Экзартикуляция 1 пальца стопы техника операции. Виды ампутации стопы. Экзартикуляция ногтевых фаланг
Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 0,25% - 35,0 ml после обработки операционного поля произведено выкраивание кожно-подкожного тыльного и подошвенного лоскутов. Произведена экзартикуляция V пальца левой стопы в плюсно-фаланговом суставе с иссечением связок. Произведен гемостаз. Культя обработана раствором фурацилина 1:5000, укрыта путем сшивания подошвенного и тыльного кожно-подкожных лоскутов тремя шелковыми швами. Наложена асептическая повязка.
В послеоперационном периоде назначено:
С целью обезболивания:
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
S. В/м 3 раза в день
Антибиотикотерапия:
Gentamycini sulfas 0,08
стерильной воды для инъекций
Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20
Инфузионная терапия:
Sol. Papaverini hydrochloridi 2 % - 2,0 ml;
Sol. Analgini 50 % - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1 % - 1,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день
Витаминотерапия:
Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
S. По 1 мл в/м 2 р/д.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Лечение, согласно назначениям терапевта:
D.t.d. N. 10 in amp.
D.t.d. N. 10 in amp.
Лечение, согласно назначениям эндокринолога:
S. П/к в 6 часов - 12 ЕД.
в 13 часов - 10 ЕД.
в 20 часов - 10 ЕД.
уровня глюкозы в крови.
АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день.
Дневник наблюдения за больным
Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства, отек и гиперемию левой стопы, чувство зябкости в нижних конечностях, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,4 0 С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 19 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС- 70 /мин. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Больному показано проведение планового оперативного лечения. Планируется проведение операции Операция: экзартикуляция V пальца левой стопы.26.11.2000 г.
Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,3 0 С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС- 76 /мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Status localis: края раны обычной окраски. По дренажам умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Пульсация бедренной артерии удовлетворительная. Чувствительность культи сохранена.
По результатам общего анализа мочи от 26.11.2000 г. определяется незначительная послеоперационная протеинурия, эритроцитурия. По результатам общего анализа крови от 26.11.2000 г. динамика положительная. Продолжает лечение согласно назначениям.
Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на незначительные боли в области оперативного вмешательства, общую слабость Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 0 С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС- 72 /мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Status localis: края раны обычной окраски. По дренажам незначительное количество серозно-геморрагического отделяемого. Пульсация бедренной артерии удовлетворительная. Продолжает лечение согласно назначениям.
Эпикриз
Больной Черяпкин Василий Тимофеевич (03.06.1925 г.р.) был доставлен во 2-е хирургическое отделение 4 СГКБ 21.11.2000 г. бригадой скорой помощи с диагнозом Сахарный диабет. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Гангрена левой стопы.
При поступлении предъявляет жалобы на интенсивные боли в левой в области левой стопы, отек и гиперемию левой стопы, некроз V пальца левой стопы, чувство зябкости в нижних конечностях, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке.
Сахарным диабетом болен с 1997 г., дважды проходил обследование и лечение в эндокринологическом отделении 4 СГКБ, где был выставлен диагноз: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение. Получает инсулинотерапию по назначенной схеме. С января 2001 г. отмечает ознобление нижних конечностей, затем присоединились чувство покалывания и боль в области левой стопы; онемение V пальца левой стопы. За медицинской помощью не обращался. Впоследствии палец почернел, левая стопа отекла, появились гиперемия и интенсивные боли в области левой стопы. По данному поводу вызванной бригадой скорой помощи больной был доставлен в 4 СГКБ. Госпитализирован во 2-е хирургическое отделение.
В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, сахарный диабет (с 1997 г.), ИБС, стенокардию напряжения III ФК, инфаркт миокарда (1986 г.). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
При объективном обследовании больного были получены следующие данные: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Кожные покровы чистые, пониженной влажности, тургор и эластичность снижены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 19 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность снижена. Голосовое дрожание симметрично. Перкуторный звук: ясный легочный. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония симметрична. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. ЧСС- 67 /мин. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Status localis: V палец левой стопы черного цвета. Отмечаются отек и гиперемия левой стопы до Шопарова сустава. Мышцы голени атрофичны, отмечаются гиперкератоз и индурация кожи голени и стопы, тургор и эластичность снижены. Ногти тусклые, ломкие. При пальпации стопы отмечается резкая болезненность. Левая нижняя конечность ниже коленного сустава холодная на ощупь. Пульсация тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии не определяется, подколенной - резко ослаблена, бедренной артерии - удовлетворительная. Чувствительность в дистальных отделах левой нижней конечности снижена.
