Аэробные грамотрицательные кокки. Коккобактерии. Нейссерии. Свойства нейсерий. Ферментация углеводов нейсериями. Грамотрицательные кокки (менингококки и гонококки) Кокки в мазке – причины
Грамотрицательные кокки семейства Neisseria: менингококки, гонококки. Возбудители негонококковых урогенитальных инфекций, хламидии, уреаплазмы Кыргызская Государственная Медицинская Академия Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии Д. м. н. , проф. Адамбеков Д. А. 1
ПЛАН: 1. Общая характеристика 2. Морфология 3. Культуральные свойства, биохимическая активность 4. Антигенная структура, классификация 5. Факторы патогенности 6. Устойчивость 7. Эпидемиология 8. Патогенез, клиника. 9. Иммунитет. 10. Микробиологическая диагностика. 2 11. Лечение и профилактика.
Нейссерии – грамотрицательные аэробные кокки, относятся к роду Neisseria menibgitisis (мениногококки), Neisseria gonorrhoae (гонококки), Neisseria flava, N. subflava, N. perflava, N. sicca, N. mucosa, N. flavescens. Обитают на слизистых оболочках человека и млекопитающих; 7 видов встречаются у человека, из них 5 видов являются представителями нормофлоры носоглотки и верхних дыхательных путей. 3
Морфология. Грамоотрицательные неспорообразующие кокки диаметром 0, 6 -1, 0 мкм, неподвижны. Отличаются склонностью к образованию пар и тетрад, связанной с делением клеток в двух плоскостях; обращенные друг к другу поверхности бывают утолщены. 4
5
Культуральные свойства. Аэробы, хемоорганотрофы. Температурный оптимум роста – 35 -37°С, патогенные виды могут расти в интервале температур 24 -41°С, а непатогенные способны к росту при температурах ниже 24°С. Оптимум р. Н 6 -8. патогенные виды прихотливы к условиям культивирования, не растут на обычных питательных средах; непатогенные виды менее прихотливы. 6
Антигенная структура. Все виды нейссерий имеют полисахаридный соматический О-АГ; штаммы, образующие капсулу, также имеют капсульный антиген. Факторы патогенности: капсула, пили, эндотоксин, поверхностные белки наружной мембраны. Патогенными для человека являются менингококки и гонококки. 7
Устойчивость в окружающей среде низкая, поэтому в культурах старше 1 -2 суток практически не содержится живых клеток. Клинический материал транспортируют в лабораторию в утепленных контейнерах при 30 -35°С. Чувствительны к действию обычно применяемых антисептиков и дезинефектантов. Высокочувствительны к пенициллинам, тетрациклинам, стрептомицину. 8
Менингококки (Neisseria meningitidis)– вид грамотрицательных диплококков рода Neisseria; вызывают менингококковую инфекцию. Человек – единственный природный хозяин. Путь передачи – воздушно-капельный необходимо дифференцировать патогенные менингококки от других видов нейссерий (N. sicca и N. mycosa), являющихся комменсалами ротоглотки. 9
Менингококковая инфекция – это острое инфекционное заболевание, вызываемое Neisseria meningitidis, которое передается воздушнокапельным путем и характеризуется локальным поражением слизистой оболочки носоглотки с последующей генерализацией в виде менингококковой септицемии (менингококцемия) и воспаления мягких мозговых оболочек (менингококковый менингит) 10
11
Морфология Менингококки – грамотрицательные диплококки (до 1 мкм в диаметре), располагающиеся в виде пары кофейных зерен, обращенных вогнутыми поверхностями друг к другу. Неподвижны. Имеют пили, микрокапсулу; капсула непостоянна. Аэробы. Повышенная концентрация углекислого газа стимулирует рост менингококков. 12
Факторы Биологический эффект вирулентнос ти Эндотоксин Опосредует большинство клинических проявлений Пили (белок Прикрепление менингококков к пилин) клеткам человека, главным образом, к эпителию носоглотки оболочек мозга Капсула Антифагоциарная активность Ig. A-протеазы Расщепление молекулы Ig. A в шарнирной области, что защищает бактерии от действия 13 антител
Культуральные свойства. Строгий аэроб. Капнофил. Очень требователен к питательным средам и условиям культивирования. На простых питательных средах не растет, поэтому для его культивирования к основным средам добавляют нативные белки (сыворотка, кровь, яичный желток и др.). В качестве источников углерода и азота используют аминокислоты. 14
Температурный оптимум роста 37°С, рост наблюдается в пределах 30 -38°С. Повышенная концентрация СО 2 и влажность стимулируют рост менингококков. На сывороточном агаре образует круглые бесцветные нежные колонии маслянистой консистенции диаметром от 0, 5 до 1, 5 мм. В отлличие от условно-патогенных нейссерий не образует пигмента. 15
Биохимическая активность низкая. Разлагает глюкозу и мальтозу до кислоты, не разжижает желатин, не образует индол и сероводород, не восстанавливает нитраты. 16
Антигенная структура. Имеет несколько АГ: родовые, общие для рода нейссерий (белковые и полисахаридные, которым представлены-полимерами аминосахаров и сиаловых кислот); видовой (протеиновый); группоспецифические (гликопротеидный комплекс); типоспецифические (белки наружной мембраны). 17
Факторы патогенности. Основной фактор патогенности – капсула, защищающая менингококки от различных воздействий, в первую очередь от фагоцитоза АТ, образующиеся к полисахаридам капсулы, проявляют бактерицидные свойства. Токсические проявления менингококковой инфекции обусловлены высокотоскичным эндотоксином, который по летальности для лабораторных животных сравним с 18
Устойчивость в окружающей среде. Слабо устойчив к внешним воздействиям, в оптимальных условиях на плотных и жидких средах культура гибнет через 48 -72 ч, на полужидких средах сохраняется до месяца (рекомендуют сохранять на среде Дорсе, полужидком агаре и среде со сливками). Наиболее приемлемый способ концентрации культуры – лиофильное высушивание. 19
Эпидемиология. Экологической нишей для менингококка является слизистая оболочка носоглотки человека. Источник инфекции – больной человек или носитель. Различают три группы источников инфекции: больные генерализованными формами (около 1% от общего числа инфицированных лиц), больные назофарингитом (1020% от общего числа инфицированных лиц) и здоровые носители. 20
Патогенез. Менингококки внедряются в организм человека через слизистые оболочки носоглотки. Размножаясь, они формируют первичный очаг воспаления. По окончаниям обонятельного нерва воспалительный процесс может распространяться на оболочке мозга. 21
Клиника. Менингококковая инфекция клинически протекает в локализованной форме: менингококконосительство, острый назофарингит или в генерализованной форме: менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит, эндокардит, артрит, полиартрит, иридоциклит, пневмония. 22
Иммунитет. Постинфекционный иммунитет при генерализованных формах инфекции довольно стойкий, повторные случаи заболевания почти не наблюдаются, однако иммунитет носит гуморальный и группоспецифический характер. 23
Микробиологическая диагностика. Выбор материала для исследования обусловлен клинической формой болезни. Материалом для исследования служат носоглоточная слизь (от больных и носителей), ликвор, кровь, гной с мозговых оболочек, соскоб из элементов гемморагической сыпи на коже и др. 24
Для микробиологической диагностики применяют бактериоскопический, бактериологический и серологический методы. Бактериоскопическое исследование ликвора и крови позволяет определить наличие возбудителя. При наличии гнойного ликвора готовят мазки без предварительной обработки; если ликвор прозрачный или мутный, его центрифугируют при 3500 об/мин в течение 5 мин. 25
Бактериологическое исследование проводят с целью выделения и идентификации чистой культуры менингококка. Бактериологическому исследованию подвергают носоглоточную слизь, кровь и ликвор. Посев материала для получения чистой культуры производят на плотные или полужидкие питательные среды, содержащие сыворотку, кровь или асцитическкую жидкость. 26
