Беседа с пациентом: приемы мотивации. Формирование мотивации у пациента Место консультации и внешний вид медработника
В феврале на очередном заседании клуба журналистов Медицинской Палаты Свердловской области была поднята, как оказалось, крайне сложная проблема для современного общества – проблема осознания каждым человеком ответственности за свое здоровье.
Впервые об обязанности граждан России сохранять здоровье на официальном уровне было заявлено в 2011 году. В Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" наряду с гарантированными государством всем гражданам правами на охрану здоровья (Статья 18) и на медицинскую помощь (Статья 19) у россиян появилась новая обязанность – обязанность сохранения своего здоровья (Статья 27 Обязанности граждан в сфере охраны здоровья, пункт 1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья).
На первый взгляд и в первые годы после выхода этого закона новой обязанности россиян не уделялось большого внимания. Она скорее была юридической нормой, прописанной на бумаге, не оказывающей влияния на объем медицинской помощи, на который мог претендовать человек в случае осложнений его заболеваний.
Министерство здравоохранения Российской Федерации планирует внедрить новую систему организации медицинской помощи. Теперь гражданам в дополнение к обязательной медицинской страховке (ОМС) предложат докупить целый пакет услуг - «ОМС плюс». Этот пакет будет гарантировать пациенту больший объем помощи, чем тому, которого лечат по обычной программе госгарантий. В том числе, это касается и медикаментозного обеспечения во время лечения.
Новая система премиального страхования включена в «Стратегию развития здравоохранения России на 2015-2030 годы». Она подразумевает финансовые и медицинские «бонусы» тем пациентам, которые выполняют возложенную на них обязанность по сохранению собственного здоровья: вовремя проходят профилактические осмотры, в том числе диспансеризацию, занимаются профилактикой заболеваний, не имеют вредных привычек, выполняют рекомендации врачей, не занимаются самолечением и лечением у представителей нетрадиционной медицины, а также – не отказываются от лечения в том случае, когда оно рекомендовано врачом.
«Для медицинских работников тема ответственного отношения людей к своему здоровью сегодня является крайне важной, и помощь журналистов нам здесь очень важна» , - отметил в начала работы Клуба Председатель НП «Медицинская Палата Свердловской области» Феликс Иосифович Бадаев.
По оценкам врачей, новая система, с одной стороны, должна простимулировать жителей нашей страны более тщательно следить за своим здоровьем. Но с другой стороны – в случае самолечения, отказа от лечения в медицинском учреждении, отказе от профилактических осмотров дальнейшая медицинская помощи таким пациентам даже при ухудшении их состояния будет оказываться в рамках гарантированного государством минимума. Зато те пациенты, которые придерживались рекомендаций врачей и занимались профилактикой заболеваний, могут рассчитывать на расширенный объем помощи врачей.
По мнению врачей, работающих в Свердловской области, в связи с введением новой системы ОМС об ответственности за свое здоровье в первую очередь следует напомнить следующим пациентам:
1. Тем, кто не проходит вовремя диспансеризацию и профилактические осмотры, в том числе простейшие флюорографические обследования.
2. Тем, кто отказывается от общепризнанных методов профилактики, включая вакцинопрофилактику в рамках национального календаря прививок.
3. ВИЧ-инфицированным пациентам, которые отказываются или избегают лечения по поводу своего заболевания – до наступления у них развернутой картины СПИД, когда им требуется дорогостоящее лечение в реанимации.
4. Онкологическим больным, которые также отказываются от лечения и операций в ранней стадии заболевания или вообще не обращаются к врачу при подозрении на опухоль. Зачастую это происходит по причине того, что они не верят в свой диагноз, не доверяют медикам, обращаются к представителям нетрадиционной медицины. Большая часть из них обращается к медикам уже в запущенной стадии заболевания, когда требуется значительно больший объем операций и послеоперационного лечения.
Сегодня в России 40% онкологических больных приходят на первый прием к онкологу с запущенными 3-4-й стадией болезни, в то время как в западных странах, где на протяжении многих лет условия медицинского страхования являются более жесткими, их число составляет не более 15-20%.
5. Родителям, отказывающимся от лечения своих детей по назначению врача, избегающие профилактических осмотров, самостоятельно отказывающиеся от прививок, не выполняющие рекомендации медиков – с оформлением этого документально или без этого, занимающимся самолечением своих детей. Родителям, дети которых посещают танцевальные кружки и спортивные секции без регулярного наблюдения у врача по спортивной медицине, что очень часто приводит к развитию у них серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов.
6. Молодым матерям, которые вместе со своими детьми могут пострадать во время проведения домашних родов, при возникновении у них осложнений, для лечения которых требуется длительное время и огромные материальные ресурсы.
Одним из поводов для проведения заседания клуба журналистов стал случай, произошедший в Екатеринбурге уже в этом году - 8 февраля 2015 года. В этот день в ДГКБ № 9, через 4 часа после госпитализации и предшествующих этому нескольких дней самолечения на дому, без своевременного обращения за медицинской помощью умерла 11-летняя девочка. Ещё месяц судебными медиками будет уточняться истинная причина смерти ребенка, проводиться многочисленные лабораторные исследования и экспертизы.
Однако на момент проведения клуба для журналистов было уже совершенно ясно, что 8 февраля в детской больнице Екатеринбурга умер физически истощенный ребенок, со значительным дефицитом массы тела (девочка профессионально занималась танцами, была на строжайшей диете и строгом питьевом режиме), с серьезнейшим заболеванием внутренних органов - а именно с заболеванием сердца, которое судебные медики назвали как наиболее вероятную причину смерти. Девочка на протяжении нескольких последних месяцев жаловалась родителям на плохое самочувствие, однако эти жалобы были восприняты ими как её нежелание учиться. И, скорее всего, возможная вирусная инфекция, на фоне самолечения, вызвала полную декомпенсацию всех ранее истощенных сил организма.
Отдельный комментарий по данному случаю на экстренном заседании клуба журналистов Медицинской Палаты Свердловской области дала главный педиатр Екатеринбурга, кандидат медицинских наук Светлана Павловна Хохлова.
