7 виды медицинской сортировки характеристика сортировочных групп. Сортировка медицинская

20.06.2019

В зависимости от решаемых задач медицинская сортировка делится на 2 вида: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

В процессе внутрипунктовой сортировки пострадавшие распределяются на группы в зависимости от таких факторов: - степень опасности для окружающих;

характер и тяжесть поражения.

При этом устанавливается необходимость оказания медицинской помощи, ее очередность и объем, определяется функциональное подразделение этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы. Учитываются следующие моменты: очередность эвакуации; вид транспорта; расположение пораженных на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором или третьем ярусе; определенное положение); определение пункта следования - эвакуационного предназначения; необходимость сопровождения медработником.

Основные сортировочные признаки :

Лечебный;

Эвакуационный.

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавшего в санитарной или специальной обработке, в изоляции:

1. Нуждающиеся в санитарной обработке (частичной или полной).

2. Подлежащие временной изоляции.

3. Не нуждающиеся в санитарной обработке (полной или частичной).

Лечебный признак определяет степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередность и место (лечебное подразделение) ее оказания.

1. Пораженные в терминальных состояниях, с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающиеся в симптоматической помощи.

2. Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям.

3. Не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе.

Деление на данные группы уместно, когда катастрофа произошла вдали от размещения основных спасательных сил и количество пострадавших значительно превышает количество медицинских работников. Когда спасательные работы ведутся в условиях крупного населенного пункта или когда количество пострадавших по сравнению с численностью медработников невелико, выделяют 2 группы:

1. Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям. Данная 1руппа включает в себя и терминальных больных.

2. Не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе (или помощь может быть отсрочена)

Эвакуационный признак определяет необходимость эвакуации, ее очередность, вид транспорта, положение пораженного на транспорте.

1. Подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные ЛПУ или ЛПУ. расположенные в центре страны, - с учетом эвакуационного предназначения, очередности, положения при транспортировке (лежа, сидя), вида транспорта.

2. Подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

3. Нетранспортабельные в данный момент пострадавшие.

Вначале осуществляют выборочную сортировку - выявляют пораженных, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявляют наиболее нуждающихся в медицинской помощи (с наличием наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей). Приоритет остается за нуждающимися в неотложной помощи.

После выборочного метода сортировки медперсонал переходит к последовательному («конвейерному») осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного из них находится врач, медсестра и регистратор, а у другого фельдшер (медсестра) и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по первому пораженному, переходит ко второму, получает от фельдшера информацию о состоянии пораженного, дополняя ее при необходимости сведениями личного обследования и наблюдения для определения диагноза и прогноза. Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач переходит к третьему, получая уже от медсестры информацию о данном пораженном, при необходимости лично уточняет состояние пораженного и принимает сортировочное решение. Фельдшер с регистратором в это время осматривает четвертого пораженного и т.д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой. При таком «конвейерном» методе работы одна сортировочная бригада может за час работы рассортировать до 30 - 40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных АХОВ (с оказанием неотложной помощи), используя 1,5-мин на одного пораженного.

При внешнем осмотре и опросе пострадавшего определяются:

Степень тяжести состояния: сознание, формы его нарушения, реакция зрачков на свет, пульс, особенности дыхания, наличие кровотечения, судорог, уровень АД (по показаниям и возможности), цвет лица и кожи;

Локализация травмы;

Характер травмы: механическая травма локальная, множественная, сочетанная, тяжесть травмы, наличие переломов костей, длительного раздавливания тканей, ожоговая травма, поражение продуктами горения, АХОВ, радиационное поражение;

Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни пораженного;

Возможность самостоятельного передвижения;

Характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания.

Медицинская сортировка на догоспитальном этапе медицинской эвакуации.

ПМП пострадавшим оказывается непосредственно на месте катастрофы или в местах сбора (сосредоточения). При наличии на местности факторов, опасных для жизни. Пораженных выводят или выносят за пределы зараженных участков и оказывают помощь. При оказании ПМП выделяют следующие сортировочные группы пораженных:

1. Нуждающиеся в этом виде помощи в первую очередь - при наличии горящей одежды, наружного артериального кровотечения, шока, острой сердечной и дыхательной недостаточности, асфиксии, судорог, коллапса, потери сознания, обширных ожогов более 20%поверхности тела, ожогов лица и дыхательных путей, травматической ампутации конечности, открытого перелома бедра, выпавших петель кишечника, открытого и напряженного пневмоторакса, резкого изменения цвета лица и кожи.

2. Пострадавшие, помощь которым м.б. оказана во вторую очередь (отсрочена на ближайшее время) - при дальнейшем воздействии поражающего фактора, утяжеляющего поражение: тлеющей одежде, наличии АХОВ на открытых частях тела, окиси углерода в окружающей атмосфере, пострадавшие, части тела которых придавлены обломками разрушенного здания, с открытыми и закрытыми переломами костей, обширными повреждениями мягких тканей, ожогами менее 20% поверхности тела, травмой черепа. Задержка в оказании им помощи может утяжелить их состояние, но не создает непосредственную угрозу жизни.

3. Нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайший пункт медицинской помощи (лечебное учреждение). В первую очередь эвакуируют пораженных, которым была оказана медицинская помощь, во вторую очередь - всех остальных. Определяется положение пораженного на транспорте (лежа или сидя). Легкопораженные (ходячие)следуют из зоны бедствия самостоятельно или с посторонней помощью (спасатели, родные)

Медицинская сортировка на госпитальном этапе

медицинской эвакуации.

ЛУ этого этапа являются конечным этапом эвакуации пораженных при соответствии профиля их поражения лечебным отделениям учреждения. В этих учреждениях важное значение приобретает внутрипунктовая сортировка с целью выявления опасных для окружающих, определения функционального подразделения (клиники), где может быть оказана помощь в полном объеме с учетом ведущего поражения, установлена очередность ее оказания, последовательность прохождения пораженными лечебных отделений (при сочетанных и комбинированных поражениях).

При въезде в территориальные ЛПУ организуется распределительный пост (РП) на расстоянии зрительной и звуковой связи с приемным отделением, соответствующим образом оборудованный.

На РП работает фельдшер (медсестра) и дозиметрист (в случае заражения РВ). Они ведут постоянное наблюдение за окружающей обстановкой, встречают транспорт с пострадавшими, регулируют очередность его подачи на сортировочную площадку, оповещают о поступлении пострадавших из очага поражения. Личный состав РП использует индивидуальные средства защиты по обстановке.

От РП транспорт направляется на сортировочную площадку к приемному отделению для выгрузки пострадавших. При внутрипунктовой сортировке пораженных на сортировочной площадке выделяют подозрительных на инфекционное заболевание или явно больных, направляя их в инфекционный изолятор, пораженных в состоянии психомоторного возбуждения - в психоневрологический изолятор. Пораженные, непрофильные для данного ЛУ, не снимаются машины, а эвакуируются дальше по назначению в соответствующее ЛУ.

Важнейшим организационным мероприятием, обеспечивающим четкую организацию оказания пораженным медицинской помощи и их эвакуации, является медицинская сортировка. Особое значение медицинская сортировка имеет при одномоментном поступлении на этапы медицинской эвакуации значительного числа пораженных. В этих условиях только правильно проводимая сортировка может обеспечить высокую эффективность работы, своевременность оказания медицинской помощи пораженным, четкую медицинскую эвакуацию.

Медицинская сортировка – это распределение пораженных на группы с учетом нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями и видом медицинской помощи, которая может быть оказана на данном этапе медицинской эвакуации в конкретных условиях обстановки.

Цель сортировки и ее основное назначение состоят в обеспечении оказания пораженным своевременной медицинской помощи в оптимальном объеме, разумном использовании имеющихся сил и средств, проведении рациональной эвакуации.

Требования к медицинской сортировке:

1. Непрерывность сортировки заключается в том, что она должна начинаться непосредственно на пунктах сбора пораженных (на месте поражения) и далее проводится на всех этапах медицинской эвакуации и во всех функциональных подразделениях, через которые проходят пораженные.

Сортировочные группы, в которые включаются пострадавшие, могут меняться, однако каждый пострадавший, вплоть до его эвакуации на другой этап, постоянно находится в той или иной сортировочной группе.

