Предлежание сигмовидного синуса. Ушной раковины и горизонтальный линии от основания ножки завитка. Как возникает тромб

Мужчина, 33 года. Диагностическая задача. В прошлом пациент оперирован на правом ухе (заушная тимпанопластика, хронический средний отит). ЛОР-врач хочет холестеатому послеоперационной полости и оперировать. Имеется риск интраоперационного осложнения, в чем он?

Прилежание? Если имеется в

Прилежание? Если имеется в виду термин дегисценции (Dehiscent jugular bulb), то это выглядит несколько иначе, а именно: четкий контур перепонки вместо сигмовидной пластинки. Интересно, что имел в виду Паша, рисуя стрелу.

Отвечаю на вопрос: слева тоже дивертикул луковицы, и тоже близко прилежит.

Имелась в виду дегисценция,

Имелась в виду дегисценция, но на русском языке сразу не нашел аналогов. Ведь есть же прилежание сигмовидного синуса? Дивертикул яремной луковицы - не думаю, что это корректный термин, скорее обнажение синуса, да и в контексте Коалы ближе:)

Дегисценция (=пролапс,

Дегисценция (=пролапс, выбухание луковицы с отсутствием участка сигмовидной пластинки) - состояние врожденное. Паша прав, в данном случае имеет место деструкция сигмовидной пластинки, вероятно, холестеатомой. Поэтому при удалении холестеатомы высок риск повредить эту тонкую границу между фациальным карманом и веной. Дивертикул луковицы - термин вполне корректный, как по мне, когда имеется выбухание костного контура, применять или нет - дело каждого . В данном случае как раз в области такого дивертикула и произошла деструкция, лучше видно на коронале.

Часто на височных костях видна такая картина:

есть выбухание луковицы с сохранением сигмовидной пластинки, это не является истинной дегисценцией, но как в приведеном выше случае, имеется риск повреждения вены интраоперационно при деструкции пластинки.

Иногда рядом с пещерой имеются еще 1-2 воздухоносные клетки. По мере

развития сосцевидного отростка в нем появляются новые воздухоносные клетки.

У взрослого в конечном итоге пещера оказывается расположенной значитель­

но глубже, а по отношению к барабанной полости - ниже.

Пещера постепенно опускается и смещается медиально, кзади и книзу, пла­

стинка чешуи утолщается.

У детей раннего возраста вход в пещеру (aditus ad antrum) широкий. С этим

связано частое одновременное поражение воспалительным процессом слизи­

стой оболочки барабанной полости и пещеры (отоантриты).

Сосцевидный отросток образуется при слиянии сосцевидных поверхностей

каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Образование воздухонос­

ных клеток начинается с 4-5 мес и окончательно завершается к 3-5 годам.

Выраженность пневматизации и величина воздухоносных ячеек в значи­

тельной мере зависят от возраста, общего развития ребенка, от аэрации поло­

стей среднего уха, перенесенных воспалительных заболеваний.

Воспаление среднего уха и общая дистрофия ведут к формированию разных

типов пневматизации сосцевидного отростка, возникают условия, полностью

или частично задерживающие процесс пневматизации.

Перечисленные причины влияют на строение сосцевидных отростков. Раз­

личают пневматический, диплоэтический, склеротический типы.

Существует м н е н и е, что еще в эмбриональном периоде из слуховой тру­

бы в среднее ухо внедряется слизистая оболочка, выстланная в ы с о к и м ку­

бическим эпителием. К концу 1-го года эта слизистая оболочка превраща­

ется в т о н к и й м у к о з н о - п е р и о с т а л ь н ы й п о к р о в. П р о ц е с с п р е о б р а з о в а н и я

эмбриональной слизистой оболочки тесно связан с процессом пневматиза­

ции. Уже в э м б р и о н а л ь н о м периоде н а ч и н а е т с я и н в а г и н а ц и я с л и з и с т о й

оболочки из барабанной полости в пещеру и из нее в толщу сосцевидного

отростка. В результате формируется отросток с нормальным пневматичес­

ким типом строения.

Процесс пневматизации сосцевидного отростка осуществляется одновре­

менно с замещением диплоэтической костной ткани компактной, которое в

основном завершается в возрасте 8-12 лет и совпадает с полным развитием

системы пневматизации сосцевидного отростка (рис. 2.7).

