Саркоидоз

Саркоидоз (sarcoidosis; греческий sarx, sarkos мясо, плоть + eidos вид; синонимы: болезнь Бенье - Бека - Шауманна, доброкачественный гранулематоз, хронический эпителиоидно-клеточный гранулематоз, хронический эпителиоидно-клеточный ретикулоэндотелиоз, доброкачественный лимфогранулематоз и другие) - системное заболевание из группы гранулематозов, характеризующееся развитием эпителиоидно-клеточных гранулем, дистрофией, деструкцией и склерозом различных тканей и органов с нарушением их функции. Наиболее часто поражаются лимфатических, узлы, кожа, глаза, органы дыхания, печень, селезёнка, околоушные слюнные железы, кости, реже другие органы.

История. Первые описания Саркоидоз были сделаны дерматологами - сначала Дж. Гетчинсоном (1869), несколько позднее Э. Бенье (1889), а затем Ц. Беком (1899). Термин «саркоид» (саркомоподобный), указывающий на внешнее сходство кожных изменений с саркомой, был введён Ц. Беком. В последующие годы появились сообщения о том, что кожные изменения при Саркоидоз могут сочетаться с поражением других органов. Суммируя эти данные, Шауманн (J. N. Schaumann) представил Саркоидоз как системное заболевание, поражающее, кроме кожи, лимфатических, узлы, лёгкие, глаза, слизистые оболочки, кости. Учитывая вклад в изучение болезни последних трёх исследователей, на съезде дерматологов в Страсбурге в 1934 год было принято решение называть Саркоидоз болезнью Бенье - Бека - Шауманна. Однако в современных международных классификациях болезней употребляют термин «саркоидоз».

Представление о Саркоидоз как о системном (полисиндромном) заболевании складывалось постепенно. Применение рентгенологическое исследования органов грудной клетки позволило установить, что при Саркоидоз поражаются преимущественно регионарные лимфатических, узлы лёгких, а внедрение флюорографии - получить первые данные о его распространении. В 1941 год Квеймом (М. A. Kveim) была предложена диагностическая проба со специфическим антигеном, полученным из саркоидозной ткани. В начале 50-х годы благодаря применению глюкокортикоидных гормонов были достигнуты первые реальные успехи в лечении Саркоидоз Уточнению и расширению представлений об эпидемиологии, клинике, рациональной диагностике и методах лечения Саркоидоз в значительной мере способствовали международные конференции, а также европейские симпозиумы, посвящённые Саркоидоз

Статистика. Данные о распространённости Саркоидоз противоречивы и не всегда убедительны. Это связано с полиморфностью клинические, картины Саркоидоз, его часто бессимптомным течением, склонностью к спонтанным ремиссиям и самопроизвольному излечению. По ориентировочным данным Бауэра и Лефгрена (Bauer, S. Н. Lofgren), заболеваемость Саркоидоз в различных регионах варьирует в широких пределах и составляет от 0,2 до 64 и более на 100 тысяч жителей. В результате уточнения статистических сведений по отдельным органам уже установлено, что, во первых, распространённость Саркоидоз значительно выше, чем предполагалось 40-50 лет назад; во-вторых, в отдельных странах (Япония, Испания и другие) на протяжении ряда лет регистрируется более низкая заболеваемость Саркоидоз, чем в других странах (Швеция, ФРГ и другие), а также отмечается различная заболеваемость Саркоидоз в разных районах одной страны, например, в ЧССР, и даже в разных районах одного и того же крупного города; в-третьих, не выявлено этнических, социальных, гигиенических условий, способствующих или препятствующих развитию Саркоидоз, и поэтому до сих пор не существует представлений о факторах риска этого заболевания; в-четвертых, заболеваемость Саркоидоз увеличивается и о темпах её роста может свидетельствовать пример ГДР, где при хорошо поставленном учёте число больных Саркоидоз (на 100 тысяч населения) увеличилось с 2,1 в 1960 год до 9,6 в 1974 год

В СССР, по данным А. Е. Рабухина (1975), полученным путём массовых флюорографических обследований, заболеваемость Саркоидоз в разных регионах колеблется от 1,1 до 5,4 на 100 тысяч населения.

Общепризнано, что заболевают Саркоидоз, как правило, в возрасте 20-50 лет, женщины болеют чаще, чем мужчины. У детей Саркоидоз наблюдается редко.

Этиология не выяснена. Несколько десятилетий дискутируется вопрос о возможной роли в развитии Саркоидоз возбудителей туберкулёза. Предполагалось, что Саркоидоз - это своеобразная форма туберкулёза, вызванная, возможно, ослабленными маловирулентными микобактериями.

Однако все факты, приводившиеся в разное время в доказательство туберкулёзной природы Саркоидоз, оказались несостоятельными. Не подтвердились сообщения о якобы высокой частоте контактов больных Саркоидоз с бациллоносителями туберкулёза, сочетании Саркоидоз и туберкулёза у одного и того же больного, обнаружении возбудителей туберкулёза в органах, поражённых Саркоидоз Представлению о туберкулёзной природе Саркоидоз противоречат и другие данные. Так, в отличие от туберкулёза, Саркоидоз редко наблюдается у детей, сравнительно редко поражает серозные оболочки и, по-видимому, никогда не поражает надпочечники; кроме того, на фоне отчётливого снижения заболеваемости туберкулёзом в экономически развитых странах уменьшения заболеваемости Саркоидоз не отмечается. Малоубедительны и ссылки на сходство гистологический строения гранулемы при этих заболеваниях, поскольку аналогичная морфологический картина обнаруживается и при других нозологических формах, например, бериллиозе. Важно и то обстоятельство, что при Саркоидоз оказались неэффективными самые мощные противотуберкулёзные средства при несомненной эффективности глюкокортикоидных гормонов.

Некоторые исследователи считают Саркоидоз болезнью изменённой реактивности, то есть полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежит особая, возможно генетически детерминированная, реакция на самые различные факторы: бытовые, профессиональные и так далее, что не получило ещё, однако, убедительных доказательств. Не подтвердилось и предполагавшееся значение воздействия сосновой пыльцы, атипичных микобактерий, грибков. Обсуждается вирусное происхождение Саркоидоз, однако предполагаемый вирус не идентифицирован.

Патогенез Саркоидоз также не ясен. Представляется несомненным значение изменённой иммунологический реактивности и прежде всего резкого снижения реакций гиперчувствительности замедленного типа, что, в частности, подтверждается анергией больных Саркоидоз к туберкулину.

С помощью иммуноморфологические исследования клеток саркоидозной гранулемы выявлено наличие на их поверхности фиксированных иммуноглобулинов (смотри полный свод знаний) и комплемента (смотри полный свод знаний), рассматриваемых как клеточные фиксированные антитела. При электронно-микроскопическом исследовании клеток саркоидозной гранулемы обнаружены выраженные признаки белкового синтеза и активация секреторной функции эпителиоидных клеток, что также свидетельствует об образовании антител. При электронной микроскопии эпителиоидных клеток установлена их способность к коллагенообразованию и возможность трансформации в фибробласты. Данные о непосредственном повреждающем действии клеток саркоидозной гранулемы на окружающую ткань подтверждают участие в патогенезе Саркоидоз иммунных факторов.

Патологическая анатомия. Патоморфологически Саркоидоз проявляется образованием эпителиоидно-клеточных саркоидозных гранулем, развитие которых сопровождается дистрофическими и некротическими изменениями окружающих тканей и процессами рубцевания.

Саркоидозная гранулема (смотри полный свод знаний) имеет своеобразное строение. В её центре (рисунок 1) располагаются эпителиоидные клетки (смотри полный свод знаний), гигантские клетки (смотри полный свод знаний), макрофаги (смотри полный свод знаний). Иногда между ними выявляется небольшое количество гомогенных эозинофильных масс. Нередко в центре саркоидозной гранулемы формируются капилляры, эндотелиальные клетки которых являются, по-видимому, источником образования эпителиоидных клеток. Гигантские клетки бывают двух типов: с центральным (типа клеток инородных тел) и периферическим (типа клеток Лангханса) расположением ядер. В цитоплазме некоторых гигантских клеток можно обнаружить астероидные или сферические тельца - включения Шауманна. Периферическая часть гранулем образована лимфоидными клетками и фибробластами, количественные соотношения между которыми бывают различными. Нередко между клетками периферической части гранулемы видны коллагеновые волокна, разделяющие клеточные элементы и подчёркивающие слоистость строения гранулемы. Можно выделить два типа гранулем. Первый тип - так называемый штампованные, или склерозирующиеся, гранулемы (рисунок 2) - небольшие гранулемы, чётко отграниченные от окружающих тканей; по их периферии выражена фибробластическая реакция и признаки коллагенообразования. Второй тип - гранулемы больших размеров, нередко без чётких границ за счёт распространяющейся по соединительной ткани лимфоидно-клеточной инфильтрации; по периферии этих гранулем преобладают круглоклеточные элементы. Саркоидозная гранулема по своему строению сходна с гранулемами при туберкулёзе, бериллиозе, а также при ряде других заболеваний (смотри полный свод знаний: Гранулематозы), при которых может развиться саркоидоподобная реакция. Отличить саркоидозную гранулему от туберкулёзной не всегда просто. Основными дифференциально диагностическими морфологический признаками являются отсутствие в саркоидозной гранулеме казеозного некроза и бактерий и наличие капилляров. Ряд особенностей саркоидозной гранулемы, выявляемых с помощью гистохимических методов исследования (значительное содержание в клетках РНК и отсутствие кислых гликозаминогликанов), имеет для дифференциальной диагностики меньшее значение.

Параллельно с гранулематозным процессом происходит повреждение окружающих тканей, что проявляется развитием в них дистрофических и некротических изменений. В дальнейшем наступает лизис некротизированных элементов с замещением их сначала лимфоидными клетками, которые при благоприятном течении заболевания вытесняются фибробластами и рубцовой тканью. Интенсивность дистрофических и некротических изменений в тканях зависит от характера гранулематозного процесса. При преобладании фиброзирующихся небольших гранулем дистрофические изменения в окружающих тканях обычно незначительны. При преобладании обширных гранулем с диффузной лимфоидноклеточной инфильтрацией межуточной ткани выражены некротические изменения. При этом в процесс вовлекаются мелкие сосуды с развитием в них васкулита (смотри полный свод знаний) и фибриноидного некроза стенки.

Как и при других системных заболеваниях, при Саркоидоз выявляют изменения в различных органах. Во внутренних органах поражения локализуются преимущественно в лёгких и бронхах, а также в печени, сердце, почках. При длительном хронический течении Саркоидоз поражение лёгких нередко заканчивается фиброзом межальвеолярных перегородок и перестройкой сосудов, свидетельствующей о развитии лёгочной гипертензии. В редких случаях острого течения Саркоидоз обнаруживается тяжёлое поражение лёгких с развитием гранулем в межальвеолярных перегородках и явлениями гранулематозного васкулита.

Так называемый гранулематозный гепатит проявляется развитием характерных гранулем в паренхиме и междольковых прослойках печени.

Поражение сердца встречается довольно редко, оно может обусловливать тяжёлое клинические, течение болезни и быть причиной внезапной смерти. При морфологический исследовании в этих случаях выявляют гранулематозный миокардит (рисунок 3), деструкцию сосудов, повреждение кардиомиоцитов.

В почках гранулемы чаще локализуются в корковом веществе. При этом в капиллярах почечных клубочков патологический процесс развивается по типу гранулематозного гломерулонефрита.

При поражении глаз гранулемы образуются в тканях сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва, наблюдается картина узелкового иридоциклита (смотри полный свод знаний) и хориоретинита (смотри полный свод знаний: Хориоидит). Нередко обнаруживается ретинальный перифлебит, отмечается гнойное воспаление цилиарного (ресничного) тела с экссудатом вокруг его отростков и абсцессом в стекловидном теле.

При Саркоидоз кожи гранулемы обычно располагаются в средних и глубоких слоях дермы.