При проведении лабораторно-инструментального обследования и консультаций были получены следующие результаты:
Общий анализ крови (от 21.11.2000):
Гемоглобин (Hb) - 121 г/л;
СОЭ - 25 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*10 12 /л;
Лейкоциты - 15,3*10 9 /л;
Тромбоциты - 200*10 9 /л.
Заключение: неспецифические признаки воспалительного процесса и/или интоксикации.
Анализ крови на сахар (от 21.11.2000):
сахар крови - 8,6 ммоль/л.
Заключение: уровень сахара крови повышен.
Биохимический анализ крови (от 21.11.2000):
общий белок - 69 г/л;
альбумины - 60 %;
глобулины - 40 %:
альфа1 - 3 %;
альфа2 - 10 %;
бета - 12 %;
гамма - 15 %;
фибриноген - 2,3 г/л;
холестерин - 6,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды - 39 УЕ;
СРБ - отр;
серомукоид - 0,21;
фибриноген - 2,3 г/л;
АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;
билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;
мочевина - 3,3 ммоль/л.
Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.
ЭКГ (от 21.11.2000):
Заключение: ритм синусовый, 67 /мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
Консультация терапевта (от 21.11.2000 г.):
Заключение: Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (1986 г.) кардиосклероз. НК I.
Исследование глазного дна (от 21.11.2000 г.):
Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены. Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.
Консультация эндокринолога (от 21.11.2000 г.):
Заключение: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение, фаза компенсации. Диабетическая микро-макроангиопатия. Полинейропатия. Ретинопатия.
На основании полученных данных был выставлен и верифицирован клинический диагноз:
ü основной: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение;
ü осложнения основного заболевания: Диабетическая микро-макроангиопатия нижних конечностей. Гангрена левой стопы;
ü сопутствующая патология: Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (1986 г.) кардиосклероз. НК I.
Было назначено и проводится следующее лечение:
Режим: постельный.
Диета: ограничение продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы и жиры, с повышенным содержанием белков и витаминов; в соответствие с глюкозурическим профилем.
22.11.2000 г. Операция: экзартикуляция V пальца левой стопы (местная анестезия Sol. Novocaini 0,25% - 35,0 ml.
Медикаментозная терапия:
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
S. В/м 3 раза в день
Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 200,0 ml;
Sol. "Baralginum" 5,0 ml;
S. В/в 3 раза в день
Benzylpenicillinum - Natrii 2 000 000 ЕД
S. По 2 000 000 ЕД 6 раз в день в/м
в 3 мл раствора новокаина 0,25%
Gentamycini sulfas 0,08
S. В/м 3 раза в день по 80 мг, развести в 2 мл
стерильной воды для инъекций
Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Sol. Ringeri - Loccae - 200,0 ml.
D.S. В/в 1 раз в день.
Sol. "Reopologlucin" - 400,0 ml.
S. В/в капельно медленно 1 раз в день.
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день
Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 р/д.
Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30
D.S. По 1 таблетке (0,01) 3 раза в день.
Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30
D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день.
Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30
D.S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки (0,025)
3 раза в день; затем - 1 таблетка (0,025) 3 раза в день.
Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30
D.S. По 2 таблетки (0,025) 3 раза в день.
Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml.
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.
Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.
D.t.d. N. 10 in amp.
S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно.
Rp.: Actrapidi MC 10 ml (40 ЕD/ml)
S. П/к в 6 часов - 12 ЕД.
в 13 часов - 10 ЕД.
в 20 часов - 10 ЕД.
Rp.: Tab. Glibenclamidi 0,005 N.120
D.S. Внутрь в начале лечения 0,015-0,2 в сутки на 2 приема,
и 0,005-0,01 в сутки при длительном лечении под контролем
уровня глюкозы в крови.
АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день.
В результате проводимого лечения отмечается улучшение состояния больного. В настоящее время продолжает стационарное лечение во 2-м хирургическом отделении 4 СГКБ.
213.Линии разрезов кожи на тыле стопы при ампутациях и экзартикуляциях.
1 - при операции Сайма и Пирогова; 2 - при операции Шопара; 3 - при операции Лисфранка; 4 - при ампутации плюсневых костей; 5 - при вычленении пальцев по Гаранжо.