Безусловно, случай гибели ребенка без оказанной вовремя медицинской помощи – нонсенс для миллионного Екатеринбурга, где для помощи детям сделано очень многое: и поликлиники работают по выходным (особенно сейчас, во время эпидемического подъема гриппа и ОРЗ), развернуты районные отделения неотложной помощи, и для скорой помощи вызовы к детям – на особом контроле. А уж про ДГКБ № 9, в приемном отделении которой поступающего ребенка готовы осмотреть сразу все специалисты больницы, здесь же рядом – все исследования, все анализы, реаниматолог прибегает за секунды, и вовсе говорить нечего. Но в случае с этой девочкой помощь медиков пришла уже слишком поздно.
Но даже, несмотря на то, что практически обо всех аспектах оказания помощи погибшему ребенку медиками было рассказано очень подробно, этот вопрос вызвал достаточно неоднозначное понимание у журналистов.
«Если врач рекомендовала сделать ребенку дополнительное исследование сердца, а родители не сделали его вовремя (на протяжении нескольких месяцев – прим.) – то почему врач не настояла на этом? Почему она не звонила родителям? Ведь она отвечает за здоровье ребенка» - настойчиво спрашивает одна журналистка. И лишь в результате неоднократных разъяснений директора Партнерства Ольги Викторовны Рябининой, появилось понимание вопроса представителей СМИ с точки зрения закона. Она напомнила про нормы, прописанные в Семейном Кодексе РФ, согласно которым именно родитель несет ответственность за здоровье своего ребенка, про нормы ФЗ № 323, где четко закреплено требование обязательного согласия родителей на осуществление любого медицинского вмешательство у ребенка.
Случаи смерти онкологических пациентов, которые приходят на прием к врачу слишком поздно, отказываются от лечения, «дозревают», лечатся у специалистов нетрадиционной медицины – это другая грань проблемы ответственности людей за свое здоровье. Такие случаи происходят очень часто, «практически от каждого нашего больного при подробном расспросе можно узнать, что он пытался лечиться народными методами» - посетовал на встрече с журналистами заведующий поликлиникой Свердловского областного онкологического диспансера Владислав Владимирович Петкау. Позднее обращение, даже с видимыми локализациями новообразований, отказ от помощи врачей, вера в целителей – это все то, что приводит онкобольных к печальному финалу. И никоим образом пока не сочетается с понятием ответственности за свое здоровье.
Заместитель главного врача Свердловского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Галина Анатольевна Федотова рассказала журналистам о своей специфике работы: «За этот год у нас в центре отказались от терапии несколько сотен человек, причем их количество растет с каждым годом». И бывает так, отметила Галина Анатольевна, что через очень небольшое время мамы, отказавшиеся лечить своих детей, привозят их в больницу в крайне тяжелом состоянии, искренне сожалеют о своем недавнем решении, но упущенное время и болезни, увы, берут свое.
Многочисленные журналисты, представляющие практически все телевизионные и печатные СМИ Екатеринбурга, слушали медиков очень внимательно. Но очевидно, что пока некоторых из них больше интересует «резонансная» смерть ребенка. В вечерних выпусках новостей эта новость 12 февраля занимает первое место. Но данном случае невозможно не заметить и то, что во многих телевизионных репортажах отчетливо прозвучали понятия – ответственность, позднее обращение за медицинской помощью, пренебрежение профилактикой. А значит, очередное заседание клуба журналистов Медицинской Палаты прошло не зря.
Источник: Некоммерческое Партнерство «Медицинская Палата Свердловской области»
Добавить комментарий
Добавить комментарий
Другие новости
Вечером 13 июня, накануне Дня медицинского работника, Новосибирская областная ассоциация врачей выбрала на сцене ДКЖ «Врача года – 2019». Победителем стал известный хирург-онколог Сергей Красильников. Конкурс «Врач года» каждый год проходит накануне Дня медика, который празднуют в третье воскресенье июня (в этом году 16-го числа). Голосование начинается весной - и к июню на сайте Новосибирской ассоциации врачей появляется список 10 финалистов.
В 2018 году основные мероприятия, проводимые Ассоциацией, были направлены на выполнение целей и задач, определенных Уставом организации: повышение профессиональной подготовки врачей, средних медицинских работников; повышение значимости и престижности медицинских профессий; защита прав и законных интересов своих членов в профессиональной, экономической, социальной сферой перед государством, общественными организациями, юридическими и физическими лицами – пациентами, их родственниками.
Второй год в России проходит масштабная образовательная олимпиада нового формата для студентов разных специальностей: технических, гуманитарных и естественнонаучных - "Я - профессионал". Сегодня в Кубанской столице на базе Краснодарского государственного медицинского университета проходил очный этап олимпиады по "Лечебному делу", "Стоматология" и "Фармация", в котором приняли участие более 120 студентов-медиков из Северо-Кавказского и Южного Федерального округа, успешно прошедших заочный тур олимпиады.
В сегодняшних условиях развития медицины, потребности в квалифицированных кадрах в этой сфере и одновременно социальной незащищенности студентов медицинских вузов, Врачебная палата КО запустила социально-образовательный проект -Стипендиальная программа «Золотой фонд медицины». Программа направлена на оказание адресной социальной поддержки лучшему студенту медицинского института БФУ им. И. Канта и содействие их профессиональному развитию.
Спорные вопросы между пациентами и врачами можно решить мирно, не доводя до коридоров суда. Сделать это можно с помощью службы медиации, которую активно развивает и продвигает Медицинская палата Бурятии. Закон «О медиации» сравнительно новый, действует всего несколько лет, но он уже доказал свою эффективность.
Организация «Врачи Санкт-Петербурга» запустила образовательный проект для молодых докторов под общим названием «Клуб молодых врачей Санкт-Петербурга». Планируется, что проект станет частью работы по созданию системы наставничества в медицине Петербурга. Цель создания Клуба - поддержка врачей-лечебников, оказавшихся «на переднем краю», не получив возможности пройти обучение в интернатуре или клинической ординатуре.
Краснодарская краевая общественная организация выступила с обращением в адрес министерство здравоохранения Краснодарского края о награждении членов организации за добросовестный труд и личный вклад в развитие общественной медицинской деятельности на Кубани.
В ходе совещания были рассмотрены проблемные вопросы в основных направлениях деятельности общественных организаций, такие как вопросы непрерывного медицинского образования, проведения процедуры первичной аккредитации врачей, защиты интересов медицинских работников.