Процесс пневматизации обусловливается не только врастанием слизистой

оболочки со стороны пещеры. С 3-5-месячного возраста на развитие сосце­

видного отростка начинают влиять активные тракции грудино-ключично-со-

сцевидной мышцы, заставляющие его увеличиваться в длину и ширину благо­

даря работе, осуществляемой в связи с вертикальным положением туловища и

поворотами головы.

Процесс пневматизации сосцевидных отростков с обеих сторон не всегда

идет одновременно. Это следует учитывать при оценке рентгенограмм при

подозрении на антрит.

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Рис. 2.7. Типы сосцевидного отростка.

а - диплоэтический; б - склеротический; в - пневматический.

Развитое сосцевидного отростка и костной части слухового прохода приво­

дит к увеличению расстояния между шилососцевидным отверстием и верхуш­

кой сосцевидного отростка; расстояние между ним, наружным сонным и ярем­

н ы м отверстиями в постнатальном периоде существенно не и з м е н я е т с я.

Поверхностное расположение шилососцевидного отверстия в связи с отсутствием

Сосцевидного отростка повышает риск травмы лицевого нерва при антротомии.

К внутренней стенке сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (sinus

sigmoideus). У новорожденного он не имеет выраженного костного ложа и не­

посредственно переходит в яремную вену под прямым углом; луковица ярем­

ной вены (bulbus venae jugularis) появляется только к 9-месячному возрасту.

Топографоанатомические особенности сигмовидного синуса тесно связаны

с развитием сосцевидного отростка.

Пещера находится на довольно значительном расстоянии от синуса (у груд­

ного ребенка - 5,9 мм), в дальнейшем это расстояние сокращается до 5 мм у

ребенка 1-3 лет и до 4,2 мм в 4-7 лет. В связи с такой отдаленностью от

Пещеры тромбоз сигмовидного синуса у детей раннего возраста наблюдается реже,

Чем у взрослых, а осложнения носят характер септицемии.

Практическое значение имеет глубина залегания синуса. До года она со­

ставляет 2,4 мм, от 1 до 3 лет - 3,2 мм, от 4 до 7 лет - 4,5 мм. В результате

предлежание сигмовидного синуса в детском возрасте отмечается примерно в

3% случаев, что следует учитывать при проведении хирургических вмешательств.

Расстояние от борозды сигмовидного синуса до нисходящей части канала ли­

цевого нерва составляет 5-10 мм.

Расстояние между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидно­

го отростка в раннем детском возрасте очень мало (до 7 мм). Это следует

учитывать припроведении разрезов за ухом и антротомии.

Лицевой нерв (п. facialis) к моменту рождения уже заключен в костный ка­

нал и имеет такой же диаметр, как у взрослых.

В некоторых случаях в барабанном отделе канала лицевого нерва у детей до

4 лет нет костной стенки, что способствует быстрому развитию пареза лицевого

Болезни уха

нерва при острых отитах. В любом случае эта костная стенка очень тонкая,

максимальная толщина составляет 1 мм, примерно в 20% случаев имеет дегис-

ценции. С возрастом эти щели зарастают.

У детей первых лет жизни уменьшено расстояние между каналом лицевого

нерва и spina suprameatum.

Выходное отверстие канала лицевого нерва располагается более горизон­

тально, чем у взрослого, и лежит поверхностно. В связи с этим парез лицевого

Возникновение тромба в сигмовидном синусе происходит вследствие гнойного воспаления, очаг которого локализуется в области венозного кровотока черепно-мозговых сосудов.

Функция сигмовидного синуса

Синусы твердой оболочки мозга работают по принципу вен и вместе с тем принимают участие в переработке ликвора — спинномозговой жидкости. Но, несмотря на общую с венами функцию, мозговые синусы имеют совершенно другую структуру. К примеру, их просвет имеет форму треугольника, а не круга, как у вен. Внутри синусов отсутствуют клапаны, и при разрезе не наблюдается их спадания. Кровь через них проходит под небольшим давлением, что и позволяет с легкостью образоваться тромбу на синусных стенках.

Венозная кровь, проходящая через борозды и оболочки головного мозга, глазницы, глазные яблоки, внутреннее ухо, череп, попадает в синусы. Из них она поступает в полость внутренней яремной вены, располагающейся в районе яремного отверстия.

Сигмовидный синус — один из синусов твердой мозговой оболочки — тесно прилегает к сосцевидному отростку височной кости с внутренней стороны. В этот сосуд впадают более мелкие костные вены сосцевидного отростка. Одним из своих концов синус соединяется с луковицей яремной вены, которая прилегает ко дну барабанной полости.

