Как делают операцию расширению бронхов. Осложнения при эндоскопических операциях на трахее и бронхах. Рак трахеи – основное о редкой опухоли

20.07.2019

Бороться с бронхоэктатической болезнью можно двумя способами, а именно при помощи консервативных методов либо посредством хирургического вмешательства. И тот и другой метод лечения могут осуществляться только под строгим контролем специалистов, то есть в условиях стационара.

Что касается непосредственно консервативной терапии, то в данном случае все усилия направлены на лечение обострений данной патологии, а также на обеспечение нормального выведения скопившейся мокроты. В данном случае не обойтись без помощи как антибактериальной терапии, так и протеолитических ферментов типа трипсина, а также отхаркивающих медикаментов. Говоря о способах введения всех необходимых медикаментов, стоит отметить, что в большинстве случаев их вводят эндотрахеально. Помимо этого проводят также промывание и удаление гноя посредством лечебных бронхоскопий. Оперативное лечение принято считать самым радикальным подходом к решению имеющейся проблемы. При проведении хирургического вмешательства специалист полностью удаляет долю легкого либо пораженный участок.

Каковы показания для хирургического лечения бронхоэктатической болезни?
Удаление части легкого необходимо, прежде всего, в том случае, если на лицо бронхоэктазы, расположенные в одной только доле легкого, которые сопровождаются хронической дыхательной или сердечной недостаточностью . В таких случаях пациенты жалуются на очень сильную одышку , которая значительно мешает им вести свой обычный образ жизни. Оперативное вмешательство по поводу удаления части легкого проводят и тогда, когда речь идет о бронхоэктазах, расположенных в одной доле, которые провоцируют постоянные обострения легких, в результате чего отмечается значительное нарушение работоспособности человека.

Не обойтись без помощи оперативного вмешательства при бронхоэктатической болезни и в том случае, если у больного отмечается нестабильное течение данного патологического состояния, при этом у него наблюдается еще и постоянное расширение зон поражения. Операцию проводят и в том случае, если бронхоэктазы возникают в подростковом возрасте, при этом значительно замедляя физическое развитие ребенка. Не обойтись без помощи хирурга и тогда, когда у пациента отмечается кровохарканье либо кровотечение в количестве более двухсот миллилитров в сутки, при этом избавиться от данного явления посредством специальных медикаментов никак не удается.

Хирургические вмешательства при бронхоэктатической болезни могут быть проведены в любом возрасте. Детям в возрасте младше пяти лет такие операции делают только в том случае, если во время нее удастся сохранить не меньше шести здоровых сегментов с каждой стороны. Оперативные вмешательства по двухстороннему удалению разрешается проводить с промежутком в шесть – восемь месяцев. Нередко удаляют только расширенные бронхоэктазы. Такое возможно при условии полной функциональности легочной ткани. После операции клиническое выздоровление наблюдается примерно в семидесяти пяти процентах случаев. У всех же остальных пациентов отмечается значительное улучшение общего состояния.

Легкие – уникальный парный орган, обеспечивающий весь наш организм жизненно необходимым кислородом и выводящий из него углекислоту. И хотя они часто подвержены различным заболеваниям, их компенсаторные возможности велики, а ткань очень пластична. Это позволяет выполнять различные оперативные вмешательства, вплоть до полного удаления одного легкого.

Легкие имеют уникальное строение. За счет наличия полумиллиарда альвеол (дыхательных пузырьков) орган весом всего в 1 килограмм имеет общую дыхательную поверхность площадью в 100-150 квадратных метров, что можно сравнить с площадью теннисного корта. За сутки эта поверхность пропускает и «кондиционирует» более 10 000 литров воздуха. Длина же дыхательных путей, то есть разветвленного бронхиального дерева составляет около 3 000 километров. Более того, количество крови, проходящей через легкие в сутки, составляет 6-7 тонн!

Легкие, как и сердце, работают «на автомате», этот процесс регулируется сложным нейро-гуморальным механизмом. И хотя сердечную деятельность мы не можем на время остановить усилием воли, как дыхание, но и его остановка кратковременна, потому что включаются автоматические механизмы вдоха, уже независимо от нашей воли.

В альвеолах легких существует так называемый запас воздуха объемом около 200 мл. В экстренных ситуациях он включается в процесс дыхания, а в норме периодически обновляется в виде глубоких вздохов и зеваний.

Болезни легких, при которых нужна операция

К сожалению, далеко не все болезни легких можно вылечить с помощью медикаментов и процедур. Многие из них лечатся только хирургическим путем:

Все эти операции выполняются в специализированных отделениях торакальной (грудной) хирургии специалистами высокой квалификации.

Совет: часто самые опасные болезни легких, в том числе и рак, могут начинаться с безобидного, казалось бы, кашля. Его нельзя игнорировать, необходимо обратиться к врачу и пройти обследование.

Виды операций на легких

Все вмешательства на легких можно разделить на 2 группы по объему: пульмонэктомия или пневмонэктомия (полное удаление легкого) и резекция (удаление части легкого). Полное удаление выполняется в случаях злокачественных опухолей, а также при множественных патологических очагах во всех долях органа.

Резекция легких может быть различного объема:

атипичная или краевая – удаление ограниченного участка на периферии;
сегментэктомия – удаление сегмента с соответствующим сегментарным бронхом;
лобэктомия – удаление одной доли;
билобэктомия – удаление 2-х долей;
редукция – уменьшение объема легких при поражении их эмфиземой (нефункционирующие воздушные полости в ткани органа).

По технологии все вмешательства бывают 2-х видов: торакотомические или традиционные - с широким вскрытием грудной клетки, и торакоскопические – малоинвазивные, выполняемые с помощью эндовидеотехники.

К хирургическим процедурам также относится торакоцентез – . Он может выполняться иглой, как и , или же путем небольшого надреза с введением дренажной трубки для оттока жидкости (гноя, крови), для введения лекарств.

Наконец, самая сложная операция – пересадка легких, которая сегодня довольно часто выполняется как за рубежом, так и в крупных отечественных клиниках в случаях, когда из строя выходят оба легких.

Современные технологии легочной хирургии

Благодаря появлению уникальных инновационных хирургических технологий, многие операции на легких выполняются сегодня малоинвазивным методом через несколько небольших надрезов на коже длиной не более 3 см. Технология подобна через небольшие надрезы с видеокамерой. В принципе, технология торакоскопических операций такая же, как и при лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости ( , кишечника, и другие).

Такие операции гораздо менее травматичны, непродолжительны по времени, не требуют длительной госпитализации, и период реабилитации значительно короче.

Среди инновационных методов применяется также лазерная хирургия – для удаления опухолей, в том числе и рака, а также радиохирургия, криодеструкция (замораживание). Все эти технологии выполняются малоинвазивно - посредством чрескожной пункции, бронхоскопии или торакоскопии.

Совет: если предстоит операция на легких, необходимо заранее отказаться от курения и выполнять дыхательную гимнастику, чтобы легкие смогли очиститься. У курильщиков гораздо чаще возникают послеоперационные осложнения.

Послеоперационная реабилитация

Удаление легкого или его части неизбежно приводит к нарушению дыхательной функции и кислородного обмена всего организма. Основной задачей восстановительного периода является - «раздышать» оставшийся объем легких, с учетом их компенсаторных возможностей и обеспечить нормальный газообмен.

В раннем послеоперационном периоде в стационаре применяются специальные методы – аппаратные, медикаментозные, ЛФК, ингаляции – по индивидуальным схемам для каждого больного. После выписки эти задачи возлагаются на самого пациента. Основными мероприятиями являются:

общегигиеническая гимнастика;
специальная дыхательная гимнастика;
посещение физиотерапевтических процедур, ингаляции;
соблюдение диеты с достаточным содержанием белка и витаминов;
регулярные прогулки на свежем воздухе.

Операции на легких сегодня выполняются по новым щадящим технологиям, а в сочетании с профессиональной послеоперационной реабилитацией они дают хорошие результаты восстановления функции дыхания.

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Рак бронхов, или бронхогенный рак, составляют злокачественные образования эпителиального происхождения, берущие начало из слизистой оболочки бронхов различного диаметра. В медицинской литературе в описании поражений бронхиального древа более распространен термин « , который тождественен «раку бронхов».