Серологический метод используют для обнаружения растворимых бактериальных АГ в ликворе и других видах исследуемого материала или АТ в сыворотке крови. Для обнаружения АГ применяют ИФА, РИА, иммуноэлекрофорез, реакцию коагглютинации. У больных менингококковой инфекцией АТ обнаруживаются с конца первой недели болезни, достигая максимума на 2 -3 -й неделе, а затем их титр снижается. 27
Лечение. Препарат выбора – бензилпенициллин, эффективны также полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин). Оптимально назначение антибиотиков в сочентании с диуретиками. При непереносимости пенициллинов назначают левомицетин или рифампицин. 28
Профилактика. Проводится комплекс мер, направленных на ликвидацию источника инфекции: больных необходимо выявлять, изолировать и лечить; носителей – выявлять и санировать. Проводится бактериологическое исследование в окружении больного с целью выявления здоровых носителей менингококков. Выявленные носители санируются антибиотиками. 29
Применяется менингококковая химическая полисахаридная вакцина серогрупп А, В, С. Перспективна поливалентная менингококковая вакцина с полисахаридами 30
Гонококковая инфекция – это острое или хроническое инфекционное заболевание человека, вызываемое Neisseria gonorrhoeae, которое предается половым путем и характеризуется гнойным воспалением слизистой оболочки мочеполовых путей (гонорея), конъюнктивы глаз) бленнорея, других органов, интоксикацией. 31
32
Заболевания: уретрит, цервицит, сальпингит, проктит, бактериемия, артрит, конъюнктивит, фарингит. Источник инфекции – больной человек. Возбудитель передается половым путем, реже через предметы обихода. При бленнорее заражение новорожденного происходит через инфицированные родовые пути матери. 33
Морфология. Неподвижные аспорогенные грамотрицательные диплококки (средний размер клетки 1, 25 -1, 0 х0, 7÷ 0, 8 мкм), образующие капсулу. Полиморфны – встречаются более мелкие или более крупные клетки, а также палочковидные формы. Хорошо окрашиваются анилиновыми красителями (метиленовым синим, бриллиантовым зеленым и др.), цитоплазма имеет осмиефильные включения. 34
Культуральные свойства. Аэробы, хемоорганотрофы; для роста требуют свежеприготовленных влажных питательных сред с добавлением нативных белков крови; широко используют безасцитные среды (например, среда КДС-1 с гидролизатом казеина, дрожжевым аутолизатом и нативной сывороткой); оптимум р. Н 7, 2 -7, 4, температуры - 37°С. 35
Биохимическая активность крайне низкая. Разлагают только глюкозу с образованием кислоты, измененные формы иногда не ферментируют ни одного углевода, продуцируют каталазу и цитохромоксидазу. Протеолитическая активность отсутствует, аммиака, сероводорода и индола не образуют. 36
Антигенная структура сложная. Содержат соматический и капсульный антигены. ЛПС проявляют сильные иммуногенные свойства; основной пул антител, синтезируемых в организме составляют Ig к ЛПС, которые обладают бактерицидным действием. Основную антигенную нагрузку несут пили и поверхностные белки наружной мембраны. 37
Факторы патогенности. Капсула, пили, эндотоксин, поверхностные белки наружной мембраны, протеазы. Все свежевыделенные культуры имеют капсулу, которая обладает антифагоцитарным действием (препятствует прямому контакту микробицидных субстанций с клеточной стенкой, маскирует её антигенные детерминанты). АТопсонины к АГ капсулы стимулируют фагоцитоз гонококков. 38
Факторы вирулентности Биологический эффект Пили (белок пилин) Прикрепление гонококков к эпителию влагалища фаллопиевых труб и полости рта Капсула Антифагоцитарная активность Белки наружной мембраны: Протеин I Способствует внутриклеточному выживанию бактерий, препятствуя слиянию лизосом с фагосомой нейтрофилов Протеин II Опосредует плотное прикрепление к эпителиальным клеткам и инвазию внутрь клеток Протеин III Защищает поверхностные антигены LOS Липоолигосахарид обладает свойствами эндотоксина Ig. A 1 -протеаза Разрушает Ig. A 1 -протеаза Бета-лактамаза Гидролизует бета-лактамное кольцо пенициллинов 39
Устойчивость в окружающей среде. Гонококки очень неустойчивы во внешней среде, что следует помнить при заборе и транспортировке исследуемого клинического материала. Чувствительны к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов, особенно к солям тяжелых металлов. Высокочувствительны к пенициллинам, тетрациклинам, стрептомицину. 40
Эпидемиология. Термин «гонорея» ввел Талон во II в. Н. э. , хотя заболевание известно очень давно; во всяком случае, в вавилонских, ассирийских и греческих мифах упоминается болезнь, являющаяся судя по описанию клинической картины гонореей. В настоящее время гонорею относят к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, передаваемым половым путем. 41
Патогенез. Входными воротами для возбудителя служит цилиндрический эпителий уретры, шейки матки конъюнктивы и прямой кишки. Взаимодействие гонококков с эпителиальными клетками опосредовано пилями, взаимодействующими с рецепторами эпителиальных клеток, что имеет решающее значение в развитии инфекции. 42
Клиника. Гонококковая инфекция проявляется в виде гнойного воспаления слизистой оболочки мочеполовых путей (гонорея), конъюнктивы глаз (бленнорея), других органов. Инкубационный период 2 -4 дня. 43
Заболевание характеризуется резью при мочеиспускании, выделению гноя из уретры. Заболевание имеет тенденцию к переходу в хроническую бессимптомную форму. Нелеченая гонорея является одной из основных причин бесплодия как у мужчин, так и у женщин. Нелеченая бленнорея ведет к слепоте. 44
Иммунитет по своему механизму – нестерильный, практически отсутствует после перенесенного заболевания, поэтому часто регистрируются повторные заболевания. 45
Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служит гнойное отделяемое из уретры, влагалища и шейки матки, из прямой кишки и глотки (Neisseria gonorrhoae часто обнаруживают при бессимптомном течении болезни в отделяемом из прямой кишки у женщин и мужчин-гомосексуалистов), с конъюнктивы глаза (при бленнорее), а также сыворотка крови. 46
Для диагностики применяют бактериоскопический, бактериологический и серологический методы. Бактериоскопическое исследование является основным методом диагностики острой гонореи и бленнореи. Готовят два мазка, один из которых окрашивают по Граму, а второй – метиленовым синим, и микроскопируют. 47
Бактериологическое исследование проводят в тех случаях, когда гонококки в мазках не обнаруживают или находят атипичные, измененные формы. Культуральный метод позволяет выявлять гонококки в 4, 5 -4, 0 раза чаще, чем бактериоскопический меод. 48
Серологический метод используют при хронической гонорее, при отсутствии у больного выделений. Проводят РСК по Борде-Жангу по стандартной схеме, которая бывает положительной с 3 -4 недели болезни. 49
Лечение. Характер терапии зависит от формы заболевания (острая или хроническая), топического диагноза, наличия осложнений и состояния организма. При острой и подострой гонорее обычно применяют препараты пенициллина. Другие антибиотики, как правило, применяют при непереносимости пенициллина. 50