Как возникает тромб

Возникновение тромбов в сигмовидном синусе происходит чаще, чем, к примеру, в пещеристом. Зачастую патологический процесс в других синусах твердой мозговой оболочки происходит как следствие тромбоза в сигмовидном синусе.

Локализуясь в гайморовых пазухах или в среднем ухе, инфицированный гной распространяется через кровеносную систему эмиссарных вен в сигмовидный синус. Оседая на стенке, инородная частичка (эмбол) индуцирует образование тромба, которое сопровождается гнойным воспалительным процессом.

Как только гнойная частица начинает контактировать с синусной стенкой, в последней начинается воспалительный процесс, именуемый перифлебитом, или перисинуозным абсцессом.

Прогрессирование патологии ведет к распространению негативного явления на всю стенку синуса. Внутри его полости начинает откладываться фибрин, отчего тромб быстро увеличивается в размерах и может полностью закрыть сосудистый просвет.

С ростом тромба от него отделяются частички, которые распространяют инфекцию в венозном проходе. Так гнойные метастазы могут оказаться в правом предсердии, а оттуда — в малом круге кровообращения. Это повлечет за собой формирование метастазов в легких. Также бактерии могут попасть в левое предсердие, а через него — в большой круг кровообращения. В этом случае метастазы могут образовываться на сердечных клапанах, в ткани суставов, в почках и прочих органах и тканях.

Характерные симптомы

При тромбообразовании на стенках сигмовидного синуса принято различать симптомы общего и местного характера.

Рассмотрим сперва местные симптомы этого патологического состояния:

1. Наблюдается нарушение оттока от мягких тканей, располагающихся в задней и верхней частях сосцеобразного отростка. Это приводит к отечности этой зоны и болезненным ощущениям у пациента при ее пальпации.
2. В случае распространения воспалительного процесса на яремную вену в области переднего сосудистого пучка шеи можно нащупать тяж, который образовался вследствие закупорки и воспаления сосуда. При этом пациент будет чувствовать боль, пытаясь повернуть голову в сторону.
3. Также развитие воспаления в яремной вене может спровоцировать нарушение функции IX и X пар черепно-мозговых нервов. В таком случае вышеописанные симптомы могут дополняться затруднением при глотании, снижением частоты пульса (брадикардией) и сиплостью голоса пациента, у которого наблюдаются нарушения артикуляции.

Общие симптомы при тромбозе сигмовидного синуса следующие:

• отмечается резкое повышение температуры тела с таким же резким понижением;
• пациент жалуется на локальную боль в виске в районе одного из полушарий;
• при снижении температуры наблюдается повышенное потоотделение;
• кожа пациента приобретает бледный, иногда землистый оттенок;
• шелушение склер и кожи;
• сильный озноб;
• сильные мучительные мигрени;
• тошнота, рвота;
• судороги в мышцах;
• у пациента путается сознание;
• спонтанное возбуждение резко сменяется апатией и сонливостью;
• давление спинномозговой жидкости повышается, она, обычно бесцветная, может окрашивается в желтый цвет;
• анализ крови, взятой у больного в момент повышенной температуры, по своим показателям аналогичен состоянию сепсиса;
• у пациента отмечается гипохромное малокровие;
• активное формирование лейкоцитов;
• скорость оседания эритроцитов повышена;
• для нейтрофилов (один из видов лейкоцитов) характерна зернистая структура.

Клиника тромбоза сигмовидного синуса тяжелая. Симптомы заболевания составляют неблагоприятный прогноз, особенно на фоне воспаления мозговых оболочек. Пациентам должна назначаться интенсивная терапия.

Лечение тромбоза сигмовидного синуса

Терапия назначается оперативно. Даже малейшее затягивание с принятием решения или проведением необходимых процедур может повлечь за собой фатальные последствия.

Консервативная терапия необходима для того, чтобы подавить септические симптомы. Это производится с помощью антибиотиков, вводимых внутривенно или непосредственно в канал спинного мозга. Вместе с данными медикаментами пациенту назначается препарат группы антикоагулянтов, к примеру, Гепарин.

Если того требует развитие гнойного тромбоза, выполняется хирургическое вмешательство с целью ликвидации его первичных очагов и пораженных участков сигмовидного синуса. После операции пациенту назначают следующие группы медикаментов:

• антибиотики;
• препараты мочегонного действия;
• иммунокорректирующие средства;
• поливитаминные комплексы;
• понижающие свертываемость крови.

