Посттравматические артериальные и артериовенозные аневризмы. Травмати́ческая аневри́зма. Симптомы разрыва аневризмы аорты

Травматическая, или ложная, аневризма возникает после ранения кровеносных сосудов, но в аневризматическом мешке не содержится элементов сосудистой стенки. Травматическая аневризма образуется из пульсирующей гематомы в результате организации ее стенок и представляет собой соединительнотканный мешок, сообщающийся с просветом одного или нескольких поврежденных сосудов. Организация мешка начинается уже через 12-17 дней после травмы. При длительном существовании аневризмы стенки ее могут оказаться обызвествленными и содержать костные включения.

В полости мешка находятся сгустки крови, которые располагаются по стенкам и под ударами струи крови приобретают вогнутую форму («аневризматическая чашка»).

Различают три вида травматической аневризмы: артериальная, артериовенозная и комбинированная (рис. 2). При артериовенозной аневризме может наблюдаться непосредственное сообщение между артерией и веной без промежуточного мешка (артериовенозное соустье). Артерия и вена могут также соединяться между собой при помощи канала (артериовенозный свищ, или фистула). Аневризмы и соустья, локализующиеся на концах поперечно разорванных сосудов, называют концевыми. Травматическая аневризма, при которой кровоток по магистрали мимо аневризматического мешка отчасти сохранен, называется пристеночной. При артериовенозной травматической аневризме, свище, соустье нарушается циркуляция вплоть до полного поступления артериальной крови непосредственно в вену. Полная реверсия (обратное направление) кровотока может происходить в центральный конец вены, к сердцу (концевая ретроградная аневризма, рис. 2, 12), либо в периферический, в сторону капиллярной сети (аневризма Бржозовского, рис. 2, 13). Обе эти формы редки.

Редко встречающаяся обнаженная аневризма образуется при касательном ранении сосуда, обычно небольшого калибра, причем интима остается неповрежденной и выпячивается под действием артериального давления наподобие грыжевого мешка. К артериовенозным травматическим аневризмам близки так называемые шунтирующие системы сосудов головного мозга (см.), имеющие травматическое происхождение.

Рис. 2. Схема различных вариантов травматических аневризм, 1-7 - артериальные: 1 - одномешковая, 2 - двумешковая, 3 - веретенообразная, 4 - концевая центральная, 5 - концевая периферическая, 6 - концевая двойная, 7 - обнаженная; 8-13 - артериовенозные (слева - артерия, справа - вена): 8 - с промежуточным мешком, 9 - с общим мешком, 10 - артериовенозное соустье, 11 - артериовенозный свищ, 12 - концевая ретроградная аневризма, 13 - аневризма Бржозовского; 14-17 - комбинированные (слева - артерия, справа - вена): 14 - артериальная с артериовенозным соустьем, 15 - артериальная с артериовенозной аневризмой, имеющей промежуточный мешок, 16 - двойная комбинированная артериовенозная (артерия в центре), 17 - артериальная и концевое артериовенозное соустье.

Аневризма Аневризма (греч. aneurysma, от aneuryno - расширяю) - значительное расширение кровеносного сосуда за счет ограниченного выпячивания его стенки или равномерного растяжения ее на определенном участке (истинная аневризма); сообщающаяся с просветом сосуда полость, осумкованная в окружающих его тканях (ложная аневризма) или расположенная между слоями стенки сосуда (расслаивающая аневризма); патологическое сообщение просветов артерии и прилежащей вены (артериовенозная аневризма). Особое место занимает аневризма сердца. Наиболее часты артериальные аневризмы, особенно крупных артерий, много реже встречаются аневризмы мелких артерий (милпарные аневризмы) и крайне редко - аневризмы вен. 1 - Классификация, этиология, патологическая анатомия 2 - Расслаивающая аневризма 3 - Истинная артериальнаяаневризма 4 - Артерио-венозные аневризмы 5 - Венозная аневризма 6 - Клиническое течение и осложнения аневризмы 7 - Аневризма травматическая (ложная) 8 - Классификация 9 - Патологическая анатомия 10 - Патофизиологические особенности 11 - Клиническая картина 12 - Осложнения 13 - Диагноз 14 - Лечение 15 - Профилактика По происхождению различают врожденные и приобретенные аневризмы. Первые редки; чаще всего это аневризма сосудов головного мозга, возможна врожденная аневризма аорты. Приобретенные аневризмы могут быть обусловлены патологическим процессом, возникшим в самой стенке сосуда (атеросклерозом, сифилитическим поражением, неспецифической инфекцией - микотические или септические аневризмы), либо перешедшим на сосуд с окружающих тканей - нагноением, новообразованием и другие (аррозионные аневризмы). Частой причиной образования аневризмы служит механическое повреждение сосуда. Травматическая аневризма (смотри ниже) в подавляющем большинстве случаев бывает ложной, то есть представляет собой инкапсулированную гематому, сообщающуюся с полостью сосуда. Расслаивающая аневризма (смотри Аневризма расслаивающая) образуется только в артериях (чаще всего в аорте) вследствие разрушения внутренних слоев сосудистой стенки и нагнетания крови через дефект в ее толщу с образованием интрамуральной, сообщающейся с просветом сосуда гематомы. Истинная артериальная аневризма развивается главным образом под влиянием патологических изменений, возникших в самой стенке сосуда, и лишь изредка вследствие аррозии или травмы, которые чаще приводят к образованию ложной аневризмы. Измененная стенка артерии не может противостоять давлению крови и постепенно растягивается или выпячивается. Для истинной аневризмы характерно наличие в ее оболочках остатков структурных элементов нормальной сосудистой стенки. Различают мешковидные, диффузные, микотические, милиарные и грыже видные аневризмы.

В зависимости от формы аневризмы бывают диффузные и мешковидные. Диффузные аневризмы характеризуются значительным равномерным (цилиндрическая аневризма) или веретенообразным (веретенообразная аневризма) расширением участка сосуда, без четких границ переходящего в сосуд нормального диаметра. Разница между диффузной аневризмой и ангиэктазией лишь количественная. К разновидностям диффузной аневризмы относятся змеевидная и ветвистая. Диффузные аневризмы могут наблюдаться в аорте, ее ветвях, артериях основания головного мозга, при атеросклерозе, сифилисе, ангиодисплазиях. Стенка такой аневризмы содержит те же структурные элементы, что и нормальный сосуд, однако по мере прогрессирования в ней увеличивается количество соединительной ткани, главным образом в адвентиции. Нарастают атрофия и дистрофические изменения мышечного слоя (жировая дистрофия, микронекрозы, мукоидизация; редукция, надрывы, расщепление эластических структур). В адвентиции образуется большое число сосудов синусоидного типа. Эндотелий внутренней поверхности аневризмы на обширных участках разрушен, поверхность его шероховата, покрыта тромбами.

Мешковидные аневризмы встречаются чаще и представляют собой ограниченное выпячивание сосудистой стенки (рис. 1). Разновидностями мешковидной аневризмы, выделяемыми из-за особенности формы, являются ладьевидная, перстневидная, воронкообразная, шаровидная. Мешковидные аневризмы почти всегда приобретенные; они развиваются в результате сифилиса, при узловатом периартериите, сепсисе, могут быть и травматического происхождения; иногда образуются на фоне диффузной аневризмы (рис. 2). Мешковидные аневризмы бывают одиночными и множественными, одно- или многокамерными. Размеры их варьируют от нескольких миллиметров до головы взрослого человека. Размер аневризмы зависит от калибра пораженного сосуда, степени и характера изменений его стенки, давности процесса. Отверстие, сообщающее полость аневризмы с просветом сосуда, обычно резко контурировано, оно может быть округлой, овальной, щелевидной формы с ровными краями, иногда крайне мало по сравнению с полостью аневризмы. Внутренняя поверхность мешковидной аневризмы чаще покрыта слоистыми тромботическими массами различной давности. В стенке нередки очаги обызвествления. Гистологическое строение мешковидной аневризмы обусловлено длительностью ее существования и характером исходного патологического процесса. В формирующейся аневризме структурные элементы сосудистой стенки подвергаются деструктивным изменениям, выраженным главным образом в среднем слое сосуда. Внутренняя эластическая мембрана на больших участках отсутствует, количество эластических волокон уменьшено, сохранившиеся - фрагментированы, расщеплены, местами утолщены; имеют место деструкция аргирофильных и коллагеновых, мышечных волокон, разрывы и смещение отдельных слоев, скопления нейтральных и кислых мукополисахаридов в основном веществе сосуда. В аневризме атеросклеротического происхождения, кроме того, имеется выраженный атероматоз, кальциноз, образование язв в интиме. В сифилитических аневризмах - изредка гуммозная инфильтрация, скопления плазмоцитов и лимфоидных клеток. В стенкемикотических аневризмах можно отметить лейкоцитарные, затем круглоклеточные инфильтраты, колонии микробов, иногда микроабсцессы. Стенка сформированной аневризмы состоит в основном из рубцовой ткани с участками гиалиноза, отложениями извести. В наружных отделах обычно имеются лимфоидные инфильтраты и новообразованные сосуды.Только у места перехода аневризмы в сосуд среди рубцовой ткани частично сохранены элементы сосудистой стенки, резко деформированные. Микотические аневризмы относительно редки, встречаются в артериях головного мозга, грудной и брюшной полости, конечностей, шеи, при подостром септическом эндокардите, сепсисе, хронических нагноениях в легких, костях.

