Диагностика гриппа h1n1 у человека. Свиной грипп (вирус H1N1) симптомы, как лечить. Какой возбудитель служит причиной болезни

От одного упоминания этой болезни многих людей бросает в дрожь. Особенно переживают те, кто вплотную столкнулся с патологией ранее.

Не стоит поднимать панику и наводить ужас на людей!

Достаточно знать, как проявляется и лечится грипп H1N1. Тогда вы сможете среагировать вовремя, не упустив драгоценные дни или даже часы.

Лечение свиного гриппа следует начать своевременно, чтобы не довести дело до осложнений

С тридцатых годов прошлого столетия человечество впервые заговорило о новой «чуме».

Стал ею никто иной, как грипп вида «h1n1».

Пациент нуждается в более сильных антипиретиках.

Расстройства пищеварительной функции

Грипп н1н1 обязательно имеет следующие симптомы: диарея или учащение стула, тошнота и рвота .

Возникают они потому, что вирус распространяется .

Заболевание подавляет естественную микрофлору и приобретенный иммунитет, нарушает пищеварительную функцию.

Большое количество углеводов и жиров, не обработанное нужными ферментами, притягивает к себе воду со всех отделов организма.

Это провоцирует жидкий стул и частые позывы к дефекации.

Рвота и тошнота провоцируются интоксикацией, которая неизбежно появляется из-за отравляющего действия возбудителя на организм.

Расстройства пищеварительной функции — один из признаков свиного гриппа

Катаральные явления

Признаки гриппа н1n1 не похожи на стандартное ОРВИ.

Катаральные явления в виде насморка, заложенности носа и першения в горле чаще отсутствуют.

Но на их место приходят другие симптомы.

Вирус свиного гриппа сопровождается затрудненным дыханием, сильным сухим кашлем. При нем появляется болезненность в области грудины, одышка.

Симптомы гриппа h1n1 у ребенка младшего возраста могут сопровождаться судорогами, спутанностью сознания. Так влияет высокая температура на работу нервной системы.

Излечимо ли заболевание?

Если у вас грипп h1n1, симптомы и лечение должен определять и, соответственно, назначать доктор .

Как показывает практика, неосложненное течение болезни обычно не требует применения специфических лекарственных средств.

В большинстве случаев заболевание продолжается 5-7 дней , после чего идет на спад.

При правильной организации режима заболевший с пятого дня идет на поправку.

Окончательное восстановление происходит еще в течение 2-3 недель.

Лечение гриппа h1n1 необходимо, когда его течение приобретает тяжелую форму. Пациенту назначаются определенные лекарства которые предотвращают размножение микроорганизмов, способствуя скорейшему выздоровлению. Узнайте, какие препараты эффективны при заявленной вирусной инфекции.

Симптоматические средства

В зависимости от того, какие симптомы имеет грипп н1n1, лечение назначается соответствующее.

Симптоматическая терапия проводится практически у всех больных.

Такие лекарства призваны, скорее, улучшить самочувствие, а не устранить вирусную инфекцию.

• Антипиретики и обезболивающие средства . Зачастую препараты оказывают эти два действия одновременно. Более предпочтительны лекарства на основе (Нурофен, Адвил) и парацетамола ( , Ферфекс, ). Широко применяется , совмещающий в себе оба действующих вещества. Реже пациенты прибегают к , и другим более сильным лекарствам.
• От кашля . Все препараты для лечения данного симптома делятся на: отхаркивающие, разжижающие мокроту и противокашлевые. Последние принимать самостоятельно не стоит, так как вы остановите выведение густой мокроты из легких, чем спровоцируете осложнение. В этой ситуации рекомендуются следующие медикаменты: АЦЦ, Лазолван, Эреспал, Аскорил и так далее.
• От диареи и рвоты . Чтобы предотвратить потерю жидкости, необходимо устранить данный симптом. Остановить понос вам помогут таблетки Лоперамид и Имодиум. Кишечные антисептики (Стопдиар, Экофурил) очистят пищеварительный тракт от патогенной флоры. Рвоту остановят Мотилиум и Церукал. С целью восполнения недостатка жидкости употребляйте солевые растворы, например, Регидрон.

Лоперамид помогает справиться с поносом

Ингибиторы нейраминидазы

Если симптомы гриппа h1n1 у человека выражены настолько, что требуется использование противовирусных препаратов, то предпочтение всегда отдается ингибиторам нейраминидазы.

Как показала практика прошлых лет, ходовые и всем доступные противовирусные средства оказываются бессильными при такой болезни.

Ингибиторами нейраминидазы на сегодняшний день являются два известных препарата: Тамифлю и Реленза.

Первое лекарство выпускается в таблетках, а второе – вводится ингаляционно в силу высокой токсичности.

Медикаменты эффективно устраняют фермент нейраминидазу.

Он входит в состав оболочки вируса гриппа h1n1, лечение этими препаратами предотвращает дальнейшее распространение инфекции.

В результате терапии вирус теряет способность контактировать со здоровыми клетками.

Что сделать самостоятельно?

Практически каждый человек, подвергающийся риску заражения, задается вопросом: чем лечить грипп h1n1 в домашних условиях?

Сразу стоит сказать, что принимать какие-то препараты без назначения врача не стоит.

Чаще всего заболевание вызывает поражение нижних отделов дыхательных путей, преобразовываясь в бронхит или пневмонию.

Если характер осложнения бактериальный, то лечить его не так сложно. Когда ставится вопрос о вирусной пневмонии – это уже опаснее.

Именно это осложнение в период пандемии 2009 унесло не одну тысячу жизней.

Патология может обернуться проблемами с мочевыделительной, сердечно-сосудистой и нервной системой.

Часто она провоцирует миокардит. Если во время болезни вы заметили, что чувствуете себя все хуже, то не медлите: срочно .

Осложнения гриппа развиваются очень быстро. В течение нескольких часов может наступить смерть.

Подведем итоги

Вирус свиного гриппа h1n1 изначально казался не таким опасным, коим стал впоследствии .

Во время массовой эпидемии он уносил жизни одну за другой. При этом люди умирали не от самого вируса, а от осложнений, которые заболевание вызывает.

Многие поплатились дорогой монетой из-за того, что отдали предпочтение самолечению.

Возможно, своевременно оказанная медицинская помощь смогла бы спасти.

Не пытайтесь поставить себе диагноз самостоятельно, опираясь на все имеющиеся симптомы.

Не ставьте себе диагноз самостоятельно. Доверьте это дело медицинским специалистам!

Очередная вспышка свиного гриппа была прогнозирована медиками на начало 2016 года.

В тот период, действительно, заболело много людей. Есть официально зарегистрированные случаи смерти.

Несмотря на это, вирусная инфекция не приобрела такие масштабы, как 7 лет назад. Вероятно, люди были уже научены горьким опытом бездействия.

Многие пациенты обращались за медицинской помощью при первых же симптомах болезни. Получив правильную схему лечения, они выздоравливали в течение нескольких дней.

Стойкого иммунитета вирус h1n1 не формирует, поэтому нельзя дать гарантии того, что переболевший не заразиться вновь.

Вероятность гриппа велика, если присутствуют некоторые или все из этих симптомов:

Высокая температура*
кашель

насморк или заложенный нос
ломота в теле
головная боль
озноб
чувство усталости
иногда понос и
*Важно отметить то, что не у каждого заболевшего гриппом будет высокая температура.

Что я должен делать, если я заболел?

Если вы заболели с проявлением гриппоподобных симптомов в эпидемический по сезон, вы должны оставаться дома и избегать контактов с другими людьми, ожидая оказания медицинской помощи. У большинства людей с гриппом (H1N1)2009 проявляются легкие заболевания, и они не нуждаются в медицинской помощи или в препаратах, как и в случае с сезонным гриппом.