В процессе лечения в рационе пациента должно быть большое количество белка.

Очень важно предупредить осложнения тромбоза сигмовидного синуса. В их число входит поражение менингеальных структур, окружающих головной мозг, в результате чего может произойти отек полушарий и впадение больного в состояние комы.



Косвенными признаками предлежания сигмовидного синуса могут быть: а) малый сосцевидный отросток; б) выпуклая поверхность сосцевидного отростка; в) близкое расположение сосцевидно-чешуйчатой щели к задней стенке слухового прохода.

Признаком нетипичной позиции твердой мозговой оболочки средней черепной ямки может служить близкое расположение надсосцевидного гребня к верхней костной стенке слухового прохода и надпроходной ости.

Выше приводились данные литературы о том, что чаще встречаются высокие купола луковиц и большие яремные ямки, нежели малые (в своей практике мы находили обратное). Высокая яремная ямка представляет хирургическую опасность. Большая яремная ямка может располагаться спереди и посередине мастоидального отдела канала лицевого нерва или занимать все ретролабиринтное пространство.

Очень широкая яремная ямка может достигать ножки заднего полукружного канала или лежать между ним и твердой мозговой оболочкой. Большая яремная ямка может контактировать с водопроводом преддверия и апертурой улиткового протока, деформировать протоки, моделировать их диаметр и даже изменять их анатомический курс.

С помощью рентгенологических методов исследования можно достоверно измерить ширину яремного отверстия и основания луковицы яремной вены. Однако зачастую лишь на операционном столе можно точно определить положение сигмовидного синуса, расстояние между синусом и луковицей яремной вены, а также высоту стояния луковицы в барабанной полости.

Размеры луковицы яремной вены и дистанция до сигмовидного синуса.

Как определить размеры луковицы яремной вены и расстояние от нее до сигмовидного синуса, мы покажем на полости, где выполнена антромастоидотомия.

От дна средней черепной ямки по центру мастоидальной полости до верхушки отростка проводим основную ось, линию (1). Дистанция (1) равна 35 мм.
По отношению к основной оси (1) восстанавливаем четыре перпендикуляра: линия (2) проходит от нижней стенки слухового прохода; линия (3) - от середины складки сухожилия двубрюшной мышцы; линия (4) - от нижнего основания складки сухожилия двубрюшной мышцы; линия (5) - от верхушки сосцевидного отростка.

Отрезок (2-5) соответствует дистанции от нижней стенки слухового прохода до верхушки отростка и составляет от 20 до 22,5 мм. Перпендикулярные линии, проведенные к основной оси, разделяют дистанцию (2-5) на три отрезка.

В последующем мы установили , что отрезок (2-3) - это расстояние от нижней стенки слухового прохода до вершины луковицы яремной вены. Интервал (2-4) соответствует дистанции от нижней стенки слухового прохода до основания луковицы вены. Дистанция (3-4) показывает высоту луковицы яремной вены. Участок (4-5) равен расстоянию от основания луковицы до верхушки сосцевидного отростка. Как видим, отрезки оказались практически равными и каждый имел длину в среднем до 7,3 мм (колебания 6,7 ± 1.2 мм) (см. рис. 52).

Определить ширину луковицы яремной вены можно по линии (4). Для этого измеряется расстояние от нижнего основания складки сухожилия двубрюшной мышцы до основной оси (1), которое и будет соответствовать ширине основания луковицы. В наших расчетах ширина основания луковицы была равна 10 мм. Точка пересечения линии (4) с осью (1) указывает на место перехода сигмовидного синуса в луковицу яремной вены.

Определить высоту луковицы яремной вены можно по линии (4). Для этого ширину основания луковицы (дистанцию от нижнего основания складки двубрюшной мышцы до основной оси) делим пополам и в центре восстанавливаем перпендикуляр к линии (3). Перпендикулярная линия будет соответствовать высоте луковицы вены.

Длина перпендикулярной линии (Н), или высота луковицы, равна дистанции (3-4). Таким образом, высота луковицы составляет 7,3 мм. Точка пересечения перпендикуляра (Н) с линией (3) соответствует вершине луковицы яремной вены.

Далее определяем расстояние между луковицей яремной вены и синусом. Для этого линию (3) делим на три части: от центра складки двубрюшной мышцы до вершины луковицы (3а), от вершины луковицы до основной оси (3б) и от основной оси до переднего ската сигмовидного синуса (Зв).