Профилактика. Проводится комплекс мер, направленных на ликвидацию источника инфекции: больных необходимо выявлять и лечить. Особое внимание следует уделить активному выявлению больных гонореей среди пациентов урологических клиник, мужей и женщин, страдающих воспалительными заболеваниями неясной этиологии, в обязательном порядке обследовать всех членов семьи больного гонореей, декретированных групп населения (работники детских дошкольных учреждений и общепита) перед поступлением на работу в последующем 51 каждые три месяца.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Из возбудителей уретритов, передающихся половым путем, на первом месте стоят хламидии, затем микоплазмы, обусловливающие урогенитальный хламидиоз и уреаплазмоз. Клиническая картина этих заболеваний во многом напоминает течение гонококковой инфекции, но отличается от неё меньшей остротой воспаления, преобладанием вялых, малосимптомных форм, склонностью к затяжному течению и большей частотой 52 осложнений
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ Возбудителем является Chlamidia trachomatis (серовары Д, F, У, H, I, J, K) во многом сходная с возбудителями трахомы 53
Морфология Хламидии мелкие, сферической формы грамотрицательные бактерии. Проникнув в мочеполовые органы, хламидии размножаются в эпителиальных клетках уретры, влагалища, шейки матки, прямой кишки, вызывая воспалительную реакцию. 54
55
56
Хламидии являются причиной внематочной беременности, ранних выкидышей, послеродовых инфекционных осложнений. Особую опасность хламидийная инфекция представляет для новорожденных. Чаще всего это конъюнктивы, фарингиты, уретриты и пневмонии 57
Неонатальные пневмонии могут иметь тяжелое течение и приводить к летальному исходу. Хламидийные инфекции мочеполовой системы являются одной из основных причин женского и мужского бесплодия 58
I. Бактериоскопический метод. В мазках отпечатках из пораженных органов или из соскобов цервикального канала, окрашенных по Романовскому-Гимзе обнаруживаюся в клетках цилиндрического эпителия хламидийные включения – элементарное ельце розового цвета или ретикулярные ельца голубовато-синего цвета. 60
II. Выделение хламидий из исследуемого материала производят заражением куриных эмбрионов в желточный мешок или культуры клеток. В пораженных клетках обнаруживают включения, которые выявляют иммунофлюоресцентным или иммуноферментным методами. III. Для выявления антител применяют РСК, РНГА, ИФА. 61
Лечение Хороший результат дают макролиды (эритромицин) и тетрациклины, комбинированные препараты, включающие тетрациклин и эритромицин (эрициклин) или комбинации эритромицина с рифампицином. Повышать защитные силы организма, неспецифическая иммунотерапия, биогенные симуляторы и витаминотерапия. 62
УРЕАПЛАЗМОЗ Возбудителем является микоплазмы – ureaplasma urealyticum. Вызывает уретриты, сальпингиты, кольпиты, преждевременные роды, выкидыши, мертворождения. Микоплазменные инфекции играют существенную роль в патологии беременности. 63
Отличительной особенностью микоплазм является отсутствие клеточной стенки, что обусловливает плеоморфность. Они могут быть округлые нитевидные. Небольшие размеры проходят через овоидные бактериальные фильтры, неподвижны, грамотрицательны. 64
Культуральные свойства Растут на питательных средах с добавлением сыворотки. Образуют характерные колонии, врастающие центральной частью в питательную среду. Вид колонии напоминает яичницуглазунью. 65
Лабораторная диагностика 1. Серологические методы: РСК, РНГА, ИФА, РИФ 2. Бактериологический метод Лечение Эритромицин и антибиотики тетрациклинового ряда 66
X. Грамотрицательные кокки
10.1. Семейство Neisseriaceae
К семейству Neisseriaceae относятся роды Neisseria, Kingella, Eikenella, Simonsiella , Alysiella .
Род Neisseria включает более 10 видов, основными патогенами для человека являются возбудители менингокковых инфекций и гонореи – N. meningitidis и N. gonorrhoeae . Среди остальных родов больше сапрофитов, хотя условно-патогенные представители (Kingella kingae , Eikenella corrodens и др.) могут вызывать оппортунистические инфекции различной локализации, особенно в сочетании с другими микроорганизмами.
Сходные по морфологии с нейссериями моракселлы (семейство Moraxellaceae , род Moraxella , типовой вид M . catarrhalis ) также относятся к сапрофитическим или условно-патогенным микроорганизмам; иногда они могут вызывать респираторные инфекции, особенно у пожилых лиц со сниженным иммунитетом.
10.1.1. Менингококки
Классификация
Семейство Neisseriaceae , род Neisseria, вид Neisseria meningitidis .
Вызывают тяжелое острое инфекционное антропонозное заболевание, протекающее в виде эпидемического цереброспинального менингита, менингоэнцефалита, менингококкового сепсиса (менингококцемии) или назофарингита.
Возбудитель был выделен от больного менингитом в 1887 г. А. Вексельбаумом.
Морфология
Грамотрицательные диплококки бобовидной формы, обращенные вогнутой поверхностью друг к другу (напоминают кофейные зерна), имеют множественные пили и фимбрии.
Возбудители окружены наружной мембраной, состоящей из белков, липидов и олигосахаридов. Патогенные штаммы покрывает капсула, прикрепленная к наружной мембране.
Спор не имеют, неподвижны.
Культуральные свойства
Очень требовательны к условиям культивирования, на простых средах не растут. Растут на средах с нативным белком (сывороточный, шоколадный или кровяной агары) и повышенной влажностью; среда должна быть свежей и подогретой. Оптимум температуры 37 0 С. Для культивирования необходимо наличие 5-10% углекислоты. На плотных средах через 48 ч образуют прозрачные, бесцветные блестящие колонии без гемолиза; возможна диссоциация на R- и S-формы.
Биохимические свойства
По типу дыхания аэробы или факультативные анаэробы. Разлагают до кислоты глюкозу и мальтозу, протеолитической активности не проявляют. Выделяют оксидазу и каталазу.
Антигеная структура
Обладают белковыми и полисахаридными АГ, расположенными в клеточной стенке и капсуле.
Антигенная структура весьма вариабельна. Это обусловлено высокой генетической изменчивостью возбудителей со способностью к внутрихромосомной рекомбинации и генетическому обмену с другими бактериями.
По капсульным полисахаридным антигенам все менингококки подразделены на 13 серогрупп (А, В, С, D, Е (29Е), Н, J, К, L, W (W135), Х, Y, Z).
Наиболее вирулентными являются менингококки из группы А, В, С, Х, W135. Представители группы А вызывают эпидемические вспышки, групп В, С и W вызывают спорадические заболевания.
По белковым АГ наружной мембраны они подразделяются на серовары (1-20).
Липоолигосахарид (ЛОС) клеточной стенки менингококков не имеет боковых углеводных цепей. По нему различают 13 иммунотипов менигококков.
Факторы патогенности
– пили и белки наружных мембран обеспечивают адгезию возбудителя к эпителию слизистой оболочки носоглотки и мозговых оболочек;
– полисахаридная капсула является основным фактором вирулентности, обеспечивает выживание менигококков в кровотоке, защищает от фагоцитоза, действия комплемента и антител;
– эндотоксин – липоолигосахарид клеточной стенки ; в отличие от других эндотоксинов способен выделяться возбудителем в среду в составе мембранных пузырьков; стимулирует гиперпродукцию макрофагами и Т-клетками провоспалительных цитокинов (ИЛ 1, α-ФНО, ИЛ 8, ИЛ 12, γ-интерферона), колониестимулирующих факторов;
– IgА-протеазы разрушают секреторный Ig А в области шарнирной части, подавляют местный иммунитет;
– гиалуронидаза и нейраминидаза – ферменты инвазии;
– белки-рецепторы к трансферрину и лактоферрину ; обеспечивают поступление ионов железа в микробные клетки, что необходимо для их размножения.
Резистентность
Менингококки малоустойчивы во внешней среде, погибают при высушивании через несколько часов. Очень чувствительны к низким температурам и ко всем дезинфицирующим средствам (1% раствор фенола вызывает их гибель в течение 1 мин).
Патогенез и клиническая характеристика менингоккоковой инфекции
Заболевание антропонозное. Источники инфекции: бактерионосители и пациенты с инфекцией. Наиболее восприимчивы к возбудителю дети младшего возраста, особенно до одного года.