Поражения центральная нервная система, костей, суставов и скелетных мышц описаны ниже, в клинические, картине заболевания.

Клиническая картина. В СССР получила распространение классификация Саркоидоз, предложенная А. Е. Рябухиным и соавторами (1975), в которой учтены достоинства ряда других классификаций, прежде всего широко принятой за рубежом классификации Вурма - Рейнделля - Гейльмейера. По классификации А. Е. Рабухина различают 3 формы Саркоидоз: внутригрудную, внегрудную и генерализованную, при которой торакальные проявления заболевания сочетаются с поражением других органов. В рамках наиболее распространённых (90-98% всех случаев Саркоидоз) генерализованной и внутригрудной форм в зависимости от выраженности и характера рентгеноморфологическое изменений выделяют I, II и III стадии заболевания. I стадия характеризуется поражением лимфатических, узлов грудной полости при отсутствии изменений в лёгких, II и III - поражением ткани лёгких. При этом различают следующие рентгеноморфологическое варианты поражения лёгких. Во II стадии: IIа - интерстициальные изменения, IIб - мелкоочаговые изменения, IIв - средне и крупноочаговые изменения, IIг - конгломерирующие изменения (без фиброза). В III стадии: IIIа - конгломерирующие изменения при наличии фиброза, IIIб - массивный очаговый или диффузный фиброз. Таким образом, II стадия Саркоидоз лёгких отличается от III стадии отсутствием выраженного лёгочного фиброза. Для оценки течения Саркоидоз рекомендуются (независимо от формы заболевания) следующие качественные характеристики: затихание, излечение, обострение, прогрессирование. Кроме того, необходимо учитывать осложнения заболевания как со стороны лёгких, так и других поражённых органов.

Некоторые учёные не прибегают к столь детальной классификации рентгеноморфологическое изменений, ограничиваясь выделением внутригрудной лимфожелезистой (I), медиастинально-лёгочной (II) и лёгочной (III) стадий Саркоидоз

Клинические, картина Саркоидоз характеризуется значительным разнообразием клинические, проявлений в зависимости от того, какие органы и в какой степени вовлечены в патологический процесс. Кроме того, важное значение имеют возникающие при Саркоидоз спонтанные ремиссии, обострения, а также возможность в части случаев самопроизвольного излечения.

Внутригрудная форма Саркоидоз, то есть поражение лимфатических, узлов средостения, бронхов, лёгких, нередко протекает бессимптомно, особенно в начале заболевания, когда лишь случайное рентгенологическое обследование позволяет обнаружить патологический изменения. Клинические, признаки в начальных стадиях заболевания неспецифичны. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, плохой аппетит, потливость, похудание, боли в мышцах или суставах. Примерно в 5% случаев Саркоидоз начинается остро, протекает с высокой лихорадкой, выраженной артралгией (смотри полный свод знаний), а иногда и полиартритом (смотри полный свод знаний), узловатой эритемой (смотри полный свод знаний: Лефгрена синдром). На бронхолёгочную локализацию поражения в этой стадии чаще всего указывают сухой кашель и боли в грудной клетке, в тяжёлых случаях возможно раннее появление одышки. Прогрессирование лёгочного процесса ведёт к развитию вентиляционных нарушений, как правило, рестриктивного типа, что проявляется нарастающей одышкой при физической нагрузке, затем цианозом; кашель, как правило, усиливается, появляется мокрота. Перкуторно определяется высокое стояние нижней границы лёгких; при аускультации - однородные влажные звонкие хрипы в проекции нижних долей лёгких, реже - сухие хрипы над отдельными участками. Жизненная ёмкость лёгких (смотри полный свод знаний) снижена. Постепенно формируется синдром хронического лёгочного сердца (смотри полный свод знаний).

Внегрудные проявления Саркоидоз характеризуются большой полиморфностью. В патологический процесс может вовлекаться любой орган, за исключением надпочечников. Чаще всего отмечается поражение периферических лимфатических, узлов, обычно шейных и надключичных, реже подмышечных, паховых, локтевых. Они несколько увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой; размягчения лимфатических, узлов и образования свищей не отмечается.

При поражении костей чаще всего страдают дистальные фаланги пальцев кистей и стоп. В одних случаях гранулематозная инфильтрация приводит к диффузному остеопорозу (смотри полный свод знаний) и истончению коркового вещества кости, в других - в костях образуются единичные или множественные округлые кисты. Поражение суставов протекает в форме умеренно выраженных артритов (смотри полный свод знаний) на кистях рук, а также лучезапястных и коленных суставов. Синовит (смотри полный свод знаний) при этом носит доброкачественный характер (не наблюдается разрушение хряща).

Описаны саркоидозные гранулемы в скелетных мышцах (икроножных, грудных, мышцах верхних конечностей) и сухожилиях, что проявляется мышечной слабостью, реже миалгиями.

Печень и селезёнка, по данным пункционной биопсии, поражаются при Саркоидоз более чем в половине случаев. Однако клинически это очень редко сопровождается существенным нарушением функции печени (смотри полный свод знаний) или симптомами гиперспленизма (смотри полный свод знаний: Селезёнка).

Из слюнных желёз чаще страдают околоушные. Они обычно увеличены, но безболезненны. Иногда их поражение сочетается с увеитом и лихорадкой - увеопаротидная лихорадка Хеерфордта (смотри полный свод знаний: Увеопаротит).

Поражение миокарда - саркоидозный миокардит - редко распознается при жизни больных. Он может проявляться расстройствами сердечного ритма и проводимости, развитием застойной сердечной недостаточности (смотри полный свод знаний), в отдельных случаях имитирует картину острого инфаркта миокарда и бывает иногда причиной внезапной смерти.

Саркоидоз почек редко проявляется клинически умеренной протеинурией (смотри полный свод знаний), природу которой трудно оценить, если имеется и застойная сердечная недостаточность. Исключительно редко наблюдается почечная недостаточность, заставляющая предполагать, кроме саркоидозного гломерулонефрита, наличие нефрокальциноза, связанного с гиперкальциемией и гиперкальциурией. Считают, что при Саркоидоз имеется повышенная чувствительность к витамину D, что приводит к избыточному всасыванию солей кальция в кишечнике. Иногда гиперкальциемия проявляется периодическим возникновением тошноты, жажды, полиурии, слабости, рвоты, запоров.

Поражение нервной системы при Саркоидоз протекает в форме периферических невритов (смотри полный свод знаний) и невритов черепно-мозговых (черепных нервов (лицевого, зрительного, слухового, глазодвигательного, тройничного и другие). Крайне тяжело протекают саркоидозный менингит и менингоэнцефалит, нередко распознаваемые только на вскрытии. При саркоидозном менингите наблюдается множественное поражение черепномозговых нервов, саркоидозный менингоэнцефалит может проявляться неврологический симптоматикой различного характера (нарушения речи, эпилептические припадки, гемиплегия, расстройства чувствительности). Есть сообщения о саркоидозном поражении гипоталамуса, проявляющемся, в частности, несахарным диабетом и пангипопитуитаризмом.

Саркоидоз глаза обычно протекает в виде двустороннего вялотекущего иридоциклита, нередко с вовлечением в процесс зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи (собственно сосудистой оболочки). Клинические, проявления многообразны. Обычно имеются слабо выраженная перикорнеальная инъекция, мелкие преципитаты и запылённость на задней поверхности роговицы, круговые задние синехии; выявляются очаговые инфильтраты в зрачковой зоне и на передней поверхности радужки; наблюдается постепенная атрофия стромы и пигментного эпителия с новообразованными мелкими сосудами. В стекловидном теле - утолщение волокон с образованием тяжистых грубых помутнений. На глазном дне - картина очагового ретинохориоидита и неврита зрительного нерва.

Кожные проявления Саркоидоз (саркоиды Бека, люпоиды) сочетаются с поражением других тканей и органов, но бывают также и изолированными. Различают саркоиды, локализующиеся в собственно коже (мелкоузелковый, крупноузелковый и диффузно-инфильтративный) и в подкожной клетчатке (смотри полный свод знаний: Дарье-Русси саркоид), а также атипичные формы.

Мелкоузелковый саркоид проявляется чётко очерченными красновато-синюшными или коричневыми (размером от булавочной головки до горошины) узелками с гладкой, реже незначительно шелушащейся поверхностью (рисунок 4). Узелки плотноватые или твёрдые на ощупь, безболезненные, локализуются на лице, верхней части туловища (в виде пелерины) и разгибательных поверхностях верхних конечностей. При диаскопии (витропрессии) узелков (смотри полный свод знаний: Дермоскопия) в их области выявляются мелкие желтоватые пятна. Узелков бывает от нескольких десятков до сотен и тысяч, в последнем случае в процесс может вовлекаться почти весь кожный покров, кроме ладоней и подошв. Высыпания могут быть рассеянными, сгруппированными и сливными; появляются они приступообразно, между приступами могут проходить месяцы и годы. Со временем узелки уплощаются, на их месте остаётся пигментация или поверхностная атрофия с пигментированным ободком и телеангиэктазии (смотри полный свод знаний).

Крупноузелковый саркоид проявляется немногочисленными (от 1 до 10), выступающими над кожей чётко очерченными узелками (размером от крупной горошины до лесного ореха) синюшного или красно-коричневого цвета, локализующимися на коже лица, шеи, реже верхних конечностей, в области лобкового симфиза, очень редко на нижних конечностях. На поверхности узелков нередко имеются милиумы (смотри полный свод знаний) и телеангиэктазии. Кожа, покрывающая узелки, чаще гладкая, реже наблюдается незначительное шелушение. Узелки плотные или пастозные на ощупь, безболезненные, при диаскопии в их области обнаруживаются мелкие желтоватые пятна. Высыпания могут годами оставаться без изменений, затем их центральная часть постепенно западает, становится атрофичной, пигментированной или депигментированной, выявляются телеангиэктазии. Периферическая зона остаётся несколько приподнятой и буроватой, при диаскопии в её области отмечаются мелкие жёлтые пятна. Во время рецидивов вокруг ранее возникших высыпаний могут появляться мелкие узелки. Иногда крупноузелковый саркоид протекает в виде одиночных бляшек мягкой консистенции с большим количеством телеангиэктазий (смотри полный свод знаний: Ангиолюпоид).

Диффузно-инфильтративный саркоид часто сочетается с другими саркоидами и поражением внутренних органов или костей. Проявляется нерезко отграниченными коричневато-синюшными очагами, главным образом на носу, щеках (рисунок 5) и тыле пальцев, реже на других участках тела, очень редко на ладонях, подошвах и волосистой части головы. При диаскопии очагов в их области выявляются мелкие жёлтые пятна. Эволюция высыпаний медленная (месяцы, годы), приводящая к атрофии, пигментации и телеангиэктазиям. В некоторых случаях картина диффузно-инфильтративного саркоида напоминает озноблённую волчанку (смотри полный свод знаний).

Из атипичных форм Саркоидоз кожи наиболее известны лихеноидная и кольцевидная. Первая из них - вариант мелкоузелкового саркоида - проявляется плоскими блестящими, напоминающими высыпания красного плоского лишая, папулами размером от булавочной головки до просяного зерна, желтовато-коричневого цвета с красным или синюшным оттенком; высыпания могут быть рассеянными и сгруппированными. Кольцевидная форма возникает в результате центрального разрешения сгруппированных узелков при мелкоузелковом саркоиде, либо бляшек при крупноузелковом, реже диффузно-инфильтративном саркоиде. Редко встречаются атипичные формы Саркоидоз кожи, протекающие остро, с изъязвлениями, лимфостазом и в форме эритродермии. Неспецифические изменения кожи при Саркоидоз соответствуют клинические, проявлениям синдрома Лефгрена (смотри полный свод знаний: Лефгрена синдром).

Поражение слизистых оболочек может быть изолированным, но чаще сочетается с саркоидами кожи. На миндалинах, мягком и твёрдом небе, языке обнаруживаются плотные опаловые узелки, окружённые гиперемическим ободком, или бледно-жёлтые бляшки, иногда гипертрофированные или изъязвлённые.