Мы получили практически равные отрезки - по 5,5 мм (5 ± 1.3 мм). Как видим, расстояние от передней стенки мас-тоидальной полости до вершины луковицы - 5,5 мм, от вершины луковицы до ската сигмовидного синуса - 11 мм (10 ± 2,2 мм).

Таким образом, дистанция от нижней стенки слухового прохода до вершины луковицы яремной вены, высота самой луковицы и расстояние от основания луковицы до высшей точки верхушки сосцевидного отростка оказались равными и в среднем составили по 7,3 мм.

Представленная математическая модель выполнена нами на сорока сосцевидных отростках длиной 35 мм. Поэтому мы предлагаем обратиться к более обширному статистическому материалу. Это результаты, полученные J. Nadol (1991) и A. Asian (1997) при исследовании тысячи пирамид височной кости.
При длине сосцевидного отростка 35 мм высота луковицы яремной вены составляет 8 ± 2 (мм), от нижней стенки наружного слухового прохода до вершины луковицы - 9±2 (мм).
При длине отростка менее 35 мм высота луковицы яремной вены - 5,3 ± 3 (мм), от нижней стенки наружного слухового прохода до вершины луковицы - 6,6 ± 3,5 (мм).
При длине отростка более 35 мм высота луковицы яремной вены - 6 ± 2,9 (мм), от нижней стенки слухового прохода до вершины луковицы - 8,5 ± 3,7 (мм).

Придаточные пазухи носа:

— Лобные пазухи пневматизированы, без признаков наличия пристеночных утолщений. Фронтоназальные соустья — прослеживаются с обеих сторон, проходимы.

— Ячейки решетчатого лабиринта без признаков пристеночных утолщений, стенки ячеек — без признаков деструктивных изменений.

— Основные пазухи пневматизированы, сфеноназальные соустья опрослеживаются с обеих сторон.

— Верхнечелюстные пазухи:

• правая — по нижней стенке, отмечается мягкотканное (+40-55 HU) пристеночное утолщение до 4 мм, гаймороназальное соустье свободно.
• левая — по нижней стенке, отмечается мягкотканное (+38-61 HU) пристеночное утолщение с максимальным выстоянием в полость пазухи до 9 мм. Гаймороназальное соустье не облитерировано.

НОСОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА искривлена влево.

НОСОВЫЕ ХОДЫ не сужены. Носовые раковины обычной формы.

ОКРУЖАЮЩИЕ СТРУКТУРЫ: Орбиты не изменены. Наблюдается резорбция костной ткани в области фуркации корней 2.6 зуба.

Височные кости:

Слева: Сосцевидный отросток смешанного типа строения, отмечается значительное снижение пневматизации в нижнем отделе за счет склеротического уплотнения стенок ячеек. Жидкостного содержимого в ячейках не выявлено. Просвет внутренней слуховой трубы пневматизирован. Наружный слуховой проход не деформирован, обычного диаметра, дополнительных образований не содержит.

Барабанная полость пневматизирована, воспалительного содержимого не содержит.

Крыша барабанной полости тонкая, без признаков деструкции. Контур лабиринтной стенки четкий, ровный. Лабиринтные окна не обтурированы. Слуховые косточки с нечеткими контурами. Признаков нарушения слуховой цепи не выявлено.

Улитка обычного строения, модиолиз не разрушен. Полукружные каналы – без особенностей.

Канал лицевого нерва не расширен, не деформирован. Внутренний слуховой проход не расширен. Канал внутренней сонной артерии без особенностей. Канал ярёмной вены расположен обычно.

Справа: Сосцевидный отросток смешанного типа строения, стенки ячеек склеротически уплотнены, содержимого в ячейках не выявлено. Просвет внутренней слуховой трубы пневматизирован. Наружный слуховой проход не деформирован, обычного диаметра, дополнительных образований не содержит.

Крыша барабанной полости без признаков деструкции. Контур лабиринтной стенки четкий, ровный. Лабиринтные окна без изменений. Слуховые косточки прослеживаются, с нечеткими контурами, слуховая цепь не нарушена.

Улитка обычного строения, модиолиз не разрушен. Полукружные каналы – без признаков деструкции.

Канал лицевого нерва прослеживается, без признаков деформации. Внутренний слуховой проход не расширен. Канал внутренней сонной артерии без особенностей. Обращает на себя внимание предлежание сигмовидного синуса.