2. Преемственность состоит в том, что медицинская сортировка проводится на всех этапах медицинской эвакуации, начиная с момента оказания первой помощи на месте катастрофы и заканчивая лечением и реабилитацией пораженных в ЛПУ.

На каждом этапе медицинской эвакуации сортировка проводится с учетом профиля и возможностей последующего учреждения (этапа медицинской эвакуации), куда направляется пораженный.

3. Конкретность медицинской сортировки заключается в том, что с малейшим изменением условий работы на любом этапе медицинской эвакуации или ЛПУ в целом изменяется и сортировка.

4. Повторяемость состоит в переоценке тяжести поражения на каждом последующем этапе медицинской эвакуации.

На каждом этапе (ЛПУ) сортировка осуществляется, исходя из установленного объема медицинской помощи и принятого порядка медицинской эвакуации. Она может проводится и до установления диагноза поражения или заболевания на основе определения сортировочных признаков, которыми в зависимости от ее задач могут быть, например, способность пораженного к самостоятельному передвижению, загрязнение химическими или радиоактивными веществами.

Критерии медицинской сортировки. Медицинская сортировка пораженных (больных) проводится по трем критериям (сортировочным признакам).

1. Опасность для окружающих (нуждаемость в изоляции и санитарной обработке). Согласно этому критерию пораженных распределяют на группы:

Нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной);

Подлежащих временной изоляции (в инфекционном или психоневрологическом изоляторе);

Не нуждающихся в специальной (санитарной) обработке.

2. Нуждаемость в медицинской помощи, определение места и очередности ее оказания . Согласно этому критерию пораженных разделяют на группы:

Нуждающихся в неотложной медицинской помощи (в первую или во вторую очередь);

Не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе (помощь может быть отсрочена) или нуждающихся в медицинской помощи, которая не может быть оказана в сложившихся условиях;

С травмой, несовместимой с жизнью, нуждающихся в симптоматической помощи, облегчающей страдания.

3. Целесообразность и возможность дальнейшей эвакуации . Исходя из этого признака пораженных распределяют по группам:

Подлежащих эвакуации за пределы очага (зоны поражения, в другие территориальные, региональные ЛПУ или центры страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;

Подлежащих оставлению в данном ЛПУ (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;

Подлежащих возвращению по месту жительства (расселению) или кратковременной задержки на медицинском этапе для медицинского наблюдения.

Виды медицинской сортировки . В зависимости от решаемых задач выделяют два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

Внутрипунктовая сортировка проводится с целью распределения пораженных (больных) по группам (в зависимости от степени их опасности для окружающих, характера и тяжести поражения) для направления в соответствующие функциональные подразделения данного этапа медицинской эвакуации и установления очередности в эти подразделения.

Эвакуационно-транспортную сортировку проводят с целью распределения пораженных (больных) на однородные группы в соответствии с эвакуационным назначением очередностью, способами и средствами их эвакуации.

Решение этих вопросов в процессе сортировки осуществляют на основании диагноза, прогноза и состояния пораженного. Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной медицинской помощи. В условиях массового поступления пораженных на этапах медицинской эвакуации и сокращения объема оказываемой им медицинской помощи внутрипунктовая и эвакуационно-транспортаня сортировка большинства пораженных должна осуществляться одновременно в интересах максимальной экономии сил и средств.

Группы пораженных (больных) . На этапах медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь, пораженные (больные) распределяются на следующие группы:

1. опасные для окружающих (загрязненные радиоактивными или отравляющими веществами), нуждающиеся в специальной обработке, а также лица, нуждающиеся в изоляции в изоляторах для больных с желудочно-кишечными или инфекционными заболеваниями (респираторными), и лица с острыми психическими расстройствами;

2. нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе медицинской эвакуации (этих пораженных направляют в соответствующие лечебные подразделения);

3. подлежащие дальнейшей эвакуации (хирургическая помощь оказывается на следующем этапе);

4. легкопораженные (после осмотра и оказания помощи могут быть отпущены для продолжения лечения в амбулаторных условиях);

5. пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями (агонирующие). Эвакуации такие пострадавшие не подлежат, им проводится симптоматическая терапия, направленная на облегчение страданий.

Сортировочное заключение в отношении пораженных, выделенных в группу имеющих поражения, не совместимые с жизнью, подлежат обязательному уточнению в процессе наблюдения и лечения.

Результаты медицинской сортировки фиксируются в первичной медицинской карточке (сопроводительном листе для пораженного в ЧС), истории болезни, а также с помощью сортировочных марок.

Сортировочные марки прикрепляют к одежде пораженного на видном месте булавками или специальными зажимами. Обозначения на марках служат основанием для направления пораженного в то или иное функциональное подразделение данного этапа медицинской эвакуации и определение очередности его доставки. После выполнения обозначенного маркой мероприятия она заменяется на другую. Последнюю марку забирают при погрузке пораженного в транспортное средство для его эвакуации.

Порядок медицинской сортировки . Для проведения медицинской сортировки на каждом этапе медицинской эвакуации необходимо:

1. выделить самостоятельные функциональные подразделения с помещениями достаточной емкости для раздельного размещения пораженных (носилочных и ходячих) и обеспечения удобных подходов к пораженным;

2. организовать вспомогательные функциональные подразделения для сортировки – распределительные посты, сортировочные площадки и т.п.

3. выделить необходимое количество медицинского персонала для работы в этих отделениях, создать сортировочные бригады и оснащать их необходимыми простейшими средствами диагностики и оказания медицинской помощи в процессе сортировки (термометр, шпатели, шприцы, ножницы, перевязочный материал для исправления повязок и иммобилизации, антибиотики, сердечные и дыхательные аналептики), а также обеспечивать средствами освещения;

4. обязательно фиксировать результаты сортировки (первичная медицинская карточка, сортировочные марки, сопроводительный лист для пораженного в ЧС) в момент ее проведения.

Поступившие на тот или иной этап медицинской эвакуации пораженные обычно сортируются на сортировочном (распределительном) посту или в момент выгрузки из транспортных средств перед приемно-сортировочным отделением (сортировочной площадкой) функционального подразделения. На сортировочном посту медицинская сестра (фельдшер) выявляет пораженных, нуждающихся в специальной (санитарной) обработке и подлежащих направлению в изоляторы.

С сортировочного поста автомобили с тяжелопораженными следуют к приемно-сортировочной (сортировочной площадке, предназначенной для больных, нуждающихся в переноске на носилках. Здесь в момент разгрузки медицинская сестра (фельдшер) выявляет пораженных, нуждающихся в первоочередной помощи (с наружным кровотечением, асфиксией, судорогами, находящихся в состоянии шока, рожениц, детей и др.). После осмотра врачом они направляются в соответствующее функциональное подразделение. Остальных прибывших пораженных размещают рядами на сортировочной площадке или в приемно-сортировочных подразделениях.

Для проведения медицинской сортировки формируют врачебно-сестринскую сортировочную бригаду.

Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных пораженных: врач, две медсестры, два регистратора и звено носильщиков. Состав бригады для ходячих пораженных: врач, медсестра и регистратор.

В состав сортировочных бригад входят опытные врачи соответствующих специальностей, способные быстро оценить состояние пострадавшего по простейшим клиническим признакам (оценка степени нарушения сознания, дыхания, изменения пульса, реакции зрачков, констатацию наличия и локализации переломов и кровотечений) поставить диагноз, определить прогноз, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации.

После выборочной сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному («конвейерному») осмотру пораженных.

Врач на основании опроса и осмотра пораженного принимает сортировочное решение, диктует регистратору необходимые данные для записи в сопроводительном листе (для пораженного в ЧС) и журнале учета пораженных (больных), дает указания медицинской сестре (фельдшеру) о выполнении необходимых медицинских мероприятий и обозначении сортировочного заключения сортировочной маркой. Затем врач с другим фельдшером (медицинской сестрой) и регистратором переходят к другому пораженному. Оставшаяся около пораженного медицинская сестра выполняет медицинские назначения, а регистратор заносит паспортные данные в сопроводительный лист и журнал учета пораженных (больных).

В зависимости от решаемых задач, принято целесообразным выделение двух методов медицинской сортировки:

Внутрипунктовой;

Эвакуационно-транспортной.

