женщины с первичной аменореей редко обращаются к врачам по поводу бесплодия, так как в большинстве случаев это нарушение имеет генетические причины и диагностируется еще в пубертатном возрасте или даже в раннем детстве. Главная причина первичного бесплодия - синдром Тернера с классическим кариотипом ХО. Лишь в очень редких случаях у таких больных имеет место вторичная аменорея, связанная с преждевременной яичниковой недостаточностью.

Вторая по частоте причина первичной аменореи - дисгенезия мюллеровых протоков, характеризующаяся врожденным недоразвитием маточных труб, матки и/или влагалища.
Примером служит синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера с аплазией влагалища, рудиментарной маткой и нормальными маточными трубами. При дисгенезии мюллеровых протоков функция яичников не страдает, и поэтому уровни гонадотропинов и половых стероидов остаются нормальными. Диагноз устанавливают на основании анатомических признаков, результатов визуализационных исследований и данных гистероскопии; иногда требуется диагностическая лапароскопия.

Первичная аменорея наблюдается при значительном отставании массы тела от роста. Значение массы тела для нормального развития гипоталамогипофизарно-яичниковой оси подчеркивает гипотеза критической массы тела. Согласно этой гипотезе, менструации начинаются лишь при определенном соотношении между массой тела и ростом. В основе первичной аменореи может лежать и ряд врожденных или приобретенных дефектов гипоталамо-гипофизарной системы с нарушением гормональной регуляции (подобно тому, что имеет место у мужчин).

Вторичная аменорея:

Вторичная аменорея в терапевтической практике встречается гораздо чаще первичной.
Основная причина вторичной аменореи - беременность. Это следует иметь в виду при обследовании любой женщины с аменореей.

Даже при наличии другой причины необходимо помнить, что на фоне аменореи может возникать беременность. Это часто наблюдается в случаях гиперпролактинемической аменореи.

Изредка аменорея развивается из-за внутриматочных спаек (синдром Ашермана), приводящих к облитерации полости матки. Причиной синдрома Ашермана служит обычно инфицированный аборт или интенсивный кюретаж, но он может быть следствием и неспецифического или туберкулезного эндометриоза. Диагностика требует тщательного учета данных анамнеза. Синдром Ашермана следует заподозрить при нормальных уровнях эстрадиола и прогестерона в лютеиновой фазе или при сохранении аменореи после гормональной стимуляции.

Диагноз устанавливают на основании результатов гистероскопии или гистеросальпингографии.

Лечение предполагает ликвидацию маточных спаек с последующей индукцией псевдо беременности с помощью эстрогенов и прогестерона. Для предотвращения образования новых спаек по мере регенерации эндометрия используют внутри маточные приспособления.

Во всех остальных случаях причиной вторичной аменореи служат либо нарушения функции гипоталамуса и гипофиза, либо яичниковая недостаточность.

Гипоталамическая аменорея:

Гипоталамическую аменорею диагностируют путем исключения. Она возникает вследствие функционального дефекта секреции гонадотропинов, связанного с быстрым изменением массы тела, системными заболеваниями, интенсивной физической нагрузкой и/или с тяжелой стрессорной ситуацией. Гипоталамическая аменорея представляет собой крайний случай нарушенного созревания фолликулов, при котором вторичной аменорее в силу перечисленных причин предшествуют неадекватность лютеиновой фазы или ановуляторные циклы с нормальными менструациями.

Частая причина отсутствия менструаций - гиперпролактинемия. И в этих случаях аменорея - крайнее проявление патологии. Гораздо чаще наблюдается неадекватность лютеиновой фазы и ановуляция с нормальными менструальными кровотечениями. При гиперпролактинемии следует предполагать аденому гипофиза или гипотиреоз.

Важной причиной нарушения созревания фолликулов и тем самым аменореи служит синдром поликистозных яичников (синдром ПКЯ). Об этом прежде всего следует подумать при осмотре тучной женщины с симптомами гиперандрогении и типичной (описанной выше) картиной при УЗИ. Так называемый синдром ПКЯ, или синдром Штейна-Левенталя, представляет собой лишь конечный этап развития целой группы различных патологических процессов, проявляющийся нарушением циклической функции яичников, ростом отношения андрогены/эстрогены и изменением баланса ЛГ/ФСГ.

Помимо перечисленных трех частых причин вторичной аменореи существуют и более редкие ее причины: опухоли и кисты гипоталамуса, а также инфильтративные процессы в гипоталамусе и гипофизе (туберкулез, саркоидоз или гистиоцитоз X), однако эти формы патологии встречаются крайне редко даже в специализированных центрах.

Дисфункция гипоталамо-гипофизарной оси относительно легко поддается лечению, но первичная яичниковая недостаточность с атрезией примордиальных фолликулов и абсолютной потерей яйцеклеток требует использования донорских яйцеклеток. В тех странах, где это запрещено законом, помощь таким больным обычно заканчивается установлением диагноза. Преждевременной недостаточностью яичников называют утрату их функции до 35-летнего возраста. Это может быть следствием химиотерапии или облучения, а также иммунологических причин.

Гиперпролактинемия:

Связь между нарушением репродуктивной функции и лактацией известна давно. В старой литературе можно встретить такие названия, как синдром Киари-Фроммеля (послеродовая аменорея с персистирующей лактацией), синдром Аргонца-Аумады дель Кастильо (галакторея и снижение уровня эстрогенов в моче) и синдром Олбрайта-Форбса (аменорея, сниженный уровень ФСГ в моче и галакторея). После 1972 г., когда впервые появилась возможность определения пролактина человека, выяснилось, что все эти синдромы имеют общую причину - гиперпролактинемию.

В отличие от секреции других гормонов гипофиза, секреция пролактина регулируется гипоталамусом посредством ингибирующего фактора. Основным ингибитором является дофамин. В опытах на крысах инфузия дофамина на фоне предварительной блокады его эндогенного синтеза тормозит секрецию пролактина на 70%. Второй ингибирующий фактор, хотя и более слабый, - γ-аминомасляная кислота (ГАМК).

