Аппарат cell saver используется для. Система для аутогемотрансфузии Cell Saver ® Elite ®. Свести к минимуму повреждение эритроцитов и повысить эффективность

 обмен опытом

УДК 615.47:617-089:615.38

Н.В. Куцеволова, Ю.Э. Махно, Н.В. Волкова, Е.В. Василяускене, Н.В. Наклонная, А.С. Аношин, И.В. Андронова, М.А. Санченко, А.А. Пога, Н.В. Кориновская, А.С. Павловский, А.Е. Кукленко, Т.С. Белицкая, Е.В. Лепихов

ТЕХНОЛОГИИ КРОВЕСБЕРЕЖЕНИЯ: ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТА CELL SAVER 5+ (HAEMONETICS) США

Клиническая больница №1 Южного окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России, Отделение анестезиологии и реанимации

В статье обсуждается необходимость аппаратной реинфузии крови как одной из технологий кровесбережения. Указаны основные преимущества и недостатки в работе аппарата Sell Saver 5+ (Haemonetics) при выполнении различных хирургических вмешательств.

Ключевые слова: интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов, кровесбережение.

N.V. Kutsevolova, Yu.E. Makhno, N.V. Volkova, E.V. Vasilyauskene, N.V. Naklonnaya, A.S. Anoshin, I.V. Andronova, M.A. Sanchenko, A.A. Poga, N.V. Korinovskaya, A.S. Pavlovskiy, A.E. Kuklenko, T.S. Belitskaya, E.V. Lepikhov

BLOOD-SAVING TECHNOLOGIES: EXPERIENCES WITH THE CELL SAVER 5+ (HAEMONETICS) USA

Anaesthesiology and Reanimation department, Clinical Hospital № 1 of Russian Federally funded public health service «Southern federal district medical center of Federal Medical and Biological Agency»

The article is aimed at discussing the necessity of electronic blood transfusion as one of blood-saving techniques. the article denotes main advantages and disadvantages of cell saver 5+ (haemonetics) during different kinds of surgical treatment.

Key words: intraoperative electronic erythrocyte reinfusion, blood-saving techniques.

Журнал фундаментальной медицины и биологии

обмен опытом

Развитие гемотрансфузии во всем мире сопровождалось многочисленными взлетами и падениями - от обожествления этого метода до его государственного запрета .

Сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что гемотрансфузия всегда несет в себе множество опасностей для жизни больного. Перенос микст-инфекций, гемолитические трансфузионные реакции, угнетение гуморального и клеточного звеньев иммунитета, аллоиммунизация, рефрактерность - те главные факторы, которые заставляют взвешенно подходить к каждой инфузии крови. Поэтому показания к переливанию компонентов крови сокращены приказом Минздрава РФ № 363 от 25.11.02 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови».

Для того, чтобы сократить использование продуктов гомологичной крови, необходим комплексный подход к вопросу о кровесбережении у пациента :

Выявление и устранение факторов риска, приводящих к гемотрансфузии,

Тщательное планирование хирургического вмешательства и расчет планируемой кровопотери,

Заготовка аутокрови больного,

Применение медикаментозных средств, способствующих сбережению крови больного,

Управляемая интраоперационная гемодилю-ция,

Адекватная анестезия,

Реинфузия операционной крови,

Современные хирургические технологии,

Реинфузия «дренажной» крови (срок сбора и гемотрансфузии не более 6 часов) .

В настоящей работе мы хотели бы остановиться на методе интраоперационной аппаратной реин-

Учитывая, что Клиническая больница № 1 оказывает в основном плановую хирургическую помощь, 57 ИАРЭ было выполнено при плановых оперативных вмешательствах, а в 5 случаях решение об использовании аппарата было принято по экстренным показаниям (табл. 2). Чаще всего потребность в использовании метода ИАРЭ возникала у пациентов отделения сосудистой хирургии,

Аппараты типа Cell Saver были созданы еще в 70-х годах прошлого столетия. Они ознаменовали качественно новый этап в развитии трансфузиоло-гии. «Cell Saver» (в переводе с английского «клеточный спасатель») позволяет собирать кровь пациента, излившуюся в рану или дренажи, очищать, фильтровать и направлять ее обратно в кровоток, сохраняя форменные элементы неповрежденными. Основоположником «реинфузиологии» является английский физиолог и акушер James Blundell, опубликовавший в 1816 г. результаты экспериментов на собаках, в которых он забирал кровь у животных, а затем возвращал ее им с помощью шприца. Первую клиническую реинфузию аутокрови произвели немецкие хирурги Fredrich von Esmarch и его ассистент Ferdinand Peterson 18 ноября 1871 г в ходе экзартикулляции бедра у 46 -летнего больного с остеосаркомой. Особого упоминания заслуживают два американских нейрохирурга Loyal E.Davis и Hasvey Cushing (1923 гг), которые не только провели реинфузию, но и технически усовершенствовали метод: создали специальный отсос с емкостью для сбора раневой крови и впервые использовали цитрат натрия для стабилизации крови .

В стационаре КБ № 1 ФМБА ЮОМЦ России за период с 2009 по 2012 год было выполнено 62 операции с проведением интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ) аппаратом Cell Saver 5+ фирмы Haemonetics США (табл.1). Это составило 0,5% от всего объема хирургических вмешательств в КБ № 1 за данный период.

что коррелирует с характером проводимых оперативных вмешательств.

Общее число операций, проводимых с ИАРЭ в Клинической больнице №1 меньше, чем изначально планируется. Это связано с ростом уровня оказания хирургической помощи, в том числе за счёт совершенствования хирургических технологий, приобретения новой аппаратуры и технических средств в КБ №1 ФМБА ЮОМЦ России.

Таблица 1

Число операций, проводимых с использованием ИАРЭ

Отделение 2009 2010 2011 2012 Всего в отделении

Сосудистой хирургии ó 10 13 20 49

Урологии 1 - 1 2 4

Хирургии 2 1 2 2 7

Травматологии и ортопедии - 1 1 - 2

Всего за год 9 12 17 24 62

Журнал фундаментальной медицины и биологии

Число операций, требовавших применения ИАРЭ

обмен опытом Таблица 2

Отделение 2009 2010 2011 2012

план выпол. план выпол. план выпол. план выпол.