Грыжевидная аневризма - истинная аневризма, образовавшаяся за счет выпячивания внутреннего слоя стенки сосуда через дефект, возникший в наружном и среднем слоях стенки сосуда обычно в связи с аррозией стенки или механическим её повреждением.

Рис. 1. Истинная мешковидная аневризма грудной аорты, заполненная тромботическими массами. Рис. 2. Истинная мешковидная аневризма артерий головного мозга, образовавшаяся на фоне диффузной аневризмы.

Милиарные аневризмы возникают в результате плазматического пропитывания и некроза стенки мелких артерий с последующим образованием небольших мешковидных аневризм, расслоением сосуда, образованием тромбов и последующей облитерацией просвета. Характерны для гипертонической болезни, встречаются главным образом во внутримозговых сосудах. Разрыв этих аневризм является одной из наиболее частых причин геморрагического инсульта. Ложная артериальная аневризма - смотри ниже Аневризма травматическая.

4 - Артерио-венозные аневризмы

Артерио-венозные аневризмы (артерио-венозные свищи, фистулы, соустья) характеризуются образованием крупных патологических сообщений между магистральными артериальными и венозными стволами.

Различают врожденные (рис. 3) и приобретенные артерио-венозные аневризмы. Врожденные артерио-венозные аневризмы рассматриваются как порок развития, выявляющийся клинически главным образом у мужчин в возрасте 20-40 лет. Чаще наблюдаются в сосудах нижних конечностей, могут быть множественными, на всем протяжении конечности или ограничиваются небольшим сегментом ее (синдром Паркса - Вебера - Рубашова), иногда поражают сосуды половины тела, могут быть в легких, печени, полости черепа. Иногда такие аневризмы могут комбинироваться с другими пороками развития сосудов - болезнью Ослера - Рандю (смотри Ослера - Рандю болезнь), ангиомами кожи. В ряде случаев поражение сосудов носит семейный характер. При врожденной артерио-венозной аневризме капиллярная сеть в соответствующей области отсутствует или слабо развита, а между артерией и веной образуется клубок извитых сосудов различного калибра, нередко образующих крупные камеры. В связи с извращением кровообращения отмечается усиленная васкуляризация метаэпифизарных хрящей, что ведет к увеличению конечности в длину; нередко конечность увеличивается и в объеме. Характерны гипертрихоз и капиллярные ангиомы кожи.

Рис. 3. Артерио-венозная аневризма (врожденная).

При локализации порока в легких возникают множественные шунты между ветвями легочной артерии и вены, через которые до 75% крови может сбрасываться в венозное русло, минуя капилляры, в результате чего развивается тяжелая гипоксемия.

Приобретенная артерио-венозная аневризма - смотри ниже Аневризма травматическая.

Сосуды, входящие в состав врожденной артерио-венозной аневризмы, подвергаются значительной перестройке, такой же, как при длительно существующих приобретенных артерио-венозных аневризмах (смотри ниже).

5 - Венозная аневризма

Венозная аневризма крайне редка. Различают врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные) венозные аневризмы. Развитие первичных аневризм связывают с врожденной гипоплазией мышечной и эластической ткани среднего слоя, в связи с чем даже небольшое повышение венозного давления может привести к диффузному или ограниченному расширению вены, которое постепенно прогрессирует. Чаще выявляется у больных молодого возраста на шее, в подкожных венах бедра, реже в полости черепа и орбиты.

Приобретенные венозные аневризмы связывают с постоянным повышением венозного давления, объемной скорости кровотока, турбулентными завихрениями, что ведет к дистрофическим изменениям мышечно-эластического каркаса, потере тонуса и расширению просвета вены. Венозная аневризма закономерно развивается в зоне артерио-венозного соустья.

Различают диффузные и мешковидные, истинные и ложные венозные аневризмы.

На фоне диффузной венозной аневризмы нередко возникают вариксы - клубки извитых вен.

Клиническое течение и осложнения аневризмы определяются локализацией, величиной, местными и общими нарушениями гемодинамики. Наиболее опасным и частым осложнением является разрыв аневризмы. Особенно опасны разрывы аневризмы аорты и крупных артерий, так как при этом возникает массивная, нередко смертельная кровопотеря. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга вызывает геморрагический инсульт. Разрыв аневризмы легочных сосудов приводит к легочному кровотечению. Разрыв истинной аневризмы небольшого калибра, вскрытие аневризмы в неподатливые ткани нередко заканчивается формированием ложной аневризмы в связи с ограничением кровотечения и осумкованием изливающейся крови.

Тромбоз полости аневризмы может осложниться тяжелыми нарушениями кровообращения в органах, снабжаемых кровью из пораженного сосуда, с последующим развитием некроза. Тромбы в аневризме могут явиться источником тромбоэмболии.

В зоне артерио-венозной аневризмы иногда развивается хронический инфекционный процесс - endarteritis septica lenta.

Крупные аневризмы оказывают механическое давление на окружающие органы, вызывая их атрофию. Известно образование узур в костях, сдавление нервных стволов, полых органов.

Артерио-венозные аневризмы вызывают выраженные общие и местные расстрой¬ства кровообращения в связи с тем, что значительная часть крови сбрасывается в вену. Общие нарушения кровообращения возникают вследствие компенсаторного увеличения выброса крови для поддержания кровяного давления, что приводит к хронической перегрузке левого желудочка сердца; кроме того, переполнение венозной системы кровью вызывает со временем и правожелудочковую недостаточность сердца. Степень сердечной недостаточности тем больше, чем ближе к сердцу располагается аневризма и чем дольше она существует. Местные расстройства кровообращения при артерио-венозных аневризм обусловлены в первую очередь тканевой гипоксией, развивающейся вследствие сброса артериальной крови в венозную систему; кроме того, повышение венозного давления в какой то степени блокирует венозный отток, возникают явления хронической венной недостаточности. Клинически местные нарушения кровообращения чаще всего выражаются развитием язв.

Аневризма травматическая (ложная) возникает почти всегда вследствие открытого повреждения кровеносного сосуда. Наиболее часто встречается в военное время, связана в основном с огнестрельными ранениями сосудов. В отдельных случаях травматическая аневризма может быть результатом закрытой травмы.

В подавляющем большинстве случаев травматические аневризмы являются ложными. Различают три основных вида травматических аневризмы: артериальные, артерио-венозные и комбинированные.

Артериальная аневризма характеризуется наличием патологической полости в тканях (аневризматический мешок), образовавшейся путем организации околососудистой гематомы и сообщающейся с просветом артерии. Особая, редкая форма - обнаженная (грыжевидная) аневризма; она возникает вследствие касательного (без повреждения интимы) ранения сосуда, обычно некрупной артерии. Интима выпячивается в дефект наружных слоев сосудистой стенки и образует внутреннюю оболочку аневризматического мешка, наружную стенку его составляет грануляционная, а затем рубцовая ткань. Артерио-венозная аневризма представляет собой патологическое сообщение просветов поврежденных сосудов (артерии и прилежащей вены) - непосредственное (артерио-венозное соустье) или посредством узкого хода в тканях (артерио-венозный свищ).

При комбинированных аневризмы артерия сообщается с веной через аневризма-тический мешок либо наряду с артерио-венозным соустьем или свищом имеется и мешок, сообщающийся только с одним из сосудов (обычно с артерией). Некоторые авторы не выделяют комбинированную аневризму, считая ее артерио-венозной, а артерио-венозное соустье и свищ - только ее разновидностями, лишенными аневризматического мешка. В практическом отношении комбинированные и артерио-венозные аневризмы весьма близки, тогда как артериальные резко отличаются и от тех и от других. Однако комбинированные аневризмы с промежуточным мешком образуются за счет организации гематомы и не содержат структурных элементов сосудистой стенки, в то время как при артерио-венозном соустье имеет место непосредственное срастание соприкасающихся стенок, а при длительно существующем артерио-венозном свище свищевой ход выстлан разросшимся сосудистым эндотелием.

Рис. 4. Основные виды травматических аневризм и некоторые их разновидности: 1 - артериальные аневризмы; 2 - артерио-венозные аневризмы; 3 - комбинированные аневризмы (А - артерия; В - вена).

При одновременном повреждении нескольких сосудов или (реже) одного и того же сосуда в нескольких местах (ранения дробью, мелкими осколками) могут образоваться множественные аневризмы., однотипные или различающиеся между собой по виду. Множественные аневризмы редки.