Обнаружен и ряд веществ, стимулирующих секрецию пролактина. К ним относятся тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ), вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и ангиотензин. Предшественники серотонина также усиливают секрецию пролактина, а блокада синтеза серотонина ингибирует его секрецию. Эндогенные опиоиды повышают секрецию пролактина, тормозя синтез и снижая секрецию дофамина. Гистамин и вещество Р стимулируют секрецию пролактина, но механизм их регуляторных эффектов точно неизвестен.

Причины гиперпролактинемии:

Причины гиперпролактинемии связаны с нарушением механизмов регуляции секреции пролактина. Легкое повышение уровня пролактина в сыворотке может быть симптомом функциональной дисрегуляции в центральной нервной системе, например при стрессе. Гиперпролактинемию вызывают многие лекарственные вещества. Одной из ее причин служит и первичный гипотиреоз. Даже гормонально-неактивные опухоли в области гипофиза могут сопровождаться гиперпролактинемией, если они нарушают кровообращение в портальной системе. Очень высокие концентрации пролактина обычно обусловлены пролактинсекретирующей опухолью (пролактиномой).

Аденомы гипофиза обнаруживаются примерно у трети женщин с вторичной аменореей. Если аменорея сопровождается галактореей, то аномалии турецкого седла находят в 50% случаев. Бесплодие у таких больных теснее связано с уровнем пролактина, чем с размерами опухоли, за исключением, конечно, крайних случаев.

Пролактинома сопровождается повышением концентрации дофамина в гипоталамусе, что тормозит секрецию ГнРГ и, соответственно, гонадотропинов. Последнее и лежит в основе ановуляции. В таких случаях необходимо либо удалять аденому, либо снижать концентрацию пролактина с помощью специфических ингибиторов.

Поскольку типичные симптомы развиваются не во всех случаях гиперпролактинемии, определение концентрации пролактина в сыворотке - обязательное диагностическое исследование при выяснении женского фактора бесплодия.

Пробу крови лучше всего брать в условиях основного обмена, в ранние утренние часы. Поскольку это не всегда возможно, при оценке полученных результатов необходимо учитывать циркадный ритм гормона и состояние женщины в момент отбора пробы крови. Выявленную гиперпролактинемию следует подтвердить повторным анализом. Уровень пролактина в сыворотке обнаруживает резкие колебания, связанные с различными физиологическими стимулами, например, с характером питания и сна, стрессом и физической активностью. Необходимо учитывать также возможность приема пролактинстимулирующих лекарственных средств.

При легкой или умеренной гиперпролактинемии (менее 50 нг/мл) до начала лечения следует в той же пробе крови определить содержание ТТГ. Его уровень ниже 3 мкЕд/л позволяет исключить гипотиреоз. В противном случае может быть показано лечение тиреоидными гормонами. При уровне пролактина более 50 нг/мл (в отсутствие физиологических стимулов его секреции), необходимо рентгенологически проверить состояние турецкого седла.

Вероятность обнаружения аденомы гипофиза в таких случаях составляет примерно 20%. При концентрации пролактина более 100 нг/мл вероятность аденомы возрастает до 50%. При более высоких концентрациях пролактина микроаденомы обнаруживаются практически у всех больных, а при его уровнях более 1000 нг/мл весьма вероятно наличие макропролактиномы.

Наиболее частые опухоли гипофиза - пролактин-секретирующие аденомы. К ним относится около 50% всех аденом гипофиза, обнаруживаемых при аутопсии мужчин и женщин. Пролактиномы находят при вскрытии 9-27% умерших людей, причем чаще всего в возрасте между 50 и 60 годами. Разница в частоте обнаружения этих опухолей у мужчин и женщин отсутствует, хотя клинические симптомы гораздо чаще наблюдаются у женщин. Гиперпролактинемия у женщин диагностируется в 5 раз чаще, чем у мужчин.

В последние годы подходы к лучевой диагностике аденом гипофиза изменились. Рентгенография турецкого седла выявляет лишь аденомы размером более 10 мм. КТ-сканирование области гипофиза в сочетании с введением рентгеноконтрастных сред позволяет обнаружить опухоли размером около 2 мм. При МРТ выявляются еще более мелкие микроаденомы, и этот метод позволяет исключить опухоль гипофиза надежнее, чем КТ-сканирование. Офтальмологическое исследование необходимо лишь при аденомах диаметром более 10 мм.

Синдром пустого турецкого седла:

При синдроме пустого турецкого седла имеется врожденная аномалия диафрагмы седла, вследствие чего субарахноидальное пространство распространяется в ямку гипофиза. Сам гипофиз смещается к стенкам ямки, и седло выглядит пустым. Синдром пустого седла встречается в 5% всех аутопсий, причем в 85% случаев - у женщин. Обычно это доброкачественный синдром, хотя иногда на основании рентгенологических данных ошибочно диагностируют опухоль. Хирургическое вмешательство в таких случаях категорически противопоказано. После установления диагноза следует ежегодно проверять концентрацию пролактина. При гиперпролактинемии назначают ингибиторы пролактина.

Еще недавно предполагалось, что избыток пролактина прямо препятствует созреванию фолликулов, вызывая их атрезию и ановуляцию, а также тормозит развитие желтого тела и ускоряет лютеолиз. Все это было показано в опытах на крысах, но возможность перенесения таких данных на человека остается неясной.

Позднее возобладала точка зрения, согласно которой перечисленные сдвиги обусловлены изменениями в гипоталамусе. Гиперпролактинемия развивается, по-видимому, вторично, вследствие дисрегуляторных процессов, связанных в основном с нарушением импульсной секреции ГнРГ. Эти нарушения сказываются на секреции гонадотропинов и тем самым на созревании фолликулов. У обезьян-резус с повреждением гипоталамуса импульсное введение экзогенного ГнРГ нормализует постовуляторную концентрацию прогестерона в плазме независимо от уровня пролактина в сыворотке. У женщин с неадекватностью лютеиновой фазы, равно как и у здоровых женщин, корреляция между уровнями прогестерона и пролактина отсутствует.

