Огромное, все увеличивающееся количество тестов, используемых в функциональной диагностике печени, обусловливают целесообразность такой системы функционального исследования, которая бы облегчила врачу подбор необходимых тестов. Мы предлагаем выделять 8 классов проб; 6 из них представлены тестами, относимыми к основным гепатологическим синдромам. Они дополняются маркерами вирусов гепатитов, а также тестами на желчные пигменты, относящиеся к многоцелевым индикаторам. В каждом классе приведены 1-2 наиболее часто применяемых теста.

Для практической (клинической) цели мы сгруппировали их следующим образом. Отметим особенности этой группировки. Восемь классов проб охватывают основные гепатологические синдромы и опорные диагностические критерии, используемые в диагностике печени. Как правило, пробы одного класса выявляют признаки лишь одного синдрома. В связи с этим при обследовании страдающего самостоятельным заболеванием печени для полноценной характеристики болезни необходимо исследование по крайней мере 8 тестов.

Возможности лабораторий лечебных учреждений позволяют рекомендовать следующие примерные наборы проб.

1. Для небольших поликлиник в сыворотке крови:
   1. билирубин;
   2. аминотрансферазы (АсАТ, АлАТ);
   3. тимоловая проба;
   4. протромбиновый индекс.

      В моче: уробилин и желчные пигменты.

2. Для крупных поликлиник, кроме того - в сыворотке крови:
   1. холинэстераза;
   2. щелочная фосфатаза;
   3. холестерин;
   4. поверхностный антиген гепатита В.
3. Для больниц, кроме того - в сыворотке крови:
   1. гаммаглутамилтрансфераза;
   2. общий белок;
   3. белковые фракции;
   4. альфафетопротеин;
   5. аммиак.

      В кале: стеркобилин.

4. Для клинических больниц, кроме того, в сыворотке крови:
   1. проконвертин;
   2. глутаматдегидрогеназа;
   3. IgA, IgM, IgG; одна из нагрузочных проб: БСФ, ИЦЗ, антипириновая;
   4. антиген е гепатита В;
   5. антитела к антигену е гепатита В;
   6. антитела гепатита А класса IgM.
5. Для специализированных гепатологических отделений, кроме того - в сыворотке крови:
   1. СДГ и ЛДГ;
   2. медь и железо;
   3. церулоплазмин;
   4. альдостерон;
   5. холеглицин;
   6. фракции комплемента (С4);
   7. антитела к дельта-агенту;
   8. проколлаген-III-пептид;
   9. 5-нуклеотидаза;
   10. антимитохондриальные антитела.

Обследование больного с подозрением на заболевание печени включает общеклинические, функциональные, инструментальные (включая морфологические) методы.

Функциональные методы исследования подробно изложены выше. Общеклинические и инстументальные методы исследования освещаются предельно кратко, главным образом для того, чтобы более четко определить их место в диагностическом процессе.

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Анамнез [показать]

  Заслуживает внимания циклическая желтуха, характерная для типичной формы острого вирусного гепатита.

  В пользу перенесенного острого вирусного гепатита (безжелтушная форма) говорят переливание крови, донорство, курсы парентеральной терапии, контакты с больными, перенесшими острый вирусный гепатит и т. д. Определенное значение придают профессиям, связанным с контактом с алкоголем; решающее значение имеет количество обычно употребляемого алкоголя, о чем расспрашивают родственников больного.

  На возможную лекарственную этиологию болезни печени указывает прием гепатотоксических лекарств (см. Острый лекарственный гепатит).

  Важен расспрос больного в отношении признаков, говорящих в пользу возможной малой печеночной недостаточности: слабость, вялость, быстрая психическая истощаемость, повышенная раздражительность. Сюда же входит группа симптомов "печеночной лени" - отчетливое, внешне не мотивированное снижение работоспособности. Кроме того, наблюдаются частая головная боль, склонность к обморокам, потливость и легкое головокружение, сочетающиеся с чувством тяжести в эпигастрии и правом подреберье, неустойчивым аппетитом, металлическим или горьким привкусом во рту. Все эти явления особенно четко обнаруживаются после злоупотребления алкоголем или острой пищей, после пищевых токсикоинфекций, а также при недостаточном поступлении или перерасходе витаминов и нередко быстро исчезают под влиянием витаминотерапии (особенно парентеральной).

• Данные объективного обследования.
  • Желтушная окраска покровов обычно выявляется при уровне общего, но преимущественно конъюгированного билирубина сыворотки крови выше 30,8-34,2 мкмоль/л (1,8-2 мг%). Неяркая, с трудом улавливаемая желтуха характерна для уровней 30,8-34,2 мкмоль/л, но с меньшей долей конъюгированного билирубина, наконец, еще меньшие показатели билирубина (до 22-24 мкмоль/л; 1,3-1,5 мг%) обусловливают скрытую желтуху. При внутрипеченочной и подпеченочной холестатической желтухе, как правило, темнеет моча и обесцвечивается кал. Обесцвечивание кала по анамнестическим данным - очень ненадежный признак. Во всех возможных случаях лучше осмотреть кал лично.
  • Печеночные знаки важны главным образом в диагностике хронических заболеваний печени. Это малиново-красная пятнистая окраска кожи ладоней и стоп, гинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин. Последний признак наблюдается не только при патологии печени, но все же чаще у больных с хроническими, особенно алкогольными, заболеваниями печени.

    Сосудистые "звездочки" или сосудистые "паучки" - расширения сосудов кожи расположены обычно в зоне "декольте", бывают при хроническом активном гепатите и циррозе печени. Изредка они встречаются и у здоровых людей, в частности у беременных. Особенно яркие и множественные "звездочки" (поля сосудистых звездочек) на руках иногда наблюдаются у больных алкогольным циррозом печени. Обнаружение любого из печеночных знаков, особенно сосудистых "звездочек", - основание для детального обследования печени.

    "Печеночный" запах изо рта связан с нарушением обмена сероуглеродов - маркаптанов. В норме в выдыхаемом воздухе определяется в основном этантиол, при гепатогенной энцефалопатии - диметилсульфид и метантиол. Именно они определяют "печеночный" запах.

  • Увеличение печени. Использование всех современных методов исследования, включая компьютерную томографию, показывает, что истинные размеры нормальной печени приблизительно на 2 см превышают традиционно установленные . Тем не менее для практических целей ординаты Курлова в полной мере сохраняют свое значение. Тщательная пальпация как левой, так и правой доли печени, определение их консистенции, формы, размеров совершенно необходимы и часто дают незаменимую диагностическую информацию (малоактивный цирроз печени и др.).

    Отчетливое увеличение и уплотнение являются несомненными признаками патологии печени. Однако и уменьшение органа (за исключением старческой атрофии) также указывает на патологию.

