Феномен сомоджи. Что такое синдром сомоджи при сахарном диабете. Что делать при синдроме Сомоджи

Диабетики должны уметь рассчитывать необходимое количество инсулина. Его недостаток или переизбыток приводит к негативным последствиям. Одним из них является синдром Сомоджи. Патология известна также под названием «рикошетная постгипогликемическая гипергликемия». Это не заболевание, а последствия введения в организм инсулина в повышенных количествах. При развитии данного феномена состояние пациентов существенно ухудшается. Поэтому важно разобраться, как от него избавиться.

Характеристика синдрома

В результате , возникающих после введения инсулина, может развиться синдром Сомоджи. Падение глюкозы организмом диабетика воспринимается как сильнейший стресс. В результате этого повышается уровень норадреналина, кортизола, адреналина, соматотропина и глюкагона.

Рост контринсулярных гормонов провоцирует распад гликогена в печени. Это стратегический запас глюкозы, который хранится там на случай внезапного резкого падения сахара. Реагируя на деятельность гормонов, печень выбрасывает его в организм в огромных количествах. В результате развивается гипергликемия: сахар может подняться выше 21 ммоль/л.

Заболевание характеризуется тем, что при неправильном расчете и введении гормона в повышенных количествах у пациента появляется гипогликемия. Спустя некоторое время концентрация глюкозы возрастает, больной вновь вводит инсулин уже в повышенном количестве.

В результате чувствительность снижается. Пациент постоянно увеличивает дозу, но избавиться от гипергликемии не удается — происходит постоянная передозировка.

Признаки патологии

Феномен Сомоджи может стать причиной быстрого падения концентрации сахара. Бывает, пациент даже не успевают реагировать на резкое падение. Это скрытая гипогликемия.

Заподозрить развитие синдрома можно по следующим признакам:

• гипогликемия;
• постоянные ;
• ухудшение состояния даже при повышении количества вводимого инсулина;
• появление в анализах мочи кетоновых тел;
• повышение веса и появление постоянного чувства голода.

Из-за выброса гормонов начинается процесс мобилизации жиров, они распадаются, в результате высвобождаются кетоновые тела. Это приводит к образованию ацетона в моче. Чаще всего его появление наблюдается в утренние часы. При данном синдроме кетоновые тела появляются не из-за гипергликемии, а в результате интенсивной работы контринсулярных гормонов.

Из-за передозировки инсулина уровень глюкозы падает, пациента мучает голод, как следствие — роста массы тела.

При инфекционных заболеваниях состояние немного улучшается. Это происходит из-за того, что организм подвергается дополнительному стрессу. При этом уровень контринсулярных гормонов возрастает, в результате не происходит передозировки инсулина.

Пациенты, у которых развивается эффект Сомоджи, часто жалуются на плохое самочувствие, которое проявляется:

• головной болью;
• нарушениями сна;
• головокружениями;
• слабостью и чувством разбитости, особенно в утренние часы;
• появлением ночных кошмаров;
• постоянной сонливостью на протяжении дня.

Помимо этого возникают нарушения зрения – появляются «мушки», туман перед глазами, пелена, яркие точки. Но нарушения зрения быстро проходят. Это свидетельствует о скрытых гипогликемиях.

Диагностика проблемы

Выявить синдром хронической передозировки сложно. Одним из методов диагностики является регулярное измерение сахара в крови и подсчет разницы между максимальным и минимальным уровнем на протяжении суток. Если диабет протекает стабильно без осложнений, то эта разница не должна быть больше 4,5-5,5 ммоль/л. Если передозировка хроническая, то скачки превышают показатель 5,5.

Многие путают данный феномен с синдромом «утренней зари». Но это не одно и то же. При «утренней заре» концентрация сахара начинает расти в предрассветные часы, обычно с 4 до 6 утра. В это время начинают активно работать контринсулярные гормоны – соответственно повышается концентрация сахара.

Данное явление характерно не только для больных с нарушениями обмена углеводов. У здоровых людей происходит подобный процесс. Но при отсутствии проблем с усвоением глюкозы это никак не отображается на их самочувствии. Синдром «утренней зари» чаще проявляется у подростков, так как у них в организме в это время в больших количествах продуцируется соматотропин.