Пути передачи – преимущественно воздушно-капельный, в меньшей степени контактный, входные ворота – носоглотка.
В развитых странах болезнь обычно вызывается штаммами серогрупп В и С, в развивающихся – группы А (вызывают вспышки инфекции) или, реже, группы С.
Наиболее часто встречаются такие формы менингококковой инфекции, как бактерионосительство и менингококковый назофарингит . Существенно реже развиваются тяжелые системные формы заболевания: цереброспинальный менингит и менингококкцемия (сепсис). Считается что, на один случай генерализованной инфекции приходится до 5000 случаев носительства. В единичных случаях могут возникать менингококковые пневмонии, артриты и др.
Системные менигококковые инфекции носят инвазивный характер.
Менингококки адсорбируются на эпителии и первоначально вызывают местный процесс в виде воспаления задней стенки глотки. Белки наружных мембран возбудителя взаимодействуют с сиалированными мембранными рецепторами (CD46 и далее с CD66). Это обеспечивает прочную адгезию возбудителей и последующее их прохождение через мембрану эпителиоцитов посредством эндоцитоза. Аналогичным образом менингококки проникают в эндотелиоциты и фагоциты.
В дальнейшем возбудитель проникает в кровь и частично гибнет под действием бактерицидных факторов. Капсула способствует выживанию возбудителя в этих условиях.
При недостаточном уровне АТ к менигококку он гематогенно распространяется по организму и попадает в ЦНС.
Происходит выделение эндотоксина (ЛОС), который стимулирует синтез большого количества провоспалительных цитокинов. Эндотоксин, наряду с другими факторами патогенности, вызывает клинические проявления инфекции вплоть до эндотоксического шока. Генерализованное поражение сосудов микроциркуляции, включая сосуды ЦНС, приводит к ишемии органов и тканей и гиперкоагуляции. В последнем случае может развиваться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания с тромбозами и кровоизлияниями.
Инкубационный период болезни в зависимости от формы инфекции составляет от нескольких часов до нескольких дней.
При эпидемическом цереброспинальном менингите происходит гнойное поражение мягких мозговых оболочек.
Болезнь развивается остро. Характерна лихорадка до 39-40 о С, головная боль, рвота, менингеальный синдром, поражение черепно-мозговых нервов. Летальность при данной форме составляет от 1 до 5%, особенно при развитии энцефалита. После заболевания могут сохраняться остаточные неврологические расстройства (до 10-20% больных).
При генерализации процесса развивается менингококцемия или менингококковый сепсис – лихорадка, озноб, головная боль, обильная сыпь за счет поражения сосудистой стенки поверхностных сосудов в виде «синеватых паучков», возникают кровоизлияния в надпочечники (синдром Уотерхауза-Фридриксена), нарушается свертывающая система крови. При молниеносных (фульминантных) формах летальность может достигать 20-50% или даже более.
Менингококковый назофарингит сходен с обычным катаральным воспалением верхних дыхательных путей.
Наиболее распространено бессимптомное носительство менингококков. До 10% взрослых людей могут в течение жизни периодически колонизироваться менингококками и выделять их.
После заболеваний возникает стойкий гуморальный группо- и типоспецифический иммунитет. Элиминация возбудителя осуществляется комплементсвязывающими антителами за счет активации комплемента по классическому пути. У новорожденных пассивный естественный иммунитет от матери сохраняется до 3-5 месяцев.
Лабораторная диагностика
Материал зависит от формы инфекционного процесса. Исследуют ликвор, кровь, а также слизь из носоглотки при любой форме заболевания. Материал для исследования берут до начала лечения антибиотиками и предохраняют его от неблагоприятных факторов, особенно колебаний температуры. Ликвор в норме прозрачный и при пункции вытекает каплями, при менингите он мутный и вытекает струей под давлением.
При микроскопическом методе готовят мазки из осадка ликвора, окрашивают по Граму и выявляют грамотрицательные парные кокки внутри фагоцитов и вне их.
Для выявления антигена в ликворе ставят реакцию преципитации, пассивной гемагглютинации с антительным эритроцитарным диагностикумом, а также РИФ.
При проведении бактериологического метода делают посев на кровяной или сывороточный агар с добавлением антибиотиков ванкомицина, амфотерицина или ристомицина. Инкубируют при температуре 37 0 С и доступе углекислоты в течение 48 часов, идентифицируют культуру по культуральным, морфологическим и биохимическим свойствам. Дополнительно в реакции агглютинации определяют серогруппу, а в реакции преципитации серовар возбудителя.
Дифференцируют менингококки от других видов нейссерий – частых обитателей слизистых верхних дыхательных путей.
Серологический метод используют при стертых формах менингококковых инфекций. Выявляют антитела в РПГА или ИФА.
Лечение
С учетом крайне быстрого прогрессирования болезни, при подозрении на менингококковую инфекцию лечение антибиотиками должно начинаться еще до поступления больного в стационар и до проведения лабораторных диагностических исследований.
Возбудитель сохраняет полную чувствительность к β-лактамам, отсюда препаратом выбора является бензилпенициллин (пенициллин G). В случае аллергии на пенициллины применяют цефтриаксон, хлорамфеникол или азалиды.
Назначается дезинтоксикационная инфузионная терапия, при синдроме токсического шока возможно использование глюкокортикоидов.
Профилактика
Неспецифическая профилактика включает выявление и санацию носителей, изоляцию и лечение больных, дезинфекцию помещений, где находился больной до госпитализации.
По эпидпоказаниям вводят химическую вакцину из высокоочищенных полисахаридных фракций менингококков группы А, С, Y, W135. Она обеспечивает высокий уровень защиты до 2-3 лет после вакцинации.
Проблемой пока остается разработка вакцины против менингококков серогруппы В. В настоящее время проходят клинические испытания несколько таких вакцин, которые основаны на белках наружной мембраны данных возбудителей.
10.2. Гонококки
Возбудитель был открыт в 1879 г. немецким ученым А. Нейссером. С его именем связано название всего семейства – Neisseriaceae.
Классификация
Семейство Neisseriaceae , род Neisseria , вид N. gonorrhoeae .
Neisseria gonorrhoeae вызывают тяжелое гнойно-воспалительное поражение урогенитального тракта – гонорею и бленнорею (гонококковый конъюнктивит новорожденных, которые инфицируются при прохождении через родовые пути больной матери).
Генетически гонококки весьма близки менингококкам (более 70% гомологии ДНК). Тем не менее, имеющиеся между ними отличия, приводящие к возникновению самостоятельных инфекционных процессов, обеспечивают их принадлежность к разным видам возбудителей.
Морфология
Гонококки – мелкие грамотрицательные парные кокки бобовидной формы; не имеют спор, жгутиков. В отличие от менингококка не имеют капсулы. Имеют многочисленные адгезины в составе пилей, которые обеспечивают адсорбцию возбудителя на цилиндрическом эпителии урогенитального тракта.
Культуральные свойства
Гонококки очень прихотливы к питательным средам. Растут только на средах с человеческим белком (кровяной, сывороточный, асцитический агары), рН среды 7,2-7,4, оптимальная температура роста 37 0 С. На этих средах гонококки могут давать два вида колоний. Вирулентные особи, имеющие пили, образуют мелкие, блестящие, бесцветные, прозрачные или с помутнением (последний признак зависит от синтеза Opa-белков). На жидких средах рост диффузный. Может образовываться пленка, которая постепенно оседает на дно. Длительность роста 24-48 часов. Для роста первых генераций необходимо наличие 5-10% углекислоты. На кровяном агаре не дают гемолиза.
Биохимические свойства
По типу дыхания гонококки являются аэробами или факультативными анаэробами.
Из углеводов разлагают только глюкозу до кислоты, не образуют аммиака, индола, сероводорода.