Осложнения обычно связаны с прогрессированием лёгочного процесса - развитием бронхообтурационного синдрома, эмфиземы лёгких (смотри полный свод знаний), дыхательной недостаточности (смотри полный свод знаний), лёгочного сердца (смотри полный свод знаний), сердечной недостаточности (смотри полный свод знаний), реже с возникновением хронический почечной недостаточности (смотри полный свод знаний). Поражение глаз может привести к вторичной глаукоме (смотри полный свод знаний), катаракте (смотри полный свод знаний), снижению зрения вплоть до полной слепоты.

Диагноз ставят на основании тщательного анализа анамнестических и клинико-рентгенол. данных, результатов поиска микобактерий туберкулёза, определения уровня кальциемии и кальциурии, отрицательных результатов реакции на туберкулин, а также других иммуно л. тестов, выявляющих угнетение клеточного иммунитета: реакции бластотрансформации лимфоцитов (смотри полный свод знаний) с фитогемагглютинином, спонтанного розеткообразования (смотри полный свод знаний: Розеткообразования тесты), торможения миграции лейкоцитов (эти реакции изучают также после подкожного введения туберкулина).

Важное значение в диагностике Саркоидоз имеет гистологический или цитологический исследование поражённых тканей. Объектом для такого исследования может быть кожа, увеличенный лимфатических, узел, ткань лёгкого. Материал для биопсии (смотри полный свод знаний) получают при медиастиноскопии, бронхоскопии с трансбронхиальной пункцией узла, реже приходится прибегать к закрытой или открытой пункции лёгкого.

Определённую помощь в диагностике Саркоидоз может оказать проба Квейма, которая, по некоторым данным, оказывается положительной в большинстве случаев Саркоидоз, по другим - у 50- 70% больных. Пробу выполняют путём внутрикожного введения 0,1 - 0,2 миллилитров специфического антигена, полученного из саркоидной ткани больного. Через 2-3 недель на месте инъекции появляется багрово-красный узелок, который ещё через 2-3 недель подвергают биопсии. Пробу считают положительной, если в биопсийном материале обнаруживают изменения, характерные для Саркоидоз Использование пробы ограничено из-за отсутствия стандартного антигена (отсюда, повидимому, и противоречия в оценке её диагностической ценности), а также отсроченности её результатов.

Такие изменения, как моноцитоз, умеренная лейкопения, лимфопения, палочкоядерный сдвиг, ускорение РОЭ, имеют значение в оценке активности процесса.

Для диагностики Саркоидоз глаза проводят многостороннее офтальмологический обследование больного с учётом признаков поражения других органов и систем.

Диагноз Саркоидоз кожи ставят на основании исследования высыпаний, результатов диаскопии и гистологический исследования.

Диагностика внутригрудного Саркоидоз в ряде случаев весьма затруднена и иногда требует пункционной биопсии лёгкого, чаще трансбронхиальной биопсии лёгкого (смотри полный свод знаний: Бронхоскопия, Бронхофиброскопия). В случае Саркоидоз бронхов бронхоскопия может иметь решающее значение для постановки диагноза.

Рентгенодиагностика имеет особенно важное значение для распознавания внутригрудных форм Саркоидоз (нередко определяя первичный диагноз ещё до появления явных клинические, симптомов) и помогает при установлении диагноза в случае характерных поражений костной системы. При обследовании больных, помимо обзорной рентгенографии, используют томографию лёгких и средостения (смотри полный свод знаний: Томография)i; по показаниям применяют бронхографию (смотри полный свод знаний) и пневмомедиастинографию (смотри полный свод знаний).

При I стадии Саркоидоз органов дыхания рентгенологически определяется расширение корней лёгких и средостения за счёт опухолевидного увеличения всех групп лимфатических, узлов грудной полости, преимущественно лимфатических узлов корней лёгких. Очертания корней лёгких и средостения имеют полициклический характер, тени передних и задних групп лимфатических, узлов средостения, накладываясь друг на друга, создают симптом «кулис», увеличение лимфатических, узлов средостения из-за суммации теней придаёт сердцу митральную конфигурацию (рисунок 6). На томограммах выявляется, что увеличенные лимфатических, узлы располагаются по окружности крупных бронхов в области их деления на долевые, сегментарные и субсегментарные ветви. Иногда лимфатических, узлы образуют дугообразные вдавления стенок бронхов, в ряде случаев ведут к нарушениям бронхиальной проходимости - образуются участки гиповентиляции, ателектаза.

Для II стадии характерна картина очаговой диссеминации: определяется избыточный, петлистый рисунок в прикорневых и нижних отделах лёгких (стадия IIа), образование мелких (милиарных) очагов (стадия IIб), появление более крупных очагов диаметром 3 - 5 миллиметров (стадия IIв), формирование крупных очагов диаметром более 6 миллиметров (стадия IIг). Наиболее постоянным является сочетание интерстициальных изменений с очаговыми, занимающими преимущественно прикорневые отделы средних и нижних лёгочных полей (рисунок 7).

III стадия характеризуется наличием распространённого фиброза, участков цирроза лёгких (рисунок 8).

В некоторых случаях встречаются атипичные проявления Саркоидоз: одностороннее увеличение лимфатических, узлов, односторонняя диссеминация, наличие в лёгких одиночных или нескольких фокусов уплотнений, локализованное скопление очагов в пределах одного сегмента лёгкого. К атипичным относится также преимущественно верхушечная локализация очагов, более характерная для туберкулёза.

Облегчить диагностику Саркоидоз может рентгенологическое обнаружение характерных изменений в скелете. В эпифизах фаланг кистей рук и в костях, образующих лучезапястные и коленные суставы, определяются одиночные или множественные округлые просветления диаметром 4 - 10 миллиметров со склеротическим ободком; реже костные изменения имеют разлитой характер.

Дифференциальную диагностику до обнаружения характерных для Саркоидоз гранулем в биопсийном материале приходится проводить с многими заболеваниями, особенно системного характера.

Внутригрудную форму Саркоидоз в I стадии процесса приходится дифференцировать с туберкулёзом внутригрудных лимфатических, узлов, медиастинальной формой лимфогранулематоза, во II - III стадиях - с диссеминированным туберкулёзом лёгких (смотри полный свод знаний: Туберкулёз органов дыхания), карциноматозом, хронический воспалительными лёгочными заболеваниями, пневмокониозами (смотри полный свод знаний), реже другими лёгочными диссеминированными поражениями.

Рентгенологически при туберкулёзном бронхадените (смотри полный свод знаний) в отличие от Саркоидоз наблюдается преимущественно одностороннее увеличение лимфатических, узлов, они спаяны, очертания корня лёгкого бугристые. При лимфогранулематозе (смотри полный свод знаний) увеличение лимфатических, узлов достигает значительной степени, имеет асимметричный характер, часто преобладает увеличение лимфатических узлов средостения.

Саркоидоз глаза дифференцируют с вялотекущими формами иридоциклита (смотри полный свод знаний) туберкулёзной или герпетической этиологии.

Саркоидоз кожи дифференцируют с кольцевидной гранулемой (смотри полный свод знаний: Гранулема кольцевидная), лимфоцитомой кожи (смотри полный свод знаний), туберкулёзом кожи (смотри полный свод знаний: Туберкулёз внелёгочный), красными угрями (смотри полный свод знаний: Угри), гранулемой лица с эозинофилией (смотри полный свод знаний: Гранулема лица), красным плоским лишаем (смотри полный свод знаний: Лишай красный плоский), гемодермиями (смотри полный свод знаний).

Лечение саркоидоза в случае развития осложнений комплексное, включает различные симптоматические средства и методы вплоть до оперативного лечения осложнений (при Саркоидоз глаза) в сочетании с патогенетической терапией глюкокортикоидами. По данным З. И. Костиной с соавторами (1981), на фоне лечения глюкокортикоидными гормонами (смотри полный свод знаний) прогрессирование заболевания и его рецидивы наблюдаются в 3 раза реже, чем без лечения. Поэтому глюкокортикоидная терапия считается целесообразной при всех формах и стадиях Саркоидоз, если на протяжении 3-5 месяцев динамического наблюдения не обнаруживается тенденции к спонтанной регрессии процесса. Если же заболевание отчётливо прогрессирует, лечение следует начинать незамедлительно. А. Е. Рабухин и соавторами (1975) рекомендуют следующую схему гормональной терапии: преднизолон в суточной дозе 30 миллиграмм в течение 1-го месяца, в дозе 25 миллиграмм на протяжении 2-го месяца, в дозе 20 миллиграмм в течение 3-го, а затем каждые 2- 3 недель дозу снижают на 2,5 миллиграмм. В поддерживающей дозе 7,5-5 миллиграмм терапию продолжают 6 месяцев и более. Можно применять другие глюкокортикоидные гормоны в эквивалентных дозах. При саркоидозе глаза преднизолон или дексаметазон назначают местно в виде подконъюнктивальных или ретробульбарных инъекций.

Некоторые специалисты рекомендуют сочетать гормональную терапию с назначением противотуберкулёзных средств (смотри полный свод знаний), например, тубазида в дозе 10 миллиграмм, в тех случаях, когда у больного имеются остаточные изменения после перенесённого ранее туберкулёза (кальцинаты во внутригрудных лимфатических, узлах, плотные очаги в лёгких), а также при положительных туберкулиновых пробах.

При наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов можно использовать делагил (по 0,25 грамм 2 раза в день в течение 2-4 месяцев). На фоне лечения глюкокортикоидами или делагилом З. И. Костина (1977) рекомендует назначать витамин Е до 600 миллиграмм в день в течение 2- 6 месяцев Предпринимаются попытки лечить саркоидоз хлорбутином, азотиаприном, D-пеницилламином, а также левамизолом, однако результаты их применения ещё не получили всесторонней оценки.

Лечение и диспансеризацию больных Саркоидоз проводят в специализированных противотуберкулёзных или пульмонологический учреждениях. Возникновение рецидива является показанием к проведению повторного курса лечения.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный; в ранних стадиях Саркоидоз возможно выздоровление, больные, как правило, сохраняют трудоспособность. Рецидивы заболевания в течение первых 2-5 лет после лечения возникают в 4% случаев. В связи с этим все больные подлежат диспансерному наблюдению по меньшей мере на протяжении 2 лет после клинического излечения. При внутригрудных формах Саркоидоз прогноз ухудшается по мере прогрессирования болезни. В III стадии терапия может привести лишь к временному улучшению или временной стабилизации процесса; трудоспособность больных в этой стадии утрачивается. Летальность при Саркоидоз - около 3-5%. Наиболее частые причины смерти - легочно-сердечная недостаточность и уремия.

Профилактика сводится к предупреждению осложнений путём своевременного лечения Саркоидоз Меры первичной профилактики Саркоидоз не разработаны.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Саркоидоз - многосистемное гранулематозное заболевание, которое чаще всего проявляется двусторонним увеличением медиастинальных узлов, наличием инфильтратов в легочной ткани, кожными, глазными симптомами, вовлечением в процесс многих внутренних органов и систем, а у 25 % больных и костносуставного аппарата.

Болезнь встречается преимущественно в молодом возрасте (20-40 лет), женщины болеют несколько чаще мужчин. Число больных саркоидозом в последние десятилетия увеличивается.

Патогенез Саркоидоза:

Заболевание приводит к поражению висцеральных органов. Поражаются легкие, кости, суставы, органы зрения, железы внутренней секреции, лимфатические узлы, нервная система. При саркоидозе самыми частыми признаками являются медиа-стенит и милиарные поражения легких (до 95% больных).

Рентгенологически определяются увеличенные и уплотненные внутригрудные лимфатические узлы, а также усиление легочного рисунка и множественные очаговые затемнения. Очень специфичны поражения костей, которые проявляются множественным псевдокистозным оститом. Поражение костей рентгенологически определяется очагами разрежения костной ткани округлой формы, а клинически проявляется веретенообразным утолщением фаланг и самопроизвольными фрактурами (переломами).