Однако, люди, более предрасположенные к появлению осложнений после гриппа должны проконсультироваться со своим лечащим врачом о необходимости обследования при наличии симптомов гриппа в течение данного сезона. К таким категориям людей относятся:

Дети до 5 лет, но особенно дети до 2 лет
Люди от 65 лет и старше
Беременные женщины
Люди, у которых имеется:
-
- Заболевания крови (включая заболевание ненормальный эритроцит)
- Хроническое заболевание лёгких [включая астму или хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ)
- Диабет
- Заболевание сердца
- Почечные расстройства
- Расстройства печени
- Неврологические расстройства (включая нервную систему, мозг или спинной мозг)
- Нейромышечные расстройства (включая мышечную дистрофию и сложные склерозы)
- Ослабленная иммунная система (включая людей, больных )

Развитие тяжелого заболевания возможно и у здоровых людей по причине гриппа, поэтому любой, кто обеспокоен своим здоровьем, должен проконсультироваться со своим врачом.
Здесь перечислены тревожные симптомы, при которых любой человек должен немедленно получить медицинскую помощь.

Какие существуют тревожные симптомы?

Учащенное или затрудненное дыхание
Кожа серого цвета или с синеватым оттенком
Отказ от достаточного количества питья

Нежелание просыпаться или отсутствие активности
Возбужденное состояние, при котором ребенок сопротивляется, когда его берут на руки

У взрослых

Затрудненное дыхание или одышка
Боль или сдавливание в груди или брюшном отделе
Внезапное головокружение
Спутанность сознания
Сильная или непрекращающаяся рвота
Некоторое облегчение симптомов гриппа, которые позже возобновляются, сопровождаясь жаром и усилившимся кашлем

Есть ли лекарства против гриппа (H1N1) 2009?

Да. Есть противовирусные препараты, которые врач может прописать как для применения против сезонного гриппа, так и гриппа (H1N1)2009. Данные препараты могут быстро поставить вас на ноги, а также могут предотвратить серьёзные осложнения. В течение данного сезона гриппа противовирусные препараты применяются в основном для лечения людей с тяжелой формой заболевания, в том числе тех, которым необходима госпитализация; а также для лечения людей, у которых имеется наибольший риск возникновения серьёзных осложнений после гриппа. Ваш лечащий врач решит, нужны ли противовирусные препараты для лечения вашего заболевание. До настоящего времени у большинства людей, больных гриппом (H1N1)2009, проявлялась лёгкая форма заболевания, и они не нуждались в медицинской помощи и противовирусных препаратах, как и в случае с сезонным гриппом.

Как долго я должен оставаться дома, если я заболел?

CDC рекомендует, чтобы вы оставались дома по крайней мере 24 часа после исчезновения высокой температуры, кроме случаев обращения за медицинской помощью.
Ваша высокая температура должна пройти без применения жаропонижающего средства. Вы должны оставаться дома и не ходить на работу, в школу, не отправляться в поездку, не ходить в магазин, не посещать общественные мероприятия и публичные собрания.

Что я должен делать во время болезни?

Держитесь подальше от окружающих насколько это возможно, чтобы не заразить их. Если вам надо выйти из дома, например, чтобы получить медицинскую помощь, надевайте маску для лица, если она у вас есть, или прикрывайте рот при кашле или чихании платком. Также чаще мойте руки во избежание распространения гриппа среди окружающих.

Источник - Роспотребнадзор.

Штамм гриппа A/H1 N1 , прозванный «свиным», человечеством еще не изучен до конца, так как он появился сравнительно недавно.

Мы находимся в процессе поисков сведений о нем, учась методом проб и ошибок, что зачастую несет плачевный результат.

H1 N1 настолько силен и непредсказуем, что имеет все шансы заразить половину населения Земли. Уже сейчас, его вспышки обнаружены в большинстве стран земного шара.

На первых порах его появления, многие сравнивали его с «испанкой», и считали, что иммунитет человека перед ним бессилен. Это вызывало настоящую панику в народе, ведь без каких-либо лекарств и полного отсутствия сопротивляемости организма, вирус гриппа h1 n1 становился смертельным, а заболевшие им – обреченными.

Через некоторое время, когда изучение этого вида гриппа достигло определенных результатов, стало понятно обратное. Исследования показывали, что люди более старшего возраста, когда-либо переболевшие обычным гриппом, подхватывали вирус h1 n1 значительно реже молодых.

Это совершило настоящий прорыв в изучении гриппа, стало ясно – вирус h1 n1 не станет чумой нового поколения. Иммунная система способна справиться с такой проблемой. Если в организме побывали более слабые вирусы сезонного гриппа, иммунитет становится устойчивым к свиному.

Безусловно, абсолютной защиты от свиного гриппа это не дает, любой может запросто им заразиться, сколько бы сезонных болезней не перенес. Но частичный иммунитет значительно ослабляет симптомы, грипп h1 n1 протекает не во всю силу, его признаки становятся больше похожи на обычную простуду. Лечится он, соответственно, быстрее и вреда наносит меньше.

Вирус свиного гриппа относится к типу А и является неимоверно заразным. Он вдвое сильнее обычного и бьет по организму со всего размаха. Полностью защититься от него невозможно. За короткое время вирус h1 n1 способен поразить больше людей, чем какой-либо еще, вызывая настоящую эпидемию.

На данный момент выявлены только два пути заражения:

1. Воздушно-капельный;
2. Контактно-бытовой.

Но не исключены и другие варианты. Медицина еще не изучила болезнь до конца, к тому же, вирус h1 n1 , как и любой другой, быстро мутирует, приспосабливаясь к условиям и привыкая к лекарствам, которыми человечество пытается с ним бороться. И мутирует он быстрее, чем изобретают эти лекарства.

Симптомы свиного гриппа схожи с обычным заболеванием, за исключением того, что протекают гораздо тяжелее. В первые месяцы появления в мире, вирус h1 n1 мог лишить жизни человека уже на второй день заболевания. Люди попросту сгорали. Не удивительно, что его начали сравнивать с чумой.

Вирус h1 n1 способен заразить здорового человека, находясь в заболевшем за сутки до того, как начнут проявляться первые симптомы. То есть, один больной мог заразить десятки людей еще даже не подозревая о наличии у себя какого-то заболевания. Вирус прогрессирует неделю от момента, как стали различимы первые его признаки и заразен в течение всего этого периода.

В те дни, когда еще ничего не знали о свином гриппе, его ошибочно принимали за обычную простуду, проводя неправильное лечение и способствуя росту заражения. Передаваясь самыми быстрыми путями заражения: по воздуху, и через бытовые предметы, вирус h1 n1 способен «скосить» десятки людей за одни только сутки.

H1 n1 сохраняется в воздухе и на поверхностях предметов в течении двух-трех часов и до того, как люди догадались изолировать больных и обрабатывать помещение, где они находятся противовирусными средствами, свиной грипп унес не одну жизнь.

Прошло много лет с момента первых вспышек вируса h1 n1 , и медицина существенно продвинулась в его изучении. Теперь человечество знает о болезни гораздо больше, и способно себя защитить. Стали известны типы людей наиболее восприимчивые к болезни, и группы риска, которым следует увеличить степень защиты. К первым относятся:

• Пожилые люди старше шестидесяти;
• Дети до пяти лет;
• Больные тяжелыми хроническими заболеваниями, такими, как диабет, ожирение, болезни сердца и дыхательной системы;

То есть, более восприимчивыми к вирусу h1 n1 , людей делает ослабленный иммунитет. От него же зависит и течение болезни, скорость выздоровления.

Лица, относящиеся к группе риска напрямую связаны с больными или носителями свиного гриппа. Они по причине своей профессии или образу жизни чаще остальных контактируют с вирусом, оттого и заразиться могут вероятнее других. К ним относятся:

• Люди публичных профессий, связанных с общением с большим количеством людей. Например, учителя, водители, продавцы;
• Медицинские работники: врачи, санитары, медсестры и др. они каждый день сталкиваются с больными и риск заражения очень велик.

