Аномальное маточное кровотечение (АМК). Определение. Обзор дисфункциональных маточных кровотечений: что это такое, что делать
Е. Б. Рудакова, А. А. Лузин, С. И. Мозговой
В последние годы отмечен рост частоты маточных кровотечений, что может быть связано с увеличением общего количества менструальных циклов у современных женщин в течение жизни, а также с увеличением интергенетического интервала . В России нарушения менструального цикла, проявляющиеся кровотечениями, стоят на втором месте среди гинекологических проблем, связанных с направлением женщин на госпитализацию .Ежегодно одна треть визитов к гинекологу в США и Великобритании связана с аномальными маточными кровотечениями (АМК) . В репродуктивном возрасте — это наиболее частое показание к неотложной госпитализации, кроме того, АМК являются показанием для 300 000 гистерэктомий, выполняемых ежегодно в США, причем в трети случаев анатомические причины маточного кровотечения не выявляются . Наибольшая частота маточных кровотечений отмечена в ближайшие 5-10 лет после наступления менархе и за 5-10 лет до предстоящей менопаузы.
Общепринято, что основной формой функционирования репродуктивной системы по зрелому фертильному типу является овуляторный, адекватно гормонально обеспеченный менструальный цикл. Менструальный цикл — это проявление сложного биологического процесса в организме женщины, характеризующегося циклическими изменениями функции репродуктивной, эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем. Репродуктивная система, в свою очередь, представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем . Проспективное исследование, основанное на анализе 275 947 менструальных циклов, выявило, что средняя продолжительность менструального цикла в возрасте 20 лет составляет 28,9 ± 2,8 дня, в возрасте 40 лет — 26,8 ± 2,0 дня. Исходя из критериев нормального менструального цикла , диагноз АМК ставится при увеличении длительности кровянистых выделений более 7 дней, кровопотере более 80 мл и нарушении цикличности кровянистых выделений. У одной пятой части женщин средняя менструальная кровопотеря превышает 60 мл, ее величина может на 40% варьировать от цикла к циклу .
Часто используемый термин АМК подразумевает все циклические и ациклические кровотечения из матки независимо от их генеза. Не менее часто используется в литературе термин «дисфункциональные маточные кровотечения», определяющий их как кровотечения из эндометрия, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями матки и системными расстройствами. Проблеме унификации международной терминологии по вопросам маточных кровотечений посвящен ряд публикаций последних лет .
В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:
- гиперменорея (меноррагия) — чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 7 дней) с регулярным интервалом в 21-35 дней;
- метроррагия — нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения;
- менометроррагия — нерегулярные, длительные маточные кровотечения;
- полименорея — частые менструации с интервалом менее 21 дня.
Наиболее принятыми считаются классификации, основанные на генезе кровотечений, с учетом особенностей гормонального фона и возраста их возникновения: органические, дисфункциональные, ятрогенные. В возрастном аспекте выделяют ювенильные кровотечения, кровотечения репродуктивного возраста, пери- и постменопаузы. Ановуляторный характер носят кровотечения в ювенильном периоде и перименопаузе. При этом возникновение ановуляции в ювенильном периоде обусловлено незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, отсутствием сформировавшегося цирхорального ритма люлиберина, а в перименопаузе — снижением функции яичников .
Гетерогенность группы пациенток с АМК объясняется широким диапазоном причин, вызывающих кровотечение. В репродуктивном возрасте около 25% маточных кровотечений обусловлены органическими причинами, остальные — это следствие функциональных расстройств в системе гипоталамус — гипофиз — яичники (дисфункциональные маточные кровотечения — ДМК) . Основной причиной ДМК является хроническая ановуляция, которая имеет место в 55-82% в течение 2 лет после наступления менархе, в 20% — в течение 5 лет. Хотя наличие овуляторного цикла также не исключают ДМК, как, например при синдроме Халбана — персистенции желтого тела, проявляющегося в виде аменореи после 6-8 недель нарушений менструального цикла . По мнению Е. Г. Чернуха, овуляторные кровотечения часто отмечаются на фоне органической патологии, а ановуляторные кровотечения нередко имеют субстрат в виде гиперплазированного эндометрия .