Независимо оттого, влияет ли избыток пролактина на созревание фолликулов прямо или опосредованно, гиперпролактинемия несомненно является причиной бесплодия у женщин и должна быть устранена.

Хирургическое и лучевое лечение гиперпролактинемии:

До появления агонистов дофамина больных с аденомами гипофиза либо оперировали, либо подвергали лучевой терапии. Транссфеноидальная резекция гипофиза восстанавливает овуляторные менструальные циклы у 80% больных с микроаденомами, но лишь у 40% - с макроаденомами, но даже микроаденомы в 30% случаев рецидивируют. Частота рецидовов макроаденом достигает 90%. Показания к нейрохирургическому вмешательству ограничивают и тяжелые побочные эффекты, такие, как пангипопитуитаризм и ликворея.

Результаты облучения еще хуже, и лучевую терапию следует использовать лишь при рецидивах крупных опухолей, не реагирующих на фармакопрепараты.

Ранее полагали, что беременность способствует рецидиву аденом гипофиза, однако при микроаде номах это наблюдается крайне редко. Больным с микроаденомами можно разрешить даже кормление грудью, не опасаясь стимуляции роста опухоли. При крупных аденомах риск их дальнейшего роста при беременности увеличивается. Ранее при микроаденомах рекомендовали ежемесячное офтальмологическое обследование и определение концентрации пролактина в сыворотке. Позднее рекомендации стали менее строгими, и соответствующие исследования проводят только при появлении головных болей или нарушении зрения.

Поскольку и сейчас к нейрохирургическому вмешательству во время беременности прибегают лишь при появлении острых симптомов, меньшая строгость рекомендаций представляется оправданной. Однако и врач, и больная могут чувствовать себе увереннее, придерживаясь традиционного подхода к обследованиям.

Фармакотерапия:

Появление синтетических ингибиторов секреции пролактина открыло новые возможности лечения гиперпролактинемической аменореи и бесплодия. Первым среди таких препаратов в 1970-е гг. начали применять бромкриптин.

Бромкриптин , производное лизергиновой кислоты, представляет собой агонист дофамина. Он ингибирует секрецию пролактина, взаимодействуя с его рецепторами. В зависимости от концентрации пролактина нормализация его уровня достигается вечерним приемом бромкриптина в дозе от 1,25 до 2,5 мг. При аденомах гипофиза могут потребоваться дозы более 10 мг в сут. Бромкриптин весьма эффективен, но из-за побочных реакций переносится не всеми больными. В начале лечения часто возникают головные боли и тошнота. Из-за нарушения норадренергических механизмов может возникать головокружение в ортостазе.

Медленное увеличение дозы сводит эти симптомы к минимуму. Лечение всегда следует начинать с вечернего приема половины таблетки. Каждые три дня дозу можно увеличивать на 1,25 мг до максимально переносимой. Побочные эффекты бромкриптина возникают гораздо реже при трансвагинальном его применении. Так как при этом бромкриптин быстрее всасывается и слабее действует на печень, нужного эффекта можно добиться с помощью меньшей суточной дозы. Этот способ часто используют в клинике.

Лечение бромкриптином восстанавливает регулярные менструальные циклы у 80% больных с гиперпролактинемической аменореей.

У 50-75% больных с аденомой гипофиза лечение агонистами дофамина значительно уменьшает размеры опухоли. При длительном лечении в 25-30% случаев опухоль вообще исчезает. Учитывая этот эффект, именно фармакотерапия аденомы гипофиза должна быть методом выбора. 0 транссфеноидальной нейрохирургической операции следует думать только тогда, когда лечение бромкриптином не привело к уменьшению размеров опухоли, даже если уровень пролактина при этом нормализовался. В таких случаях имеется, по-видимому, нефункционирующая опухоль, вызывающая гиперпролактинемию просто за счет сдавления ножки гипофиза и препятствия поступлению в него дофамина.

При беременности лечение бромкриптином обычно прерывают. В трех масштабных исследованиях было показано, что продолжение терапии не сопряжено со сколько-нибудь отрицательными последствиями для плода.

В настоящее время появился ряд новых ингибиторов секреции пролактина. Лизурид обладает большей активностью, более длительным периодом полужизни и лучше переносится некоторыми больными. Поэтому при невозможности продолжения приема бромкриптина его можно заменить лизуридом.

Метаголин представляет собой антисеротонинергическое вещество, действующее не через домафинергический механизм. Его можно попытаться применить в качестве альтернативного средства.

Новый ингибитор секреции пролактина, карбеголин , оказывает эффект при приеме всего 1-2 раза в нед. Первые клинические испытания показывают, что он переносится лучше, чем бромкриптин.

При гиперпролактинемии вследствие нарушения функции щитовидной железы используют тиреоидные препараты.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ):

Различные патологические процессы, объединяемые термином "синдром поликистозных яичников",- следующая после гиперпролактинемии важнейшая причина ановуляторного бесплодия. У таких больных может иметь место только ановуляция, но иногда (как у первого больного, описанного Штейном и Левенталем) наблюдается ожирение, гирсутизм и олигоменорея.

Типичные изменения в яичниках, из-за которых болезнь получила свое название, также наблюдаются не во всех случаях. Обычно яичники увеличены в 2,8 раз и окружены гладкой жемчужно-белой капсулой. Количество примордиальных фолликулов не меняется, но число созревающих и атрезированных фолликулов удваивается, так что каждый яичник содержит от 20 до 100 кистозных фолликулов, просвечивающих сквозь капсулу. Оболочка примерно на 50% толще обычной. Объем клеток хилуса увеличен в 4 раза; корковый и подкорковый слои стромы расширены.