В Смоленской области прошла процедура государственной аккредитации, в которой приняли участие 812 выпускников Смоленского государственного медицинского университета и трех медицинских колледжей региона, а также 120 экспертов – членов аккредитационной комиссии. Выпускники в рамках государственной аккредитации, решали тесты и смоделированные медицинские задачи, выполняли задания на специальных симуляторах. Государственная аккредитация выпускников ВУЗа дает право работать в первичном звене отрасли здравоохранения или продолжить обучение в ординатуре.
В Смоленске дан старт Всероссийской акции «Книги больницам». Основной целью проекта является обеспечение больниц региона книгами, которые помогут создать более комфортные условия, как для пациентов, так и для персонала лечебных учреждений.
С января 2017 года начнется индивидуальное информирование, в том числе с помощью SMS, о необходимости прохождения диспансеризации и ее результатах, вакцинации, режиме работы врачей и необходимости диспансерного наблюдения, добавила она. А после этого, с 2018 года, «будут внедрены программы по мотивированию застрахованных к выполнению рекомендаций врачей и приверженности к медикаментозной терапии», заявила министр.
Вопрос «Газеты.Ru» о том, как именно планируется мотивировать больных принимать лекарства и следовать рекомендациям докторов, в министерстве оставили без ответа. В страховых компаниях пока тоже не имеют точной информации на этот счет.
«Пока у нас нормативных документов нет. Я могу только предполагать, что если мы отработаем технологию по контролю диспансеризации, то почему бы на этой платформе не отработать другую модель — по лечению пациентов», — рассуждает , глава дирекции медицинского страхования в Московской области ЗАО «МАКС-М». Представитель СГ «Альфа-страхование» ограничился заявлением, что «АльфаСтрахование-ОМС» предпримет любые усилия, необходимые для заботы о гражданах».
Чиновники, которые в последние несколько месяцев постоянно говорили об ответственности пациентов за свое здоровье, лишь немного изменили риторику, но суть идеи осталась прежней, беспокоится президент Лиги защитников пациентов .
«Видимо, угроза смерти не считается для Минздрава достаточным стимулом, поэтому ищут дополнительные экономические стимулы,
— иронизирует он. — Думают, как бы наказать человека». По словам Саверского, фактически принятие подобных мер приведет к тому, что человек должен будет платить за медицинскую помощь второй раз.
Телефонный уполномоченный
Программы по мотивированию пациентов будут заключаться в том, что новые страховые представители, работа которых началась этим летом, получат дополнительные полномочия, рассказал «Газете.Ru» участник рынка, знакомый с ситуацией. Санкции для пациентов появиться не должны, считает он, но страховые компании будут внимательно следить за ходом лечения, звонить пациентам, например, чтобы рассказывать о рисках в том или ином случае.
Сейчас страховые представители — это, по сути, колл-центры, которые отвечают на вопросы. Есть три ступени, где разбирают ситуации различной степени сложности — от самых общих вопросов до спорных ситуаций с осложнением состояния здоровья после лечения.
Но впоследствии Минздрав планирует дать им больше полномочий на индивидуальную работу с пациентом — не только отвечать на звонки, но и самим инициировать «профилактическую беседу».
С 2017 года страховщики займутся организацией диспансеризации, рассказал Муравьев из «МАКС-М»: «Все лечебные учреждения, с которыми у нас договоры, в январе представят списки прикрепленного населения, подлежащего диспансеризации». После этого каждый пациент из списка получит SMS с информацией о том, где и когда можно пройти диспансеризацию. Готовы к рассылке SMS и в «АльфаСтрахование-ОМС», подтвердил Юрий Нехайчук.
После завершения соответствующего периода из страховой будут звонить тем, кто не прошел диспансеризацию, чтобы спросить о причинах. С 2018 года качество проведенной диспансеризации и реабилитации больных будут анализировать врачи-эксперты.
Муравьев также не считает, что какие-либо санкции для больных оправданны.
«Человек же не виноват в том, что он заболел, как мы можем его за это наказать?
Людей надо стимулировать к тому, чтобы они вели нормальный образ жизни, развивать телемедицинские информационные технологии, мотивировать к мониторингу состояния здоровья. Тогда мы не будем иметь тяжелых случаев заболеваний, и в том числе будет меньше расходов», — заключает он.
Некоторым людям сейчас просто не по карману выполнять предписания врача, добавляет Саверский. «Мы недавно проводили опрос, и 80% людей сказали, что для них цена лекарства является барьером. Так кто виноват, что пациент не выполняет предписания врача? Все эти вопросы государству тут же и вернутся», — прогнозирует он.
Чиновники разного уровня тем не менее неоднократно говорили о том, что граждане должны нести ответственность за свое здоровье. О том, что Минздрав разрабатывает соответствующие методики, Вероника Скворцова заявляла в ноябре. Правда, вице-премьер еще в сентябре оценивала как «малореальную» идею о введении юридической ответственности пациента за свое здоровье.
Длительная работа с пациентами убеждает, что важной задачей стоматолога при лечении и профилактике стоматологических заболеваний является мотивация, обучение и инструктаж пациента. Самое главное найти в лице больного сознательного и активно помогающего союзника в борьбе против его заболевания. Бывает очень сложно подобрать нужные слова и аргументы. Наша речь - это универсальный код, которым мы пользуемся для обмена информацией с другими людьми. Мы можем легко сформировать ненужные нам восприятия реальности, при расшифровке придавая словам такой смысл, который совершенно отличается от первоначального. Используя речь, мы обобщаем, искажаем и пропускаем много информации из полученного ранее опыта. Сколько бывает потеряно времени и усилий, когда больной не правильно понял слова врача.
В индивидуальной беседе с пациентом стоматологу необходимо обладать достаточным авторитетом. При равнодушном и негативном отношении к своей работе врач не в состоянии вдумчиво и внимательно выслушать жалобы больного, допускает врачебные ошибки и проявляет агрессивность и раздражительность, тем самым утрачивая доверие. Врачу следует проявлять здоровый оптимизм, честность и правдивость. Слова врача обладают огромным суггестивным (внушающим) влиянием на любого человека, тем более на пациента. Поэтому важно с достаточной ответственностью относиться к проводимой беседе. Не следует лишать возможности больного самому заботиться о себе и о своем здоровье, правильно корректируя поведение и создавая сознательные положительные цели. Всегда лучше помогать, чем спасать.