Соотношение частых и редких причин АМК в различные возрастные периоды показано в. Органическими причинами аномальных маточных кровотечений являются: патология матки (травма, инородное тело полости матки, хронический и острый эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли матки, аденомиоз, полипы эндометрия), яичников (гормонопродуцирующие опухоли), коагулопатии, прием препаратов (антикоагулянты, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, тамоксифен, контрацептивы), соматические заболевания (синдром Кушинга, сахарный диабет, системная красная волчанка, болезнь Крона и так далее) .
Воспалительному генезу АМК порой не уделяется должного внимания, а ведь по данным ряда авторов частота хронического эндометрита в репродуктивном возрасте может достигать 80-90% , варьируя в структуре внутриматочной патологии в пределах 0,2-66,3% . Более того, на основании проведенных нами комплексных микробиологических исследований, частота выявления патогена в эндометрии пациенток с АМК составляет 42,1%, а частота хронического эндометрита в этой группе пациенток — 31,5%.
Механизмы развития АМК также остаются не вполне понятными. Кроме классической «гормональной» концепции менструального (маточного) кровотечения Markee (1940) , существует «воспалительная» гипотеза Finn (1986) . В соответствии с ней, менструальное (маточное) кровотечение является признаком того, что в эндометрии «обнаружен инфект». В основе гипотезы лежали определенные изменения эндометрия в фазе поздней секреции: тканевой отек, миграция лейкоцитов и присутствие децидуальных клеток, имеющих признаки тканевых фибробластов.
L. A. Salamonsen et. al. (2002) выдвинули иную концепцию, в соответствии с которой менструальное (маточное) кровотечение — активный процесс, находящийся под контролем матриксных металлопротеиназ и зависящий от их активности . Падение концентрации прогестерона в поздней секреторной фазе является ключевым моментом, изменяющим равновесие ингибиторы металлопротеиназ — матриксные металлопротеиназы (ММР) в сторону последних. Эти протеолитические ферменты (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разрушают внеклеточный матрикс и способствуют отторжению верхних двух третей эндометрия . Опосредовано в этом процессе участвуют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-альфа), оказывая влияние на процессы ангиогенеза, ремоделирования эндометрия и привлечения лейкоцитов, в свою очередь, также продуцирующих ММР .
Возникновение маточного кровотечения определяется не только уровнем половых стероидных гормонов, но и локальной продукцией других биологически активных молекул: простагландинов (ПГ), цитокинов, факторов роста. Сдвиг в соотношении между эндометриальным содержанием вазоконстриктора ПГ F2a и вазодилятатора ПГ E2 может служить одной из причин овуляторных ДМК, тогда как увеличение концентрации простагландинов при снижении уровня прогестерона может усиливать кровопотерю при менструации .
Эндометрий экспрессирует индукторы ангиогенеза и большинство факторов, блокирующих ангиогенез. Высказано предположение о том, что нарушения ангиогенеза могут быть причиной АМК. Так, например, повышенный уровень эстрогенов индуцирует синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), способствующий ангиогенезу в эндометрии , а также оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора), влияющего на избыточную менструальную кровопотерю. Мощными вазоконстрикторами являются эндометриальные эндотелины, недостаток их продукции может увеличить продолжительность кровотечения и таким образом способствовать возникновению меноррагий.
Эстрогены также стимулируют фибринолиз, а прогестерон ингибирует этот процесс за счет увеличения концентрации ингибиторов фибринолиза. Избыточная активация фибринолитической системы может нарушить баланс системы гемостаза, что приводит к маточному кровотечению. В норме первичный гемостаз в эндометрии достигается не только путем образования мелких тромбов в спиральных артериолах, но и посредством их спазма.
Около 19-28% пациенток репродуктивного возраста, госпитализированных по поводу АМК, имеют нарушения в системе гемостаза . Приблизительно 80-85% наследственных нарушений в системе гемостаза связаны с гемофилией А (дефицит VIII фактора), болезнью Виллебранда и гемофилией В (дефицит IX фактора) . Приблизительно 15% врожденных нарушений гемостаза связаны с дефицитом фибриногена, протромбина, факторов V, VII, X, XI, XIII, а также комбинированной недостаточностью V и VIII факторов . Около 20-30% пациенток данной категории с АМК по типу меноррагии имеют нарушения в тромбоцитарном звене . Для кровотечений, обусловленных патологией системы гемостаза, характерны нарушения в виде меноррагий, начиная с периода менархе, сопровождающихся снижением уровня гемоглобина, наличие характерного анамнеза (геморрагии и постоперативные кровотечения) и семейной предрасположенности .