Каждый из основных видов травматических аневризм имеет ряд разновидностей (рис. 4). Артериальная аневризма может быть боковой одномешковой (при боковом ранении сосуда), боковой двумешковой (при сквозном ранении сосуда) и концевой (приполном поперечном повреждении сосуда). Мешки этих аневризм обычно имеют округлую форму. Возможно сообщение концов поперечно поврежденной артерии через располагающийся между ними веретенообразный аневризматический мешок (межконцевая артериальная аневризма). Размер артериальной аневризмы зависит от калибра поврежденной артерии, от характера повреждения и особенно от величины образовавшейся околососудистой гематомы. Обнаженная аневризма редко достигает значительных размеров.

При артерио-венозной аневризме просветы артерии и вены сообщаются преимущественно бок в бок, но встречаются и случаи их сообщения конец в конец, например центрального конца артерии с периферическим концом вены - концевая аневризма Бржозовского. Сообщение артерии с веной при комбинированной аневризме почти всегда боковое. Полный поперечный перерыв обоих этих сосудов изредка приводит к сообщению их центральных концов через аневризматический мешок, из которого артериальная кровь полностью оттекает по вене в направлении к сердцу - ретроградная аневризма (С. А. Русанов). Аневризматические мешки комбинированных аневризм при прочих равных условиях по размеру меньше, чем мешки артериальных аневризм.

Организация пульсирующей гематомы, приводящая к образованию мешка артериальной аневризмы (рис. 5), начинается с 12 -17-го дня. Сгустки крови по периферии экстравазата постепенно уплотняются, гиалинизируются, образуя первоначальную, бесструктурную стенку будущей аневризмы; поэтому правильнее было бы именовать пульсирующую гематому несформировавшейся аневризмой. В дальнейшем наблюдается пролиферация соединительнотканных элементов и сосудов; фибробласты, врастая в свертки фибрина, дают начало соединительной ткани, которая в последующем образует фиброзную оболочку аневризмы. В этом процессе отчасти играют роль окружающие гематому погибшие ткани в окружности раневого канала (М. В. Святухин, Н. Н. Аничков).

Стенка аневризмы 2-4-месячной давности имеет трехслойное строение: наружный слой - фиброзный, средний - из пролиферирующих соединительнотканных элементов и сосудов, внутренний - из уплотненных сгустков фибрина. В стенке аневризмы большой давности наружный слой (богато васкуляризированная рубцовая ткань) без резкой границы переходит в средний слой, построенный из плотных гиалинизированных волокнистых структур, бедных клеточными элементами, лишенных сосудов и эластических волокон, нередко с явлениями липоидоза, петрификации, а иногда и оссификации. Внутренний слой состоит из тромботических масс, свежих или более старых, уплотненных. Последние располагаются по периферии, имеют слоистый вид и гладкую вогнутую поверхность («аневризматическая чаша»), формирующуюся под влиянием ударов струи крови, поступающей из артерии. Таким образом, процессы формирования аневризматического мешка продолжаются постоянно, на ранних стадиях превалирует образование молодой соединительной ткани, прорастающей в гематому извне; в поздние сроки формирование стенок происходит за счет гиалинизации тромбов.

Встречаются случаи позднего начала организации стенок мешка (спустя 5-9 месяцев), вместе с тем при аневризме большой давности этот процесс не может считаться полностью законченным. Поэтому для определения стадии аневризмы (пульсирующей гематомы, сформировавшейся, длительно существующей) не следует руководствоваться только сроком, прошедшим с момента ранения. Относительная непрочность стенки артериальных аневризм объясняется незавершенностью ее строения и усугубляется дистрофическими изменениями (петрификация, липоидоз) и образованием расслаивающих интрамуральных гематом, нередко предрасполагающих к разрыву мешка.

Формирование артерио-венозных аневризм совершается при отсутствии скольконибудь заметной гематомы. Сращение сосудов при образовании патологического артерио-венозного соустья происходит, видимо, по типу заживления первичным натяжением. При формировании артерио-венозного свища незначительный около-сосудистый экстравазат частью рассасывается, частью организуется, образуя стенку узкого трубчатого хода, заращению которого препятствует постоянный ток крови из артерии в вену. За счет гладкомышечных, эластических и соединительнотканных элементов, растущих со стороны обоих сосудов, и разрастания их эндотелия этот ход со временем может стать подобием новообразованного сосуда, доступного успешному наложению лигатуры.

Наряду с незначительностью изменений на месте повреждения сосудов артериовенозные аневризмы характеризуются глубокими патоморфологическими изменениями на протяжении как артерий, так и вен, участвующих в образовании патологического соустья.

В венах развивается резкий склероз всех слоев стенки, гипертрофия мышечных элементов ее, местами гиперплазия эластических мембран. Эта перестройка венозной стенки - результат поступления в венозную систему артериальной крови под высоким давлением - получила название «артериализации» вены, так как возникающая гистологическая структура приближается к структуре артерии.

Стенка артерии, особенно проксимальнее соустья, теряет эластичность, истончается; отмечается истончение мышечного слоя, уменьшение количества мышечных клеток и разрастание коллагеновой ткани, эластические волокна утрачивают извитость, фрагментируются, местами полностью исчезают. Эти структурные изменения, получившие название «венизации» артерии, по мере существования аневризмы неуклонно прогрессируют. Наряду с резким фиброзом всех слоев стенки артерии происходит глубокая дистрофия внутренней эластической мембраны (фрагментация, расщепление, зернистый распад), мышечные волокна замещаются коллагеновыми. Эти изменения стенки приводящей части артерии не подвергаются обратному развитию после разобщения сосудов и в отдельных случаях приводят к образованию истинной артериальной аневризмы [Мерль, Pay (F. Mori, G. Rau)] за счет растяжения.

В развитии этих изменений большое значение имеет перестройка капилляров сосудистой стенки (vasa vasorum), обусловленная гемодинамическими нарушениями. В результате страдает кровоснабжение стенки артерии, главным образом средней ее оболочки, питание которой целиком обеспечивают vasa vasorum. Именно поэтому в первую очередь и в основном морфологическая перестройка происходит в средней оболочке артерии. В начальной стадии превалируют адаптационно-компенсаторные процессы (гипертрофия мышечного слоя, эластоз), в последующем дистрофические изменения мышечных клеток и эластических волокон, указывающие на истощение адаптационно-компенсаторных механизмов. При артерио-венозных свищах патоморфологическая перестройка стенки сосудов, образующих свищ, аналогична изменениям при артерио-венозных соустьях.

При комбинированных аневризмах стенки аневризматического мешка гистологически не отличаются от стенок ложных артериальных аневризм, однако разрывы мешка встречаются крайне редко, так как давление в полости его невысокое из-за постоянного оттока крови в сообщающуюся вену. В артерии и венах, участвующих в образовании комбинированных аневризм, наблюдаются те же глубокие патоморфологические изменения, которые происходят при артерио-венозных аневризмах.

Не всякое ранение кровеносного сосуда сопровождается образованием аневризмы. Во время Великой Отечественной войны аневризмы встретились всего в 7,3% всех ранений сосудов. Это связано с тем, что для развития аневризмы необходим ряд условий: небольшая зона разрушения мягких тканей у места ранения сосуда, длинный извилистый раневой канал, легко обтурируемый сгустками крови, прикрытие входного и выходного отверстий сместившимися мягкими тканями. В этих случаях обильного наружного кровотечения нет, кровь скапливается в окружающих поврежденный сосуд тканях, образуя пульсирующую гематому.

windows-1251Диагностика и хирургическое лечение травматической аневризмы грудной части аорты
Украинская баннерная сеть

Диагностика и хирургическое лечение травматической аневризмы грудной части аорты

Л.Л. Ситар, И.Н. Кравченко, А.А. Антощенко, Ю.В. Паничкин, М.Ю. Атаманюк

Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины, г. Киев

Ключевые слова: грудная часть аорты, аневризма травматическая, диагностика, лече- ние хирургическое

Увеличение частоты возникновения травматической аневризмы (ТА) аорты в последние годы обусловлено ростом травматизма на транспорте и в производстве . Травматический разрыв аорты происходит в нескольких типичных местах вдоль ее длины . Наиболее частым местом разрыва является зона перешейка аорты, реже - ее восходящая часть . Как правило, скорый летальный исход наступает вследствие немедленного обескровливания из-за травматического разрыва грудной части аорты (ГЧА).

Однако, по данным многих исследователей, 6,7- 20% больных живы в течение некоторого времени, достаточного для того, чтобы им можно было выполнить операцию . Тем не менее всегда имеется риск позднего разрыва аорты . Поэтому проблема своевременной диагностики таких повреждений крайне актуальна.