Главным отличием синдрома Сомоджи является тот факт, что в период между 2 и 4 часами ночи наблюдаются наиболее низкие показатели глюкозы, а в предутренние часы ее содержание в норме. Также проверяют ацетон и сахар в суточной и порционной моче: при наличии синдрома они будут обнаруживаться не во всех порциях.

Определение заболевания у детей и выявление скрытых гипогликемий у взрослых

Если взрослые с инсулинозависимым диабетом могут почувствовать признаки начавшейся гипогликемии, то понять, что происходит с ребенком, сложнее.

Понять, что понизился сахар можно по следующим симптомам:

• появившаяся головная боль проходит после употребления легкоусвояемых углеводов;
• резкие смены настроения;
• появление временных проблем со зрением;
• нарушения сна.

О скрытой гипогликемии у малышей могут свидетельствовать такие признаки:

• резко меняется настроение: спокойная игра сменяется излишне возбужденным состоянием или, наоборот, вялостью;
• при прогулках на улице малыш может пожаловаться на наступившую слабость;
• ночные приступы понижения сахара сопровождаются тревожным сном, плачем в ночное время, утром ребенок просыпается разбитым и вялым.

Но точно сказать поможет лишь контроль уровня сахара в крови на протяжении суток.

Пути нормализации состояния

Увидев постоянно растущие показатели сахара, большинство людей начинают увеличивать дозу инсулина вместо того, чтобы проанализировать возможные причины гипергликемии. Прежде чем повышать концентрацию, следует понаблюдать за состоянием, стараясь придерживаться стандартного режима дня.

Но прежде чем разбираться с методами лечения, следует подтвердить диагноз. Сделать это можно самостоятельно путем измерения показателей сахара каждые 3 часа в ночное время. Пик гипогликемии в стандартных случаях приходится на период 2-3 часа ночи. Но в ситуациях, когда вводимая доза инсулина чрезмерно высокая, пик падения может произойти в любое время. Поэтому более показательным будет ежечасный мониторинг.

При синдроме Сомоджи в начале ночи показатели будут в норме. В середине – сахар значительно упадет, а под утро его концентрация вырастет, ведь на фоне гипогликемии запустится процесс выделения гликокена из печени.

Избавиться от патологии достаточно тяжело. Надо придерживаться определенной терапии. Пациент должен понять, что синдром – это не болезнь, а последствия неадекватной инсулинотерапии.

Дозировку необходимо постепенно снижать. Но уменьшать можно лишь на 10-20%. Одновременно требуется использование иных методов корректировки состояния:

• пациенты должны следить за количеством потребляемых углеводов;
• инсулин обязательно вводится перед каждым употреблением продуктов;
• обязательными становятся физические упражнения.

Обычно схему изменения дозировки устанавливает врач. Изначально проверяют, как работает базальный инсулин в ночные часы, потом – в дневные. Также смотрят, как реагирует пациент на препараты короткого действия. В зависимости от ситуации и состояния выбирают метод понижения доз:

• быстрый (2 недели);
• медленный (3 месяца).

Решение о выборе подходящего метода должен принимать эндокринолог. Как только удастся добиться снижения показателей глюкозы, пациент с инсулинозависимым типом болезни сможет снова начать ощущать понижение сахара. Количество скрытых гипогликемий будет минимизировано. При этом инсулинорезистентность нормализуется.

Сахарный диабет нередко провоцирует массу осложнений. Но и само его лечение может привести к изменениям в функционировании организма, например, к синдрому Сомоджи.

Стоит выяснить, что собой представляет эта патология и чем она опасна.

Что это такое?

Под этим названием подразумевают целый комплекс разнообразных проявлений, которые возникают при хронической передозировке инсулином.

Соответственно, вызвать его может частое употребление инсулинсодержащих лекарств, что практикуется при лечении сахарного диабета.

Иначе эту патологию называют рикошетной или постгипогликемической гипергликемией.

Основной причиной развития синдрома являются случаи гипогликемии, которые возникают при неправильном применении лекарств, снижающих количество глюкозы в крови.

Основной группой риска являются пациенты, вынужденные часто использовать инсулиновые инъекции. Если они не проверяют содержание глюкозы, то могут не заметить, что доза лекарства, вводимая ими, слишком велика.

Причины феномена

Повышенная концентрация сахара очень опасна, поскольку из-за нее нарушается обмен веществ. Поэтому для ее снижения используются гипогликемические средства. Очень важно подобрать точную дозировку, подходящую тому или иному пациенту.