Алгоритм диагностики АМК достаточно широко освещается в отечественной и зарубежной литературе () . Хотя, в силу разнородности причин АМК, перечень диагностических процедур имеет отличия.
Морфологическая верификация причины АМК довольно сложна, так как материал, полученный при лечебно-диагностическом выскабливании эндометрия, может быть неадекватен для трактовки, например, признаков хронического эндометрита или же железистой гиперплазии за счет наличия многочисленных артифициальных изменений, вызванных деструкцией ткани и массивным количеством крови в материале .
Верификация же при последующем исследовании может иметь свои особенности с рассмотрением таких вопросов, как предпочтительный период овариально-менструального цикла для забора диагностического материала, интерпретация морфологических находок с учетом гинекологического анамнеза, прием гормональных препаратов, и представляет собой предмет клинико-морфологических сопоставлений.
Опытный врач, даже по характеру нарушения менструальной функции, может предположить его генез. Так, например, регулярность кровотечения, наличие предменструального синдрома и дисменореи позволяют предположить наличие овуляции. Обильные, нерегулярные и безболезненные менструальные кровотечения, особенно в середине репродуктивного периода, предполагают нарушение овуляции . В любом случае необходимо исключение органических причин маточного кровотечения. Так, наличие антепонирующих, постпонирующих скудных выделений «ржавого» характера (на фоне циклических болей, связанных с циклом) позволяет предположить наличие аденомиоза. Гиперменоррея зачастую является одним из симптомов эндометриального полипа либо субмукозной миомы матки. Маточные кровотечения на фоне атрезии фолликулов продолжительны, необильны и возникают после 6-8 недель задержки mensis. На фоне персистенции фолликула кровотечение, как правило, обильное, со сгустками, возникающее после задержки mensis.
Принципы терапии маточных кровотечений выстраиваются в соответствии с причинами, их вызывающими, а также степенью кровопотери , состоянием пациентки и преследуют две основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов .
Существует лечебный подход, основанный на тактике ведения маточных кровотечений в зависимости от показателей гематокрита и гемоглобина крови . Так, в случае анемии легкой степени и установленного факта ановуляции показана: антианемическая терапия, антифибринолитические и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); гормональные препараты применяются при анемии средней и тяжелой степени. В последнем случае также показано применение хирургического гемостаза.
При обильных или длительных mensis с кровью выделяется 50-250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в 2,5-3 раза. Такое количество железа не усваивается даже при большом содержании его в пище . В данном случае и восполнение латентного дефицита железа, и лечение железодефицитной терапии проводятся исключительно препаратами железа. Многоцентровое рандомизированное исследование (Mahomed, 2004; уровень доказательности-1 по шкале NICE), в котором участвовали 5449 беременных и гинекологических пациенток репродуктивного возраста с железодефицитной анемией, выявило, что сочетанный пероральный прием препаратов железа и фолиевой кислоты эффективнее, чем монотерапия . Дефицит фолиевой кислоты и цианокобаламина, часто наблюдаемый при постгеморрагических анемиях, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных органах, а их включение в состав лекарственных препаратов, увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также высвобождение дополнительных количеств трансферрина и ферритина . К числу таких лекарственных средств относится комплексный антианемический препарат Ферро-Фольгамма, содержащий 100 мг железа (II) сульфата безводного, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианкобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты. Активные компоненты Ферро-Фольгаммы находятся в специальной нейтральной оболочке, обеспечивающей их всасывание, главным образом, в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно-кишечного тракта. В рамках лечения маточных кровотечений отмечен положительный эффект применения Ферро-Фольгаммы . В частности, через 4-5 недель лечения получено восстановление показателей гемоглобина и других показателей общего гемостаза у 87,6-90,1% пациенток с ЮМК, исходно имевших анемию легкой или средней степени.
В рамках комплексной терапии применяются НПВС, которые блокируют простагландинсинтетазу и позволяют достичь 30-50% уменьшения объема теряемой крови .
При отсутствии эффекта от симптоматической гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз, с использованием эстрогенов, прогестагенов либо комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. В ряде исследований продемонстрирована эффективность применения с целью гормонального гемостаза синтетических трансдермальных эстрогенов, внутривенного введения эквилинов .