  • Размеры селезенки . Важное значение имеет тщательное определение размеров селезенки с использованием как пальпации, так и перкуссии. При подозрении на спленомегалию целесообразна сцинтиграфия в обычном положении и в положении на животе.
  • Признаки портальной гипертензии - вздутие и увеличение живота, появление в нем свободной жидкости, расширение вен передней брюшной стенки и пищевода. Эти симптомы могут сочетаться с желудочно-пищеводным кровотечением.
  • Самого серьезного внимания заслуживают клинические признаки большой печеночной недостаточности (см. гл. 19).

Третьим и часто завершающим этапом обследования больного является инструментальное (включая морфологическое) исследование. Его значение особенно велико в распознавании хронических заболеваний печени и при подозрении на подпеченочную (обтурационную) желтуху.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) печени [показать]

  Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) печени выполняется с помощью сканирующих устройств или гамма-томографов. Проводится с использованием радиоактивных индикаторов: бенгальского розового, меченого 131 I, коллоидного 198 Аu и 99m Тс. Последний радионуклид, как наиболее короткоживущий (меньшая лучевая нагрузка на больного), постепенно заменяет в клинической практике остальные.

  Метод не получил широкого распространения при обследовании больных острыми заболеваниями печени. В этих случаях он используется главным образом для дифференциальной диагностики циррозов и очаговых поражений печени.

  При ферментопатических гипербилирубинемиях, жировой дистрофии печени и хроническом персистирующем гепатите сканирование печени относительно малоинформативно и потому обычно не применяется. Существенно выше его диагностическая ценность при обследовании больных циррозом печени и хроническим активным гепатитом, где четкие патологические сдвиги (деформация контуров печени - тенденция к лентообразной форме, замедление накопления радиоиндикатора, неравномерность его распределения в печени, увеличение размеров селезенки и интенсивности накопления в ней радионуклида) позволяют у 70-80% обследованных заподозрить эти заболевания.

  Данные сканирования при диффузных заболеваниях печени все же имеют относительное диагностическое значение, поскольку не позволяют исключить или считать доказанным хронический активный гепатит и цирроз печени.

  Существенно большее значение имеет это исследование для диагностики объемных процессов печени (опухоль, абсцесс, киста). Всем больным с подозрением на перечисленные заболевания многоосевая сцинтиграфия печени необходима и должна выполняться безотлагательно.

• Ультразвуковая томография (эхография, сонография) печени и желчных путей [показать]

  Результаты ультразвуковых исследований близки к данным радионуклидного сканирования печени. Частота недостоверных результатов составляет приблизительно 20-35%. Преимущества этого метода перед радионуклидной сцинтиграфией печени заключаются прежде всего в отсутствии лучевой нагрузки как на больных, так и на персонал. Немаловажным обстоятельством является относительная простота обслуживания эхотомографа.

  УЗИ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять патологию желчного пузыря; и менее надежно - изменения в общем желчном протоке и головке поджелудочной железы. Это обстоятельство приходится постоянно учитывать, если у больного подозревают подпеченочную (обтурационную) желтуху. Тем не менее всем больным с холестатическим синдромом любого происхождения показано обследование этим методом. Отсутствие расширения крупных печеночных и общего желчного протоков говорит против подпеченочной (обтурационной) желтухи.

  В диагностике диффузных заболеваний печени метод пока заметно уступает радионуклидной сцинтиграфии. В отношении очаговых процессов в печени (опухоль, киста, абсцесс) диагностические возможности метода очень близки к сцинтиграфии печени.

• Компьютерная томография печени [показать]

  Объединение мощного рентгеновского аппарата и компьютера создало принципиально новый вид исследования, позволяющий различать на томограммах ткани и образования сравнительно мало различающиеся по плотности. В гепатологии компьютерная томография применяется главным образом при подозрении на объемный процесс печени (опухоль, абсцесс, киста). Метод хорошо выявляет асцит, даже малых размеров, при диффузных заболеваниях пока не имеет особых преимуществ перед радионуклидной сцинтиграфией (сканированием) печени. Компьютерная томография - дорогая и дефицитная диагностическая процедура, и в ближайшие годы вряд ли ее будут применять для диагностики диффузных заболеваний печени.

• Пункционная биопсия печени [показать]

  Пункциоиная биопсия печени выполняется в основном иглами Менгини диаметром 1,4-1,6 мм и длиной 7, лучше 10 см.

  При строгом учете противопоказаний метод достаточно безопасен. На много сотен исследований мы (совместно с А. С. Ивлевым) не имели ни одного осложнения. Однако в течение 18-20 ч (т. е. до следующего после пункции утра) больной должен соблюдать постельный режим и оставаться под наблюдением медперсонала.

  Таблица 34. Совпадение с окончательным диагнозом данных лапа роскопии и биопсии печени (по Henning N.. 1982)
  Окончательный диагноз	Число больных	Совпадение с окончательным диагнозом заключений по
  		лапароскопии, %	гистологии, %
  Хронический персистирующий гепатит	55	30,9	94,5
  Хронический активный гепатит	125	76,0	84,8
  Неактивный цирроз печени	94	90,4	88,1
  Активный цирроз печени	270	90,7	87,0
  Алкогольный гепатит	789	84,9	82,8

  Отмечается высокая диагностическая эффективность этого метода при жировой дистрофии печени, хроническом персистирующем и хроническом лобулярном гепатитах. Несколько реже ценную диагностическую информацию получают при циррозе печени. Особенно важна роль этого исследования в диагностике хронического активного гепатита. Только после морфологического подтверждения диагноза хронического активного гепатита в соответствии с данными функциональной диагностики можно назначать либо иммунодепрессивную, либо антивирусную терапию.

  Материалы по диагностической эффективности этого метода представлены в табл. 34.

  Пункционная биопсия обязательна при проведении экспертизы больным с хроническими заболеваниями печени.

  Ценность заключений зависит от компетентности морфологов, проводивших исследование. Так, чешские исследователи V. Sosovec, S. Fucal (1972) дали биоптаты печени двум морфологам и в 48% случаев получили различные заключения.

  L. Bianchi (1978) наблюдал нормальную морфологическую картину биоптатов печени при ферментопатических гипербилирубинемиях, гепатомегалиях и гипертрансаминаземиях, связанных с индукцией микросомальных ферментов. Безусловно правы А. С. Логинов и Л. И. Аруин (1985), утверждая, что "...окончательный диагноз, разумеется, не равен диагнозу морфологическому. Морфологические изменения ткани печени, как правило, стереотипны и ограничены в своих проявлениях".

• Лапароскопическое исследование [показать]

  Лапароскопическое исследование выполняется обычно под местной анестезией, реже под наркозом в операционной или перевязочной. Врач, проводящий лапароскопию, должен пройти специальное обучение и приобрести значительный опыт. Это обеспечивает правильную оценку лапароскопической картины. F. Orlandi (1979), N. Henning (1982) подчеркивают неполноценность многих лапароскопических заключений различных клиник. В последние годы метод получил достаточно большое, хотя и неравномерное, распространение. Метод широко используется в ГДР и ФРГ, но мало в Англии и США.