Развиваются поражения глаза в виде воспалений его структурных оболочек (радужки, сетчатки, зрачка) - придоциклита, хориоретинита, ирита. Иридоциклит может сочетаться с паротитом, дакриоциститом (воспалениями слюнных, слезных желез). Такое сочетание называется синдромом Хеерфордта. У больных увеличены печень, селезенка, околоушные, подчелюстные и периферические лимфатические узлы. Иногда наблюдается доброкачественный лимфогранулематоз. Могут поражаться почки, придатки у женщин и яички у мужчин.

В крови отмечается гиперпротеинемия (повышение белка крови), гиперглобулинемия (повышение глобулинов крови), гиперкальциемия (повышение кальция крови), увеличен уровень щелочных фосфатов, при диссеминированном саркоидозе ускорена СОЭ. Повышения температуры тела обычно не бывает.

Симптомы Саркоидоза:

Заболевание начинается остро или протекает как хронический процесс. Острые случаи саркоидоза известны под названием синдрома Лефгрена, который характеризуется лихорадкой, узловатой эритемой, увеличением лимфатических узлов средостения, а также артритом преимущественно коленных или голеностопных суставов. Суставы, припухшие вследствие отека периартикулярных тканей; жидкость в их полости обнаруживается редко, отмечают покраснение и болезненность суставов при пальпации. В синовиальной оболочке в таких случаях обнаруживается неспецифический синовит, но при исследовании кожных эритематозных узлов можно обнаружить типичную гранулему. Процесс сопровождается лейкопенией, эозинофилией, анемией, увеличением СОЭ. Это наиболее доброкачественная форма саркоидоза, которая чаще всего через 1-6 мес заканчивается полным выздоровлением. Если процесс продолжается более 6 мес, возникает опасность перехода в хроническую форму.

Хронический саркоидоз проявляется асимптомной аденопатией легких либо нарастающей легочной недостаточностью не столько в результате гранулематозного процесса в легких, сколько вследствие развития фиброзных изменений в них. Может быть генерализованное увеличение лимфатических узлов, поражение печени и селезенки, которое часто клинически не проявляется. Асимптомность поражений внутренних органов считается одной из характерных особенностей этого заболевания.

При хроническом саркоидозе могут вовлекаться в процесс глаза (гранулематозный увеит, иридоциклит, ретинит и др.) и кожа. Саркоидные узелки, папулы красноватокоричневого цвета могут локализоваться на различных участках тела, на лице, оставляя впоследствии глубокие рубцы.

Иногда их обнаруживают в области пальцев, в фалангах которых при рентгенологическом исследовании выявляют округлые кистевидные дефекты (саркоидоз костей). Подобные «немые» кисты при случайном обследовании можно обнаружить в различных участках скелета, в черепе, позвоночнике. Поражение суставов при хроническом саркоидозе возникает обычно через месяцы и даже годы от начала основного заболевания. Это чаще всего эпизодические вспышки полиартрита, которые могут привести к хронической деформации суставов. Процесс симметричный, поражает мелкие суставы кистей, запястья, при лабораторном исследовании может обнаруживаться ревматоидный фактор, что свидетельствует о нарушениях иммунитета, характерных для саркоидоза, а не о сочетании болезни с ревматоидным артритом. В некоторых случаях возможно развитие саркоидного моноартрита. В синовиальной оболочке при хронических формах саркоидоза выявляются специфические гранулемы.

Диагностика Саркоидоза:

Диагноз можно поставить при сочетании артрита с поражением легких, кожи и других органов. Для подтверждения диагноза осуществляют прижизненную трансбронхиальную биопсию легочной ткани, кожных узлов, лимфатических узлов, печени, синовиальной оболочки, мышц. Однако следует щадить больного, воздерживаясь от биопсии легочной ткани в тех случаях, когда клиническая картина процесса достаточно типична для саркоидоза.

Специфической считается проба Квейма, которая состоит во внутрикожном введении 0,2 мл 10 % суспензии саркоидной ткани (лимфатические узлы, селезенка), приготовленной на изотоническом растворе хлорида натрия. Результат учитывается через 4-6 нед, когда на месте инъекции образуется узелок, представляющий собой «нетворожистую» гранулему. Проба бывает положительной более чем у 60-75 % больных, однако ее внедрение в широкую практику затруднено изза сложности приготовления реагента и его стандартизации.

Лечение Саркоидоза:

В острых случаях процесс склонен к спонтанному обратному развитию и для лечения иногда бывает достаточно назначения салицилатов. В затяжных случаях или при высокой активности процесса необходимы кортикостероиды, которые при этом заболевании весьма эффективны. Доза препарата и длительность применения зависят от локализации и особенностей течения процесса. При внелегочных и легочных проявлениях лечение начинают с 40-60 мг преднизолона в сутки, постепенно снижая дозу на протяжении 5-6 мес. Однако при лечении малыми дозами может наступить обострение процесса, что требует повторного назначения более высоких доз. Нередко лечение проводят в течение 3 лет и более. Хуже всего поддается терапии саркоидоз с костными деструктивными изменениями.

При суставном и кожном синдромах можно назначать хинолиновые препараты. Целесообразность применения иммунодепрессантов окончательно не изучена.

Дерматология Статьи

Саркоидоз, часть I: классификация, этиология, клиника

2012-03-15

Саркоидоз (от греч. sarx, sarcos - мясо, плоть + eidos - вид) - полисистемное заболевание неизвестной этиологии, относящееся по своим морфологическим особенностям к группе гранулематозов.

История вопроса
Первое упоминание о саркоидозе кожи (так называемый папиллярный псориаз) относится к 1869 г. (J.Hutchinson). В 1889 г. E. Besnier также описал поражение кожи у больного после отморожения пальцев, назвав это lupus pernio. В 1899 г. C. Boeck впервые применил термин «саркоидоз кожи», основываясь на внешнем сходстве изменений кожи с таковыми при саркоме. В 1917 году J. Schaumann объединил все описанные ранее случаи болезни включая поражение различных групп лимфатических узлов под одним термином - «доброкачественная лимфогранулема». В течение длительного времени для обозначения этого заболевания применялся эпонимический термин «болезнь Бенье-Бека-Шауманна», имевший широкое распространение в классической немецкой и французской медицинской литературе, пока в 1948 г. на международной конференции в Вашингтоне не был принят термин «саркоидоз», вошедший в международную классификацию болезней.

Эпидемиология
Саркоидоз распространен во всем мире, преимущественно в поясах с умеренным и холодным климатом. Во всех промышленно развитых странах отмечается увеличение числа больных. По обобщенным статистическим данным, распространенность саркоидоза в мире составляет примерно 20 на 100 000 населения (в США и Европе в среднем от 10 до 40). При проведении широкомасштабных рентгенологических скрининговых исследований определены следующие показатели распространенности саркоидоза на 100 000 жителей : в Швеции - 64, в Англии - 19 (однако среди ирландских женщин, живущих в Лондоне - 200 на 100 000) и эта цифра неуклонно растет за счет иммигрантов из Индии, Ирана и других азиатских стран . Заболеваемость в Дании, Норвегии, Финляндии - 8-17; Голландии, Бельгии, Польше, Англии, Швейцарии, Литве, Чехии и Словакии - 2-8; Италии, Испании, Португалии, Югославии - 1-2 . Саркоидоз крайне редко встречается среди канадских индейцев, эскимосов в Новой Зеландии и Юго-Восточной Азии. Отмечено, что в экономически и социально благополучных странах количество больных ежегодно увеличивается на 1,9% (в то время как больных туберкулезом уменьшается на 5%).

Болезнь встречается у лиц обоих полов и почти всех возрастов. Отмечается небольшое преобладание женщин (53%). Пик заболеваемости (80%) приходится на один из самых активных возрастных периодов - 20-40 лет.

Классификация
В 1958 году K.Wurm и соавт. предложили рентгенологическую классификацию саркоидоза, которая несмотря на многочисленные попытки модифицирования остается наиболее распространенной, причем не в последнюю очередь благодаря своей простоте:

I . Стадия - лимфаденопатия средостения.
II . Стадия - очаговые затемнения легочной ткани, нередко на фоне усиленного легочного рисунка. Имеет 4 подстадии:
IIA . Усиление и сетчатая деформация легочного рисунка.
II Б. Распространенные двусторонние мелкоочаговые изменения в легких (0,5-2,5 мм).
II В. Распространенные двусторонние среднеочаговые изменения в легких (2,5-5 мм).
II Г. Распространенные двусторонние крупноочаговые изменения в легких (более 5 мм).
III . Распространенный интерстициальный фиброз легочной ткани.
Выделяют также IV стадию саркоидоза, к которой относят системные проявления.

Этиология
Этиология саркоидоза остается неизвестной. В течение многих лет в литературе доминировала концепция «особой формы туберкулеза», до сих пор имеющая многочисленных сторонников, причем главным образом в нашей стране. Тем не менее, однозначно утверждать, что саркоидоз этиологически независим от туберкулеза, нельзя. При наблюдении и лечении больных саркоидозом в противотуберкулезных учреждениях частота спонтанных ремиссий составила 6,9-12%, тогда как при ведении таких больных в условиях многопрофильного неинфекционного медицинского центра в Нидерландах - до 93,3%, что свидетельствует в пользу значимости микобактерии (возможно в качестве триггера) в патогенезе саркоидоза. С 50-70-х г.г. саркоидоз стал рассматриваться в качестве самостоятельной нозологической формы, вызываемой неизвестным агентом. В настоящее время большинство ученых придерживается мнения о полиэтиологичности данного заболевания.

Накапливаются данные роли генетического аппарата в развитии заболевания. Известны случаи семейного саркоидоза, болезнь может наблюдаться у близнецов (чаще у монозиготных, чем у дизиготных пар). У носителей HLA A1-B8 саркоидоз достоверно чаще проявляется узловатой эритемой, артралгиями, увеитом, в то время как у носителей HLA B13 - чаще протекает хронически. Тем не менее научно доказанные факторы риска данного заболевания в настоящее время отсутствуют.

Патогенез
Развитие при саркоидозе гранулемы иммунного типа (то есть являющейся следствием дисбаланса субпопуляций иммунорегуляторных клеток и ослабления Т-клеточного звена иммунитета) свидетельствует в пользу предположения о том, что саркоидоз является результатом иммунологических нарушений вследствие воздействия на организм различных факторов экзогенного происхождения, изменяющих иммунный статус, или являющиеся результатом первичного измененного иммунного статуса.

Начальным этапом, который со временем приводит к повреждению паренхимы легких является скопление воспалительных и иммунных клеток в органах и тканях. В легких ключевая роль отводится альвеолярным макрофагам (АМ), участвующим как в индуктивной, так и в эффекторной фазе иммунного ответа. АМ продуцируют фактор роста, стимулирующий пролиферацию фибробластов и В-лимфоцитов, а также IL1, привлекающий в очаг воспаления Т-лимфоциты. В свою очередь, Т-лимфоциты продуцируют IL2 (стимулирует пролиферацию Т-клеток, дифференцировку в эффекторные клетки, привлечение в кровоток CD4+), биологически активные вещества: хемотоксический фактор для моноцитов, факторы роста и дифференцировки В-лимфоцитов, γ-интерферон. IL1, синтезируемый активированными макрофагами, также способен стимулировать Т-лимфоциты, что приводит к замыканию порочного круга и поддержанию иммунной воспалительной реакции. Реализация повышения иммунологической активности на органном уровне приводит к формированию трех взаимосвязанных (хотя и не обязательных для конкретного больного) стадий: лимфоцитарной инфильтрации (альвеолит) - эпителиоидно-клеточной гранулемы (гранулематоз) - фиброз.

Патологическая анатомия
Основу морфологической характеристики саркоидоза составляют штампованные гранулемы, содержащие единичные клетки Пирогова-Лангханса. Центральная часть гранулемы состоит из эпителиоидных и гигантских клеток, периферическую - образуют преимущественно лимфоциты, макрофаги, в меньшей степени плазматические клетки, фибробласты. Все перечисленные клетки находятся на ранних стадиях дифференцировки. Казеозный некроз в центре саркоидных гранулем - не характерен, хотя возможен.