Но иногда это сделать не удается, в результате чего больной получает большее количество инсулина, чем необходимо его организму. Это ведет к резкому снижению уровня глюкозы и развитию гипогликемического состояния.

Гипогликемия негативно сказывается на самочувствии больного. Чтобы противостоять ее воздействию, организм начинает вырабатывать повышенное количество защитных веществ – контринсулярных гормонов.

Они ослабляют действие поступившего инсулина, который прекращает нейтрализацию глюкозы. Помимо этого, данные гормоны оказывают сильное действие на печень.

Активность выработки сахара этим органом повышается. Под влиянием этих двух обстоятельств в крови диабетика оказывается слишком много глюкозы, что становится причиной гипергликемии.

Чтобы нейтрализовать это явление, пациенту необходима новая порция инсулина, которая превышает предыдущую. Это снова вызывает гипогликемию, а затем – гипергликемию.

Результатом становится снижение чувствительности организма к инсулину и появление потребности в постоянном повышении дозы лекарства. Однако несмотря на увеличение количества инсулина, гипергликемия не проходит, поскольку наблюдается постоянная передозировка.

Еще один фактор, который способствует повышению уровня глюкозы – усиление аппетита, вызванное большим количеством инсулина. Из-за этого гормона диабетик испытывает постоянный голод, из-за чего склонен употреблять больше еды, в том числе и богатой углеводами. Это тоже ведет к гипергликемии.

Особенностью патологии является также то, что нередко гипогликемия не проявляется выраженными симптомами. Это объясняется резкими скачками уровня сахара, когда высокие показатели сменяются низкими, а затем наоборот.

Из-за быстроты этих процессов больной может даже не заметить гипогликемическое состояние. Но это не мешает болезни прогрессировать, поскольку к эффекту Сомоджи ведут даже скрытые случаи гипогликемии.

Признаки хронической передозировки

Чтобы принять необходимые меры, нужно своевременно заметить патологию, а это возможно только при знании ее симптоматики.

Феномен Сомоджи при сахарном диабете 1 типа характеризуется такими признаками, как:

На начальном этапе развития этого нарушения у больных могут проявляться следующие симптомы:

• головная боль;
• головокружение;
• бессонница;
• слабость (особенно по утрам);
• снижение работоспособности;
• частые кошмары;
• сонливость;
• частые смены настроения;
• нарушения зрения;
• шум в ушах.

Эти особенности свойственны для гипогликемического состояния. Частое их возникновение может указывать на вероятность скорого развития эффекта Сомоджи. В дальнейшем эти признаки могут проявляться на короткое время (из-за прогрессирования патологического состояния), из-за чего больной может их не замечать.

Поскольку гипогликемия вызвана передозировкой инсулина или другими гипогликемическими препаратами, стоит обратиться к врачу для коррекции дозы или для подбора другого лекарства, пока она не привела к формированию синдрома Сомоджи.

Как убедиться в проявлении эффекта?

Прежде чем заниматься лечением любой патологии, нужно ее выявить. Наличие симптоматики – лишь косвенный признак.

К тому же большая часть симптомов синдрома Сомоджи напоминает гипогликемию или обычное переутомление.

Хоть гипогликемическое состояние и относится к числу опасных, но его лечат не так, как синдром Сомоджи.

А в отношении переутомления и вовсе требуются иные меры – чаще всего, человеку нужен отдых и расслабление, а не терапия. Поэтому нужно отличать эти проблемы, чтобы пользоваться именно тем методом лечения, который адекватен ситуации.

Такой диагноз как синдром Сомоджи обязательно нужно подтвердить, что является непростой задачей. Если ориентироваться на анализ крови, то можно заметить нарушения в ее формуле. Но эти нарушения могут свидетельствовать как о передозировке инсулином (рассматриваемая патология), так и о его недостатке.

Для подтверждения диагноза нужна масштабная работа. Наиболее важной частью ее являются измерения показателей сахара в крови, причем делается это по специальным схемам. Замеры производятся чаще, чем обычно, чтобы оценить колебания показателей, если они есть. Такие наблюдения нужно осуществлять в течение нескольких дней, после чего предоставить данные врачу.

Также нужно рассказать ему обо всех обнаруженных симптомах, чтобы специалист составил предварительное мнение. На основе него будет строиться дальнейшее обследование.

Есть несколько методов для подтверждения наличия симптома.