  Данные о диагностической ценности лапароскопии и биопсии мы заимствовали у известного специалиста по лапароскопии N. Henning (1982).

  Таким образом, в связи с травматичностью процедуры и малочисленностью гепатологов-лапароскопистов применять этот метод целесообразно лишь при тяжелых заболеваниях печени, когда диагностика невозможна без применения этого метода. Если в штате есть специалист по лапароскопии, возможности проведения исследования расширяются.

• Ангиографические исследования (целиако-, спленопорто- и венокаваграфия).
  • Целиакография [показать]

    Целиакография выполняется путем проведения зонда Сельдингера через бедренную и подвздошную артерию в аорту и далее в чревную артерию. В качестве контраста используются йодсодержащие препараты (кардиотраст и др.), предварительно определяют чувствительность к йодистым препаратам. Обычно больные переносят целиакографию нетяжело. Лишь изредка наблюдается обострение хронических активных гепатитов и рецидивирующих панкреатитов. Показанием к исследованию является подозрение на портальную гипертензию. Ценную диагностическую информацию получают приблизительно в 80% случаев.

  • Спленопортография [показать]

    Нередкие осложнения сузили показания к спленопортографии. Как правило, спленопортография выполняется в случаях, где предполагается операция по разгрузке портального кровообращения. Метод незаменим для точного определения уровня и характера блокады портальной системы.

  • Венокаваграфия [показать]

    Главным показанием является подозрение на окклюзию печеночных вен, которые часто удается контрастировать. Сравнительная редкость синдрома Бадда - Киари делает применение этого исследования в гепатологии нечастым.

• Ретроградная панкреатохолангиография [показать]

  Исследование выполняется с помощью дуоденоскопа, через который проводят катетер. Под контролем глаза катетер вводят в большой дуоденальный сосок и далее по катетеру пропускают йодсодержащий контраст. Сначала на экране, а затем на серии рентгенограмм изучают состояние крупных желчных протоков и желчного пузыря. При этом удается установить проходимость желчных протоков или уровень их блокады, в большинстве случаев становится ясным состояние желчного пузыря.

  Недостатком метода является относительная частота неудачных канюляций большого дуоденального соска. У опытного эндоскописта процент таких неудач не превышает 20-15, не занимающихся специально этой процедурой он превышает 50. Противопоказания к ретроградной панкреатохолангиографии - острый панкреатит и септическое состояние, связанные с инфекцией в желчных путях.

  Метод незаменим при подозрении на подпеченочную (обтурационную) желтуху.

• Чрескожная холангиография [показать]

  В случаях невозможности выполнения ретроградной панкреатохолангиографии (а они не так редки) при стабильном и длительном холестазе возникают показания к чрескожной холангиографии. Прежде из-за нередких осложнений метод использовался сравнительно мало. В последние годы предложены тонкие, гнущиеся иглы, повысившие безопасность исследования.

  Метод стали применять гораздо шире. При полной подпеченочной (обтурационной) желтухе желчные пути удается контрастировать только выше препятствия. При неполной обтурационной желтухе контраст обтекает препятствие и удается получить изображение печеночных и общего желчного протока на всем протяжении.

  В самое последнее время все более часто применяется чрескожное контрастирование желчного пузыря. Оригинальная методика [Никитин В. Г. и др., 1984, и др.] резко уменьшила число осложнений и повысила эффективность этого диагностического метода.

  Обследование больного с заболеванием гепатобилиарной системы с каждым годом становится все более сложным, но одновременно и более эффективным. Данные о диагностических возможностях различных методов исследования при распространенных заболеваниях печени изложены в табл. 35.

  Перед врачом встают и другие важные задачи: определение степени и характера недостаточности печени, активности процесса, контроль за эффективностью лечения, а также за побочным действием лекарств, контроль за реконвалесценцией.

  Наконец, все возрастающее значение приобретают массовые обследования населения на скрыто протекающие заболевания печени, при этом методы функциональной диагностики играют главную роль.

  Таблица 35. Соотносительная диагностическая ценность различных методов исследования при заболеваниях печени
  Заболевание или синдром	Функциональные		Обще- клини- ческие	Инструментальные					Дополнения
  	эффектив- ность	среди них имеют особое значение		сцинти- графия печени	биопсия печени	лапаро- скопия	ультра- звуковая томогра- фия	ретро- градная холегра- фия
  Большая печеночная недостаточность	+++	Индикаторы гепатодепрессии и шунтирования	++	+	-	-	-	-	-
  Холестатическая желтуха	++	Индикаторы холестаза и цитолиза	+	+	-	++	++	+++	см. ниже - Дифференциальная диагностика желтух
  Острый гепатит:
  вирусный А и В	+++	Маркеры вирусов гепатита	++	-	-	++	+	-
  алкогольный	++	ГТФ, холестерин мочевая кислота	++	++	+++	++	+	-	То же
  лекарственный	+++	Индикаторы цитолиза, ЩФ, мезенхимально-воспалительного синдрома	++	+	+	++	+	-	" "
  Ферментопатическая гиперби-лирубинемия	+++	Соотношение фракций билирубина, проба с голоданием	++	-	+		+	-
  Хронический активный гепатит	++	Индикаторы цитолиза	++	++	+++	+++	+	-	Холестатическая форма см. Холестатическая желтуха
  Цирроз печени	++	Индикаторы мезенхимально- воспалительного синдрома и гепатодепрессии	++	++	+++	+++	+	-	То же
  Очаговые поражения печени (опухоль и др.)	++	ГГТФ, ЩФ, ЛДГ, АФП	++	+++	+	++	+++	-	Необходима многоосевая сцинтиграфия печени
  Примечания: - нецелесообразно; + скудная диагностическая информация: ++ значительная диагностическая информация; +++ в большинстве случаев - решение диагностической задачи.

Лекция № 6

«Характеристика эндоскопических методов исследования. Пункции»

Эндоскопия (греч. endō внутри + skopeō рассматривать, исследовать) - метод визуального исследования полых органов и полостей организма с помощью оптических приборов (эндоскопов), снабженных осветительным устройством. При необходимости эндоскопия сочетается с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала, а также с рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями. Развитие эндоскопических методов, совершенствование эндоскопической техники и широкое внедрение их в практику имеют важное значение для улучшения ранней диагностики предопухолевых заболеваний и опухолей различной локализации на ранних стадиях их развития.

Современные медицинские эндоскопы - сложные оптико-механические приборы. Они снабжены системами передачи света и изображения; комплектуются инструментами для проведения биопсии, извлечения инородных тел, электрокоагуляции, введения лекарственных веществ и других манипуляций; с помощью дополнительных приспособлений обеспечивают получение объективной документации (фотографирование, киносъемка, видеозапись).