Гранулемы, определяемые при саркоидозе, имеют сходные черты с туберкулезными, микотическими, туберкулемами при экзогенном аллергическом альвеолите (ЭАА), саркоидном ангиите легких (САЛ). Наиболее трудно дифференцировать саркоидные гранулемы и гранулемы туберкулезной этиологии с казеозным некрозом в центре. При саркоидозе иногда выявляются гиалиновые, а при туберкулезе - казеозные некрозы. Микоз можно распознать серологическими и микробиологическими методами. При ЭАА гранулемы имеют определенные отличия (см. табл 1). По своему строению гранулемы при саркоидном ангиите легких (крайне редко встречающееся заболевание) напоминают саркоидные, однако менее четко очерчены, гигантские клетки меньших размеров. В наиболее крупных гранулемах обнаруживаются участки некроза в центре. Основная отличительная особенность - локализация гранулем при САЛ (стенки легочных артерий, вен) и диффузная инфильтрация лимфоцитами отдельных участков сосудов и околососудистой ткани.

Обращает на себя внимание отсутствие параллелизма между выраженностью морфологических изменений и клиническими проявлениями саркоидоза, а также выраженностью последних и рентгенологическими изменениями.

Таблица 1 Дифференциальная диагностика Саркоидных и ЭАА гранулем.

	Саркоидоз
	Правильной формы	Неправильной формы
		Нечеткие
	Относительно стабильное	Исчезновение ч/з несколько месяцев после прекращения контакта с антигеном
Расположение	В интерстициальной ткани легких, подслизистом слое крупных бронхов пери/ интраваскулярно	К. п. в интерстициальной ткани легких
Характер инфильтрации	Лимфоцитами, плазматическими клетками только вокруг гранулем	Такая закономерность отсутствует

Фото с сайта: meddean.luc.edu

MORPHOLOGICAL DIAGNOSTIC CRITERIAS OF PULMONARY SARCOIDOSIS GRANULOMAS

Raikhan Nygizbayeva

graduate assistant of pathological anatomy and forensic medicine department

Karaganda state medical university,

Kazakhstan , Karaganda

АННОТАЦИЯ

Целью настоящего исследования явилось изучение структуры саркоидной гранулемы легких. Нами был проведен ретроспективный анализ 123 биопсий легких, которые были получены путем трансторакальной резекции. Окрашивание срезов проводились по общепринятой методике, гематоксилином и эозином, по Массону и пикрофуксином по Ван Гизону. При проведении сравнительного анализа морфологических изменений срезов под микроскопом выявили, что морфологическими дифференциально-диагностическими критериями саркоидоза можно считать наличие смешанных и многоядерных гигантоклеточных гранулем, в гигантских клетках которых наблюдается расположение ядер в виде «россыпи монет» и выраженный интрагранулематозный фиброз.

ABSTRACT

The aim of this research was to examine the structure of the pulmonary sarcoidosis granuloma. We performed a retrospective analysis of 123 lung biopsies, which were obtained by transthoracic resection. Staining of sections held by the usual methods, hematoxylin and eosin, by Masson and pikrofuksin for Van Gieson. In a comparative analysis of morphological changes of sections under microscope revealed that for sarcoidosis morphological differential diagnostics criteria can be assumed the existence of mixed and polynuclear giant cell granuloma, in giant cells of which nuclei located in the form of “scattered coins” and highly expressed intragranulematosis fibrosis.

Ключевые слова: гранулематоз; саркоидоз; морфология.

Keywords: granulomatosis; sarcoidosis; morphology.

Введение Интерстициальные болезни легких по сегодняшний день остаются одной из важнейших проблем респираторной медицины. Они становятся по числу заболевших в один ряд с хроническими обструктивными болезнями легких, причем за последние 10 лет доля этих заболеваний среди причин смертности увеличилась в 3 раза .

Результаты ранее опубликованных клинических и морфологических исследований показали, что именно саркоидоз легких представляет определенные трудности для диагностики. По данным разных авторов лишь в 40–45 % случаев, можно поставить точный диагноз саркоидоза, основываясь только на характерных жалобах, данных лабораторных и лучевых методов исследования. В других случаях требуется морфологическое исследование с помощью эндоскопического ультразвукового исследования с тонкоигольной биопсией, открытой биопсией легкого .

Актуальность К гранулематозным заболеваниям с формированием специфических гранулем относятся туберкулез, сифилис, проказа, риносклерома, которые имеют специфические клинико-морфологические признаки позволяющие дифференцировать их от гранулем другого происхождения. В то же время, принимая во внимание результаты проведенных ранее научных работ, различные гранулематозные болезни нередко имеют сходные клинические и морфологические проявления, что в значительной мере затрудняет их диффе­ренциальную диагностику .

В настоящее время, из множества возможных гранулематозных болезней легких основное место принадлежит туберкулезу и саркоидозу. Эти заболевания продолжают представлять серьезную проблему здравоохранения и в наше время. Отсутствие патогномоничных признаков ряда диссеминированных заболеваний легких представляют трудность дифференциальной диагностики саркоидоза. Диагностические ошибки у этих больных составляют 75–80 % . Кроме того, до сих пор не установлены специфические морфологические эквива­ленты, соответствующие различным клиническим вариантам течения саркоидоза.

Современные эпидемиологические исследования демонстрируют рост заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире . Заболеваемость варьирует в зависимости от возраста, пола, место проживания, этнических различий и расовых групп в диапазоне от 2–5 до 70–80 случаев на 100 тысяч населения. Пик заболеваемости попадает на вторую-третью декаду жизни, кроме того у женщин наблюдается дополнительный рост заболеваемости .

Самый высокий уровень заболеваемости отмечен в Швеции, Дании и среди темнокожих представителей США. Реже встречается в Австралии, Испании, Португалии, Индии, Саудовской Аравии, Южной Америке, Юго-Восточной Азии и Китае . В Казахстане официальной статистики заболеваемости и смертности от саркоидоза отсутствует.

Ранее проведенными исследованиями было установлено, что саркоидоз ассоциируется с поражением периферических и висцеральных лимфатических узлов в 100 % случаев, в 80–86 % с поражением легких, в 65 % с поражением селе­зенки и печени, в 40 % с поражением кожи, в 30 % – мышц опорно-двигательной системы, в 20 % – гла­з и сердца и в 19 % – костей, почек, нервной системы, слюнных желез .

Цель и задача: изучить морфологические особенности гранулемы при саркоидозе лёгких.

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ материала трансторакальной биопсии 123 пациентов, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении за период 2010–2016 гг. Всем пациентам проведены общие клинико-лабораторные исследования.

Полученный материал ткани легкого при торакобиопсии проводился по общепринятой гистологической методике, парафиновые срезы толщиной 4–5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, по Массону и пикрофуксином по методу ван-Гизон. Оценка выявленных патоморфологических изменений осуществлялась на компьютеризированном комплексе фирмы “Leica microsystems” при увеличении 100, 200 и 400.

Результаты и обсуждение. Среди обследованных 123 больных выявлено 51 случая с идиопатическими интерстициальными пневмониями, в том числе 18 больных с идиопатическим легочным фиброзом, 35 пациентов с другими вариантами идиопатических интерстициальных пневмоний, 19 – с саркоидозом легкого в стадии гранулематоза.

В подгруппе саркоидоза легких наблюдались пациенты среднего возраста (48,05±14,86 лет) со значительным преобладанием в составе женщин (84 %). В группы исследования в 97,5 % случаев до поступления в стационар диагноз интерстициальные болезни легких (ИБЛ) не был установлен. На доклиническом этапе основными ошибочными диагнозами были хронические обструктивные болезни легких – 54 %, пневмония – 21 %, туберкулез легких – 16 %. В группе пациентов с саркоидозом картина патоморфологических изменений в легких определялась клинико-морфологической стадией заболевания. Наибольшую трудность при морфологической верификации вызывает первая стадия данного заболевания с формированием лимфоидно-клеточных гранулем, когда необходимо проводить дифференциальную диагностику саркоидоза легких с лимфоидно-клеточной гранулемой при туберкулезе и неспецифической лимфоидной пневмонией. Вторая стадия саркоидоза, характеризуется более типичными изменениями с появлением четко очерченных гранулем, представленные лимфоидными клетками и макрофагами, могут выявляться единичные гигантские клетки по типу Пирогова-Лангханса.

В третьей стадии – характерно формирование смешанных и многоядерных гигантоклеточных гранулем, для которых характерно своеобразное расположение ядер в виде «россыпи монет», заполняющие значительную часть цитоплазмы, гранулемы четко разграничиваются между собой грубоволокнистой соединительной тканью или зоной фиброза (рис. 1а,б). Характерно формирование гранулем по ходу бронхососудистого пучка, легочных вен, легочных артерий, в междолевой, сегментарной и долевой плевре и по ходу лимфатических сосудов.

Рисунок 1. Саркоидоз легкого: а – гигантоклеточная гранулема с отсутствием зон некроза и зонального распределения клеток, с выраженной лимфоидно-макрофагальной реакцией и наличием гигантских клеток; б – гранулема с группой многоядерных гигантских клеток, ядра расположены «россыпью», вокруг лимфоидная инфильтрация (указаны стрелками); Окраска: гематоксилином и эозином. Ув.: б х400

В конечной стадии выявляются кальцификаты Шаумана, которые содержат соли кальция и железа и тельца Хамазаки-Весеберга, желто-коричневого цвета со свойствами липофусцина (рис. 2 а, б).

Рисунок 2. Гигантоклеточные гранулемы в ткани лимфатического узла при саркоидозе: а – гранулемы, поля фиброза и «тельца Хамазаки-Весеберга»; б – фиброз и тельца Шауманна, петрификаты (указаны стрелками); Окраска: гематоксилином и эозином. Ув.: а, б. х 200

В интерстиции ткани выявляются поля фиброза и дистелектазов, отмечается умеренная лимфоидная инфильтрация, перестройка сосудов с периваскулярным склерозом. Сосуды стромы полнокровные, имеются очаги кровоизлияний. Висцеральная плевра утолщена за счет процессов фиброзирования.

Выводы:

Проведенный сравнительный анализ структурных изменений при саркоидозе позволяет сделать следующие выводы:

1. Критериями морфологической диагностики саркоидоза можно считать гистологические изменения в виде формирование смешанных и многоядерных гигантоклеточных гранулем,
2. Для саркоидных гранулем характерно своеобразное расположение ядер в виде «россыпи монет», заполняющих значительную часть цитоплазмы.
3. Гранулемы четко разграничиваются между собой грубоволокнистой соединительной тканью или зоной фиброза.
4. Морфологическая верификация клинического диагноза имеет практическое значение в ранней остановке вида гранулематозного процесса, выборе адекватного лечения и оценки прогноза заболевания.

Список литературы:

1. Бакенова Р.А., Тусупбекова М.М. Морфологические проявления идиопатических интерстициальных болезней легкого. // Морфология и доказательная медицина. – Алматы. – 2011. – № 3-4. – С. 68–70.
2. Двораковская И.В., Ариэль Б.М. Диагностика саркоидоза. – СПб., 2005. – 44 с.
3. Коган Е.А., Корнев Б.М., Попова Е.Н. Интерстициальные болезни легких: практич.рук-во. – М.: Литтерра, 2007. – 432 с.
4. Мухин Н.А. Интерстициальные болезни легких. – М.: – 2007 – С. 120–155.
5. Осипенко В.И., Терновой С.К., Шехтер А.И., Коган Е.А., Кичигина О.Н. «Определение степени повышения давления в малом кругу кровообращения у пациентов с интерстициальными заболеваниями лёгких» // Материалы 2-ого Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. – ISNN 1607 0763. – Радиология – 2008, С. 208.
6. Терпигорев С.А. Саркоидоз и проблемы его классификации. // Вестник РАМН, 2012. – № 5. – С. 30–37.
7. Тусупбекова М.М., Бакенова Р.А., Досмагамбетова Р.С. Внедрение инновационных технологий в диагностике интерстициальных болезней легкого. // Медицина и экология. – 2011. – № 4 (61). – Караганда. – С. 75–80.
8. Тусупбекова М.М. Вопросы клинико-морфологической диагностики интерстициальных заболеваний легких в Казахстане. // Клиническая медицина Казахстана. – 2011. – № 3,4. – С. 17.
9. Тусупбекова М.М. Основы гистологической техники и методы гистологического исследования аутопсийного, операционно-биопсийного и экспериментального материала. Методические рекомендации. КГМУ. // 2005 г. – С. 4–44.
10. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней легких. // Consilium medicum. 2003. – Т. 5, № 4. – С. 176–181.
11. A Difficult Case of Hodgkin Lymphoma with Differential Diagnosis of Tuberculosis and Sarcoidosis. / Goknar N., Cakir Er., Cakir F.B. et al. // Hematology reports, 2015. – Volume 7, Issue: 2. – P. 5644.