Причины СПКЯ:

Ранее ошибочно полагали, что СПКЯ имеет чисто яичниковое происхождение. На самом же деле анатомические изменения в яичниках - следствие нарушения их гормональной регуляции с постепенным формированием порочного круга. Синдром может иметь гипоталамические, гипофизарные, яичниковые и/или надпочечниковые причины, и дисфункция всех этих органов часто сопровождается олигоили аменореей, гирсутизмом и бесплодием.

Поликистоз развивается в яичниках тогда, когда овуляция отсутствует в течение длительного времени. Таким образом, СПКЯ - это не диагноз, а лишь характерная форма хронической гиперандрогенной ановуляции. Недавно показано, что причиной синдрома служат нарушения секреции андрогенов и регуляции их биосинтеза. Изменения морфологии яичников совершенно недостаточны для диагноза. В яичниках многих женщин, даже в отсутствие гормональных сдвигов, под капсулой находят более восьми кист диаметром менее 10 мм.

Как показывают эпидемиологические исследования, примерно у 25% женщин пременопаузального возраста УЗИ выявляет типичные признаки СПКЯ. Аналогичные признаки при УЗИ обнаруживаются даже у 14% женщин, пользующихся пероральными контрацептивами. Ановуляция на этом фоне наблюдается не более чем в 5-10% случаев.

В патогенезе СПКЯ важнейшая роль принадлежит повышенной продукции андрогенов. Биосинтез стероидов в яичниках и в коре надпочечников у женщин подчиняется тем же закономерностям, что и у мужчин. Продуцируемый яичниками андростендион служит предшественником как тестостерона, так и эстрогенов.

В отличие от мужчин, у женщин андрогены не ингибируют секрецию ЛГ и АКТГ по механизму отрицательной обратной связи, поскольку являются лишь побочными продуктами синтеза эстрогенов и кортизола. Основную роль играет внутрияичниковая регуляция продукции андрогенов. Андрогены в яичниках представляют собой "необходимое зло". С одной стороны, без них невозможен синтез эстрогенов и рост мелких фолликулов, но с другой - их избыток препятствуют отбору доминантного фолликула и вызывает его атрезию.

Характер секреции стероидов у больных с СПКЯ свидетельствует об общей дисрегуляции продукции андрогенов, в частности - на уровне 17-гидроксилазы и 17,20-лиазы. Нарушения регуляции могут затрагивать продукцию андрогенов только в яичниках, только в надпочечниках или в обоих органах. Синдром ПКЯ может быть следствием гиперандрогении и чисто надпочечникового генеза.

Нарушение правильного ритма секреции гонадотропинов и половых стероидов обусловливает постоянную ановуляцию. Уровни тестостерона, андростендиона, сульфата дигидроэпиандростерона, 17-гидроксипрогестерона и эстрона в сыворотке возрастают. Повышенный уровень эстрогенов не связан с их непосредственной секрецией яичниками. Суточная продукция эстрадиола у женщин с СПКЯ не отличается от таковой у здоровых женщин в раннюю фолликулярную фазу. Повышение концентрация эстрогенов в сыворотке обусловлено усиленным превращением андростендиона в эстрон в жировой ткани.

При болезни поликистозных яичников отношение ЛГ/ФСГ обычно превышает 3, однако у 20-40% больных такой сдвиг в соотношении гонадотропинов отсутствует. Секреция ЛГ сохраняет импульсный характер. Амплитуда отдельных импульсов (12,2 ± 2,7 мЕд/мл) выше, чем в начале или середине фолликулярной фазы нормального цикла (6,2 ± 0,8 мЕд/мл). По-видимому, это результат изменения частоты импульсов ГнРГ.

Повышение амплитуды импульсов ГнРГ при постоянной их частоте приводит к снижению периферической концентрации ФСГ, не сказываясь на уровне ЛГ. Это и обусловливает типичный сдвиг соотношения гонадотропинов. Таким образом, в основе характерного для СПКЯ изменения коэффициента ЛГ/ФСГ лежит нарушение частоты и амплитуды секреции ГнРГ, а не первичное нарушение секреции Л Г.

На гипоталамическую продукцию ГнРГ влияют эндогенные опиаты. При СПКЯ находили изменения в метаболизме эндорфина. (3-эндорфин и адренокортикотропный гормон (АКТГ) образуются из единого предшественника, проопиомеланокортина (ПОМК). Известно, что в ситуациях, сопровождающихся повышением продукции АКТГ, возрастает и уровень Р-эндорфина. У больных с СПКЯ концентра концентрации АКТГ и кортизола нормальны, что не исключает ускорения их метаболизма. Поскольку уровень Р-эндорфина при стрессе возрастает, а больные с СПКЯ испытывают психологический стресс, можно допустить существование единой причины нарушения центральных регуляторных механизмов.

Описанное выше влияние гиперпролактинемии на центральные механизмы гормональной регуляции может объяснять частое сочетание СПКЯ с гиперпролактинемией.

Высокие концентрации тестостерона снижают уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Поэтому у женщин с поликистозными яичниками содержание ГСПГ вследствие вторичной гиперандрогении обычно снижено вдвое. Это сопровождается повышением концентрации свободных эстрогенов, что опять-таки коррелирует с ростом отношения ЛГ/ФСГ. Повышенная концентрация свободного эстрадиола и периферическое превращение андростендиона в эстрогены обусловливают снижение уровня ФСГ, однако остаточного количества ФСГ все же хватает для продолжения стимуляции яичников и образования фолликулов в них.

Тем не менее созревание фолликулов не завершается овуляцией. Мелкие фолликулы созревают очень медленно, в течение нескольких месяцев, что приводит к образованию фолликулярных кист раз мером 2-6 мм. Гиперплазированная тека в условиях непрерывной гонадотропной стимуляции постоянно продуцирует стероиды. Порочный круг замыкается и заболевание продолжается. После гибели фолликулов и распада гранулезы слой теки сохраняется что (согласно вышеописанной двухклеточной теории) приводит к увеличению продукции тестостерона и андростендиона. Повышенный уровень тестостерона еще больше снижает содержание ГСПГ, вследствие чего возрастает концентрация свободных эстрогенов. Одновременно увеличивается фракция свободного тестостерона, влияющая на андрогензависимые ткани.