Мотивация -- это побуждения, вызывающие активность пациента и определяющие направленность его действий. Задача врача-стоматолога сводится к тому, чтобы у пациента возникла стойкая потребность во внимательном отношении к своему здоровью вообще и к здоровью стоматологическому, в частности. Необходимо убедить человека в том, что благодаря регулярной и качественной гигиене полости рта и профилактическим осмотрам у стоматолога можно избавиться от зубной боли и необходимости иметь съемные протезы в старости. Разговор должен быть построен таким образом, чтобы очень тактично подсказать пациенту ответ на вопрос «почему я должен это делать?, какой в этом смысл?».
Наблюдение за детьми показало, что насильственное насаждение и принуждение вызывает резкий отпор. Поэтому у маленьких пациентов действенными будут следующие приемы и виды мотивации. Зрительная мотивация, т.е. личный пример родителей дома, в условиях поликлиники - индикация зубных отложений с помощью красителей и показ красочных проспектов, а при проведении уроков гигиены - демонстрация видеофильмов. Слуховая мотивация предусматривает словесное рассуждение, дискуссию и убеждение в необходимости подержания качественного ухода за полостью рта. Тактильная мотивация - это чувство гладкости и комфорта, которое ребенок получает после проведения профессиональной гигиенической обработки зубов в условиях поликлиники и к чему он должен стремиться при уходе за полостью рта дома. Обонятельная мотивация включает ощущение свежести дыхания, как фактор здоровья, чистоты и красоты.
Позиция пациента
Население и больные люди получают информацию о здоровье из различных источников (СМИ, наглядная реклама, медицинская и популярная литература, медицинские работники, друзья, коллеги, родственники и др.). Однако наиболее авторитетным источником информации о здоровье для большинства людей, тем не менее, являются именно медицинские работники. Вот почему важно, чтобы врач или медицинская сестра, дающие совет пациенту, были сами не только хорошо информированы о содержании совета, но и владели формой подачи информации, четко зная цель, которую они должны достичь в результате обучения.
Вместе с тем, необходимо понимать, что пациенты - это взрослые люди со своими сформировавшимися жизненными принципами и привычками, которые стали образом их жизни, и любое вмешательство в этот образ жизни вызывает естественную в такой ситуации реакцию неприятия, по крайней мере, на первых порах. Поэтому неправильно данный совет или недостаточно обоснованная необходимость перемен, скорее всего пациентом не будут восприняты или выполнены. Именно по этой причине пациенты при анонимном опросе о причинах невыполнения ими рекомендаций врача (в частности, по отказу от вредных привычек или по их изменению) отвечают, что советы врача неубедительны.
Роль врача (медицинского работника)
Как уже сказано, информирование пациента, профилактическое консультирование, повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья является основой современных подходов к профилактике заболеваний и обеспечения ее качества в условиях реальной практики. Как повысить эффективность такого консультирования?
Одной из перспективных форм профилактического консультирования является так называемая школа для пациентов. Цель консультирования (совета врача) - дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, сформировать мотивацию к изменениям нездоровых привычек и поддержать стремление пациента к оздоровлению и выполнению рекомендаций и назначений врача.
В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные психологические, поведенческие особенности пациента, его готовность выполнить совет врача.
Каждый врач должен знать, что для эффективного обучения пациентов помимо клинических знаний необходим ряд дополнительных профессиональных знаний и умений:
- знание основ коммуникационного процесса (процесс эффективного общения), владение техникой обратной связи;
- знание и учет психологических принципов формирования поведения (привычек) и их изменений;
- владение активными формами обучения для повышения его эффективности.
Успешному профилактическому консультированию способствует доверительная атмосфера общения врача и пациента, взаимопонимание и чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь (умение слушать, обсуждать, четко разъяснять цели обучения и пр.). Советы воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они проводятся с акцентом на положительные ассоциации, не содержат трудновыполнимых рекомендаций и не воспринимаются пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств. Желательно сопровождать советы выдачей письменных рекомендаций, памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т.д.
Профилактическое консультирование - сложный процесс, во многом зависящий от личности самого врача, а порой и от его настроения, самочувствия и других факторов. Именно эта область медицины граничит с искусством. Основой процесса формирования мотивации к оздоровлению поведения является понимание пользы и важности тех или иных профилактических мер («за» и «против», «усилия» и «польза») для конкретного индивидуума, обучаемого в«Школе».
Как правило, все превентивные меры для пациентов сопряжены с теми или иными ограничениями или усилиями (например, контролировать энергетический состав пищи или бросить курить и др.). В основе формирования мотивации лежит потребность как основной мотив к изменениям. С этих позиций меры превентивного характера (советы врача) воспринимаются пациентом как неосознанная потребность и потому часто не выполняются. Как сделать эту потребность осознанной? Даже если врач твердо уверен в необходимости оздоровительных действий со стороны пациента (например, бросить курить), то пациент должен сам осознать и ощутить потребность сделать этот шаг.
Процесс изменения поведения любого человека сложный и не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости «искусственно» изменить жизненные привычки и поведение, которые практически всегда не ощущаются пациентом как дискомфорт или неудобство. Напротив, иногда вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовлетворение потребности (покурить - расслабиться, пообщаться, поесть - снять стресс и пр.).
Формирование мотивации у пациента
Условно можно выделить несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек (каждая стадия может быть разной продолжительности).
Непонимание проблемы
Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки и/или почему врач советует регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии (например, больной не ощущает повышения артериального давления (АД).
В этой ситуации при консультировании необходимо сконцентрироваться на информировании, разъяснении проблемы, без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).
Принятие решения
Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят вред его здоровью, а нерегулярное лечение не принесет необходимой пользы.
На этом этапе пациент может испытывать колебания в принятии решения, поэтому ему важны не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи. Например, при желании и намерении бросить курить необходимо, чтобы были организованы требуемые для этого консультативные приемы специалистов. Совет, подкрепленный конкретной помощью, будет успешнее.
Начало действий
Пациент решил изменить образ жизни, привычки, научиться более здоровому поведению, регулярно принимать лекарства и прочее.
