Полость плевры. Плевральная полость – строение, функции, основные патологии. Строение плевры, плевральные полости
66. Плевра: висцеральная, париетальная, полость плевры, плевральные синусы.
Плевра, pleura , являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру, выстилающую прилежащие к легкому стенки грудной полости и отграничивающую легкое от средостения. Висцеральная (легочная) плевра, pleura viscerdlis (pulmondlis ), плотно срастается с тканью органа и, покрывая его со всех сторон, заходит в щели между долями легкого. Книзу от корня легкого висцеральная плевра, спускающаяся с передней и задней поверхностей корня легкого, образует вертикально расположенную легочную связку, llg . pulmonale , лежащую во фронтальной плоскости между меди льной поверхностью легкого и средостенной плеврой и опускающуюся вниз почти до диафрагмы.
Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietdlls , представляет собой сплошной листок, который срастается с внутренней поверхностью грудной стенки и в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Реберная плевра [часть], pleura [ pars ] costdlis , покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции. Спереди возле грудины и сзади у позвоночного столба реберная плевра переходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра [часть], pleura [ pars ] mediastindlls , прилежит с латеральной стороны к органам средостения, располагается в переднезаднем направлении, простираясь от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба. Медиастинальная плевра справа и слева сращена с перикардом; справа она граничит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева - с грудной аортой. В области корня легкого медиасти- нальная плевра охватывает его и переходит в висцеральную. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, cupula pleurae , ограниченный с латеральной стороны лестничными мышцами. Сзади от купола плевры находятся головка I ребра и длинная мышца шеи, покрытая предпозвоноч-ной пластинкой шейной фасции, к которой купол плевры фиксирован. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится плечевое сплетение. Внизу реберная и медиастинальная плевра переходит в диафрагмальную плевру [часть], ple ura [ pars ] diafragmdtica , которая покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы, за исключением центральных ее отделов; где с диафрагмой сращен перикард. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство - плевральная полость, cdvitas pleurdlis . В полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает соприкасающиеся гладкие, покрытые клетками мезотелия листки плевры, устраняет трение их друг о друга. При дыхании, увеличении и уменьшении объема легких увлажненная висцеральная плевра свободно скользит по внутренней поверхности париетальной плевры.
В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются большей или меньшей величины углубления - плевральные синусы, recessus pleurdles . Эти синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей, а также вместилищами, в которых может скапливаться плевральная (серозная) жидкость при нарушении процессов ее образования или всасывания, а также кровь, гной при повреждениях или заболеваниях легких, плевры. Между реберной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глубокий реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragma - ticus , достигающий наибольших размеров на уровне средней подмышечной линии (здесь его глубина около 9 см). В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагмоме-диастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis . Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь образуется реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis .
Купол плевры справа и слева достигает шейки I ребра, что соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка (сзади). Спереди купол плевры поднимается на 3-4 см выше I ребра (на 1-2 см выше ключицы). Передняя граница правой и левой реберной плевры проходит неодинаково (рис. 243). Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня соединения хряща VI ребра с грудиной нижняя граница плевры направляется латерально и вниз, по срединно-ключичной линии пересекает VII ребро, по передней подмышечной линии - VIII ребро, по средней подмышечной линии - IX ребро, по задней подмышечной линии - X ребро, по лопаточной линии -- XI ребро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки XII ребра, где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры. Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра (идет почти параллельно левому краю грудины), где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади (соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу. Передние границы реберной плевры справа и слева располагаются неодинаково: на протяжении от II до IV ребра они идут позади грудины параллельно друг другу, а вверху и внизу расходятся, образуя два треугольных пространства, свободных от плевры, - верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, обращенное вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. В области верхнего пространства у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых - остатки этой железы и жировая клетчатка. Нижнее межплевральное поле, расположенное вершиной кверху, находится позади нижней половины тела грудины и прилежащих к нему передних отделов четвертого и пятого левых межреберных промежутков. Здесь околосердечная сумка непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Границы легкого и плеврального мешка (как справа, так и слева) в основном соответствуют друг другу. Однако даже при максимальном вдохе легкое не заполняет плевральный мешок полностью, так как он имеет большие размеры, чем расположенный в нем орган. Границы купола плевры соответствуют границам верхушки легкого. Задняя граница легких и плевры, а также передняя их граница справа совпадают. Передняя граница париетальной плевры слева, а также нижняя граница париетальной плевры справа и слева существенно отличаются от этих границ у правого и левого легких.