Инсулинорезистентность:

Примерно у 40% женщин с синдромом ПКЯ имеется инсулинорезистентность. Хотя в ее генезе могут играть роль ожирение и возраст, нарушение толерантности к глюкозе при СПКЯ наблюдается даже в отсутствие ожирения и у молодых женщин. Инфузия глюкозы вызывает чрезмерную секрецию инсулина. Установлено, что с инсулинорезистентностью связано почти 10% всех случаев нарушения толерантности к глюкозе при СПКЯ. До 15% больных диабетом II типа страдают СПКЯ.

Хотя андрогены могут вызывать легкую инсулинорезистентность, их концентрация при СПКЯ недостаточна для индукции нарушений метаболизма инсулина. Торможение продукции андрогенов не нормализует чувствительности к инсулину. И наоборот, прием андрогенов (например, при перемене пола с женского на мужской) лишь незначительно увеличивает степень инсулинорезистентности.

В любом случае при повышенном уровне инсулина в крови увеличивается его связывание рецепторами ИФР-I на клетках теки. Это потенцирует стимулирующее действие ЛГ на продукцию андрогенов. Таким образом, повышенный уровень инсулина в крови усиливает продукцию андрогенов. Одновременно он снижает выработку в печени ГСПГ и ИФР-связывающего белка-I. Хотя имеются указания на повышение секреции инсулина при гиперандрогении, большинство данных свидетельствует о том, что гиперинсулинемия предшествуют нарушению метаболизма андрогенов, а не наоборот.

Ожирение:

Поскольку увеличение массы тела и абдоминальной жировой ткани сопровождается гиперинсулинемией и снижением толерантности к глюкозе, можно предположить, что именно ожирение играет основную роль в патогенезе СПКЯ. Типи ное для женщин отложение жира в области бедер в гораздо меньшей степени влияет на развитие гиперинсулинемии. Объективным показателем распределения жира в организме служит отношение окружности талии к окружности бедер. Если это отношение превышает 0,85, говорят об андроидном распределении жировой ткани, способствующем гиперинсулинизму. При отношении меньше 0,75 скорее всего имеет место гиноидное распределение, которое редко сочетается с нарушениями метаболизма инсулина.

Диагностика:

При ановуляции без клинических признаков ПКЯ убедиться в реальном отсутствии этого синдрома помогают в основном гормональные исследования. Вопреки прежним представлениям, типичная картина при УЗИ недостаточна для установления диагноза. К лечению следует подходить индивидуально, учитывая результаты определения уровней тестостерона, андростендиона, ДГЭАС, эстрадиола, Л Г, ФСГ и пролактина в первую половину цикла. При подозрении на надпочечниковую патологию определяют также содержание кортизола и 17-0Н-прогестерона.

Лечение синдрома поликистозных яичников:

При СПКЯ обычно имеет место повышенный уровень андрогенов и эстрогенов, а также инверсия отношения ЛГ/ФСГ. Лечение должно быть направлено на "разрыв" сложившегося порочного круга с тем, чтобы обеспечить возможность овуляции.

Применяются следующие формы лечения:
1) антиэстрогены (например, кломифен),
2) глюкокортикоиды (дексаметазон 0,25-0,5 мг/сут.),
3) импульсное введение ГнРГ с помощью специального насоса,
4) стимуляция МГ,
5) хирургическое удаление части яичниковой стромы,
6) пероральные антидиабетические средства.

Первые три формы терапии рассчитаны на коррекцию обратных связей в системе регуляции созревания фолликулов. В отличие от этого, МГ или ХГ действуют непосредственно на уровне яичников, и поэтому их применение сопряжено с высоким риском гиперстимуляции. К хирургическому удалению стромы яичников, продуцирующей андрогены, следует прибегать только при неэффективности других видов лечения.

После терапии кломифеном овуляция появляется у 63-95% больных с СПКЯ. Кломифен представляет собой слабый антиэстроген и вызывает подъем уровней гонадотропинов. Препарат обычно назначают по 50 мг/сут. в течение 5 дней (с 3 по 7 день менструального цикла). Эта дозировка восстанавливает овуляцию у 27-50% больных. Иногда дозу приходится повышать до 150 мг/сут., что приводит к овуляции еще у 26-29% женщин. Если же и при этой дозировке овуляция не восстанавливается, можно дополнительно назначить дексаметазон по 0,25-0,5 мг/сут. в зависимости от концентрации ДГЭА-сульфата в сыворотке.

В том случае, когда результаты УЗИ и гормональные исследования свидетельствуют о созревании фолликулов, а овуляция отсутствует, ее можно индуцировать ХГ в дозе от 5000 до 10 тыс. ME в/м. Поскольку в норме зачатие в первые 3 мес. совместной жизни происходит лишь у 50% супружеских пар, а через год - у 80%, постольку после нормализации лютеиновой фазы (по данным УЗИ и гормональных исследований) лечение следует продолжать, по меньшей мере, в течение 6 мес. или циклов. Кломифеновая терапия позволяет добиться успеха в 90% случаев бесплодия, обусловленного синдромом ПКЯ.

МГ и ФСГ:

При безуспешности кломифеновой терапии переходят к следующему этапу - введению гонадотропинов. При гиперандрогении эффективность такого лечения ниже, чем при чисто гипоталамической форме аменореи. Так как для СПКЯ характерна высокая чувствительность к стимулирующему эффекту МГ, необходимо соблюдать тонкую грань между индукцией овуляции и гиперстимуляцией, грозящей многоплодной беременностью. Появление очищенных препаратов ФСГ породило надежду на возможность коррекции отношения ЛГ/ФСГ, что должно было бы повысить эффективность терапии, однако клиническое применение очищенного ФСГ пока не оправдало этих надежд. Преимущество новых препаратов ФСГ заключается в возможности их подкожных инъекций. Неконтролируемые исследования свидетельствуют о большей вероятности зачатия и меньшей частоте гиперстимуляции при использовании таких препаратов.