Название этой болезни обязано себе медицинской ошибке. Когда грипп только начал себя проявлять, и ученые уже поняли, что это не обычная простуда, а нечто новое, симптомы болезни стали узнавать и среди животных. Оказалось, что свиньи болеют чем-то похожим. Появилась гипотеза заразных свиней, и грипп был назван в честь виновников.

Позже выявили, что животные не могут заразить человека, а вирус h1 n1 гораздо сложнее того, от которого дохли свиньи, но название уже прочно засело в обиходе.

Период с момента заражения, до того, как проявляются первые симптомы составляет около трех суток. Как было сказано, в это время заболевший уже способен заразить других.

Более того, симптомы на первой своей стадии практически не отличимы от признаков обычного гриппа, и эта иллюзия как раз-таки наносит основной удар. Ведь лечение свиного гриппа более всего эффективно именно на первых стадиях. Упуская момент, больной рискует своей жизнью.

1. Скачкообразное повышение температуры. Градус может резко подняться с 38 до 41 градуса. Этот симптом характерен на самых первых стадиях, именно в эти дни возможен летальный исход. Организм может попросту не выдержать и сгореть;
2. Общая слабость, вялость;
3. Боль в мышцах и ломота в суставах;
4. Головная боль;
5. Беспричинная усталость;
6. Тошнота и рвота;
7. Диарея.

Последние два признака проявляются не у всех и не часто. Зачастую они сопровождают высокую температуру и головную боль.

Перечисленные симптомы характерны на первых порах заболевания. В дальнейшем, к ним присоединяются:

1. Сухость в горле, першение и покраснение;
2. Грубый кашель. Зачастую он имеет приступный характер и вызывает боли в груди;
3. Тяжесть дыхания, одышка.

Течение болезни бывает разным. У кого-то самыми тяжелыми являются первые дни с момента появления первых симптомов, у других непросто протекает все лечение. Свиной грипп не терпит наплевательского отношения и игнорирования, его необходимо начинать лечить при первых же симптомах и отнюдь не в домашних условиях.

Важно срочно обратиться к врачу, только он способен своевременно и правильно диагностировать болезнь.

Если лечение начато не вовремя, худшим исходом может стать смерть. Лучшим – осложнения болезни. Кроме того, к осложнениям может привести не вовремя брошенное лечение. При появлениях первых признаков улучшения, многие ослабляют напор и выходят из больничного. Этого в случае со свиным гриппом делать ни в коем случае нельзя.

Осложнения гриппа могут быть следующие:

1. Пневмония;
2. Геморрагический синдром;
3. Миокардит инфекционного характера.

Наиболее частым из этих трех осложнений является пневмония. Это невероятно серьезное заболевание, лечить которое нелегко. Она бывает вирусная и бактериальная, при чем оба вида одинаково плохи.

Признаки вирусной пневмонии:

• Появляется осложнением на третьи сутки заболевания гриппом;
• Одышка;
• Продирающий горло сухой кашель;
• Посинение носогубного треугольника и ногтей на конечностях;
• При прослушивании дыхания угадываются влажные хрипы.

Если лечение проводится не качественно, или по какой-то причине болезнь не отступает, на седьмой день появляются симптомы бактериальной пневмонии:

• Усиление кашля;
• Скачкообразное изменение состояния больного: оно то улучшается, то ухудшается вновь;
• Повышается сбитая несколько дней назад температура;
• Выделяется зеленоватая мокрота;
• Рентген показывает затемнение легких.

Свиной грипп сам по себе страшен и опасен. Когда появляются осложнения, все ухудшается в несколько раз, состояние больного становится еще более тяжелым, а лечение усиленным. Тем не менее, этого можно избежать, вовремя и правильно проведя диагностику, и сделав все, чтобы своевременно .

Выявить вирус h1 n1 можно с первых часов заражения, взяв мазок слизистой рта и носа или же проведя анализ крови.

Лечение

Редко с какой болезнью можно справится без обращения к врачу. Свиной грипп полностью исключает такой вариант. Идти в больницу следует сразу же, как только появятся первые симптомы, а в моменты вирусных эпидемий, лучше всего сдать анализа до появления признаков заболевания.

Если болезнь будет диагностирована, исходя из ее тяжести назначают лечение. При начальной стадии, оно проводится амбулаторно, в любых других случаях больного госпитализируют. Хотя, есть группы людей, которых госпитализируют сразу же после обнаружения вируса:

• Дети до семи лет;
• Пожилые люди после шестидесяти;
• Лица с хроническими тяжелыми заболеваниями;
• Беременные и кормящие женщины.

Лечение гриппа проводится противовирусными препаратами, например, Осельтамивир или Занамивир. Вместе с этим, проводится активное восстановление иммунной системы, чтобы организм смог справиться с заболеванием.

Какие-либо другие лекарства, особенно антибиотики во время лечения гриппа строго противопоказаны, так как разрушительно влияют на иммунитет, тогда как вирусам абсолютно безвредны. То есть используются исключительно .

Во время лечения желательно пить много теплой жидкости: чай с лимоном, ягодные и фруктовые морсы, компоты, молоко, и др.

При возникновении побочных заболеваний и осложнений, важно лечить их отдельно. Например, кашель, насморк или высокая температура противовирусными препаратами не снимется. От кашля нужно принимать АЦЦ, Амброгексал, температуру снять поможет Парацетамол, Ибупрофен или Ибуклин, а насморк – сосудосуживающие капли.

Лечение свиного гриппа длится от одной, до четырех недель. После выздоровления очень важна профилактика, так как организм не восстановлен и не устойчив к возбудителям инфекций.

Видео в этой статье раскрывает последствия, которыми опасен свиной грипп.

Так называемый свиной грипп - разновидность гриппа, вызванная вирусом-реассортантом (в англоязычной литературе возбудитель обозначают как Swine-Origin Influenza A(H1N1) Viruses).

Свиной грипп типа А описан в 1931 году. Его локальные вспышки возникали неоднократно. Последняя эпидемия началась в Мексике в марте 2009 года, распространилась в США, Южную Америку, а затем на другие континенты и страны, включая Россию, и приняла массштабы пандемии. В 2010 году ВОЗ сообщила об окончании пандемии.

На момент 2016 года вирус H1N1 продолжает циркулировать в качестве одного из сезонных штаммов гриппа. С одной стороны, ожидается, что в обозримом будущем вирус H1N1 продолжит циркулировать в качестве сезонного штамма гриппа и, в связи с этим, у большего числа людей разовьется иммунитет к этому вирусу. С другой стороны, ожидается также, что со временем вирус изменится в результате антигенного дрейфа, а такие изменения могут означать, что защитная сила иммунитета, развившегося к этой разновидности вируса, может ослабеть по отношению к будущим разновидностям этого вируса. Кроме того, многие люди не были инфицированы вирусом H1N1 во время пандемии и, поэтому, в некоторых странах могут быть такие области, где воздействие пандемии было менее тяжелым и где оно может быть более тяжелым позднее.

На основе имеющихся фактических данных можно считать, что в настоящее время вирус H1N1 продолжает представлять повышенный риск тяжелого заболевания для тех же групп, включая детей раннего возраста, беременных женщин и людей с респираторными и хроническими нарушениями здоровья. Вероятно, мы все еще будем наблюдать случаи тяжелого заболевания как среди людей из групп повышенного риска, так и среди здоровых в других отношениях людей.

Причины свиного гриппа

Вирус свиного гриппа - тройной реассортант вируса гриппа человека, птицы и свиньи. Все вирусы гриппа относятся к группе пневмотропных РНК-содержащих вирусов, принадлежат к семейству Orthomyxoviridae. Их вирионы имеют округлую или овальную форму с диаметром частиц 80–100 нм. Сердцевина вириона (нуклеокапсид) состоит из спирального тяжа рибонуклеопротеида, покрытого сверху липогликопротеидной оболочкой. В состав наружного слоя оболочки вириона входят гликопротеиды, обладающие гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью. Вирус содержит фермент РНК-полимеразу. По антигенной характеристике внутреннего нуклеопротеида (S-антиген) вирусы гриппа подразделяются на типы А, В и С. Вирусы гриппа типа А в зависимости от антигенных свойств гликопротеидов наружной оболочки – гемагглютинина (Н) и нейроаминидазы (N) – подразделяются на подтипы (Н1–3, N1–2). Стандартное обозначение штаммов вируса гриппа А включает: тип вируса, вид хозяина (кроме человека), место выделения, номер штамма, год выделения и формулу гемагглютинина и нейроаминидазы, например А/Калифорния/07/2009(H1N1).