Является серозной оболочкой легкого. Она делится на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто легочной плеврой, которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру, выстилающую прилежащие к легкому стенки грудной полости и отграничивающую легкое от средостения. Висцеральная (легочная) плевра плотно срастается с тканью органа, покрывая его со всех сторон, заходит в щели между долями легкого. Книзу от корня легкого висцеральная плевра, спускающаяся с передней и задней поверхностей корня легкого, образует вертикально расположенную легочную свяку, которая лежит во фронтальной плоскости между медиальной поверхностью легкого и средостенной плеврой и опускающуюся вниз практически до диафрагмы.
Париетальная (пристеночная) плевра представляет собой сплошной листок. Она срастается с внутренней поверхностью грудной стенки и образует замкнутый мешок в каждой половине грудной полости, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Реберная плевра покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков. Она лежит на внутригрудной фасции. Спереди возле грудины и сзади у позвоночного столба реберная плевра переходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра прилежит с латеральной стороны к органам средостения, располагается в переднезаднем направлении, простираясь от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба.
Медиастинальная плевра справа и слева сращена с перикардом. Справа она граничит также с верхней полой и непарной венами, а также с пищеводом, слева - с грудной аортой. В области корня легкого медиастинальная плевра охватывает его и переходит в висцеральную. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, он ограничивается с латеральной стороны лестничными мышцами. Сзади от купола плевры находятся головка 1 ребра и длинная ммшца шеи, покрытая предпозвоночной пластинкой шейной фасции, к которой купол плевры фиксирован. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится плечевое сплетение. Внизу реберная и медиастинальная плевра переходит в диафрагмальную плевру, она покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы, за исключением центральных ее отделов, где с диафрагмой сращен перикард. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство - плевральная полость. В полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает соприкасающиеся гладкие, покрытые клетками мезотелия листки плевры, устраняет трение их друг о друга. При дыхании, увеличении и уменьшении объема легких увлажненная висцеральная плевра свободно скользит по внутренней поверхности париетальной плевры.
В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются большей или меньшей величины углубления - плевральные синусы. Эти синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей, а также вместилищами, в которых может скапливаться плевральная (серозная) жидкость при нарушении процессов ее образования или всасывания, а также кровь, гной при повреждениях или заболеваниях легких, плевры. Между реберной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глубокий реберно-диафрагмальный синус достигающий наибольших размеров на уровне средней подмышечной линии (здесь его глубина около 3 см). В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагиомедиастинальный синус. Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Эдесь образуется реберно-медиастинальный синус.
Купол плевры справа и слева достигает шейки 1 ребра, что соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка (сзади). Спереди купол плевры поднимается на 3-4 см выше 1 ребра (на 1-2 см выше ключицы). Передняя граница правой и левой реберной плевры проходит неодинаково. Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до 6 ребра, где уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры.
Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня соединения хряща 6 ребра с грудиной нижняя граница плевры направляется латерально и вниз, по срединно-ключичной линии пересехает 7 ребро, по передней подмышечной линии - 8 ребро, по средней подмышечной линии - 9 ребро, по вадней подмышечной линии - 10 ребро, по лопаточной линии - 11 ребро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки 12 ребра, где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры.
Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, тах же ках и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща 4 ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины. Здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща 6 ребра (идет почти параллельно левому краю грудины), где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне 12 ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади (соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до головки 12 ребра, где переходит в нижнюю границу. Передние границы реберной плевры справа и слева располагаются неодинаково. На протяжении от 2 до 4 ребра они идут повади грудины параллельно друг другу, а вверху и вниву расходятся, образуя два треугольных пространства, свободных от плевры - верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, обращенное вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. В области верхнего пространства у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых - остатки этой желевы и жировая клетчатка. Нижнее межплевральное поле, расположенное вершиной кверху, находится позади нижней половины тела грудины и прилежаших к нему передних отделов четвертого и пятого левых межреберных промежутков. Здесь околосердечная сумка непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Границы легкого и плеврального мешка (как справа, так и слева) в основном соответствуют друг другу. Однако даже при максимальном вдохе легкое не ваполняет плевральный мешок полностью, так как он имеет большие равмеры, чем расположенный в нем орган. Границы купола плевры соответствуют границам верхушки легкого. Задняя граница легких и плевры, а также передняя их граница справа совпадают. Передняя граница париетальной плевры слева, а также нижняя граница париетальной плевры справа и слева существенно отличаются от этих границ у правого и левого легких.