В зависимости от назначения различают :

смотровые;

биопсийные;

операционные;

специальные эндоскопы;

эндоскопы, предназначенные для взрослых и для детей.

В зависимости от конструкции рабочей части эндоскопы разделяют :

на жесткие, которые сохраняют свою форму при проведении исследования;

гибкие, рабочая часть которых может плавно изгибаться в анатомическом канале.

Система передачи света в современных эндоскопах выполняется в виде световода, состоящего из тонких волокон, передающих свет от специального источника света на дистальный конец эндоскопа в исследуемую полость. В жестких эндоскопах оптическая система, передающая изображение объекта, состоит из линзовых элементов.

В оптической системе гибких эндоскопов (фиброскопов) используются гибкие жгуты, состоящие из регулярно уложенных стекловолоконных нитей диаметром 7-12 мкм и передающие изображение объекта на окулярный конец эндоскопа. В эндоскопах с волоконной оптикой изображение получается растровым.

Разнообразие функциональных назначений эндоскопов определяет различие в их устройстве. Например, дуоденоскоп с боковым расположением оптической системы на конце эндоскопа облегчает исследование и манипуляции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, эзофагогастродуоденоскоп с торцевым расположением оптической системы позволяет проходить исследование и лечебные вмешательства в просвете пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последние годы получили распространение эндоскопы малого (менее 6 мм) диаметра для исследования тонких анатомических каналов и труднодоступных органов, например уретерореноскопы , различные типы бронхоскопов с волоконной оптикой.

Перспективно развитие видеоэндоскопов , в которых вместо оптического канала с волоконным жгутиком используется система со специальным светочувствительным элементом - ПЗС-матрицей. Благодаря этому оптическое изображение объекта преобразуется в электрические сигналы, передаваемые по электрическому кабелю внутри эндоскопа в специальные устройства, преобразующие эти сигналы в изображение на телевизионном экране.

Широкое применение получили гибкие двухканальные операционные эндоскопы. Наличие двух инструментальных каналов дает возможность одновременно использовать различный эндоскопический инструментарий (для захвата образования и его биопсии или коагуляции), что значительно облегчает проведение оперативных вмешательств.

После проведения исследования эндоскоп должен быть тщательно промыт и очищен. Инструментальный канал эндоскопа чистят специальной щеткой, после чего промывают и высушивают сжатым воздухом с помощью специальных приспособлений.

Все вентили и клапаны вспомогательных инструментов разбирают, промывают и тщательно высушивают перед сборкой. Хранят эндоскопы в специальных шкафах или на столах в положении, при котором исключается деформация рабочих частей или и их случайное повреждение.

Эндоскопы подвергают стерилизации в различных средствах (раствор глутарового альдегида, 6% раствор перекиси водорода, 70% этиловый спирт) при температуре не выше 50° из-за опасности расклейки оптических элементов.

Наибольшее распространение эндоскопия получила в гастроэнтерологии применяются:

эзофагоскопия;

гастроскопия;

дуоденоскопия;

интестиноскопия;

колоноскопия;

ректороманоскопия;

холедохоскопия;

лапароскопия;

панкреатохолангиоскопия;

фистулоскопия.

При диагностике и лечении заболеваний органов дыхательной системы широко применяются такие эндоскопические методы, как :

ларингоскопия;

бронхоскопия;

торакоскопия;

медиастиноскопия.

Другие методы эндоскопии позволяют осуществить информативные исследования отдельных систем, например мочевыделительной (нефроскопия, цистоскопия, уретроскопия), нервной (вентрикулоскопия, миелоскопия), некоторых органов (например, матки - гистероскопия), суставов (артроскопия), сосудов (ангиоскопия), полостей сердца (кардиоскопия) и др.

Благодаря возросшим диагностическим возможностям эндоскопии она превратилась в ряде разделов клинической медицины из вспомогательного в ведущий метод диагностики. Большие возможности современной эндоскопии существенно расширили показания и резко сузили противопоказания к клиническому использованию ее методов.

Проведение планового эндоскопического исследования показано :

1.для уточнения характера патологического процесса, заподозренного или установленного с помощью других методов клинического обследования больного,

2. получения материала для морфологического исследования.

3. Кроме того, эндоскопия позволяет дифференцировать заболевания воспалительной и опухолевой природы,

4. а также достоверно исключить патологический процесс, который был заподозрен при проведении общеклинического обследования.

Экстренную эндоскопию применяют как средство неотложной диагностики и терапии при острых осложнениях у больных с хроническими заболеваниями, находящихся в крайне тяжелом состоянии, когда невозможно провести обычное исследование, а тем более оперативное вмешательство.

Противопоказанием к эндоскопии являются:

нарушения анатомической проходимости полых органов, подлежащих исследованию,

выраженные нарушения свертывающей системы крови (из-за опасности возникновения кровотечения),

а также такие расстройства деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, при которых эндоскопия может привести к опасным для жизни больного последствиям.

Возможность проведения эндоскопии определяется также квалификацией врача, выполняющего исследование, и техническим уровнем эндоскопической аппаратуры, которой он располагает.

Подготовка больных к эндоскопии зависит от целей исследования и состояния больного. Плановую эндоскопию производят после клинического обследования и психологической подготовки больного, при которой ему разъясняют задачу исследования и знакомят с основными правилами поведения во время эндоскопии.

При экстренной эндоскопии удается осуществить только психологическую подготовку больного, а также уточнить основные детали анамнеза заболевания и жизни, определить противопоказания к исследованию или назначению лекарственных препаратов.

Медикаментозная подготовка больного прежде всего направлена на обеспечение оптимальных условий для осуществления эндоскопического исследования и заключается в снятии психоэмоционального напряжения больного, проведении обезболивания во время манипуляций, понижении секреторной активности слизистых оболочек, предупреждении возникновения различных патологических рефлексов.

Техника проведения эндоскопии определяется анатомо-топографическими особенностями исследуемого органа или полости, моделью используемого эндоскопа (жесткого или гибкого), состоянием больного и целями исследования.

Эндоскопы вводят обычно через естественные отверстия. При проведении таких эндоскопических исследований, как торакоскопия, медиастиноскопия, лапаронеоскопия, холедохоскопия, отверстие для введения эндоскопа создают специальными троакарами, которые вводят через толщу тканей.

Новым направлением в эндоскопии является использование гибких эндоскопов для исследования внутренних и наружных свищей - фистулоскопия. Показаниями для фистулоскопии являются наружные кишечные свищи диаметром не менее 3 мм; внутренние кишечные свищи, располагающиеся на расстоянии до 20-25 см от заднего прохода; высокая степень сужения просвета кишки, когда с помощью эндоскопов других конструкций не представляется возможным осмотреть само сужение и вышележащие отделы кишки.