Внутрипунктовая сортировка пострадавших на этапах медицинской эвакуации проводится с целью распределения их по группам в зависимости от степени опасности для окружающих, характера и тяжести поражения - для установления необходимости оказания медицинской помощи и её очередности, а также определения функционального подразделения (лечебного учреждения) этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью:

Распределения поражённых на однородные группы по очередности эвакуации, по виду транспорта (автомобильный, авиационный, железнодорожный);

Определения расположения поражённых на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором, третьем ярусе);

Определения пункта следования - эвакуационного предназначения.

Учитываются: состояние, степень тяжести поражённого; локализация, характер, тяжесть травмы. Решение этих вопросов осуществляется на основе диагноза, прогноза состояния и исхода. Без них правильная сортировка немыслима.

Выделение других видов сортировки, например, прогностической или по признаку времени её проведения ("первичная, вторичная, окончательная") или квалификации медицинского состава, проводящего сортировку ("доврачебная, врачебная" и др.), неправомерно. Это не отвечает целям и задачам сортировки. Медицинский состав любой степени подготовки и квалификации обязан оказывать медицинскую помощь в первую очередь тем, кому оно более нужна, если возникла необходимость выбора (например, при поступлении нескольких тяжело поражённых одновременно). В сложной ситуации массовой катастрофы, в отличие от обычных условий здравоохранения, особенно горьким с моральной и этической точки зрения моментом в действиях врача является жестокая необходимость выбора.

2. Основные сортировочные признаки.

В основе сортировки, по-прежнему, сохраняют свою действенность три основные сортировочные признака:

а) опасность для окружающих;

б) лечебный признак;

в) эвакуационный признак.

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции.

В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

1. Нуждающихся в специальной санитарной обработке (частичной или полной).

2. Подлежащих временной изоляции.

3. Не нуждающихся в специальной (санитарной обработке).

Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) её оказания.

По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют поражённых:

Нуждающихся в неотложной медицинской помощи;

Не нуждающихся в неотложной медицинской помощи (помощь может быть отсрочена);

Поражённых в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.

Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение поражённого на транспорте.

Исходя из этого, поражённых распределяют по группам:

Подлежащих эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учётом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;

Подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;

Подлежащих возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной по жизненным показаниям медицинской помощи.

Проведение медицинской сортировки наиболее эффективно при создании сортировочных бригад, в состав которых выделяют достаточно опытных врачей соответствующей специальности, способных быстро оценить состояние пострадавшего, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемкие методы исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации. Для этого при возможности, учитывая волнообразность поступления поражённых, временно привлекается медицинский персонал из других отделений (в период их развёртывания и т. п.) и даже из других больниц (бригады экстренной медицинской помощи и др.).

Оптимальный состав врачебной сортировочной бригады :

- для носилочных при оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, 2 регистратора и звено носильщиков;

- для ходячих поражённых сортировочная бригада создается в составе врача, медицинской сестры и регистратора.

Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетентности (санитарная дружинница, медицинская сестра, фельдшер, врач) вначале должен осуществить выборочную сортировку , выявить поражённых, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора поражённых выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.). Приоритет остается за нуждаюшимися в неотложной медицинской помощи.

После выборочного метода сортировки медицинский персоналпереходит к "конвеерному" (последовательному) осмотру поражённых.

При таком "конвеерном" методе сортировки одна сортировочная бригада может за 1 час работы рассортировать до 30-40 носилочных поражённых травматологического профиля или поражённых АХОВ (с оказанием неотложной помощи).

При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:

Локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник;

Характер травмы: механическая травма - локальная,множественная, сочетанная (тяжесть травмы), наличие кровотечения, переломов костей, длительного сдавливания тканей; ожоговая травма - поражение продуктами горения, АХОВ, радиационное поражение и др.;

Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни поражённого;

Степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, формы нарушения сознания - спутанное сознание, сопор или кома; реакция зрачков на свет; пульс; особенности дыхания; наличие кровотечения, судорог; уровень АД (по показаниям), изменение цвета лица и кожи;

Возможности самостоятельного передвижения и др.;

Характер необходимой медицинской помощи, время и место её оказания (бригада машины скорой медицинской помощи, врачебно-сестринские бригады, медицинские отряды, подразделения лечебно-профилактического учреждения) или порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).

В результате полученных сведений устанавливается диагноз и прогноз поражения, степень угрозы для жизни поражённого в момент сортировки, срочность, очередность оказания и вид медицинской помощи в данный момент и на последующем этапе Эвакуации, необходимость установления для поражённого особых условий размещения (изоляция от окружающих и др.) и порядок дальнейшей эвакуации.

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА ПОРАЖЕННЫХ

В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ.

В чрезвычайной ситуации всегда имеет место несоответствие, между потребностью в медицинской помощи и возможностью её оказания. Следует иметь в виду, что 25-30% среди поражённых нуждаются в неотложных лечебных мероприятиях, которые наиболее эффективны именно в первые часы после травмы. Возникает жестокая необходимость выбора, отдавая приоритет в первую очередь тем тяжело пораженным, кто имеет шансы выжить. Одним из административных приёмов действия в этих условиях обстановки Н.И. Пирогов предложил метод медицинской сортировки.

К сожалению, в трагических условиях экстремальной ситуации врачи, как правило, теряются и об этом спасительном для многих поражённых методе забывают. Так, это было при смерче в Ивановской области (1984), при взрыве на железнодорожной ст. Арзамас (1988) и при землетрясении в Армении (1988) и др.

Опыт работы медицинского персонала в районах катастроф подтверждает важность фактора времени при оказании медицинской помощи поражённым. Оказывая медицинскую помочь первому попавшему на глаза поражённому или подряд всем поражённым, медицинский персонал наносит непоправимый ущерб, способствует необоснованной гибели поражённых, которых можно было бы спасти. В этом случае природа сама выполняет жестокую работу врача по сортировке.

Основная задача медицинского персонала в экстремальной ситуации в выявлении среди поражённых "...тех, у кого своевременная медицинская помощь способна преодолеть недуг, а также тех, кого уже нельзя спасти в силу получения повреждений, несовместимых с жизнью, и смерть у которых в ближайшие дни неизбежна" (Е.И. Смирнов).

Медицинская сортировка - метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретной обстановки.

Цель сортировки , её основное назначение, служебная функция, состоит в том, чтобы обеспечить поражённым своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию .

Это приобретает особую важность в ситуациях, когда количество нуждающихся в медицинской помощи (или эвакуации) превышает возможности местного (объектового, территориального) здравоохранения. Медицинская помощь считается своевременной лишь тогда, когда она спасает жизнь поражённому и предупреждает развитие опасных осложнений.

Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Она проводится, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) катастрофы и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении поражённых в территориальные, региональные и другие лечебные учреждения для получения ими полного объёма медицинской помощи и лечения до окончательного исхода.

Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза . Она определяет объём и вид медицинской помощи.

В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания первой медицинской помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, бригад службы медицины катастроф) сортировка продолжается и углубляется.

Опыт работы в войнах и районах катастроф мирного времени показал, что конкретная группировка поражённых в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объёма оказываемой медицинской помощи. Объем же медицинской помощи, в свою очередь, определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но и главным образом условиями обстановки.

^ 1. Виды медицинской сортировки

В зависимости от решаемых задач, принято целесообразным выделение двух методов медицинской сортировки:

Внутрипунктовой;

Эвакуационно-транспортной.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью:

Определения расположения поражённых на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором, третьем ярусе);

Определения пункта следования - эвакуационного предназначения.

^ 2. Основные сортировочные признаки.

В основе сортировки, по-прежнему, сохраняют свою действенность три основные сортировочные признака:

А) опасность для окружающих;

Б) лечебный признак;

В) эвакуационный признак.

^ Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции.

В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

1. Нуждающихся в специальной санитарной обработке (частичной или полной).

2. Подлежащих временной изоляции.

3. Не нуждающихся в специальной (санитарной обработке).

По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют поражённых:

Нуждающихся в неотложной медицинской помощи;

Не нуждающихся в неотложной медицинской помощи (помощь может быть отсрочена);

^ Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение поражённого на транспорте.

Исходя из этого, поражённых распределяют по группам:

^ Оптимальный состав врачебной сортировочной бригады :

^ После выборочного метода сортировки медицинский персонал переходит к "конвеерному" (последовательному) осмотру поражённых.