Рак трахеи выделяют в совершенно отдельную нозологию, встречается он гораздо реже. (Распространенность – десятые доли процента от общей заболеваемости в онкологии. Некоторые подробности – далее по тексту).

Большинство форм рака легких – опухоли, растущие из бронхиальных стенок, поэтому понятия эти и объединены в одну форму – бронхопульмональный рак.

пример бронхолегочной опухоли

Злокачественные опухоли бронхиального дерева представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. По распространенности рак бронхов занимает едва ли не первое место в мире, уступая в некоторых регионах лишь . Среди пациентов с таким диагнозом преобладают мужчины, которые заболевают до 10 раз чаще женщин, а средний возраст их колеблется между 45-60 годами, то есть большая часть пациентов – мужчины трудоспособного возраста.

Число больных неуклонно растет, а всего в мире регистрируется до миллиона новых случаев рака бронхов ежегодно. Коварство заболевания, особенно при поражении мелких бронхов, состоит в длительном бессимптомном или малосимптомном течении, когда скудная клиническая картина не настораживает больного в такой степени, чтобы обращаться за помощью к врачам. Именно с этим связано по-прежнему большое число запущенных форм патологии, когда лечение оказывается уже не эффективным.

Причины и разновидности рака бронхов

Причины бронхогенного рака связаны, главным образом, с воздействием на дыхательную систему внешних неблагоприятных условий. В первую очередь это касается курения , которое, несмотря на активную пропаганду здорового образа жизни, по-прежнему широко распространено не только среди взрослого населения, но и у подростков, особенно чувствительных к действию канцерогенов.

Эффект от курения обычно отложен во времени, и рак может появиться спустя десятилетия, но отвергать роль его в генезе опухоли бессмысленно. Известно, что около 90% больных бронхогенным раком являлись или являются активными курильщиками с большим стажем. Проникающие вместе с табачным дымом вредные и опасные вещества, радиоактивные компоненты, смолы и сажа осаждаются на поверхности слизистой оболочки бронхов, приводят к повреждению поверхностного эпителия, возникновению очагов метаплазии (перестройки) слизистой, развитию хронического воспаления («бронхит курильщика»). Со временем, стойкое нарушение структуры слизистой оболочки приводит к дисплазии, которая считается главным «шагом» на пути к раку.

Другие причины рака легкого сводятся к хронической бронхо-легочной патологии – воспалительные изменения, бронхоэктазы, абсцессы, рубцы . Контакт с асбестом считается очень неблагоприятным профессиональным фактором, который провоцирует не только рак плевры, но и неоплазии бронхиального дерева.

строение брохнов

Говоря о бронхогенном раке, имеется в виду поражение главных (правого и левого бронха), долевых, сегментарных и более мелких бронхов. Поражение главного, долевого и сегментарного бронха именуют центральным раком легкого , а неоплазии дистальных отделов воздухоносных путей – периферическим легочным раком.

Гистологическая картина подразумевает выделение нескольких форм бронхогенного рака:

Железистый;
Крупноклеточный;
Мелкоклеточный;
Плоскоклеточный рак.

Помимо перечисленных, встречаются и смешанные формы, сочетающие признаки разных вариантов строения.

Плоскоклеточный рак считается самой частой формой злокачественных опухолей легких, которая обычно возникает в бронхах крупного калибра из участков плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки. При высокодифференцированных вариантах плоскоклеточной карциномы прогноз может быть относительно благоприятным.

Мелкоклеточный рак – одна из наиболее злокачественных форм, характеризующихся неблагоприятным течением и высокой смертностью. Эта разновидность опухоли склонна к быстрому росту и раннему метастазированию.

Рак центрального бронха, долевого и сегментарного может выглядеть в виде экзофитно растущего образования, обращенного внутрь просвета бронха. Такой узел вызывает симптоматику вследствие закрытия просвета воздухоносного пути. В других случаях опухоль растет инфильтративно, «окутывая» бронх со всех сторон и суживая его просвет.

Стадии опухоли определяют исходя из размеров образования, наличия метастазов и характера изменений в окружающих структурах. В клинике выделяют четыре стадии рака:

На 1 стадии опухоль не превышает 3 см в диаметре, не дает метастазов и не выходит за пределы легочного сегмента.
2 стадия характеризует неоплазию до 6 см с возможным метастазированием в регионарные лимфоузлы.
На 3 стадии размеры опухоли превышают 6 см, она распространяется на окружающие ткани и метастазирует в местные лимфоузлы.
Для 4 стадии характерен выход образования за пределы легкого, врастание его в окружающие ткани и структуры, активное метастазирование, в том числе, в отдаленные органы.

Симптомы бронхогенного рака

Признаки бронхогенного рака определяются не только гистологическим типом и характером роста опухоли, но и ее местоположением. Основные симптомы рака бронхов – кашель, одышка, явления общей интоксикации, которые раньше появляются при раке крупных бронхов и довольно долго отсутствуют при периферических новообразованиях.

Рак главного бронха рано дает симптоматику в виде кашля , вначале сухого, затем – с выделением гнойной либо кровянистой мокроты. Особенностью течения этого вида опухоли считается возможность закрытия ею просвета бронха с полным нарушением поступления воздуха в легочную ткань, которая спадается и перестает функционировать (ателектаз).

Часто на фоне ателектаза возникает воспаление (пневмонит), тогда среди симптомов появляются лихорадка, озноб, слабость, свидетельствующие об остром инфекционном процессе. При распаде опухоли ее размеры несколько уменьшаются, и проходимость бронха может частично восстановиться, при этом и признаки ателектаза могут стать менее заметными. Однако успокаиваться не стоит: через короткое время, когда опухоль вновь увеличится, состояние ателектаза и пневмонита скорее всего повторятся.

Рак верхнедолевого бронха возникает несколько чаще, нежели опухоли нижних отделов дыхательной системы. Возможно, это вызвано более активной вентиляцией верхних отделов легких воздухом, содержащим канцерогенные вещества.

Периферический рак легких , который может возникать в бронхах мелкого калибра и бронхиолах, длительное время не дает никаких симптомов, а выявляется нередко уже при больших размерах опухоли. Первые признаки нередко сводятся к сильному кашлю и боли в грудной клетке, связанным с прорастанием неоплазией плевры. При врастании опухоли в плевральную полость появляется плеврит, сопровождающийся интенсивными болями, одышкой, лихорадкой.

В случае большого объема опухолевой ткани, накопления экссудата в грудной полости возникает смещение органов средостения, что может проявляться аритмиями, сердечной недостаточностью, одутловатостью лица. Сдавление гортанного нерва чревато нарушением голоса. По мере нарастания интоксикации продуктами опухолевого обмена, больной теряет вес, усиливается общая слабость, лихорадка становится постоянной.

Рак трахеи – основное о редкой опухоли

Рак трахеи считают редкой патологией, встречающейся не более чем у 0,1-0,2% пациентов онкологического профиля. Первичные новообразования этой локализации составляют злокачественные цилиндромы и плоскоклеточный рак. Основная масса пациентов – лица среднего и пожилого возраста, чаще – мужчины, как и в случае опухолей бронхов и легочной паренхимы.

До 90% больных раком трахеи страдают плоскоклеточной разновидностью неоплазии. Опухоль обычно поражает верхнюю или нижнюю треть органа, растет в виде узла, обращенного в просвет, но возможен и инфильтративный рост со значительным сужением и деформацией стенки трахеи. Опасной локализацией является расположение рака над местом деления трахеи на главные бронхи, так как в этом случае возможно закрытие обоих бронхов и удушье.

Клиническая картина рака трахеи складывается из:

Кашля;
Одышки;
Кровохарканья;
Нарушения голосообразовательной функции.

Кашель при раке трахеи мучительный, сухой в начале заболевания и с гнойной мокротой в последующем. Поскольку опухоль закрывает просвет органа и нарушает проведение воздуха во время вдоха и выдоха, весьма характерно появление одышки, которая беспокоит подавляющее большинство больных. Уменьшение одышки возможно в момент распада опухолевой ткани, то затем она появляется вновь.

Какое-то время пациент приспосабливается к затруднению дыхания, но по мере увеличения неоплазии одышка становится все более выраженной, грозя перерасти в удушье при полном закрытии дыхательных путей. Это состояние очень опасно и требует экстренной медицинской помощи.

