Желтая болячка на губе. Красные или белые болячки на губах. Причины и симптомы герпеса на губах
Орган выполняет важную роль в вынашивании плода. Отделение его в норме происходит на заключительной стадии родовой деятельности. Однако случится это может и преждевременно. Когда появляются признаки отделения плаценты раньше времени, говорят об экстренном начале родового процесса.
Термин пришел из греческого языка, переводится «лепешка». Орган получил название из-за внешнего сходства с продуктом. Единственным отличием является отходящий «хвостик» в виде пуповины. Плацента играет важную роль в жизни женщины. Она нужна для вынашивания, рождения малыша.
Формирование начинается с момента прикрепления зародыша к стенке матки. Полное созревание происходит к 15 – 16 неделе. После 20 начинается обмен веществ. 22 – 36 недели отмечаются увеличением размеров. К началу родовой деятельности масса равна 500 – 600 г. Возможно преждевременное отхождение плаценты перед родами при травме.
В норме орган рождается спустя 10 – 15 мин после появления ребенка на свет. Врач совершает осмотр, отправляет на обследование. Важно знать, целиком ли она родилась, как протекала беременность, выявить наличие инфекций.
Строение плаценты напоминает дерево с раскинувшимся ветвями. С начала беременности формируются ворсины, которые разветвляются по всему органу. Внутри по ним протекает кровь ребенка, снаружи омываются материнской. Таким образом, сочетаются 2 системы кровообращения, благодаря которым детская сторона гладкая, материнская – неровная, дольчатая.
- обмен газами;
- проход питательных веществ;
- защита плода на иммунном уровне;
- синтезирование гормонов.
Кислород попадает из крови матери к плоду. Углекислый газ движется в обратном направлении. Элементы питания, трансформируемые органом, нужны для развития, роста ребенка. Функция защиты заключается в задержании клеток маминой иммунной системы. Она способна отторгнуть младенца, если примет за чужеродный объект.
Кровь плода, матери не смешиваются. Уникальная мембрана разделяет 2 системы. Она функционирует по принципу избирательности. Пропуская необходимые малышу питательные элементы, кислород, плацента задерживает вирусы, бактерии, стремящиеся в кровяные клетки матери.
Признаки
Произошла отслойка плаценты во время родов, однако, орган еще остается в родовых путях. Такие случаи встречаются не часто, маточное сокращение нарушается. Задержание ткани внутри способствует проникновению инфекции.
Признаки, помогающие понять степень отделения:
- Шредера;
- Альфельда;
- Кюстнера – Чукалова;
- Клейна;
- Довженко;
- Штрассмана.
Шредера. К признакам отделения плаценты по Шредеру относится нахождение изменений формы, высоты дна детородного органа. По окончании родового процесса матка круглая. Дно размещается на уровне пупка. Когда отделяется плацента, матка принимает плоский вид, низ поднимается. Наблюдается отклонение вправо. К более сложным признакам относятся все кроме Шредера, этот является самым простым, эффективным.
Альфельда. Внешняя часть пуповины удлиняется. Плацента опускается вниз матки. Чтобы увидеть данный признак, после появления малыша накладывают лигатуру. Действие осуществляется у половой щели. Когда отделение срабатывает, инструмент смещается на 10 – 12 см.
Кюстнера – Чукалова. Отслойка плаценты от матки в родах определяется давлением ладони. Нажав ребром на зону выше района лобка, отмечается втягивание пуповины. Факт говорит, что отделения не произошло. В противном случае движения во внутрь не было бы.
Клейна. Когда женщина тужится, конец пуповины удлиняется. Признак Клейна опирается на виднеющуюся часть из половой щели. Происходит успешное отделение плаценты, если при потуге она не входит внутрь. Когда втянулась, нужны дополнительные манипуляции.
Довженко. Также об отделении плаценты можно судить по признаку Довженко. Проверка осуществляется на глубоком дыхательном процессе роженицы. Диафрагма идет вниз при вдохе. Когда делается выдох, поднимается. Если механизмы отделения плаценты не срабатывают, движение осуществляется одновременно с маткой. Пуповина на вдохе опускается, выдыхая вытягивается. Когда происходит окончательное отслоение, действия матки ей не передаются.