Профилактическое консультирование на этом этапе должно стать в основном психологической поддержкой, очень важно подойти индивидуально в каждом конкретном случае.
Срыв действий
Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек и/или соблюдать регулярность лечения.
Возможность срыва нужно постоянно иметь в виду и ограждать пациента от него. Этот этап требует навыков общения и знания психологии, а также наличия опыта, умения избирать индивидуальный подход и находить подходящие аргументы.
Обеспечить реализацию этих теоретических основ на практике в полной мере позволяет такая форма обучения пациентов, как школы. Именно школы для пациентов могут использовать не только информационные, но и мотивационные технологии обучения, реализовывать психологические подходы к формированию мотивации, обеспечивать так необходимую многим больным социальную поддержку.
История создания школ для пациентов с различными хроническими заболеваниями насчитывает в России около 10 лет. Накоплен достаточно богатый опыт обучения пациентов в школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, бронхиальной астме, ишемической болезни сердца и др. Имеется опыт создания школ при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др. В последние годы активное развитие получило направление обучения пациентов с артериальной гипертонией.
АННОТАЦИЯ
Феномен «коучинга» в стоматологии является принципиально новым направлением медицинской науки и практики. От психологического консультирования коучинг отличается направленностью мотивации. С позиций коучинга искусство врача в том, чтобы даже за короткий прием пробудить интерес пациента к своему здоровью, повысить уровень его мотивации, когда человек берет на себя ответственность за результат своего лечения и степень здоровья.
С помощью специально модифицированной методики коучинга проведено повышение мотивации к лечению и профилактике заболеваний пародонта у 115 пациентов. В контрольной группе (105 человек) лечение сопровождалось традиционным консультированием включающее: мотивацию к здоровому образу жизни, обучение стандартному методу чистки зубов и информирование по планам и прогнозируемым результатам лечения.
Выявлено, что уровень стоматологической мотивации чувствителен к применяемым техникам формирования. В группе наблюдаемых, где применялась техника коучинга, произошла значимая миграция пациентов из числа менее «мотивированных», в число более «мотивированных».
ABSTRACT
The phenomenon of "coaching" in dentistry is a fundamentally new direction of medical science and practice. Coaching differs from counseling by motivation orientation. From the standpoint of coaching the doctor’s art is to awaken the patient’s interest to his health, to increase the level of his motivation when a person assumes responsibility for the outcome of the treatment and the level of health even for a short appointment.
With the help of a specially modified coaching method, increasing of motivation to treatment and prevention of periodontal disease in 115 patients is conducted. In the controlling group (105 people) treatment is accompanied by traditional counseling including motivation for a healthy lifestyle, teaching the standard method of cleaning teeth and information on plans and predictable treatment results.
It has been found that the level of dental motivation is sensitive to the applied techniques of formation. In the observing group, where the technique of coaching is applied, there is a significant migration of patients from the number of less "motivated" to more "motivated".
Obtained results make possible to recommend the introduction of coaching techniques into the work of periodontal centers and specialized units in order to increase motivation of patients to prevention and treatment of periodontal diseases.
В комплексном лечении заболеваний тканей пародонта ведущую позицию занимает эффективность профилактических мероприятий. В пародонтологической практике, для врача, все более необходимым и значимым становится влияние на гигиеническую культуру его больных . Ежедневно врачи стоматологи сталкиваются со значительным количеством пациентов, поведение которых не только снижет эффективность лечебных процедур, но и вредит их собственному здоровью . У большинства стоматологических больных приходится формировать ответственность и стимулировать самодисциплину к простым мерам гигиены и профилактике для сохранения полученных результатов лечения .Формирование правильной и устойчивой мотивации пациента - процесс сложный, зависящий от многих факторов: со стороны врачей стоматологов - отсутствие должной подготовки в области социально-психологической медицины и нехватка времени для профилактической работы на «бюджетном» приеме; со стороны пациентов - дентофобии, низкая гигиеническая стоматологическая культура и нежелание оплачивать превентивные медицинские манипуляции .
Профилактическая стоматология стан Европы демонстрирует заметные успехи, которые возможны и могут быть улучшены только при пробуждении собственной ответственности за здоровье своих зубов, вместо надежды на их лечение . Как показывает клиническое наблюдение, стандартный аргументированный подход к мотивации пациентов на лечение имеет недостаточную эффективность. В связи с этим перед практикующим стоматологом встает серьезная задача, связанная с правильным подбором коммуникативных приемов для мотивации пациентов к профилактике и лечению заболеваний полости рта
. В решении вопросов ее формирования наилучшие результаты показывают новые техники и способы, помогающие врачу, в общении с пациентом, сформировать не только приоритетную потребность в профилактических манипуляциях, но и определенный уровень стоматологической культуры пациента. Несмотря на сформированное мнение о том, что поведение врача играет ключевую роль в развитии и поддержании мотивации пациента, предлагаемые новые подходы, основанные на том, что окончательная ответственность за результат лечения лежит на пациенте, дают более вероятные изменения поведения и прогнозы заболевания .
В современной медицине считается, что наиболее эффективной моделью отношений между врачом и пациентом является партнерство, при котором они совместно идут по пути избавления от заболевания, разделяя ответственность за результат лечения . При таких условиях перед пациентом стоит задача не только выполнение намеченного плана лечения, но и изменение ценностного отношения к своему здоровью. В соответствии с предлагаемым подходом клиницисты должны активно избегать делать что-либо за пациента или настоятельно советовать какое-либо одно определенное действие. Возложение большей части ответственности за процесс лечения на пациента в действительности повышает, а не снижает вероятность изменения поведения . Основанный на таких принципах метод мотивационного интервьюирования достаточно эффективно применяется в стоматологии . Концепция мотивационного интервьюирования была разработана Миллером, и опубликована в журнале «Behavioral Psychotherapу» . Данная методика предусматривает направляющий, клиенто-центристский стиль консультирования, направленный на то, чтобы, посредством анализа, поэтапно подойти к стимуляции позитивных перемен в установках и поведении больного.
В последнее время много пишут и говорят о коучинге в бизнесе, психологии, образовании. Однако феномен «коучинг» в стоматологии является принципиально новым направлением медицинской науки и практики.