Появление крови в мокроте связано с распадом раковой ткани и повреждением питающих опухоль сосудов. Распространение заболевания на гортань и возвратные нервы чревато нарушением голоса в виде осиплости или даже полного его отсутствия. Среди общих симптомов можно назвать лихорадку, потерю веса, слабость.

Диагностика и лечение рака дыхательных путей

Для обнаружения рака трахеи и бронхов традиционно применяют рентгенологические методы исследования, в том числе КТ. Для уточнения характера распространения неоплазии проводят МРТ. В общем анализе крови можно обнаружить повышение уровня лейкоцитов, ускорение СОЭ, а цитологическое исследование мокроты позволяет выявить в ней злокачественные раковые клетки.

Как и любая другая опухоль, рак бронха любого калибра может быть удален хирургическим путем, с помощью облучения или приема химиопрепаратов. У большинства пациентов возможно сочетание этих способов, но при наличии противопоказаний к операции, предпочтение будет отдано консервативным методам.

Хирургическое лечение рака бронхов

Наиболее эффективным считается хирургическое лечение, которое дает наилучший результат при небольших новообразованиях, обнаруженных на ранних стадиях развития. Чем крупнее раковый узел, чем больше он врос в окружающие ткани, тем сложнее будет избавиться от заболевания, а риск операционных осложнений в части случаев вообще не позволяет врачу провести операцию.

Вмешательства на органах дыхания всегда сложны и травматичны, требуют не только хорошей подготовки пациента, но и высокой квалификации хирурга. При раке бронхов возможно выполнение:

Пульмонэктомии;
Резекции легкого.

Пульмонэктомия (удаление легкого)

Пульмонэктомия – самый радикальный способ избавиться от рака бронха, который заключается в удалении всего легкого целиком с лимфатическими узлами средостения и клетчаткой. При прорастании опухолью крупных сосудов или трахеи может возникнуть необходимость в резекции участка трахеи, нижней полой вены и аорты. Такое вмешательство требует адекватной подготовки больного и относительно хорошего общего состояния, поэтому далеко не каждому пациенту, особенно пожилого возраста, возможно проведение тотальной пульмонэктомии.

Противопоказаниями к радикальной операции считаются:

Невозможность удаления опухоли целиком по причине ее разрастания в тканях легкого, сосудах и т. д.;
Наличие отдаленных метастазов, делающих подобное лечение неэффективным и нецелесообразным;
Тяжелое состояние пациента, исключающее возможность проведения какой бы то ни было операции под общим наркозом;
Заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

Пожилой возраст не является препятствием для проведения хирургического лечения, если общее состояние пациента удовлетворительное, но некоторые больные склонны сами отказываться от операции, боясь осложнений или считая его бесполезным.

Прочие операции

При локализованных формах рака достаточными бывают резекция участка бронха либо удаление доли легкого – лобэктомия , билобэктомия (две доли, только при поражении правого легкого). Наилучшие результаты достигаются при лечении дифференцированных вариантов опухоли, однако и мелкоклеточный рак, выявленный на ранней стадии, может быть подвергнут оперативному лечению.

Если удалить опухоль и лимфоузлы полностью невозможно по причине риска осложнений (кровотечение, например), то проводится так называемая условно-радикальная операция, когда иссекают по возможности все пораженные ткани, а оставшиеся очаги роста рака подвергают облучению.

Все большую распространенность приобретают бронхопластические операции , позволяющие более экономно удалить пораженные ткани за счет клиновидной или циркулярной резекции бронха. Бронхопластические вмешательства также показаны в случаях, когда произвести радикальную пульмонэктомию технически невозможно.

Поскольку рак бронхов активно и рано метастазирует в регионарные лимфоузлы, то во всех случаях удаление опухоли сопровождается и иссечением лимфоузлов, собирающих лимфу от пораженного бронха. Такой подход позволяет избежать возможных рецидивов, прогрессирования заболевания, а также увеличивает общую продолжительность жизни оперированных больных.

Подготовка к оперативному вмешательству включает рациональное питание, назначение антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения инфекционных осложнений, коррекцию деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхательную гимнастику.

В послеоперационном периоде больному придают полусидячее положение и обеспечивают подачу кислорода. Для профилактики инфекционных осложнений проводят антибиотикотерапию, а из плевральной полости удаляют кровь и воздух, чтобы избежать смещения структур средостения.

Лучевая и химиотерапия

Лучевое лечение обычно проводится в сочетании с хирургической операцией , но в некоторых случаях оно становится основным и единственно возможным способом помочь больному. Так, при неоперабельном раке, отказе от операции, тяжелом состоянии пациента, исключающем возможность удаления опухоли, проводят облучение в суммарной дозе до 70 Грэй на протяжении 6-7 недель. Наиболее чувствительны к радиации плоскоклеточный и недифференцированные формы рака бронхов, а облучению нужно подвергать не только опухоль, но и область средостения с лимфоузлами. В терминальных стадиях рака облучение позволяет несколько уменьшить болевой синдром, нося паллиативный характер.

Новым подходом в лучевой терапии считается применение кибер-ножа (стереотаксическая радиохирургия), с помощью которого возможно удалить опухоль бронха без операции и анестезии. Кроме того, направленный пучок излучения способен удалять единичные метастазы в легочной ткани.

Химиотерапия обычно применяется в качестве при немелкоклеточном раке, когда операция уже невозможна, и при мелкоклеточных разновидностях, чувствительных к консервативному лечению. Немелкоклеточный рак плохо поддается воздействию химиопрепаратов, поэтому используются они в основном с паллиативной целью для уменьшения размеров опухоли, болевого синдрома и дыхательных расстройств. Наиболее эффективными считаются цисплатин, винкристин, циклофосфамид, метотрексат, доцетаксел и др.

Мелкоклеточный рак чувствителен к цитостатикам, особенно, в сочетании с облучением. Для такого лечения назначаются несколько наиболее эффективных препаратов в высоких дозах, которые подбираются индивидуально с учетом формы рака и ее чувствительности.

Увеличить продолжительность жизни пациентов с раком бронхов позволяет комбинированное лечение, при котором сочетаются облучение, операция и медикаментозная терапия. Так, предоперационное облучение и назначение цитостатиков позволяют уменьшить объем опухоли и, соответственно, облегчить проведение операции. В послеоперационном периоде консервативная терапия направлена на профилактику рецидивов и метастазирования рака.

Облучение и химиотерапия нередко сопровождаются неприятными побочными эффектами, связанными с распадом раковых клеток, поэтому симптоматическая терапия обязательна. Назначение обезболивающих препаратов помогает уменьшить болевой синдром, антибиотикотерапия призвана бороться с инфицированием пораженных тканей. Для коррекции нарушений электролитного баланса показана инфузионная терапия.

Помимо традиционных способов борьбы с опухолью, предпринимаются попытки к внедрению новых методов – фотодинамическая терапия, брахитерапия, криовоздействие, лазерное лечение, . Местное лечение оправдано при небольших размерах рака, не выходящего за пределы слизистой оболочки и при отсутствии метастазов.

Лечение рака трахеи

Лечение рака трахеи обычно комбинированное. При доступности новообразования для скальпеля хирурга, производят его удаление путем иссечения фрагмента трахеи (резекция). Если удалить опухоль невозможно, то показано паллиативное лечение, направленное на улучшение проходимости органа.

В дополнение к операции проводят облучение. Для неоперабельных больных лучевая терапия становится основным способом лечения, позволяющим уменьшить болевой синдром и улучшить дыхательную функцию. К химиопрепаратам опухоли трахеи мало чувствительны, поэтому химиотерапия не нашла применения при раке этого органа.

Видео: семинар по раку трахеи

Прогноз при злокачественных новообразованиях, исходящих и стенки бронха, определяется гистологическим типом и распространенностью опухоли. Если при первой стадии заболевания своевременное лечение дает 5-летнюю выживаемость на уровне 80%, то на третьей стадии выживает лишь пятая часть больных. Наличие метастазов в отдаленных органах существенно усугубляет прогноз.