^ При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:

Локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник;

Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни поражённого;

Возможности самостоятельного передвижения и др.;

^ 3. Медицинская сортировка на догоспитальном этапе.

В процессе медицинской сортировки при оказании первой медицинской помощи выделяются следующие группы поражённых:

Во-первых , нуждающиеся в данном виде помощи в первую очередь - наличие горящей одежды, наружного или внутреннего артериального кровотечения (при повреждении органов груди, живота, таза), шока, острой сердечной и дыхательной недостаточности, асфиксии, судорог, коллапса, потери сознания, обширных ожогов более 20% поверхности тела, ожогов лица и дыхательных путей; травматической ампутации конечностей, открытого перелома бедра; выпавших петель кишечника, открытого пневмоторакса, резкого изменения цвета лица и кожи, сильной одышки и т. п.

Во-вторых , помощь которым может быть оказана во вторую очередь (отсрочена на ближайшее время): при дальнейшем воздействии поражающего фактора, утяжеляющего поражение - тлеющая одежда, наличие АХОВ на открытых частях тела, окиси углерода в окружающей атмосфере, нахождение частей тела под конструкцией разрушенного здания; поражённые с абдоминальными и торакальными повреждениями, с открытыми и закрытыми переломами костей, обширными повреждениями мягких тканей, ожогами менее 20% поверхности тела, травмами черепа. Задержка в оказании им помощи может отяжелить состояние, но не создает непосредственную угрозу жизни.

В-третьих , - все остальные поражённые.

В-четвёртых , нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайшее лечебное учреждение; в первую и во вторую очередь эвакуируют поражённых, которым была оказана медицинская помощь в первую очередь, или отсрочена, всех остальных - во вторую очередь. Определяется положение поражённого транспорте (сидя или лежа).

В-пятых , легко поражённые (ходячие) следуют из бедствия самостоятельно или с посторонней помощью (родственников и др.).

Врачебные бригады скорой медицинской помощи и бригады службы медицины катастроф (врачебно-сестринские бригады) выявляют в местах (в очаге или вне очага) сосредоточения поражённых, нуждающихся в кардиопульмональной реанимации, устранении асфиксии, в контроле правильности наложенных ранее жгутов, во внутривенном введении по жизненным показаниям кровезаменяющих жидкостей, во введении сердечных, обезболивающих и других лекарственных средств подкожно, купирование первичной реакции на облучение, в даче антидотов и т. п. в порядке спасения жизни и подготовки к эвакуации в ближайшие лечебные учреждения с учетом профиля поражения (с хирургической травмой - в хирургические, травматологические, с терапевтической - в терапевтические, гинекологические - в родильные, дети - в детские лечебные учреждения и т. п.). Медицинские отряды, прибывшие для работы в очаге, на границе очага, проводят сортировку поражённых и оказание им первой врачебной помощи, подготовку к эвакуации.

При прочих равных условиях предпочтение в очередности оказания первой медицинской, доврачебной (фельдшерской) и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе отдается детям и беременным женщинам.

^ 4. Медицинская сортировка на госпитальном этапе оказания медицинской помощи.

На госпитальном этапе поражённым обеспечивается оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Среди доставленных поражённых выделяют следующие сортировочные группы:

^ I сортировочная группа - поражённые с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии, с чётко выраженными признаками нарушения основных жизненных функций организма - глубокое нарушение сознания, стойкое снижение САД ниже критического уровня, острая дыхательная недостаточность (ОДН) и др. Прогноз неблагоприятный. Пораженные этой группы нуждаются в симптоматическом лечении, в облегчении страданий. Эвакуации в другие больницы не подлежат.

^ II сортировочная группа - поражённые с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций.

К этой группе относятся:

Тяжело пораженные с быстро нарастающими опасными для жизни осложнениями травмы;

Поражённые АХОВ с угрозой потери функции одной или нескольких основных жизнеобеспечивающих систем.

Для устранения нарушений необходимо срочное проведение лечебно-профилактических мероприятий. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания им соответствующего объёма медицинской помощи. Пораженные этой сортировочной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям (в том числе в проведении срочных оперативных вмешательств). Временно нетранспортабельны. Эвакуация в другие больницы возможна только после стабилизации гемодинамических показателей, дыхания.

Пораженные этой сортировочной группы направляются в зависимости от характера травмы и состояния поражённого в противошоковую, реанимационную, в перевязочную, операционную и др. для получения неотложной медицинской помощи.

^ III сортировочная группа - поражённые с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности относительно благоприятный. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на несколько часов (однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений).

^ IV сортировочная группа - поражённые средней и легкой степени. Поражения с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без них. Прогноз жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно. Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении по месту жительства (расселения) населения. Общее состояние поражённых четвёртой сортировочной группы удовлетворительное. Гемодинамических и серьёзных дыхательных расстройств нет. Прогноз восстановления трудоспособности благоприятный при относительно коротком сроке госпитального или амбулаторно-поликлинического лечения или потребуется медицинское наблюдение в течение 1- 2 суток.

В настоящее время внимание уделяется поиску методик ускорения постановки диагноза и прогноза для группировки пострадавших с целью дифференцированного подхода по срочности оказания помощи и порядку эвакуации.

В основу одной из них положено математическое моделирование с использованием математических формул, алгоритмов, балльной системы многофакторной оценки степени тяжести травмы, симптомов её проявления. Другое направление в ускорении сортировки пораженных - использование дифференциально-диагностических таблиц оценки возможного прогноза у пораженного по числу выявленных наиболее информативных признаков о степени тяжести состояния при ожоговой травме, при травме живота и груди (таблица №1), при острой лучевой болезни (таблица №2), при гнойно-септических осложнениях. Однако эти методы в условиях массового поступления пораженных не находят применения.

Опыт работы медицинского персонала в условиях катастроф показывает, что врачебный состав при сортировке пораженных, по-прежнему, руководствуется клинико-диагностическими симптомами, выявленными при внешнем осмотре пораженных и использованием простейших методов обследования.

Для работы в зоне бедствия рекомендованы диагностические алгоритмы, алгоритмы первичного осмотра пострадавшего (В.Г. Теряев, А.И. Потапов); воздушные пути (ревизия и механическая очистка полости рта); функция дыхания (поверхностное, затрудненное, частота дыхания, участие в дыхании грудных и брюшных мышц); состояние (целостность) кровеносных сосудов; сердечно-сосудистая система (определение пульса на периферических артериях, но не подсчитывается; так наличие пульса на локтевой артерии радиалис предполагает, что АД равна 80 мм. рт. ст., отсутствие – меньше 80 мм. рт. ст. Наличие пульса на мм. рт. ст на локтевой артерии соответствует 60 – 80 мм. рт. ст., отсутствие – менее 60 мм. рт. ст.); состояние органов чувств (открывание глаз самостоятельно или по словесной команде,или на болевое раздражение); речевая реакция (разговаривает, разговаривает с трудом); сознание спутанное; ориентировка в пространстве; двигательные реакции (по команде, осмысленно, определяет локализацию боли и т.п. Это так называемый первичный осмотр пострадавшего по методике АВВС.

^ 5.Простой метод оценки исходов у пострадавших с механической травмой.

Этод метод можно использовать для оценки прогноза в очаге поражения и в медицинском отряде при массовом поступлении пораженных.

В этом случае определение показателей АД не производится, что имеет большое значение при проведении медицинской сортировки, особенно в условиях зимнего времени. Тяжесть шока не учитывается, так как при шоке III ст. отмечается нарушение сознания. Подразумевается, что наружное кровотечение из крупных сосудов остановлено подручными средствами. Особое внимание при выборе очередности медицинской помощи обращается на пострадавших, у которых прогностический индекс составляет 10 – 20 баллов (2 – 3 сортировочные группы, - таблица №1).
^

Таблица №1

Оценка исходных механических травм

Учитываются три видимых (визуальных) признака:

повреждения, определяемые при осмотре;
состояние сознания;
примерный (биологический) возраст.

Каждый из признаков (симптомов) оценен определенным числом баллов.