В комплекс терапии должны входить антифибринолитические препараты, ингибирующие превращение плазминогена в плазмин, например, транексамовая кислота . Транексамовая кислота дается по 20-25 мг/кг массы через 6-8 часов, но не более 1,5 г на курс. Использование препаратов этой группы при ДМК приводит к снижению величины менструальной кровопотери примерно на 45-60% .
В зарубежной и отечественной литературе имеются публикации об успешном интраназальном применении десмопрессина (1-дезамино-8-D-вазопрессинацетат) в рамках комплексной терапии пациенток с АМК. Десмопрессин является синтетическим аналогом антидиуретического гормона задней доли гипофиза (вазопрессина). Десмопрессин способствует повышению плазменной концентрации фактора VIII и фактора Виллебранда в 2-6 раз и опосредованно действует на тромбоциты.
После остановки кровотечения проводится либо терапия выявленной органической патологии, либо терапия, направленная на формирование регулярного менструального цикла. В данном случае используются оральные контрацептивы, прогестагены в контрацептивном режиме. Терапию комбинированными эстроген-гестагенными препаратами проводят обычно в течение 3-6 мес, после чего могут спонтанно восстановиться регулярные менструации .
В случае рецидивного характера кровотечений, отсутствия эффекта от консервативной терапии следует установить рациональность проведенного консервативного лечения, а именно адекватность дозы и режима приема препаратов, а также выяснить степень приверженности терапии. В случае истинного отсутствия эффекта от консервативного лечения решается вопрос об оперативном лечении. В этом случае наряду с традиционными (гистерэктомия, пангистерэктомия) с успехом используются эндоскопические техники: Nd-YAG-лазерная абляция (эффективность метода: 88-93% — нормализация менструального цикла , в 55,4-74% получена аменорея), диатермическая петлевая (loop)-резекция и диатермическая rollerball-абляция . Эти методы имеют ряд преимуществ перед гистерэктомией: реже послеоперационные осложнения, короче срок выздоровления и ниже стоимость лечения. Проведение деструкции эндометрия требует в последующем динамического наблюдения с проведением трансвагинального эхографического контроля за состоянием органов малого таза.
Адекватное лечение АМК позволяет не только повысить качество жизни пациенток, но в ряде случаев решить их репродуктивные проблемы.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. Б. Рудакова
, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Лузин
С. И. Мозговой
, кандидат медицинских наук, доцент
ГУ ВПО ОмГМА, Омск
Аномальные маточные кровотечения (АМК)
0 RUB
Аномальные маточные кровотечения (АМК)Это кровотечения, отличные от обычных менструаций по длительности и объему кровопотери и/или частоте. В норме длительность менструального цикла варьирует от 24 до 38 дней, длительность менструального кровотечения составляет 4-8 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. В репродуктивном возрасте АМК составляет 10 - 30%, в перименопаузе достигает 50%.
АМК являются одной из основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность и качество жизни женщин. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.
Причины возникновения
Причины АМК имеют возрастные особенности. У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями имеют заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.
В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов - некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.
В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.
Клинические проявления
В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:
Нерегулярные, длительные маточные кровотечения (менометроррагии);
Чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24-38 дней (меноррагии (гиперменорея);
Нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);
Частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)
Диагностика аномального маточного кровотечения
Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:
Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза рассматривается, как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография, проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии, в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (ожирении, СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у пациенток с АМК после 40 лет.
МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.
Методы лечения аномального маточного кровотечения
Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии . Принципы терапии АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией, используются нехирургические методы лечения.
Аномальное маточное кровотечение (АМК) – согласно современным представлениям - это всеобъемлющий термин, подразумевающий любое маточное кровотечение (т.е. кровотечения из тела и шейки матки), не отвечающее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста.
Параметры нормальной менструации (менструального цикла). Так, по современным взглядам, его продолжительность составляет от 24 до 38 дней. Длительность фазы менструации в норме – 4,5 - 8 дней. Объективное исследование кровопотери во время менструации показало, что нормальным следует считать объем 30 - 40 мл. Верхней допустимой его границей считается показатель 80 мл (что эквивалентно потере примерно 16 мг железа). Именно такая геморрагия может приводить к снижению уровня гемоглобина, а также к появлению других признаков железодефицитной анемии.