Профилактика рака бронхов в первую очередь включает отказ от курения, которое считается основным фактором риска опухоли. При работе во вредных условиях следует тщательно следить за органами дыхания и пользоваться средствами защиты от пыли и опасных примесей в воздухе. При наличии воспалительных процессов в дыхательных путях, нужно своевременно заниматься их лечением и регулярно посещать врача.

Видео: рак легких/бронхов – программа “О самом главном”

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.

Хирургическое лечение туберкулеза легких

В комплексе современных методов лечения больных легочным туберкулезом своевременно производимые хирургические вмешательства имеют важное, а подчас решающее значение. За последние два десятилетия в связи с успехами антибактериальной терапии, анестезиологии и грудной хирургии возможность применения и диапазон хирургических вмешательств при туберкулезе легких значительно расширились, возросла лечебная эффективность операций.

Многочисленные оперативные вмешательства, применяемые при легочном туберкулезе, можно классифицировать следующим образом.

Операции, корригирующие искусственный пневмоторакс: а) торакоскопия и торакокаустика, б) открытое пересечение сращений.
Коллапсо-терапевтические операции: а) экстраплевральный пневмолиз с пневмотораксом, пломбировкой и олеотораксом, б) торакопластика.
Резекция легких. А. Операции на каверне: а) дренирование каверны, б) кавернотомия.
Операции на бронхах: а) перевязка бронха, прошивание и рассечение бронха, б) резекция и пластика бронха.
Операции на легочных сосудах: а) перевязка легочных вен, б) перевязка легочных артерий.
Операции на нервной системе: а) операции на диафрагмальном нерве, б) операции на межреберных нервах.
Декортикация легкого и плеврэктомия.
Удаление казеозных лимфатических узлов.

Из перечисленных операций некоторые производятся часто (резекция легкого, торакопластика), другие - крайне редко (операции на нервах и сосудах). При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза легких в дооперационном и послеоперационном периодах проводится комплексное лечение в виде гигиено-диетического режима и применения антибактериальных препаратов. При соответствующих показаниях проводится также стимулирующая, десенсибилизирующая и гормональная терапия. Рассмотрим наиболее важные оперативные вмешательства при туберкулезе легких.

Торакоскопия и торакокаустика

Одним из важных методов коллапсо-терапии легочного туберкулеза является искусственный пневмоторакс, который нередко бывает неэффективным в связи с наличием различных внутриплевральных сращений, препятствующих концентрическому спадению легкого. При отсутствии положительного клинического эффекта лечение искусственным пневмотораксом нецелесообразно: спайки способствуют распространению и обострению туберкулезного процесса, делают опасным распускание анатомически неполноценного пневмоторакса.

В 1910-1913 гг. шведский фтизиатр Якобеус сконструировал и применил для осмотра плевральной полости специальный инструмент с оптической системой и маленькой электрической лампочкой на конце - торакоскоп. Вскоре к торакоскопу был добавлен гальванокаутер. С помощью этих инструментов при наличии достаточного внутриплеврального газового пузыря представлялось возможным детально осмотреть полость плевры и пережечь плевральные тяжи под торакоскопическим контролем. Эта операция закрытого пережигания плевральных сращений получила название торакокаустики.

В СССР успешно произвел торакокаустику М. П. Уманский (1929); К. Д. Есипов и особенно основатель советской фтизиохирургии Н. Г. Стойко много сделали для усовершенствования и пропаганды пережигания сращений. За короткий срок торакокаустика была освоена сотнями хирургов и фтизиатров нашей страны, став методом, "без которого искусственный пневмоторакс теряет половину своей ценности" (Н. Г. Стойко).

Первое время торакокаустика сопровождалась значительным числом осложнений, главными из которых были кровотечения и повреждения легочной ткани. С течением времени были детально изучены плевральные сращения, уточнены показания к операции, улучшен инструментарий, усовершенствована хирургическая техника вмешательства.

Сопоставление клинических, рентгенологических и торакоскоиических данных показывает, что достоверное представление о наличии, количестве, характере и операбельности спаек может дать только торакоскопия. Число спаек, выявляемых при торакоскопии, всегда больше, чем устанавливает рентгенологическое исследование. Поэтому торакоскопию следует считать принципиально показанной в каждом случае применения пневмоторакса, принимая во внимание отрицательную роль спаек (Н. Г. Стойко, А. Н. Розанов, А. А. Глассон и др.)

Иногда показания к торакоскопии могут быть срочными. Это относится к случаям растягивания тяжами тонкостенной, субплеврально расположенной каверны, при легочных кровотечениях, усиливающихся после поддувания, спонтанном пневмотораксе, если есть основание предполагать, что причиной разрыва легочной ткани было фиксировавшее ее сращение.

Широкое применение антибактериальных препаратов значительно уменьшило риск вспышки инфекции после торакоскопии и торакокаустики. Однако все же торакоскопию не следует делать при остром течении легочного процесса и остром пневмаплеврите. Наличие гнойного экссудата или бугоркового поражения плевры является противопоказанием к пережиганию сращений. Наиболее благоприятные сроки для производства операции - через 3-5 недель после наложепия искусственного пневмоторакса.

Перед проведением торакоскопии и торакокаустики газовый пузырь в плевральной полости должен быть достаточным по объему для свободной работы инструментами: нужно, чтобы он занимал не менее трети легочного поля. Точки для введения инструментов намечают перед операцией, производя рентгеноскопию при различных положениях больного. Давление в плевральной полости должно быть доведено до атмосферного или быть близким к нему.

Торакоскопию и торакокаустику удобно производить в затемненной операционной. При этом обычно используют местное обезболивание. После введения через межреберье торакоскопа изучают состояние плевры и легкого, исследуют имеющиеся сращения.

Умение ориентироваться в торакоскопической картине, разбираться в анатомической структуре сращений и устанавливать возможность их пережигания составляет самую трудную часть операции. Если после осмотра плевральной полости принято решение о пережигании спаек, вводят второй инструмент - гальванокаутер. Петля каутера спрятана в надетом на нее специальном металлическом футляре. После подведения каутера к сращению петлю выдвигают, включают ток и накаленной петлей пережигают спайку. Эффект вмешательства может быть отмечен не только при торакоскопии, но и рентгенологически (рис. 90 и 91).

При пережигании сращений соблюдают особую осторожность по отношению к крупным сосудам грудной полости (подключичная артерия, аорта и др.) и легочной ткани, втянутой в сращение. Правилом является пережигание сращения после точной топографо-анатомической ориентировки, причем по возможности ближе к грудной стенке. В настоящее время торакокаустика применяется значительно реже, чем в 30-40-х годах, так как показания к наложению искусственного пневмоторакса сужены.

Экстраплевральный пневмолиз с пневмотораксом, пломбировкой и олеотораксом

Под экстраплевральным пневмолизом понимают отслойку париетальной плевры и легкого от фасции, выстилающей изнутри грудную полость.

В 1910 г. Тюфье и Мартин предложили вдувания воздуха или азота в полость, образованную после такой отслойки легкого при туберкулезе и абсцессе. Вдувания оказались безрезультатными, после чего Тюфье начал заполнять полость жировой пломбой, а Вер - парафином. Позже были испробованы и другие пломбировочные материалы (кусочки ребер, консервированный хрящ, целлулоидные шарики, шарики из метилметакрилата и др.). Много внимания методу экстраплеврального пневмолиза с последующей пломбировкой парафином уделял Н. Г. Стойко.

Вследствие частых осложнений операция экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой теперь применяется редко. Пломбу обычно вводят экстрамускуло-периостально, т. е. между ребрами с одной стороны, отслоенными к легкому, и реберной надкостницей и межреберными мышцами - с другой. Более широкое распространение получил экстраплевральный пневмолиз с последующим поддержанием воздушного пузыря между грудной стенкой и париетальной плеврой - экстраплевральный пневмоторакс.

Для создания экстраплеврального пневмоторакса необходим более широкий пневмолиз, чем для пломбировки. Операцию обычно выполняют из заднего или из подмышечного доступа после резекции небольшого участка ребра. Легкое отслаивают спереди до III ребра, сзади - до VI-VII ребра, латерально - до IV ребра и медиально - до корня. После остановки небольшого кровотечения грудную полость герметично зашивают. Как правило, больные хорошо переносят эту относительно малотравматичную операцию.