Сосудистой хирургии 20 6 40 10 46 13 65 20

Урологии 10 1 15 - 15 1 20 2

Хирургии 10 1 15 1 19 2 25 3

Травматологии и ортопедии 20 - 30 1 40 1 45 -

Всего 60 8 100 12 120 17 130 25

Мы включаем в протокол анестезии ИАРЭ в следующих случаях:

Если, по данным статистических исследований, в переливании крови нуждаются более 10% больных, подвергающихся данному виду хирургического вмешательства,

Если ожидаемая при операции кровопотеря может составить 20 и более процентов от рассчитанного ОЦК пациента,

Если планируемый объем переливания крови во время операции может превышать одну дозу заготовленной донорской эритро-цитной массы,

Если пациент отказывается от переливания компонентов крови.

Аппарат имеет несколько режимов обработки крови, что значительно помогает в работе. Есть ручной (Manual) и автоматический (Auto) режимы работы. Автоматический режим может быть: стандартным (Normal), ортопедическим (Orthopedic) и малообъемным (Low Volume). «Стандартный» режим может быть запрограммирован на 1-2-3 цикла отмывания. «Ортопедический» предусматривает

возможность менять объемы моющего раствора и скорость насоса. «Малообъемный» режим используется в сочетании с меньшим по объему колоколом центрифуги в случаях, когда не предвидится большой кровопотери. Преимуществом данных систем можно считать и возможность контроля процесса оператором. Такая возможность дается режимом Return (возврат), когда оператор может повторить цикл отмывания до оптимального результата. Особенно это помогает, когда есть подозрение, что в рану попали нежелательные включения.

Так как не всегда в ходе операции возникали угрожаемые кровотечения, мы в первую очередь подготавливали аппарат Cell Saver 5+ к работе, не вскрывая стерильные детали. Соединение центрифуги и систем для отмывания эритроцитов проводилось в случае необходимости и занимало не более 3-5 минут, так как конструкция системы трубок и аферезного колокола не допускает возможности ошибочной установки. Аппарат позволяет осуществлять высокоскоростную обработку крови (800 мл/мин) в автоматическом режиме (рис. 1).

Рис. 1. Аппарат Cell Saver 5+ в работе.

обмен опытом

Журнал фундаментальной медицины и биологии

Как показывает наш опыт, такая тактика не увеличивает кровопотерю, не ухудшает общее состояние пациента, не приводит к гемодинамической катастрофе, не замедляет ход оперативного вмешательства, не требует дополнительного персонала, но и сохраняет дорогостоящие расходные материалы в случае, когда не возникает необходимости в реинфузии.

Работа на аппарате ведется в соответствии с инструкцией. В процессе операции аутокровь пациентов эксфузировалась из операционной раны и подвергалась обработке в центрифуге объемом от 225 до 400 мл со скоростью 800 мл/мин, и непрерывно возвращалась им в виде отмытых эритроцитов с гематокритом 60-65% внутривенно. Производительность аппарата оказывалась достаточной для срочного возврата аутокрови пациентам.

В основе механизма сепарации лежит отличие плотности эритроцитов от плотности лейкоцитов, тромбоцитов, плазмы и различных примесей. При центрифугировании менее плотные субстанции всплывают и удаляются через специальную систему в мешок для отходов .

Применение данного метода сбережения крови позволило вернуть пациентам около 34 110 мл отмытых эритроцитов, что в среднем на каждого пациента составило 500+70 мл. Осложнений после использования обработанной аутокрови отмечено не было.

Таким образом, обобщая опыт применения данного аппарата, хочется отметить его основные преимущества:

1. дают возможность легко и быстро организовать безопасную реинфузию крови пациента;

2. в плановой хирургии для подготовки больного к процедуре аппаратной реинфузии крови не требуется дополнительное время;

3. использование данной методики не влияет на время проведения операции;

4. аппарат быстро и просто собирается, поэтому незаменим в экстренных ситуациях;

5. обеспечивает возможность выполнения обширных операций с ожидаемой умеренной и массивной кровопотерей даже при отсутствии донорских компонентов крови;

6. нет риска несовместимости, не нужно проводить дополнительные исследования;

7. нет необходимости в выделении персонала для обслуживания аппарата, так как процесс максимально автоматизирован;

8. использование аппаратов типа Cell Saver устраняет ряд медицинских, этических и юридических проблем (отказ больного от переливания компонентов донорской крови, риск, связанный с переносом инфекции и иммунологическими реакциями);

9. данные аппараты имеют широкий спектр использования для проведения острой нор-моволемической гемодилюции, аппаратной реинфузии отмытой эритроцитной взвеси и предоперационной заготовки компонентов крови (эритроцитной массы и плазмы);

10. использование в современной аппаратуре датчиков пузырьков воздуха (которые приостанавливают отмывку при их обнаружении) снижает вероятность воздушной эмболии .

Нельзя не отметить и недостатки. Это:

1. высокая стоимость самого аппарата и расходных материалов к нему;

2. интраоперационная очистка и возврат эритроцитов, в то время как плазма вместе с тромбоцитами, лейкоцитами и прочими примесями уходит в отходы.

1. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что применение реинфузии аутоэритроци-тов при помощи аппарата Cell Saver 5+ является безопасным, быстрым и надежным способом коррекции кровопотери. Данный метод позволяет осуществлять быструю и качественную реинфузию ау-тоэритроцитов с высоким гематокритом и низким числом лейкоцитов.

2. К сожалению, стоимость самого аппарата и его расходных материалов остается достаточно высокой, что пока ограничивает широкое применение данной методики. Но мы надеемся, что в скором времени подобные методики войдут в перечень стандартов оказания медицинской помощи и ознаменуют новую эру лечения пациентов без применения препаратов крови.

ЛИТЕРАТУРА

1. Практическая трансфузиология./ под ред. Т.И. Козинца. -М., 2005.

2. Гринберг Б.А. О возможности реинфузии контаминирован-ной крови // Журнал Вестник Российского университета дружбы народов. 2005. №3. С.112-115.

3. Дорожко И.Г., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П. и др. Особенности интраоперационной аппаратной реинфузии крови при эндопротезировании тазобедренного сустава // Всероссийская научно-практическая конференция: Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. тезисов. -М.,2005. - С. 125-126.