Коучинг (coaching - обучение, тренировки) - метод консультирования и тренинга, отличается от классического тренинга и классического консультирования тем, что коуч не даёт советов и жёстких рекомендаций, а ищет решения совместно с клиентом . От психологического консультирования коучинг отличается направленностью мотивации. Вместе с тем любой профессионал в сфере «человек – человек» может работать в стиле коучинг . Важным в стиле коучинг является принцип развития самостоятельности и ответственности клиента (пациента) за происходящее с ним и в том числе с его здоровьем . С позиций коучинга искусство врача в том, чтобы даже за короткий прием пробудить интерес пациента к своему здоровью, повысить уровень его мотивации, когда человек берет на себя ответственность за результат своего лечения и уровень здоровья.
Цель исследования – повышение мотивации к лечению и профилактике заболеваний пародонта с помощью техники коучинга.
Материалы и методы исследования
. В соответствии с поставленной целью были выделены пациенты, численностью 220 человек, нуждающиеся в лечении заболеваний тканей пародонта. Проведена оценка их мотивационных изменений к предлагаемому лечению под воздействием специально предложенной технике коучинга. Обследование и оценка уровня мотивации проводились на базе стоматологического отделения клиники РостГМУв ходе санации полости рта сотрудников. Для изучения эффективности технологии коучинга на формирование мотивационной составляющей пациенты были поделены на 2 группы. Распределение по группам происходило в добровольном порядке. В контрольной группе
(105 человек) лечение сопровождалось традиционным консультирование включающее: мотивацию к здоровому образу жизни, обучение стандартному методу чистки зубов и информирование по планам и прогнозируемым результатам лечения.
В основную группу вошли 115 человек, которым в процессе лечения проведены индивидуальные коуч-сессии специальным способом, направленные на формирование мотивации к стоматологическим манипуляциям. В основу модифицированной методики мотивации взяли достаточно известную технику коучинга «колесо жизненного баланса». Техника коучинга: перед сессией коучинга врач стоматолог проводит осмотр полости рта по общепринятой методике, с последующим информированием пациента о состоянии полости рта и совместным обсуждением плана лечения. Затем, пациенту предлагается специально разработанный шаблон (рис.1) для самооценки стоматологического здоровья. На шаблоне предложены семь основных составляющих стоматологического здоровья, которые пациент самостоятельно оценивает. Это - состояние височно-нижнечелюстного сустава; целостность зубного ряда; здоровье десен и слизистой оболочки полости рта; наличие или отсутствие болезненности и чувствительности зубов на различные раздражители; состояние твердых тканей зубов, а также чистота полости рта и свежесть дыхания. В каждом секторе, составляющих здоровья полости рта, расположена шкала с единицей измерения в 1 балл, величиной от 1 до 10 баллов. Пациенту предлагается оценить свое состояние полости рта в каждом секторе, на момент собеседования, по десятибальной шкале. При условии плохого состояния здоровья полости рта, по предложенным параметрам, оценка будет соответствовать 1 баллу, при хорошем состоянии – приближается к 10 баллам.
Рисунок 1. Шаблон для самооценки стоматологического здоровья
Оценка по шкале будет снижаться, и приближаться к центру круга, т.е. к оценке один балл, если существуют какие-либо проблемы. Например: в секторе – состояние височно-нижнечелюстного сустава при наличии таких признаков, как ограниченное открывание рта, боль, щелканье в суставе; в секторе - целостность зубного ряда при наличии таких признаков, как отсутствие зубов, скученность зубов, нарушения прикуса, неудовлетворительное состояние протезов; в секторе - здоровье десен и слизистой оболочки полости рта и губ при наличии таких признаков, как воспаление, кровоточивость, оседание десны (рецессия), пародонтальные карманы; в секторе - болезненность или чувствительность зубов на различные раздражители при наличии таких признаков, как повышенная чувствительность зубов на температурные, химические, тактильные раздражители; в секторе - состояние зубов, при наличии таких признаков, как нарушение целостности зубов и пломб, изменения формы и цвета зубов, разрушения зубов, кариозные изменения и отсутствие желаемой белизны зубов; в секторе - чистота полости рта при наличии таких признаков, как наличие зубных отложений, налета и зубных камней; в секторе - свежесть дыхания при наличии такого признака, как запаха изо рта. Поставленная пациентом оценка фиксируется на шкале сектора стоматологического здоровья. Самооценка проводится по всем секторам до полного анализа секторов составных здоровья полости рта. Отмеченные точки оценок на шаблоне соединяются. В результате получается фигура, в виде неправильного или правильного многоугольника, в котором наглядно видно в каких секторах составляющих здоровья состояние отличается от идеальной нормы
в 10 баллов. Форма круга позволяет наглядно оценить полученный контур с ровной линией круга. Врач стоматолог анализирует самооценку стоматологического здоровья пациента, совместно с пациентом расписываются шаги и манипуляции по каждому сектору здоровья, которые помогут достичь пациенту желаемой оценки в баллах и выровнять полученную фигуру («сбалансировать») стоматологическое здоровье. При составлении плана достижения необходимых результатов врач составляет шаги и манипуляции отдельно для профессионального вмешательства (врачебного) и для пациента по личной гигиене полости рта и домашним профилактическим мероприятиям. После завершения плана лечения и выполнения врачебных манипуляций пациенту повторно предлагается провести самооценку по шаблону «стоматологического здоровья» и оценить состояние полости рта. При получении новой фигуры неправильного многоугольника врач корректирует лечение, а при получении желаемых оценок и фигуры правильного многоугольника с вершинами максимальных оценок врач констатирует о достижении баланса в составляющих стоматологического здоровья. В заключении врач, для сохранения и поддержания полученных результатов, дает рекомендации по кратности осмотров у врача стоматолога и советы по личной гигиене полости рта. Заполненный шаблон пациент использует в домашних условиях для дальнейшей самооценки и контроля стоматологического здоровья (рис.№1).
Оценка исходного уровня мотивации пациента к стоматологическому лечению, а также предлагаемому плану лечения заболевания пародонта, проводилась врачом-стоматологом во время 1-го и завершающего, по плану лечения, посещений.