Послеоперационное ведение экстраплеврального пневмоторакса достаточно сложно, особенно в первое время, и требует определенного опыта. После вмешательства легкое имеет тенденцию к расправлению, а в искусственно образованной полости скапливается кровянистая жидкость. Для того чтобы избежать этого, при систематическом рентгенологическом контроле производят пункции для извлечения жидкости и при наличии показаний дополнительно вводят воздух в экстраплевральную полость. По мере формирования газового пузыря дно экстраплевральной полости постепенно приобретает вогнутую форму (рис. 92). Когда экстравазат больше не накапливается и имеется достаточный по объему пузырь воздуха, ведение экстраплеврального пневмоторакса становится довольно простым. К этому времени больной может быть передан для дальнейшего лечения врачу-фтизиатру и находиться под амбулаторным наблюдением.

При наклонности экстраплевральной полости к сморщиванию или невозможности поддерживать газовый пузырь по каким-нибудь другим причинам можно заменить воздух маслом, т. е. перейти на олеоторакс (рис. 93). Наиболее пригодно в этих случаях вазелиновое масло (300-400 мл), которое после стерилизации вводят в несколько этапов, извлекая из полости соответствующее количество воздуха или жидкости. Вазелиновое масло рассасывается очень медленно, поэтому добавлять его обычно не приходится в течение нескольких месяцев. Перевод в олеоторакс и добавление масла производят в стационарных условиях: введение масла под большим давлением опасно, так как можно вызвать прободение легкого и жировую эмболию.

Продолжительность лечения экстраплевральным пневмотораксом и олеотораксом зависит от характера процесса, по поводу которого произведена операция, и состояния полости. При гладком течении экстраплеврального пневмоторакса, наложенного по поводу свежего процесса, газовый пузырь должен поддерживаться 1,5-2 года. Олеоторакс в подобных случаях не должен продолжаться свыше 3 лет (Т. Н. Хрущева). По истечении этого срока нужно периодически производить извлечение масла отдельными порциями.

В процессе лечения экстраплевральным пневмотораксом могут наблюдаться осложнения в виде появления экссудатов в полости, специфичен ских и неспецифических нагноений, образования внутренних бронхиальных свищей. Довольно редким, но опасным осложнением является воз душная эмболия. При олеотораксе масло может проникнуть в мягкие ткани грудной стенки или прорваться в бронх. Последнее проявляется кашлем и выделением вазелинового масла с мокротой. Во избежание аспирации масла и развития пневмонии в подобных случаях нужно иунктиро вать полость и отсосать масло. Дальнейшее лечение заключается в резекции и декортикации легкого или во вскрытии полости, ее санации и последующей торакопластике.

При устойчивом иммунобиологическом состоянии организма и облитерации плевральной полости показанием к экстраплевральному пневмотораксу являются односторонние верхнедолевые кавернозные и отчасти фиброзно-кавернозные процессы. Пневмолиз не показан при распростра ненных процессах, выраженном фиброзе, субплевральном расположений каверны и множественных кавернах. Противопоказаниями к верхнему в нижнему экстраплевральному пневмолизу являются также цирротические процессы, бронхоэктазы, стенозы бронхов, ателектазы, гигантские и раздутые каверны, туберкуломы, генерализованные процессы. Серьезные специфические поражения бронхов, установленные бронхоскопически, нужно перед операцией подвергнуть лечению.

Функциональные нарушения после экстраплеврального пневмолиза невелики. Результаты экстраплеврального пневмолиза с последующим пневмотораксом и олеоторакоом по наблюдениям Т. Н. Хрущевой былй хорошими у 66% больных через 6-15 лет после операции. Следует заметить, что при этом у большинства больных не применялась антибактериальная терапия. Эффективность экстраплеврального пневмолиза значительно снижается, если эту операцию производят по "расширенным показаниям", т. е. когда более показана резекция легкого или торакопластика.

Торакопластика

Клинические наблюдения над применением искусственного пневмоторакса показали важное значение спадения пораженных отделов легкого и изменения его крово- и лимфообращения в лечении туберкулезного процесса.

В 1911-1912 гг. Зауэрбрух предложил новую методику торакопластики, имевшую следующие отличительные особенности:

удаляют только паравертебральные отрезки ребер, ибо в первую очередь от них зависит степень получаемого спадения грудной клетки;
резекцию ребер выполняют поднадкостнично, чем обеспечивается их регенерация и последующая устойчивость соответствующей половины грудной клетки;
обязательно удаляют первое ребро, вызывая этим опадение легкого в вертикальном направлении.

Зауэрбрух считал необходимой резекцию 11 ребер даже при ограниченных поражениях, так как полагал, что только обширная декостация создает покой для легкого и предупреждает возможность аспирации мокроты в его нижние отделы.

Послеоперационная летальность составляет 10-15%, однако крупным недостатком этой операции было выключение из дыхания большой части легкого даже при небольшом распространении процесса. Дальнейшее изучение торакопластики показало, что при ограниченных процессах нет необходимости удалять отрезки из 11 ребер и можно получить полный эффект более экономной операцией.

Механизм полезного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, падает степень эластического напряжения легочной ткани вообще и пораженных отделов легкого в частности. Это создает условия для спадения каверны и облегчает естественную тенденцию к сморщиванию, проявляющуюся при репаративных процессах в пораженном туберкулезом легком. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целости ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком резко уменьшается всасывание токсических продуктов, что сказывается в улучшении общего состояния больного. Создаются благоприятные условия для развития фиброза, изолирования и замещения соединительной тканью казеозных очагов. Таким образом, наряду с механическим эффектом торакопластика вызывает и определенные биологические изменения, способствующие процессам локализации и репарации при туберкулезе.

На фоне клинического излечения каверна после торакопластики редко заживает посредством образования рубца или плотного закрытого казеозного очага. Гораздо чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами творожистого некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может повести к вспышкам процесса и метастазированию инфекции через различные сроки после операции.

Определение показаний к торакопластике у больного легочным туберкулезом является ответственной задачей. Большинство неудач связано с неправильными показаниями к этой серьезной операции. При оценке показаний к торакопластике необходимо анализировать форму и фазу процесса на стороне предполагаемой операции, состояние второго легкого, возраст и функциональное состояние больного.

Как правило, торакопластику производят в случаях невозможности частичной резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза. Оперировать нужно в фазе достаточной стабилизации процесса. Наиболее благоприятные результаты получаются при малых и средней величины кавернах, если в легочной ткани и стенке каверны еще не успел развиться далеко зашедший фиброз. Кровотечение из каверны может явиться срочным показанием к торакопластике. Торакопластика - часто незаменимая операция при остаточных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями широко применяется для закрытия бронхиальных свищей. В нужных случаях частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон.

Если в легком на стороне предполагаемой операции имеются свежие очаговые или инфильтративные изменения, необходима подготовка к вмешательству антибактериальными препаратами и другими мероприятиями. Специфические изменения в бронхиальном дереве, выявляемые при бронхоскопии, целесообразно до операции подвергать лечению прижиганиями и применением антибактериальных препаратов.

Противопоказанием к торакопластике со стороны легких служат все свежие инфильтративиые и кавернозные формы туберкулеза в фазе вспышки, обширные двусторонние поражения, распространенные цирротические процессы с бронхоэктазами, стеноз бронха, ателектазы, туберкуломы, выраженная эмфизема, фиброторакс на противоположной стороне. При гигантских и раздутых кавернах торакопластика как самостоятельная операция в большей части случаев эффекта не дает. Операция противопоказана при генерализации туберкулезного процесса с поражением кишечника, почек и т. д. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больных. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста, после 45-50 лет оперировать необходимо с большой осторожностью.

Выбор метода торакопластики имеет важное, подчас решающее значение. При ограниченных процессах нет необходимости производить тотальную торакопластику, наоборот, нужно стремиться к селективному вмешательству и сохранению функции здоровых отделов легкого. Рядом советских хирургов были разработаны варианты частичных пластик, при которых учитывается размер и топография основного очага поражения - каверны. В случае необходимости обширных торакопластик, особенно у значительно ослабленных больных, предпочтительно оперировать в два или даже в три этапа. При промежутках между этапами в 2-3 недели эффективность операции в целом не снижается, больные же переносят вмешательство легче. Пластические операции при тотальных эмпиемах могут быть расчленены на несколько этапов.