Частота АМК увеличивается с возрастом. Так, в общей структуре гинекологических заболеваний ювенильные маточные кровотечения составляют 10%, AМК в активном репродуктивном периоде – 25 - 30%, в позднем репродуктивном возрасте – 35 - 55%, а в климактерии – до 55 - 60%. Особую клиническую значимость АМК определяет то, что они могут быть симптомом не только доброкачественных заболеваний, но также предрака и рака эндометрия.
Причины АМК:
- обусловленные патологией матки: дисфункция эндометрия (овуляторные кровотечения), АМК связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность), заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла), заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки);
не связанные с патологией матки: заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариэктомии, маточные кровотечения при опухолях яичников, преждевременное по ловое созревание), АМК на фоне гормональной терапии (комбинированные оральные контрацептивы, прогестины, заместительная гормональная терапия), ановуляторные кровотечения (менархе, перименопауза, поликистоз яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, стресс, нарушения пищевого поведения);
системная патология: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы;
ятрогенные факторы: кровотечение после резекции, электро-, термо- или криодеструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов;
АМК невыясненной этиологии.
При постановке диагноза АМК первым этапом диагностического поиска является установление истинности жалоб пациентки относительно наличия кровотечения. Следует отметить, что у 40 - 70% женщин, жалующихся на обильные менструации, при объективной оценке не всегда определяется объем кровопотери, превышающий норму. В таких случаях пациентки нуждаются, скорее, в психологической помощи и проведении разъяснительных мероприятий. И наоборот, около 40% больных с менометроррагией не считают свои менструации обильными. Следовательно, очень трудно дать качественную оценку данного клинического симптома, основываясь лишь на жалобах пациентки. В связи с этим для объективизации клинической картины целесообразно использовать метод оценки кровопотерь, разработанный Янсенем (2001). Женщинам предлагается заполнять специальную визуальную таблицу с подсчетом количества использованных прокладок или тампонов в разные дни менструации с балльной оценкой степени их промокания (максимальный балл для прокладок - 20, для тампонов - 10). Следует отметить, что подсчет соответствует стандартному санитарному материалу («normal», «regular»). Однако очень часто пациентки с меноррагией используют «maxi» или «super» тампоны или прокладки, а иногда даже их двойное количество, в связи с чем реальные кровопотери могут превышать объемы, подсчитанные с помощью унифицированной таблицы. Количество баллов 185 и выше расценивается как критерий метроррагии.
Второй этап диагностики – установление собственно диагноза АМК после исключения системных заболеваний, коагулопатий и органической патологии органов малого таза, которые могут быть причиной кровотечений. На этом этапе, учитывая трудности диагностики, в работе врача не может быть мелочей. Так, при опросе пациентки необходимо собрать «менструальный анамнез»:
- семейный анамнез: наличие обильных кровотечений, новообразований матки или яичников у ближайших родственниц;
прием медикаментов, вызывающих метроррагию: производных стероидных гормонов (эстрогенов, прогестинов, кортикостероидов), антикоагулянтов, психотропных препаратов (фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, транквилизаторов), а также дигоксина, пропранолола;
наличие ВМС в полости матки;
наличие других заболеваний: склонность к кровотечениям, гипертензия, заболевания печени, гипотиреоз;
перенесенные операции: спленэктомия, тиреоидэктомия, миомэктомия, полипэктомия, гистероскопия, диагностическое выскабливание;
сочетающиеся с метроррагиями клинические факторы, подлежащие целенаправленному выявлению (дифференциальная диагностика с системной патологией): носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление синяков и гематом, кровотечение после родов или операций, семейный анамнезу.
MPT не рекомендуется в качестве диагностической процедуры 1-й линии при АМК (следует взвешивать пользу и стоимость процедуры). МРТ целесообразно проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией. перед эмболизацией маточных артерий, перед абляцией эндометрия, при подозрении на аденомиоз, в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.
Золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии - диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия, которая проводится в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Это исследование рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (при чрезмерном воздействии эстрогенов - СПКЯ , ожирение) и у всех пациенток с АМК после 45 лет. Для диагностики причин AMK отдают предпочтение офисной гистероскопии и аспирационной биопсии, как менее травматичным процедурам. Биопсия эндометрия информативна при диффузных поражениях и адекватном заборе материала.
Основными целями терапии АМК являются:
- остановка кровотечения (гемостаз);
профилактика рецидивов: восстановление нормальной работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции; восполнение дефицита половых стероидных гормонов.