Выделяют каталазу, оксидазу,
Антигенная структура
Обладают широким набором белковых и полисахаридных антигенов, основная часть которых весьма вариабельна.
В состав пилей входит белок-антиген пилин (более 100 вариантов); в состав пор – белки порины PorA (18 вариантов) и PorB (28 вариантов). Многими модификациями представлены Ора-белки , играющие важную роль в адгезии.
Полисахаридные антигены входят в состав липоолигосахарида (ЛОС ), который, в отличие от ЛПС других грамотрицательных бактерий, не имеет длинных боковых цепей О-антигена.
Антигенными свойствами также обладают IgA -протеазы .
Смена антигенных вариантов у гонококков (фазовая вариация) обеспечивается генетическими механизмами. Происходит генетическое переключение между аллельными генами, кодирующими разные формы одного белка. Частота данного процесса высока (1 на 1000 микробных клеток). Это позволяет возбудителю постоянно менять свой фенотип, ускользая от иммунного ответа.
Кроме того, часть антигенов имеет мозаичное строение и кодируется несколькими генными сегментами, что также увеличивает их структурную изменчивость.
Резистентность
Гонококки очень неустойчивы к действию факторов окружающей среды. Разрушаются при температуре выше 40 0 С и резком охлаждении, чувствительны к нитрату серебра в разведении 1:10 000, к 1% раствору фенола, 0,05% раствору хлоргексидина, к антибиотикам.
Факторы патогенности
- пили обеспечивают прикрепление гонококков к эпителиальным клеткам, в адгезии участвуют пилины, порины и Ора-протеины; лишенные пилей бактерии авирулентны;
- Ора и Por -белки стимулируют внутриклеточную инвазию возбудителя и угнетают фагоцитоз, препятствуя образованию фаголизосомы;
- липоолигосахарид обладает токсичным действием (эндотоксин ), стимулирует воспаление;
- IgА1-протеазы гидролизуют секреторные IgА, нарушая местный иммунитет слизистых оболочек; кроме того, они способны разрушать некоторые белки фагоцитов, подавляя фагоцитоз;
- β- лактамазы инактивируют пенициллины, цефалоспорины;
- рецепторы к трансферрину обеспечивают поступление железа в микробные клетки; штаммы, не имеющие данных рецепторов, авирулентны;
В отличие от менингококков, гонококки имеют плазмиды , которые обеспечивают их способность к конъюгации и устойчивость ко многим антибиотикам; в целом для гонококков характерна высокая частота генетического переноса между отдельными клетками.
Патогенез и клиническая характеристика заболевания
Заболевание антропонозное. Источник инфекции – больной человек. Путь передачи – половой, реже контактный. Имеют большое значение вирулентность возбудителя и специфическая резистентность организма. В целом для инфекции достаточно 10 3 клеток высоковирулентного штамма.
При незащищенном половом контакте вероятность инфекции для женщин – до 50%, мужчин – 30-50%.
Входные ворота – цилиндрический эпителий уретры (особенно у мужчин), шейки матки, в отдельных случаях – эпителий конъюнктивы, прямой кишки. Гонококки адсорбируются на поверхностных структурах клеток цилиндрического эпителия. Пилины взаимодействуют с сиалированными клеточными рецепторами (например, CD46), Ора-белки – с молекулами CD66 и протеогликанами. Происходит внутриэпителиальная инвазия возбудителя. Далее гонококки проникают в субэпителиальный слой и активируют острое местное воспаление. Воспаление поддерживается выделением из микробных клеток фрагментов пептидогликана и липоолигосахарида, при этом возбудитель может сохранять жизнеспособность.
Лейкоциты поглощают возбудителя по принципу эндоцитоза. Выражен незавершенный фагоцитоз. Гонококки размножаются внутри фагоцитов, при этом выделяются провоспалительные цитокины и хемокины. При переходе воспаления в хроническую форму происходит усиление синтеза соединительной ткани с фиброзом воспалительного очага, что приводит к осложнениям заболевания, включая бесплодие. Если гонококки проникают в кровь, то возможна диссеминация процесса с поражением кожи и суставов.
Выделяют острую и хроническую форму гонореи (обычно более двух недель). У мужчин заболевание протекает преимущественно остро, в виде уретрита с дизурией и обильными гнойными выделениями. У женщин более чем в 50% случаев болезнь протекает стерто, может принимать первично-хроническую форму, отсюда увеличивается риск передачи инфекции при половом контакте.
При распространении инфекции у мужчин возникают эпидидимит, орхит, у женщин – вульвовагинит, эндометрит, сальпингит, процесс может переходить на брюшину. В отсутствие лечения распространяющийся фиброз и спайки ведут к стриктурам уретры, обтурации семявыносящего протока, фаллопиевых труб, что приводит к бесплодию.
Иммунитет не формируется вследствие выраженной изменчивости возбудителя. Антитела защитной роли не играют.
При беременности и родах матери с гонококковой инфекцией возможно развитие острого гнойного конъюнктивита (бленнореи ) у новорожденного. В отсутствие профилактики это может приводить к потере зрения.
Лабораторная диагностика
Материал : отделяемое из уретры, цервикального канала, при бленнорее – отделяемое конъюнктивы глаза, при диссеминированной инфекции – кровь.
Бактериоскопический метод. Выявляют грамотрицательные парные бобовидной формы кокки, незавершенный фагоцитоз.
Бактериологический метод используют при стертых формах гонореи. Делают посев на подогретые сывороточные среды в инкубаторах с доступом 5-10% углекислоты. Колонии бесцветные, мелкие. Идентификация возбудителя проводится по морфологическим свойствам при микроскопии культуры; по биохимическим свойствам (разлагают только глюкозу, выделяют цитохромоксидазу); по антигенным свойствам в реакции преципитации.
Экспресс-диагностика направлена на выявление антигена в исследуемом материале. Для этого используют РИФ или ИФА.
Серологический метод имеет ограниченное значение вследствие высокой вариабельности возбудителя. Может применяться при хронической и стертой форме гонореи. Для определения антител используют ИФА.
В качестве подтверждающего теста для определения в материале нуклеиновой кислоты возбудителя могут применяться методы ПЦР .
Лечение
В настоящее время происходит повсеместное нарастание устойчивости гонококков к большинству назначаемых антибиотиков. Это связано с высокой изменчивостью и быстрой адаптацией возбудителя. Отсюда препараты, которые широко применялись ранее (например, бензилпенициллин или тетрациклин), в настоящее время не используются. Возможно применение фторхинолонов, однако постепенно происходит рост устойчивости гонококков и к фторхинолонам.
Отсюда для лечения рекомендуются эффективные цефалоспорины III поколения (цефтриаксон), азитромицин или доксициклин. Тем не менее, в 2011 г. впервые описаны штаммы гонококков, устойчивые к цефтриаксону. Для лечения в этих случаях рекомендованы комбинации вышеуказанных препаратов.
При хронической или стертой форме гонорее иногда вводят гоновакцину из инактивированных штаммов гонококка.
Профилактика
Основные меры профилактики неспецифические. Для профилактики бленнореи новорожденным закапывают в глаза 30% раствора сульфацила натрия (альбуцида), за рубежом применяют глазные мази с азитромицином или тетрациклином.
| " |
Методическое указание для студентов к практическому занятию № 25
Тема: Грамотрицательные кокки (менингококки и гонококки).
Цель: Освоение методов микробиологической диагностики заболеваний, вызванных менингококками и гонококками.
Модуль 2. Специальная, клиническая и экологическая микробиология.
Тема занятия 25. Микробиологическая диагностика заболеваний, вызванных менингококками и гонококками.
Актуальность темы. Отдел Gracilicutes , семейство Neisseriaceae , род нейссерий (Neisseria). Все виды семейства являются обитателями слизистых оболочек теплокровных. Общие признаки бактерий этой группы:
- способны расти в присутствии кислорода,
- представлены неподвижными диплококками и короткими палочками, отрицательно окрашивающимися по Грамму,
- спор не образуют.