Наибольшее распространение имеют в настоящее время одноэтапные и двухэтапные верхнезадние торакопластики с резекцией отрезков 5-7 ребер, причем на 1-2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2-3 ребра должны быть удалены почти полностью. В ряде случаев торакопластику комбинируют с апиколизом, инвагинацией области каверны и другими техническими приемами, которые способствуют лучшему коллапсу легкого. После операции на l,5-2 месяца накладывают давящую повязку.

Из послеоперационных осложнений наиболее важными являются специфические и неспецифические пневмонии, ателектазы. Широкое применение современных антибактериальных препаратов и методов профилактики и лечения дыхательной недостаточности резко снизило опасность этих, ранее очень грозных, осложнений. Летальные исходы, непосредственно связанные с торакопластикой, наблюдаются редко (0,5-1,5%).

Полная эффективность торакопластики при длительном наблюдении за больными варьирует, по данным разных авторов, в пределах 50-75%. А. А. Савон указывает на хорошие отдаленные результаты после расширенной торакопластики в 83%. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, бывает удовлетворительным (Т. Н. Хрущева).

Если 20-25 лет назад экстраплевральная торакопластика была наиболее распространенным и надежным методом хирургического лечения легочного туберкулеза, то в настоящее время ее в значительной степени заменила резекция легкого. Однако существует значительный контингент больных, для лечения которых торакопластика продолжает оставаться методом выбора.

Полностью сохраняется ее значение для лечения больных туберкулезной эмпиемой, если плеврэктомия противопоказана. Поскольку больные с эмпиемой часто значительно ослаблены, а оперативное вмешательство является весьма травматичным, необходимо производить торакопластику не одномоментно, а дробно, расчленяя ее на 3-5 этапов. При тотальных эмпиемах, осложненных бронхоплевральными свищами, лучше предварительно санировать плевральную полость (широкая торакотомия, мазевая тампонада по А. В. Вишневскому), а затем выполнять торакопластику в 2-3 этапа. При необходимости во время последнего этапа производят также иссечение париетальной плевры и мышечную пластику бронхиального свища. В процессе лечения широко применяют антибактериальную терапию, переливание крови и лечебную физкультуру.

Резекция легких

в течение последних лет стала основной наиболее распространенной операцией при туберкулезе легких.

Показания к резекции легких при туберкулезе могут быть абсолютными и относительными. При абсолютных показаниях другие методы лечения представляются неэффективными, и только резекция легких позволяет рассчитывать на успех. При относительных показаниях возможны и другие способы лечения - консервативные и хирургические. В клинической практике наиболее часто приходится оперировать больных туберку-ломой легкого, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Туберкулома - это, как правило, округлый, покрытый фиброзной капсулой фокус казеозного некроза диаметром не менее 1,5-2 см. Среди казеозных масс в туберкуломе могут быть остатки элементов легочной паренхимы, например, эластических волокон, стенок сосудов или бронхов. Иногда в туберкуломах наблюдаются известковые включения. У большинства больных с туберкуломами легких имеются различные признаки активности туберкулезного процесса и нередко отмечается его прогрессирование, особенно часто наблюдающееся в тех случаях, когда имеется несколько туберкулом в одной доле легкого.

В настоящее время можно считать установленным, что различные способы химиотерапевтического лечения и коллапсотерапии для лечения туберкулом малоэффективны. Поэтому резекция легких у этой категории больных является методом выбора. Операцию следует считать показанной при всех клинических признаках активности туберкулезного процесса, в частности при наличии субфебрильной температуры, различных симптомах интоксикации, при бацилловыделении, увеличении размеров туберкуломы, устанавливаемых при динамическом рентгенологическом исследовании, специфическом поражении бронхов. Прямым показанием к операции является также трудность дифференциальной диагностики между туберкуломой и раком легкого. В некоторых случаях необходимо оперировать больных с туберкуломами, если наличие туберкуломы препятствует работе по специальности (педагоги, врачи-педиатры и т. д.).

У больных кавернозным туберкулезом резекция легких показана в случаях неэффективности различных методов консервативного лечения в сочетании с коллапсотерапией, а также в случаях неэффективности консервативного лечения, если имеется один или несколько следующих осложняющих факторов: бронхостеноз, сочетание каверны и туберкуломы, множественные каверны в одной доле, локализация каверны в средней или нижней доле легкого. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких морфологические особенности процесса таковы, что излечение, как правило, может быть достигнуто только различными хирургическими методами. Основным способом хирургического лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза стала резекция легких, так как она обеспечивает достаточно радикальное удаление необратимо измененных участков легочной паренхимы и бронхиального дерева.

Необходимо, однако, отметить, что современный контингент больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом весьма тяжелый, и поэтому резекция легких может быть произведена не больше чем у 10-12% всех пациентов.

При решении вопроса о резекции легких по поводу туберкулеза важное значение следует придавать оценке фазы туберкулезного процесса. Так, в фазе вспышки операции нередко дают плохие результаты и, как правило, не должны производиться. Чрезвычайно большое значение имеет распространенность патологических изменений в легких, так как при весьма обширных поражениях резекция может оказаться невозможной. Особенно осторожно к решению вопроса о резекции легких необходимо подходить при двусторонних процессах, поскольку обширные резекции возможны и допустимы только при особо благоприятных обстоятельствах.

Объем резекции легкого определяется в основном распространенностью поражения и особенностями изменений в легких и бронхах. Пульмонэктомию, т. е. полное удаление легкого, при туберкулезе следует производить относительно редко и главным образом только при односторонних поражениях. Пульмонэктомия показана при поликавернозном процессе в одном легком, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легкого с обширным бронхогенным обсеменением, гигантских кавернах, обширном поражении легкого с наличием одновременной эмпиемы полости плевры. Показаниями к лобэктомии являются кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при наличии большой туберкуломы с очагами в окружности или нескольких туберкулом в одной доле, прп неэффективности при осложнениях после искусственного пневмоторакса, экстраплеврального пневмоторакса, олеоторакса либо частичной торакопластики.

В настоящее время наиболее часто производят экономные резекции легких; из них особенно целесообразны сегментарные резекции, или, как их иначе называют, сегментэктомии. При этих операциях удаляют, как правило, один или два бронхолегочных сегмента, а сами вмешательства производят в пределах анатомических межсегментарных границ. Показаниями к сегментарной резекции являются туберкуломы и каверны, которые располагаются в пределах одного - двух сегментов легкого без значительного обсеменения в окружности и без поражения долевого бронха.

Клиновидные и различные атипические резекции легких в течение последних лет тоже получили значительное распространение, особенно благодаря широкому применению различных сшивающих аппаратов и в первую очередь аппарата УКЛ-60. Необходимо, однако, иметь в виду, что все клиновидные и атипические резекции легких выполняются без соблюдения строгих анатомических правил и поэтому с точки зрения теоретических предпосылок имеют существенные недостатки. Мы являемся сторонниками клиновидных резекций только при хорошо отграниченных и поверхностно расположенных туберкуломах в случаях отсутствия явных симптомов поражения дренирующего бронха и очагового обсеменения в окружности. Во всех остальных случаях предпочтение отдается операциям с соблюдением анатомических принципов - лобэктомии и сегментарной резекции с удалением соответствующего долевого пли сегментарного бронха.

Резекции легких по поводу туберкулеза хорошо переносят дети и подростки, вполне удовлетворительно лица среднего возраста и значительно хуже люди пожилого возраста. Поэтому возрастному фактору при определении противопоказаний к резекции легких необходимо всегда уделять должное внимание.

В процессе предоперационной подготовки перед резекцией легкого важно уделять внимание химиотерапии, цель которой максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Одновременно с химиотерапией полезны в показанных случаях мероприятия для уменьшения гнойной интоксикации, переливание крови, все мероприятия, направленные на нормализацию функций сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

Резекцию легких у больных туберкулезом и практически все операции на легких следует выполнять под наркозом с раздельной интубацией бронхов. Во время операции необходимо осуществлять туалет бронхиального дерева, так как попадание инфицированной мокроты из пораженного легкого в здоровое может быть причиной серьезных послеоперационных осложнений. Из различных оперативных доступов мы предпочитаем боковой по 4-5-му или 6-му межреберью. Легкое, как правило, необходимо тщательно выделить, избегая повреждений легочной паренхимы, и детально обследовать, чтобы с максимально возможной точностью определить объем необходимой резекции.