Штрассмана. Врач находится сбоку матери. Одной рукой берет пуповину повыше зажима, сдавливает. Другой поколачивает детородный орган в разных зонах. Когда соединение не прервано, конечность, удерживающая пуповину, почувствует флюктуацию. В противном случае она не наблюдается.
Оценка признаков отделения плаценты показала, ни один метод не является абсолютно достоверным. Чтобы получить точный результат, проводят диагностику на основании 2 – 3 способов определения. Когда орган задерживается, применяют наружные приемы удаления.
Методы
В редких случаях происходит отделение плаценты на ранних сроках беременности. Если существует угроза не вынашивания ребенка, делается искусственное прерывание. Когда случилось отслоение плаценты перед родами, женщину готовят к рождению младенца.
Послеродовой период родов в нормальном состоянии протекает 15 – 20 мин. Нужно убедиться вышла ли плацента, в противном случае процесс требуется ускорить. Акушер просит роженицу тужиться. Когда действие не помогает, используют иные способы отделения плаценты.
Метод Абуладзе. Врач обхватывает обеими руками брюшную стенку по средней линии. Образует складку, слегка поднимает. Женщина после этого сильно тужится, плацента выходит во время потуги.
Способ Гентера. Действия просты, эффективны, осуществляются, если при родах плацента не отошла. Когда мочевой пузырь пустой, матка занимает позицию посередине. Акушер массажными движениями вызывает сокращение через брюшную стенку. Далее он устраивается сбоку роженицы, накладывает руки на место, где располагается дно матки. С нажатием усиливается давление вниз.
Метод Лазаревича. Опорожнив мочевой пузырь, детородный орган выводят на середину, вызывая сокращение массажными манипуляциями. Если не провести эту подготовку, она не расслабится, легко сможет травмироваться, оказаться не способной к сокращению. Возможно открытие кровотечения через сутки после родов.
Когда подготовительные действия проведены, акушер размещается сбоку женщины, рукой захватывает дно матки. Он сжимает орган, надавливая вниз. Тужиться не нужно. Удаление происходит легко.
Методы отделения плаценты применяются, когда самостоятельного отторжения нет. По окончании процесса проводится тщательное исследование органа. Нужно убедиться, что все дольки вышли. Задержавшаяся часть способна послужить причиной кровотечения, источником эндомиометрита, сепсиса.
Ручное отделение
Не всегда отделяется плацента указанными приемами. Причиной является мышечный спазм перешейка, гипотония, ошибочное введение спорыньи. Затруднение вызывает неправильное размещение.
Нужно различать ручное отделение, удаление внутренними способами. В первом случае, рука задерживается в полости матки. Это говорит о возможности внесения инфекции внутрь. Второй прием проходит быстрее. Ручное отделение применяется при срочном вмешательстве, когда открывается кровотечение в послеродовый период, плацента не вышла за 2 ч.
Алгоритм действий:
- акушер тщательно моет руки;
- дезинфицируются половые органы роженицы;
- мочевой пузырь опорожняется катетером;
- отрезается выступающий конец пуповины;
- руки акушера смазываются стерильным растительным маслом;
- одна верхняя конечность вводится в полость детородного органа, вторая помещается на дно;
- та, что размещается внутри, движется по пуповине до корня;
- нужно найти промежуток между стенкой;
- пилообразными движениями кончиков пальцев происходит отделение;
- контролирует процесс рука, находящаяся снаружи;
- отсоединенная плацента захватывается, выводится;
- наружная рука может помочь, дергая за пуповину;
- полностью обследовав внутреннюю полость после отделения, руку вынимают.
Ручное отделение проводится под наркозом. Соблюдаются асептики. Для профилактики вводятся антибиотики. При необходимости делается переливание крови.
Осложнения
Рождение плаценты является 3 этапом родовой деятельности. Шаг не менее ответственный. При отклонениях потребуется экстренное вмешательство медперсонала.
Осложнения в этапах:
- первый период сталкивается со слабой деятельностью, преждевременной отслойкой плаценты в родах;
- на втором могут произойти гипоксия плода, разрывы;
- третий отмечается неполным выходом тканей.
Часть ткани задерживается в матке, возникает течение крови. Возможно появление эндометрита. Когда определения признаков неполного отделения завершилось, используется ручное обследование.