А. А. Визель, М. Э. Гурылева

Казанский медицинский университет

Саркоидоз - системный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т-лимфоцитов (CD4+) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих эпителиоидно-клеточных неказеифицированных гранулем. Преобладают внутригрудные проявления этого заболевания, однако описаны поражения всех органов и систем, кроме надпочечника.

Актуальность знакомства с саркоидозом врачей общей практики и различных специальностей диктуется изменением организации оказания помощи этой группе больных в России. В течение нескольких десятилетий больные саркоидозом находятся под наблюдением фтизиатров (VIII группа учета), тогда как сотрудники ведущих институтов туберкулеза высказали мнение о том, что в сложившейся эпидемиологической ситуации целесообразно передать функцию наблюдения за больными саркоидозом в поликлинику по месту жительства (М. В. Шилова и др., 2001).

Классификация саркоидоза

Согласно МКБ-10 саркоидоз отнесен к классу III “Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм” и подразделяется следующим образом:

• D86 Саркоидоз
• D86.0 Саркоидоз легких
• D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов
• D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов
• D86.3 Саркоидоз кожи
• D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций
• D86.9 Саркоидоз неуточненный

В международной практике принято разделение внутригрудного саркоидоза на стадии, основанные на результатах лучевых исследований:

• Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.
• Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена.
• Стадия II. Лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические изменения паренхимы легких.
• Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии.
• Стадия IV. Необратимый фиброз легких.

Эта классификация основана на классической рентгенологическое классификации К. Курма (K. Wurm и соавт., 1958), однако в последние годы все чаще рекомендуют называть эти градации типами, а не стадиями саркоидоза, поскольку далеко не всегда существует их строгая хронологическая последовательность.

Эпидемиология саркоидоза

Распространенность саркоидоза очень неоднородна, хотя среди других диссеминированных процессов и гранулематозов считается наиболее изученной. Вновь выявленные случаи чаще всего регистрируются в возрасте 20-50 лет с пиком в 30-39 лет, 2/3 пациентов - женщины. Тем не менее, существует саркоидоз детского возраста и саркоидоз у пожилых.

В России наиболее глубокие исследования саркоидоза проведены сотрудниками Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Санкт-Петербургского НИИ пульмонологии и Российского НИИ фтизиопульмонологии. Так, по данным С. Е. Борисовн (1995), заболеваемость саркоидозом в России составляет 3 на 100 000 населения. В Воронеже в 1987 г. заболеваемость была 2,87 на 100 000, а в Смоленской области возросла за последние 15 лет с 1,35 до 2,96 на 100 000 населения. Распространенность саркоидоза в Республике Татарстан в 2000 г. составляла 14,8 на 100 000 населения.

Этиология саркоидоза

Среди гранулематозов инфекционной природы выделяют 3 группы: инфекции, вызванные хорошо известными микроорганизмами; заболевания, вызванные микроорганизмами, определенными с помощью недавно установленных методов, которые не были выделены микробиологически; расстройства, для которых возбудитель точно не установлен, однако весьма вероятно предполагается. Саркоидоз пока остается в 3-й группе.

Более вероятна не непосредственно этиологическая, а триггерная роль инфекции в патогенезе саркоидоза: постоянная антигенная стимуляция может вести к нарушению регуляции выработки цитокинов. Е. И. Шмелев (2001) также относит саркоидоз к распространенным легочным диссеминациям неизвестной природы.

Среди инфекционных гипотез наибольшее число публикаций посвящено микобактериям. В то же время потенциальными антигенными стимулами к развитию саркоидоза называют Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, а также ряд вирусов, включая вирус простого герпеса и аденовирусы.

Среди потенциальных факторов развития заболевания называют также многие факторы окружения человека (экология города, профессиональные факторы и др.), тогда как курение не приводит к учащению случаев развития саркоидоза.

Несмотря на описания семейных случаев саркоидоза, пока мало эмпирических доказательств того, что среди членов семьи больного саркоидозом риск заболеть выше, чем в популяции в целом. Однако вероятность развития саркоидоза и тяжесть его течения генетики связывают с такими генами, как гены гистосовместимости HLA, гены, ответственные за выработку ангиотензинпревращающего фермента, фактора некроза опухолей-альфа, гены рецепторов к витамину D и др.

Патогенез саркоидоза

Гранулематозное воспаление является вариантом хронического воспаления, при котором в воспалительном клеточном инфильтрате преобладают производные моноцитов крови: макрофаги, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки, формирующие ограниченные компактные скопления. Частным случаем гранулематозного воспаления является эпителиоидно-клеточный гранулематоз, выделяют также варианты с диффузной инфильтрацией мононуклеарными фагоцитами и с макрофагальными гранулемами.

Для развития гранулематоза необходима способность этиологического (повреждающего) агента вызывать в организме гиперчувствительность замедленного типа (А. А. Приймак и др., 1997). В основе патогенеза саркоидоза лежит накопление CD4+ Т-лимфоцитов вследствие иммунного ответа Th-1 типа.

Саркоидоз не сопровождается полной анергией, так как при известных признаках периферической анергии имеет место высокий уровень иммунологической активности макрофагов и лимфоцитов в местах развития патологического процесса. По неизвестной пока причине активированные макрофаги лимфоциты скапливаются в том или ином органе и продуцируют повышенное количество интерлейкинов-1 (IL-1), IL-2, IL-12, фактора некроза опухолей (TNF-альфа). TNF-альфа считают ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулемы при саркоидозе.

Кроме того, при саркоидозе доказана неконтролируемая выработка активированными альвеолярными макрофагами 1-альфа-гидроксилазы (в норме она вырабатывается в почках) с высокой аффинностью к 1,25-дигидроксикальциферолу, что приводит к эпизодам гиперкальциемии, которая может служить маркером активности процесса и иногда приводит к нефролитиазу. Опосредованную легочными альвеолярными макрофагами реакцию 1-альфа-гидроксилирования стимулирует гамма-интерферерон и угнетают глюкокортикоиды. Развитие гранулематозной реакции связывают также с нарушениями механизмов апоптоза (запрограммированной гибели клеток) иммунокомпентентных клеток.

В то же время избыток IL-10 считают фактором, приводящим к спонтанной ремиссии альвеолита при саркоидозе. Интересно, что у больных саркоидозом бактерицидная активность жидкости БАЛ выше, чем у здоровых за счет LL-37, лизоцима, альфа-дефензинов и антилейкопротеазы. Более того, антибактериальный пептид LL-37 локализовался в альвеолярных макрофагах, в клетках бронхиального эпителия, бронхиальных железах, что свидетельствует о его защитной роли в слизистой дыхательных путей.

Клиническая диагностика саркоидоза

Клинически саркоидоз можно разделить на остротекущий и хронический. Деление это весьма условно, поскольку остротекущий саркоидоз сердца или ЦНС проявляется иначе, чем только внутригрудной саркоидоз, тем не менее, оно применяется на практике.

Для острого и подострого саркоидоза весьма характерен синдром Лефгрена - лихорадка, двусторонняя лимфаденопатия корней легких, полиартралгия и узловатая эритема. Возможны и неполные варианты этого синдрома - только эритема с лимфаденопатией, лимфаденопатия с артралгиями и т.д. Такие пациенты бывают выявлены при обращении к врачу, они предъявляют много жалоб, однако это является хорошим прогностическим признаком течения саркоидоза, особенно, если в эту фазу не применять глюкокортикоиды.

Изолированная бессимптомная лимфаденопатия средостения (рентгенологический тип I), возникшая у лиц до 40 лет, также в 90% случаев протекает благоприятно и дает спонтанную ремиссию.

Синдром Хеерфордта-Валденстрема диагностируют в случаях, когда у больного есть лихорадка, увеличение околоушных лимфатических узлов, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла), но он встречается относительно редко.

Хронически текущий, начинающийся незаметно, проявляющийся только нарастающей одышкой и слабостью процесс можно отнести к прогностически неблагоприятному. Как правило, это рентгенологические типы II и III, т.е. имеются изменения паренхимы легких.

Одним из наиболее характерных симптомов саркоидоза любого типа течения является усталость. Больные нередко отмечают только повышенную утомляемость при отсутствии каких-либо патологических признаков при осмотре и физикальном обследовании. Голландские клиницисты выделяют 4 типа усталости при саркоидозе: утренняя усталость, когда пациент не может подняться с постели; интермиттирующая усталость в течение дня, вынуждающая пациента приучать себя к прерывистому темпу его активности в течение дня; вечерняя слабость, когда пациент просыпается утром с адекватной для жизни энергией, и чувствует себя “выжатым” уже к началу вечера; постсаркоидозный синдром хронической усталости, характеризующийся миалгией, чувством усталости, слабости и депрессией при отсутствии физикальной патологии. Синдром усталости при саркоидозе является одной из ведущих причин снижения качества жизни пациентов.

Боль в грудной клетке является частым и необъяснимым симптомом при саркоидозе. Она имеет различную локализацию, не связана с актом дыхания, иногда по ощущениям находится на грани между болью и дискомфортом. Между наличием боли и выраженностью лимфаденопатии корреляции не выявлено. Не было связи боли с наличием и локализацией плевральных изменений, так же как и с другими изменениями в грудной клетке, выявляемыми на РКТ.

При сборе анамнеза тщательно опрашивают в отношении ранее перенесенных артритов, “двусторонних прикорневых пневмоний”, кожных проявлений и лимфаденопатии. Обязательно уточняют, не вызывали ли пациента на дообследование после прежних профилактических осмотров (флюорографии).

Объективное физикальное обследование при саркоидозе может быть достаточно информативным. При осмотре выявляют узловатую эритему (Erythema nodosum) - пурпурно-красные, плотные (индуративные) узлы, которые чаще всего возникают на голенях. При пальпации они могут быть болезненными, а при угасании процесса на их месте длительное время сохраняется серо-фиолетовое изменение пигментации кожи.

Тщательно осматривают суставы рук и ног, акцентируя внимание на мелких суставах. Воспалительные изменения суставов носят преходящий характер, деформация нетипична. Необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Любой увеличенный узел может стать впоследствии объектом биопсии и избавит пациента от других более инвазивных процедур.

Перкуссия и аускультации легких бывают информативны только на поздних и распространенных стадиях заболевания, когда выявляют ослабленное или жесткое дыхание, перкуторный коробочный звук над буллезно-измененными участками легких. Врачу следует тщательно оценить частоту и ритмичность пульса, поскольку саркоидоз сердца является одной из фатальных форм заболевания.

Оценка размеров и консистенции печени и селезенки могут обнаружить гепато- и спленомегалию, которые могут иметь разную степень выраженности и достаточно динамичны во времени. Обследование почек может обнаруживать как признаки интерстициального нефрита, так и нефрокальциноза. Первичный осмотр обязательно требует полной характеристики неврологического статуса. Изолированный паралич лицевого нерва (паралич Белла) является хорошим прогностическим признаком.