ведут вдоль боковых поверхностей I и V плюсневых костей в проксимальном направлении до головок этих костей. Подошвенный и тыльный лоскуты оттягивают крючками проксимальнее плюсне-фаланговых суставов; пальцы сильно сгибают, одновременно вскрывают со стороны тыла все плюсне-фаланговые суставы; рассекают сухожилия разгибателей и боковые связки суставов. Далее, начиная слева, поочередно вскрывают суставы сбоку и отсекают один за другим все пальцы одним препаратом. После этого в промежутках между головками плюсневых костей находят и перевязывают пальцевые артерии. По лигатурам на них отыскивают и усекают пальцевые нервы. Тыльный и подошвенные лоскуты сшивают: кетгутовыми швами- собственную фасцию, шелковыми- кожные края. Ампутация стопы по Шарпу. Проводят разрез через все мягкие ткани тыла на 2 см дистальнее оснований плюсневых костей; подошвенный лоскут выкраивают достаточный по ширине и длине для закрытия распила костей плюсны. Подошвенный лоскут отделяют от костей „вычер-
214. Ампутация стопы по Шарпу.
а - линия разреза кожи (аналогичный разрез применяется при операции Лисфранка); б - тыльный лоскут оттянут, производится перепиливание плюсневых костей.
пывающим" движением ампутационного ножа, скелетируя при этом плюсневые кости. Только так сохраняются в лоскуте питающие его сосуды (рис. 214). Освободив плюсневые кости от мягких тканей, надкостницу на каждой из них рассекают по окружности и сдвигают распатором в дистальном направлении. Плюсневые кости перепиливают в строго поперечном направлении, края распилов сглаживают рашпилем или кусачками. Тыльную артерию стопы и подошвенные артерии перевязывают прошивными лигатурами; нервы тыльного и подошвенного лоскута усекают. Кожные края тыльного и подошвенного лоскутов сшивают шелковыми швами, проверяя, чтобы в глубоких слоях подошвы не было гематом.
КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ
Стремяобразный разрез мягких тканей подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого разреза соединяют на тыле стопы на 1-2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на основания лодыжек (рис. 215). Боковые связки голеностопного сустава рассекают со стороны его полости, для чего
ампутационный нож заводят в сустав и, продвигая его по внутренней поверхности наружной лодыжки, рассекают малоберцово-пяточную и малоберцово-таранные связки; проникнув ножом вдоль наружной поверхности внутренней лодыжки, рассекают дельтовидную связку. Разрезая эту связку снаружи, можно повредить заднюю большеберцовую артерию, что может привести к некрозу костного пяточного трансплантата.
1395 0
Одной из самых неприятных и сложных операций в хирургической практике является ампутация конечностей. Очень часто этот термин путают с экзартикуляцией, хотя на самом деле эти понятия далеко не равнозначны.
Разберемся, в чем между ними разница, когда медицинские показания требуют подобных радикальных мер и как долго длится реабилитационный период.
Ампутация и экзартикуляция: понятие и различие
Под ампутацией понимают усечение конечности (ноги или руки) на протяжении кости. Экзартикуляция – это вычленение конечности в суставе. Таким образом, экзартикуляция является в своем роде одним из видов ампутации.
Каждый раз, когда возникает необходимость в подобном вмешательстве, вопрос о месте разреза и способе проведения операции решается врачом в индивидуальном порядке, исходя из характера травмы или заболевания, а также состояния пациента.
Чаще всего конечное решение об ампутации принимается только после консультации ортопеда.
Показания к радикальным мерам
Медицинская практика различает абсолютные и относительные показания к удалению части или всей конечности. Все они должны быть обоснованы в медицинских документах больного.
Абсолютные показания:
- злокачественные опухоли;
- гангрена произвольного происхождения (диабет, тромбоз, электротравма, в результате ожога и т.п.);
- отрыв конечности (при этом сохраняется связь сухожилиями или мостиками из кожи);
- тяжелая инфекция, угрожающая жизни пациента, например, сепсис;
- открытые травмы с раздроблением костей;
- травмы с разрывом магистральных сосудов и нервных стволов;
- травмы с размозжением мышц.
Относительные показания:
- сильные дефекты костной ткани, исключающие возможность протезирования;
- хронические с амилоидозом;
- продолжительно существующие не поддающиеся лечению трофические язвы;
- врожденные проблемы конечностей, исключающие возможность протезирования;
- непоправимые паралитические или посттравматические изменения конечностей.
Во время планирования операции врач также должен учитывать и возможность последующего протезирования поврежденной конечности.
Виды операции
Существует несколько основных разновидностей ампутации:
- Первичная . Ее также называют ампутацией по первичным показаниям. Производится в качестве первичной обработки травмы. В данном случае хирург быстро и четко удаляет нежизнеспособную конечность. Операция осуществляется в кратчайшие после травмы сроки, когда клинические признаки инфекции еще не получили развитие. Конкретный уровень проведения отсечения выбирается в индивидуальном порядке, исходя из общего состояния раненого, а также расположения раны.
- Вторичная ампутация производится в тех случаях, когда консервативные методы лечения уже показали свою неэффективность. Операция производится в случае развития осложнений, грозящих жизни пациента, на любом этапе лечения.