"Снижающая регуляция" рецепторов ГнРГ:

Стимуляция МГ и ХГ часто приводит к преждевременному пику ЛГ с лютеинизацией фолликула. Некоторые авторы считают это основной причиной поздних выкидышей, что нередко наблюдается при СПКЯ. Однако такая точка зрения не имеет четкого клинического подтверждения. Поэтому при использовании МГ и ХГ рекомендовать "снижающую регуляцию" рецепторов ГнРГ необязательно.

Импульсное введение ГнРГ:

Масштабные исследования, проведенные в 1980-х гг., показали, что такая терапия обеспечивает относительно высокую вероятность беременности, не увеличивая риска гиперстимуляции. Импульсное введение ГнРГ (при резистентности к кломифен-цитрату) приводит к возникновению беременности в 26% на цикл. Предварительная "снижающая регуляция" позволяет увеличить этот показатель до 38%; до такого же уровня возрастает и частота выкидышей.

Клиновидная резекция яичников:

Если все перечисленные виды терапии не приводят к возникновению беременности, рекомендуют клиновидную резекцию яичников, снижающую продукцию андрогенов яичниковой стромой. После такой операции овуляция восстанавливается почти у 90% больных. Примерно у трети из них на следующий год развивается олигои/или аменорея. Вероятность зачатия падает до 1,8% на цикл, что может быть связано с образованием послеоперационных спаек. Микрохирургическая и эндоскопическая термокаутеризация, лазерная вапоризация или электрокоагуляция, по-видимому, позволяют избежать этого осложнения. Среди 100 больных, перенесших электрокоагуляцию яичников, частота беременностей составила 70%.

Пероральные антидиабетические средства:

Для преодоления инсулинорезистентности применяли метформин и троглитазон. При этом действительно наблюдалось снижение уровня андрогенов и восстановление овуляторных циклов. Пока этот вид терапии не может быть рекомендован к широкому применению, тем более что в Америке троглитазон изъят из продажи.

Низкая масса тела и созревание фолликулов

Независимо от перечисленных выше способов терапии, первоочередной задачей лечения тучных больных с СПКЯ должно быть снижение массы тела. Риск нарушения созревания фолликулов и аменореи увеличивается не только при высокой, но и при низкой массе тела. Последнее характерно для большой группы больных с гипоталамической аменореей и нарушением импульсной секреции ГнРГ.

В таких случаях необходимо исключить патологию гипофиза. Гипоталамическая регуляция нарушается не только при явном дефиците веса, но и вследствие психологического стресса (например, уход от мужа или перемена партнера). При этом наблюдаются крайне низкие концентрации гонадотропинов. Уровень пролактина и картина турецкого седла остаются нормальными. Модифицированный прогестероновый тест (G-фарлютал 5 мг дважды в сутки в течение 10 дней) не вызывает кровотечения, что свидетельствует об отсутствии эстрогенной стимуляции эндометрия.

Самый яркий пример аменореи, связанной с низкой массой тела, - нервная анорексия. В клиниках, занимающихся бесплодием, чистая форма анорексии встречается крайне редко, но более "мягкие" ее формы наблюдаются чаще.

В отличие от нервной анорексии, сопровождающейся изменениями регуляторных механизмов в центральной нервной системе, созревание фолликулов может нарушаться и при простой потере веса, на что не всегда обращают внимание. Гормональные сдвиги в этих случаях сходны с таковыми при нервной анорексии: низкие концентрации ФСГ и ЛГ, повышенный уровень кортизола, нормальное содержание пролактина, ТТГ и тироксина, уровень свободного Т3 - на нижней границе нормы, повышенное содержание реверсивного Т3. Резкая потеря веса сопровождается выпадением связанных со сном эпизодов секреции ЛГ (подобно тому, что наблюдается на ранних стадиях полового созревания). Состояние больных улучшается, когда масса тела отличается от идеальной не более чем на 15%.

Регуляция циклической функции яичников зависит не только от массы тела, но и от физической активности. Неоднократно показано, что у спортсменок, особенно у стайеров и балерин, нарушается менструальная функция. Частота случаев аменореи пропорциональна расстоянию, пробегаемому за неделю, и обратно пропорциональна массе тела. Снижение массы тела сопровождается учащением ановуляторных циклов и ухудшением качества лютеиновой фазы. В основе нарушения секреции ГнРГ лежат сдвиги в метаболизме эстрогенов: эстрадиол превращается в катехолэстрогены, которые обладают, по-видимому, антиэстрогенными свойствами.

Повышение физической активности (например, при беге) сопровождается "опьянением бегунов, обусловленным, как полагают, увеличением уровня эндогенных опиатов. Эти вещества повышают концентрацию кортикотропин-рилизинг гормона, что, в свою очередь, снижает секрецию гонадотропинов. Продукция гипоталамического ГнРГ, по-видимому, падает. Налтрексон (в дозе 25-125 мг/сут.) нормализовал менструальный цикл у 49 из 66 женщин с нарушением гипоталамической регуляции созревания фолликулов. Беременность наступала почти в таком же проценте случаев, что и у здоровых женщин контрольной группы. Альтернативой может быть импульсная терапия ГнРГ или стимуляция яичников МГ и ХГ, но при этом следует учитывать риск многоплодия. В первую очередь нужно нормализовать массу тела.

Первичная яичниковая недостаточность:

При обследовании женщин с вторичной аменореей прежде всего необходимо предположить первичную яичниковую недостаточность, о чем свидетельствует повышенный уровень ФСГ и сниженная концентрация эстрадиола. Уровень ФСГ должен быть выше среднего для фолликулярной фазы не менее чем на два стандартных отклонения, причем в этом следует убедиться при повторном определении.