Все большее распространение получает сочетание эндоскопии с рентгенологическими методами исследования. Сочетание лапаронеоскопии с пункционной холецистохолангиоскопией, цистоскопии с урографией, гистероскопии с гистеросальпингографией, бронхоскопии с изолированной бронхографией отдельных долей и сегментов легкого позволяют наиболее полно раскрыть характер заболевания и установить локализацию и протяженность патологического процесса, что крайне важно для определения необходимости оперативного вмешательства или проведения эндоскопических лечебных мероприятий.

Разрабатываются методы исследования, в которых используется комбинация эндоскопии с ультразвуковыми методами, что облегчает диагностику полостных образований, расположенных рядом с исследуемым органом, и обнаружение конкрементов в желчных или мочевых путях. Введенный через манипуляционный канал эндоскопа ультразвуковой зонд-щуп позволяет также определить плотность ткани, размеры патологического образования, т.е. получить сведения, крайне важные для диагностики опухолевого процесса. Поскольку датчик с помощью эндоскопа располагается в непосредственной близости к исследуемому объекту, повышается точность ультразвукового исследования и устраняются помехи, возможные при проведении исследования обычным способом.

Эндоскопическая диагностика может быть затруднена вследствие местных причин (выраженной деформации исследуемого органа, наличия спаек) или общего тяжелого состояния больного. Различные осложнения эндоскопии могут быть связаны с подготовкой или проведением исследования: они возникают в исследуемом органе или других системах организма, зависят от основного или сопутствующего заболеваний и проявляются в ходе исследования или некоторое время спустя.

Наиболее часто осложнения связаны либо с обезболиванием (индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов), либо с нарушением техники эндоскопического исследования. Несоблюдение обязательных приемов эндоскопии может привести к травме органа вплоть до его перфорации. Реже возможны другие осложнения: кровотечение после биопсии, травматизации варикозно-расширенных вен, аспирация желудочного содержимого во время экстренного исследования и др.

Лапароскопия

Лапароскопия (греч. lapara живот + skopeō наблюдать, исследовать; синоним: абдоминоскопия, вентроскопия, перитонеоскопия и др.) - эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза.

Применяется в тех случаях, когда с помощью современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов не удается установить причину и характер заболевания органов брюшной полости.

Высокая информативность, относительная техническая простота и малая травматичность лапароскопии обусловили ее широкое распространение в клинической практике, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста.

Широко применяются не только диагностическая лапароскопия, но и лечебные лапароскопические методики: дренирование брюшной полости, холецисто-, гастро-, еюно- и колоностомия, рассечение спаек, некоторые гинекологические операции и др.

Показаниями для диагностической лапароскопии являются :

заболевания печени и желчных путей;

опухоли брюшной полости;

подозрение на острое хирургическое заболевание или повреждения органов брюшной полости, особенно при отсутствии сознания у пострадавшего;

асцит неясного генеза.

Показания для лечебной лапароскопии могут возникнуть :

при механической желтухе;

остром холецистите и панкреатите;

состояниях, при которых показано наложение свищей на различные отделы желудочно-кишечного тракта: (непроходимость пищевода);

челюстно-лицевая травма;

тяжелое поражение головного мозга;

опухолевая непроходимость привратника;

ожоги пищевода и желудка.

Противопоказаниями к лапароскопии являются :

нарушения свертываемости крови;

декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность;

коматозное состояние;

нагноительные процессы на передней брюшной стенке;

обширный спаечный процесс брюшной полости;

наружные и внутренние грыжи;

метеоризм;

выраженное ожирение.

Для лапароскопии используют специальный инструментарий:

иглу для наложения пневмоперитонеума;

троакар с гильзой для прокола брюшной стенки;

лапароскоп;

пункционные иглы;

биопсийные щипцы;

электроды;

электроножи и другие инструменты, которые можно проводить либо через манипуляционный канал лапароскопа, либо через прокол брюшной стенки.

Лапароскопы основаны на применении жесткой оптики, оптические трубки их имеют различные направления обзора - прямое, боковое, под различными углами. Разрабатываются фибролапароскопы с управляемым дистальным концом.

Диагностическая лапароскопия у взрослых может быть проведена под местной анестезией; все лапароскопические операции, а также все лапароскопические манипуляции у детей осуществляют, как правило, под общей анестезией. С целью профилактики возможных кровотечений, особенно при поражении печени, за 2-3 дня до обследования назначают викасол, хлорид кальция. Желудочно-кишечный тракт и переднюю брюшную стенку готовят как для полостной операции.

Первым этапом лапароскопии является наложение пневмоперитонеума . Брюшную полость пунктируют специальной иглой (типа иглы Лериша) в нижней левой точке Калька (рис. 14).

Рис. 14. Классические точки Калька для наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа: места введения лапароскопа обозначены крестиками, место пункции для наложения пневмоперитонеума обозначено кружком, заштрихована проекция круглой связки печени.

В брюшную полость вводят 3000-4000 см3 воздуха, закиси азота или окиси углерода. В зависимости от задачи исследования для введения лапароскопа выбирают одну из точек согласно схеме Калька, чаще всего выше и левее пупка. Скальпелем делают разрез кожи длиной 1 см, рассекают подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота. Затем троакаром с гильзой прокалывают переднюю брюшную стенку, извлекают троакар, а через его гильзу вводят лапароскоп.

Осмотр брюшной полости проводят последовательно справа налево, осматривая правый латеральный канал, печень, подпеченочное и надпеченочное пространство, поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, малый таз.

При необходимости можно изменить положение больного для более детального осмотра. По цвету, характеру поверхности, форме органа, наложениям, виду выпота можно установить характер поражения: цирроз печени, метастатический, острый воспалительный процесс (рис. 15а,б), некротический процесс и т.д. Для подтверждения диагноза проводят биопсию (чаще пункционную).

Широкое применение находят различные лечебные процедуры, выполняемые при лапароскопии: дренирование брюшной полости, микрохолецистостомия) и др. После окончания лапароскопии и извлечения лапароскопа из брюшной полости удаляют газ, кожную рану зашивают 1-2 швами.

Рис. 15а). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости - гангренозный холецистит.

Рис. 15б). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости - фиброзный перитонит.

Осложнения встречаются редко. Наиболее опасны инструментальная перфорация органов желудочно-кишечного тракта, повреждение сосудов брюшной стенки с возникновением внутрибрюшною кровотечения, ущемление грыж передней брюшной стенки. Как правило, при развитии таких осложнений показана экстренная операция.

Колоноскопия

Колоноскопия (греч. kolon толстая кишка + skopeō наблюдать, исследовать ; синоним: фиброколоноскопия, колонофиброскопия) - метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки. Является информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. (рис. 16,17).

При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций - удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки и др.

Рис. 16. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: слизистая оболочка толстой кишки в норме.

Рис. 17. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: рак сигмовидной кишки - в центре поля зрения видна некротизированная ткань опухоли.

Колоноскопию производят с помощью специальных приборов - колоноскопов. В РФ выпускаются колоноскопы КУ-ВО-1, СК-ВО-4, КС-ВО-1 (рис. 18). Широкое распространение получили колоноскопы различных японских фирм.