- Поздняя ампутация производится в результате длительного лечения , когда тот уже начинает угрожать перерождением органов. Проводится из-за продолжительно не заживающих травм и свищей, а также на не функционирующей конечности при наличии множественных . Простыми словами, поздняя ампутация производится в ходе продолжительного лечения, не дающего положительного результата.
- Реампутация . Повторная операция, которая производится в тех случаях, когда предыдущее усечение не оказало должного результата. Чаще всего производится при порочных культях, которые не позволяют провести протезирование, в случае некроза тканей после операции из-за гангрены и в прочих подобных случаях.
Важно отметить: метод обезболивания выбирается в индивидуальном порядке в зависимости от состояния пострадавшего. Наиболее предпочтительный вариант – под наркозом. В большинстве случаев усечение производится под бинтом или жгутом для остановки кровотечения.
Подготовка к операции
Первым делом, еще до начала всех процедур, врачи должны установить степень тяжести травмы и оценить возможность спасти конечность. В отдельных случаях восстановить кровоток оказывается возможным, если ранее были своевременно и грамотно проведены мероприятия по восстановлению сосудов.
Также в рамках подготовки к операции врачи проводят мероприятия по борьбе с шоком до тех пор, пока состояние пострадавшего не стабилизируется. При сахарном диабете производится коррекция недуга.
При локальной инфекции операция по возможности откладывается, а при влажной гангрене степень распространения пытаются уменьшить обкладыванием ноги льдом.
Также больному вводится наркоз. Чаще всего в его роли используется спинномозговая анестезия, но в отдельных может применяться инфильтрационная, ингаляционная или проводниковая анестезия.
Техника и этапы процедуры усечения
Во время операции пациента располагают на краю стола, максимально отводя пораженную конечность: руку вытягивают, ногу приподнимают для усиления оттока крови. Следом накладывается жгут в зависимости от места поражения. Исключение – атеросклероз, так как в этом случае может ухудшится кровоток в культе.
В случае малых ампутаций кожу на поврежденной конечности обрабатывают антисептиком, до основания пальцев надкалываются эластичные бинты. В случае ампутации ноги выше колена или руки выше локтя конечность оборачивают стерильной пленкой.
Главное правило при усечении – правило сохранения наибольшей длины. В случае нижних конечностей возможны исключения, но врач всегда будет стараться сохранить колено.
При этом из-за особенностей кровообращения достаточно часто проводится надмыщелковая ампутация. Она выполняется максимально быстро и обеспечивает последующее заживление в краткие сроки. Наиболее сложными являются чрезмыщелковая и коленная экзартикуляция, которая затрудняет дальнейшее крепление протеза.
Сама процедура проходит в несколько этапов:
- формирование лоскутов кожи;
- рассечение мышечных волокон;
- рассечение надкостницы и последующее сдвигание в стороны;
- перепиливание кости и обработка спила;
- перевязка сосудов;
- пресечение нервов;
- зашивание и обработка раны.
В случае ампутации ноги ниже колена правило наибольшей длины не используется из-за последующих сложностей приспособляемости к протезу.
Скашивается передний край большой берцовой кости, это позволяет создать длинный лоскут, способный прикрыть кость и обеспечить зону поражения достаточным кровообращением.
Оптимальная длина кости при усечении составляет от 12 до 18 см. При дизартикуляции колена хирурги пытаются сохранить небольшую культю, которая поможет прикрепить протез. Малая берцовая кость ампутируется выше большой берцовой, так как она давление протеза вынести не сможет.
Из прочих особенностей процедуры:
- При ампутация руки врачи стараются оставить послеоперационный рубец. Это позволит прикрепить протез на латеральную поверхность.
- Для прикрытия культи при малых операциях выкраивают подошвенные или ладонные лоскуты.
- При усечении пальцев стопы используются разрезы в форме ракетки, которые позволяют выделять плюсневые кости. В случае ампутации пальцев аналогичные разрезы используются для сохранения длины. Данный вариант разреза сильно укорачивает руку или ногу, но придает конечности максимально эстетичный вид.
- Артерии и вены перевязываются по отдельности.
- Нервы при усечении стараются пересекать как можно выше.
Реабилитационный период
По завершении операции на культю накладывается ватно-марлевая повязка. Первое время до спада отечности ее требуется менять раз в 
сутки. Вначале культю поднимают на подушках, а опускают спустя 1-2 суток. Спустя еще 2-3 дня начинается реабилитационная гимнастика.
В случае гильотинной ампутации используется особый уход. В частности, на повреждённый участок накладывается периферическое вытяжение, после чего края стягиваются кожной трансплантацией.