В отличие от вирусов В и С, характеризующихся более стабильной антигенной структурой, вирусы гриппа типа А обладают значительной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляется либо в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление антигенных детерминант) гемагглютинина или нейраминидазы в пределах одного подтипа, либо в виде антигенного «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего гемагглютинин или гемагглютинин и нейроаминидазу), что приводит к возникновению новых подтипов среди вирусов типа А.

Пандемия гриппа в 2009 г., получившая известность как «свиной грипп», была вызвана именно вирусом А/H1N1/09, обладающим наибольшим генетическим сходством с вирусом свиного гриппа.

«Свиной грипп» – это комбинация генетического материала уже известных штаммов – гриппа свиней, птиц и человека. Происхождение штамма точно неизвестно, а эпидемическое распространение данного вируса среди свиней не удалось установить. Вирусы этого штамма передаются от человека к человеку и вызывают заболевания с симптомами, обычными для гриппа.

Передается болезнь воздушно-капельным путем .

Восприимчивость имеет возрастной характер. Болеют преимущественно лица младше 30 лет. Общий уровень заболеваемости меньше, чем при "сезонном" гриппе, однако, поскольку обследуют только тяжелых стационарных больных, регистрация неполная.

Патогенез свиного гриппа

Патогнетическая особенность свиного гриппа - способность нового вируса вызывать резкую активацию медиаторов воспаления, что в тяжелых случаях ведет к повреждению альвеолярного эпителия, развитию ОРДС и пневмонии.

Как и любое заболевание инфекционной природы, грипп – результат двустороннего взаимодействия микро- и макроорганизма. Высокая способность к изменению генома вирусов привела к появлению их новых подтипов, обладающих значительно большей способностью, чем классические респираторные вирусы, генерировать нескоординированный воспалительный ответ макроорганизма. Как и в случае осложнённых инфекций бактериальной природы, при гриппе А/H1N1/09 главной движущей силой возникающих в организме системных расстройств служит синдром системной воспалительной реакции. Показано, что в данном случае в качестве ключевых медиаторов воспаления, помимо IL-6, IL-8, IFN-γ, TNF, выступает и ряд других – IL-9, IL-15, IL-17, IL-12p70, секретируемых активированными лейкоцитами.

Важными особенностями течения пандемического варианта гриппа являются более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие вирусной пневмонии с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), а в ряде случаев – шока, почечной дисфункции и коагулопатии потребления. Это требует проведения лечения у части больных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По данным ВОЗ, от 10 до 30% госпитализированных больных гриппом А/H1N1/09 нуждались в лечении в условиях ОРИТ.

По результатам анализа эпидемии гриппа, вызванного вирусом А/H1N1/09 в 2009 г., можно выделить пять типов респираторных осложнений: вирусный «пневмонит», обострение бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни лёгких, обострение других хронических заболеваний, вторичная бактериальная пневмония, а также бронхиолит в педиатрической популяции.

В целом, вторичную бактериальную инфекцию диагностировали в 14–29% случаев.

Необходимо отметить, что большинство больных, прошедших через ОРИТ, имели вирусный «пневмонит», а клиническая картина характеризовалась прогрессирующей гипоксемией и двусторонними инфильтратами на рентгенографии органов грудной клетки (проявления ОРДС). Поэтому требовались перевод на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) и использование достаточно «жёстких» параметров вентиляции.

Вследствие наличия морфологических особенностей при повреждении лёгких, индуцированных вирусной инфекцией, такое поражение лёгких определяют как «вирусный пневмонит», хотя в большинстве публикаций авторы используют термин «вирусная пневмония».

На фоне вирусной пневмонии и ОРДС может развиваться госпитальная пневмония, в этиологической структуре возбудителей которой доминировали неферментирующие грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), энтеробактерии – продуценты беталактамаз расширенного спектра (БЛРС) и метициллинрезистентный стафилококк.

При аутопсии определяли три основных варианта патологических изменений:
1) диффузное альвеолярное повреждение с альвеолярным и фибринозным экссудатом, с формированием синдрома «гиалиновых мембран» и активированными пневмоцитами;
2) некротизирующий бронхиолит с формированием участков эмфиземы лёгких;
3) диффузное альвеолярное повреждение с выраженным геморрагическим компонентом, тромбозом микрососудов, кровоизлияниями в интраальвеолярное пространство и подслизистую основу и интерстициальным отёком.

Клиническая картина (симптомы) свиного гриппа

Инкубационный период при данном заболевании составляет от двух до семи дней.

Клинические симптомы схожи с "сезонным" гриппом, в большинстве случаев болезнь протекает доброкачественно, но у части больных возникает гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, диарея).

По данным ВОЗ (январь 2010 г), летальность составляет около 0,9% (среди зарегистрированных тяжелых больных). Среди реанимационных больных она достигает 14-40%.

У ряда пациентов дебют болезни стремительный: от первых симптомов до тяжелого состояния проходит 2-3 дня.

При втором варианте в первые 5-7 дней формируется клиника среднетяжелой формы ОРВИ. К концу первой недели болезни самочувствие пациентов может несколько улучшиться, что создает впечатление мнимого благополучия. На 5–7-й день состояние больных вновь ухудшается, нарастает лихорадка, слабость, появляется сухой кашель и одышка. Именно этот вариант течения болезни преобладает.

Важная особенность пандемического варианта гриппа - более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и пневмонии.

Вначале появляется усиление легочного рисунка, преимущественно в нижних отделах, затем картина нижнедолевой пневмонии. Инфильтрация возникает с одной или одновременно с двух сторон. Далее клиническая и рентгенологическая картина ухудшается стремительно, и через 3-5 часов определяется тотальное затемнение легких.

Характерно быстрое, в течение нескольких часов ухудшение заболевания: нарастает интоксикация, падает сатурация кислорода, нарастают явления гипоксической энцефалопатии и геморрагического отека легких.

В анализах крови чаще регистрируется нормоцитоз или гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, изменения газов крови в виде нарастания декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза.

Диагностика свиного гриппа

Основным диагностическим методом служит ПЦР. Решающее значение в предотвращении летальных исходов пневмоний имеет своевременная диагностика заболевания и стадии дыхательной недостаточности с помощью портативных пульсоксиметров в условиях приемного покоя и терапевтических отделений со своевременным переводом в отделение реанимации ввиду быстрого прогрессирования острой дыхательной недостаточности.

Лечение свиного гриппа

В большинстве случаев пациенты подлежат амбулаторному лечению с применением средств патогенетической и симптоматической терапии. Лечение проводят осельтамивиром, антибиотиками.

Антивирусная терапия в первую очередь показана пациентам с наличием факторов риска неблагоприятного развития болезни:
а) беременность,
б) избыточная масса тела (ИМТ > 30 кг/м2),
в) лица с хроническими заболеваниями лёгких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.),
г) сопутствующие соматические заболевания тяжёлого течения (сахарный диабет, хроническая сердечная, почечная, печеночная недостаточность, приём аспирина, иммуносупрессантов, хроническая алкогольная интоксикация).

Антивирусная терапия свиного гриппа

Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы осельтамивир и занамивир.

Осельтамивир применяют перорально в капсулах по 75 мг или в виде суспензии, приготавливаемой из порошка 12 мг/мл ex tempore.

Взрослым и подросткам 12–17 лет при неосложнённых формах препарат назначают по 75 мг дважды в сутки на протяжении 5 дней. Занамивир у взрослых и детей старше 5 лет используют в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней.