К ним относятся:

1. Самодиагностика . Используя данный метод, следует производить измерения уровня глюкозы раз в 3 часа начиная с 21:00. В 2-3 часа ночи организм характеризуется наименьшей потребностью в инсулине. Пик действия лекарства, введенного вечером, приходится именно на это время. При неправильно подобранной дозировке будет наблюдаться снижение концентрации глюкозы.
2. Лабораторные исследования . Чтобы подтвердить наличие такого заболевания, используется анализ мочи. Пациент должен собрать суточную и порционную мочу, которую проверяют на содержание кетоновых тел и сахара. Если гипогликемия вызвана избыточной порцией инсулина, введенного вечером, то эти составляющие будут обнаружены не в каждой пробе.
3. Дифференциальная диагностика . У синдрома Сомоджи есть сходство с синдромом «утренней зари». Для него тоже характерно повышение уровня глюкозы по утрам. Поэтому нужно различить эти два состояния. Синдром «утренней зари» характеризуется медленным увеличением количества глюкозы начиная с вечера. Максимума он достигает утром. При эффекте Сомоджи наблюдается стабильный показатель сахара вечером, затем следует его снижение (в середине ночи) и повышение к утру.

Сходство между хронической передозировкой инсулином и синдромом «утренней зари» означает, что не следует повышать дозу препарата при обнаружении высокого уровня сахара после пробуждения.

Это эффективно лишь при наличии необходимости. А выявить причины данного явления может только специалист, к которому обязательно нужно обратиться.

Видео-урок по подсчету дозы инсулина:

Что делать?

Эффект Сомоджи не является заболеванием. Это реакция организма, вызванная неправильной терапией в отношении сахарного диабета. Поэтому при его обнаружении говорят не о лечении, а о коррекции доз инсулина.

Врач должен изучить все показатели и снизить порцию поступающих лекарств. Обычно практикуется снижение на 10-20%. Также нужно изменить схему введения инсулинсодержащих лекарств, составить рекомендации по рациону, увеличить физические нагрузки. Участие пациента в этом процессе заключается в соблюдении назначений и постоянном наблюдении за изменениями.

Основные правила:

1. Диетотерапия. В организм больного должно поступать только то количество углеводов, которое необходимо для поддержания жизнедеятельности. Злоупотреблять продуктами с большим содержанием этих соединений нельзя.
2. Смена графика использования лекарств. Инсулинсодержащие средства вводят перед едой. Благодаря этому можно оценить реакцию организма на их поступление. Кроме этого, после приема пищи увеличивается содержание глюкозы, поэтому действие инсулина будет обоснованным.
3. Физическая активность. Если пациент избегал физических нагрузок, ему рекомендуют занятия спортом. Это поможет увеличить расход глюкозы. Больным с синдромом Сомоджи положено каждый день выполнять упражнения.

Помимо этого, специалист должен проанализировать особенности действия лекарств. Сначала проводится проверка эффективности ночного базального инсулина.

Но основной принцип заключается в уменьшении порций вводимого инсулина. Это можно делать быстро или медленно.

При быстрой смене дозировки на изменение отводится 2 недели, в течение которых пациент переходит на то количество лекарства, которое необходимо в его случае. Постепенное снижение дозы может занять 2-3 месяца.

Как именно проводить коррекцию, решает специалист.

На это влияют многие факторы, к которым относятся:

• результаты анализов;
• степень тяжести состояния;
• особенности организма;
• возраст и пр.

Снижение уровня глюкозы в крови способствует возвращению чувствительности к возникновению гипогликемических состояний. А уменьшение порций вводимого инсулина обеспечит нормализацию реагирования организма на лечебный компонент.

Проводить корректирующие мероприятия без помощи врача недопустимо. Простое снижение дозировки (особенно резкое) может вызвать у пациента сильную гипогликемию, из-за которой он может умереть.

Поэтому при подозрении на хроническую передозировку нужно поговорить с лечащим врачом. Это явление требует разумных и адекватных ситуации мер, точных данных и специальных знаний.

Елена СКРИБА, врач-эндокринолог 2-й детской клинической больницы г.Минска

ЧТО ТАКОЕ СИНДРОМ СОМОДЖИ?