Очень важно, как можно быстрее начать реабилитационный уход – это позволит снизить срок постампутационной депрессии.
Временный протез устанавливается сразу после снятия швов. Это позволит снизить боли после усечения, а также ускорит заживление. Кроме того, подобный подход помогает уменьшить число психологических проблем и помогает больному как можно раньше вернуться домой и на работу. Если своевременная примерка протеза проведена не была, врач назначает специальный курс упражнений.
Возможные осложнения
Среди наиболее частых осложнений следует выделить боли, отечность культи и нагноения. Эти ранние симптомы связаны с процессом заживления раны и послеоперационным периодом.
Стоит помнить, что протекает этот период в стационаре, так что профилактика осложнений заключается в четком следовании инструкциям врача. Больным достаточно тщательно выполнять предписания, а также консультироваться перед самостоятельно выполняемыми действиями.
Более поздние осложнения, включая фантомные боли, стойкую отечность культи и подобные, чаще всего лечатся медикаментозно или же лечебной физкультурой. Случаи повторной ампутации достаточно редки.
Сегодня, как и много лет назад, ампутация является серьезнейшей операцией. Однако современная медицина позволяет снизить негативные последствия для организма, а само хирургическое вмешательство производится оперативно и чаще всего безболезненно. В случае должного следования инструкциям врачей постоперационный период и восстановление трудоспособности также происходит в кратчайшие сроки.
а) Показания для ампутации пальца
:
- Плановые
: удаление необратимо поврежденных вследствие ишемии, инфекции, или злокачественной опухоли дистальных частей кисти (также справедливо и для пальцев стопы).
- Альтернативные операции
: пограничная ампутация.
б) Предоперационная подготовка
:
- Предоперационные исследования: возможна ангиография, рентгенологическое исключение остеомиелита.
- Подготовка пациента: периоперационная антибиотикотерапия при местных инфекционных процессах; контроль диабета.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
- Расхождение раны
- Реампутация
- Боли в культе/фантомные боли в конечности
г) Обезболивание . Региональное обезболивание (спинальная, эпидуральная анестезия или блокада кисти).
д) Положение пациента . Лежа на спине, возможно использование подлокотника.
е) Оперативный доступ . Ступенчатый разрез с тыльным/ладонным лоскутом. Разрез в форме теннисной ракетки для ампутаций через пястно-фаланговый сустав.
ж) Этапы операции
:
- Разрез кожи
- Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца
- Создание ладонного лоскута
- Тендопластическое закрытие
- Закрытие культи кожей
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Мягкие ткани ступни/ладони обладают достаточной толщиной, хорошо кровоснабжаются, устойчивы к механической нагрузке и поэтому предпочтительны для создания лоскута.
- Ампутации должны быть настолько консервативными, насколько это возможно, особенно в отношении первого и второго пальцев.
- Ампутируя на метатарзальном уровне, избегайте, если возможно, полного удаления плюсны, чтобы сохранить стабильность свода стопы.
- Предпринимая экзартикуляцию большого пальца стопы, подумайте о частичной резекции первой плюсневой головки, если ее выступание создает риск изъязвления мягких тканей.
и) Меры при специфических осложнениях . В случаях распространенного местного инфекционного процесса возможен двухэтапный подход с вторичным закрытием раны или одноэтапный подход с введением бусинок гентамицина.
к) Послеоперационный уход после ампутации пальца
:
- Медицинский уход: удалите дренаж на 1-2-й день. Оставьте швы в течение 2 недель. Разрешается перенесение веса ноги на пятку, если боль минимальна.
- Активизация: сразу же, возможно без нагрузки на ногу.
- Физиотерапия: помощь во время активизации.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.
л) Этапы и техника ампутации пальца
:
1. Разрез кожи
2. Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца
3. Создание ладонного лоскута
4. Тендопластическое закрытие
5. Закрытие культи кожей
1. Разрез кожи
. Расположение разрезов кожи для ампутаций или экзартикуляций пальца и для ампутаций кисти определяется анатомической ситуацией. Цель - формирование хорошо перфузируемых кожных лоскутов в форме рыбьего рта, которые используются для закрытия спилов кости. Ладонный лоскут подходит для ампутаций на уровне дистальной фаланги пальца.
Для экзартикуляций на уровне пястно-фалангового сустава рекомендуется разрез в форме рыбьего рта по соответствующей головке пястной кости. При экзартикуляциях на уровне пястно-фалангового сустава также удаляется соответствующая пястная головка, при этом диафиз пястной кости срезается косо для улучшения контура кисти, что обеспечивает приемлемый косметический результат. После ампутации всей кисти культя предплечья закрывается ладонным лоскутом.
2. Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца . Ладонный кожный лоскут создается при ампутациях на уровне средней фаланги пальца и должен распространяться в дистальном направлении настолько, насколько это необходимо для закрытия дефекта.
3. Создание ладонного лоскута . Разрез для экзартикуляции средней фаланги пальца выполняется так, чтобы оставить ладонный кожный лоскут и сухожилия сгибателя максимально длинными для хорошего закрытия культи.
4. Тендопластическое закрытие . Сухожилия сгибателя и сухожилие разгибателя сближаются над суставной головкой отдельными швами (3-0 PGA). Это обеспечивает хорошее тендо- и миопластическое закрытие культи.
5. Закрытие культи кожей . Культя закрывается ладонным кожным лоскутом. Закрытие должно выпол-няться без натяжения; кожные швы должны сопоставить кожу свободно. Линию швов не следует располагать с ладонной стороны (важно для сохранения полной чувствительности ладонной поверхности).
Ампутацией называют операцию отсечения конечности на протяжении ее сегмента. Отсечение конечности на уровне сустава называют экзартикуляцией или вычленением. Эти операции следует считать полноценными средствами хирургической помощи больным. Проводят их тогда, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны.
Показания к ампутации
1. Травматические повреждения конечностей: раздавливание сегмента на значительном протяжении с нежизнеспособностью тканей, отрыв сегмента конечности, если невозможна его реплантации или если будет отсутствие, он не будет ощутимо влиять на функцию конечности (дистальные фаланги пальцев, IV-V палец кисти и т.д.). После травматических отрывов проводят первичную хирургическую обработку раны с формированием культи.
2. Травматический токсикоз, который не поддается лечению и угрожает жизни больного.
3. Острые гнойно-некротические посттравматические процессы (анаэробная инфекция, ).
4. Хронические гнойные процессы конечностей, которые истощают больных и угрожают амилоидозом внутренних органов (почек) или раковым перерождением свищей (около 10% больных хроническим остеомиелитом), трофическими язвами.
5. Тромбоз и эмболия, если не удалось восстановить кровоток или если появились признаки демаркационного омертвения тканей конечности.
6. Гангрена сегментов конечности вследствие сосудистой недостаточности (эндартериит, ), отморожения, ожогов IV степени (иногда при эндартериите проводят ампутацию до появления омертвения тканей вследствие сильной ишемической боли, которая истощает больного).
7. Злокачественные опухоли костей и суставов.
8. Невосполнимые врожденные и приобретенные ортопедические деформации, если после ампутации, рационального протезирования функция конечности будет значительно лучше.
Если возникает сомнение, делать или не делать ампутацию, учитывая серьезность операции и значительную ответственность, вопрос следует решать консилиумом. Перед операцией больному объясняют причины и необходимость ампутации, информируют о протезировании и его социальную реабилитацию. В случаях, когда больной не дает согласия на ампутацию и абсолютные показания к ней, следует разъяснить его близким о возможных последствиях.
Выбор уровня ампутации конечности имеет важное практическое значение в связи с протезированием. В свое время были предложены ампутационные схемы (Цурверта, Юсевича), которые сводились к определенному типу протезов и облегчали работу протезистов. Теперь, выбирая уровень ампутации, хирург учитывает характер патологического процесса, возраст, социальное положение, характер труда (физическое или умственная) больного и наиболее рациональный способ протезирования. Поэтому уровень ампутации выбирают такой, чтобы культя была максимально выносливая (чем больше рычаг, тем легче пользоваться протезом) и наиболее выгодна для протезирования. Например, культя голени пригодна для протезирования, если она не короче 7 10 см. Если речь идет о сохранении коленного сустава, то при выборе длины культи следует исходить из того, что сейчас ее можно удлинить с помощью дистракции по Г. А. Илизарову.
Способы ампутации
1. Гильотинный: сечение всех тканей конечности, в том числе кости на одном уровне. Это старый способ ампутации, существовавший еще до внедрения наркоза. Сейчас он не применяется, поскольку рана нагнаивается и долго заживает, мягкие ткани сокращаются, и кость выступает даже после заживления раны, требуется реампутация (повторная ампутация).
2. Круговой способ ампутации, который отличается от гильотинного тем, что при нем удается сшить рану и закрыть кость. Если применяют трехмоментный круговой способ ампутации по Н. И. Пирогову (сечение кожи и фасций на одном уровне, мышц — несколько выше, а кости еще выше), края кожи сшивают без натяжения, рубец бывает подвижным, но большим, а рана заживает вторичным натяжением. Такие культи в большинстве случаев непригодны для протезирования.