Данные относительно применения осельтамивира для детей в возрасте до 1 месяца отсутствуют

Занамивир может быть применён в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру. Согласно информации ВОЗ (2009), изучается эффективность внутривенного применения занамивира и альтернативных противовирусных препаратов (перамивир, рибавирин) в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру.

Следует отметить, что максимальный лечебный эффект от применения этих препаратов отмечен только при начале лечения в первые два дня болезни.

Имеются сведения о том, что у больных с тяжёлыми формами пандемического гриппа A/H1N1/2009 с развитием вирусной пневмонии на фоне стандартной терапии выявляются более высокая интенсивность вирусной репликации (вирусная нагрузка) и длительное (7–10 дней) наличие вируса в бронхиальном содержимом. Это делает обоснованным увеличение дозы противовирусных препаратов (взрослым осельтамивир по 150 мг дважды в день) и удлинение курса лечения до 7–10 дней.

В связи с устойчивостью вируса A/H1N1/2009 к блокаторам М2-белка применение амантадина и римантадина нецелесообразно.

Амбулаторное ведение больных требует проведения регулярного контроля динамики проявлений болезни. Признаками прогрессирования заболевания являются:
– нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более трёх дней,
– появление одышки в покое или при физической нагрузке,
– цианоз,
– кровянистая или окрашенная кровью мокрота,
– боли в груди при дыхании и кашле,
– артериальная гипотония,
– изменение психического статуса.

При появлении вышеперечисленных симптомов необходимы специфическая антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специализированный стационар.

Экстренная госпитализация в стационар показана при наличии следующих критериев:
– тахипноэ более 24 дыханий в минуту,
– гипоксемия (SрO2 < 95%),
– наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки.

Критические состояния у таких больных в первую очередь включают быстропрогрессирующее поражение нижних отделов трахеобронхиального дерева с развитием вирусной пневмонии и ОРДС со стойкой гипоксемией. Особенностями тяжёлого течения респираторной вирусной инфекции являются: быстрое развитие (в первые 72 ч) острой дыхательной недостаточности, выраженная гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.), рефрактерность к проводимой комплексной терапии, высокий риск баротравмы (пневмоторакса) при проведении ИВЛ.

Другими осложнениями болезни являются вторичные инфекционные процессы (пневмония, септический шок), почечная и полиорганная недостаточность, миокардит, менингоэнцефалит, а также декомпенсация сопутствующих хронических болезней (бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность). У пациентов с тяжёлым течением, как правило, отмечали повышение уровня ЛДГ, АЛТ, АСТ и креатинина, лейкопению и лимфопению.

При госпитализации больного в процессе его первичного обследования в условиях приёмного отделения стационара необходима комплексная оценка клинических проявлений гриппа, в первую очередь характера поражения органов дыхания, степени компенсации сопутствующих болезней, основных физиологических констант: частоты дыхания и пульса, АД, насыщения крови кислородом (SрO2), диуреза. Обязательны рентгенография (или широкоформатная флюорография) лёгких, ЭКГ. Проводят стандартное лабораторное обследование, взятие материала для специфической диагностики – ОТ-ПЦР, серологические реакции (диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более).

В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров, так как у пациентов, у которых первоначально проявляются симптомы неосложнённого гриппа, заболевание может прогрессировать в течение 24 ч в более тяжёлую форму. Известны случаи молниеносного развития ОДН/ОРДС (в течение от 1 до 8 ч) у пациентов с отсутствием предикторов тяжёлого течения гриппа.

Показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии

Клиническая картина быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ЧД > 30 в 1 мин, SpO2 < 90%, АДсист. < 90 мм рт. ст.), а также другая органная недостаточность (ОПН, энцефалопатия, коагулопатия и др.).

Необходим своевременный перевод больных на ИВЛ, до прогрессирования гипоксемии, при этом использовать высококачественную дыхательную аппаратуру. Режимом ИВЛ должна быть принудительная механическая вентиляция легких по давлению (CMV-PC) с обязательной медикаментозной синхронизацией первые трое суток и контролем газов крови. Перевод на самостоятельное дыхание должен осуществляться только с помощью режимов вспомогательной вентиляции легких (SIMV с PSV) при четкой положительной клинической динамике заболевания.

Одним из ключевых моментов лечения вирусных пневмоний является противовирусная терапия, а основу эмпирической антибактериальной терапии реанимационных отделений должны составлять современные антимикробные препараты, воздействующие на основные респираторные патогены, вызывающие пневмонии, с дальнейшей коррекцией по результатам бактериальных посевов мокроты. Подбор объёма инфузионной терапии должен быть индивидуальным, регламентируемым только введением антибиотиков, гормонов и допамина, при раннем начале энтерального питания.

Лечение острой дыхательной недостаточности при свином гриппе

В ОРИТ всем пациентам сразу необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или обычные лицевые маски. Начинают со средней скорости потока (5–7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин в целях обеспечения приемлемого уровня оксигенации крови (РаО2 более 60 мм рт. ст., SpО2 выше 90%). Отсутствие улучшения в состоянии больных при сохраняющихся «пограничных» показателях газообмена может служить основанием к использованию неинвазивной ИВЛ через носоротовую маску по общепринятым правилам с тщательным отслеживанием уровня РаО2 или значения SpО2.

При наличии показаний перевод на ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в 1 мин, снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст., снижение SpО2 < 90% и нарушение сознания на фоне инсуфляции кислорода). При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.

Как правило, паренхиматозное повреждение лёгких при гриппе A/H1N1/2009 сопровождается снижением растяжимости системы дыхания за счёт уменьшения лёгочного объёма, потери сурфактанта, интерстициального отёка. Паренхиматозное повреждение может также затрагивать воздухопроводящие пути, особенно бронхиолы и альвеолярные ходы. Их сужение и коллабирование способствуют ухудшению вентиляции повреждённых отделов лёгких. Основной патофизиологический механизм нарушения оксигенации при паренхиматозном повреждении связан с нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, развитием шунта.

Стратегическая цель респираторной поддержки при подобном варианте паренхиматозного повреждения лёгких заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения лёгких.

При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учётом четырёх важных факторов: возможного перерастяжения лёгких объёмом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода).

Регионарное перерастяжение лёгочной ткани может быть осуществлено двумя способами: 1) при повторяющемся закрытии и открытии повреждённых альвеол, спадающихся на выдохе (травма ателектазами); 2) при избыточном перерастяжении лёгких в конце вдоха за счёт большого дыхательного объёма или высокого ПДКВ.

Параметры и режимы ИВЛ, при которых происходит чрезмерное растягивание альвеол, вызывают или усугубляют тканевой отёк и повреждение данных структур. В соответствии с этим требуется: а) восстановить газообмен в «рекрутируемых альвеолах» с помощью ПДКВ; б) избежать перерастяжения здоровых альвеол во время инспираторной фазы, ориентируясь на давление плато или на инспираторное давление при проведении вентиляции с управлением по давлению (не больше 30–35 см вод. ст.).

При ОРДС на фоне вирусной пневмонии более предпочтительным вариантом, вероятно, является использование принудительной вентиляции с управлением по давлению, поскольку по сравнению с объёмной вентиляцией более эффективно лимитируется максимальное растяжение во всех вентилируемых единицах до установленного уровня независимо от региональных изменений в лёгких. Другими возможными преимуществами вентиляции с управлением по давлению являются более высокое среднее давление (за счёт более высокой начальной скорости инспираторного потока и быстрого достижения заданного давления) и лучшее соответствие инспираторного потока запросу пациента (если сохраняются самостоятельные попытки дыхания).