Лучевая диагностика саркоидоза

Саркоидоз по характеру диагностического поиска является “диагнозом исключения”, поскольку является не заразным и не злокачественным процессом. При первичной лучевой диагностике (профилактическое обследование) синдромы внутригрудной лимфаденопатии, инфильтрации, диссеминации, локальной тени или интерстициальных изменений требуют прежде всего исключения туберкулеза, опухолевого заболевания и неспецифического заболевания легких.

Метод обычной рентгенотомографии при саркоидозе носит скрининговый характер, часто не позволяет получить истинной картины процесса без проведения серии продольных томограмм, что необоснованно увеличивает лучевую нагрузку. Мы неоднократно встречались с гипердиагностикой внутригрудной лимфаденопатии при рентгенологическом исследовании.

Обычная рентгеновская компьютерная томография дает мало дополнительной информации. В настоящее время основным методом лучевой диагностики диссеминированных процессов и внутригрудной лимфаденопатии является рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения (РКТ), которая позволяет выявить ряд характерных скиалогических синдромов.

Внутригрудная лимфаденопатия . На рентгенограмме выявляют расширение тени средостения за счет увеличенных лимфатических узлов (чаще бронхопульмональных, чем медиастинальных). Изменения чаще всего симметричны, но может быть и явная ассимметрия. Лимфаденопатия может быть обратимой. Именно I тип саркоидоза дает до 90% спонтанных ремиссий. В то же время в узлах могут происходить необратимые изменения вплоть до очаговой кальцинации или кальцинации по типу скорлупы ореха.

Симптом “матового стекла” - различной степени снижение прозрачности легочной ткани, которое отражает процесс саркоидозного альвеолита, что было доказано многими исследованиями с проведением бронхоальвеолярного лаважа. Этот признак может быть единственным на ранних стадиях болезни либо сочетаться с лимфаденопатией.

Симптом диссеминации . Наиболее частым признаком саркоидоза II-III типа на РКТ являются мелкоочаговые тени. В легочной ткани выявляют множество рассеянных очаговых теней от милиарных до 0,7 см. Мелкие очаги, представляющие собой слияния эпителиоидных гранулем, коррелируют с перибронховаскулярными, перилобулярными и центрилобулярными изменениями в областях лимфатических сплетений.

Чаще всего эти тени прилежат к костальной, междолевой или межсегментарной плевре и более тесно располагаются в аксиллярных зонах. При саркоидозе расположение очагов преимущественно “перилимфатическое”, что характерно также для пневмокониоза и амилоидоза, но не для милиарного туберкулеза, при котором расположение очагов носит случайный характер. Периферическое расположение очагов, большое количество утолщенных междольковых перегородок, заметное утолщение междолевых щелей также указывают на саркоидоз. Перибронхиальные изменения и мелкие диффузные очаги могут исчезать как вследствие лечения, так и спонтанно.

Симптом локальной тени . При пневмоническом рентгенологическом симптомокомплексе отмечены ложные “фокусы” - саркоидомы - скопления гранулем на ограниченном участке легкого в пределах субсегмента или сегмента в сочетании с инфильтративно-дистелектатическими уплотнениями. Локальные изменения при саркоидозе принято считать атипичными, в этих случаях саркоидоз распознают достаточно поздно.

Фиброзные изменения при остром и подостром течении саркоидоза могут быть минимальными и формируются постепенно. При позднем выявлении хронически текущего саркоидоза фиброз может оказаться первым рентгенологический признаком.

Длительно текущий саркоидоз может быть похожим на силикоз и туберкулез с конгломератными массами в задней верхушечной области. При формировании фиброза у больных саркоидозом характерно смещение центральных бронхов, образование сот преимущественно на периферии и диффузное расположение линейных теней в легких.

При проведении РКТ на вдохе и на выдохе достаточно часто у больных саркоидозом обнаруживают симптом “воздушной ловушки”, который коррелирует с поражением мелких дыхательных путей. Воздушные ловушки находятся на уровне вторичных долек, имеют поддольковую, посегментарную и сегментарную локализацию. Доказано, что при саркоидозе информативность РКТ в выявлении эмфиземы составляет 77%.

Буллезно-дистрофические изменения . Инволюция диссеминированного процесса при саркоидозе сопровождается сетчато-тяжистой или петлистой деформацией легочного рисунка, а также симптомами обструкции - краевой эмфиземой, буллами, участками гиповентиляции легочной ткани. Изменения могут быть как односторонними, так и двусторонними. Ателектазы, утолщение плевры и буллы необратимы. Эти изменения прогрессируют при хроническом или рецидивирущем течении саркоидоза, нередко несмотря на лечение. В случае далеко зашедшего саркоидоза РКТ позволяет точно определить такие осложнения, как инфекционные изменения, бронхоэктазы, закупорку сосудов и образование мицетом.

При первичном обследовании больных саркоидозом и особенно при физикально выявляемых изменениях со стороны печени, почек и селезенки целесообразно проведение РКТ органов брюшной полости и почек. Это позволит верифицировать гепато- и спленомегалию, очаговые и интерстициальные изменения в почках и камни в мочевыводящих путях.

Среди других методов визуализации при саркоидозе (особенно при первичном обследовании или прогрессировании процесса) показано проведение ультразвукового обследования печени, почек, сердца, щитовидной железы и органов малого таза. При таком активном подходе значительно чаще, чем было принято считать ранее, выявляют экстраторакальные проявления саркоидоза.

Среди современных неинвазивных методов следует отметить ультразвуковую денситометрию пяточной кости, позволяющую объективизировать остеопороз, который может быть как осложнением саркоидоза, так и следствием проводимого лечения.

Магнито-резонансное обследование информативно при саркоидозе центральной нервной системы, печени, сердца. Поражения многих органов при саркоидозе подтверждают при сканировании с галлием и технецием.

Функциональная диагностика саркоидоза

Исследование функции внешнего дыхания (запись кривой поток-объем форсированного выдоха) при саркоидозе на ранних стадиях выявляет обструктивные нарушения на уровне дистальной части дыхательного дерева (снижение мгновенной объемной скорости на уровне 75% от начала форсированного выдоха - МОС75). Следует заметить, что эти изменения могут быть частично обратимы при применении ингаляционных бронхолитиков.

При прогрессировании процесса могут доминировать смешанные и рестриктивные нарушения со снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Достоверный диагноз рестрикция обеспечивает проведение общей бодиплетизмографии тела, которая выявляет снижение общей емкости легких (ОЕЛ).

При саркоидозе, как и при других легочных диссеминациях, одним из важнейших критериев оценки тяжести заболевания, определения показаний и суждения об эффективности лечения является измерение диффузионной способности легких (DLco). На ранних стадиях саркоидоза DLco динамична, меняется как спонтанно, так и под влиянием разных видов лечения. Прогрессирующее со временем необратимое снижение DLco является плохим прогностическим признаком.

Обязательным компонентом первичного и ежегодного обследования больных саркоидозом является ЭКГ. В ряде стран в обязательный протокол первичного обследования входит мониторирование по Холтеру, поскольку именно тяжелые поражения сердца - аритмии и блокады - входят в перечень причин летальных исходов при саркоидозе.

Экстраторакальные проявления саркоидоза:

1. Лимфатическая система (20-45%) – Увеличение лимфатических узлов разной локализации, увеличение селезенки, редко в сочетании с анемией, лимфоцитопенией, тромбоцитопенией.
2. Сердце (5-7%) – Гранулематозное поражение миокарда и проводящей системы. Разной степени блокады и нарушения ритма. Синдром внезапной смерти.
3. Печень (50-80%) – До 80% поражений бессимптомны (гранулемы в биоптате). Изменения холестатические, воспалительно-некротические и сосудистые.
4. Кожа (25-30%) – Узловатая эритема как доброкачественное проявление. “Ознобленная волчанка” (lupus pernio) - поражение лица при хронических прогрессирующих формах. Узловые и диффузно-инфильтративные поражения кожи.
5. Глаза (11-83%) – Острый передний увеит или хронический увеит. Угроза потери зрения. Нарушения проходимости слезных протоков.
6. Нервная система (7-10%) – Изолированный паралич лицевого нерва (Белла) как доброкачественный вариант. Склонность к поражению основания мозга, вовлечение черепных нервов, поражения гипоталамуса и гипофиза. Объемные образования, периферическая нейропатия и нервно-мышечные расстройства.
7. Опорно-двигательная система – Артралгии и артриты коленных суставов, лодыжек, локтей, запястий, (30-35%) мелких суставов рук и ног. Поражения суставов могут быть острыми и преходящими либо хроническими и постоянными. Деформации крайне редки. Хроническая миопатия возникает чаще у женщин и может быть единственным проявлением заболевания.
8. Желудочно-кишечный тракт (0,5-1%) – Наиболее часто поражается желудок (гранулематозный гастрит, язва), редко - пищевод, аппендикс, прямая кишка и поджелудочная железа.
9. Гематологическая патология (10-40%) – Анемия встречается у 4-20% больных саркоидозом. Гемолитическая анемия редка. Лейкопения отмечена у 40% больных, но она редко бывает тяжелой. При отсутствии спленомегалии лейкопения может отражать вовлечение в процесс костного мозга, хотя основной причиной лейкопении считают перераспределение Т-клеток периферической крови в место поражения.
10. Околоушные железы (5-6%) – Входит в синдром Хеерфордта (Heerfordt). Менее чем у 6% больных встречается односторонний или двусторонний паротит, проявляющийся опуханием и болезненностью желез. Примерно в 40% случаев паротит разрешается спонтанно.
11. Эндокринная система (до 10%) – Гиперкальциемия возникает у 2-10% больных саркоидозом, гиперкальцийурия встречается примерно в 3 раза чаще (следствие нарушения регуляции выработки 1,25-(OH)2-D3 кальцийтриола - активированными макрофагами и клетками гранулемы). Вследствие поражения гипофиза и гипоталамуса может развиться несахарный диабет. Редко встречаются гипо- и гипертиреоидизм, гипотермия, угнетение функции коры надпочечников и вовлечение передней доли гипофиза.
12. Мочевыводящая система (20-30%) – Нераспознанная постоянная гиперкальциемия и гиперкальцийурия могут привести к нефрокальцинозу, камням в почках и почечной недостаточности. В редких случаях гранулематозный процесс развивается непосредственно в почках, интерстициальный нефрит.
13. Женская половая сфера (<1%) – Саркоидоз молочной железы в виде одно- или двусторонних локальных образований, требующих биопсии. Поражения матки, дисменорея, метроррагии. Редко - поражения фаллопиевых труб.
14. Мужская половая сфера (<1%) – Поражения семенника (1/3 случаев необоснованного удаления яичка). Гранулематозное поражение предстательной железы, придатка яичка, семенного канатика.

Саркоидоз у детей

В детском возрасте саркоидоз встречается редко, примерно 0,1-0,3 на 100 000 населения. Истинная распространенность не установлена. Различают 2 формы детского саркоидоза. У детей 5 лет и старше заболевание имеет проявления, сходные с саркоидозом взрослых. В более раннем возрасте чаще встречается триада - артрит, увеит и высыпания на коже без внутригрудного поражения. Течение саркоидоза у детей вариабельно - от спонтанных ремиссий до рецидивирующего и прогрессирующего.

Саркоидоз и беременность

При отсутствии поражения саркоидозом женской половой сферы, угрожающих жизни поражениях других органов беременность женщинам, больным саркоидозом, не противопоказана. Саркоидоз не оказывает неблагоприятного влияния на беременность. Частота спонтанных абортов, невынашивания и врожденных аномалий плода у больных саркоидозом не отличается от таковых у женщин, не страдающих саркоидозом. Саркоидоз может давать обострение после родов, поэтому в течение 6 мес после родоразрешения необходимо провести контрольное рентгенообследование.

Дифференциальная диагностика и критерии окончательного диагноза

Саркоидоз часто имеет доброкачественный характер течения, что делает его “диагнозом исключения”. При первичной внутригрудной локализации прежде всего следует исключить туберкулез, как инфекционное, эпидемиологически опасное заболевание. Это положение, а также выявление микобактерий в материалах, полученных от пациентов, и стали в России причинами наблюдения больных саркоидозом в противотуберкулезных учреждениях.