В первое посещение пациенту предлагалось заполнить исходный тест-анкету . Анкета предусматривала оценку положительных ответов на вопросы в 0 баллов, а отрицательные -1 балл. Далее баллы суммировались в итоговую оценку, и определялся уровень мотивации: «выше среднего», «средний», «ниже среднего» и «низкий уровень мотивации» к стоматологическому лечению. Оценку эффективности применения данной методики производили с помощью итогового теста-анкеты в конце лечения.
Результаты и их обсуждение. Анализ исходных уровней мотивации показал, что в обеих группах количественное распределение пациентов по уровням мотивации был одинаковый: большее количество пациентов (около 60%) находятся в категории уровня мотивации «ниже среднего и низкий», и только 40% наблюдаемых пациентов характеризовались категорией «выше среднего» и «средний уровень» (табл. № 1).
В обеих группах наблюдения, у «низко мотивированных пациентов», основной причиной обращения в клинику была боль или острая необходимость лечения зубов, при этом все они нуждались в лечении заболеваний пародонта. Врачом-стоматологом в ходе санации полости рта и всего курса лечения заболеваний тканей пародонта велась работа не только с причиной их обращения, но и проводилось формирование стойкой мотивации в группах, в зависимости от выбранной методики.
Таблица 1.
Исходный уровень мотивации
При анализе полученных результатов выявлено, что в ходе лечебно-профилактических и санитарно-просветительских мероприятий итоговый уровень мотивации пациентов вырос в обеих группах обследованных (табл. № 2). Количественное перераспределение пациентов сосредоточилось в категориях «выше среднего» и «средний уровень мотивации».
Таблица 2.
Итоговый уровень мотивации
В основной группе количество «мотивированных» пациентов составили 71,3%, в контрольной группе – 58,1% (табл. № 2). Кроме того выявлено, что уровень стоматологической мотивации чувствителен к применяемым техникам формирования. В группе наблюдаемых, где применялась техника коучинга, произошла существенная миграция пациентов из числа «мотивированных», в число более «мотивированных». Так, в категории уровня мотивации «выше среднего», количество пациентов увеличилось почти в 2 раза, прирост составил около 75%, в категории - «средний уровень», количество пациентов увеличилось в 1,7 раза, прирост составил 73%. В категории уровня мотивации «ниже среднего и низкого» остались менее половины пациентов, от первоначального числа анкетированных основной группы (28,7% против первоначальных данных- 62,5%).
В группе контроля, основное перераспределение, по «мотивированности» пациентов, отмечалось в категории «средний уровень». Так, в данной категории уровня мотивации, количество пациентов увеличилось в 1,5 раза, прирост составил 54,2%, в категории «выше среднего», количество пациентов увеличилось только в 1,2 раза, прирост составил 20%. Низкий уровень мотивации сохранили 41,9% пациентов, контрольной группы, что отличается от первоначальных данных только на 11%.
Таким образом, наше исследование и полученные результаты находят практическое отражение эффективности применения техник коучинга в процессе формировании мотивации к стоматологическим манипуляциям.
На основании вышеизложенного, мы считаем необходимым, рекомендовать внедрение методик коучинга в работу пародонтологических центров и специализированных отделений с целью повышения мотивации пациентов к профилактике и лечению заболеваний пародонта.
Список литературы:
1. Агранович, Н. В. Формирование здорового образа жизни в профилактике стоматологических заболеваний у населения молодого возраста / Н. В. Агранович, А. К. Мхитарян, В. О. Агранович// Вестник Ставропольского государственного университета. - 2012. -Вып. 80 (3). –С.234–237.
2. Анисимова Н.Ю., Анисимова Е.Н., Рабинович С.А., Сирота Н.А. Способ структурированного мотивационного интервьюирования в практике врача-стоматолога // Cборник Научных трудов XVIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», СПб. 2013.- С. 23.
3. Аткинсон М., Чоис Т. Рае. Наука и искусство коучинга: Внутренняя динамика. Пер. с англ.- К.: CompanionGroup, 2009.-208с.
4. Гажва С.И., Степанян Т.Б., Горячева Т.П. Психоэмоциональный статус пациентов до и после стоматологического вмешательства.// Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4. / [Электронный ресурс]. – Режим доступа: URL: http://www.science-education.ru/118-14064 (дата обращения: 15.06.2016).
5. Герасимович И.С., Болдырев Ю.С. Создание позитивной мотивации у пациентов к применению технологии эстетико-функциональной реставрации зубов» // Маэстро стоматологии. – 2000. – №2. – С. 25-27.
6. Данилов Д.С. Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2008. – Т.10, № 1. – С. 13−20.
7. Еловикова Т. М., Молвинских В. С., Липатов Г. Я., Кощеев А. С. Анализ первичной мотивации рабочих медеплавильного завода к проведению стоматологических лечебно-профилактических мероприятий // Проблемы стоматологии. – 2014. - № 3. – С. 10-16.
8. Иванова Е. И. Мотивация обращения пациентов за пародонтологической помощью // Молодой ученый. - 2014. - №6. - С. 298-301.
9. Калинин В.И Изучение индивидуальной мотивации пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта при проведении профессиональной гигиены полости рта // Пародонтология. – 2000. – № 2. – С. 15–18.
10. Клинкова И.Н. Наталья Толоконская: «Давайте созидать вместе» // Стандарт качества. Российский информационно-аналитический журнал: Бизнес, Промышленность, Инновации. – 2012.- № 33/34. – С. 136-142.
11. Ландинова В.Д., Таболина Е.С., Фукс Е.И. Мотивация подростков при выборе средств гигиены полости рта // Институт Стоматологии. – 2010. - № 46. – С. 22-23.
12. Лепин А.П. Формирование стоматологической культуры молодежи: социально-антропологический подход к исследованию проблемы // в сб. материалов Международной научно-практической конференции «Медико-социальные и психологические аспекты безопасности промышленных агломераций», Екатеринбург: УрФУ, 2016. – С. 28-33.
13. Олейник О.И. Способ повышения мотивации пациентов с начальными формами воспалительных заболеваний пародонта к проведению лечебно-профилактических мероприятий /О. И. Олейник, А. Н. Коровкина, К.П. Кубышкина // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - № 1 .– Электрон.журн. / [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-1/4351.pdf (дата обращения: 15.06.2016).