Нейссерии грамотрицательные аэробные кокки, включающие 8 видов, наиболее патогенные для человека виды нейссерий Neisseria meni n gitidis (менингококки) и Neisseria gonorrhoeae (гонококки). 7 видов встречается у человека, из них 55 видов являются представителями нормофлоры носоглотки и верхних дыхательных путей.
Морфология. Грамотрицательные неспорообразующие кокки, неподвижны, образуют пары или тетрады. Некоторые виды имеют капсулу и микроворсинки.
Культуральные свойства. Аэробы, хемоорганотрофы. патогенные виды прихотливы к условиям культивирования, не растут на обычных питательных средах. Виды, обитающие в носоглотке, образуют желтый пигмент на плотных средах с добавлением куриного желтка.
Ферментативная активность низкая, особенно у патогенных видов.
Антигенная структура все виды имеют полисахаридный соматический О-антиген; штаммы, образующие капсулу, также имеют капсульный антиген.
Факторы патогенности: капсула, пили, эндотоксин, поверхностные белки наружной мембраны.
Устойчивость в окружающей среде низкая, чувствительны к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов.
Менингококк. Neisseria menigitidis
Менингококковая инфекция инфекционная болезнь, вызываемая Neisseria meningitidis, проявления которой варьируют от бессимптомного носительства до тяжелейших менингеальных форм. Возбудитель впервые подробно изучен в 1887 г. А.Ваксельбаумом.
Таксономия. Возбудитель относится к отделу Gracilicutes, семейству Neisseriaceae, роду Neisseria.
Морфология и тинкториальные свойства. Менингококки мелкие диплококки. Характерно расположение их в виде пары кофейных зерен, обращенных вогнутыми поверхностями друг к другу. Менингококки неподвижны, спор не образуют, грамотрицательны, капсула непостоянна, имеют пили.
Культивирование. Аэробы культивируют на средах, содержащих нормальную сыворотку либо дефибринированную кровь барана или лошади, а также на селективной среде с ристомицином. Повышенная концентрация СО 2 стимулирует рост менингококков.
Антигенная структура . По капсульным антигенам менингококки делятся на основные серогруппы А, В, С, D и дополнительные. По антигенам клеточной стенки подразделяют менингококки на серовары (1, 2, 3 т.д.). Во время эпидемических вспышек обычно циркулируют менингококки группы А. Токсин менингококков представляет собой липополисахарид клеточной стенки. Его количество определяет тяжесть заболевания.
Резистентность . Менингококки малоустойчивы в окружающей среде, чувствительны к высушиванию и охлаждению. Чувствительны к пенициллинам, тетрациклинам, эритромицину, устойчивы к ристомицину и сульфамидам.
Патогенез и клиническая картина . Человек единственный естественный хозяин менингококков. Носоглотка является входными воротами инфекции. Здесь бактерии могут длительно существовать, не вызывая воспаления (носительство), но иногла становятся причиной назофарингита. Из носоглотки они могут попадать в кровяное русло (менингококкемия) с развитием лихорадки и геморрагической сыпью. Наиболее частым осложнением менингококкемии является менингит или менингоэнцефалит (воспаление мозговых оболочек).
Иммунитет. Постинфекционный иммунитет при генерализованных формах болезни стойкий, напряженный.
Для лабораторной диагностики исследую кровь, спинномозговую жидкость, слизь с носоглоточных тампонов. При микроскопическом исследовании осадка центрифугированной спинномозговой жидкости и мазков из зева видны типичные нейссерии внутри нейтрофилов или внеклеточно. Посев материала производят сразу после взятия на кровяной агар (шоколадный агар), агар с ристомицином (или линкомицином), среду Мартена агар с антибиотиками (ВКН ванкомицин, колистин, нистатин). Инкубацию проводят в атмосфере, содержащей 5% углекислого газа.
Лечение. В качестве этиотропной терапии используют антибиотики: пенициллин, левомицетин, рифампицин.
Профилактика. Разработана менингококковая химическая полисахаридная вакцина, которая проходит апробацию.
Гонококк . Neisseria gonorrhoeae
Гонорея инфекционное венерическое заболевание, вызываемое Neisseria gonorrhoeae , характеризующееся гнойным воспалением слизистых оболочек органов мочеполовой системы.
Возбудитель гонореи гонококк, открытый А. Нейссером в 1879 г., относится к семейству Neisseriaceae , отделу Gracilicutes ; вызывает также острое гнойное воспаление слизистой оболочки глаза бленнорею.
Морфология и культивирование . Гонококк грамотрицательный диплококк бобовидной формы, неподвижен, спор не имеет, капсулы не образует . В гнойном отделяемом типичное расположение гонококков внутри лейкоцитов (незавершенный фагоцитоз).
Электронная микроскопия.
Характерная, используемая как важный критерий диагностики форма гонококка - диплококк (парный кокк), реже - тетракокк. Связана с особенностями деления гонококка. Диплококк сравнивают с кофейными зёрнами или почками, обращёнными вогнутыми сторонами друг к другу.
Гонококк аэроб, выращивается на питательных средах, содержащих сыворотку, кровь или асцитическую жидкость. Оптимальные условия для культивирования t =37 0 C и повышенная концентрация углекислого газа. Гонококк обладает слабой сахаролитической активностью.
Антигенная структура и факторы патогенности. Антигенная структура изучена мало. Фактором патогенности является токсическая субстанция клеточной стенки липополисахарид.
Резистентность. Гонококк отличается высокой чувствительностью к высушиванию, дезинфицирующим средствам, температуре; чувствителен к бензилпенициллину, эритромицину, тетрациклину, доксициклину, цефалоспоринам, бесиптолу.
П атогенез . Чаще всего гонорейная инфекция проявляется воспалением слизистых оболочек, сопровождающееся гнойными или слизисто-гнойными выделениями из мочеиспускательного канала (уретры) у мужчин, из уретры и шейки матки у женщин. Вызванная нейссериями инфекция у женщин протекает более стёрто, несмотря на это, приводя к серьёзным осложнениям. Так, при обследовании бесплодных женщин не столь уж редко обнаруживается скрыто протекающая гонорейная инфекция.
Источником заражения чаще являются больные с хроническими, малосимптомными формами гонореи, которые не считают имеющиеся у них симптомы свидетельством венерического заболевания.
Микробиологическая диагностика. Основной метод диагностики бактериоскопия препаратов гнойного отделемого, окрашенных по Грамму и метиленовым синим. При отсутствии результатов бактериоскопии используют бактериологический метод.
Характерные признаки гонореи при бактериоскопии ("в мазке"): внутриклеточно расположенные, грамотрицательные, диплококки, причём каждый из кокков имеет бобовидную форму.
Бактериоскопия весьма эффективна при острой гонорее, при качественной подготовке больного к исследованию, правильном взятии материала . В случае отрицательного результата показано повторное исследование в течение 3 последующих дней с использованием провокации. Из каждого очага для бактериоскопии берут мазки на два стекла: один для ориентировочного исследования после окраски метиленовым синим, другой - для окраски по Граму , что позволяет дифференцировать грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы.
Культуральный метод ("посев" ) применяется при неоднократном получении отрицательного результата при бактериоскопическом исследовании при подозрении на гонорею, наличии в мазке подозрительных на гонококк микроорганизмов, установлении излеченности гонореи ("контроль излеченности"), подтверждение гонорейного процесса у детей и обследование больных трихомониазом после лечения .