В 1959 году американский ученый-биохимик Сомодж сделал вывод о том, что повышение уровня глюкозы в крови может быть результатом частых гипогликемических реакций из-за хронической передозировки инсулина. Ученый описал 4 случая, когда пациентам с СД, получавшим от 56 до 110 ЕД инсулина в сутки, удалось стабилизировать течение диабета снижением дозы вводимого инсулина до 26-16 ЕД в сутки.

Стремление к нормальным показателям углеводного обмена, подбор адекватной дозы инсулина представляет определенные трудности, поэтому возможно завышение дозы и развитие хронической передозировки инсулина, или синдрома Сомоджи. Гипогликемическое состояние - это тяжелая стрессовая ситуация для организма. Пытаясь справиться с ней, он начинает активно вырабатывать контринсулярные гормоны, действие которых противоположно действию инсулина. В крови повышается уровень адреналина, кортизола ("стрессовые гормоны"), соматотропина ("гормон роста"), глюкагона и других гормонов, которые способны повысить уровень сахара в крови.

Для синдрома Сомоджи характерно отсутствие глюкозы и ацетона в моче. Наиболее часто у таких детей отмечается лабильное течение диабета с частыми гипогликемическими состояниями.

Помимо типичных для гипогликемий приступов голода, потливости, дрожи, все больные с синдромом Сомоджи часто жалуются на слабость, головную боль, головокружение, нарушения сна, чувство "разбитости" и сонливости. Сон становится поверхностным, тревожным, часты кошмарные сновидения. Во сне дети плачут, кричат, а при пробуждении у них отмечается спутанное сознание и амнезия. После таких ночей дети в течение всего дня остаются вялыми, капризными, раздражительными, угрюмыми. Некоторые теряют интерес к происходящему, начинают хуже соображать, становятся замкнутыми и безучастными ко всему. А другие, наоборот, - обидчивыми, агрессивными, непослушными. Иногда на фоне острого чувства голода упорно отказываются от еды.

У многих пациентов отмечаются внезапные быстропроходящие нарушения зрения в виде мелькания ярких точек, "мушек", появления "тумана", "пелены" перед глазами или двоения. Это симптомы скрытых или нераспознанных гипогликемий и затем ответного повышения уровня гликемии.

Дети с синдромом Сомоджи быстро устают при физических и интеллектуальных нагрузках. А если, к примеру, простынут, у них улучшается течение диабета, что кажется парадоксальным. Но дело в том, что любое присоединившееся заболевание действует здесь как дополнительный стресс, повышающий уровень контринсулярных гормонов, что уменьшает степень передозировки вводимого инсулина. В результате становятся реже приступы скрытых гипогликемий, улучшается самочувствие.

Распознать хроническую передозировку инсулина часто бывает довольно сложно. Сделать это помогает определение арифметической разницы между максимальным и минимальным уровнем сахара в крови в течение дня. При стабильном течении СД она обычно составляет 4,4-5,5 ммоль/л. При хронической передозировке инсулина этот показатель превышает 5,5 ммоль/л.

Не путайте синдром Сомоджи и эффект "утренней зари" - это не одно и то же. Эффект "утренней зари" характеризуется подъемом уровня сахара в крови перед рассветом - примерно с 4.00 - 6.00 утра. В предутренние часы в организме активизируется выработка контринсулярных гормонов (адреналина, глюкагона, кортизола и особенно гормона роста - соматотропного), уровень инсулина в крови снижается, что ведет к росту гликемии. Это вполне физиологическое явление, которое наблюдается у всех людей, и больных и здоровых. Но при сахарном диабете синдром "утренней зари" нередко создает проблемы, особенно у подростков, которые быстро растут (а растем, как известно, в ночное время, когда выработка соматотропного гормона максимальна).

Для синдрома Сомоджи характерны низкие уровни глюкозы в крови в 2-4 часа ночи, а при синдроме "утренней зари" в эти часы содержание глюкозы в крови нормальное.

Поэтому, чтобы добиться нормальных показателей сахара в крови, при синдроме Сомоджи следует снизить на 10% дозу инсулина короткого действия перед ужином или дозу продленного действия - перед сном. При синдроме "утренней зари" инъекцию инсулина средней продолжительности перед сном необходимо сместить на более позднее время (на 22-23 часа) или делать дополнительную подколку короткого инсулина в 4-6 часов утра.

Лечение хронической передозировки инсулина заключается в коррекции доз вводимого инсулина. При подозрении на синдром Сомоджи суточную дозу инсулина снижают на 10-20% при тщательном наблюдении за больным. Снижение дозы инсулина проводят медленно, иногда в течение 2-3 месяцев.