Оценка состояния пострадавшего с тяжелой множественной сочетанной травмой:

видимые повреждения:

головы – 2 балла

Груди (позвоночника) – 3 балла

Живота – 4 балла

Перелом бедренной кости стопы – 5 балла

Перелом костой голени – 3 балла

Перелом плечевой кости 3 балла

Перелом костей предплечия (кисти) – 3 балла

Состояние сознания: отсутствие – 5 баллов

Возраст старше: 50 лет – 2 балла

60 лет – 5 баллов

70 лет – 7 баллов

80 лет – 10 баллов

2. Расчет прогноза:

При суммировании баллов получается прогностический индекс (коэффициент), по которому пораженные распределяются на 3 группы (таблица №1).

Прогностический индекс свыше 20 баллов с большей вероятностью указывает на безнадежное сос тояние пораженного, особенно в условиях массового поступления.

Если у пораженного, кроме механической, имеется также термическая травма, то на каждые 10% поверхности тела, пораженной ожогом (определяется по способу “девяток” Уоллеса) добавляется по 3 балла к прогностическому индексу, полученному при оценке механической травмы.

Таблица №2

Табличный метод определения степени тяжести острой лучевой

Болезни в скрытом периоде (основные показатели)

Основные признаки	Степень тяжести ОЛБ
Основные признаки	I	II	III	IV
Доза облучения	100 – 200	200 – 400	400 – 600	600
Число лимфоцитов в 1 мкл крови на 3 – 6 сутки (х1000)	1,0	0,5 – 0,1	0,2 – 0,5	0,05 – 0,15
Число лейкоцитов в 1 мкл крови на 8 – 9 сутки (х1000)	3,0	2,0 – 3,0	1,0 – 2,0	1,0
Понос с 7 – 9 суток	нет	нет	нет	выражен
Эпиляция, время начала	как правило выражена	может не быть на 12 – 20 сутки	у большинства на 10 – 20 сутки	у большинства на 7 – 10 сутки
Длительность латентного периода	30 суток	15 – 25 суток	8 – 17 суток	нет или менее 6 – 8 суток

В условиях массового поступления пораженных для облегчения и ускорения подсчета баллов целесообразно использовать простой микрокалькулятор с автономным питанием, на заднюю крышку рекомендуется наклеить шкалу с оценками повреждений в баллах – например,”голова – 2”,”бедро – 5” и т.д.

Коряковский Л.Н., Артемьева В.Ф., Харева Н.В.

Территориальный центр медицины катастроф государственного учреждения здравоохранения «Архангельская областная клиническая больница»

В статье рассмотрены основные понятия и термины, связанные с возникновением ЧС, изложены основы проведения медицинской сортировки и действий персонала при работе на догоспитальном и госпитальном этапах. Предложен вариант проведения медицинской сортировки в первые часы ликвидации медико-санитарных последствий «неосложненной» ЧС при недостаточном количестве медицинских сил и средств. Представленный материал может быть использован в процессе подготовки руководящего состава органов управления и медицинских кадров службы медицины катастроф.

Особенностью чрезвычайных ситуаций (далее - ЧС) с массовым поражением людей (аварий, катастроф, стихийных природных бедствий, террористических актов и т.п.) является одномоментное появление большого количества пострадавших. При возникновении крупномасштабных ЧС может сложиться обстановка, характеризующаяся большим числом безвозвратных и санитарных потерь среди населения, в том числе медицинского персонала, санитарно-эпидемиологическим неблагополучием и потерями медицинских сил и средств.

Опыт проведения тренировок и учений в лечебных учреждениях показал недостаточный уровень знаний и умений медицинских работников по действиям в ЧС, в том числе по организации и проведению медицинской сортировки при поступлении большого количества пострадавших. Часто сортировка не проводится по причинам незнания методики ее проведения или вследствие имеющейся возможности немедленной эвакуации пострадавших из-за близости расположения медицинских учреждений и легкости транспортировки. Предлагаемая информация предназначена для организации действий медицинских работников в ЧС, когда прибытие дополнительных сил и средств отсрочено на несколько часов.

Чрезвычайные ситуации

ЧС - это обстановка на определенной территории или объекте, сложившаяся в результате аварии, катастрофы, стихийного бедствия, опасного природного явления или иного действия, эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, применения современных средств поражения, которые могут повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей и (или) окружающей природной среде, значительные материальные потери и нарушения условий жизнедеятельности людей .

ЧС для здравоохранения - это обстановка, сложившаяся на объекте, в зоне (районе) в результате аварии, катастрофы, опасного природного явления, эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, характеризующаяся наличием или возможностью появления значительного числа пораженных (больных), резким ухудшением условий жизнедеятельности населения и требующая привлечения для медицинского обеспечения сил и средств службы медицины катастроф, учреждений здравоохранения, находящихся за пределами объекта (зоны, района) ЧС, а также особой организации работы учреждений и формирований, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС .

Для ЧС мирного времени характерно следующее:

Катастрофа происходит внезапно с формированием массовых санитарных потерь;

Удаленность объектов здравоохранения от очага поражения;

Большое разнообразие поражений: ожоги, интоксикации, поражения, связанные с нахождением под обрушившимися конструкциями зданий, взрывами, утоплением, большим количеством сочетанных и комбинированных повреждений;

Изоляция пострадавших до начала спасательных операций, т.к. организация ликвидации последствий ЧС требует определенного времени до начала ее проведения;

Лечебно-профилактическим учреждениям необходима особая организация работы при ЧС;

Единовременная госпитализация всех пораженных в стационары невозможна;

Несоответствие медицинского обеспечения, сил и средств на месте катастрофы количеству санитарных потерь;

Квалифицированная медицинская помощь всем нуждающимся в районе ЧС недоступна;

Непосредственный опыт проведения сортировки в чрезвычайных ситуациях имеет незначительное количество практических врачей;

Наличие особой группы населения, не имеющей никаких соматических повреждений но, тем не менее, считающейся пострадавшей, это лица с посттравматическими стрессовыми расстройствами, психологическими травмами, потерявшие близких, родственников, друзей, собственность. Данному контингенту необходимо оказание экстренной психологической и психиатрической помощи.

Медицинская сортировка

Медицинская сортировкаявляетсяодним из основных принципов медицины катастроф, основанном на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить. Этот принцип отличается от установки на оказание помощи единичным пораженным, с которой чаще всего и сталкивается гражданская медицина. При всегда имеющейся при катастрофах диспропорции между количеством пораженных, тяжестью повреждений и количеством медицинских сил и средств, одновременное оказание медицинской помощи всем пострадавшим практически нереально.

Знаменитый русский хирург Н.И.Пирогов впервые внедрил в военно-полевую хирургию и обосновал принцип сортировки раненых. Определил работу "складочного места" - прототип сортировочного пункта, указал важное обстоятельство: "Без распорядительности и правильной администрации нет пользы от большого числа лекарей, а если их к тому же мало, то большая часть раненых останется вовсе без помощи".

Описывая картину переполненных ранеными перевязочных пунктов в Севастополе, Н.И.Пирогов писал: "Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется и ни голова его, ни руки не окажут помощи". Гениально простой принцип «пироговской» сортировки применяется практически во всех армиях мира. Он полностью сохраняет свое значение не только в особый период, но и применяется в мирное время при ЧС с одномоментным массовым поступлением пострадавших в лечебные учреждения. Медицинская сортировка - метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретной обстановки, установленного объема помощи и возможностей оказания его на данном этапе.

Цель сортировки состоит в том, чтобы обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию.

Медицинская сортировка начинается в догоспитальный период с момента оказания первой помощи на месте ЧС и продолжается за пределами зоны поражения. На госпитальном этапе - при поступлении пораженных в приемно-сортировочное отделение медицинского учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода.

Сортировка проводится на основе экстренного установления диагноза поражения и прогноза для жизни пострадавшего. Является конкретным, непрерывным, повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Категории экстренности могут меняться быстро и неожиданно в связи с утяжелением состояния пораженных при эвакуации.

Непрерывность сортировки основана на обязательности ее проведения на всех этапах медицинской эвакуации, начиная с очага поражения и заканчивая приемными и лечебными специализированными отделениями клиник.

Повторяемость состоит в переоценке тяжести поражения на каждом последующем этапе медицинской эвакуации.