При лобэктомии и пульмонэктомии, если долевой или главный бронх имеет практически нормальную стенку, допустима его обработка механическим швом путем применения аппаратов УКЛ-40 или УКЛ-60. Если же стенка бронха утолщена, хрупка или ригидна, предпочтителен ручной шов культи бронха. Перед окончанием операции на легком желательно произвести достаточный пневмолиз и декортикацию, чтобы оставшаяся часть легкого (после частичной резекции) хорошо расправилась.

Если в оставшейся части легкого пальпируется множество туберкулезных очагов или объем легкого слишком мал, чтобы заполнить плевральную полость, необходимы дополнительные мероприятия для уменьшения ее объема: торакопластика либо перемещение вверх диафрагмы.

Особенностью послеоперационного периода после резекции легких у больных туберкулезом является необходимость проведения специфической химиотерапии; ее нужно проводить долго, до 6-8 месяцев и более. После выписки из хирургического стационара больного следует направить в санаторий. Такое сочетание хирургического, антибактериального и санаторного лечения после резекции легких в настоящее время признается совершенно необходимым.

Результаты резекции легких при туберкулезе весьма благоприятны. После экономных резекций легких - сегментарных и клиновидных - послеоперационная летальность меньше 1%; после лобэктомии она составляет 3-4%, а после пульмонэктомии - около 10%. В отдаленные сроки после операций обострения и рецидивы туберкулеза выявляются приблизительно у 6% оперируемых больных. Таким образом, резекция легких при туберкулезе является одной из самых эффективных операций, благодаря которой в настоящее время удается излечить значительное число больных, которым нельзя помочь консервативными или другими хирургическими методами.

Иллюстрацией эффективности резекции легких при тяжелом фиброзно-кавернозном туберкулезе является следующее наблюдение.

Больная И., 29 лет, поступила с жалобами на высокую температуру, озноб, одышку, кашель с мокротой и похудание. В июне 1955 г. рентгенологически выявлен очаговый туберкулез легких, БК (+). Два месяца лечилась в больнице, выписана с улучшением. В декабре 1956 г. вспышка процесса в правом легком. Наложен пневмоперитонеум. Самочувствие удовлетворительное до апреля 1959 г., когда повысилась температура и значительно ухудшилось общее состояние. Пневмоперитонеум распущен. Начата химиотерапия.

При поступлении питание резко понижено. Рост 150 см, вес 45 кг. Кожа и слизистые оболочки бледны, губы несколько синюшны. Температура по вечерам до 38°, мокроты 40-50 мл в сутки. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Над правым легким отмечаются укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания с небольшим количеством разнокалиберных влажных хрипов. Тоны сердца чистые; артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Анализ крови: Нb 8 г%, эр. 3 000 000, л. 8000, э. 1%, п. 14%, с. 66%, лимф. 13%, э. 7%; РОЭ 57 мм в час. Мокрота слизисто-гнойная, БК (+), ЭВ (+). Туберкулезные микобактерии устойчивы к 25 ЕД стрептомицина и 20 у фтивазида.

При рентгенологическом исследовании - картина фиброзно-кавернозного туберкулеза с множественными полостями, полиморфными очагами и цирротическпми изменениями в правом легком (рис. 94 и 95). При бронхоскопии патологических изменений в крупных бронхах не обнаружено.

Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе обсеменения, БК (+). Начато комплексное лечение с применением стрептомицина, фтивазида, ПАСК и левомицетина. Общее состояние несколько улучшилось. Температура снизилась до субфебрильной. В декабре 1958 г. во время лечения вновь состояние ухудшилось, температура повысилась, увеличилось количество мокроты, дополнительно был назначен циклосерин. Однако ликвидировать вспышку не удавалось в течение 3 месяцев. Всего больная получила 144 г стрептомицина, 234 г фтивазида, 2,7 кг ПАСК, 40 г тубазида, 75 г метазида, 0,6 г тибона, 13,2 г циклосерина. Ввиду неэффективности консервативного лечения решено удалить правое легкое. Перед операцией температура субфебрильная; РОЭ 36 мм в час.

15/III 1960 г. произведена операция - плевропульмонэктомия справа.

Послеоперационное течение гладкое. Температура и картина крови быстро нормализовались. Выписана в удовлетворительном состоянии 24/IV 1960 г. Через 6 лет больная чувствует себя вполне удовлетворительно. Активных туберкулезных изменений в оставшемся легком нет.

В настоящее время резекция легких при туберкулезе широко применяется не только в крупных институтах и клиниках, но и в ряде областных, городских и районных туберкулезных больниц и диспансеров. Можно констатировать, что резекция легких при туберкулезе уже сыграла в играет существенную роль в борьбе с туберкулезом в нашей стране. При этом сложилась определенная система лечения больных туберкулезом, которая сводится к следующему. При своевременном выявлении и недалеко зашедшем процессе больной подвергается длительному и интенсивному консервативному лечению. Если оно не приводит к полному излечению туберкулезного процесса, то через 5-8 месяцев после его начала производят экономную резекцию легкого. После операции продолжают химиотерапевтическое и санаторное лечение. Подобная система лечебных мероприятий при туберкулезе позволяет излечить около 90% больных.

Дренирование каверны

Дренирование каверны с постоянной аспирацией содержимого предложил в 1938 г. итальянский хирург Мональди. Этот метод способствует оздоровлению полости и улучшает условия ее заживления. Операция заключается во введении в каверну через прокол грудной стенки резинового катетера. Отсасывание производят посредством водоструйного или какого-либо другого аспиратора под контролем манометра. Отрицательное давление поддерживают на уровне 20-30 см водяного столба.

В благоприятных случаях содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер. Туберкулезные микобактерии в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается в размерах. Отмечается выраженное клиническое улучшение. Продолжительность лечения 4-6 месяцев.

Дренирование наиболее показано больным с большими и гигантскими изолированными кавернами без значительной инфильтрации в окружности. Обязательным условием для производства операции является облитерация полости плевры.

Изучение операции Мональди показало, что она обычно не приводит к заживлению каверн. Даже казалось бы в эффективных случаях через некоторое время наступают рецидивы и полости обнаруживаются вновь. Поэтому дренирование каверны потеряло значение самостоятельного метода. В настоящее время операцию Мональди с введением стрептомицина в полость иногда применяют перед торакопластикой по поводу больших каверн и перед резекцией легкого.

Кавернотомия

Кавернотомия - оперативное вскрытие легочных каверн - стала применяться раньше других хирургических методов лечения легочного туберкулеза (Барри, 1726). Однако результаты этой операции были столь плохими, что до последнего десятилетия она не получила распространения.

Кавернотомия (вскрытие и последующее открытое лечение каверны) имеет смысл в случаях, если именно каверна является основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулезного процесса. Необходимым условием является относительно удовлетворительное общее состояние больного. В качестве самостоятельной операции кавернотомия в основном показана больным с большими изолированными кавернами. При фиброзных изменениях в стенках каверны операция может быть предварительной перед торакопластикой. Наконец, кавернотомия может применяться после неэффективной торакопластики или экстраплеврального нневмолиза при наличии остаточных и деформированных каверн.

Кавернотомия менее травматична и предъявляет меньшие функциональные запросы к организму больного, чем обширная резекция легкого. Поэтому становится возможным оперировать таких больных, которым резекция легкого противопоказана в связи с плохим общим состоянием или характером туберкулезного процесса. Вскрытие каверн может быть последовательно произведено на обеих сторонах с определенным промежутком времени между вмешательствами. Наличие эффективного искусственного пневмоторакса или частичной торакопластики на второй стороне не является противопоказанием к кавернотомии.

Перед операцией необходима точная топическая диагностика каверны, осуществляемая с помощью рентгенологического исследования. При туберкулезном поражении бронхиального дерева или очаговом обсеменении окружающей каверну легочной ткани целесообразна антибактериальная терапия в течение 2-3 недель.