Еще одним осложнением считается плохое сокращение. Как следствие, начинается обильное кровотечение. Большая потеря крови требует постановку капельницы. Любые осложнения, появляющиеся в ходе родового процесса, могут нести опасность, иметь последствия для ребенка, матери.
Серьезным осложнением считается отслойка плаценты раньше времени. Потребуется экстренная помощь. Изменения проявляются течением крови. Причины отслойки плаценты в родах заключаются в патологии сосудов. Повышается проницаемость стенки детородного органа. Капилляры становятся хрупкими, ломкими. Нарушается циркуляция крови. Преждевременному процессу способствует принятие алкогольных напитков, курение. Возможны повторные роды после отслойки плаценты. Необходимо только дать женскому организму время для отдыха.
Симптомы отслойки плаценты перед родами способны постепенно расти, внезапно развиваться. Незначительное отхождение ничем себя не проявляет, становится видным по окончании родового процесса. Плацентарная площадка после родов эпителизируется, на поверхности можно найти небольшой сгусток крови.
Рождение плаценты завершает нормальный родовой процесс. От времени его прохождения зависит здоровье роженицы, необходимость проведения чистки. Если отделение не произошло в течение 2 часов, определяются признаки.
Появление на свет маленького человечка - небыстрый процесс, в рамках которого один этап последовательно сменяет другой. Когда два наиболее болезненных и тяжелых этапа позади, наступает черед последней фазы родов, более легкой для молодой мамочки, но не менее ответственной: фазы, благополучное завершение которой в большей степени зависит уже не от женщины, а от врачей.
Что такое послед?
Послед - это очень важный временный орган, состоящий из детского места, амниона и пупочного каната. Основные функции детского места или плаценты - это питание зародыша и газообмен между матерью и плодом. Также детское место является барьером, защищающим ребенка от вредных веществ, лекарств и токсинов. Амнион (плодные оболочки) выполняет функцию как механической, так и химической защиты плода от внешних воздействий, регулируют обмен околоплодных вод. Пуповина исполняет роль магистрали, соединяющей плод и плаценту. Такие важные во время беременности органы сразу после родов утрачивают свою надобность и должны покинуть полость матки, чтобы дать ей полноценно сократиться.
Признаки отделения последа
Процесс, когда детское место с пуповиной и плодными оболочками начинает потихоньку отслаиваться от стенок матки, называется отделением последа. Выделение или рождение последа - это момент выхода его из матки через родовые пути. Оба эти процесса последовательно происходят в последнем, третьем этапе родов. Этот период так и называется - последовый.
В норме третий период длится от нескольких минут до получаса. В некоторых случаях при отсутствии кровотечения акушеры рекомендуют ожидать до часа, прежде чем приступать к активным действиям.
Есть несколько очень древних, как и сама наука акушерства, признаков отделения последа от стенок матки. Все они названы именами знаменитых акушеров:
- Признак Шредера. Признак основан на том, что полностью отделившаяся плацента дает матке возможность сокращаться и уменьшаться в размерах. После отделения последа тело матки становится меньше по размерам, плотнее, приобретает узкую длинную форму и отклоняется в сторону от средней линии.
- Признак Альфреда основан на удлинении свободного конца пуповины. После родов пуповину пересекают у пупочного кольца младенца, второй конец ее уходит в полость матки. Акушер накладывает на нее зажим у входа во влагалище. По мере отделения под силой гравитации послед опускается в нижний сегмент матки и далее в родовые пути. По мере опускания последа зажим на пуповине уходит все ниже и ниже от первоначального положения.
- Признак Клейна. Если попросить роженицу потужиться при неотделившейся плаценте, то при потуге свободный конец пуповины уходит в родовые пути.
- Признак Кюстнера-Чукалова - наиболее часто используемый в акушерстве. При надавливании ребром ладони на нижний сегмент матки при неотделившемся последе конец пуповины втягивается в родовые пути. Как только послед отделился, пуповина остается неподвижной.
Методы отделения и выделения последа
Третий, последовый, период родов самый быстрый по времени, но далеко не самый простой. Именно в этом периоде возникают опасные для жизни женщины послеродовые кровотечения. Если послед не отделяется вовремя, матка не имеет возможности сокращаться дальше, а многочисленные сосуды не закрываются. Возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Именно в таких случаях акушеры экстренно применяют методы отделения и выделения последа.