Среди медикаментозных методов гемостаза при АМК с доказанной эффективностью следует отметить антифибринолитические препараты (транексамовая кислота) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако до сих пор наиболее эффективным среди консервативных методов купирования кровотечения является гормональный гемостаз монофазными пероральными контрацептивами, содержащими 0,03 мг этинилэстрадиола и гестагены группы норстероидов и обладающими выраженным супрессивным эффектом на эндометрий. Значительно реже в клинической практике используется гестагенный гемостаз, который является патогенетически оправданным при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях.
Хирургический гемостаз обеспечивается прежде всего фракционным выскабливанием полости матки и цервикального канала под гистероскопическим контролем. Данная операция преследует как диагностическую (для исключения органической патологии полости матки), так и лечебную цель, и является методом выбора у женщин позднего репродуктивного и климактерического периода, учитывая рост частоты атипической трансформации эндометрия в этих возрастных группах. В случае пубертатных кровотечений проведение указанной операции возможно лишь по жизненным показаниям.
Профилактика рецидивов. Общие принципы противорецидивного лечения АМК: 1. Проведение общеукрепляющих мероприятий – регуляция режима сна, труда и отдыха, рациональное питание, соблюдение правил психологической гигиены. 2. Лечение анемии (препараты железа, поливитаминные и минеральные средства, в тяжелых случаях – кровезаменители и препараты крови). 3. Ингибиторы синтеза простагландинов в первые 1 - 3 дня менструации. 4. Антифибринолитики в первые 1 - 3 дня менструации (транексамовая кислота). 5. Витаминотерапия – комплексные препараты, содержащие цинк. 6. Препараты, стабилизирующие функцию ЦНС. Препараты негормонального действия рекомендуются как при овуляторных, так и при ановуляторных кровотечениях. 7. Гормональная терапия назначается дифференцированно в зависимости от патогенетического варианта АМК: в ювенильном периоде – циклическая гормонотерапия эстроген-гестагенами 3 мес., гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 мес.; в репродуктивном периоде – циклическая гормонотерапия эстроген-гестагенами 3 мес., гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 мес.; в климактерическом периоде – необходимо выключение функции яичников (гестагены в непрерывном режиме – 6 мес.).
– патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.
Общие сведения
Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура - ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.
Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности , стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.
По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями , утомляемостью, снижением артериального давления.
Механизм развития ДМК
Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.
На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы , миомы матки , фиброзно-кистозной мастопатии , эндометриоза, рака молочных желез .
Ювенильные ДМК
Причины
В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы , дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы . Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа , корь , эпидемический паротит , коклюш , краснуха), ОРЗ , хронический тонзиллит , осложненные беременность и роды у матери и т. д.
Диагностика
При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:
- данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
- развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
- уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма, протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
- показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
- заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
- показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
- состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
- состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии , ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
- УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
- УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)
Лечение
Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.
В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.
Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.
ДМК репродуктивного периода
Причины
В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.
Диагностика
При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз , травматические повреждения, самопроизвольный аборт , внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.
Лечение
Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.
Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.
ДМК климактерического периода
Причины
Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома .
Диагностика
Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.
После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы , полипы матки . В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника . Выявить данную патологию позволяет УЗИ , ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.
Лечение
Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки , гистерэктомия .
Профилактика ДМК
Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности . В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.
Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла - с 5 по 25 день, последующие 3 цикла - с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 - 6 мес.
Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.
АМК/ДМК – это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови.
В классификационной системе представлены 9 основных категорий в виде следующих аббревиатур: полип, аденомиоз, лейомиома, малигнизация, гиперплазия, коагулопатия, овуляторная дисфункция, эндометриальное, ятрогенное, еще не классифицировано.
Жалобы: ● нарушение менструального цикла – отсутствие менструаций, редкие, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровотечение из половых путей, вызывающее слабость.
Меноррагия/гиперменорея-продолжительные (˃7 дн.) и обильные (˃80мл) МК, возникающие с регулярным интервалом.
Метроррагия-МК с нерегулярными, короткими интервалами, обычно длительные и различной интенсивности.
Полименорея-МК, возникающие с регулярными короткими интервалами (менее 21 дня).
Олигоменорея-редкие МК, с интервалами более 40 дней.
Аменорея-отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более.