В последнее время возрастает значение молекулярно-биологических методов для диагностики гонореи. Особенно ценен метод ПЦР для выявления хронической, стёртой, вялотекущей, лечёной гонореи, когда меняются свойства гонококка и, вызывая патологические процессы в организме, он тем не менее "отказывается" расти на питательных средах, и тем самым, "выдавать" себя. В последнее время ПЦР-диагностику стали использовать для идентификации штаммов микроорганизмов с генетической устойчивостью к антибиотикам (тетрациклину, эритромицину), что представляет серьёзную эпидемиологическую проблему. Официально разрешено применение метода ПЦР в выявлении гонококков , хламидий, микоплазм, уреаплазм и т.д.
Лечение сочетают назначение антибактериальных препаратов (желательно, с учётом чувствительности гонококков к ним, что определяется по результатам "посева") и средств, стимулирующих иммунитет. Лечение беременных проводят в стационаре с учётом влияния антибиотиков на плод. При хронической гонорее вводят убитую гонококковую вакцину с целью иммунотерапии.
Профилактика . Специфическая профилактика отсутствует.
Конкретн ые цели:
Ознакомиться с биологическими свойствами и классификацией вида Neisseria menigitidis.
Изучит методы микробиологической диагностики менингококковых заболеваний и бактерионосительства.
Ознайомиться с биологическими свойствами вида Neisseria gonorrhoeae и их патогенностью для человека.
Описывать патогенез острой и хронической гонореи.
Выучить методы микробиологической диагностикик гонореи.
Ознакомиться с методами профилактики и специальной терапии гонореи и бленнореи.
Уметь:
Проводить дифференциацию менингококков и грамотрицательных диплококков носоглотки.
Забирать материал для исследования от больных с заболеваниями, вызванными менингококками и гонококками.
Выделять чистые культуры нейссерий.
Трактовать результаты микроскопического исследования нативных препаратов.
Трактовать результаты серологического исследования сыворотки больных на гонорею (РСК).
Теоретические вопросы:
Семейство Neisseriaceae . Род нессерий (Neisseria).
- Биологические свойства.
- Классификация.
- Э волюция патогенности.
Менингококки (Neisseria menigitidis).
- Биологические свойства, классификация.
- Патогенез и микробиологическая диагностика менингококковых заболеваний и бактерионосительства.
- Дифференциация менингококков и грамотрицательных диплококков носоглотки.
Гонококки (Neisseria gonorrhoeae).
- Биологические свойства.
- Патогенность для человека, изменчивость.
- острая и хроническая гонорея.
- И ммунитет. Микробиологическая диагностика гонореи.
- Профилактика и специальная терапия гонореи и бленнореи.
Практические задания, используемые на занятии:
Микроскопия микропрепаратов из чистых культур нейссерий, их анализ и зарисовывание в протокол.
Микроскопия демонстрационных микропрепаратов: мазок из уретры больного гонореей (окраска метиленовым синим), мазок из уретры больного гонореей (окраска по грамму), менингококк в спинно-мозговой жидкости (окраска по Грамму).
Зарисовывание демонстрационных микропрепаратов в протокол.
Оформление протокола .
Литература:
1. Пяткин К.Д., Кривошеин Ю.С. Микробиология с вирусологией и имму-нологией. Киев: Высшая школа, 1992.- 431с.
2. Воробьев А.В., Быков А.С., Пашков Е.П., Рыбакова А.М. Микробиоло-гия.- М.: Медицина, 1998.- 336с.
3. Медицинская микробиология /Под редакцией В.П. Покровского. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001. 768с.
4. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммуноло-гия и вирусология /Учебник для медицинских ВУЗов, С-Пб.: «Специальная литература», 1998.- 592с.
5. Тимаков В.Д., Левашев В.С., Борисов Л.Б. Микробиология /Учебник.- 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1983.- 512с.
6. Конспект лекции.
Дополнительная литература:
1. Титов М.В. Инфекционные болезни.- К., 1995. 321с.
2. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. М.: Медицина, 1990.- 559с.
3. БМЭ, Т. 1,2,7.
Краткие методические указания для работы на практическом занятии.
В начале занятия проводится проверка уровня подготовки студентов к занятию.
Самостоятельная работа состоит из изучения методов микробиологической диагностики менингококковой инфекции. Студенты изучают схему выделения чистой культуры менингококка и микроскопируют готовые зафиксированные мазки из чистой культуры менингококка.
Дальше студенты изучают схему выделения чистой культуры гонококка, знакомятся с правилами забора материала от больных гонореей для проведения прямой микроскопии исследуемого материала и микроскопируют готовые зафиксированные мазки гноя из уретры больных.
Потом студенты зарисовывают микропрепараты и дают необходимые пояснения.
В состав самостоятельной работы входит также микроскопия демонстрационных препаратов и их зарисовывание.
В конце занятия проводится оформление протокола, тестовый контроль и анализ результатов самостоятельной работы каждого студента.
Технологическая карта проведения практического занятия
|
№ п\п |
Этапы |
Время в мин. |
Способы обучения |
Оборудования |
Место проведения |
|
Проверка и кор-рекция выходно-го уровня подго-товки к занятию |
20 |
Тестовые задания выходного уровня |
Таблицы, атлас |
Учебная комната |
|
|
Самостоятель-ная работа |
35 |
Граф логичной структуры |
Иммерсионный мик-роскоп, краски, предметное стекло, бактериологические петли, посевы чистых культур бактерий. |
||
|
Самоконтроль и коррекция усвоенного материала |
15 |
Целевые обучающие программы |
|||
|
Тестовый контроль |
15 |
Тесты |
|||
|
Анализ резуль-татов работы |
5 |
Целевые учебные задания:
- При бактериоскопическом исследовании слизи с задней стенки носоглотки выделены грамотрицательные кокки, напоминающие кофейные зерна и расположенные парами или тетрадами. Назовите возбудитель, который был изолирован бактериологом?
A. Acinetobacter calcoaceticum.
В. Staphylococcus aureus.
С. Neisseria gonorrhoeae.
D . Moraxella lacunata.
Е. Neisseria meningitidis.
- При исследовании гнойных выделений с шейки матки выявлено в них грамнегативные диплококки, расположенные как в лейкоцитах, так и вне них. Назовите возбудителя гнойного воспаления шейки матки в этом случае.
А . Chlamidia trachomatis.
В . Neisseria gonorroeae.
С . Trichomonas vaginalis.
D. Haemophilus vaginalis.
Е. Toxoplasma gondii.
- При бактериологическом исследовании материала от больного с подозрением на хроническую гонорею, роста микроорганизмов на специальных питательных средах не обнаружено. Какие методы диагностики следует применить, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз хронической гонореи?
Поставить РСК, аллергическую пробу с гонококковым аллергеном.
Определить титр антител в сыворотке крови больного, используя РПГА
Биологический метод
Иммунную электронную микроскопию
Повторить посев исследуемого материала на дифференциально-диагностические среды
- Из гноя, взятого из уретры больного с подозрением на острую гонорею, приготовлен мазок и окрашен по Граму. При микроскопии его обнаружено большое количество кокков. Какие тинкториальные свойства увиденны х микроорганизмов и характер их расположения в препарате будут свидетельствовать в пользу предполагаемого диагноза?
А. Грамположительные кокки, расположенные внутри и вне лейкоцитов
В. Грамотрицательные диплококки, расположенные внутри и вне лейкоцитов
С. Грамположительные тетракокки, расположенные вне лейкоцитов
D . Грамотрицательные тетракокки
Е. Грамположительные кокки, расположенные в виде цепочек
- На специальной питательной среде после посева гнойного выделения из уретры появились нежные голубые колонии. При микроскопии препаратов в них выявлены грамотрицательные бобовидные диплококки. Возбудителем какой болезни они являются?
А. Уреаплазмоза
В. Сифилиса
С. Хламидиоза
D . Гарднерелеза
Е. Гонореи
- При посеве осадка спинномозговой жидкости, полученной у ребенка с диагнозом «эпидемический цереброспинальный менингит» на специальной среде выросли нежные колонии с голубоватым оттенком. Микроорганизмы, которые их образовали, были идентифицированы как нейссерии. Какой тест необходимо использовать для определения патогенности выделенных у этого больного нейссерий?