Большое значение при лечении придают диете, физическим нагрузкам, тактике поведения при неотложных состояниях и самоконтролю за течением диабета.

– это состояние относительной гипергликемии после гипогликемии, спровоцированное периодическим введением больших доз препарата инсулина. Колебания уровня сахара проявляются сочетанием симптомов гипо- и гипергликемии. Больные испытывают приступы голода, повышенную потливость, дрожь, слабость, головокружения, дневную сонливость. Нередки нарушения зрения в виде двоения, помутнения, «мушек». Ключевым методом диагностики является мониторирование суточного уровня глюкозы крови, определение арифметической разницы между максимумом и минимумом. Лечение основано на постепенной корректировке доз инсулина, соблюдении низкоуглеводной диеты и режима двигательной активности.

МКБ-10

T38.3 Инсулином и пероральными гипогликемическими [противодиабетическими] препаратами

Общие сведения

Синдром Сомоджи назван по фамилии американского врача-исследователя Майкла Сомоджи, который наблюдал за процессом лечения больных сахарным диабетом и обнаружил существование феномена гипергликемии сразу после резкой гипогликемии, развивающегося на базе периодического введения повышенных объемов инсулина. Синонимичные термины данного состояния – синдром хронической передозировки инсулина, рикошетная гипергликемия, постгипогликемическая гипергликемия. Развивается при различных видах сахарного диабета, для лечения которых используется инсулин. Синдрому более подвержены дети, подростки и молодые люди 18-25 лет. Эпидемиологические показатели среди этих групп достигают 70%. При лабильном течении СД распространенность синдрома составляет 85-90%.

Причины синдрома Сомоджи

Этиологическим фактором постгипогликемической гипергликемии является хроническая передозировка инсулина. Как правило, сначала возникает единичная ситуация повышения глюкозы в крови, пациент принимает решение увеличить дозу препарата, чем провоцирует гипогликемию. Повторное измерение сахара дает еще более высокие значения, чем в предыдущий раз. Вновь вводится повышенная доза инсулина. Развитие синдрома поддерживается регулярными инъекциями с неадекватным количеством гормона. К факторам риска возникновения рикошетной гипергликемической реакции относятся:

• Чрезмерные физические нагрузки. Чем более выражена гипогликемия, тем выше вероятность ответного увеличения глюкозы. Непривычно высокая физическая активность незадолго до инъекции или после нее усиливает гипогликемию.
• Недостаточное питание. Дефицит углеводов в рационе сопровождается снижением глюкозы в кровотоке. Очередная инъекция инсулина легко приводит к гипогликемии и последующему компенсаторному повышению количества сахара крови.
• Употребление алкоголя. Этиловый спирт угнетает процессы глюконеогенеза в печени. Сахароснижающий эффект проявляется постепенно и нередко совпадает с периодом ночного сна (голода).

Патогенез

Патогенетические механизмы синдрома были описаны М. Сомоджи, а затем дополнены теорией Г. Селье о формировании стресса (общего адаптационного синдрома). Введение большого количества инсулина вызывает резкое снижение глюкозы. Развивается гипогликемия – состояние, которое для организма является стрессовым, расценивается как угрожающее для жизни. Мобилизуются системы, активирующие запасные пути производства энергии – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая и симпатоадреналовая. В кровоток секретируется большое количество адреналина, норадреналина, кортизола, адренокортикотропного гормона, соматотропного гормона, глюкагона.

Все эти гормоны оказывают гипергликемизирующее и жиромобилизирующее действие – усиливают процессы расщепления жиров и образования глюкозы из неуглеводных соединений. Основой гипергликемии становится активный распад гликогена из печени – стратегического запаса энергии. Плазменная концентрация сахара достигает 15-20 ммоль/л и более. Распад жиров ускоряет образование кетонов, выведение их через почки и легкие. Таким образом, патогенез феномена Сомоджи описывается тремя очередными процессами: гипогликемия из-за избытка инсулина, секреция контринсулярных гормонов, рикошетная гипергликемическая реакция.