В обязательный комплекс обследований входят рентгенотомография, общий клинический анализ крови (возможна лимфопения, а при остром течении - лейкоцитоз и ускоренная СОЭ), туберкулиновая внутрикожная проба Манту (при саркоидозе чаще пробы отрицательные), исследование мокроты (или индуцированной мокроты) на кислотоупорные микроорганизмы (не менее 3 раз). Проводится сопоставление лучевой и клинической картины. Выраженная лимфаденопатия и/или обширная легочная диссеминация при отсутствии симптомов интоксикации и других клинических проявлений свидетельствуют против туберкулеза.

Отечественный фтизиатрический опыт ведения больных саркоидозом в противотуберкулезных учреждениях показал, что противотуберкулезные препараты не влияют на течение саркоидоза. Такую (ex juvantibus) тактику нельзя рекомендовать для широкого применения. Врач должен прибегать к этому только если ставит клинический диагноз туберкулез. Кроме того, больные, проходящие диагностику и лечение в противотуберкулезных диспансерах, получают с превентивной целью изониазид.

В современных условиях трудно признать рациональным превентивное назначение одного препарата пациенту, находящемуся в контакте с больными активными формами туберкулеза, требующими стационарного лечения. Пребывание в противотуберкулезном стационаре больного саркоидозом не только создает для него угрозу инфицирования и заболевания (что было показано в ряде исследований), но и наносит ему психическую травму, достоверно снижает качество жизни. Особенно критично это для работников детских учреждений.

Вторым важнейшим этапом дифференциальной диагностики саркоидоза является исключение заболеваний опухолевой природы, к которым относят лимфомы (лимфогранулематоз, нодулярная лимфосаркома, неклассифицируемые лимфомы и др.), метастазы во внутригрудные лимфатические узлы, а также диссеминации опухолевой природы - милиарный канцероматоз, бронхиолоальвеолярный рак, множественные метастазы в легкие и др.

Мировой опыт клинической медицины накопил множество патогномоничных клинических, лучевых и инструментальных косвенных диагностических признаков для каждого из этих заболеваний. Однако в каждом случае описаны исключения, атипичные случаи, диагностические заблуждения. Все это привело к тому, что “золотым стандартом” дифференциальной диагностики саркоидоза стала его гистологическая верификация .

Материал может быть взят из различных органов - при биопсии периферических лимфатических узлов, кожи, селезенки, слюнных желез, печени и т.д. Чаще всего именно легкие, внутригрудные лимфатические узлы и плевра бывают объектами для взятия образца тканей. Материал получают при трансбронхиальной, видеоторакоскопической или открытой биопсии, во время медиастиноскопии, трансэзофагальной пункции, аспирационной биопсии тонкой иглой с цитологическим исследованием аспирата.

Характерным патологическим признаком саркоидоза является дискретная, компактная, неказеифицированная эпителиоидно-клеточная гранулема. Она состоит из высокодифференцированных мононуклеарных (одноядерных) фагоцитов (эпителиоидных и гигантских клеток) и лимфоцитов. Гигантские клетки могут содержать цитоплазматические включения, такие как астероидные тельца и тельца Шаумана. Центральная часть гранулемы состоит преимущественно из CD4+лимфоцитов, тогда как CD8+лимфоциты представлены в периферической зоне.

Среди инвазивных методов наиболее часто встречаются бронхоскопия и проведение трансбронхиальной биопсии. На наш взгляд, проведение этого исследования необходимо, но получить объективную информацию возможно только при наличии опытного специалиста. По данным разных исследователей, информативность трансбронхиального исследования варьирует от 30 до 70% в зависимости от квалификации специалиста и оснащенности кабинета. По степени инвазивности трансбронхиальная биопсия, проводимая под лучевым контролем, является оптимальным методом получения материала для гистологического подтверждения. Проведение одновременно и эндобронхиальной биопсии повышает информативность исследования.

В настоящее время оптимальной можно признать именно видеоторакоскопическую биопсию, информативность которой доходит до 100%, по данным как зарубежных, так и отечественных авторов. Совершенствование анестезиологического пособия с однолегочной вентиляцией во время операции, современный инструментарий делают эту методику столь же доступной, что и трансбронхиальная, но с более высокой результативностью. О безопасности свидетельствует работа, в которой видеоторакоскопическая верификация саркоидоза была проведена 25-летней женщине на 28-й неделе беременности. Женщина родила здорового ребенка, и авторы полагают, что видеоторакоскопическую биопсию можно проводить беременным женщинами, если нет других противопоказаний (EH. Cardonick и др., 2000). Тем не менее следует заметить, что видеоторакоскопическую биопсию должны проводить опытные торакальные хирурги, способные при необходимости перейти к другой операции.

Открытая биопсия является методом выбора, но в большинстве случаев должна уступить место трансторакальной видеоторакоскопической биопсии, как менее травматичному, но высокоинформативному методу.

В соответствии с Международным соглашением по саркоидозу (ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis, 1999) морфологический диагноз саркоидоза легких основан на трех главных признаках: присутствие хорошо сформированной гранулемы и ободка из лимфоцитов и фибробластов по наружному ее краю; перилимфатическое интерстициальное распределение гранулем (именно это делает трансбронхиальную биопсию чувствительным диагностическим методом) и исключение других причин образования гранулем.

Некоторые больные отказываются от биопсии, у других поражения легких слишком тяжелы для проведения манипуляций. Больным классическим синдромом Лефгрена (лихорадка, узловатая эритема, артралгия и двусторонняя лимфаденопатия корней легких) может не потребоваться проведение биопсии, если происходит быстрое спонтанное разрешение процесса. Взятие жидкости БАЛ и исследование субпопуляций лимфоцитов при значении отношения CD4+/CD8+>3,5 позволяет диагностировать саркоидоз с вероятностью 94%, даже если трансторакальная биопсия была неинформативной. Увеличение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сыворотки крови в 2 раза более нормы и выше также свидетельствует в пользу саркоидоза.

Проба Квейма-Зильтцбаха . В 1941 г. норвежский дерматолог Ансгар Квейм обнаружил, что внутрикожное введение ткани лимфатического узла, пораженного саркоидозом, вызывает образование папулы у 12 из 13 больных саркоидозом. Луис Зильцбах усовершенствовал этот тест, используя суспензию селезенки, подтвердил его специфичность и организовал его проведение, как международное исследование. Тест был назван пробой Квейма-Зильцбаха (Kveim- Siltzbach).

В настоящее время эта проба представляет собой внутрикожное введение пастеризованной суспензии селезенки, пораженной саркоидозом. В месте введения постепенно появляется папула, которая достигает максимального размера (3-8 см) через 4-6 нед. Биопсия этой папулы в 70-90% случаев у больных саркоидозом позволяет обнаружить изменения, подобные саркоидозу. Развитие гранулем у больных саркоидозом (в отличие от здоровых) связано с различной последующей клеточной реакцией на чужеродный материал, а не с ранней неспецифической реакцией клеток в месте введения суспензии. Однако антиген Квейма недоступен для широкого применения, поскольку он отсутствует в виде стандартного промышленно выпускаемого диагностикума.

Окончательный диагноз . Клинический диагноз саркоидоза должен строиться на основании трех положений: наличия характерной бесказеозной эпителиоидно-клеточной гранулемы в пораженном органе, клинико-инструментальных признаках, свойственных саркоидозу, и исключении других состояний, вызывающих сходные симптомы и проявления. Гистологическая картина саркоидной гранулемы сама по себе может быть недостаточной для постановки клинического диагноза, поскольку гранулематозная саркоидная реакция описана в тканях, прилегающих к опухолям, а также при грибковых поражениях.

Лечение саркоидоза

Вопрос о лечении саркоидоза на сегодня весьма не прост. Накопленный мировой опыт свидетельствует о том, что в 50-70% случаев вновь выявленный саркоидоз дает спонтанные ремиссии, что никакое известное сегодня лечение не меняет естественного течения заболевания. Еще более тревожны сообщения, свидетельствующие о том, что после курсов гормональной терапии снижается вероятность спонтанных ремиссий.

До назначения гормональной терапии, в период выжидательной тактики, могут быть назначены антиоксиданты - витамин Е и N-ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил).

Пентоксифиллин . Поскольку фактор некроза опухолей (TNF) играет значительную роль в образовании гранулем и прогрессировании саркоидоза, этот препарат следует рассматривать в качестве средства лечения активного саркоидоза легких вместе с гормонами и самостоятельно. Дозировка - 25 мг/кг в день в течение 6 мес.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) целесообразны при лечении острых артритов и миалгия во время синдрома Лефгрена, но не играют никакой роли при прогрессирующем легочном саркоидозе.

В соответствии с достигнутой в 1999 г. международной договоренностью показанием к началу лечения системными глюкокортикоидами являются клинически (нарастание симптомов), рентгенологически (увеличение теней) и функционально (снижение жизненной емкости и диффузионной способности легких) доказанное прогрессирование гистологически версифицированного легочного саркоидоза, вовлечение сердца (нарушения ритма или проводимости), неврологические поражении (за исключением изолированного паралича лицевого нерва), поражение глаз, а также постоянная гиперкальциемия.

По мнению большинства зарубежных исследователей, только 10-15% больных с вновь выявленным саркоидозом требуют немедленного медикаментозного лечения. У больных с такими проявлениями заболевания, как поражение кожи, передний увеит или кашель применяют кортикостероиды местного действия (кремы, капли, аэрозоли соответственно).

Для большинства больных с выявленными внутригрудными изменениями целесообразна выжидательная тактика с контролем на 3-м и 6-м месяцах (рентгенография, гемограмма, кальций крови и мочи).

Стандарты лечения больных саркоидозом пока не выработаны. Однако во многих странах накоплен большой практический опыт применения глюкокортикоидов, что позволяет сегодня разделить процесс лечения на следующие этапы:

1. начальная доза для контроля за воспалением. Обычно назначают 0,5-1,0 мг/кг, или же 20-40 мг в сут per os на 2-3 мес. Существует мнение, что для лучшего прогноза заболевания начальный курс лечения следует проводить невысокими дозами преднизолона - около 10 мг в сут;
2. снижение до поддерживающей дозы в 5-15 мг/сут, которая продолжает подавлять воспаление, но лишена многих токсических эффектов (еще 6-9 мес); больные должны получать лечение и большие сроки, если сохраняются гиперкальциемия и гиперкальцийурия, обезображивающие поражения кожи, имеются проявления саркоидоза глаз (применение системных и местных препаратов), саркоидоза сердца, нервной системы;
3. продолжение снижения дозы гормонов до принятия решения об их полной отмене, не исключена возможность перехода на ингаляционные стероиды;
4. отмена кортикостероидов;
5. наблюдение за возможным появлением рецидива без лечения;
6. лечение рецидивов. При рецидивах саркоидоза, которые особенно вероятны через 3-4 мес после отмены гормонов, некоторые эксперты рекомендуют применять пульс-терапию внутривенным введением метилпреднизолона по 3 г/сут в течение 3 дней острого рецидива.

При назначении системных стероидов следует помнить, что они обладают множеством побочных эффектов, к которым относят остеопороз (особенно у женщин в менопаузе), аваскулярный некроз, нервно-психические нарушения, развитие Кушингоида, увеличение массы тела, повышение восприимчивости к инфекциям, снижение толерантности к глюкозе, катаракту. Это служит весомой причиной для того, чтобы не спешить с применением гормонов при малосимптомном и бессимптомном течении.

Ингаляционные стероиды назначают как препараты первой линии либо на этапе отхода от системных стероидов, либо пациентам с непереносимостью системных стероидов. Наибольшее число наблюдений относится к будесониду, который применяли 2 раза в сутки по 800 мкг и более. Более низкие дозы не всегда оказывали лечебное действие. Отмечена целесообразность последовательного и комбинированного применения системных и ингаляционных кортикостероидов при саркоидозе II стадии и выше (М. М. Илькович и др., 1996).