А. Реакция гемолиза
В. Лецитовителазная активность
С. Реакция плазмокоагуляции
D . Оксидазная реакция
Е. Реакция ферментации манита в анаэробных условиях
- От больного ребенка цереброспинальным менингитом получили спинномозговую жидкость мутного характера, содержащую большое количество лейкоцитов. Какую из серологических реакций следует провести для экспресс-диагностики заболевания?
A . Реакцию преципитации
B . Реакцию агглютинации
C . Реакцию связывания комплемента
D . Р еакцию гемагглютинации
E . Реакцию нейтрализации
- У больного ребенка с явлениями гнойного кератоконъюнктивита врач-офтальмолог заподозрил бленнорею (гонорейный конъюнктивит). Какими методами лабораторной диагностики следует воспользоваться для подтверждения диагноза?
A . Микроскопическим и бактериологическим
B . Серологическим и аллергическим
C . Биологическим и методом фагодиагностики
D . Биологическим и аллергическим
E . Микроскопическим и серологическим
- Больному ребенку врач поставил диагноз «менингококковый назофарингит». Какой метод лабораторной диагностики наиболее рациональный для подтверждения диагноза?
A . Бактериологический
B . Биологический
C . Серологический
D . Микроскопический
E . Аллергический
- У больного С., который лечится в кожно-венерологическом диспансере по поводу хронической гонореи, диагностировали острую гонорею. Какой вид инфекции развился у больного в этом случае?
A . Реинфекция
B . Суперинфекция
C . Вторичная инфекция
D . Персистирующая инфекция
E . И напарантная инфекция
- В детском саду провели обследование детей и персонала в целях выявления менингококкового носительства. Подберите метод микробиологического исследования.
A . Бактериологический
B . Аллергический
C . Бактериоскопический
D . Биологический
E . Серологический
- При бактериоскопии осадка спинномозговой жидкости больного с подозрением на менингит были выявлены грамотрицательные диплококки. Для подтверждения диагноза осадок спинномозговой жидкости посеяли на питательную среду. Какая среда из перечисленных была использована?
A . Сывороточный агар
B . МПА с линкомицином
C . Кровяной агар с пенициллином
D . Кровяной агар с линкомицином
E . МПА с ристомицином
Алгоритм лабораторной работы:
1. Проверка уровня подготовки студентов к занятию: решение исходных тестов.
2. Изучение методов микробиологической диагностики менингококковой инфекции схемы выделения чистой культуры менингококка.
3. Микроскопия готовых зафиксированных мазков из чистой культуры менингококка.
4. Изучение схемы выделения чистой культуры гонококка.
5. Ознакомление с правилами забора материала от больных гонореей для проведения прямой микроскопии исследуемого материала.
6. Микроскопия готовых зафиксированных мазков гноя из уретры больного.
7. Зарисовывание микропрепаратов в протокол.
8. Анализ результатов самостоятельной работы каждого студента.
9. Оформление протокола.
Грамотрицательные кокки
Грамотрицательные кокки входят в семейство нейссерий (Neisseriaceae). Семейство получило название на честь А. Нейссера, который первым открыл в 1879 г. один из видов этой группы - возбудителя гонореи. Важное значение в инфекционной патологии человека имеет еще возбудитель менингококковой инфекции. Другие виды принадлежат к условно-патогенным микроорганизмам, которые являются представителями нормальных микробиоценозов человека, но иногда могут вызывать госпитальные инфекции.
Гонококки (Род Neisseria)
Морфология и физиология. Гонококк (Neisseria gonorrhoeae) - возбудитель гонореи и бленнореи - имеет достаточно характерную морфологию. Бактериальные клетки бобовидной формы, расположенные парами, вогнутыми сторонами внутрь и выпуклыми - наружу, грамотрицательные. Размеры их - 0,7-1,8 мкм. В мазках с гноя располагаются внутри лейкоцитов, а в мазках с чистых культур гонококки имеют форму кофейных зерен. Они не образуют спор, неподвижные, но имеют фимбрии, с помощью которых прикрепляются к эпителиальным клеткам мочеполового тракта. При хронической гонорее, а также под воздействием лекарственных препаратов гонококки изменяют форму, размеры, окраску, что необходимо учитывать при лабораторной диагностике заболевания. К питательным средам нейссерии гонореи очень требовательные. В аэробных условиях растут на свежеизготовленных средах с нативным белком (кровь, сыворотка, асцитическая жидкость) при достаточной влажности, 3-10 % СО2 в атмосфере. Колонии мелкие, прозрачные, круглые, с ровными краями и блестящей поверхностью. В бульоне образуют слабую муть и пленку на поверхности. Их ферментативные свойства слабо выражены, из углеводов ферментируют только глюкозу, протеолитические ферменты отсутствуют. Экзотоксин гонококки не выделяют, но имеют термостабильный эндотоксин, токсический для человека и лабораторных животных. Антигенная структура гонококков гетерогенна и изменчива. Она представлена белковыми и полисахаридными комплексами. Описано 16 сероваров, но определение их в лабораториях не проводится.
Экология. Гонореей болеет только человек. Главными биотопами гонококков являются слизистая оболочка половых органов и конъюнктива. Вне организма они существовать не могут, так как быстро погибают от высыхания, охлаждения и действия температуры выше 40°С. Очень чувствительны к растворам нитрата серебра, фенола, хлоргексидина и многим антибиотикам. Однако в связи со значительным увеличением заболеваний в последние годы и неправильным лечением выросло количество нейссерий, стойких к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам.
Заболевание человека. Источником гонококковой инфекции является только больной человек. Возбудитель передается половым путем, реже - через бытовые предметы (полотенца, губки и др.). Попав на слизистую оболочку мочеполовых органов, гонококки благодаря фимбриям проявляют высокие адгезивные свойства, фиксируются на эпителиальных клетках, размножаются и проникают в соединительную ткань. Возникает гнойное воспаление уретры, шейки матки. У женщин поражаются также трубы и яичники, у мужчин - предстательная железа и семенные пузырьки. Гонококки редко вызывают генерализируемые процессы, но порою могут вызывать сепсис, воспаление суставов, эндокардит, менингит. При бленнорее новорожденных возникает гнойное воспаление слизистой оболочки глаз.
Иммунитет. Видового иммунитета к гонококкам у человека не существует. Перенесенное заболевание также не оставляет стойкого и длительного иммунитета. Образованные антитела не имеют защитных свойств. Клеточный иммунитет не формируется, фагоцитоз имеет незавершенный характер: гонококки не только хранятся в лейкоцитах, но и размножаются и могут переноситься в другие органы.
Лабораторная диагностика. Исследуемый материал - выделение из уретры, влагалища, шейки матки, моча; при бленнорее - гной из конъюнктивы глаза Основной метод диагностики - микроскопический. Мазки окрашивают по Граму и метиленовой синькой. Выявление при микроскопии бобовидных диплококков внутри лейкоцитов дает возможность поставить диагноз гонореи. Значительно реже проводят выделение чистой культуры и ее идентификацию. При хроническом ходе заболевания используют РСК или реакцию непрямой гемагглютинации. Профилактика и лечение. Предупредительные мероприятия заключаются в проведении санитарно-образовательной работы среди населения, своевременном выявлении и лечении больных. Для индивидуальной профилактики после случайных половых контактов используют 0,05 % раствор хлоргексидина. С целью предупреждения бленнореи всем новорожденным закапывают в глаза раствор пенициллина или нитрата серебра. Вакцинопрофилактика не проводится. Лечат гонорею пенициллином и сульфаниламидными препаратами. При хронических формах с лечебной целью применяют гонококовую убитую вакцину.