Преемственность метода в том, что сортировка проводится с учетом объема и предназначения следующего этапа оказания медицинской помощи, будь то лечебное отделение больницы или медучреждение вышестоящего уровня.

Конкретность предполагает, что сортировка проводится для каждого конкретного пораженного индивидуально с учетом имеющейся у него патологии.

Принято выделять два вида медицинской сортировки:

1. Внутрипунктовая: распределение пораженных и больных на группы в зависимости от нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях на данном этапе медицинской эвакуации по месту и очередности их выполнения (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе).

2. Эвакуационно-транспортная: предполагает разделение пораженных и больных в интересах четкой и своевременной их дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении при транспортировке на транспорте и куда).

Эвакуационные принципы медицинской сортировки:

" H а себя" - эвакуация пострадавших из очага поражения в лечебное учреждение, или из перегруженного лечебного учреждения в другие медицинские организации.

" O т себя" - эвакуация пострадавших в другие больницы для освобождения коечного фонда, а также больных, находящихся на лечении, при перепрофилизации отделений.

Виды эвакуации:

«По направлению» - проводится на догоспитальном этапе в ближайшее лечебное учреждение для оказания медицинской помощи;

«По назначению» - проводится на госпитальном этапе в профильное лечебное учреждение для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Медицинская сортировка на догоспитальном этапе

Медицинская сортировка на догоспитальном этапе в зависимости от места возникновения ЧС может проводиться как в полевых условиях, так и в близко расположенных зданиях, пригодных для приема пострадавших. Например, при возникновении железнодорожных катастроф на перегонах медицинская сортировка организуется на открытой местности вдоль железнодорожного полотна. При возникновении ЧС непосредственно на станциях для оказания помощи пострадавшим могут быть использованы помещения вокзалов на период ожидания дополнительных медицинских сил и санитарного транспорта.

Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции, первый прибывший на границу очага ЧС, должен уметь организовать проведение медицинской сортировки на догоспитальном этапе.

Первая бригада, прибывшая на место происшествия, становится ответственной и работает по принципу ОБЛДМ:

О - обзор (быстрая оценка масштаба происшествия);

Б - безопасность (обеспечение безопасности персонала на месте происшествия);

Л - лечение (экстренная помощь пострадавшим с угрожающими состояниями);

Д - доклад (обратная связь с руководителями);

М - мероприятия (определение приоритетов, экстренная помощь, транспортировка).

До прибытия старшего врача очага ЧС (часто врача спец. бригады), старшим является медицинский работник скорой медицинской помощи (далее - СкМП) или бригады медицины катастроф, первым прибывший к очагу ЧС. Примерный алгоритм действий медицинского работника на границе очага ЧС:

1. Представиться руководителю аварийно-спасательных работ, доложить о прибытии.

2. Оценить обстановку, вид и масштаб ЧС, степень безопасности для работы медицинского персонала на месте происшествия; определить ориентировочное количество пострадавших и прогноз, потребность в силах и средствах, дислокацию пункта сбора пораженных и площадки ожидания санитарного транспорта, узнать должность, фамилию руководителя аварийно-спасательных работ. Полученные сведения доложить непосредственному руководителю. В дальнейшем докладывать немедленно по изменению обстановки или по запросу руководителя.

3. Определить место для организации сортировочной площадки и пути подъезда к ней, дополнительные площади для оказания медицинской помощи пораженным и ожидания прибытия санитарного транспорта (пункты сбора пораженных).

4. Организовать медицинскую сортировку пострадавших:

По срокам оказания медицинской помощи;

По опасности для окружающих;

По очередности и характеру эвакуации.

5. Организовать оказание медицинской помощи пострадавшим в соответствии с сортировочной группой.

6. Организовать подготовку пострадавших к эвакуации с предоставлением данных по существующей форме (ФИО, дата рождения, адрес регистрации/проживания, диагноз, степень тяжести, сведения о родственниках, наименование госпитальной базы).

Пункт сбора пострадавших (ПСП) - развертывается на границе очага ЧС, к нему должен быть адекватный доступ спасателей, оперативных служб, медицинского персонала и транспорта.

Места ПСП определяют ответственные лица администрации и медицинские работники объектов, при их отсутствии - врач бригады скорой медицинской помощи, прибывший первым на место аварии.

На ПСП, кроме оказания медицинской помощи, производится подготовка пострадавших к транспортировке (предупреждение развития нарушений в работе жизненно важных органов).

Учитывая масштабы ЧС, количество санитарных потерь, наличие медицинских сил и средств, погодных условий, пункты сбора пострадавших дополнительно могут быть развернуты в приспособленных зданиях с сортировочной площадкой, перевязочной, изолятором, помещением для сбора легкопораженных для их дальнейшей эвакуации, и, при необходимости, площадкой частичной специальной обработки.

На ПСП в самые ранние сроки должна быть определена центральная сортировочная зона - сортировочная площадка, расположенная как можно ближе к очагу катастрофы (теракта), но свободная от опасного воздействия поражающих факторов.

Сортировочная площадка (СП) - участок местности, предназначенный для размещения поступивших пораженных и больных и их медицинской сортировки; летом, в светлое время суток, при благоприятной погоде здесь может выполняться основной объем задач, возлагаемых на приемно-сортировочное (приемно-эвакуационное) подразделение.

На СП работает сортировочная бригада в составе врача и 1-2 фельдшеров (медицинских сестер). Идеальным является создание сортировочной группы по образцам военного времени: врач, две медицинские сестры, два регистратора.

При этом необходимо строго соблюдать следующее правило: вновь прибывшие пораженные и больные должны размещаться в отдельном свободном ряду сортировочной площадки. Размещение вновь прибывших на освободившихся местах приводит к тому, что о них «забывают», так как сортировочная бригада считает, что пораженные, находящиеся в данном ряду (секторе), уже прошли сортировку.

Кроме основной сортировочной площадки, определяются дополнительные места (площадки) для сбора и нахождения пострадавших одной сортировочной группы до прибытия дополнительных медицинских сил и транспорта.

Алгоритм проведения сортировки

Вначале медицинским персоналом осуществляется выборочная сортировка - выявление опасных для окружающих пораженных: лиц с психическим расстройствами и пораженных, требующих специальной обработки от сильнодействующих, ядовитых и радиоактивных веществ. Затем выявляются наиболее нуждающиеся в медицинской помощи по жизненным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксия, шок, судорожное состояние, беременные, дети и др.) На этом этапе эвакуации рекомендуемое время работы с одним пораженным (пострадавшим) составляет до 40 секунд. Этим пациентам сразу оказывается помощь бригадами СкМП. Остальной поток разделяют на «ходячих» и «носилочных». Такое деление позволяет избежать дезорганизации в работе, постоянно имеющей место при массовом поступлении пораженных.

При равных прочих условиях медицинская помощь оказывается вначале детям, затем беременным женщинам.

При выборочной сортировке всем «ходячим» пораженным медицинская помощь не оказывается.

После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному (конвейерному) осмотру «носилочных» пораженных.

Врач на основе осмотра принимает сортировочное решение, диктует необходимые данные для записи в первичной медицинской карточке, дает указание медицинской сестре (фельдшеру) о выполнении необходимых медицинских мероприятий и обозначение сортировочной группы по 1-му пораженному. Затем врач с другой медицинской сестрой (фельдшером) переходит ко второму пораженному. Приняв по нему решение, врач с медицинской сестрой (фельдшером), которые оставались у 1-го пораженного, переходит к 3-му пострадавшему, и т.д.

Рис. 1. Схема конвейерного метода работы сортировочной бригады.

Врач, проводящий сортировку, должен оценить степень угрозы для жизни пораженного в момент сортировки, возможность скрытых повреждений, сроки возможного развития в последующем неблагоприятных осложнений и исходов, затем сделать правильное заключение. Сортировка проводится на основе данных внешнего осмотра, не снимая повязок и не применяя трудоемких методов исследования.

При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:

Локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник;

Характер травмы; механическая травма - локальная, множественная, сочетанная, наличие кровотечения, переломов костей;

Синдром длительного раздавливания тканей, ожогов, поражения отравляющими веществами, радиационных поражений и др.;

Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни пораженного;

Степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, реакция зрачков на свет, пульс, особенности дыхания, наличие судорог, цвет кожи. Артериальное давление не измерять!