Симптомы

Сахарный диабет, протекающий на фоне синдрома передозировки препаратами инсулина, отличается неустойчивым и тяжелым течением. Гипогликемии сменяются гипергликемиями, классические симптомы этих состояний сглаживаются, видоизменяются. Наиболее частыми признаками понижения сахара являются приступы сонливости и усталости, головокружения, которые исчезают после употребления углеводистой пищи. Ночью нарушается сон, возникают кошмарные сновидения , усиливается потливость. Дети плачут и кричат, не просыпаясь. После пробуждения ощущаются головные боли, сохраняется чувство усталости и разбитости.

Днем наблюдается неустойчивость настроения, раздражительность, подавленность, слезливость. Дети и подростки становятся более агрессивными, проявляют негативизм в отношении требований взрослых, отказываются от еды. несмотря на чувство голода, вызванное гипогликемией. В редких случаях возникает беспричинная эйфория – радость, приподнятое настроение, гиперактивность. Состояние декомпенсации СД не способствует потере массы тела, пациенты едят больше обычного, некоторые прибавляют в весе. Еще один специфический симптом – обратимые расстройства зрения, включающие помутнения, двоения, «мушки» и точки перед взором. При длительном течении синдрома Сомоджи явная гипогликемия становится редким явлением, более характерно ее бессимптомное течение.

Осложнения

Если контринсулярные гормоны активно секретируются в течение продолжительного времени, развивается диабетический кетоацидоз – метаболический ацидоз , вызванный гипергликемией и избытком кетоновых тел в плазме. Появляется тошнота, рвота, боли в животе, заторможенность, сонливость, обезвоживание с тахикардией и снижением артериального давления. Типичный симптом – учащенное дыхание (дыхание Куссмауля) с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе. Без своевременной медицинской помощи возникает состояние помраченного сознания. Кетоацидоз способен привести к отеку мозга , кетоацидотической коме и смерти.

Диагностика

Сложности выявления синдрома связаны с тем, что клинические проявления избытка и дефицита инсулина трудно дифференцируются, а стандартные при сахарном диабете лабораторные исследования (уровень гликемии, глюкозурии, кетонурии, диурез) оказываются недостаточно информативными. Зачастую симптомы гипогликемии возникают при нормальных и повышенных значениях глюкозы, обусловлены не ее дефицитом, а резким снижением за короткое время. Поэтому рикошетная гипергликемия подозревается практически у всех больных с тяжелым лабильным течением диабета. Диагноз выставляется на основе данных клинического и лабораторного обследования, полученных при динамическом наблюдении за больным. Характерны следующие признаки:

• Симптомы гипергликемии, гипогликемии. Пациенты сообщают о недомогании, слабости, усталости, головокружениях, нарушениях сна и дневной сонливости. Специфическим проявлением считается усиление аппетита, нередко с приступами обжорства, и прибавка веса. Родственники больного отмечают изменения в эмоциональном состоянии – раздражительность, перепады настроения, плаксивость, агрессивность.
• Колебания суточной гликемии. В течение суток проводится процедура мониторинга концентрации глюкозы (иногда требуется 48-72 часа). Определяются резкие изменения показателей от низких к высоким – «диагорки». Суточная амплитуда колебаний гликемии – более 5,5 ммоль/л. У большинства пациентов обнаруживаются кетоновые тела в моче и крови.
• Высокая дозировка инсулина. При опросе выясняется, что больные используют высокие суточные дозы инсулина, превышающие назначенные врачом-эндокринологом . Максимальная активность препарата определяется ночью. Попытки еще большего увеличения дозировки сопровождаются ухудшением самочувствия.

Дифференциальная диагностика предполагает различение синдрома Сомоджи и феномена «утренней зари» – состояния утренней гипергликемии, вызванного недостаточностью инсулина после периода ночного голода. Ключевые отличия двух синдромов заключаются в том, что «рассветная» гипергликемия возникает после нормогликемии, а не гипогликемии, компенсируется стандартной дозой инсулина.