Хирургическая коррекция аневризмы аорты связана с необходимостью осуществления системной гепаринизации и искусственного кровообращения (при повреждении восходящей части аорты) или поперечного пережатия аорты с возникновением проксимальной гипертензии и дистальной ишемии, что обусловливает повреждение головного и спинного мозга, нарушение функции почек, возникновение острой левожелудочковой недостаточности .

Цель исследования - разработать оптимальные тактику диагностики и методы хирургической коррекции ТА ГЧА.

Материал и методы

Мы располагаем опытом лечения 41 больного с ТА аорты. У 39 из них возникла аневризма ГЧА, у 2 - восходящей части аорты.

У 36 пострадавших разрыв аорты был следствием воздействия грубой силы в положении лежа во время дорожно-транспортного происшествия, у 4 - вертикальной травмы (падение с высоты, с лошади), у 1 - ножевого ранения.

Диагноз устанавливали на основании анализа данных общеклинического, эхокардиографического и рентгенологического исследований (рентгенография и аортография).

Жаловались на боль в груди 17 больных, охриплость голоса - 2, дисфагию - 1. Госпитализированы в клинику после пробной торакотомии, произведенной в других лечебных учреждениях по поводу предполагаемой опухоли средостения 15 больных. У 6 клинические признаки повреждения отсутствовали.

При рентгенологическом исследовании отмечали расширение верхнего отдела средостения вправо (при ТА восходящей части аорты); влево - при повреждении нисходящей части аорты. Во всех наблюдениях диагноз подтвержден при аортографическом исследовании.

По разным причинам воздержались от операции 8 (19,5%) больных. Все они умерли в сроки до 5 лет с момента установления диагноза аневризмы аорты. Всем пострадавшим было показано хирургическое лечение. Из оперированных больных мужчин было 27 (81,8%), женщин - 6 (18,2%), возраст пациентов от - 18 до 55 лет, в среднем 36,2 года, срок от момента травмы до резекции аневризмы - от 2 сут до 14 лет, 4 больных оперированы по неотложным показаниям.

У 2 больных с травматическим повреждением восходящей части аорты с использованием срединной стернотомии выполнено надкоронарное протезирование восходящей части аорты в условиях искусственного кровообращения. У 31 больного с повреждением ГЧА операции выполнены путем левосторонней боковой торакотомии по четвертому-пятому межреберью. При этом раздельная интубация бронхов с помощью двупросветной трубки путем создания коллапса левого легкого обеспечивала выполнение манипуляции во время выделения аорты из обширных рубцово-спаечных образований и предупреждение травматизации левого легкого. Кроме того, при выделении аорты избегали травмирования таких смежных структур, как возвратный нерв. После пережатия аорты аневризму рассекали продольно и не резецировали.

У 29 больных осуществлено протезирование аорты с использованием синтетического трубчатого трансплантата диаметром 18-24 мм, у 3 - аортографию, у 1 - аортопластику с помощью заплаты. Для циркуляторной поддержки у 27 больных применен пассивный восходяще-нисходящий аортальный шунт, у 3 в связи с вовлечением в процесс плечеголовных сосудов использовали искусственное кровообращение (правопредсердно-бедренная канюляция применена у 2, бедренно-бедренная - у 1). В 1 наблюдении операция выполнена при кратковременном (18 мин) пережатии аорты. Длительность пережатия аорты при использовании шунта составила 20-56 мин, в среднем 35 мин.

Для временного пассивного восходяще-нисходящего аортального шунта использовали две тайгоновые трубки диаметром 10 мм. Шунт подключали путем последовательной раздельной канюляции нисходящей и восходящей частей аорты с последующим соединением их с помощью переходника - выпускника воздуха.

Результаты и их обсуждение

После операции возникли осложнения: кровотечение, потребовавшее выполнения повторной операции - у 1, паралич левой голосовой связки - у 1, паралич диафрагмального нерва - у 1, поверхностная раневая инфекция - у 2 больных.

Наиболее тяжелое осложнение послеоперационного периода, связанное с поперечным пережатием аорты (параплегия), наблюдали у 1 (3%) больного, оно явилось следствием интраоперационной гипотензии из-за технических погрешностей мониторирования. Такая частота повреждения спинного мозга аналогична описанной другими авторами .

Госпитальная летальность составила 3% (умер 1 больной от желудочно-кишечного кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки).

Результаты лечения изучены у всех выписанных из клиники оперированных больных в сроки от 1 года до 20 лет. Рецидив аневризмы не наблюдали. У всех пациентов выявлена сердечная недостаточность I-II функционального класса (по классификации NYHA).

Наш опыт свидетельствует, что наличие ТА является прямым показанием к выполнению операции. Диагноз устанавливали по данным обзорной рентгенографии органов грудной полости с последующей аортографией, при которой выявляют локализацию аневризмы, ее размеры, вовлечение в процесс плечеголовных сосудов. При разрыве восходящей части аорты предпочтение отдаем ее надкоронарному протезированию с сохранением клапана аорты.

Выполнение операции левосторонним доступом имеет ряд недостатков, обусловленных травматичностью самого доступа, опасностью повреждения стенки аорты, травматизации ткани легких при наличии спаечного процесса в плевральной полости. Кровоточивость разъединенных спаек - источник кровопотери при выполнении операции в условиях искусственного кровообращения, они могут стать причиной кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде .

Методика операций при повреждении ГЧА обсуждается. Некоторые авторы предпочитают использовать искусственное кровообращение , другие - отдают предпочтение временному шунтированию , третьи - простому пережатию ГЧА . Одним из неудобств искусственного кровообращения является необходимость полной гепаринизации с известным риском возникновения геморрагических осложнений. Применение временного обходного шунта исключает этот недостаток. По нашему мнению, метод прост в применении, обеспечивает достаточный приток крови к внутренним органам и спинному мозгу. Однако наложение шунта между восходящей и нисходящей частями аорты может быть связано с техническими трудностями и увеличением продолжительности операции .

Простое пережатие аорты, по мнению ряда авторов, можно безопасно использовать при лечении аневризмы ГЧА . По нашему же мнению и опыту, методика простого поперечного пережатия аорты крайне опасна для больного в связи с тем, что для выполнения операции требуется более 30 мин, а безопасная продолжительность пережатия аорты не может превышать этот срок .

Мы не являемся сторонниками унифицированной методики, но в своей практике отдаем предпочтение использованию пассивного временного шунта. При его применении нет необходимости в осуществлении общей гепаринизации, что исключает возникновение кровотечения.

Для облегчения доступа и профилактики легочных осложнений принципиальное значение имеет применение раздельной интубации бронхов с помощью двупросветной трубки с выключением изакта дыхания левого легкого на момент выделения аорты.

Методика операции зависит от размеров и локализации аневризмы. В большинстве (87,9%) наблюдений - это протезирование пораженного участка с использованием сосудистого шунта. Это особенно верно во время выполнения отсроченной операции . Если при протезировании из кровообращения исключается большой сегмент ГЧА, что наблюдали у 1 больного, большие межреберные артерии должны быть вшиты в боковое отверстие протеза. Особенно это относится к межреберным артериям T8-T12, из которых обычно отходит большая корешковая артерия Адамкевича, обеспечивающая кровоснабжение 2/3 передней части спинного мозга . В большинстве наблюдений мы либо не жертвуем межреберными артериями, либо лишь одной парой.

У 3 (9,1%) больных не было необходимости в применении трансплантата, у них осуществлена аортография.

Выводы

1. Обнаружение ТА аорты является показанием к выполнению операции. Диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического исследования органов грудной полости. Аортография позволяет подтвердить наличие аневризмы, определить ее локализацию, размеры, отношение к ней плечеголовных сосудов, что определяет выбор тактики оперативного вмешательства.
2. При ТА восходящей части аорты показано надкоронарное протезирование с сохранением клапана аорты.
3. При ТА ГЧА оптимальным методом является протезирование пораженного участка с применением сосудистого шунта - для циркуляторной поддержки используют временный пассивный восходяще-нисходящий аортальный шунт, что является методом выбора для профилактики осложнений во время поперечного пережатия аорты в условиях раздельной интубации бронхов двупросветной трубкой.