Легкие (pulmones; греч. pneumones) - это парные дыхательные органы, представляющие собой полые мешки ячеистого строения, подразделенные на тысячи обособленных мешочков (альвеол) с влажными стенками, снабженными густой сетью кровеносных капилляров (рис. № 230). Раздел медицины, изучающий строение, функции и заболевания легких, называется пульмонологией.
Легкие расположены в герметически замкнутой грудной полости и отделены друг от друга средостением, в состав которого входят сердце, крупные сосуды (аорта, верхняя полая вена), пищевод и другие органы (рис. № 231). По форме легкое напоминает неправильный конус с основанием, обращенным к диафрагме, и верхушкой, выступающей на 2-3 см над ключицей в области шеи. На каждом легком различают 3 поверхности: диафрагмальную, реберную и медиальную и два края: передний и нижний. Реберная и диафрагмальная поверхности отделены друг от друга острым нижним краем и прилежат соответственно к ребрам, межреберным мышцам и куполу диафрагмы. Медиальная поверхность, обращенная к средостению, отделяется от реберной передним краем легкого. На медиальной (средостенной) поверхности обоих легких располагаются ворота легкого, через которые проходят главные бронхи, сосуды и нервы, составляющие корень легкого.
Каждое легкое посредством борозд делится на доли (рис. № 230). В правом легком имеется 3 доли: верхняя, средняя и нижняя, в левом - 2 доли: верхняя и Нижняя. Доли разделяются на сегменты, которых в каждом легком примерно по 10. Сегменты состоят из долек, а дольки - из ацинусов (рис. № 232, 233). Ацинусы (грозди) являются структурно-функциональными единицами легкого, которые осуществляют основную функцию легких - газообмен. В каждую лёгочную дольку входят 16-18 ацинусов. Ацинус начинается от концевой бронхиолы, которая дихотомически делится на дыхательные бронхиолы 1-2-3 порядка и переходит в альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с расположенными на их стенках альвеолами легких. Число легочных ацинусов в одном легком достигает 150000. В каждый ацинус входит большое количество альвеол.
Альвеолы - это выпячивания в виде пузырьков диаметром до 0,25 мм внутренняя поверхность которых выстлана однослойным плоским эпителием, расположенным на сети эластических волокон и оплетенным снаружи кровеносными капиллярами. Изнутри альвеолы покрыты тонкой пленкой фосфолипида - сурфактантом (рис. № 236), который выполняет много важных функций:
1) понижает поверхностное натяжение альвеол;
2) увеличивает растяжимость легких;
3) обеспечивает стабильность легочных альвеол, препятствуя их спадению, слипанию и появлению ателектаза;
4) препятствует транссудации (выходу) жидкости на поверхность альвеол из плазмы капилляров легких.
Толщина стенки альвеолы в местах соприкосновения (прилежания) безъядерных участков эпителиоцитов легких и эндотелия капилляров составляет около 0,5 мкм. На свободной поверхности эпителиоцитов имеются очень короткие цитоплазматические выросты, обращенные в полость альвеол, что увеличивает общую площадь соприкосновения воздуха с поверхностью эпителия. Количество альвеол в обоих легких у взрослого человека достигает от 600 до 700 млн, а общая дыхательная поверхность всех альвеол составляет около 100 кв.м.
Кроме дыхательной функции легкие осуществляют регуляцию водного обмена, участвуют в процессах терморегуляции, являются депо крови (от 0,5 до 1,2 л крови).