У 1% женщин до 35-летнего возраста имеет место преждевременная менопауза, связанная с яичниковой недостаточностью. Причины, как правило, остаются неизвестными. Иногда это могут быть хромосомные аномалии; в других случаях - аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции, перенесенная химиои/или лучевая терапия.

К наиболее частым хромосомным дефектам у человека относится синдром Тернера с потерей одной из Х-хромосом. Он встречается у одного из 2500 живых новорожденных. В типичных случаях имеют место низкорослость и тяжевидные гонады. Степень патологии яичников резко варьирует. Присутствие яичников обнаружено при УЗИ у трети из 104 молодых женщин с синдромом Тернера.

У многих их этих женщин имелась неполная делеция Х-хромосомы, что объясняет возможность беременности и рождения живого ребенка (до развития преждевременной яичниковой недостаточности).

Гипергонадотропный гипогонадизм характерен и Аля других генетических аномалий. В обычных клиниках по лечению бесплодия они встречаются столь редко, что специальные генетические исследования вряд ли оправданы.

Помимо хромосомной патологии, преждевременную яичниковую недостаточность могут вызывать и такие генетические заболевания, как галактоземия .

Нарушение функции яичников может быть следствием химиотерапии с использованием антиметаболитов, а также облучения, на что необходимо обращать внимание при изучении анамнеза пациентки.

Роль экзогенных токсинов в генезе преждевременной яичниковой недостаточности остается неясной. По аналогии с орхитом у мужчин предполагают, что эпидемический паротит может приводить к оофориту, однако это наблюдалось лишь в отдельных случаях.

Аутоиммунные заболевания:

Некоторые данные указывают на возможность развития преждевременной яичниковой недостаточности при аутоиммунных заболеваниях. Действительно, это нередко наблюдается при таких типичных аутоиммунных заболеваниях, как тиреоидит Хашимото, базедова и аддисонова болезни, ювенильный диабет, пернициозная анемия, очаговая алопеция, витилиго и злокачественная миастения. Часто имеет место сочетание нескольких аутоиммунных заболеваний (известное как "синдром полигландулярной недостаточности"), особенно патологии щитовидной железы и аддисоновой болезни.

В сыворотке больных с первичной яичниковой недостаточностью можно обнаружить аутоантитела к строме яичников. Неясно, имеют ли они первичное или вторичное происхождение. То же самое можно сказать и о клеточных аутоиммунных процессах с лимфоцитарной инфильтрацией яичников.

Наконец, об иммунологической причине преждевременной яичниковой недостаточности свидетельствуют статистически значимые корреляции между этим состоянием и некоторыми антигенами лейкоцитов человека (HLA).

В редких случаях гипергонадотропный гипогонадизм связан с дефектом рецепторов ФСГ или с обра зованием биологически неактивных гонадотропи нов. В обычной клинической практике это встреча ется крайне редко.

Лечение яичниковой недостаточности:

После установления диагноза преждевременной яичниковой недостаточности рекомендуют заместительную эстроген-прогестероновую терапию. Спонтанная ремиссия наблюдается редко. Однако этиотропная терапия гипергонадотропного гипогонадизма невозможна. В Германии донорство яйцеклеток и эмбрионов запрещено, но в США эти методы приводят к успеху в 22-50% случаев.

Заместительную эстрогенную терапию следует рекомендовать и при естественной менопаузе, для того, чтобы свести к минимуму риск остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Наименьшая доза составляет 2 мг эстрадиола или эстрадиолавалериата или 0,625 мг конъюгированных эстрогенов в сутки. Трансдермальное применение 0,05 мг эстрадиола оптимизирует фармакокинетику препарата и исключает эффект первого пассажа через печень.

При наличии матки необходимо дополнительно применять прогестины, препятствующие риску рака эндометрия. Прогестины можно назначать последовательно в дозе 0,35 мг норэтистерона, 5 мг медроксипрогестерона-ацетата или 10 мг дидрогестерона в сутки на протяжении 10-14 дней. Их можно принимать и непрерывно в форме норэтистерона-ацетата по 1 мг/сут. При таком лечении через 2-6 циклов обычно развивается аменорея.

Для того чтобы яйцеклетка достигла состояния, готового к оплодотворению, ей предстоит несколько этапов созревания, которые происходят в фолликулах - округлых образованиях с оболочкой, состоящей из двух слоев эпителия и слоя соединительной ткани. К моменту полового созревания в женских яичниках количество фолликул достигает пятисот. Это примерно в тысячу раз меньше, чем заложено в организме девочки еще на стадии эмбриона. В процессе созревания фолликула внутри него формируется яйцеклетка. Даже сегодня этот процесс не до конца изучен и таит в себе немало темных пятен.

Этапы созревания фолликула

Процессом созревания управляют гормоны, в частности, прогестерон и лютеин. Если баланс этих гормонов нарушен, то это приводит, прежде всего, к нарушению менструального цикла. В его первой фазе, при нормальном гормональном фоне, запускается процесс созревания фолликула. Одновременно могут развиваться до десяти фолликулов, но только у доминирующего есть шанс достигнуть необходимых размеров. Оставшиеся образования должны деградировать, если гормональный баланс не нарушен. В противном случае они продолжают развитие и сдерживают рост доминирующего фолликула.

Нормальный менструальный цикл является признаком отсутствия проблем с созреванием фолликулов. Перед овуляцией женщины могут ощущать тянущие боли внизу живота, перевозбуждение или раздражительность, перепады настроения; выделения влагалища могут стать более обильными и густыми. Одним из признаков созревания фолликула также является незначительное снижение температуры за сутки или за 12 часов до момента овуляции. Затем ректальная температура повышается на несколько десятых градуса Цельсия. Отследить выход яйцеклетки из фолликула можно также и при помощи гормональных тестов: перед овуляцией уровень прогестерона повышается.