3. Клаптевый способ ампутации наиболее рациональный и используется чаще всего. Его преимущества: сечение делают так, чтобы послеоперационный рубец не травмировался в протезе, создаются лучшие условия для заживления раны. После применения этого способа в реконструктивных вмешательствах нет необходимости.
Различают закрытый и открытый клаптевый способ ампутации. Закрытый — это такой, когда рану после операции зашивают наглухо. Пользуются им в случае плановых операций, когда нет угрозы нагноения. Формируют классические кожно-фасциальные лоскуты, предоставляющие культе нормальную форму.
Открытый клаптевый способ применяют во всех случаях открытых травм, когда есть угроза развития инфекции и гнойно-воспалительных процессах.
2) потребность сформировать культю, пригодную для протезирования, в тех случаях, когда этого не удалось сделать при ампутации;
3) болезни и пороки культи, исключающие протезирование.
В связи с техническим усовершенствованием протезирования, а также улучшением качества лечения больных с патологическим состоянием культей, показания к реампутации значительно сузились.
Реампутацию проводят преимущественно закрытым клаптевым способом. Во всех случаях реампутация должна быть последней операцией для больного. Для этого следует по достоинству оценить местное патологическое состояние культи, подготовить ее, выбрать оптимальное время и способ для реампутации, чтобы предотвратить повторные осложнения. Это особенно касается воспалительно-гнойных процессов культи.
Техника операции ампутации
Ампутацию проводят под общей или перидуральной анестезией. Для уменьшения кровопотери можно использовать жгут, но только в тех случаях, если нет гнойно-воспалительного процесса или сосудистой патологии. Размеры лоскутов кожи рассчитывают так, чтобы можно было зашивать рану без натяжения. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят одномоментно с .
При ампутации в пределах бедра целесообразно сначала выделить магистральную артерию, перевязать ее двумя лигатурами (с прошивкой конечной) и пересечь. После обескровливания перевязывают магистральную вену. Поверхностные мышцы пересекают несколько выше лоскута кожи, а глубокие — еще выше.
Ствол нерва выделяют, обезболивают 2% раствором новокаина, пережимают зажимом и пересекают нерв одним махом острой бритвой, чтобы не было разволокнений. Культю нерва изолируют от места пересечения мышц и возможной гематомы в фасциальных ложе наложением на фасцию шва. Разволокнение культи нерва ведет к образованию неврином, а вовлечение ее в рубец — к боли.
Пересекают скальпелем надкостницу и сдвигают ее розпатором дистально от места пересечения. Кость пересекают пилой Джигли или листовой, отступая на 0,5 см ниже пересечения надкостницы. Разволокнения надкостницы пилой ведет к образованию экзостозов, а сечение кости, обнаженной от надкостницы, на большее расстояние 0,5 см, ведет к краевому некрозу и перстневидному секвестру.
При ампутации в пределах голени следует также сгладить рашпелем острый передний край большеберцовой кости, который может вызвать пролежень и перфорацию лоскута кожи. Если ампутации плановые, после контроля на гемостаз мышцы-антагонисты и клочья кожи сшивают между собой послойно, а рану на 24 ч дренируют.
При открытой клаптевой ампутации рану зашивают, а покрывают повязкой с раствором антисептика и антибиотика. После ампутации накладывают гипсовую лангету для иммобилизации конечности.
Экзартикуляция
Экзартикуляцию проводят очень редко, несмотря на то, что эта операция технически проще и менее кровоточащая, поскольку пересекаются фиброзные мягкие ткани и не повреждается кость, а также меньше угроза возникновения остеомиелита при нагноении раны. Исключение составляют экзартикуляции на уровне плечевого и особенно тазобедренного суставов, которые технически сложные, травматические, и не создают возможности для полноценного .
Для протезирования непригодны и культи после экзартикуляции стопы и голени, поскольку после протезирования оставлен сегмент конечности становится длиннее за счет функциональных узлов протеза. Учитывая это, нецелесообразно делать экзартикуляцию на уровне тазобедренного, коленного, голеностопного и плечевого суставов, а лучше провести ампутацию в расчете на полноценное протезирование. Поэтому экзартикуляции проводят в основном в пределах кисти и стопы, где протезирование не требуется или не влияет на функцию конечности или только косметическое. Кроме этого, когда речь идет о сохранении каждого миллиметра пальца кисти, экзартикуляция во многих случаях дает возможность это сделать.
Особенности ампутации у детей
При проведении ампутации у детей следует учитывать особенности детского организма. Во-первых, при ампутациях нужно помнить, что в костях есть ростковый хрящ. Если его сохранить в пределах культи, рост кости в длину продолжается, хотя в меньшей степени, поскольку степень нагрузки конечности в протезе несколько меньше. Поэтому в случае необходимости ампутации дистального конца бедра желательно, по возможности, сохранить дистальный ростковый хрящ путем экзартикуляции в коленном суставе или пересечения бедренной кости ниже него.