Лечение синдрома Сомоджи

Опираясь на патогенез и причину рикошетной гипергликемии, можно предположить, что для ее устранения достаточно снизить дозировку инъекций гормона. Однако исследования доказывают, что изолированное применение этой методики редко улучшает течение сахарного диабета. Поэтому в клинической эндокринологии распространен комплексный подход, сочетающий три ключевых направления:

• Коррекция инсулинотерапии. Основной метод лечения – снижение суточного количества препарата инсулина на 10-20%. Существует два способа коррекции. При медленном способе доза гормона постепенно уменьшается на протяжении 2-3 месяцев. Быстрый способ сокращения дозировки занимает до 10-14 дней. В обоих случаях состояние больного тщательно контролируется врачом.
• Изменение диетотерапии. Для предупреждения гипогликемии количество углеводов увеличивается до физиологической нормы. В рацион добавляется больший объем круп (каш, гарниров), продуктов из муки грубого помола. Инсулин вводится многократно небольшими дозами перед каждым приемом пищи.
• Рационализация физических нагрузок. В зависимости от преобладания гипер- или гипогликемий режим физической активности усиливается либо ослабляется. По результатам мониторинга гликемии определяется оптимальное время для занятий спортом, характер и интенсивность нагрузок.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении и грамотной коррекции лечения СД синдром Сомоджи является прогностически благоприятным – метаболические нарушения становятся менее выраженными, заболевание переходит в стадию компенсации. Профилактика должна быть ориентирована на использование минимальной дозировки гипогликемических препаратов и инсулина, повышение навыков самоконтроля заболевания. Пациентам и членам их семей необходимо получать как можно больше информации о механизмах гипергликемии и СД, внедрять в повседневную жизнь принципы диабетического питания, регулярные занятия спортом и пешие прогулки, процедуры контроля гликемии.

Синдром Сомоджи - это рикошетная гипергликемия. Т.е. реакция организма на низкий сахар в виде его чрезмерного повышения за счет выброса контринсулярных гормонов. В такой ситуации обычные дозы инсулина не действуют для снижения уровня гликемии, а когда организм приходит в норму, увеличенные дозы инъекций вызывают гипогликемию и ситуация повторяется. Как вырваться из этих крысиных бегов и что делать дабы избежать возникновения самой ситуации?

Интересно и не радостно, что синдром может возникать не только в ответ на явную гипогликемию, но и из-за чрезмерно быстрого снижения уровня глюкозы в крови даже в нормальных диапазонах.

Бывают ситуации, когда купировать низкий сахар не удалось вовремя. В этот момент организм сам может справиться с этой задачей. В такой ситуации вы и вправду почувствуете себя лучше, поскольку эпизод гипогликемии минует, а измерение покажет завышенные сахара. Вот как раз эту то гипергликемию сбить очень непросто. Одна инъекция не поможет и вы можете поспешно принять решение ввести еще дозу на понижение. А через некоторое время и вовсе увеличить обычные дозы. И тут главное не попасть в ловушку!
Необходимо тщательно отслеживать свое состояние и корректировать количество инсулина соответственно вашим реакциям. Иначе можно прийти к состоянию постоянных пике от чрезмерно высоких сахаров до необычайно низких без видимых на то причин. Это особенно опасно в ночное время, поскольку сахар будет иметь тенденцию падения во время сна, а утром вы проснетесь с завышенным показателем.

Изначально резкое повышение сахара в ответ на гипогликемию - это реакция организма на стресс. В ответ - выброс адреналина и норадреналина, кортизола и соматотропина, а также глюкагона в кровь. Эти гормоны приводят к распаду гликогена до глюкозы, что ведет к повышению ее концентрации. Еще одно отрицательное последствие работы контринсулярных гормонов - происходит мобилизация жиров, которые при распаде образуют кетоновые тела. Т.е. повышается уровень ацетона, что приводит к кетоацидозу.

Как различить развитие синдрома Сомоджи?

Заподозрить развитие синдрома можно по следующим признакам:

• В течение суток происходят резкие скачки сахара
• Учащаются эпизоды гипогликемии
• Концентрация ацетона в моче увеличилась
• Постоянно хочется есть
• Увеличение дозировок инсулина не помогает

Для того чтобы понять что у вас действительно развился синдром Сомоджи (отличить от синдрома Утренней зари, например), необходимо проследить как ведут себя сахара в ночное время. Если вы пользуетесь системой мониторинга, то сделать это гораздо легче. Если из инструментов у вас только глюкометры, то придется потрудиться и подежурить ночью.
Начните с того, что в ночное время измерьте сахар через каждые 3 часа в период с 21:00 до 6:00. Так вы увидите моменты сильных колебаний. Обычно откат сахара к низким значениям придется на период 2:00-3:00 часа ночи. В ответ на гипу организм активизирует гормоны, что приведет к повышению гликемии. Если же это синдром “Утренней зари”, то сахара будут всю ночь стабильными, а утру произойдет скачок.