В клинической практике необходимо определять границы легких: переднюю, нижнюю и заднюю (рис. № 234, 235). Верхушки легких выступают выше ключицы на 2-3 см. Передняя граница (проекция переднего края) спускается от верхушек обоих легких по грудине, проходит почти параллельно на расстоянии 1-1,5 см до уровня хряща IV ребра. Здесь граница левого легкого отклоняется влево на 4-5 см, образуя сердечную вырезку. На уровне хряща VI ребра передние границы легких переходят в нижние. Нижняя граница легких соответствует по среднеключичной линии VI ребру, по средней подмышечной линии - VIII ребру, по лопаточной - X ребру, по околопозвоночной - XI ребру. Нижняя граница левого легкого расположена на 1-2 см ниже приведенной границы правого легкого. При максимальном вдохе нижний край легкого спускается на 5-7 см. Задняя граница легких проходит по околопозвоночной линии (по головкам ребер).
Снаружи каждое легкое покрыто серозной оболочкой - плеврой , состоящей из двух листков: пристеночного (париетального) и легочного (висцерального). Между листками плевры имеется капиллярная щель, заполненная серозной жидкостью - плевральная полость . Эта жидкость уменьшает трение между листками плевры при дыхательных движениях. В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются запасные пространства - плевральные синусы , которые заполняются легкими в момент максимального вдоха. При патологии в них может скапливаться воспалительный экссудат. Особенно велик реберно-диафрагмальный синус, расположенный в нижнем отделе плевральной полости. Правая и левая плевральные полости между собой не сообщаются. В норме в полости плевры воздух отсутствует, и давление в ней всегда отрицательное, т.е. ниже атмосферного. Во время спокойного вдоха оно на 6-8 см вод. ст. ниже атмосферного, во время спокойного выдоха - на 4-5 см вод. ст. Ввиду отрицательного давления в плевральных полостях легкие находятся в расправленном состоянии, принимая конфигурацию стенки грудной полости.
Значение отрицательного внутригрудного давления:
1) способствует растяжению легочных альвеол и увеличению дыхательной поверхности легких, особенно во время вдоха;
2) обеспечивает венозный возврат крови к сердцу и улучшает кровообращение в легочном круге, особенно в фазу вдоха;
3) способствует лимфообращению;
4) помогает продвижению пищевого комка по пищеводу.
Воспаление легких называется пневмонией , воспаление плевры - плевритом . Скопление жидкости в плевральной полости называется гидротораксом , крови - гемотораксом, гнойного экссудата - пиотораксом .
Развитие Плевра (4-6 нед.): париетальный листок развивается из соматоплевры, а висцеральный – из спланхноплевры.
Плевра , pleura , являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру.
Висцеральная (легочная) плевра, pleura visceralis (pulmonalls ). Книзу от корня легкого образует легочную связку, lig . pulmonale .
Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietalis , в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Реберная плевра , pleura costalis , покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции. Медиастинальная плевра , pleura mediastindlis , прилежит с латеральной стороны к органам средостения, справа и слева сращена с перикардом; справа она граничит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева - с грудной аортой.
Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, cupula pleurae , ограниченный с латеральной стороны лестничными мышцами. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится плечевое сплетение. Диафрагмальную плевра , ple ura diafragmatica , покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы, за исключением центральных ее отделов. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется плевральная полость, cavitas pleuralis .
Синусы плевры . В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются плевральные синусы, recessus pleurdles . Эти синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей.
Между реберной и диафрагмальной плеврой имеется ребернодиафрагмальный синус , recessus costodiaphragmaticus . В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится диафрагмомедиастинальный синус , recessus phrenicomediastinalis . Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь образуется реберномедиастинальный синус , recessus costomediastinalis .
Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости.
Виды пневмоторакса: 1- открытый, 2- закрытый, 3-клапанный.
13. Средостение, классификация, состав
Средостение , mediastinum , представляет собой комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба, с боков - правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу - до диафрагмы. Средостение подразделяют на два отдела: верхнее средостение и нижнее средостение.
Верхнее средостение, mediastinum superius , располагается выше горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом (спереди) до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков (сзади). В верхнем средостении располагаются тимус (вилочковая железа), правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.
Нижнее средостение, mediastinum inferius , находится ниже горизонтальной плоскости. В нем выделяют переднее, среднее и заднее средостения. Переднее средостение , mediastinum anterius , лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем средостении , mediastinum medium , находятся перикард с расположенным в нем сердцем и внутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диа-фрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхи-альные илатеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее средостение , mediastinum posterius , ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночником сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.