4. Аржакова Н.И., Голубев В.Г. Применение дренажной крови при реконструктивных операциях на крупных суставах у больных пожилого возраста// Журнал Анналы хирургии. 2005. - №2. - С.64-69.

5. Аржакова Н.И., Миронов Н.П. Особенности восполнения

кровопотери при реконструктивных операциях на крупных суставах. Реинфузия дренажной крови как один из компонентов современных кровосберегающих технологий (современное состояние вопроса)// ЖурналВестник интенсивной терапии. 2007. №3. С.14-21.

6. Миронов Н.П., Аржакова Н.И., Голубев В.Г., Кулинич Л.И., Бернакевич А.И. Динамика уровня промедиаторов воспаления при реинфузии дренажной крови после тотального эн-допротезирования крупных суставов в раннем послеоперационном периоде // Журнал Вестник интенсивной терапии. 2007. №4. С.34-38.

7. Назырова Л.А. Кровосберегающие технологии. http//dd. Medicalexpress (Дата обращения: 28.12.2013).

8. Обеспечение безопасности пациенток в акушерской практике: выбор метода гемотрансфузии. http://www.zdrav.ru/ article (Дата обращения: 28.12.2013)..

Обратное переливание пострадавшему собственной крови , излившейся в результате ранения сосудов в серозные полости, возвращая собственные клеточные элементы и иммунные тела, является наиболее физиологичным методом восполнения кровопотери.

Преимущества реинфузии крови заключаются в следущем:
аутокровь - абсолютно совместимая трансфузионная среда, готовая к немедленному использованию;
нет необходимости определения групповой и индивидуальной совместимости;
отсутствует риск реакций непереносимости и переноса вирусных заболеваний;
эритроциты аутокрови циркулируют в сосудистом русле в 1,5-2 раза дольше донорских эритроцитов и сразу включаются в кровоток, в отличие от донорских эритроцитов, для которых характерно депонирование;
использование реинфузии крови, являясь эффективным в клиническом плане, дает значительный экономический эффект.

В то же время для крови , собранной из серозных полостей, характерно полное отсутствие фибриногена на фоне высокой фибринолитической и тромбопластической активности, повышенное содержание свободного гемоглобина и ионов калия, что при реинфузии трех и более литров крови может повлиять на показатели гемостаза циркулирующей крови и на полноценность клубочковой фильтрации, особенно при нестабильной гемодинамике [Абакумов М.М. и др.].

В 1988 г. нашим сотрудником Н. В. Лебедевым была выполнена научная работа, в которой изучено влияние массивной реинфузии на систему гемостаза у пострадавших с травмой груди и живота. Было выяснено, что кровь, излившаяся в серозные полости при травме внутренних органов и находящаяся там в течение различного времени, претерпевает некоторые изменения. Исследованы образцы крови у 82 пострадавших с травмой груди и живота.

В этой крови было снижено количество эритроцитов до 3,9+0,77 х 10 12 /л, тромбоцитов до 181+42,4х10 9 /л, увеличено содержание свободного гемоглобина (1,7±0,5 г/л) за счет частичного разрушения форменных элементов. Обращало на себя внимание полное отсутствие фибриногена в излившейся в полость крови, а также повышение ее фибринолитической активности до 27,2±4,7 мин при травме груди и 54+10 мин при травме живота. Уровень плазминогена составлял 1,9±0,1 КЕ/мл, а содержание плазмина - 0,31±0,13 КЕ/мл.

Таким образом, кровь из брюшной полости не отличается от крови из грудной полости, за исключением величины фибринолитической активности плазмы.

Влияние массивной (более 1 л) на состояние системы гемостаза циркулирующей крови изучено у 44 пострадавших с травмой груди и живота. Анализ системы гемостаза циркулирующей крови у пострадавших с внутриполостным кровотечением (до реинфузии) выявил выраженные гипокоагуляционные изменения. При этом временные показатели тромбоэластограммы (Р и К) были удлинены соответственно на 25% и в 1,5 раза, а максимальная амплитуда (МА) снижена на 20-25%. Содержание фибриногена находилось на уровне нижней границы нормы, а время рекальцификации плазмы было удлинено на 30-35% (составляя в среднем 175+21,5 с при травме живота и 210+21,0 с при травме груди).

Фибринолитическая активность крови была повышена на 11-22% по сравнению со средним уровнем, но не выходила за пределы физиологической нормы. При этом более выраженная активация фибринолиза отмечена в группе больных с ранениями груди, а гипокоагуляционные изменения в большей степени выражены у пострадавших с ранениями живота.

У больных до реинфузии отмечено повышение протеолитической активности циркулирующей крови , что, вероятно, связано с поступлением в кровоток протеолитических ферментов из поврежденных тканей. В то же время антипротеиназный потенциал, который оценивался по содержанию основных ингибиторов протеолиза а1-АТ и а2-МГ, был выше нормы на 25-150%. Количество тромбоцитов в этот период было снижено незначительно -до (220-235)х109/л (при норме (250-350) х109 л).

Переливание пострадавшим 1 л и более крови , изъятой из грудной или брюшной полостей, приводило к кратковременному усугублению гипокоагуляционных изменений. В первые часы после массивной реинфузии показатели R и К тромбоэластограммы удлинялись в 1,5-2 раза, амплитуда МА снижалась на 5-10% по сравнению с исходным уровнем, а величина фибриногена достигала 1,6-1,8 г/л. Время рекальцификации удлинялось до 196+20,9 с после реинфузии крови из брюшной полости и до 231+21,4 с при травме груди. Фибринолитическая активность изменялась незначительно и была в пределах нормы.
Содержание плазмина после реинфузии снижалось до 2,4 КЕ/мл (при норме 3,8-4,2 КЕ/мл,). В этот период наблюдалась тенденция к нормализации протеолитической активности и ингибиторов протеолиза.

Реинфузия оказывала влияние и на тромбоцитарное звено гемостаза: количество тромбоцитов в венозной крови снижалось до (140-180)х10 9 /л, а их агрегационная способность уменьшалась в 1,5 раза по сравнению с нормой.