Альгоменорея-болезненные менструации.
Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода
составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18-45 лет. Причинами расстройства функции циклической системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники, конечным результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения, могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов (например, производных фенотиазина).
При дисфункциональных маточных кровотечениях репродуктивного периода в отличие от ювенильных кровотечений в яичнике чаще происходит не атрезия, а персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. При этом овуляция не наступает, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне абсолютной или чаще относительной гиперэстрогении. В результате увеличения продолжительности и интенсивности неконтролируемых эстрогенных влияний в эндометрии развиваются гиперпластические изменения; преимущественно железисто-кистозная гиперплазия
. Резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.
Для установления причины кровотечения важное значение имеет анамнез. Так, наличие ановуляторного бесплодия, указание на ювенильные кровотечения следует расценивать как косвенное подтверждение дисфункциональной природы кровотечения. Циклический характер кровотечений является признаком кровотечений, возникающих при миоме матки, полипах эндометрия, аденомиозе. Для аденомиоза характерны интенсивные боли во время кровотечения, иррадиирующие в крестец, прямую кишку, поясницу.
Дифференциально-диагностические данные могут быть получены при осмотре. Так, гипертрихоз и ожирение - типичные признаки поликистозных яичников.
Основным этапом диагностики и дифференциальной диагностики является раздельное выскабливание
слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. По виду полученного соскоба (обильный, полиповидный, крошковидный) можно косвенно судить о характере патологического процесса в эндометрии. Точно установить структуру соскоба позволяет гистологическое исследование. Как правило, при ДМК, у женщин репродуктивного возраста в эндометрии обнаруживают гиперпластические процессы: железисто-кистозную гиперплазию, аденоматоз, атипическую гиперплазию.
Лечение включает хирургический гемостаз и профилактику рецидивов ДМК. Проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (соскоб направляют на гистологическое исследование). Попытка остановить ДМК у женщины репродуктивного возраста консервативными методами, в т.ч. с помощью гормональных препаратов, должна расцениваться как врачебная ошибка. При анемии, гиповолемии проводится такая же терапия, как при этих состояниях у больных с ювенильным кровотечением.
Билет 6
1 Приказы:
593 – «О деятельности организаций здравоохранения оказания ак-гинек.помощи»
907- от 23 ноября 2010 Г «Об утверждении форм первичной медицинской документаций организаций здравоохранения»
626- от 30 октября 2009 г « об утверждени правил проведения исскуственного прерывания беременности»
239- от 7.04.2010 г «об утверждении клинических протоколов диагностики лечения»
388- от 28.05.2010 – « об утверждении критериев предотвратимости случаев материнской и младенческой смертности»
325- от 7.05.2010. – « об утверждении инструкций по совершенствовани регионализаций перинатальной помощи в РК»
742- 22.09.2010 « об утвеждении форм отчетной документаций субьектов здравоохранения.
699- проф.передачи ВИЧ от матери к ребенку.
983- по порталу бюро госпитализации.
452- меры совершения оказания мед.помощи беременным и ЖФВ
498- оказание стационнарной помощи
2. Гестационная гипертензия. Дигностика Лечение
.Гестационная гипертензия - возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования.
Классификация
1. Хроническая артериальная гипертензия
2. Гестационная гипертензия
3. Преэкламспия:
Легкая (нетяжелая- тяжелая)
Факторы риска
Преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности;\- преэклампсия в семейном анамнезе;- многоплодная беременность. Хронические соматические заболевания:- сердечно-сосудистой системы;- сахарный диабет;- ожирение (ИМТ>35);- юные первобеременные;- антифосфолипидный синдром;- возраст старше 40 лет;- интервал между родами более 10 лет.
Критерии диагностики
Тяжёлая форма преэклампсии -
Тяжёлая гипертензия + протеинурия
Гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:
Сильная головная боль- нарушение зрения- боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота- судорожная готовность- генерализованные отёки- олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа)- болезненность при пальпации печени- количество тромбоцитов ниже 100 Ч 10 6 г/л- повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л)- HELLP-синдром- ВЗРП
Профилактика
Прием малых доз аспирина (низкие дозы аспирина, 75-120 мг в сутки) в группе риска;- дополнительный приём кальция (1 г/сутки).
Не доказана эффективность:- ограничения жидкости и соли у беременных;- добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных;- дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С.