Обычно менструальный цикл сопровождается созреванием одного единственного фолликула, но бывают случаи, когда одновременно созревают два и более. Это не является патологией, но результатом созревания нескольких фолликул нередко оказывается многоплодная беременность.

Проблемы при созревании

Нарушения могут быть спровоцированы множеством факторов:

патологии яичников различного генеза, приводящие к их дисфункции;
эндокринные заболевания, приводящие к дефициту женских половых гормонов;
злокачественная или доброкачественная опухоль в районе гипофиза или гипоталамуса;
воспаление или инфицирование органов брюшной полости;
стрессы, депрессивные состояния;
недостаток или избыток веса;
наступление раннего климакса.

Если вследствие нарушения репродуктивной функции фолликул не созревает, то необходимо обратиться к врачу, который установит причины и назначит эффективное лечение.

Преждевременное или запоздалое созревание фолликула также является явлением ненормальным. Если УЗИ обнаруживает множество пузырьков, то такая ситуация ведет к затруднению вызревания доминантного фолликула, что может быть причиной бесплодия.

Диагностика и лечение

Овуляция тесно связана с менструальными циклами. Сигнализировать о проблемах могут даже небольшие задержки, означающие, что фолликул не созревает в отведенное для этого природой время. Отсутствие беременности при нормальной половой жизни без контрацепции на протяжении года говорит о том, что вероятность бесплодия со стороны женщины в данном случае высока. Но обследование необходимо пройти обоим партнерам, так причиной может служить и мужской фактор.

Существует множество методик диагностики бесплодия. Стратегию обследования выбирает лечащий врач. Он может назначить анализы гормонов, УЗИ, а также различные исследования, результаты которых могут косвенно указывать на причины неправильной работы женской репродуктивной системы.

Чаще всего задержка или отсутствие процесса созревания фолликул объясняется гормональными расстройствами. Недостаточный уровень женских гормонов приводит к тому, что коммуникация между фолликулами и организмом практически исчезает. Им как бы не поступает команда к действию. Именно поэтому данную проблему можно решить в частности путем ввода недостающих гормонов.

Но беременность при стимуляции созревания фолликула может наступить. Будущих рожениц, проходивших курс гормональной терапии, врачи ведут весь период вынашивания, а также постродовой.

Смотрите видео о созревании фолликулов и овуляции

Супружеские пары, вовремя обратившиеся к специалистам по причине невозможности зачатия ребенка при регулярной половой жизни в течение одного года, направляются на обследование. Врачи назначают стандартные анализы, позволяющие обнаружить истинную причину бесплодия. Одним из обязательных исследований является фолликулометрия. В ходе этой процедуры удается наблюдать фоллиакулогенез и отследить момент овуляции, если он имеет место. В случае наличия овуляции фолликулометрия позволяет обозначить менструальный цикл и определить наиболее благоприятные для зачатия дни.

Наблюдение фолликулогенеза в рамках диагностики бесплодия дает возможность отследить поведение доминирующего фолликула и дать общую оценку репродуктивных способностей женщины.

В случае отсутствия овуляции, определяемой в ходе фолликулометрии, назначается ряд анализов, среди которых и гормональный. Не стоит отчаиваться, если овуляции нет. Гормональная терапия очень часто помогает созреванию фолликула и выходу готовой к оплодотворению яйцеклетки. Но причины могут быть не только в недостатке гормонов. Целый ряд различных заболеваний, причем многие и них не являются гинекологическими, способен сдерживать созревание фолликул. Даже банальная простуда очень часто приводит к нарушению нормального менструального цикла. Лечащий врач принимает во внимание все факторы, имеющие отношение к фолликулогенезу.

Психологическое состояние, в частности нервозность и страх не наступления беременности, почти всегда влияют на созревание фолликул отрицательно. Абсолютное большинство женщин, обратившихся за помощью в Клинику репродуктивной медицины, приходят со своими страхами. И в этом нет ничего предосудительного, ведь для женщины нет ничего важнее, чем реализоваться как мать. Несостоятельность в плане деторождения для них является сильнейшей психологической проблемой.

Задача врача уже на этапе обследования - максимально снять у женщин страх отсутствия беременности. Этому помогает доброжелательная обстановка в клинике, а также общение с благодарными клиентами, у которых благодаря квалифицированным врачам клиники все получилось.

Следует заметить, что современная репродуктология продвинулась за последнее десятилетие колоссально. Сегодня, если врач считает, что шансы на материнство имеются, то это означает действительно высокую вероятность успеха.

Большое количество анализов, которые назначаются для диагностики бесплодия, - это отнюдь не врачебный каприз, а профессиональные действия. Чтобы обнаружить истинные причины несозревания фолликулов, необходимо весь назначенный спектр обследования. Это даст полную картину состояния репродуктивных функций женщины и поможет определить возможность того или иного лечения.

Одним из самых распространенных видов обследования фолликул является УЗИ. Ультразвуковые датчики способны зафиксировать доминантный фолликул. Если же он фиксируется постоянно (независимо от фазы менструального цикла), то ставится диагноз персистенция. Данное заболевание в большинстве случаев излечимо. Но в то же время существует немалая вероятность превращения граафового пузырька в кистозное образование.

Поскольку поведение фолликулов формируется гормонами, именно эндокринные нарушения в организме женщины чаще всего становятся причиной отсутствия овуляцию. Второй по распространенности причиной является киста, в которую трансформировался фолликул, из которого не вышла яйцеклетка. Если графов пузырек превышает в диаметре 25 мм, то врач имеет все основания заподозрить кистозное образование. Если диаметр меньше указанного выше, то речь идет о персистенции либо о так называемой лютеинизации. Подобные кисты диаметром до 50 мм рассасываются без какого-либо лечения от одного до четырех месяцев. Бее крупные кисты требуют гормонотерапии или хирургического вмешательства.