Состояние выраженной гипокоагуляции сохранялось после реинфузии в течение суток. Однако уже начиная со вторых суток наблюдалась тенденция к нормализации показателей плазменного звена системы гемостаза циркулирующей крови. Так, к концу первых суток после операции и реинфузии уровень фибриногена достигал своих физиологических параметров, время рекальцификации плазмы снижалось до 218+24 с, сокращались временные показатели R и К тромбоэластограммы, максимальная амплитуда удлинялась до 21±2,9 мм при ранениях живота и до 35,9+2,0 мм при ранениях груди. Содержание плазминогена оставалось к концу суток сниженным до 2,55+0,24 КЕ/мл при ранениях живота и 2,97+0,34 КЕ/мл при ранениях груди.

В дальнейшем отмечалась постепенная нормализация показателей тромбоэластограммы , времени рекальцификации плазмы. В течение 6-11 сут после реинфузии в состоянии гемостаза у больных отмечались изменения, характерные для воспалительных и репаративных процессов, сопровождающих посттравматический и послеоперационный периоды: резко увеличивалось содержание фибриногена (до 5-7 г/л), возрастали протеолитическая и антипротеиназная активности крови. Содержание плазминогена к 7-8-м суткам после реинфузии приближалось к физиологическому уровню, достигая 3,4-3,5 КЕ/мл.

Данные тромбоэластограммы свидетельствовали о нормализации коагуляционных свойств крови . Количество и агрегационная способность тромбоцитов к концу наблюдений были в пределах нормы. У обследованных пострадавших не было отмечено клинического проявления ДВС-синдрома в виде различного вида геморрагии или тромботических осложнений.

Таким образом, данные, полученные при исследовании системы гемостаза у пострадавших с ранениями органов грудной и брюшной полостей, позволяют утверждать, что непосредственное влияние реинфузии на состояние гемостаза сказывается только в первые сутки. В последующем развиваются такие изменения в системе гемостаза, которые в целом характерны для патологических состояний, протекающих с воспалительными реакциями. Реинфузия крови на фоне гипокоагуляции не приводит к устойчивым патологическим сдвигам в системе гемостаза, которые требовали бы специфической коррекции.

В настоящее время во всех странах признана высокая эффективность такого метода восполнения кровопотери . Наибольшее распространение получила реинфузия аппаратом Cell Saver. Следует заметить, что еще в 1986 г. Н. В. Лебедевым совместно с инженером Всесоюзного Научно-исследовательского института медицинского приборостроения И. Н. Швырковым был создан и применен в клинической практике у 42 пострадавших с ранениями груди первый в СССР аппарат для реинфузии крови АРПК-1. Однако в силу исторических событий немедицинского характера этот аппарат после демонстрации на ВДНХ был благополучно забыт. (Стоимость аппарата Cell Saver в ценах 2010 г. колеблется от 30 до 50 тыс. евро.)

При использовании аппарата Cell Saver кровь , удаленная из серозной полости, попадает в систему центрифуг, позволяющую отделять эритроциты от плазмы и их промывать. Кровь пропускается сначала через макрофильтр с величиной пор 180-200 мкм, а затем через микрофильтр с величиной пор 20-40 мкм. Отмытые эритроциты, взвешенные в изотоническом растворе хлорида натрия, насосом перекачиваются в емкость для реинфузии. Использование аппаратов Cell Saver позволяет быстро осуществить забор крови из серозных полостей, в течение 5-10 мин ее обработать и начать реинфузию клеточного компонента.

Технология этого процесса сводится к сбору крови в стерильную емкость через фильтры, ее стабилизации, аппаратной фрагментации на компоненты (плазму и клетки), отмыванию клеток, повторную фрагментацию и концентрацию клеточного компонента.

Сбор крови осуществляет хирург с помощью двухпросветной трубки, на наконечник которой по микроканалу со скоростью 40-60 капель в минуту подается раствор антикоагулянта и по основному каналу с разрежением 100-150 мм рт. ст. кровь поступает в стерильный резервуар. В качестве стабилизатора обычно используют стандартный раствор цитрата натрия (АСД) в соотношении 15 мл цитрата на 100 мл крови.

Собранная кровь поступает в сепаратор, где центрифужным методом отделяется основная часть плазменной фракции, а оставшаяся клеточная часть крови разбавляется изотоническим раствором хлорида натрия, что обеспечивает более полное отмывание неизмененных клеток от их фрагментов и оставшейся части плазмы. Оставшийся клеточный компонент представляет собой концентрат клеток в изотоническом растворе, в котором практически нет плазмы (с концентрацией общего белка не более 1,7 г/л). Уровень гематокрита в этом клеточном концентрате составляет около 70 %, уровень гемоглобина - около 200 г/л.

Удаляя 97-98 % белков плазмы, методика Cell Saver обеспечивает освобождение клеточного компонента крови от активаторов плазминогена, плазмина, продуктов распада фибрина и других биологически активных веществ, влияющих на систему гемостаза. Отсутствие фибринолитической активности в компонентах крови, возвращаемых пациенту, позволяет избежать таких нежелательных последствий, как развитие ДВС-синдрома в случаях реинфузии объемов крови, превышающих ОЦК.

В то же время применение аппаратной реинфузии крови сопряжено с рядом трудностей. Во-первых, метод требует полноценного замещения плазменных компонентов путем инфузии не только и не сколько кристаллоидных и коллоидных растворов, сколько больших объемов свежезамороженной плазмы.

Во-вторых, при наличии в серозных полостях большого количества сгустков крови объем забора жидкой крови резко уменьшается, и в таких случаях глобулярный объем приходится восполнять переливанием донорской крови.

При продолжающемся массивном кровотечении может наступить тромбирование всех стерильных магистралей аппарата Cell Saver, что требует их срочной замены.

Резкое уменьшение объема возвращаемого клеточного компонента (по сравнению с объемом забранной крови) наблюдается при попытке подвергнуть реинфузии гемолизированную «старую» кровь. В таких случаях в процессе сепарации удаляются все неполноценные и фрагментированные эритроциты и возвращается не более 20-25 % клеточного компонента.