Возможность самостоятельного передвижения;

Характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания, порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).

Признаки крайне тяжелой травмы, видимые издалека :

Наиболее тяжелые травмы у пострадавших, находившихся в салоне, рядом с деформированной частью автомобиля;

При наезде на пешехода - чем больше расстояние между лежащим пешеходом и автомобилем, тем тяжелее травма;

Симптом «снятого ботинка» при наезде на пешехода или минно-взрывной травме - если пострадавшего «вытряхнуло» из одежды или обуви;

У пострадавших мужчин без сознания, с тяжелой черепно-мозговой травмой возникает эрекция - признак крайне тяжелой ЧМТ и почти 100% признак близкого летального исхода (поражение продолговатого мозга - «ствола мозга», раздражение его центров);

Грязная и рваная одежда, следы «волочения» на одежде лежачего пострадавшего;

Следы копоти на одежде;

Электрометки - ожоги в точке входа в тело электрического тока;

Очень частое дыхание лежачего пострадавшего - более 40 в минуту;

Очень редкое дыхание лежачего пострадавшего - менее 6 в минуту;

Обильное пропитывание одежды пострадавшего кровью, под лежачим пострадавшим образовалась лужа крови.

При проведении сортировки (не более 1 минуты на пациента) оказывается базисная первая помощь, желательно ограниченная до:

Обеспечения свободной проводимости дыхательных путей и придания пострадавшему устойчивого положения на боку;

Рис.2. Устойчивое положение на боку.

Быстрой остановки обширных/серьезных наружных кровотечений;

По возможности укрытия пострадавшего одеялом или подобным для снижения потери тепла;

По возможности назначение лица, наблюдающего за изменением состояния пострадавшего.

В соответствии со ст. 31-33, 35-36, 41 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при возникновении чрезвычайных ситуаций пострадавшим могут быть оказаны следующие виды помощи:

Первая помощь - оказывается сотрудниками органов внутренних дел РФ, военнослужащими, работниками противопожарной службы, спасателями и водителями транспортных средств, и т.д.

Первичная медико-санитарная помощь, которая включает:

Первичную доврачебную медико-санитарную помощь, оказываемую медицинскими работниками со средним медицинским образованием (фельдшерами, акушерами и т.д.),

Первичную врачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами терапевтами, педиатрами и т.д.

Первичная специализированная помощь оказывается врачами-специалистами.

Специализированная, в т.ч. высокотехнологичная, помощь оказывается в условиях стационара.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь - оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

При возникновении ЧС в условиях нехватки медицинских сил и средств оказание помощи по стандартам невозможно. Объем помощи будет зависеть от квалификации медицинских работников и наличия медицинского оборудования.

При сортировке пострадавшим присваивается определенная сортировочная категория (группа). После определения сортировочной группы звено носильщиков переносит (переводит) пострадавших на дополнительные площадки (пункты сбора пораженных) в соответствии с сортировочной группой.

Учитывая наличие при катастрофах паники, хаоса, неразберихи и суеты, вся система сортировки должна быть простой, ясной и преемственной на всех этапах медицинской эвакуации.

При возникновении химического, радиационного, бактериологического очагов дополнительно организуется площадка специальной обработки транспорта, отделение частичной/полной санитарной обработки пострадавших. Персонал работает с использованием средств индивидуальной защиты.

Основу сортировки составляют три сортировочных признака:

1. опасность для окружающих - пострадавших распределяют на группы:

Подлежащих специальной/санитарной частичной или полной обработке;

Подлежащие временной изоляции (расстройства психики).

2. лечебный признак - по степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют группы:

Пораженные в терминальных состояниях с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающихся в симптоматической помощи (агонирующие);

Нуждающиеся в экстренной медицинской помощи в первую очередь (по жизненным показаниям);

Нуждающиеся в ЭМП во вторую очередь (помощь может быть отсрочена);

Нуждающиеся в амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (легкопораженные).

3. эвакуационный признак - пораженных распределяют на группы:

Подлежащие эвакуации за пределы очага ЧС в другие профильные лечебные учреждения с учетом очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта;

По тяжести состояния - нетранспортабельные, остаются в данном лечебном учреждении временно или до окончательного исхода;

По тяжести состояния - легкой степени, подлежат лечению и наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях по месту жительства.

Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также записи в первичной медицинской карточке пораженного, истории болезни. Сортировочные марки в виде цветных лент или бумажных полосок прикрепляют к одежде пораженного (больного) на видном месте булавками или специальными зажимами.

При отсутствии сортировочных марок применяют визуальное выделение пострадавших путем их обозначения (маркировки) цветом. Вы можете воспользоваться губной помадой, маркером, фломастером. Надпись следует нанести на хорошо заметном месте тела пострадавших, чаще всего это лоб. Обозначения на марках служат основанием для направления пораженного (больного) в то или иное функциональное подразделение и определения очередности его доставки.

Напишите буквы в зависимости от степени тяжести:

Ч (черный)

К (красный)

Ж (желтый)

З (зеленый)

Сортировка массового количества пострадавших:

1. Черная: смерть, необратимые травмы. Черную метку можно применять только в том случае, если Вы на 100% уверены и проверили признаки смерти. Если сомневаетесь, то лучше применить красную метку. По прибытию в стационар: морг (погибшие и умершие при транспортировке).

2. Красная: угрожающие жизни повреждения, необходимо экстренное вмешательство для спасения жизни пострадавших. По прибытию в стационар: отделение неотложной помощи (реанимация).

3. Желтая: требуется срочная медицинская помощь. Необходимо тщательное медицинское наблюдение. В течение нескольких часов возможно ухудшение состояния. По прибытию в стационар: профильное или реанимационное отделение.

4. Зеленая: на момент осмотра состояние стабильное, требуется незначительная медицинская помощь или медицинское наблюдение в течение определенного периода времени. По прибытию в стационар: амбулаторное отделение (поликлиника).

Рис. 3. Примерная схема организации медицинской сортировки на догоспитальном этапе.

Примерный расчет количества бригад СкМП, необходимых для эвакуации пострадавших:

Эффективный минимум:

На 3-х пострадавших - 2 бригады СкМП;

На 5-х пострадавших - 3 бригады СкМП;

До 10 пострадавших - на каждые 5 человек по 3 бригады СкМП;

До 50 и более - на каждые 10 человек по 5 бригад СкМП.

Желательный максимум:

На каждого пострадавшего «красной» группы - одна специализированная бригада СкМП (реанимационная или бригада интенсивной терапии);

На каждого пострадавшего «желтой» сортировочной группы - одна врачебная бригада СкМП;

На каждых двух-трех пострадавших «зеленой» сортировочной группы - одна фельдшерская бригада СкМП.

Оптимальные сроки оказания помощи на догоспитальном этапе:

Первой помощи - до 40 минут, при отравлении - до 10 мин, при остановке дыхания данное время сокращается до 5-7 мин;

Доврачебной медико-санитарной помощи - до 2 часов;

Первичной врачебной помощи - до 6 часов;

Первичной специализированной помощи - до 12 часов.

Важность фактора времени подчёркивается тем, что среди лиц, получивших первую медицинскую помощь в течение 30 мин. после травмы, осложнения возникают в два раза реже, чем у лиц, помощь которым была оказана позднее этого срока.

Для соблюдения преемственности оказания медицинской помощи пострадавшим на этапах эвакуации заполняется сопроводительный талон в соответствии с приложением N 3 приказа Минздравсоцразвития РФ от 03.02.2005 N 112 «О статистических формах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Медицинская сортировка на госпитальном этапе

На госпитальном этапе пораженным обеспечивается оказание специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская организация, имеющая в своей структуре стационар, предназначена для оказания всех видов медицинской помощи и лечения пораженного до окончательного исхода. Учитывая вероятность массового поступления пораженных, медицинская организация сразу после получения информации о ЧС (катастрофе) должна провести подготовительные мероприятия, включающие в себя:

Информирование и вызов персонала (и не только медицинского) для усиления дежурной смены;

Выписку пациентов, подлежащих амбулаторному лечению, с целью подготовки коек к приему пораженных;

Развертывание дополнительных коек, перепрофилизацию отделений в соответствии с преимущественным характером поражений в очаге;

Перепрофилизацию приемного отделения в приемно-сортировочное (сортировочно-эвакуационное);

Пополнение запасов медикаментов, перевязочного материала и др.