Рис. 18. Колоноскопы специальный КС-ВО-1 (слева) и универсальный КУ-ВО-1 (справа).

Показанием к проведению колоноскопии является подозрение на любое заболевание толстой кишки. Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях, перитоните, а также в поздних стадиях сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови.

Подготовка к колоноскопии при отсутствии стойкого запора включает прием больным накануне исследования днем (30-50 мл) касторового масла, после чего вечером производят с интервалом в 1-2 ч две очистительные клизмы; утром в день исследования их повторяют.

При выраженном запоре необходима 2-3-дневная подготовка, включающая соответствующую диету, слабительные средства и очистительные клизмы.

При заболеваниях, сопровождающихся диареей, слабительные средства не дают, достаточно применения небольших по объему (до 500 мл) очистительных клизм.

Экстренная колоноскопия больным с кишечной непроходимостью и кровотечением может быть произведена без подготовки. Она эффективна при использовании специальных эндоскопов с широким биопсийным каналом и активным орошением оптики.

Обычно колоноскопию проводят без премедикации. Больным с выраженными болями в области заднего прохода показана местная анестезия (дикаиновая мазь, ксилокаингель). При тяжелых деструктивных процессах в тонкой кишке, массивном спаечном процессе в брюшной полости целесообразно осуществлять колоноскопию под общей анестезией, которая обязательна детям до 10 лет. Осложнения колоноскопии, наиболее опасным из которых является перфорация кишки, встречаются очень редко.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это безболезненная и безопасная процедура, которая создает изображение внутренних органов на мониторе благодаря отражению от них ультразвуковых волн.

При этом различные по плотности среды (жидкость, газ, кость) на экране изображаются по-разному: жидкостные образования выглядят темными, а костные структуры – белыми.

УЗИ позволяет определять размер и форму многих органов, например печени, поджелудочной железы, и увидеть структурные изменения в них.

Широко применяется УЗИ в акушерской практике: для выявления возможных пороков развития плода на ранних сроках беременности, состояния и кровоснабжения матки и множества других немаловажных деталей.

Этот метод, однако, не подходит и поэтому не используется для исследования желудка и кишечника.

При заболеваниях заболеваниях печени и желчевыводящих путей применяются различные диагностические методы исследования.

Инструментальные исследования

Обзорная рентгенография позволяет определить размеры печени и селезенки, выявить асцит и обнаружить кальцифицированные образования (доброкачественные гемангиомы, эхинококковые клетки). Исследование с барием применяют для выявления варикозно расширенных вен пищевода, но легче обнаружить их при эндоскопии.

Холецистография и холангиография . Пероральная холецистография позволяет определить состояние желчного пузыря после приема накануне вечером иопаноевой кислоты, которая концентрируется в желчном пузыре. Утром натощак делают рентгеновский снимок. Результат зависит от побочных явлений: понос, тошнота, рвота, - которые уменьшают вероятность получения достаточной тени желчного пузыря. Применение этого метода возможно при нормальной экскреторной функции печени при уровне билирубина ниже 25 мг/л. Метод позволяет более точно, чем УЗИ, определить количество и тип камней. Но метод оральной холецистографии все больше замещается УЗИ и холесцинтиграфией в связи с большей простотой их использования и отсутствием осложнений.

Ультрасонография - высокочувствительный метод визуализации желчной системы, функция печени при этом не имеет значения. Достоверность выявления камней в желчном пузыре превышает 95%, но определить их количество бывает трудно из-за наложения камней друг на друга. Часто обнаруживают полипы желчного пузыря. С помощью УЗИ выявляют желчные протоки как трубчатые структуры. Общий желчный проток имеет диаметр меньше 6 мм. При обструктивной можно определить локализацию закупорки; при внепеченочной непроходимости выявляются расширенные протоки. Кроме того, УЗИ позволяет обнаружить уплотнения размером в 1-2 см и дифференцировать абсцессы или кистовидные образования от солидных образований. Метод УЗИ дает возможность визуализации поджелудочной железы, почек, кровеносных сосудов, асцит.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием. Исследование включает фибродуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального сосочка катетером, введение контрастного вещества (60% верографин) в желчные и панкреатические ходы и рентгенографию.

Выполняется следующим образом:

• Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет 12-перстной кишки.
• Через канал эндоскопа протягивается зонд с внутренним каналом для подачи контрастного вещества на конце которого расположена канюля, которую врач вводит в устье сосочка в желчные и панкреатический протоки.
• Вводят рентгеноконтрастное вещество для заполнения протоков.
• С помощью рентгеновской аппаратуры получают изображение протоков.

Исследование проводится после осмотра больного с желтухой или неясной этиологии для установления места препятствия (камни желчного пузыря, стенозирующий папиллит, рак большого дуоденального сосочка, сдавление общего желчного протока опухолью), при подозрении на болезнь поджелудочной железы при невозможности ее установления другими методами исследования и болевом синдроме в верхней половине живота после операции на желчных путях.

С помощью ЭРХПГ можно выполнить биопсию, провести сфинктеротомию, удаление желчного камня и размещение стента в желчном протоке при его стенозе. При ЭРХПГ возможны осложнения в 3-5% случаев: острый панкреатит или обострение хронического , холангиогенный сепсис.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) имеет те же показания, что и ЭРХПГ. Метод заключается в пункции печеночных протоков тонкой иглой 22 калибра (диаметр 0,7 мм) под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. При введении контрастного вещества в желчные пути выявляют расширенные желчные протоки, дивертикулоподобные выпячивания во внутрипеченочных желчных протоках. ЧЧХ показана для дифференциальной диагностики холестаза и при подозрении на аномалию желчных протоков в детстве. Осложнения составляют 4-12%: желчный перитонит, кровотечение, сепсис при образовании свищей между желчными протоками и кровеносными сосудами.

Лапароскопия - диагностическая операция, проводимая с целью эндоскопической оценки цвета, размеров, структуры печени, выявления очаговых изменений, состояния желчного пузыря и прицельной биопсии печени. Лапароскопию выполняют после УЗИ лапароскопами, оснащенными устройствами для фото- и киносъемки, пункционной биопсии печени, электрокоагуляции и др. Исследование проводят после наложения пневмоперитонеума, вводят воздух или газ (углекислый газ или закись азота). При асците предварительно выпускают жидкость из брюшной полости. Во время лапароскопии может выполняться чреспеченочная холецистохолангиография. Противопоказания: геморрагический диатез, хроническая сердечная недостаточность IIБ-III ст., стабильная стенокардия напряжения III и IV ф. кл., инфаркт миокарда, печеночная эклампсия, кахексия, большие грыжи передней брюшной стенки. Осложнения: боль после наложения пневмоперитонеума, тошнота, рвота, подкожная эмфизема, пневмоторакс, субфебрильная температура.