Плевральная полость - это небольшое пространство в виде щели. Она расположена между легкими и внутренней поверхностью грудной клетки. Стенки этой полости выстланы плеврой. С одной стороны плевра покрывает легкие, а с другой - выстилает реберную поверхность и диафрагму. Плевральная полость играет важную роль при дыхании. Плеврой синтезируется некоторое количество жидкости (в норме - несколько миллилитров), за счет которой уменьшается трение легких о внутреннюю поверхность грудной клетки при дыхании.
- 1. Висцеральная – это тонкая пленка, которая полностью покрывает легкие снаружи.
- 2. Париетальная (пристеночная) – это мембрана необходима для покрытия внутренней поверхности грудной клетки.
- 1. Реберно-диафрагмальный, который сформирован в области перехода реберной плевры в диафрагмальную. Он идет полукругом вдоль нижне-наружного края диафрагмы в месте прикрепления ее к ребрам.
- 2. Диафрагмально-медиастинальный – является одним из наименее выраженных синусов, размещается в области перехода средостенной плевры в диафрагмальную.
- 3. Реберно-медиастинальный – находится у человека со стороны передней поверхности грудной клетки, там, где реберная плевра соединяется с медиастинальной. Справа он выражен сильнее, слева его глубина меньше за счет сердца.
- 4. Позвоночно-медиастинальный – располагается у заднего перехода реберной плевры в медиастинальную.
- 1. Открытый – получается в том случае, когда отверстие (рана), сообщающее плевральную полость с окружающей средой, зияет. При открытом пневмотораксе легкое обычно спадается полностью (если оно не удерживается спайками между париетальным и висцеральным листками плевры). Во время рентгенографии оно определяется в виде бесформенного комка в области корня легкого. Если его не расправить достаточно быстро, то в последующем в ткани легкого образуются зоны, в которые не попадает воздух.
- 2. Закрытый – если в плевральную полость попало некоторое количество воздуха и доступ перекрылся сам или за счет принятых мер. Тогда спадается только часть легкого (размер зависит от количества попавшего воздуха). На рентгенограмме воздух определяется в виде пузыря, обычно в верхней части грудной клетки. Если воздуха не очень много – он рассасывается сам.
- 3. Клапанный – самый опасный вид пневмоторакса. Он образуется тогда, когда ткани в месте дефекта формируют подобие клапана. При вдохе дефект открывается, некоторое количество воздуха «подсасывается». При выдохе дефект спадается, и воздух остается внутри плевральной полости. Так повторяется в течение всех дыхательных циклов. Со временем количество воздуха становится таким большим, что он «распирает» грудную клетку, дыхание затрудняется, а работа органов нарушается. Это состояние смертельно опасно.
- 1. Экссудат. Он образуется в результате воспалительного поражения органов грудной полости (пневмония, плеврит, туберкулез, иногда - рак).
- 2. Транссудат. Накапливается при отеках, снижении онкотического давления плазмы, при сердечной недостаточности, циррозе печени, микседеме и некоторых других болезнях.
- 3. Гной. Это разновидность экссудата. Он появляется при инфицировании плевральной полости гноеродными бактериями. Может появиться при прорыве гноя из легких – при абсцессе.
- 4. Кровь. Скапливается в плевральной полости при повреждении сосудов, спровоцированном травмой или другим фактором (распад опухоли). Подобное внутреннее кровотечение нередко становится причиной массивной кровопотери, угрожающей жизни.
- общий анализ крови и мочи;
- биохимический анализ крови;
- рентгенография и флюорография органов грудной клетки;
- исследование функции внешнего дыхания;
- ЭКГ и УЗИ сердца;
- исследование на туберкулез;
- пункция плевральной полости с анализом плеврального выпота;
- КТ и МРТ и другие исследования при необходимости.
Показать всё
Строение плевральной полости
Плевральная полость расположена в грудной клетке. Основная часть грудной клетки занята легкими и органами средостения (трахея, бронхи, пищевод, сердце и крупные сосуды). При дыхании легкие спадаются и расширяются. И скольжения легких относительно внутренней поверхности грудной клетки обеспечиваются увлажненной плеврой, выстилающей органы. Плевра – это тонкая серозная оболочка. В организме человека выделяют два основных типа плевры:
Висцеральная плевра погружена в легкие в виде складок в тех местах, где проходит граница долей. Она обеспечивает скольжения долей легких относительно друг друга при дыхании. Соединяясь с соединительнотканными перегородками между сегментами легких, висцеральная плевра участвует в образовании легочного каркаса.