Существует ряд способов для выделения, то есть рождения, уже отделившегося последа:
- Метод Абуладзе. Обеими руками акушер захватывает переднюю брюшную стенку вместе с маткой в продольную складку и приподнимает. Женщина в это время должна потужится. Это безболезненный и простой, но эффективный прием.
- Метод Креде-Лазаревича. Техника похожа на предыдущий прием, но складка брюшной стенки не продольная, а поперечная.
- Метод Гентера основан на массаже углов матки двумя кулаками, при котором акушер как бы выжимает послед к выходу.
Все эти способы эффективны в случае, когда плацента отошла от стенок матки самостоятельно. Врач только помогает ей выйти наружу. В противном случае, доктора переходят к следующему этапу - ручному отделению и выделению последа.
Ручное отделение и выделение последа: показания и техника
Основной принцип ведения нормальных родов, в том числе и последнего периода, выжидательный. Поэтому показания к таким серьезным манипуляциям вполне конкретны:
- маточное кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты.
- отсутствие признаков отделения плаценты в течение часа после появления крохи на свет.
Поверьте, самим врачам абсолютно не хочется давать женщине наркоз и идти на серьезную манипуляцию, но акушерские кровотечения - одно из самых опасных в медицине состояний. Итак:
- Процедура происходит под внутривенным или, реже, масочным наркозом.
- После полного засыпания роженицы и обработки половых путей врач рукой входит в полость матки. Пальцами акушер находит край плаценты и так называемыми «пилящими» движениями начинает отслаивать ее от стенок матки, одновременно потягивая второй рукой за свободный конец пуповины.
- После полного отделения плаценты, осторожно потягивая за пуповину, плаценту с плодными оболочками извлекают и отдают акушерке для осмотра. В это время врач повторно входит рукой в матку для осмотра ее стенок на предмет дополнительных долек детского места, остатков плодных оболочек и крупных сгустков крови. Если подобные образования найдены - доктор удаляет их.
- После полость матки обрабатывают антисептиком, вводят специальные препараты для сокращения матки и антибиотики для предупреждения развития инфекции.
- Через 5-10 минут анестезиолог будит женщину, ей показывают ребенка, а после родильницу оставляют под присмотром на два часа в родильном зале. На живот кладут пузырь со льдом, и каждые 20-30 минут акушерка проверяет, как сократилась матка, нет ли обильных кровянистых выделений.
- Женщине периодически измеряют давление, следят за дыхание и пульсом. Все это время в уретре будет находиться мочевой катетер за контролем количества мочи.
Подобный прием эффективен в случае так называемого «ложного» приращения плаценты. Однако в редких случаях случается истинное приращение плаценты, когда ворсины плаценты по каким-то причинам врастают в матку на всю глубину ее стенки. До окончания родов предугадать это абсолютно невозможно. К счастью, подобные неприятные сюрпризы встречаются достаточно редко. Но при подтверждении диагноза: «Истинное приращение плаценты» выход, к сожалению, один: в этом случае срочно разворачивается операционная и для спасения женщины необходимо удалить матку вместе с вросшей плацентой. Важно понимать, что операция призвана сохранить жизнь молодой маме.
Обычно операция происходит в объеме надвлагалищной ампутации матки, то есть удаляют тело матки с последом. Шейка матки, маточные трубы и яичники остаются. После подобной операции детей женщина иметь больше не сможет, менструации прекратятся, но гормональный фон останется неизменным за счет яичников. Вопреки расхожему мнению, не наступает. Анатомия влагалища и тазового дна сохраняется, половое влечение и либидо остаются прежними и женщина может жить половой жизнью. Никто, кроме гинеколога при осмотре, не сможет узнать, что матки у женщины нет.
Конечно, огромный стресс и несчастье для любой женщины услышать приговор: «Детей у вас больше не будет!». Но самое дорогое - это жизнь, которую нужно сохранить любой ценой, ведь у только что увидевшего свет ребенка должна быть мама.
Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт
Алгоритм действия акушерки при приэклампсии тяж.ст.
1) Оценить состояние женщины:
а) АД- 140/90 и болле
б) Головная боль
в) Нарушения зрения, рвота, шум ушах, боли в эпигастрии.