Все эти мероприятия осуществимы в короткое время только при наличии заранее разработанных планов работы в условиях ЧС, предусматривающих взаимодействие как структурных подразделений учреждения, так и конкретного учреждения с другими медицинскими организациями, различными службами, принимающими участие в оказании помощи пораженным.

При разработке плана работы учреждения в условиях ЧС необходимо учитывать возможности конкретной медицинской организации и прогноз числа пораженных, нуждающихся в медицинской помощи. Наиболее вероятны следующие варианты работы лечебного учреждения:

1. Медицинская организация в состоянии оказать своевременную адекватную медицинскую помощь всем пораженным, доставленным на приемное отделение из очага ЧС. Больница обеспечивает прием пораженных, уточнение диагноза (проведение всех необходимых диагностических исследований), госпитализацию и лечение до окончательного исхода или направление на амбулаторное лечение.

2. Медицинская организация не может оказать своевременную адекватную медицинскую помощьвсем пораженным, доставленным на приемное отделение из очага ЧС. При поступлении значительного количества пораженных, медицинская организация, располагающаяся на границе или вблизи очага ЧС, будет конечным этапом медицинской эвакуации только для незначительной части пораженных. Большую часть пораженных необходимо будет эвакуировать в другие медицинские организации после оказания им минимально возможной помощи и подготовки к эвакуации. В этом случае наряду с сортировочными площадками развертываются эвакуационные площадки для формирования групп и отправки пострадавших на следующий этап медицинской эвакуации.

Для правильного и быстрого проведения медицинской сортировки на госпитальном этапе предусматривается развертывание приемно-сортировочного отделения (ПСО) с учетом необходимой площади для разделения потока на носилочных и ходячих пораженных, которое включает:

Распределительный пост (РП) создается для распределения потока пораженных (незагрязненные и загрязненные радиоактивными, химическими, бактериальными веществами, ходячие, носилочные, инфекционные, психические, соматические);

Площадка специальной обработки транспорта, дезактивации и дегазации обмундирования и снаряжения;

Отделение санитарной обработки, в котором производится (частичная или полная) санитарная обработка пострадавших;

Изоляторы для временного размещения инфекционных больных и пострадавших с нарушениями психики;

Диагностические кабинеты и лаборатория;

Палаты интенсивной терапии (противошоковые, перевязочные и пр.) и палаты для временной госпитализации.

Рис. 4. Примерная схема проведения медицинской сортировки пострадавших на госпитальном этапе.

При поступлении пораженных и больных, нуждающихся в санитарной обработке в связи с загрязнением РВ, ОВ, БВ, санитарный пропускник вначале осуществляет обработку этой группы перед сортировкой, а затем переходят к гигиенической помывке всех других пораженных и больных. В тех случаях, когда такая группа пораженных не поступает, санитарный пропускник осуществляет гигиеническую помывку всех пораженных и больных после медицинской сортировки. Пораженные, нуждающиеся в экстренной медицинской помощи без проведения санитарной обработки, поступают в соответствующие функциональные отделения.

Из ПСО пострадавшие поступают в профильные отделения больницы (операционно-перевязочные, противошоковые отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии, и др.);

Для обеспечения бесперебойной работы ПСО привлекаются вспомогательные подразделения: аптека, склад медицинского имущества, стерилизационные, хозяйственных подразделений (прачечная, пищеблок, помещения для персонала), и т.д.

Рис. 5. Примерная схема развертывания приемно-сортировочного отделения.

Состав сортировочных бригад

Для их создания необходимо выделять нужное количество медицинского персонала:

1. Врач - 1, медицинские сестры - 2, регистраторы - 2 (сортировка «носилочных» пострадавших).

2. Врач - 1, медицинская сестра - 1, регистратор - 1 (сортировка «ходячих» пострадавших).

Возможность 1 сортировочной бригады - 20-25 пораженных в час. Бригады должны быть обеспечены соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки и т.п. Сортировочные бригады создаются в первую очередь за счет персонала приемного отделения с привлечением, при необходимости, наиболее подготовленных специалистов из других отделений.

При проведении сортировки выделяют 4 потока пораженных:

ПЕРВЫЙ ПОТОК - инфекционные больные и пациенты с психомоторным возбуждением, подлежат направлению в соответствующие изоляторы;

ВТОРОЙ ПОТОК - направляется в приемно-сортировочное отделение (площадку) с выделением:

- «носилочных» пораженных: тяжело пораженные с быстро нарастающими, опасными для жизни травмами; пораженные ОВ с угрозой потери функции одной или нескольких основных жизнеобеспечивающих систем. Для устранения нарушений необходимо срочное проведение лечебных мероприятий. Пораженные этой сортировочной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям (в том числе оперативной). Временно нетранспортабельны, эвакуация в другие больницы возможна только после стабилизации гемодинамики, дыхания, деятельности ЦНС. Направляются в зависимости от характера травмы в противошоковую, реанимационную, перевязочную, операционную и т. д. для получения неотложной помощи;

- «ходячих» пораженных: пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы жизни. Прогноз относительно благоприятный. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на несколько часов (однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений);

ТРЕТИЙ ПОТОК направляется в эвакуационную зону для дальнейшей эвакуации. Прогноз для жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно. Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении по месту жительства. Общее состояние таких больных удовлетворительное. Гемодинамических и дыхательных расстройств практически нет;

ЧЕТВЕРТЫЙ ПОТОК - агонирующие (умершие). Прогноз неблагоприятный. Пораженные этой группы нуждаются в симптоматическом лечении, в облегчении страданий. Эвакуации не подлежат.

Заключение

Медицинская сортировка является одним из важнейших организационных методов, направленных на успешное осуществление двухэтапной системы лечения населения в условиях ЧС. Правильно организованная сортировка способствует рациональному использованию сил и средств медицинской службы по своевременному и полному оказанию пострадавшим всех видов медицинской помощи, их лечения и эвакуации. В настоящее время еще не выработано единого механизма, с помощью которого можно точно и безошибочно распределить пораженных по категориям. Каждое направление медицины пытается выбрать свой метод, примерно отвечающий критериям снижения летальности при массовом поступлении пораженных.

Нельзя жестко придерживаться во всех ситуациях какой-то одной системы сортировки, каждая из них может быть дополнена успешными разнообразными приемами, взятыми из других систем. Здесь кардинальную роль играют клиническая оценка, опыт медицинского персонала. Подготовка и планирование мероприятий на случай ЧС очень важны для успешной борьбы с их последствиями. Для этого медицинский персонал должен постоянно совершенствовать свои знания, умения и навыки, а также быть информированным о ресурсах, которые могут быть использованы при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Список литературы

1. Барачевский Ю.Е., Сидоров П.И., Соловьев А.Г. Медицина катастроф. Архангельск, 2007.

2. Богодаров М.Ю., Шапошников А.А., Шефер Ю.М. Работа городской больницы в чрезвычайных ситуациях. М., 2006.

3. Гоголев М.И., Шапошников А.А., Шефер Ю.М. Планирование и организация работы объектов здравоохранения в чрезвычайных ситуациях. М., 1992.

4. Медицинская сортировка пораженных в чрезвычайных ситуациях (рекомендации). М., 1991.

5. Постановление Правительства РФ от 21.05.2007 N 304 «О классификации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» (ред. от 17.05.2011).

6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.02.2005 N 112 «О статистических формах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

7. Рябочкин В.М., Назаренко Г.И. Медицина катастроф. М., 1996.

8. Сахно И.И., Сахно В.И. Медицина катастроф (организационные вопросы). М., 2002.

9. Сидоров П.И., Мосягин И.Г., Сарычев А.С. Медицина катастроф. М., 2013.

10. Служба экстренной медицинской помощи в условиях крупного города. Под редакцией Рябочкина В.М., Камчатова Р.А., М., 1991.

11. Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

12. Шефер Ю.М., Шапошников А.А. Работа лечебного учреждения в экстремальных условиях, М., 2000.

7 виды медицинской сортировки характеристика сортировочных групп. Сортировка медицинская

2. Основные сортировочные признаки.

Таблица №1

Интересные статьи

Интересные статьи