В связи с риском перерастяжения лёгочной ткани при тяжёлом повреждении лёгких и необходимостью ограничения подаваемого объёма (давления) можно считать допустимым снижение уровня насыщения гемоглобина кислородом (SрО2) до 88%. Напряжение кислорода в артериальной крови должно поддерживаться в пределах 55–60 мм рт. ст., чтобы минимизировать эффект лёгочной вазоконстрикции, а значения рН – не ниже 7,2 (на фоне возможной гиперкапнии). Этот уровень рН коррелирует с увеличением РаСO2 до 70–80 мм рт. ст. («допустимая гиперкапния»). Между тем, эта тактика должна проводиться с крайней осторожностью, особенно у больных с патологией ЦНС и нестабильной гемодинамикой (при инотропной поддержке или нарушениях сердечного ритма).

Точная концентрация в подаваемой воздушной смеси кислорода, при которой он становится токсичным, неизвестна. Допустимым принято считать уровень FiO2 0,5–0,6.

При тяжёлом повреждении лёгких в основном используют принудительную и принудительно-вспомогательную вентиляцию, например режимы CMV-PC, CMV-VC, AssistCMV, IMV, SIMV. Этот подход гарантирует выполнение большей части работы по обеспечению вентиляции аппаратом ИВЛ. Использование триггерной вентиляции (например, AssistCMV) и режимов ИВЛ, поддерживающих самостоятельное дыхание (SIMV + PS, BIPAP), позволяет больному инициировать дополнительные вдохи, что может помочь в обеспечении требуемого уровня СO2 и улучшить комфорт пациента. В тех случаях, когда имеются критические значения показателей газообмена и механики дыхания, а также наблюдается десинхронизация работы аппарата с дыханием пациента, предпочтение в респираторной поддержке должно быть отдано принудительной ИВЛ с адекватной седацией и/или использованием миорелаксантов.

Проведение седации или миоплегии также необходимо при использовании неестественного дыхательного паттерна (длительный вдох) или при высоком пиковом давлении. Если повреждение лёгких не очень тяжёлое или отмечается положительная динамика в состоянии больного, применяют вспомогательную вентиляцию лёгких с постепенным снижением вентиляционной поддержки, чтобы пациент брал на себя часть работы по обеспечению вентиляции. При частичной поддержке, как правило, наблюдается меньшее пиковое давление и требуется меньше седативных препаратов.

Дыхательный объём и ПДКВ должны быть подобраны таким образом, чтобы давление плато не превышало 30–35 см вод. ст. (или инспираторного давления в случае использования вентиляции с управлением по давлению). Для поддержания такого давления может возникнуть необходимость снижения дыхательного объёма до 5–6 мл/кг вместо традиционно используемых 8–10 мл/кг. Подбор частоты дыхания, как правило, осуществляется по уровню РаСО2. Начальная частота дыхания обычно составляет 12–18 в 1 мин.

Увеличение частоты и, соответственно, минутной вентиляции приводит к увеличению выведения СO2. В определенный момент, однако, происходит задержка элиминации газа («воздушная ловушка») вследствие неадекватного времени выдоха. В этой ситуации при вентиляции с контролем по давлению снижается минутная вентиляция, а при вентиляции, управляемой по объёму, повышается давление в дыхательных путях. Как правило, возникновение ауто-ПДКВ отмечается при частоте дыханий более 20 в минуту.

Выбор оптимальной величины ПДКВ, исходя из возможности нежелательных эффектов этого режима, основывается на показателях газообмена (PaO2, PaCO2, SpO2), достижении наивысшей величины статической податливости лёгких или уровне доставки кислорода тканям. Можно использовать так называемый «убывающий» вариант подбора ПДКВ. Предварительно необходимо выполнить манёвр рекрутирования альвеол и установить инспираторное давление (давление выше ПДКВ) таким образом, чтобы дыхательный объём составлял приблизительно 6–8 мл/кг.

Манёвр рекрутирования альвеол проводят, устанавливая ПДКВ на уровне 20 см вод. ст. и инспираторное давление – 20 см вод. ст. (от уровня ПДКВ) в режиме принудительной вентильной вентиляции с управлением по давлению на 2–3 мин (предпочтительно использовать режимы вентиляции с управлением по давлению). При отсутствии эффекта можно использовать более высокие уровни давления (Ppic до 60 см вод. ст., ПДКВ 20–25 см вод. ст.). Затем устанавливают определенный уровень инспираторного давления (дыхательный объём 6–8 мл/кг) и, постепенно изменяя ПДКВ (шаг 1–2 см вод. ст.), определяют уровень ПДКВ, когда лёгочно-торакальный комплайнс или же показатели оксигенации будут наибольшими. Значения ПДКВ, оптимальные с позиции механики дыхания и оксигенации, могут не совпадать. При необходимости применения высокого уровня ПДКВ в целях избегания перерастяжения лёгких необходимо поддерживать SpO2 на уровне 88–90% (РаО2 60–65 мм рт. ст.). Влияние ПДКВ на газообмен проявляется медленно, иногда в течение нескольких часов. В то же время даже кратковременное снижение давления в дыхательных путях может привести к критическому ухудшению оксигенации. Следует избегать неоправданно длительной разгерметизации контура и снижения давления в дыхательных путях, даже при выполнении необходимых лечебных процедур (бронхоскопия, санация трахеобронхиального дерева).

Показаниями к проведению манёвра «открытия» альвеол являются:
критическая гипоксемия,
отсутствие достаточного эффекта от проведения оптимизации респираторного паттерна и/или применения нереспираторных методов лечения ОДН;
период после эпизодов «респираторного дистресса» и/или инвазивных манипуляций (транспортировка, фибробронхоскопия, трахеостомия, переинтубация, аспирации секрета и др.);
использование в качестве метода оптимизации ПДКВ.

Оптимальный эффект от проведения манёвра «открытия» альвеол в большинстве случаев наблюдается только на ранних стадиях ОРДС.

Следует также подчеркнуть, что при проведении длительной ИВЛ значительно возрастает риск развития пневмоторакса.

Абсолютными противопоказаниями для выполнения манёвра «открытия» лёгких являются:
пневмо-/гидроторакс,
буллёзные изменения в лёгких,
высокий риск развития и/или рецидива пневмоторакса,
отсутствие современных аппаратов ИВЛ,
недостаточный мониторинг,
выраженная гиповолемия.

К приёмам, которые улучшают оксигенацию, можно отнести инвертирование отношения времени вдоха и выдоха. Удлинённое инспираторное время (без развития ауто-ПДКВ) может увеличивать среднее альвеолярное давление без изменения максимального альвеолярного давления. Считается, что удлинение инспираторного времени приводит к увеличению времени смешивания газа в альвеолах, улучшению вентиляции плохонаполняемых альвеолярных единиц, рекрутированию части альвеол.

Действие этого приёма и его влияние на исход острого повреждения лёгких до конца не изучены.

Известно, что если экспираторное время становится неадекватным (коротким), развивается аутоПДКВ, резко снижается венозный возврат.

Внутреннее (ауто-) ПДКВ, однако, оценить сложно. При неадекватной установке длительности вдоха оно может влиять на параметры вентиляции.

При объёмной вентиляции ауто-ПДКВ увеличивает пиковое давление, а при вентиляции с контролем по давлению – уменьшает дыхательный объём.

Кроме того, увеличение отношения вдоха к выдоху более чем 1: 1 (или время вдоха более 1,5 с) крайне некомфортно для больного. Обычно в этих случаях требуются дополнительная седация и миоплегия пациентов, если к ним не прибегали ранее. В связи с этим увеличение отношения вдоха к выдоху более чем 1: 1 применять нецелесообразно.

Определённое улучшение газообмена может быть достигнуто за счёт периодической смены положения тела вентилируемого (прон-позиция) путём переворачивания его на живот (на 4–12 ч) и обратно на спину.

Имеется положительный опыт в использовании экстракорпоральной оксигенации, ВЧИВЛ и оксида азота при критических нарушениях газообмена на фоне вирусной пневмонии. Улучшение показателей оксигенации (на 4–6 ч) можно достичь и путём использования сурфактанта, хотя эффективность этого метода лечения при ОРДС другой этиологии не доказана. Тем не менее при сохраняющейся рефрактерной гипоксемии, повидимому, всё же следует рассмотреть возмозность использования этого дополнительного метода поддержания оксигенации.