Литература

1. Knyshov G.V., Sitar L.L., Glagola M.D., Atamanyuk M.Yu. Aortic aneurysms of the site of the repair of coarctation of the aorta: a review of 48 patients // Ann. thorac. Surg. - 1996. - Vol. 61. - P. 935-939.
2. Ситар Л.Л., Антощенко А.А., Попов В.В., Кравченко И.Н. Хирургическая тактика при коррекции травматических аневризм нисходящей грудной аорты // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2000. - Вип. 9, кн. 1. - С. 321-325.
3. Ситар Л.Л., Гетьман В.Г., Кравченко И.Н., Глагола М.Д. Травматический разрыв нисходящего отдела грудной части аорты // Клин. хирургия. - 1991. - № 7. - С. 69-70.
4. Якушко В.А., Романович В.П., Селезнев В.В., Макунент Н.С. Хирургическая коррекция отдельных осложнений после непрямой истмопластики по поводу коарктации аорты // IV Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М., 1998. - С. 163.
5. Brundage S.I., Harruff R., Jurkovich G.J., Maier R.V. The epidemiology of thoracic aortic injures in pedestrians // J. Trauma: Injury, Infect. Crit. Care. - 1998. - Vol. 43. - P. 1010-1014.
6. Conolly J.E. Prevention of paraplegia secondary to operations of the aorta // J. сardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 27. - P. 410-417.
7. Fabian T.C., Richardson J.D., Croce M.A. et al. Prospective of blunt aortic injury: multicenter trial of the American Association for the Surgery of trauma // J. Trauma: Injury, Infect. Crit. Care. - 1997. - Vol. 42. - P. 374-383.
8. Finkelmeier B.A., Mentzer R.M., Keiser D.L. et al. Chronic traumatic aneurysm. Influence of operative treatment on natural history // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1982. - Vol. 84. - P. 256-266.
9. Gammie J.S., Shah A.S., Hattler B.G. et al. Traumatic aortic rupture diagnosis and management // Ann. throrac. Surg. - 1998. - Vol. 66. - P. 1295-1300.
10. Langanay T., Verhoye J.-Ph., Corbineau H. et al. Surgical treatment of acute traumatic rupture of the thoracic aorta a timing reappraisal? // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol. 21. - P. 282-287.
11. Myhre H.O., Rein K.A., Levang O.W. et al. Surgical treatment of aneurysms of the descending thoracic aorta // Scand. J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1987. - Vol. 21. - P. 119-121.
12. Prat A., Warembourg H., Watel A. et al. Chronic traumatic aneurysms of the descending thoracic aorta (19 cases) // J. Cardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 27. - P. 268-272.
13. Richens D., Field M., Neale M., Oakley C. The mechanism of injury in blunt traumatic rupture of the aorta // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol. 21. - P. 288-293.
14. Svensson L., De Antunes M., Kinsley P. Traumatic rupture of the thoracic aorta // S. Afr. Med. J. - 1985. - Vol. 67. - P. 853-857.
15. Verdant A., Page A., Cossete R. et al. Surgery of the descending thoracic aorta spinal cord protection with the Gott-Shunt //Ann. thorac. Surg. - 1988. - Vol. 46. - P. 147-154.

Поступила 27.12.2001 г.

L.L. Sytar, I.N. Kravchenko, A.A. Antoshchenko, Yu.V. Panichkin, M.Y. Atamanyuk

The purpose of investigation was to develop tactics of correction of the thorax aortic traumatic aneurysms. We’ve carried out the retrospective analysis of the data of 41 patients with thorax aortic traumatic aneurysms. The occurrence of aneurysm was connected to accidents on transport in 36 patients, a fall from height - in 4, and a knife-wound - in 1 patient. In 39 patients aneurysm was located in a zone of an aortic isthmus, at 2 - in ascending aorta. Surgical treatment has been performed in 33 patients, the hospital mortality was 3,0%. All 8 unoperated patients died during 5 years after an ascertainment of the diagnosis. The received remote results in terms of 1 to 20 years have testified returning of the operated to active life and work. In conclusion, the diagnosis of the aortic traumatic aneurysm is the indication for surgical treatment.

Аневризмы являются одним из частых последствий травм сосудов. Название "аневризма" происходит от греческого слова aneuryno, означающего расширение. Под аневризмами периферических кровеносных сосудов понимают ограниченное или более диффузное расширение их просвета либо выпячивание сосудистой стенки.

По своему происхождению аневризмы делят на истинные и ложные. Первые образуются вследствие поражения сосудистой стенки каким-либо патологическим процессом (атеросклероз, узелковый периартериит, сифилис, воспалительные изменения), вторые - в результате травмы. При гистологическом исследовании стенка истинных аневризм сохраняет в основном структуру сосудистой стенки, а при травматических аневризмах представляет собой соединительнотканный мешок, сообщающийся с просветом одного или нескольких поврежденных сосудов.

Травматические (ложные) аневризмы чаще возникают после огнестрельных (пулевые, осколочные) и колотых (ножевые) ранений, реже в результате тупой травмы. Они образуются из пульсирующей гематомы в результате организации ее стенок, начинающейся по данным Ф. Ф. Сысоева уже через 12-17 дней после травмы.

Однако не всякое ранение кровеносных сосудов сопровождается образованием травматической аневризмы. Во время Великой Отечественной войны (1941-1945) пульсирующие гематомы и травматические аневризмы встретились всего в 7,3% всех ранений кровеносных сосудов. Для их развития необходим ряд условий: небольшая зона повреждения мягких тканей, извилистый и узкий раневой канал, прикрытие входного и выходного отверстий неповрежденной кожей и мягкими тканями.

В этих случаях, как об этом говорилось раньше , создается препятствие наружному кровотечению из поврежденного сосуда и возникает периартериальная пульсирующая гематома (рис. 138). В связи с возникновением благоприятных условий для свертывания крови (замедление кровотока, завихрения крови) в ней образуются сгустки, которые оттесняются к периферии струей крови, поступающей из артерии. Они постепенно спрессовываются и в дальнейшем гиалинизируются. Эти уплотненные сгустки крови имеют вогнутую внутреннюю поверхность и носят название аневризматической чаши (рис. 139).

Различают три вида травматических аневризм: 1) артериальные, 2) артерио-венозные, 3) комбинированные. Кроме того, имеется много разновидностей аневризм: концевые, полуконцевые, множественные, контузионные, обнаженные и др. (рис. 140).

Артериальные аневризмы могут быть одно- или двумешковыми. Последние образуются при сквозном ранении артерии. Встречаются также множественные артериальные аневризмы (однойили нескольких артерий); они обычно появляются после ранения дробью.

При артерио-венозной аневризме может наблюдаться непосредственное сообщение между поврежденными артерией и веной - так называемое артериовенозное соустье. В других случаях сосуды сообщаются между собой посредством канала, напоминающего сосуд. В этих случаях его называют артери о-венозным свищом, или фистулой.

Комбинированные аневризмы представляют собой сочетание первых двух видов аневризм. При этом, помимо артерио-венозного соустья или свища, имеется еще артериальный мешок, располагающийся обычно на противоположной стенке артерии. В более редких случаях наблюдается промежуточное расположение аневризматического мешка, с полостью которого сообщается как артерия, так и вена.

Во время Великой Отечественной войны чаще встречались артериальные аневризмы - в 60%, артерио-венозные - в 40% случаев (комбинированные аневризмы отдельно не изучались). По нашим данным, артериальные и артерио-венозные аневризмы в среднем встречаются почти одинаково часто, комбинированные - несколько реже. Так, из 168 больных, находившихся в клинике за последние 15 лет, артериальные аневризмы наблюдались у 54 человек, артерпо-венозные - у 66, комбинированные - у 48.

Клиника травматических аневризм характеризуется триадой классических признаков: припухлостью, пульсацией и сосудистым шумом. Кроме этих симптомов, наблюдается ослабление или полное отсутствие периферического пульса.

При артериальных аневризмах припухлость, как правило, плотно-эластической консистенции, четко ограниченная, пульсирующая, округлой или овальной формы (рис. 141). Ее обычно удается сдавить пальцами, но после прекращения давления она снова принимает прежнюю форму и размеры. При пальпации следует избегать грубых манипуляций ввиду опасности эмболии сгустками, находящимися в полости аневризматического мешка.

Пульсация аневризмы синхронна с пульсом. Она обычно заметна на глаз или может быть определена при пальпации. В случае обызвествления стенок мешка, заполнения его полости плотными сгустками, а также при нагноении с образованием воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться.

Сосудистый шум прерывистый, совпадающий с систолой (систолический), дующий; он определяется при выслушивании над областью аневризмы, причем punctum maximum его обычно соответствует месту повреждения артерии. После пережатия приводящей артерии сосудистый шум, как и пульсация, исчезает; аневризматический мешок спадается.

При артерио-венозных и комбинированных аневризмах вследствие постоянного оттока артериальной крови в венозную систему припухлость, образующаяся за счет расширенной вены или промежуточного аневризматического мешка, не бывает больших размеров (при артерио-венозном свище она вообще отсутствует); пульсация и напряжение ее обычно выражены меньше, чем при артериальных аневризмах.

Сосудистый шум, наиболее интенсивно прослушиваемый в области аневризмы, непрерывный, ритмично усиливающийся во время систолы, напоминает шум волчка. Он распространяется как к центру, так и к периферии, нередко на значительное расстояние от места сосудистого повреждения. При пальпации над областью артерио-венозной аневризмы определяется характерное дрожание или журчание, называемое симптомом "кошачьего мурлыкания". Этот феномен встречается не всегда.