Радионуклидные исследования

К числу достоинств радионуклидных методов исследования следует отнести простоту выполнения, атравматичность, отсутствие реакций и осложнений, низкую лучевую нагрузку - не более 14,6 мЗв в год, а так же высокую информативность результатов. Динамические радионуклидные методы используются не только для определения прогноза заболевания, но и для мониторинга проводимого лечения. За последнее время разрешающая способность этих методов возросла в виду внедрения новых технологий. Современные радионуклидные исследования проводятся с использованием γ-камеры с детектором большого поля зрения и компьютером для обработки данных.

Печеночно-селезеночное сканирование проводится для оценки размеров и формы печени и селезенки, идентификации внутрипеченочных дефектов накопления и функции печени при диффузных поражениях. Сканирование проводят после внутривенного введения коллоидных растворов, меченых 198 Au, 111 In или коллоидного раствора серы, меченого 99m Тс. В норме радиоактивность распространяется равномерно, что дает возможность определить размеры и очертания органов. При развитии в печени объемных образований (кисты, абсцессы, опухоли или метастазы) возникает "холодный" узел. При диффузных поражениях печени (гепатиты, циррозы) происходит гетерогенное снижение поглощения радиоактивных веществ печенью и увеличение их поглощения селезенкой.

Холесцинтиграфия - метод сканирования гепатобилиарной экскреторной системы, при проведении которого используют меченые 99m Тс, производные иминодиуксусной кислоты, представляющие собой органические анионы, переходящие из плазмы в желчь, как билирубин. Больной не должен принимать пищу перед исследованием в течение 2 ч. Нормальная сканограмма характеризуется быстрым, равномерным поглощением печенью, быстрой экскрекцией в желчные протоки, визуализацией желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в течение 1 ч. При с обструкцией пузырного протока желчный пузырь не выявляется. Холесцинтиграфия позволяет оценить целостность гепатобилиарной системы, а после холецистэктомии - количественно определить желчный дренаж и дисфункцию сфинктера Одди.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - исследование внутренних органов и тканей с использованием метода ядерного магнитного резонанса. Данный метод основан на различии магнитных свойств молекул в разных типах клеток при действии поля мощного магнита, пригоден для изучения печеночного кровотока, степени раскрытия воротной вены и обнаружения опухолей.

Компьютерная томография (КТ) используется для получения последовательных изображений поперечного сечения печени. КТ позволяет более четко выявлять структуры печени, чем УЗИ. и наличие газов в кишечнике не искажают данные КТ. Предварительное введение контрастных веществ помогает дифференцировать структуры одинаковой плотности и характеризовать сосудистую систему и желчные пути. Компьютерная томография особенно полезна для выявления объемных образований (метастазы в печень) и жидкостных (кисты, абсцессы, гематомы). С помощью этого неинвазивного метода можно исследовать поджелудочную железу при подозрении на внепеченочную непроходимость и селезенку. Часто результаты КТ и УЗИ идентичны при объемных образованиях. Но КТ - дорогостоящий метод и сопровождается лучевой нагрузкой. Поэтому УЗИ в этих случаях должно быть методом выбора.

Биопсия печени

Чрескожная биопсия печени применяется для прижизненного морфологического исследования печени с целью установления характера гепатопатии, активности и тяжести поражения печени, контроля за динамикой течения и эффективности терапии. Биопсию проводят под местной анестезией иглой Мангини (аспирационная биопсия), Клаукини или Вима-Сильвермани (режущая биопсия) при трансплевральном либо подреберном доступе.

Показания к биопсии печени:

• увеличение печени и селезенки неясной этиологии;
• необъяснимое повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови;
• холестаз неясного происхождения;
• подозрение на токсическое поражение печени;
• подозрение на первичную или на метастаз;
• определение степени активности ;
• подозрение на системные или инфильтративные заболевания: заболевания кроветворной системы, милиарный туберкулез, саркоидоз, лихорадка неясного генеза;
• контроль за течением и эффективностью лечения.

После биопсии за больным наблюдают в течение 3-4 ч. В этот период возможно развитие осложнений: кровотечение, желчный перитонит, повреждение легкого с развитием пневмоторакса, разрыв печени, желчный перитонит. Нередко возникает боль в месте прокола и подложечной области, иррадиирующая в правое плечо, снимается слабыми анальгетиками. Частота осложнений достигает 2%. Смертность при пункции печени низкая и составляет около 0,01%. Противопоказания к пункционной биопсии печени подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

• выраженная интоксикация с нарушением сознания;
• нарушения гемостаза, подтвержденные клиникой или инструментальными исследованиями: тромбоцитопения, гемофилия, удлинение частичного тромбопластинового времени и времени кровотечения;
• диагностированные нагноительные процессы в правой плевральной полости (гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс) или острый бактериальный холангит;
• кисты, эхинококкоз печени, гемангиома печени.

Относительные противопоказания:

• выраженный асцит;
• резко выраженный метеоризм;
• множественные метастазы опухоли в печени;
• предположение, что после получения результатов морфологического исследования не произойдет существенных изменений в течении болезни и лечении больного.

К ограничениям метода относятся:

1. неверное взятие образца ткани или малый объем пунктата, не позволяющие судить о перестройке архитектоники печеночной дольки, что возможно при циррозе и объемных образованиях;
2. невозможность дифференцировать гепатиты разной этиологии;
3. трудности морфологической оценки в случае холестаза.

В настоящее время удаление кист печении в 90% проводится методом лапароскопии. При этом иссечение выполняется в пределах здоровых тканей без необходимости резекции печени, что исключает нарушение ее функций. Наша клиника оснащена самым современным оборудованием, используя, например, ультразвуковые ножницы и аппарат «LigaSure» (США) для дозированного электротермического лигирования тканей, операция по удалению кисты печени проходит без кровопотери, время процедуры также существенно сокращается. При этом верхняя часть кисты, так называемая «крыша», иссекается, а внутренняя обрабатывается аргон-усиленной плазмой (Force Triad, США), что служит для профилактики рецидивов в дальнейшем. Если сосуды расположены вблизи стенки кисты, используются гемостатические препараты (PerClot, Италия). Кроме того, в ходе операции для предотвращения образования спаек применяются противоспаечные барьеры.

Лапароскопическое удаление кисты печени проводится под визуальным контролем с помощью видеоэндоскопического оборудования, что исключает риск развития осложнений в ходе операции. Кроме того, все действия хирурга выполняются через несколько небольших разрезов на животе, после заживления они становятся практически незаметными. Весь удаленный в ходе вмешательства материал отправляется на гистологическое исследование, в нашей клинике есть собственная лаборатория, поэтому результат можно получить в минимальные сроки.

Показания и противопоказания

Показания

Противопоказания

• локализация кист на задней поверхности печени и их внутрипеченочное расположение;
• наличие инфекции заболеваний;
• обострение воспалительного процесса в организме;
• тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
• онкологическое заболевание;
• некоторые болезни крови.