Наконец, и при аппаратной реинфузии существует проблема микробной контаминации. При ранениях полых органов брюшной полости (в меньшей степени - бронхов) и при массивной кровопотере (более 3,5 л) появляются жизненные показания для реинфузии, например, у пострадавших с редкой группой крови или при отсутствии донорской крови (эритромассы). Как показал опыт НИИ СП им. И. В. Склифосовского, в таких случаях многократное отмывание контаминированной крови позволяет в 10-12 раз снизить уровень контаминации микроорганизмов в клеточном компоненте, реинфузия которого не приводит к бактериемии [Кобзева Е. Н.]. С целью профилактики гнойно-септических осложнений этим пациентам проводится антибактериальная и иммунная терапия.

Таким образом, эффективность аппаратной реинфузии крови при ранениях шеи, груди, живота, и тем более при сочетанных ранениях,- несомненна. Но этот метод достаточно дорог. Кроме того, его широкое применение требует создания специальной трасфузиологической службы, введение в состав дежурной бригады специалиста - трансфузиолога. Поэтому во многих стационарах страны реинфузия осуществляется без аппаратов.

Обычно кровь собирают из полостей специальным черпаком в стерильный сосуд емкостью 1000 мл , содержащий 150 мл 4% раствора натрия цитрата (из расчета 15 мл стабилизирующего раствора на 100 мл крови). После стабилизации кровь переливается во флакон для внутривенной инфузии через самодельный фильтр (8 слоев марли). Однако такая методика несовершенна: эвакуация крови происходит слишком медленно, что затрудняет поиск источника кровотечения, открытое переливание из черпака во флакон и из флакона с консервантом в резервуар для реинфузии увеличивает опасность загрязнения крови.

Поэтому большинство хирургов используют закрытые аспирационные системы. Самая простая система состоит в следующем. Пробку стерильного флакона емкостью 500 мл, содержащего 75 мл 4 % раствора цитрата натрия, обрабатывают антисептическим раствором и прокалывают двумя иглами для гемотрансфузии: к длинной игле, конец которой опускают до дна флакона, присоединяют трубку с наконечником, обернутым в несколько слоев марли и забирающим кровь из серозной полости, а к короткой игле - шланг от электроотсоса. После наполнения флакона его переворачивают пробкой вниз и устанавливают в штатив для переливания крови.

Для предотвращения разрушения эритроцитов величина разрежения не должна превышать 100-140 мл рт. ст. Трубка, соединяющая наконечник отсоса с флаконом, должна быть из силиконизированной резины и должна быть цельной, без отдельных отрезков с переходниками, что увеличивает турбулентность крови и ее повреждение в ходе аспирации.

При массивной реинфузии (более 1,5-2 л) для нейтрализации гипокоагуляционного эффекта рекомендуется одновременно вводить фибриноген, раствор аминокапроновой кислоты. Для предупреждения нежелательного побочного действия больших доз цитрата натрия при реинфузии каждых 500 мл аутокрови внутривенно следует вводить 10% раствор хлорида или глюконата кальция.

Показанием к реинфузии является наличие 500 мл и более жидкой крови в плевральных или брюшной полостях. Постоянная готовность дежурных бригад к проведению реинфузии позволяет использовать ее у каждого пострадавшего с кровотечением.

Абсолютных противопоказаний для реинфузии крови в неотложной хирургии практически нет. Считается, что реинфузия противопоказана при повреждении полых органов брюшной полости или крупных бронхов, при длительном (свыше суток) нахождении крови в серозной полости и при выраженном гемолизе.
1. Ранения полых органов . Ясно, что при умеренной кровопотере и стабильном состоянии пострадавшего реинфузия контаминированной крови абсолютно противопоказана. Она противопоказана и при массивной кровопотере, если в наличии имеется достаточное количество компонентов донорской крови. Но как поступить при кровопотере 3-4 л и недостатке донорской крови или отсутствии крови подходящей группы?
К настоящему времени в литературе опубликованы около 400 наблюдений реинфузии контаминированной крови. Все эти наблюдения можно разделить на непреднамеренные и преднамеренные.

Реинфузия контаминированной крови является непреднамеренной, когда хирург собрал большое количество крови и принял решение о начале реинфузии еще до завершения тщательной ревизии органов. Как правило, это происходит в условиях дефицита донорской крови и критическом состоянии пострадавшего. К моменту, когда обнаруживается повреждение полого органа брюшной полости, реинфузии может подвергнуться 1000 мл крови.
На преднамеренную реинфузию хирурги шли в безвыходной ситуации, когда пациент практически погибал, а донорской крови не было в достаточном количестве (или не было вообще).

По данным отечественных и зарубежных авторов - Е. А. Вагнера и соавт.; С.Д.Попова и соавт.; И.И.Дерябина и соавт.; R.N. Smith и соавт.; J.W. Hauer и соавт., во всех этих наблюдениях имелась быстро проходящая бактериемия, которая исчезала под влиянием антибактериальной терапии в течение 3-5 дней. Ни в одном наблюдении у выживших пациентов не развился сепсис. Но при этом многие авторы предостерегают об опасности развития смертельного эндотоксического шока в случае добавления антибиотиков непосредственно в емкость с контаминированной кровью.

В НИИ СП им. Н. В. Склифосовского реинфузия крови при повреждении органов желудочно-кишечного тракта произведена 22 пострадавшим. У пяти пострадавших реинфузия производилась до ревизии органов брюшной полости и выявления повреждения кишечника, у 17 - в связи с тяжелым или терминальным состоянием пострадавшего, вызванным шоком и крово-потерей и недостаточным количеством донорской крови.

Общий объем перелитой аутокрови при ранении органов желудочно-кишечного тракта составил 21 050 мл (в среднем 1 л крови на пострадавшего). Ни в одном случае летальные исходы и осложнения не были связаны с проведением реинфузии крови.

Проведенный клинический анализ позволил нам сделать вывод, что при большой кровопотере, угрожающей летальным исходом, и при отсутствии достаточного количества донорской крови можно пренебречь наличием повреждения полых органов и произвести реинфузию. В подобных случаях обратное переливание излившейся в полости крови может сыграть решающую роль в спасении жизни пострадавшего.

2. Длительная экспозиция крови в серозных полостях . В настоящее время нет оснований полагать, что кровь, находившаяся в плевральной или брюшной полости без повреждения полых органов в течение 24 ч, непригодна для реинфузии. Кровь остается стерильной в течение 2-3 сут, а уровень свободного гемоглобина не превышает 500 мг% (310 мкмоль/л). По жизненным показаниям реинфузию следует применять и через 48 ч: наш опыт показал, что такая кровь остается стерильной, а концентрация свободного гемоглобина не достигает 200 мг% (124 мкмоль/л). Разумеется, чем дольше кровь находится вне сосудистого русла, тем меньше ее биологическая ценность; в ней уменьшается количество эритроцитов и тромбоцитов и увеличивается степень гемолиза.