Для артерио-венозных и комбинированных аневризм характерен также симптом замедления, заключающийся в урежении пульса на 8-15 ударов в минуту после пережатия приводящей артерии. Одновременно наблюдается повышение артериального давления на 5-10 мм рт. ст. Как показали исследования Н. А. Добровольской, выраженность симптома замедления, названного в последующем ее именем, соответствует тяжести изменений со стороны сердца, которые развиваются под влиянием артерио-венозной аневризмы.

Клиническое и экспериментальное изучение гемодннамнческих нарушений, возникающих в результате патологического сброса артериальной крови в венозную систему, наблюдающегося при артерио-венозных и комбинированных аневризмах, показало, что они оказывают большое влияние на деятельность сердца. Вначале это приводит к гипертрофии миокарда, а затем к миогенной дилятации, расширению полостей сердца и сердечной декомпенсации, которая может привести к летальному исходу.

Для того, чтобы понять это явление, разберем следующий пример. После образования артерпо-венозного сообщения левому желудочку сердца приходится, помимо обычной нагрузки, дополнительно перекачивать то количество крови, которое поступает через соустье в венозную систему. Если считать, что в норме ударный объем левого желудочка в среднем составляет 60 мл крови, то при частоте сердечных сокращений 70 ударов в минуту минутный объем будет 60 X 70 = 4200 мл крови, или округляя 4,5 л.

По данным Гауэра и Линдера через артерио-венозное соустье в минуту может поступать до 6 л крови. Соответственно большее количество крови (4,5 л + 6 л = 10,5 л) притекает и к правому желудочку. Чтобы сердце справилось с этой повышенной нагрузкой, должен увеличиться минутный объем. В первое время это осуществляется главным образом за счет увеличения ударного объема, т. е. силы сердечных сокращений, что сопровождается компенсаторной гипертрофией миокарда. С течением времени, по мере ослабления сердечной мышцы, поддержание необходимого минутного объема происходит за счет увеличения числа сердечных сокращений. При выключении артерио-венозной аневризмы из кровообращения (путем ее прижатия или сдавления приводящей артерии) сброс крови в венозную систему прекращается и функция сердца как бы возвращается к первоначальному состоянию. Необходимое при этом уменьшение минутного объема происходит за счет урежения числа сердечных сокращений (симптом Н. А. Добровольской).

Быстрота и степень развивающейся сердечной декомпенсации зависят главным образом от объема артерио-венозного сброса крови, величины соустья, калибра поврежденных сосудов, а также срока, прошедшего с момента образования аневризмы и ее локализации (при аневризмах, расположенных ближе к сердцу, декомпенсация возникает раньше).

Описанные выше изменения со стороны сердца, по нашим данным, наблюдаются у 70% больных артерио-венозными аневризмами и нередко являются ведущими в клинической картине. В этих случаях больные отмечают одышку, сердцебиение, боли в области сердца. При обследовании у них отмечается расширение границ сердца, которое иногда достигает размеров cor bovinum, застой в малом круге кровообращения, увеличение печени, асцит, периферические отеки, а также изменения, выявляемые при электрокардиографии.

После оперативного устранения аневризмы и ликвидации таким образом патологического сброса крови в венозную систему явления сердечной декомпенсации подвергаются обратному развитию. В начальном периоде они могут полностью исчезнуть, при далеко зашедшей стадии развиваются необратимые изменения со стороны мышцы сердца.

Для иллюстрации приведем историю болезни.

Больной Л., 44 лeт, поступил в клинику 19/1V 1955 г. с жалобами на одышку, сердцебиения, отеки нижних конечностей и постоянный шум в голове. В июле 1943 г. на фронте получил слепое осколочное ранение правой половины шеи. В госпитале диагностирована артерно-венозная аневризма сонной артерии; операция не производилась. В последующие годы чувствовал себя хорошо, работал, мноп> ходил, катался на велосипеде. С 1954 г. появились одышка, сердцебиение. По этому поводу неоднократно подвергался консервативному стационарному лечению с временным улучшением. Ввиду прогрессирования этих явлений направлен для хирургического лечения. Состояние средней тяжести, положение вынужденное, полусидячее, ортопноэ. Цианоз лица, ушей, концов пальцев рук. Пастозность лица, поясничной области, отеки ног. Легкие - дыхание ослаблено, рассеянные мелкопузырчатые хрипы. Одышка в покое. Границы сердца расширены в поперечнике и вверх. На верхушке сердца прослушивается систолический шум, после сдавления аневризмы интенсивность его уменьшается, но полностью он не исчезает. Мерцательная аритмия без дефицита пульса. Печень плотная, болезненная, выступает из-под реберного края на 7 см. Определяется асцит. На шее справа разлитая пульсирующая припухлость эластической консистенции, над которой определяется дрожание (симптом "кошачьего мурлыканья") и сильный постоянный систоло-диастолическпй шум, распространяющийся до правого плеча и височной области. В окружности припухлости сеть резко расширенных вен. Симптом Добровольской положительный (замедление пульса на 40 ударов в минуту), артериальное давление 125/60 мм рт. ст., после выключения аневризмы - 130/80 мм рт. ст.; скорость кровотока 35 секунд; венозное давление 350 мм вод. ст. Рентгеноскопия грудной клетки: корни легких расширены, застойного характера. В правом синусе немного жидкости, слева плевральные шварты. Металлические осколки в мягких тканях шеи, один из них на уровне аневризмы. Сердце митральной конфигурации, оба желудочка и правое предсердие значительно увеличены в размерах (рис. 142, а). На электрокардиограмме выраженные изменения миокарда, коронарная недостаточность, мерцательная аритмия. Диагноз: артерио-венозная аневризма правой сонной артерии, нарушение кровообращения III степени, дистрофия миокарда. Во время операции, которая проводилась под местной анестезией (0,25% раствором новокаина), обнаружены два артерио-венозных свища диаметром 0,6 и 0,3 см, располагавшихся между общей сонной артерией и внутренней яремной и позвоночной венами. После перевязки свищей больной на операционном столе отметил улучшение самочувствия. На следующий день одышка прекратилась, неприятных ощущений в области сердца не отмечает. Печень сократилась на 2 см. За сутки выделилось 2800 мл мочи. Пульс снизился с 92 до 85 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. На 2-й день самочувствие лучше. Печень сократилась вдвое, выделилось 1800 мл мочи. Спустя 4 суток асцит не определяется, отеков нет, печень не выступает из-под реберного края. Через 2 недели больной ходит, одышки нет. Пульс 76 ударов в минуту, аритмичный. Артериальное давление 112/70 мм рт. ст., венозное давление 155 мм вод. ст. Границы сердца уменьшились. При рентгеноскопии легочные корни уменьшились и хорошо дифференцируются. Застойные явления в легких почти не определяются. Размеры сердца уменьшились (рис. 142, б). На рентгенокимограмме зубцы сердца стали более приближаться к нормальным. Количество их в каждой полосе уменьшилось, по форме они стали более тупыми. Через год самочувствие хорошее, по-прежнему работает учителем. Физической нагрузки избегает, но катается на велосипеде. Одышки нет. Легкие без особых отклонений от нормы. Границы сердца рисширены влево до среднеключичной линии, при телерентгенографии отмечено некоторое уменьшение размеров сердца по сравнению с послеоперационными. Пульс 76 ударов в минуту, мерцательная аритмия, дефицита нет. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Венозное давление 80 мм вод. ст. Печень не увеличена, отеков нет. Электрокардиограмма низковольтная, мерцательная аритмия. Через 7 и 10 лет состояние больного удовлетворительное, при обследовании изменения те же, что и спустя год после операции.

В связи с развивающейся при артерио-венозных и комбинированных аневризмах венозной гипертензией в районе поврежденных сосудов, что сопровождается нарушением венозного оттока, в дистальных отделах конечности нередко возникают застойно-трофические изменения. Они проявляются варикозноподобным расширением поверхностных вен, отеком конечности, образованием упорно не заживающих трофических язв (рис. 143). В ряде случаев эти изменения являются единственной причиной инвалидности больных.

Нарушения пульса аналогичны изменениям при артериальных аневризмах, степень их выраженности зависит от характера повреждения магистральной артерии. При отеке конечности пальцевое исследование пульса может быть ошибочным, поэтому более достоверны данные осциллометрии или осциллографии.

Артерио-венозные и комбинированные аневризмы характеризуются также своеобразной патоморфологической перестройкой стенок образующих сосудов, получившей название "венизация" артерий и "артерилизания" вен. Они возникают обычно спустя 2-4 года после ранения, являясь проявлением местной сосудистой недостаточности. Как показали экспериментальные исследования, проведенные в клинике (О. Б. Милонов), причинами, обусловливающими структурную перестройку стенок сосудов, являются гемодинамические нарушения, вызывающие изменение их функциональной нагрузки и состояния сосудистых капилляров (vasa vasorum).