Преимущества удаления кисты печени методом лапароскопии

• Минимальное повреждение тканей, иссечение выполняется только в пределах здоровых тканей;
• Нарушение работы печени вследствие оперативного вмешательства исключено;
• Отсутствие кровопотери в ходе операции;
• Безболезненность и быстрое восстановление;
• Отличный косметический результат;
• Возможность проведения одномоментных операции при наличии других заболеваний органов таза и брюшной полости.

Комментарий врача

Руководитель SwissClinic

Почему удаление кисты печени лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

• Наши специалисты имеют огромный опыт в проведении операций, каждый месяц в клинике проводится более 120 хирургических вмешательств, в том числе на паренхиматозных органах.
• Около 100 высокотехнологичных операций разработано специалистами нашей клиники, некоторые из них доступны пациентам лишь в 2-3 клиниках, в том числе и в нашей.
• У нас работают опытные специалисты высшей категории, каждый хирург в совершенстве владеет 100-150 видами операций в рамках своей специализации.
• У нас - только индивидуальный подход, тактика лечения подбирается каждому пациенту с учетом особенностей его организма. В распоряжении наших пациентов полноценный стационар с палатами различной категории, также возможно пребывание на дневном стационаре.
• В клинике можно пройти комплексное обследование, к услугам пациентов - весь спектр необходимых диагностических методов: все виды лабораторной диагностики (свыше 5 тыс. параметров), а также рентгеновские, ультразвуковые, эндоскопические, радиоизотопные, томографические исследования.
• При наличии у пациента сопутствующих заболеваний органов таза и брюшной полости существует возможность коррекции в ходе одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов. Мы одними из первых в стране начали проводить симультанные (одномоментные) операции, позволяющие сократить нагрузку на организм и время госпитализации.

Часто задаваемые вопросы

• Нужна ли специальная подготовка к операции по удалению кисты печени?

• Чем грозит отказ от операции по удалению кист печени?

  Расположение кисты в зоне ворот печени, большие размеры или быстрый рост кисты, наличие множественных образований - может негативно отражаться на функции печени. При локализации образования в левой доле возможно появление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Также следует учесть, что существует риск развития осложнений: нагноение, разрыв кисты, кровоизлияние в стенку кисты, сдавление желчного протока и развитие механической желтухи. Кроме того, у 2-15% пациентов при отсутствии лечения происходит озлокачествление. Также прогрессирующее увеличение кист может привести к печеночной недостаточности, что представляет угрозу жизни пациента.

• Виды операций по удалению кисты печени

  В последнее время у кист размером до 5 см широко применяется методика пунктирования под контролем ультразвука или томографии. После аспирации содержимого кисты в ее просвет вводится 96° раствор спирта с целью склерозирования внутренней оболочки. При отсутствии эффекта или при большем размере кисты показана лапароскопия. Также возможно вылущивание кисты с оболочками или удаление образования вместе с пораженной частью печени при перерождении кисты.

• Какие осложнения возможны при удалении кисты печени?

  В послеоперационный период теоретически существует риск инфицирования, подтекания желчи, что может привести к ее скоплению в подпеченочном или поддиафрагмальном пространстве или к асциту. Однако осложнения практически исключены, когда операция проводится в специализированной клинике: использование ультразвукового инструментария, аппарата электротермического лигирования тканей, гемостатических средств и др. сводит к нулю риск развития осложнений. Благодаря использованию противоспаечных барьеров можно предупредить появление спаек в дальнейшем.

• Удаление кисты печени - цена

  Каждый пациент, поступающий на операцию, должен пройти комплексное обследование. Необходимые диагностические исследования можно сделать в нашей клинике. Если на руках есть данные предыдущих обследований, их можно захватить с собой. При собственно удалении кисты печени стоимость также зависит от ряда факторов: от используемого метода анестезии, от объема хирургического вмешательства и наличия осложнений. Поэтому стоимость лечения - понятие индивидуальное, о конкретной цифре можно узнать на врачебной консультации.

• Как проходит реабилитация после удаления кисты печени лапароскопическим методом?

  Операция проводится под общей анестезией, но пациенты уже в первый день встают с постели. На второй день прооперированный может принимать жидкую пищу. Госпитализация длится 2-3 дня, восстановление трудоспособности, как правило, происходит на 12-16 сутки. В послеоперационный период важно придерживаться щадящей диеты, исключив из рациона острые и жирные блюда, специи и копчености. Через 3,6 и 12 месяцев назначается контрольное УЗИ.

Являясь главным фильтром организма, печень участвует в выполнении множества задач, связанных с пищеварением, обменом веществ и кровообращением.

Именно поэтому при первых же признаках недомогания следует обращаться за консультацией к грамотному специалисту, который выпишет вам направление на проведение определенных исследований, помогающих наличие тех или иных заболеваний , что протекают в вашем организме.

Ведь только своевременно начатое лечение может гарантировать достижение положительного результата за максимально короткое время.

Ультразвуковое исследование печени

Одним из методов диагностики является УЗИ печени . Данный метод выполняется в ходе комплексного анализа всех органов брюшной полости.

Показанием к проведению УЗИ является боль в правом подреберье, обнаружение изменений в биохимии крови, желтушность кожи, ярко-выраженный асцит, обнаружение злокачественных опухолей, а также увеличенный размер органа, отчетливо ощущающийся при первичном осмотре.

Ультразвуковое исследование – высокоинформативный метод, позволяющий более точно оценить размеры печени, ее структуру и однородность.

Кроме того, с его помощью можно определить состояние кровотока и выявить наличие очаговых и диффузных изменений . Однако реальную картину наличия заболевания стоит составлять в комплексе с результатами проведения других исследований.

Эндоскопия печени

Эндоскопический метод исследования позволяет обнаружить воспалительные и опухолевые заболевания органов брюшной полости. Кроме того, в процессе диагностики возможно проведение биопсии любого участка органа, где обнаружено подозрение на опухоль.

Может быть использована и для проведения профилактического осмотра, так как позволяет обнаружить заболевание на ранней стадии развития, и в качестве метода, контролирующего эффективность проводимого лечения.

Анализ крови

Британскими учеными был разработан еще один метод диагностики заболеваний печени. Основывается он на простом . Разработанный анализ позволит выявить любое заболевание и своевременно начать соответствующее лечение.

Первым симптомом , характеризующим начало заболевания, является рубцевание тканей органа. А специальный анализ позволит заметить начало данного процесса на первых стадиях. Особого внимания заслуживает и то, что провести данный тип диагностики сможет любой врач при подозрении на наличие заболевания при первичном осмотре.

Не стоит забывать, что на первоначальных стадиях любой недуг проходит бессимптомно. А несвоевременное его выявление грозит достаточно серьезными проблемами, когда единственным вариантом лечения остается оперативное вмешательство.