3. Гемолиз . Патологическое действие гемолиза зависит от степени его выраженности во всем объеме циркулирующей крови, т.е. от концентрации свободного гемоглобина в реинфузируемой крови и от объема реинфузии.

Например, при реинфузии 2 л крови с содержанием свободного гемоглобина 800 мг% (596 мкмоль/л) его концентрация в циркулирующей крови пациента в первые часы достигнет уровня всего 30-40 мг% (18,6-24,8 мкмоль/л). Через сутки концентрация свободного гемоглобина в циркулирующей крови, независимо от степени его повышения сразу после реинфузии, не отличается от физиологической нормы.

Появление интенсивного розового окрашивания плазмы после центрифузирования крови означает, что уровень свободного гемоглобина более 800 мг%, что служит относительным противопоказанием для реинфузии более 2 л такой крови.

Система для аутогемотрансфузии Cell Saver ® Elite ® — это наша новейшая разработка в области систем для аутогемотрансфузии, предназначенная для использования при оперативных вмешательствах, во время которых возникают массивные и умеренные кровотечения, например, при травмах. Система позволяет получить продукт с достаточным уровнем гематокрита и помогает удалить следы нежелательных компонентов (например, свободный гемоглобин), благодаря чему является незаменимым инструментом для предотвращения ненужных трансфузий донорской крови. В систему Cell Saver Elite встроена технология , что увеличивает возможности для реинфузии пациентам более значительного количества жизнеспособных эритроцитов (RBC). Кроме того, система Cell Saver Elite предлагает улучшенный сбор данных и их передачу благодаря встроенному сканеру штрих-кодов, USB-порту для быстрой загрузки до 100 сохраненных процедур и нашему запатентованному программному приложению Manager для хранения данных и отчетности.

Свести к минимуму повреждение эритроцитов и повысить эффективность

Устройство Cell Saver Elite предоставляет широкие возможности контроля и получения информации благодаря дисплею с интуитивно понятным программным обеспечением. Также для простоты использования в аппарат встроена система SmartSuction, которая позволяет добиться сокращения гемолиза, передовые технологии для расширения возможностей управления данными и многое другое.

Каталожный номер CSE-E-XX

Информация для заказа	Каталожный номер
Система Cell Saver Elite	CSE-E-xx
Комплект с колоколом большого объема (225 мл) Cell Saver Elite	CSE-P-225
Комплект с колоколом среднего объема (125 мл) Cell Saver Elite	CSE-P-125
Комплект с колоколом малого объема (70 мл) Cell Saver Elite	CSE-P-70
Резервуар для сбора крови с фильтром 170 мкм	00205-00
Резервуар для сбора крови с фильтром 40/170 мкм и мягким пакетом	00240-MTSA, 00300-MTSA
Базовый комплект для аспирации и антикоагуляции	00208-00/00208-MT/1400E-00
Линия аспирации и антикоагуляции SmartSuction Harmony	HAR-A-1003
Вакуумная магистраль Cell Saver	HAR-A-1000
Набор для секвестрации	CSE-SQ-1000
Мешок для отходов, 10 л	CSE-B-1000
Пакет для реинфузии Cell Saver	00245-00

Аппарат для реинфузии крови CELL SAVER 5

(система для очистки и аутотрансфузии крови)

Данная система предлагает альтернативу обычному в хирургии использованию донорской крови.

Возможно применение в следующих областях медицины:

Сердечно-сосудистая хирургия

Ортопедия .

Педиатрическая хирургия

Экстренная хирургия, травматология

Трансплантология

Принцип действия аппарата

Теряемая во время операции кровь собирается отсосом, затем смешивается с антикоагулянтом и поступает в резервуар, где отфильтровываются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макроструктуры. Из резервуара с помощью периc тaльтическоrо насоса кровь попадает во вращающийся колокол. Эритроциты связываются в центрифуге центробежными силами, в то время, как плазма выносится из колокола, вымывая свободный гемоглобин, антикоагулянт, активированный фактор свертывания (АСТ), активизированные тромбоциты. Как только гемакрит крови, содержащийся в колоколе, достигает 55%, туда начинает поступать физиологический раствор, промывая эритроциты.

Эффективность промывки составляет более 95%, количество эритроцитов более 98% от собранных. По окончании цикла промывки концентрированная суспензия эритроцитов в физрастворе поступает в мешок для реинфузии . Аппарат имеет высокую скорость работы. Например: время одного цикла с использованием типовых скоростей помпы при 1200 мл собранной крови в резервуаре с Ht=10-20% составляет 3 мин. Результатом является 225 мл взвези эритроцитов в физрастворе в которой содержится 137мл чистых эритроцитов.

Аппарат также позволяет проводить предоперационную секвестрацию крови пациента на эритромассу и плазму, обогащенную тромбоцитами в полуавтоматическом режиме..

Система очень проста в управлении и позволяет практически мгновенно начать процедуру, что делает ее незаменимой при хирургических операциях. Также возможен переход на ручное управление, что, увеличивая гибкость системы, расширяет область ее применения. Вес аппарата 30 кг.

Cell saver

Аппарат имеет следующие режимы обработки: ручной (Manual ) и автоматический (Auto ). Автоматический может быть: стандартным (Normal ), ортопедическим (Orthopedic ) и малообъёмным (Low Volume ). "Стандартный" режим может быть запрограммирован на 1-2-3 цикла отмывания. "Ортопедический" предусматривает возможность менять объёмы моющего раствора и скорость насоса. "Малообъёмный" режим используется в сочетании с меньшим по объёму колоколом центрифуги в случаях, когда не предвидится большой кровопотери.
Особенностью этих систем является то, что они имеют один роликовый насос. Поэтому каждый цикл выполняется отдельно. Сначала насос заполняет систему моющим раствором, затем собранной кровью, после этого идет процесс сепарации, затем насос снова накачивает раствор - процесс повторяется до полного отмывания. Наконец, насос опорожняет систему от готовой эритромассы , и всё начинается снова.