Париетальная плевра делится в зависимости от того, какую область она выстилает, на реберную и диафрагмальную. В области грудины спереди и вдоль позвоночника сзади париетальная плевра переходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра у корней легких (то место, где в легкие входят бронхи и сосуды) переходит в висцеральную. В области корня листки плевры соединяются между собой, образуя небольшую легочную связку.
В целом плевра образует как бы два замкнутых мешка. Они разграничены между собой органами средостения, покрытыми медиастинальной плеврой. Снаружи стенки плевральной полости образованы ребрами, снизу – диафрагмой. В этих мешках в свободном состоянии находятся легкие, их подвижность обеспечивается плеврой. Зафиксированы легкие в грудной клетке только в области корней.
Основные свойства плевры и плевральной полости
Плевральная полость в норме представлена узкой щелью между листками плевры. Так как она герметично замкнута и содержит незначительное количество серозной жидкости, легкие «притянуты» к внутренней поверхности грудной клетки отрицательным давлением.
Плевра, особенно пристеночная, содержит большое количество нервных окончаний. Сама легочная ткань болевых рецепторов не имеет. Поэтому практически любой патологический процесс в легких протекает безболезненно. Если появляется боль, это свидетельствует о вовлечении плевры. Характерным признаком поражения плевры служит ответ боли на дыхание. Она может усиливаться во время вдоха или выдоха и проходить при дыхательной паузе.
Еще одним важным свойством плевры является то, что она вырабатывает жидкость, которая служит смазкой между листками плевры и облегчает скольжение. В норме ее 15–25 мл. Особенность строения плевры такова, что если листки плевры раздражены патологическим процессом, происходит рефлекторное увеличение выработки жидкости. Большее количество жидкости «разводит» в стороны листки плевры и еще больше облегчает трение. Проблема в том, что избыток жидкости может «поджать» легкое, мешая ему расправиться во время вдоха.
Участие в дыхании
Так как давление в плевральной полости отрицательное, при вдохе за счет опущения купола диафрагмы легкие расправляются, пассивно пропуская в себя воздух по дыхательным путям. Если необходимо вдохнуть глубоко, грудная клетка расширяется за счет того, что ребра приподнимаются и расходятся. В еще более глубоком вдохе участвуют мышцы верхнего плечевого пояса.
При выдохе дыхательные мышцы расслабляются, легкие спадаются за счет собственной упругости, и воздух покидает дыхательные пути. Если выдох форсируется, включаются мышцы, опускающие ребра, и грудная клетка «сжимается», воздух из нее активно выдавливается. Глубина дыхания обеспечивается напряжением дыхательных мышц и регулируется дыхательным центром. Глубину дыхания можно регулировать и произвольно.
Плевральные синусы
Для получения представления о топографии синусов полезно соотнести форму плевральной полости с усеченным конусом. Стенки конуса – это реберная плевра. Внутри находятся органы грудной клетки. Справа и слева легкие, покрытые висцеральной плеврой. Посредине – средостение, покрытое с двух сторон висцеральной плеврой. Снизу – диафрагма в форме вдающегося внутрь купола.
Поскольку купол диафрагмы имеет выпуклую форму, места перехода реберной и медиастинальной плевры в диафрагмальную тоже имеют форму складок. Эти складки называются плевральными синусами.
В них нет легких – они заполнены жидкостью в небольшом количестве. Нижняя их граница расположена несколько ниже нижней границы легких. Есть четыре вида синуса:
Плевральные синусы не расправляются полностью даже при самом глубоком вдохе. Они являются самыми низкорасположенными отделами плевральной полости. Поэтому именно в синусах скапливается избыток жидкости, если он образуется. Туда же направляется кровь, если она появляется в плевральной полости. Поэтому именно синусы являются предметом особого внимания при подозрении на наличие патологической жидкости в плевральной полости.
Участие в кровообращении
Отрицательное давление в плевральной полости есть при вдохе, за счет этого она обладает «присасывающим» действием не только по отношению к воздуху. При вдохе расширяются и крупные вены, расположенные в грудной клетке, за счет этого улучшается приток крови к сердцу. При выдохе вены спадаются, и приток крови замедляется.