Таким образом, у пациентов с ОРДС на фоне вирусной пневмонии при гриппе A/H1N1/2009 ИВЛ первоначально наиболее целесообразно проводить в режиме принудительной вентиляции лёгких с управлением по давлению (PCV, SIMV (PC), BIPAP) с выставлением адекватного уровня ПДКВ (при необходимости до 15–20 см вод. ст. и выше) под контролем показателей газообмена и механики дыхания. Следует настраиваться на длительную вентиляцию лёгких (2–4 недели).

Упрощение режима ИВЛ необходимо осуществлять постепенно, сначала за счёт снижения FiО2, затем – проградиентного уменьшения ПДКВ.

С учётом длительности вентиляции пациентам может быть выполнена трахеостомия.

Решение об операции лучше принимать на 7–10-е сутки, когда, с одной стороны, становится понятным дальнейшее течение процесса, а с другой – происходит некоторая стабилизация газообмена.

Предпосылки для подключения режимов вспомогательной вентиляции. Перед началом процесса отлучения от аппарата ИВЛ должно быть оценено общее состояние больного. Любые выявленные отклонения гомеостатических показателей по возможности должны быть сведены до приемлемых значений.

При принятии решения о прекращении ИВЛ обращают внимание на механические и нейромышечные возможности дыхательной системы, а также способность лёгких к адекватной оксигенации артериальной крови без поддержки аппаратом (РаO2 более 60 мм рт. ст. при FiO2 < 0,3, SрО2 не ниже 95%, частота дыхания менее 25 в минуту при величине поддержки давлением не более 8–10 см вод. ст.).

Перевод на самостоятельное дыхание.

Под переводом на самостоятельное дыхание понимается процесс постепенного уменьшения уровня респираторной поддержки с помощью режимов вспомогательной вентиляции. Перевод на самостоятельное дыхание может занимать более 40% общего времени нахождения больных на ИВЛ, поэтому роль правильной тактики проведения этого этапа чрезвычайно велика.

Инициация перевода на спонтанное дыхание (использование вспомогательной вентиляции и режимов самостоятельного дыхания с постепенным уменьшением доли аппаратной поддержки) может быть начата только при РаO2 более 60 мм рт. ст., a SрO2 выше 95% на фоне вентиляции воздушно-кислородной смесью с FiO2 0,3–0,4 и снижения ПДКВ до 10–12 см вод. ст.

Другим критерием успеха перевода на самостоятельное дыхание является значение инспираторного индекса. Этот индекс высчитывается путем деления частоты дыхания на дыхательный объём в литрах. Быстрое повышение значения индекса > 100 после перевода на самостоятельное дыхание свидетельствует о сомнительном успехе. При значении индекса менее 100 вероятность удачного перевода на спонтанное дыхание достаточно высока.

Перед экстубацией полезно ещё раз провести санацию трахеобронхиального дерева. После отключения от респиратора обязательно следует продолжить подачу увлажненного кислорода через лицевую маску со скоростью потока 4–6 л/мин.

После перевода пациента на полностью самостоятельное дыхание он нуждается в тщательном наблюдении и мониторинге по крайней мере в течение ближайших 24 ч. При этом спонтанный дыхательный объём должен быть не менее 5 мл/кг с частотой дыхания менее 25 раз в минуту. Больные, которым требуется вентиляция более чем 10 л/мин, обеспечить такую вентиляцию без утомления дыхательных мышц, как правило, не могут.

Глюкокортикостероиды

В случае рефрактерного шока, в особенности в сочетании с ОРДС, целесообразно использование низких доз стероидов: гидрокортизон – 300 мг/сут или метилпреднизолон – болюс 1 мг/кг с последующей суточной инфузией такой же дозы.

Антибактериальная терапия при свином гриппе

С учётом характера патологического процесса в лёгких и тяжести состояния пациентам с благополучным преморбидным статусом в первые дни болезни антибактериальные препараты не показаны.

У лиц с синдромом острого повреждения лёгких исключить в момент поступления ассоциацию с бактериальной инфекцией не представляется возможным. Кроме того, в некоторых случаях диагноз гриппа может быть выставлен ошибочно и пневмония связана исключительно с бактериальной инфекцией. В этой связи, наряду с противовирусной терапией, показано назначение антибиотиков по протоколу терапии тяжёлой внебольничной пневмонии, согласно которому должна быть использована комбинация цефалоспоринов 3-й генерации с антипневмококковой активностью (цефтриаксон – 2,0 г/сут или цефотаксим 6,0 г/сут) с макролидами (азитромицин 0,5 г/сут или кларитромицин по 0,5 г дважды в сутки). В качестве альтернативной схемы может быть рассмотрено использование респираторных фторхинолонов – моксифлоксацин 0,4 г/сут или левофлоксацин по 0,5 г два раза в сутки в сочетании с цефтриаксоном или без такового.

При возможности исключения присутствия бактериальной инфекции по клинико-лабораторным признакам и данным микробиологического исследования антибиотики следует отменить. Проведение ИВЛ не должно служить основанием для назначения антибиотиков с профилактической целью.

В случаях развития госпитальной (нозокомиальной), в том числе вентилятор-ассоциированной пневмонии, выбор схемы эмпирической АБТ проводят в соответствии с микробным пейзажем конкретного стационара/отделения и фенотипа резистентности возбудителей. В качестве возможных схем могут быть избраны: карбапенемы (меропенем, имипенем, дорипенем), пиперациллин/тазобактам, цефаперазон/сульбактам. При высокой распространённости в ОРИТ MRSA (> 20% в этиологической структуре) к обозначенным препаратам целесообразно добавление ванкомицина или линезолида. При получении результатов бактериологического исследования рассматривается необходимость коррекции избранной стартовой схемы.

Краткое описание клинического ведения пациентов с инфекцией, вызываемой вирусом пандемического гриппа А/H1N1/09

Методы	Стратегия
Диагностика	ОТ-ПЦР предоставляет самый современный и чувствительный способ выявления инфекции. Результаты применения экспресс-тестов по диагностике гриппа (RIDT) являются непостоянными; отрицательный результат не исключает наличие инфекции гриппа. Следовательно, клинический диагноз в контексте местной активности гриппа должен приниматься во внимание для инициализации лечения.
Антибиотики	В случае пневмонии - практическое лечение внебольничной пневмонии с соблюдением опубликованных руководящих принципов до получения результатов микробиологического анализа (например, 2-3 дня); впоследствии, в случае выявления патогена(ов), проводится терапевтическое лечение.
Противовирусная терапия	Рекомендуется раннее начало лечения с использованием осельтамивира и занамивира. Продление приема осельтамивира (по меньшей мере, в течение 10 дней) и увеличение дозы (до 150 мг для взрослых 2 раза в день) следует предусматривать при тяжелом течении заболевания. Известны спорадические случаи возникновения устойчивости к осельтамивиру; с настороженностью относитесь к случаям, не отвечающим на прием данных препаратов.
Кортикостероиды	Назначать дозу системных кортикостероидов от умеренной до высокой НЕ рекомендуется в качестве дополнительного средства лечения при гриппе H1N1 . Их польза не доказана, а воздействие может быть потенциально вредным.
Борьба с инфекцией	Стандартные меры плюс меры предосторожности по предупреждению передачи воздушно-капельным путем. В случае выполненя манипуляций, связанных с образованием аэрозолей, необходимо использовать защитный респиратор, защиту для глаз, халаты и перчатки и проводить данные процедуры в вентилируемом надлежащим образом помещении, оборудованном естественной и/или принудительной вентиляцией в соответствии с требованиями эпидемиологической безопасности.
Нестероидные противовоспалительные средства, жаропонижающие	Парацетамол или ацетаминофен, назначаемые перорально или в виде свечей. Избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе.
Кислородная терапия	Контролировать насыщение кислородом и поддерживать Sa02 на уровне выше 90% (в случае беременных женщин-95%) с помощью носовых трубок или маски. Высокая концентрация кислорода может потребоваться при тяжелой форме заболевания.
Беременность	Начинать лечение осельтамивиром на раннем этапе. НЕ лечить с помощью рибавирина. Данные о безопасности использования увеличенных доз противовирусных препаратов отсутствуют. Удостоверьтесь в том, что протвомикробное лечение при вторичной инфекции является безопасным для этой группы пациентов. Избегать применения НПВС. Поддерживать Sa02 на уровне свыше 92-95%. Матери могут продолжать кормить грудью во время болезни, а также при приеме противовирусных препаратов.
Дети	Возможны неспецифические симптомы, поэтому клиницистам необходимо действовать с высокой долей настороженности. Детям нельзя давать аспирин. Необходимо начинать противовирусное лечение на раннем этапе.