Использование Cell Saver"а во много раз ускоряет процесс обработки, что жизненно важно при массивной кровопотере. Ультразвуковые и инфракрасные датчики аппарата позволяют осуществлять тонкий контроль над качеством эритромассы , практически недоступный при обработке вручную.

Преимущества .

Преимуществом данных систем можно считать возможность контролирования процесса оператором. Такая возможность даётся режимом Return (возврат), когда при недостаточном качестве промывания эритромассы оператор может повторить цикл отмывания до оптимального результата. Кроме того, программа ручного отмывания (Manual ) даёт полный простор для контроля оператора над процессом обработки эритромассы .

Современные аппараты позволяют достичь такой степени очистки эритроцитной массы, что появилась возможность применять Cell Saver в ситуациях, ранее числившихся в списке противопоказаний для реинфузии : при загрязнении крови амниотической жидкостью, содержимым тонкого кишечника и т. п.

• Современный микропроцессорный контроль
• Полная автоматизация, с возможностью переключения в ручной режим
• Компактный дизайн, легко транспортируется
• Возможно использование225, 125 и 70 мл мешков для сбора крови
• Встроенная система безопасности

Интраоперационная реинфузия аутоэритоцитов с использованием современных аппаратов типа является одним из наиболее эффективных методов кровесбережения во время операции.

Методика интраоперационной реинфузии аутоэритоцитов обеспечивает сбор теряемой крови из операционной раны, отмывание эритроцитов в центрифуге и возврат отмытых аутоэритроцитов в сосудистое русло пациентки при проведении миомэктомии или гистерэктомии.

Показания к проведению интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов:

Абсолютным показанием для проведения является кровопотеря более 20% ОЦК, а также предстоящее оперативное вмешательство на фоне анемии.

Противопоказания к проведению интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов.

Абсолютные:

Наличие в брюшной полости гнойного содержимого;

Наличие в брюшной полости кишечного содержимого;

Наличие в излившейся крови веществ, противопоказанных к введению в сосудистое русло (перекись водорода, дистиллированная вода, гемостатические препараты на основе коллагена и др.).

Относительные:

Наличие у больной злокачественного новообразования.

До недавнего времени проведение интраоперационной реинфузии во время операций по удалению злокачественных опухолей считалось абсолютно противопоказанным, ввиду высокого риска гематогенной диссеминации, опухолевых клеток. Разрабатываются и внедряются эффективные методы очистки полученных аутоэритроцитов от лейкоцитов и опухолевых клеток. Одним из таких способов является инфузия отмытых эритроцитов через лейкоцитарный фильтр.

Материально-техническое обеспечение:

Аппарат для аутотрансфузий, а так же наборы одноразовых магистралей к ним. Данные аппараты могут работать как в ручном, так и в автоматическом режимах. Однако наивысшее качество получаемых аутоэритроцитов гарантирует работа в автоматическом режиме;

Раствор натрия хлорида изотонический физиологический (раствор NaCl 0,9%) 200 мл или 400 мл, пластиковый контейнер 500 мл или 1000 мл;

Антикоагулянт - гепарин, из расчета 30 тыс. ед/литр;

Фильтр медицинский антиагрегантный, лейкоцитарный.

Технология использования метода.

Принцип процедуры заключается в аспирации из операционной раны излившейся крови, обработке ее в аппарате и последующей реинфузии полученных аутоэритроцитов (Ht 60%) обратно в сосудистое русло пациентки.

Заправка одноразовых магистралей проводится в операционной до начала операции. Стерильный отсос передается операционной сестре.

Сбор излившейся в рану крови проводится вторым ассистентом. Отрицательное давление, создаваемое вакуум-аспиратором, не должно превышать 100 мм.рт.ст.

Кровь, аспирируемая из раны, смешивается с раствором антикоагулянта, проходит сквозь фильтр, задерживающий частицы тканей, сгустки крови и собирается в резервуар. Когда объем собранной крови станет адекватным объему резервуара, начинается первая фаза работы аппарата - заполнение промывочной чаши (колокола).

Данная фаза состоит из нескольких этапов:

Разгон центрифуги до 5600 об/мин.

Перенос крови из резервуара в промывочный колокол с помощью перистальтического насоса, начало процесса центрифугирования.

Наполнение промывочного колокола продолжается до тех пор, пока эритроциты не заполнят весь объем колокола (объем колокола может быть 125 мл, 175 мл, 225 мл). Отделяющаяся в процессе центрифугирования плазма, удаляется вместе с антикоагулянтом в соответствующую емкость. После этого в автоматическом или ручном режиме начинается вторая фаза - отмывание эритроцитов в стерильном физиологическом растворе 0,9% NaCl.

Отмывание продолжается до тех пор, пока заданный объем промывающего раствора (1000-1500 мл) не будет полностью проведен через эритроциты. Все это время происходит центрифугирование.

Заключительная фаза работы аппарата - опустошение колокола:

Центрифуга останавливается, и перистальтический насос начинает вращение в обратном направлении.

Отмытые эритроциты переводятся из промывочного колокола в мешок для реинфузии.

Во время работы на дисплее аппарата четко отражены все необходимые параметры: скорость вращения центрифуги, скорость вращения насоса, количество перенесенного раствора. После каждого цикла работы высвечивается количество собранных и отмытых эритроцитов.

Реинфузия отмытых эритроцитов должна осуществляться в течении шести часов после их получения, с обязательным использованием микроагрегатного или лейкоцитарного фильтра.

Контролируемые лабораторные параметры: уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов; гемостазиограмма перед операцией, во время кровотечения, в послеоперационном периоде; биохимические параметры: общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, калий, натрий, хлор. Общий анализ мочи, почасовой диурез.

Эффективность использования метода:

ИРА должна выполняться только квалифицированным медицинским персоналом, регулярно ее проводящим и имеющим необходимые знания и опыт. Должно быть получено согласие пациента на проведение ИРА .

Доказательством безопасности применения реинфузии служат результаты оценки морфологического состава получаемых при интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов и данные электронно-микроскопического исследования получаемой суспензии эритроцитов: реинфузируемая жидкость представляет собой практически на 100% чистую суспензию эритроцитов. Изучение срока жизни отмытых эритроцитов показало, что он равен обычным эритроцитам (В-2).