Особенно неблагоприятны изменения приводящей артерии (истончение стенок, дистрофия эластической ткани, внеклеточный склероз), которые чреваты опасными осложнениями: острые тромбозы, эмболии, септическое воспаление, образование истинных артериальных аневризм, разрывы стенок, кровотечения. Профилактикой этих осложнений, возникающих иногда и после операции, ликвидирующей аневризму, является раннее оперативное вмешательство (в течение первых двух лет после ранения), направленное на полное устранение патологического артерио-венозного соустья.

Диагностика травматических аневризм при выраженных клинических симптомах обычно не представляет трудностей. Следует только обязательно выслушивать область бывшего ранения и сосудистого пучка. Ошибки в диагнозе почти всегда связаны с нарушением этого правила.

Значительно труднее распознавание так называемых немых аневризм, при которых отсутствуют пульсация и сосудистый шум. В этих случаях правильный диагноз может быть поставлен только с помощью рентгеноконтрастного исследования сосудов. При нагноении травматической аневризмы она может быть принята за абсцесс или флегмону. Вскрытие таких ложных "флегмон" сопровождается сильнейшим, иногда смертельным кровотечением. Для того чтобы избежать подобного осложнения, следует помнить о такой возможности и широко прибегать к диагностической пункции. Если при этом в шприце окажется кровь, то диагноз должен склоняться в пользу аневризмы, и оперативное вмешательство нужно проводить квалифицированному хирургу в операционной, оснащенной необходимым сосудистым инструментарием.

Принимая во внимание многообразие разновидностей травматических аневризм, которые не могут быть выявлены с помощью клинических методов исследования, перед оперативным вмешательством следует рекомендовать ангиографию. Необходимость этого исследования диктуется также рядом других обстоятельств. Оно позволяет точно установить локализацию аневризмы, ее форму, характер и протяженность повреждения сосудов, особенности коллатерального кровообращения (рис. 144). Все эти данные имеют важное значение, позволяя хирургу заранее составить план оперативного вмешательства и выбрать наиболее рациональную операцию.

В зависимости от поставленных целей и при соответствующих показаниях артериография может быть назначена как до операции, так и во время хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде ее следует выполнять только при необходимости выявить причины неудовлетворительных исходов произведенной операции.

Течение травматических аневризм характеризуется рядом особенностей. Артериальные аневризмы имеют наклонность к разрыву со всеми вытекающими отсюда серьезными последствиями. Это осложнение, наблюдавшееся нами у 28 из 52 больных, чаще возникает при несформировавшихся аневризмах (в первые месяцы после ранения), однако опасность его не уменьшается и в более поздние сроки, спустя 5-10 и даже 15 лет, когда стенка аневризматического мешка хорошо сформирована и казалось бы должна быть достаточно прочной. Разрыв обычно наступает после физического напряжения, иногда совершенно незначительного (кашель, чиханье п пр.). Причиной непрочности стенки аневризматического мешка является неполноценность ее структуры, поскольку она построена в основном пз соединительной ткани и почти не содержит эластических элементов. Течение артерио-венозных и комбинированных аневризм отличается серьезными нарушениями со стороны сердца и застойно-трофическими изменениями в дистальных отделах поврежденной конечности. Они наиболее значительны при аневризмах большой давности.

Таким образом, неоперированные травматические аневризмы опасны не только для здоровья, но и для жизни больного, даже при сравнительно благоприятном их течении. Принимая во внимание, что тяжесть нарушений, развивающихся под влиянием травматических аневризм в различных системах и органах больного, зависит от длительности существования аневризмы, хирургическое лечение ее должно быть предпринято возможно раньше. "Самоизлечение" аневризм (тромбоз и запустевание мешка) встречается крайне редко (по нашим данным, в 0,85% случаев) и поэтому практически его можно не принимать во внимание.

Лечение больных травматическими аневризмами до настоящего времени является одним из сложнейших разделов сосудистой хирургии. Трудности, которые встречаются при этих операциях, обусловлены многообразием аневризм, особенностями гемодинамических нарушений и топографо-анатомическими условиями.

Так же, как и при ранениях сосудов, операции, применяющиеся по поводу травматических аневризм, можно разделить на три группы:

1. операции, восстанавливающие или сохраняющие проходимость поврежденных сосудов (восстановительные),
2. операции, ликвидирующие просвет сосудов, которые образуют аневризму (лигатурные),
3. паллиативные операции.

Наилучшими с точки зрения непосредственных и отдаленных результатов являются восстановительные операции, в основе которых лежит сосудистый шов. Сосудистый шов большинство хирургов выполняет ручным способом, используя атравматические иглы с синтетической нитью. Он может быть осуществлен и с помощью танталовых скрепок, которые накладываются специальными сосудосшивающими аппаратами, сконструированными в Советском Союзе. В зависимости от характера дефекта сосудистой стенки, который остается после иссечения аневризматического мешка, используют боковой или циркулярный шов поврежденных сосудов.

При трудно удалимых артериальных аневризмах с небольшим боковым дефектом стенки артерии можно рекомендовать операцию Матаса (восстановительный ее вариант), которая заключается в ушивании дефекта узловыми швами, накладываемыми из полости вскрытого аневризматического мешка (рис. 145); просвет последнего также ушивается изнутри несколькими рядами швов. Эта операция в связи с рядом недостатков в настоящее время выполняется редко.

Модификация данного метода (Матаса - Бикхема) предложена для комбинированных и артерио-венозных аневризм. Суть ее состоит в ушивании дефекта артерии из просвета сообщающейся с ней и обычно расширенной вены; рану последней ушивают боковым швом. В связи с тем что наличие швов в просвете вены опасно развитием тромбоза, более целесообразно при этих аневризмах производить разобщение сосудов, ушивая образовавшийся дефект боковым швом, или сшить концы сосудов с помощью циркулярного шва.

Если концы артерии невозможно стянуть до соприкосновения, то дефект замещают необходимой длины пластмассовым протезом или вшивают венозный трансплантат, взятый у того же больного. При этом чаще используют v. saphena magna. Аутовенозный трансплантат, как и пластмассовый протез, может быть использован при ограниченных дефектах артерии в виде заплатки, пришиваемой по краям непрерывным обвивным швом (рис. 146).

В тех случаях, когда удалить аневризматический мешок невозможно из-за интимного спаяния его с нервными стволами, окружающими тканями или жизненно важными органами, следует использовать операцию шунтирования. Артерию перевязывают выше и ниже аневризмы, мешок ушивают, а затем проксимальный и дистальный отделы артерии соединяют с помощью пластмассового протеза (рис. 147), восстанавливая таким образом магистральный артериальный кровоток. Данное вмешательство целесообразно выполнять и при сложных многомешковых комбинированных аневризмах, выделение и иссечение которых является крайне травматичным. Обязательным условием при этом должно быть полное выключение оставляемой аневризмы из кровообращения путем перевязки всех сосудов, сообщающихся с ее просветом.

При артерио-венозном свище, довольно часто встречающемся виде артерио-венозных аневризм, хорошо зарекомендовала себя методика перевязки свища одной - двумя шелковыми лигатурами (лучше с прошиванием). Это сравнительно несложное и малотравматичное вмешательство нужно считать в то же время и достаточно радикальным, поскольку оно полностью устраняет сообщение между артериальной и венозной системами.

Лигатурные операции являются менее пригодными не только из-за угрозы нарушения кровообращения и гангрены конечности, но и с точки зрения отдаленных результатов. После их применения больные нередко становятся инвалидами в связи с ишемическими расстройствами, развивающимися в оперированной конечности. Поэтому использование их на магистральных сосудах следует считать допустимым только при особых обстоятельствах (например, при концевых аневризмах) или осложнениях, возникших во время оперативного вмешательства (кровотечение, разрыв аневризмы и др.). Вместе с тем при локализации аневризмы на второстепенных и парных артериях (a. radialis, a. ulnaris, a. tibialis ant. et post.), перевязка которых не угрожает расстройством периферического кровообращения, применение лигатурных операций вполне оправдано.

Среди лигатурных вмешательств во время Великой Отечественной войны (1941-1945) более часто применяли операции Антиллуса и Филагриуса, предложенные еще во II-IV веках нашей эры. Первая из этих операций состоит в перевязке артерии выше и ниже аневризмы, вскрытии мешка и тампонировании его полости; при второй - аневризму иссекают, предварительно лигируя все открывающиеся в нее сосуды. При операции Короткова перевязку сосудов производят из просвета вскрытого аневризматического мешка.

Паллиативные операции при травматических аневризмах применяют обычно вынужденно в связи с осложнениями, возникшими во время оперативного вмешательства (например, кровотечение) или вследствие ситуации, препятствующей восстановлению магистрального кровотока (воспалительный процесс, рубцовые изменения). В некоторых случаях их предпринимают с целью подготовки к радикальному оперативному вмешательству. К паллиативным операциям относятся: перевязка приводящей артерии на протяжении (по Гунтеру), вблизи аневризмы (по Анелю), перевязка центрального или периферического конца вены (при артерио-венозных аневризмах), неполная лигатура артерии (по Е. В. Смирнову) и другие вмешательства. Их производят очень редко и с плохими результатами.