Нельзя сказать, что влияние плевры сильнее влияния сердца. Но этот факт обязательно надо учитывать в некоторых случаях. Например, при ранении крупных вен присасывающее действие плевральной полости иногда приводит к попаданию воздуха в кровеносное русло во время вдоха. За счет этого эффекта также может изменяться частота пульса на вдохе и выдохе. При регистрации ЭКГ при этом диагностируется дыхательная аритмия, которая расценивается как вариант нормы. Есть и другие ситуации, где этот эффект должен учитываться.
Если человек сильно выдыхает, кашляет или совершает значительное физическое усилие с задержкой дыхания, то давление в грудной клетке может стать положительным и довольно высоким. Это уменьшает приток крови к сердцу и затрудняет газообмен в самих легких. Значительное давление воздуха в легких может травмировать их нежную ткань.
Нарушение герметичности плевральной полости
Если человек получает травму (ранение грудной клетки) или внутреннее повреждение легкого с нарушением герметичности плевральной полости, то отрицательное давление в ней приводит к попаданию в нее воздуха. Легкое при этом спадается, полностью или частично, – в зависимости от того, какое количество воздуха, попавшего внутрь грудной клетки. Эта патология носит название пневмоторакса. Существует несколько видов пневмоторакса:
Скопление воздуха в плевральной полости, помимо опасности инфицирования раны и угрозы кровотечения, вредит еще и тем, что нарушает дыхание и газообмен в легких. В результате может развиться дыхательная недостаточность.
Если воздух нарушает дыхание, его необходимо удалить. Это надо сделать незамедлительно при клапанном пневмотораксе. Удаление воздуха проводится с помощью специальных процедур – прокол, дренирование или операция. Во время операции следует закрыть дефект в грудной стенке или ушить легкое, чтобы восстановить герметичность плевральной полости.
Роль жидкости в полости плевры
Как уже говорилось, некоторое количество жидкости в полости плевры находится в норме. Она обеспечивает скольжение ее листков при дыхании. При заболеваниях органов грудной клетки часто меняется ее состав и количество. Эти симптомы имеют большое значение для диагностического поиска.
Одним из наиболее частых и важных симптомов является скопление жидкости в плевральной полости – гидроторакс. Эта жидкость имеет различную природу, но само ее присутствие вызывает однотипную клиническую картину. Больные чувствуют одышку, нехватку воздуха, тяжесть в груди. Та половина грудной клетки, которая поражена, отстает в дыхании.
Если гидроторакс небольшой и развился в результате пневмонии или плеврита, то он рассасывается самостоятельно при адекватном лечении. У больного иногда остаются спайки и плевральные наложения. Это неопасно для жизни, но создает затруднения при диагностике в последующем.
Плевральный выпот скапливается не только при болезнях легких и плевры. Некоторые системные заболевания и поражения других органов тоже ведут к ее скоплению. Это пневмония, туберкулез, рак, плеврит, острый панкреатит, уремия, микседема, сердечная недостаточность, тромбоэмболия и другие патологические состояния. Жидкость в плевральной полости по своему химическому составу разделяется на следующие разновидности:
Если жидкости скапливается много, она «поджимает» легкое, и оно спадется. Если процесс двусторонний, развивается удушье. Это состояние потенциально опасно для жизни. Удаление жидкости спасает жизнь больному, но если не вылечить патологический процесс, приведший к ее накоплению, ситуация обычно повторяется. Кроме того, жидкость в плевральной полости содержит белок, микроэлементы и другие вещества, которые организм теряет.
Исследования при патологии
Для оценки состояния органов грудной клетки и плевры используются различные исследования. Их выбор зависит от того, какие жалобы предъявляет пациент, и от того, какие изменения выявлены при осмотре. Общее правило – следование от простого к сложному. Каждое последующее исследование назначается после оценки результатов предыдущего, если нужно уточнить то или иное выявленное изменение. В диагностическом поиске используется:
С учетом того, что плевра очень чувствительна к изменениям состояния организма, она реагирует на большое количество заболеваний. Плевральный выпот (наиболее частый симптом, связанный с плеврой) – не причина впадать в отчаяние, а повод для обследования. Он может означать и наличие заболевания с положительным прогнозом, и очень тяжелую патологию. Поэтому определять показания к исследованиям и диагностическую значимость их результатов должен только врач. И всегда следует помнить, что лечить надо не симптом, а заболевание.