Показатели уровня свободного гемоглобина в реинфузате и расчет процента гемолиза свидетельствуют о высокой степени отмывки реинфузата от разрушенных эритроцитов и отсутствии гемолиза в нем.

Отсутствие прокоагулянтной и антикоагулянтной активности отмытых аутоэритроцитов подтверждает безопасность данного метода в плане развития тромбогеморрагических осложнений.

Применение ИРА у гинекологических больных эффективно и целесообразно, процедура обеспечивает быструю стабилизацию морфометрических и электрокинетических показателей свойств эритроцитов, способствует восстановлению гемореологических свойств крови и улучшению общего состояния пациенток в послеоперационном периоде.

Применение интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов является наиболее эффективным методом кровесбережения, позволяя своевременно и адекватно восполнить глобулярный объем при кровопотере любого уровня, минимизировать использование донорских компонентов крови и избежать синдрома массивной гемотрансфузии, а также значительно улучшить течение послеоперационного периода и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Местные гемостатические и барьерные средства как метод кровесбережения.

Ключевым аспектом успеха любой хирургической операции является гемостаз. В то время как для остановки массивных кровотечений обычно используют наложение швов и клипсы, борьба с диффузными кровотечениями может оказаться непростой. В таких случаях, для достижения гемостаза во время оперативного вмешательства разработан ряд средств, которые используют локально, накладывая на участок кровотечения. Эти гемостатические средства могут быть природными или синтетическими и могут включать несколько различных компонентов. Идеальное гемостатическое средство должно характеризоваться легкостью применения, высокой эффективностью достижения гемостаза, не вызывать иммунных реакций, полностью рассасывающимся и недорогим.

Одним из новейших гемостатических средств является фибриноген-тромбиновый пластырь на основе коллагена, показанный для применения у взрослых пациентов в качестве дополнительного средства для повышения гемостаза при хирургических операциях, для улучшения лигирования тканей и усиления швов в сосудистой хирургии, где стандартные подходы недостаточно эффективны. Пластырь имеет губчатую основу, выполненной из коллагена лошади и покрытой с активной стороны (желтая) фибриногеном человека (5,5 мг/кв. см) и тромбином человека (2,0 МЕ/кв. см). При контакте с жидкостями (например, кровью, лимфой или физиологическим раствором) компоненты покрытия высвобождаются в поверхность раны. Это приводит к реакции фибриногена с тромбином, запускающей последнюю фазу нормального процесса свертывания крови. Фибриноген превращается в мономеры фибрина, способные спонтанно полимеризоваться с образованием фибриновой сети, благодаря которой коллагеновая основа пластыря прочнее прилегает к поверхности раны, выступая хирургической заплаткой на ткани и снижая кровотечение.

Быстрый эффективный контроль кровотечения во время операции является ключевым аспектом при операции и может снизить частоту послеоперационных осложнений . Использование гемостатических средств, таких как фибриноген-тромбиновый пластырь, может стать полезным в комбинации с традиционными методами достижения гемостаза (включая швы, клипсы и электрокоагуляцию). Пластырь начали использовать в хирургии пищеварительного тракта и гепатобилиарной хирургии, вместе с тем была показана его эффективность в ряде других областей, таких как сердечнососудистая хирургия , урологических операциях , торакальная хирургия и нейрохирургия .

В проведенном недавно ретроспективном исследовании было показано, что пластырь эффективен в акушерской и гинекологической хирургии . Основными показаниями к использованию пластыря в акушерстве и гинекологии являются: кесарево сечение, миома матки, рак яичника, рак молочной железы и рак эндометрия.

Еще одно проспективное рандомизированное исследование было направлено на оценку использования коллаген-фибринового пластыря после лапароскопической миомэктомии . Было обнаружено, что применение пластыря после миомэктомии снижает потерю крови во время и после операции. Снижение потери крови, очевидно, имеет большое значение для здоровья пациентки, а также способствует быстрому возвращению пациентки к нормальной социальной жизни и повседневной деятельности. Помимо этого, при уменьшении послеоперационной потери крови снижается риск образования тромба и тазовых спаек, позволяя повысить вероятность сохранения репродуктивных, функций. Несмотря на то, что оценка репродуктивного здоровья после лапароскопической миомэктомии не являлась основной целью данного исследования, в случае использования фибриноген-тромбинового пластыря отмечалась незначимая тенденция к повышению вероятности зачатия при сравнении с пациентками, у которых не использовали гемостатическое средство.

Наконец, в данном исследовании показано, что пластырь легко устанавливать, на что указывает отсутствие значимых различий во времени проведения операции между двумя группами. Очень короткое время, требующееся для установки пластыря, служит подтверждением простоты установки пластыря.

Таким образом, анализ доступной литературы и наш собственный опыт показывают, что использование фибриноген-тромбинового пластыря не вызывает технических затруднений даже при лапароскопической операциях, а также данное средство эффективно снижает потерю крови во время и после операции (В-2).

Приложение N 1

КЛАССИФИКАЦИЯ

Таблица N 2

Уровни доказательств	Описание
	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев
	Мнение экспертов

Приложение N 2

ПРОТОКОЛ

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ РЕИНФУЗИИ КРОВИ

Фамилия, И., О. женщины ___________________________________________________

N ист. болезни, родов __________________ Дата операции ____________________

Клинический диагноз _______________________________________________________

Хирургический диагноз _____________________________________________________

Кровопотеря во время операции _________ Общая кровопотеря _________________

Название аппарата для реинфузии ___________________________________________

Объем израсходованного физиологического раствора __________________________

Объем собранных эритроцитов _____________ Из них перелито _________________

Реакция на реинфузию ______________________________________________________

Гемотрансфузия донорской эр. массы ________________________________________

Трансфузия донорской плазмы _______________________________________________

Показатели гомеостаза: до операции / 1-е сутки / 3-е сутки

НВ ____/____/____ г/л Ht ____/____/____ л/л Эр. ____/____/____

Общий белок ____/____/____ г/л Общий билирубин ____/____/____ мкмоль/л

ИТП тромбоэластограммы ____/____/____ у.е.

Подпись врача,

проводившего реинфузию _____________________________________________________