14. Савина Е.А., Булкина Н.В., Ломакина Д.О., Олевская О.А. Психотерапевти-ческие приемы при проведении лечебно-профилактических мероприятий в рамках деонтологического поведения врача стоматолога-терапевта // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. - Т. 7. -№3. - С. 683-689.
15. Терехова Т.Н. Формирование здоровьесберегающего пространства в дошкольном образовательном учреждении с помощью стоматологических проектов / Т.Н. Терехова, Л.В. Козловская // Стоматологический журнал. – 2012. – №1. – С.22–26.
16. Цепов Л.М. Работа врача-стоматолога по формированию ответственности пациента за свое здоровье / Л. М. Цепов, Н. А. Голева // Стоматология детского возраста и профилактика. - №1. – 2009. - С.3-6.
17. Уитмор. Дж. Коучинг высокой эффективности. /Пер. с англ. - М.: Международная академия корпоративного управления и бизнеса, 2005. - 168с.
18. Miller, W.R. Motivational interviewing with problem drinkers / W.R. Miller // Behavior Psychotherapy.– 1983.– Vol. 1.– P. 147–172.
19. Soolari A. Compliance und ihre Bedeutung bei der erfolgreichen Behanndlung einer fortgeschrittenen Parodontitis. Literaturiibersicht und Fallarstellung // J. Qunntessenz. – 2002. – Vol. 53, № 12. – S. 1321−1328.
20. Wilsson T.G., Hale S., Temple R. The results of efforts to improve compliance periodontal treatment in a private practice // J. Periodontol. – 1993. – Vol. 64. – P. 311−314.
References:
1. Agranovich N.V. Formation of a healthy lifestyle in prevention of stomatologic diseases at the population of young age. Vestnik Stavropol"skogo gosudarstvennogo universiteta . 2012. Issue 80 (3). pp. 234-237. (In Russian)
2. Anisimov N.Iu, Anisimova E.N., Rabinovich S.A., Sirota N.A. Structured method of motivational interviewing in the practice of a dentist. Cbornik Nauchnykh trudov XVIII mezhdunarodnoi konferentsii cheliustno-litsevykh khirurgov i stomatologov «Novye tekhnologii v stomatologii» . St. Petersburg, 2013. 23 p. (In Russian)
3. Atkinson M., T. Chois T. Rae. The art and science of coaching: The internal speaker. Kiev, Companion Group Publ., 2009. 208 p. (In Russian)
4. Gazhva S.I., Stepanyan T.B., Goryacheva T.P. Psycho-emotional status of patients before and after dental treatment. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniia . 2014. No.4. Available at: http://www.science-education.ru/118-14064 (accessed 15 June 2016).
5. Gerasimovich I.S., Boldyrev Iu.S. Creating a positive motivation for patients to use technology aesthetic and functional restoration of teeth. Maestro stomatologii . 2000. No.2. pp. 25-27. (In Russian)
6. Danilov D.S. Compliance in medicine and methods of optimization (clinical, psychological and psychotherapeutic aspects). Psikhiatriia i psikhofarmakoterapiia . 2008. Vol.10, no.1. pp. 13-20. (In Russian)
7. Elovikova T.M., Molvinskih V.S., Lipatov G.Ia., Koshcheev A.S. Analysis of the primary motivations smelter workers to conduct dental treatment and preventive measures. Problemy stomatologii . 2014. No. 3. pp. 10-16. (In Russian)
8. Ivanova E.I. Motivating patients for periodontal treatment using. Molodoi uchenyi . 2014. No.6. pp. 298-301. (In Russian)
9. Kalinin V.I. Study of individual motivation of patients with inflammatory periodontal diseases during professional dental hygiene. Parodontologiia . 2000. No. 2. pp. 15-18. (In Russian)
10. Klinkova I.N. Tolokonskaya Natalia: "Let"s build together". Standart kachestva. Rossiiskii informatsionno-analiticheskii zhurnal: Biznes, Promyshlennost", Innovatsii . 2012. № 33/34. pp. 136-142. (In Russian)
11. Landinova V.D., Tabolina E.S., Fuchs E.I. The motivation of adolescents in choosing oral hygiene. Institut Stomatologii . 2010. № 46. pp. 22-23. (In Russian)
12. Lepin A.P. Formation of dental youth culture: socio-anthropological approach to the study of problems. Sbornik materialov Mezhdunarodnoi nauchno-prakticheskoi konferentsii «Mediko-sotsial"nye i psikhologicheskie aspekty bezopasnosti promyshlennykh aglomeratsii» . Yekaterinburg, UrFU Publ., 2016. pp. 28-33. (In Russian)
13. Oleinik O.I. Method of increasing the motivation of patients with early forms of periodontal inflammatory diseases to conduct therapeutic and preventive measures. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologii . 2013. № 1. Available at: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-1/4351.pdf (accessed 15 June 2016).
14. Savina E.A., Bulkina, N.V., Lomakina D.O., Olevskaya O.A. Psychotherapeutic techniques during treatment and preventive measures in the framework of deontological conduct general practitioner dentist. Saratovskii nauchno-meditsinskii zhurnal . 2011. Vol. 7. №3. pp. 683-689. (In Russian)
15. Terekhova T.N. Formation of health-space in preschool educational institution with the help of dental projects. Stomatologicheskii zhurnal . 2012. №1. pp.22-26. (In Russian)
16. Tsepov L.M. Working dentist to form the patient"s responsibility for their health. Stomatologiia detskogo vozrasta i profilaktika . №1. 2009. pp.3-6. (In Russian)
17. Whitmore. J. Coaching high efficiency. Moscow, Mezhdunarodnaia akademiia korporativnogo upravleniia i biznesa Publ., 2005. 168 p. (In Russian)
18. Miller W.R. Motivational interviewing with problem drinkers. W.R. Miller. Behavior Psychotherapy. 1983. Vol. 1. P. 147-172.
19. Soolari A. Compliance und ihre Bedeutung bei der erfolgreichen Behanndlung einer fortgeschrittenen Parodontitis. Literaturiibersicht und Fallarstellung. J. Qunntessenz. 2002. Vol. 53, № 12. S. 1321-1328.
20. Wilsson T.G., Hale S., Temple R. The results of efforts to improve compliance periodontal treatment in a private practice. J. Periodontol. 1993. Vol. 64. P. 311-314.