г) Отеки по всему телу.
в) Протеинурия- более 0,3 г/л
2. 1. Уложить пациентку на левый бок защищать от повреждений, но не удерживать активно.
3. Обеспечить свободное дыхание.
4. Для предупреждения судорог- катеторизация переф. вен- (14-16 р. катетера)
5. Ввести в/в в теч. 50 мин сульфат магния-25%- 20мл (стартовая доза)
6. В/в капельно сульфат магния -25%-80мл- на 320 мл физ.ра-ра. Скорость 11-29 кап/мин, что соответ. 1-2 г/мин.
7. При сохранении АГ выше 160/110 и более Нифедипин- 10-30 мг- Per os.
8. Катетер для моч.пузыря для подсчета диуреза.
9. При в/в введении сульфата магния возможны симпотомы передозировки:
1) Снижение и отсутствие сухожильного рефлекса.
2) ЧДД- менее 16 дых.д/мин.
3) Олигоурия- меньше 30-50 мм/на катет.
4) Антидот- сульфата магния- (глюк. Кальция)-10%-10 мл в/в на том же катетере.
5) Запелнение листа наблюдения.
Помощь при тяжелой степени родов
Активное ведение 3 периода родов.
А.В.- снижает вероятность развития послеродовых кровотечний в 2-2,5 раза.
1. После рождения ребенка пропальпировать живот на наличие еще одного плода, при отсутствие 2 плода ввести окситоцин-10ед-внутримыш.-в олбласть бедра.в теч. 1 мин. После рождения ребенка.
2. Контр. тракция пуповины.- пережать пуповину ближе к промежности зажимом. Держать пержатую пуповину и концы зажима одной рукой. Другой на надлобковой области, удерживать матку, отводя ее от лона во контр подтягивания пуповины. Это позволит избежать выворота матки. Слегка натянуть пуповину и дождаться сильного сокращения матки, обычно через 2-3 мин. Как только почувствуете сокращение матки, или пуповина удлиняется, осторожно потяните на себя вниз пуповину, для рождения последа.
Если послед не рождается в теч. 1 схватки ослабите натяжение, осторожно держите пуовину и дождитесь очередного сокращения матки и повторите натяжение пуповины.
Никогда не тяните пуповину на себя без отведения матки, в противоположную сторону.
Проверяйте тонус матки каждые 15 миню в теч. Часа каждые 30 мин, в теч 2 часов- каждые 30 минут.
После рождения ребенка оценивают состояние ребенка- тепловая цепочка.
Алгоритм определения признаков отделения плаценты.
Цель: прфилактика акушерского кровотечения.
Оснащение: перчатки
Врач или акушерка осуществляет постоянное наблюдение за появлением признаков, свидетельствующих об отделении плаценты от стенки матки. Существует ряд симптомов, связанных с изменением формы и положения матки и с состояние пуповины.
I Признак Шредера. Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкое подушко-образное выпячивание (из-за опускания последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов.
Прзнак Кюстнера-Чукалова. При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при не отделившейся плаценте втягивается во влагалище. Если плацента отделилась от стенки матки, пуповина остается неподвижной.
Признак Альфельда. Лигагура. наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и более.
Признак Штрассмана. При не отделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места лигатуры (зажима). Нели плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.
Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки магки
Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то она втягивается во влагалище.
Оценивая эти признаки, врач решает, отделилась или нет плацента от стенки матки. Обычно об ее отделении судят не по одному признаку, а по сочеганию 2-3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнсра-Чукалова.
Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина.
После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое происходит двумя путями: с центра или с периферии.
Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому, которая способствует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается, вместе с ней изливается кровь. Чаще плацента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отделяется часть плаценты и наружу изливается порция крови. После полной отслойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается. Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Средняя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы.
После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период.
признак Шредера признак Альфельда признак Кюстнера-Чукалова признак Довженко признак Клейна
20. Ведение 3-го периода родов. Способы выделения отделившегося последа. Понятие о физиологической и патологической кровопотере.
Последовый период ведут выжидательно. Врач наблюдает за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс - не превышать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Следить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.
Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются признаками отделения плаценты. Плацента отделилась и опустилась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, отклоняется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (признак Шредера ). Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (признак Альфельда ). При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если плацента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова ). Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась (признак Довженко ). Роженице предлагают потужиться: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище (признак Клейна ). Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности этих признаков. Роженицу просят потужиться, и послед рождается.
Если этого не происходит, то применяют наружные способы выделения последа из матки.
Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса). Переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьшается объем брюшной полости. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед рождается.
Способ Гентера (имитация родовых сил). Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно давлением книзу послед медленно рождается.
Способ Креде-Лазаревича (имитация схватки) может явиться менее бережным, если не выполнить основные условия при выполнении этой манипуляции. Условия следующие: опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки в целях ее сокращения. Техника метода: дно матки обхватывают кистью правой руки, ладонные поверхности четырех пальцев располагаются на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на передней стенке матки; одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону к лонному сочленению, пока послед не родится.
Следующая ответственная задача врача - осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на гладкую поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; поверхность долек гладкая, блестящая. Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты.
При осмотре оболочек определяют их целость, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, как это бывает при добавочной дольке плаценты. Если сосуды на оболочках имеются, обрываются, следовательно, добавочная долька осталась в матке. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Если обнаруживают рваные оболочки, значит, обрывки их задержались в матке. При отсутствии кровотечения искусственно оболочки не удаляют. Через несколько дней они выделятся сами.
По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Врач, осматривавший послед, расписывается в истории родов.
Роженицы в последовом периоде нетранспортабельны.
Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы крови в градуированных сосудах и взвешивания промокших салфеток.
Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают при помощи влагалищных зеркал стенки влагалища и шейку матки. Обнаруженные разрывы зашивают.
После рождения последа наступает послеродовой период, а роженица называется родильницей. В течение 2-4 часов (ранний послеродовой период) родильница находится в родильном отделении, где следят за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2-4 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
21. Многоплодная беременность. Диагностика. Особенности течения беременности и родов. Особенности внутриутробного развития близнецов.
Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов.
Причины: 1) в 1 яичнике могут созревать два фолликула и более; 2) овуляция одновременно в обоих яичниках; 3) оплодотворение спермой разных партнеров; 4) оплодотворение на фоне уже существующей беременности; 5) индуцированная беременность;
Двойни Þ от оплодотворения 2 яйцеклеток наз. двуяйцевыми; атипиченое дробление яйца Þ однояйцевая двойня. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Биамниотическая двойня Þ при полном разделении яйца и оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии и зародыши Þ отдельный амнион и остаются обособленными. Монохориальными Þ оба амниональных мешка Þ в 1 общий для обоих близнецов хорион, но 2 амниона и плацента у них общая. Моноамниотическая Þ вместе Þ общей для обеих амниотическая полость. Однояйцевые близнецы всегда однополы - или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.
Осложнения: 1) являются преждевременные роды (50% случаев), 2) токсикозы и гестозы, 3) варикозная болезнь, 4) многоводие, 5) низкая масса и незрелость плодов, 6) гибель одного из плодов
Диагностика: вначале затруднена, но становится легче во второй половине беременности. 1) несоответствие размеров матки сроку беременности, 2) пальпируется много мелких частей, две головки, две спинки.3) При аускультации - две или более точек определения сердцебиения. 4) Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. 5) УЗИ.
Течение и ведение родов: прогноз менее благоприятен, чем при одном плоде. При отклонении от норм. течения беременности Þ госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов.. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода. В период раскрытия Þ функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки Þ слабость родовых сил. Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания. Для ¯ осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго Þ производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, в/в кап. 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец. Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки. Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты. Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.
22. Изменения в организме родильницы. Ведение послеродового периода. Особенности сан-гигиенич. режима в послеродовом отделении.
Послеродовым периодом называют период Þ после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. Происходит обратное развитие всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами кроме молочных желез. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.
После рождения последа матка значительно ¯ в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки Þ тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.
Инволюция шейки матки происходит медленнее. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. К 10 дню полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму. В яичниках Þ регресс желтого тела Þ созревание фолликулов. В эндометрии пролиферация. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода.
Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы.
Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение.
Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения.
Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение - строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 3 раза в сутки. Совместное пребывание матери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ребенка) вскармливание способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеродового периода производят на 5-6 сутки.