При ампутации выше росткового хряща рост кости значительно уменьшается. Например, после ампутации бедра в нижней его трети через несколько лет культя бедра укорачивается настолько, что едва достигает середины здорового бедра. В этом случае, когда выбирают между ампутацией нижней трети и экзартикуляции, следует предпочитать вычленению голени в .
В случае необходимости ампутации голени в пределах верхнего ее конца следует также, по возможности, сохранить проксимальный (более активный, чем дистальный) ростковый хрящ большеберцовой кости даже при формировании короткой культи. В процессе роста культя удлиняется и становится пригодной для полноценного протезирования.
Во-вторых, у детей отмечается неравномерный рост парных костей ампутированного сегмента вследствие различной активности ростковых хрящей этих костей. Малоберцовая кость растет быстрее, чем большеберцовая, а лучевая быстрее, чем локтевая. Вследствие этого возникает искривление культи. Поэтому при ампутации голени у детей в 10-12-летнем возрасте малоберцовую кость нужно пересекать на 2-3 см выше, чем большеберцовую, а в более молодом возрасте на 3-4 см.
После ампутации у детей рост мышц отстает от роста кости в длину, что приводит со временем к остроконусной культе и осложнениям для протезирования. Поэтому у детей во время операции при формировании культи необходимо оставлять максимальное количество мышц.
Лечение больных с ампутациями в послеоперационном периоде
Его проводят по общепринятой в хирургии методике. После снятия швов больному назначают физиотерапевтические процедуры, ЛФК, проводят бинтование культи для уменьшения ее отека и быстрой инволюции. Важно, чтобы больной сохранил ощущение фантома (отсутствия части конечности и особенно пальцев) и движений в нем. Для этого больной симметрично вкладывает нижние конечности и осуществляет одновременно активные движения в суставах как здорового, так и недостающей части конечности. По объему движений в суставах здоровой конечности методист следит за объемом движений фантома. Этот способ лечения позволяет предупредить возникновение фантомных , дает лучшие функциональные результаты протезирования.
Если больной не разрабатывает движения, возникают ощущения контрактур в суставах отсутствующего сегмента конечности, особенно пальцев и навесной в эквинусном положении супинированной стопы.
Протезирование на операционном столе
В настоящее время широко используют раннее протезирование больных на операционном столе — экспресс-протезирование. Сама идея немедленного протезирования появилась уже давно, однако в практике здравоохранения она разработана и воплощена благодаря Маршан Вайсу (Варшавский центр реабилитации), а в Украине — А. Коржу и В. А. Бердникова. Суть метода заключается в проведении миопластической операции с протезированием конечности на операционном столе. Экспресс-протезирование используют преимущественно при выполнении плановых операций (опухолевые и сосудистые заболевания конечностей, последствия травм и т.д.).
Преимущества экспресс-протезирования:
1) больной уже в первые дни после операции может вставать с постели и ходить, дозировано нагружая конечность;
2) нагружая ногу, больной не теряет ощущение земли после ампутации, стереотипа ходьбы, и это предупреждает возникновение контрактур фантома;
3) быстрее происходит адаптация больного к протезу, и это способствует более быстрой подготовке культи к первичному постоянному протезированию;
4) положительный психологический фактор, поскольку больной имеет возможность ходить.
Если некоторое время больного не протезируют после ампутации, то, например, при сосудистой патологии это приводит к ухудшению состояния второй перегруженной конечности, а иногда возникают осложнения от костылей (парез верхней конечности). Больной теряет ощущение земли и стереотип ходьбы, что влияет на его состояние после постоянного протезирования.
После классически выполненной миопластической ампутации рану дренируют на 1-2 суток длинной ниппельной трубкой, которую выводят за пределы протеза. Сверху асептической повязки натягивают стерильный чулок, а затем накладывают протез с культедержателем, который формируют из пластика или гипсовых бинтов. Стандартный экспресс-протез для бедра и голени производят на протезном заводе. Он содержит суставные узлы и телескопическую трубку, что позволяет индивидуально регулировать длину протеза согласно здоровому сегмента конечности.
После снятия швов культедержатель из пластика заменяют гипсовым культедержателем с мягким эластичным дном и стенками. Этот протез стимулирует местное кровообращение, во время ходьбы действует подобно насосу, что способствует уменьшению отека и формированию культи. При использовании лечебно-тренировочного протеза культя становится пригодной для постоянного протезирования через 1-1,5 мес. Таким образом, при экспресс-протезировании у больного нет неактивного периода после ампутации до времени постоянного протезирования.