Профилактика свиного гриппа

Меры профилактики такие же, как при "сезонном" гриппе. При контакте с больным показан осельтамивир. Вакцины существуют, но они малоэффективны.

Специфическая профилактика

В связи с тем, что ни один человек не может предвидеть, какие и сколько циркулирующих вирусов гриппа его инфицируют, наиболее широкую защиту обеспечит трехвалентная сезонная противогриппозная вакцина. Однако в некоторых районах трехвалентная вакцина не доступна, и для предотвращения тяжелого заболевания будет целесообразным вакцинироваться против вируса H1N1.

Большую известность H1N1 гриппу принесла массовая паника, возникшая вокруг него в 2009 году. ВОЗ вынуждена была объявить пандемию. Заражение началось на американском континенте и постепенно перекинулось на другие страны.

Заболевание более известно под названием — свиной грипп, так как передается от свиньи к человеку (от человека к человеку тоже). Вызывается вирусами гриппа A. Шумиха началась из-за обнаружения нового штамма, образовавшегося путем смешивания свиного, птичьего и человеческого вирусов. Впоследствии было признано, что паника была совершенно напрасна. Это подтвердили статистические данные — случаев летального исхода от свиного гриппа не было зафиксировано больше, чем от обычного сезонного.

Сам вирус n1h1 не является чем-то новым. Он был открыт еще в 1931 году. На протяжении полувека встречался у североамериканских и мексиканских свиней. Постепенно его начали обнаруживать у человека. В основном это были работники, соприкасавшиеся по роду своей деятельности с больными животными.

В 2009 году ВОЗ опубликовало данные о том, что лабораторными исследованиями подтверждено выявление чуть больше полумиллиона случаев свиного гриппа. Более восприимчивыми к новому штамму оказались лица возрастной категории 5 лет-24 года.

Среди россиян в том же году было зарегистрировано около 2,5 тысяч заболевших. Имелись и смертельные исходы.

Какой возбудитель служит причиной болезни?

Первоначально возбудитель данного гриппа мог вызвать инфекцию только у свиней. Затем, постепенно мутируя в организме животных, научился попадать и в человеческий организм. К людям добирается именно мутированный вирус, а чистый свиной не может их инфицировать, так как слишком разное клеточное строение этого животного и представителя рода человеческого.

В человеческом организме вирус продолжал мутировать и уже обрел возможность передаваться от человека к человеку. Вот это уже ускорило его распространение (для примера, за весь прошлый век было зарегистрировано всего 50 случаев заболевания) и обеспокоило население земного шара. Вакцин в 2009 году против H1N1 не было.

Человек, инфицированный вирусом свиного гриппа, становится источником заражения примерно за сутки до того, как у него появляются гриппозные симптомы. Длится это состояние, опасное для окружающих, около недели, то есть еще столько времени он заразен. Около 15% заболевших и начавших принимать лечение выделяют вирус в окружающую среду в течение 2-х недель.

Заражение происходит следующими путями:

1. Воздушно-капельный, или аэрогенный. При чихании или кашле вирус от больного поступает в окружающую среду. Для тех, кто рядом, опасно находиться ближе полутора-двух метров к источнику заражения.
2. Контактно-бытовой. На предметах быта, на окружающей обстановке (столы, стулья) оседают выделения больного. Затем они попадают на руки, слизистые оболочки окружающих. Вирус живет вне организма до 2-х часов, иногда и дольше.

Вирус может поразить любого человека, но особенно подвержены ему маленькие (5 лет и младше), пожилые люди старше 65, ожидающие ребенка женщины и люди с хроническими недугами (например, инфекционные болезни, ВИЧ и ряд других).

Вернуться к оглавлению

Как проявляется болезнь?

При обычном течении H1N1 гриппа клиническая картина схожа с сезонным гриппом. Но есть и некоторые отличия. Инкубационный период, то есть тот отрезок времени, который длится с момента заражения до появления первых симптомов, составляет примерно от суток до 4-х. Заболевший жалуется на высокую температуру (до 39 градусов), общую слабость, боли в тканях мышц, ломоту и вялость. Помимо основных проявлений болезни, наступают признаки респираторного заболевания (кашель, першение, нехватка воздуха). Симптомы свиного гриппа отличаются от сезонного тем, что примерно у половины пациентов наблюдается тошнота и рвота, возможна диарея.

Если заболевание протекает в тяжелой форме, то у больного появляется одышка, постоянная тошнота и сильная рвота, посинение губ. Заметны признаки обезвоживания организма, судороги. Сознание больного путается. Температура не снижается более 5 дней даже если пациент принимает жаропонижающие средства.

У свиного гриппа есть опасное осложнение — пневмония. Она развивается примерно с 3-х суток от начала болезни. У пациента наступает дыхательная недостаточность: частота дыхания достигает показателя 40, что почти втрое больше нормы. При дыхании активно действуют мышцы живота. Сухой кашель донимает больного. Наступает посинение кожи. В некоторых случаях такая пневмония приводит к отеку легких.

Помимо пневмонии, осложнения могут выражаться в инфекционном миокардите, перикардите, геморрагическом синдроме.

После перенесения заболевания у человека вырабатывается недолгий иммунитет — на 1 год.

Вернуться к оглавлению

Диагностика гриппа H1N1 и его лечение

Точно поставить диагноз для врача затруднительно из-за схожести симптомов свиного гриппа с сезонным. Поэтому доктор опирается на следующие особенности:

• был ли контакт с человеком, приехавшим из стран эндемичной зоны, или не прибыл ли сам пациент оттуда;
• расстройства ЖКТ при высокой температуре;
• сухой сильный кашель при отсутствии боли в горле;
• развитие пневмонии.

Для уточнения диагноза проводится лабораторная диагностика, для чего берутся образцы слизи носоглотки для исследования на наличие вируса H1N1.

Если заболевший подозревает, что у него свиной грипп, то ему следует не посещать места, где много людей, или лучше совсем не покидать дом. Следует оградить своих домашних от возможного заражения, для чего использовать медицинскую маску. Необходимо вызвать врача.

Больного могут направить на лечение в стационар в том случае, если при уточнении диагноза болезнь протекает тяжело. Если заболел ребенок, пожилой человек или тот, у кого имеются хронические недуги, то госпитализируют и со среднетяжелой формой заболевания. Если диагноз H1N1 гриппа подтвердился, то госпитализация обязательна для всех. В больнице пациенту назначается постельный режим и специфическая терапия.

Для повышения защитных свойств организма больному прописывается полноценный рацион питания с повышенным содержанием белка, витаминов A, B, C. Необходим прием большого количества жидкости для того, чтобы снизить лихорадку.

При развитии пневмонии назначается антибактериальная терапия (если доказано, что воспаление легких произошло от бактерий). Особое внимание в лечебном процессе уделяется детям и беременным. Детям нельзя принимать аспириносодержащие лекарства, поэтому для снижения жара прописывается парацетамол или нурофен.

Беременным женщинам рекомендуется пить много жидкости только в том случае, если нет отеков. Лекарства следует принимать с особой осторожностью и только после консультации врача (не только терапевта, но и гинеколога, ведущего беременность).