Литература [показать]

1. Лидский А. Т. Важнейшие заболевания периферических сосудов. М., 1958.
2. Многотомное руководство по хирургии, т. 10. М., 1964.
3. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945. Т. 19. М., 1955.
4. Ратнер Л. М. Десять заповедей для хирургов при лечении травматических аневризм. Свердловск, 1948.
5. Ратнер Л. М. Травматические аневризмы в историческом аспекте. Свердловск, 1948.
6. Шиловцев С. П Травматические аневризмы. Л., 1950.
7. Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов. М., 1949.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

полость, образовавшаяся в результате механического повреждения стенки сосуда, соединяющаяся с его просветом и отграниченная от окружающих тканей соединительнотканной оболочкой.

Различают артериальную, артериовенозную и комбинированную Т. а. Артериальная Т. а. возникает в результате ранения артерии и представляет собой ложную аневризму, обычно мешковидной формы. Артериовенозная Т. а. образуется при повреждении артерии и вены с развитием сообщения между ними через аневризматический мешок. Комбинированная Т. а. характеризуется наличием артериовенозного свища с образованием аневризматического мешка на противоположной свищу стенке сосуда.

Патофизиологические нарушения при Т. а. зависят от калибра поврежденного сосуда, уровня повреждения, объема аневризматического мешка и развития коллатералей. Артериальная Т. а. при неосложненном течении не вызывает существенных нарушений гемодинамики. При артериовенозной и комбинированной Т. а. может нарушаться как центральная, так и периферическая гемодинамика в результате сброса артериальной крови в венозную систему, что приводит к гипертензии в дистальных отделах венозной системы, нарушению микроциркуляции, увеличению объема циркулирующей крови и нагрузке на миокард. Чем ближе Т. а. расположена к сердцу, тем тяжелее расстройства гемодинамики.

Клинически артериальная Т. а. характеризуется наличием пульсирующей опухоли и сосудистым шумом над ней. При тромбозе аневризматического мешка и образовании воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться. При артериовенозных и комбинированных Т. а. (особенно длительно существующих между крупными сосудами) больные жалуются на неприятные ощущения и боли в области сердца, одышку, отеки. Клиническая картина Т. а. сосудов нижних конечностей дополняется симптомами венозной недостаточности (расширение поверхностных вен, повышение кожной температуры дистальнее места повреждения сосуда, цианоз, пигментация кожи, отек).

Артериальная Т. а. может осложниться разрывом с кровотечением в окружающие ткани или наружу, а также острой артериальной непроходимостью в результате тромбоэмболии в случаях, протекающих с тромбозом аневризматического мешка. При инфицировании возможно развитие септических осложнений.

Артериальную Т. а. диагностируют по наличию пульсирующей опухоли при пальпации и прослушиванию над ней систолического шума. Артериовенозная Т. а. характеризуется дрожанием при пальпации. Основной симптом при аускультации - систолодиастолический шум, который проводится и в дистальном, и в проксимальном направлении, а эпицентр его располагается над свищом. Характерно урежение пульсации и исчезновение или ослабление шума при сдавливании приводящей артерии. Для уточнения диагноза применяют фоноангиографию, определение насыщения венозной крови кислородом, радионуклидную и рентгеноконтрастную ангиографию.

Лечение только хирургическое. При несвоевременной диагностике прогноз неблагоприятен, т.к. травматическая аневризма имеет склонность к разрыву, который часто наступает после физического напряжения, иногда даже незначительного. После своевременного и адекватного хирургического лечения наступает полная реабилитация.

См. также Аневризма.

Библиогр.: Петровский Б.В. Хирургические болезни, с. 504, М., 1980; Петровский Б.В. и Милонов О.Б. Хирургия аневризм периферических сосудов, с. 16, 94, М., 1970; Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей, с. 199, 235, М., 1979; Струков А.И. и Серов В.В. Патологическая анатомия, с. 280, М., 1985.

• - прекращение дыхания вследствие сдавления грудной клетки и живота, например при обвалах зданий, осыпавшимся грунтом, колесами транспорта, при скоплении масс людей в ограниченном пространстве...

  Медицинская энциклопедия

• - расширение просвета аорты на ограниченном протяжении...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Киста кости аневризматическая...

  Медицинская энциклопедия

• - патологическая полость, возникающая вследствие организации пульсирующей гематомы, образовавшейся при травме сосудистой стенки и сообщающаяся с просветом сосуда...

  Медицинская энциклопедия

• - ограниченное выпячивание истонченного участка стенки сердца. В подавляющем большинстве случаев развивается в результате инфаркта миокарда...

  Медицинская энциклопедия

• - травматическая артериовенозная аневризма, при которой полный поперечный разрыв артерии и вены приводит к сообщению центрального конца артерии с периферическим концом...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Бржозовского аневризма...

  Медицинская энциклопедия

• - общее название психопатоподобных изменений личности, сопровождаемых истерическими расстройствами и возникающих как отдаленное последствие черепно-мозговой травмы, особенно при ее сочетании с контузией...

  Медицинская энциклопедия

• - липогранулема, развивающаяся в месте некроза жировой ткани, обусловленного травмой...

  Медицинская энциклопедия

• - миоглобинурия, возникающая через некоторое время после обширной травмы с размозжением и некробиозом...

  Медицинская энциклопедия

• - аневризма артерии, находящаяся в полости туберкулезной легочной каверны; разрыв Р, а. является наиболее частой причиной массивного легочного кровотечения при туберкулезе...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Гранулема туберкулоидная травматическая...

  Медицинская энциклопедия

• - ы, ж. мед. Местное расширение просвета артерии вследствие изменений или повреждений ее стенок. Аневризма аорты...

  Малый академический словарь

"Травмати́ческая аневри́зма" в книгах

Телевизионный дебют

Из книги Никита Хрущев. Реформатор автора Хрущев Сергей Никитич

Телевизионный дебют С Даниэлем Шорром связано еще одно примечательное событие: первое телевизионное интервью отца 31 мая 1957 года. Интервью западным журналистам отец давал охотно. Он считал, что так он доносит свое видение мира до их читателей, отгороженных от нас железным

Телевизионный сеанс

Из книги Записки с мертвой станции автора Савиных Виктор Петрович

Телевизионный сеанс Земля: “Отличная картинка. Только не пойму, как вы сидите. Это что, пост № 1?”Памир-2: “Да. Вот это - стул, на нем сидят. Вот это - стол, за ним едят”.Земля: “У вас уже нормально, все по-человечески”.Памир-1: “Общими усилиями. Хотя бы в одном углу

Что же такое телевизионный формат?

Из книги автора

Что же такое телевизионный формат? На международном рынке есть несколько крупных продавцов-производителей форматов. Изначально они придумали один-два очень успешных мировых формата, очень хорошо их продавали, потом набили руку на продажах, и сейчас, если где-то в мире

Растр телевизионный

автора Коллектив авторов

Растр телевизионный Телевизионный растр – это совокупность строк изображения, которая составляет телевизионный кадр.При считывании с мишени передающей телевизионной трубки, т. е. иконоскопа, передаваемое изображение раскладывается на совокупность строк, которая и

Телевизионный растр

Из книги Большая энциклопедия техники автора Коллектив авторов

Телевизионный растр Телевизионный растр – это совокупность строк воспроизводимого телевизионного изображения. Передаваемое изображение, считываемое с мишени телевизионной передающей трубки, раскладывается на совокупность строк, которые и представляет собой

Телевизионный микроскоп

БСЭ

Из книги Большая Советская Энциклопедия (ТЕ) автора БСЭ

Телевизионный детский сад

Из книги Через испытания – к новой жизни. Причины наших заболеваний автора Дальке Рудигер

Телевизионный детский сад Инфантильность нашего общества хорошо видна на голубых экранах. Телевизионное пространство заполняют глупейшие фильмы и скучные игры с мячом за такие денежные призы, что суммы не могут не вызывать недоумение. Жанр экшн, где герои часами

Телевизионный фон эффективной политики

Из книги Жёсткая ротация автора Топоров Виктор Леонидович

Телевизионный фон эффективной политики В телепередаче «К барьеру!» сошлись два знаменитых политтехнолога - Белковский и Павловский, - при всей антагонистичности сливающиеся в общественном сознании, как десятилетие назад - Гусинский и Березовский.Внешние различия

Телевизионный передатчик

Из книги Создаем робота-андроида своими руками автора Ловин Джон

Телевизионный передатчик Существует несколько типов наборов оборудования ТВ передатчика, которые выделяются в два основных класса. Передатчики первого типа транслируют видео– и звуковой сигналы на частоте одного из стандартных телевизионных каналов. Телевизионный