Каверны верхних долей вскрывают из подмышечного доступа с резекцией 4 верхних ребер. Нижнедолевые каверны предпочтительно вскрывать заднебоковым разрезом, удаляя 3-4 ребра. При облитерации плевральной полости кавернотомию обычно выполняют одномоментно. Если плевральная полость не заращена, что часто выявляется лишь во время операции, кавернотомию безопаснее выполнять в два этапа. Промежуток между этапами должен равняться 8-12 дням. За это время успевает произойти сращение плевральных листков в зоне операции. Каверну всегда стараются вскрыть возможно шире, стенки ее обрабатывают раствором трихлоруксус-ной кислоты, в полость вводят тампоны с мазью Вишневского.

В послеоперационном периоде наряду с общетерапевтическими мероприятиями применяют местное лечение, направленное на оздоровление каверны и стимуляцию репаративных процессов. Особого внимания требуют устья бронхов, которые обычно видны на дне глубокой полости, образовавшейся после кавернотомии. Целесообразно во время перевязок в течение 1-2 месяцев прижигать их ляписом, что может привести к закрытию просвета мелких бронхов. Через 1,5-2 месяца, при гладком течении послеоперационного периода, общее состояние больных бывает вполне удовлетворительным, температура нормализуется, туберкулезные микобактерии исчезают из мокроты и раневого отделяемого. У большинства больных самостоятельного заживления оздоровленной полости в легком и бронхиальных свищей не происходит. Поэтому через 2-3-4 месяца после кавернотомии обычно следует ставить вопрос о дополительных оперативных вмешательствах - торакопластике и пластических операциях с использованием мышечных и кожно-мышечных лоскутов. Лишь при относительно небольших кавернах нижних долей, стенка которых после вскрытия и обработки представляется достаточно санированной, иногда можно применять одномоментную операцию - кавернотомию и мышечную пластику полости (кавернонластика).

Сроки пребывания в стационаре больных, подвергшихся кавернотомии, часто весьма длительны (3-6 месяцев и более). Значительное улучшение результатов кавернотомии за последние годы привело к тому, что эта операция заняла определенное место среди других методов хирургического лечения легочного туберкулеза и в показанных случаях - главным образом при больших изолированных кавернах - может с успехом применяться.

Операции на бронхах

Операции на бронхах - перевязка бронха, а также прошивание и рассечение долевого бронха позволяют получить обтурационный ателектаз, пораженной доли легкого. В результате такого ателектаза создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бацилловыделения (Лециус, 1924). Эффективность операций, направленных на создание долевого ателектаза, относительно часто снижается из-за реканализации бронха, так как до сих пор нет технических приемов, позволяющих совершенно надежно перекрыть долевой бронх. Однако несомненно, что перевязка бронха у ряда больных сопровождается выраженным терапевтическим эффектом. При верхнедолевых кавернах (если лобэктомия противопоказана) эту операцию можно сочетать с торакопластикой, дренированием каверны, кавернотомией. Показания к таким вмешательствам и их план должны быть, строго индивидуализированы.

Резекция и пластика бронхов с наложением межбронхиальных анастомозов показаны у трех групп больных легочным туберкулезом.

Первая группа - больные с осложненным первичным комплексом, у которых имеется серьезное локальное поражение стенки главного или промежуточного бронха при хорошем состоянии вентилируемой этими бронхами легочной паренхимы.
Вторая группа - больные, у которых поражена верхняя доля легкого и имеется стойкий, неизлечимый консервативными способами туберкулез устья верхнедолевого бронха.
Третья группа - больные с рубцовым посттуберкулезным стенозом главного бронха, а иногда и промежуточного бронха.

Согласно нашим данным, показания к пластическим операциям на бронхах при туберкулезе встречаются относительно нечасто. Но возможность сохранения легкого или одной - двух долей, открываемая пластикой бронхов, позволяет считать эти вмешательства ценными хирургическими пособиями, позволяющими избежать полного удаления легкого у ряда больных.

Литература [показать]

Богуш Л. К. Хирургия, 1960, № 8, с. 140.
Богуш Л. К., Громова Л. С. Хирургическое лечение туберкулезных эмпием. М., 1961.
Герасименко Н. И. Сегментарная и субсегментарная резекция легких у больных туберкулезом. М., 1960.
Колесников И. С. Резекция легких. Л., 1960.
Многотомное руководство по хирургии. Т. 5. М., 1960.
Перельман М. И. Резекция легких при туберкулезе. Новосибирск, 1962.
Рабухин А. Е. Лечение больного туберкулезом. М., 1960.
Рабухин А. Е., Струков А. И. Многотомное руководство по туберкулезу. М., 1960, т. 1, с. 364.
Сергеев В. М. Хирургическая анатомия сосудов корня легкого. М., 1956.
Рубинштейн Г. Р. Плевриты. М., 1939.
Рубинштейн Г. Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. Т. 1, М., 1949.
Эйнис В. Л. Лечение больного легочным туберкулезом. М., 1949.
Яблоков Д. Д. Легочные кровотечения. Новосибирск, 1944.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Бронхоскопические оперативные вмешательства - это настоящие хирургические операции, чреватые осложнениями и неблагоприятными последствиями.

Кровотечение в просвет дыхательных путей - одно из наиболее реальных и опасных осложнений. Кровотечение чаще возникает при удалении сильно васкуляризованных доброкачественных и злокачественных опухолей трахеи и бронхов.

Причиной, как правило, бывает механическое повреждение сосудов опухоли тубусом бронхоскопа или инструментом. Но и при использовании электрокоагуляционной петли и лазерного излучения недостаточная коагуляция сосудов может осложниться кровотечением. Наиболее опасно кровотечение при выполнении операции под местной анестезией с применением бронхофиброскопа или видеоскопа. Кровь мгновенно закрывает объектив, и видимость полностью исчезает, а через узкий инструментальный канал невозможно удалить интенсивно изливающуюся кровь и образующиеся сгустки. Больной при этом может быстро потерять сознание и задохнуться, «утонув» в собственной крови. Это обстоятельство заставляет большинство бронхологов критически относиться к местной анестезии и гибким эндоскопам при выполнении эндоскопических вмешательств на бронхах и применять их лишь в редких случаях, по очень узким показаниям и при наличии веских противопоказаний к общему обезболиванию. Но и при выполнении бронхоскопической операции под общей анестезией начавшееся кровотечение даже средней интенсивности значительно затрудняет продолжение вмешательства, ухудшая видимость и делая практически невозможным использование лазера. Профилактикой кровотечения является тщательная коагуляция поверхности опухоли или области стеноза перед началом резекции.

К сожалению, заранее предсказать риск развития кровотечения можно далеко не во всех случаях, поэтому к нему нужно быть готовым всегда: иметь мощный электроотсос, запас тупферов для прижатия места кровотечения, ленту из гемостатической марли для тампонирования бронха, гемостатические растворы (е-аминокапроновая кислота, трансамча, дицинон).

При состоявшемся кровотечении , с которым удалось справиться, не следует забывать о важности тщательной аспирации из мелких бронхов, излившейся в них крови, для чего перед экстубацией необходимо выполнить санационную бронхо-фиброскопию и промывание бронхов.

Перфорация стенки трахеи или бронха.

Возникновение этого осложнения наиболее реально во время лазерной реканализации трахеи при ее рубцовом или опухолевом стенозе, а также при эвапорации опухоли с преимущественно эндофитным ростом, не имеющей четких границ. Стенку трахеи или бронха можно прожечь , если отклониться от оси просвета дыхательной трубки и углубиться в ткань рубца или опухоли в неверном направлении. Наиболее опасна перфорация стенки в тех зонах, где непосредственно к трахее или бронху примыкает пищевод или крупный кровеносный сосуд. Сквозное ранение в этом месте может осложниться развитием трахеопищеводного свища или фатальным кровотечением. Поэтому не рекомендуется производить глубокую эвапорацию опухолевой ткани в области мембранозной стенки трахеи или крупного бронха или захватывать в коагуляционную петлю мембранозную стенку трахеи при удалении исходящей из нее опухоль». Нужно быть также предельно внимательным при лазерной резекции опухолей, растущих из латеральной стенки левого главного бронха или расположенных в области шпоры правого главного бронха.

Неукоснительное соблюдение основных правил применения лазерной или электрохирургической техники является залогом безопасного выполнения эндоскопических операций.

Повредить мембранозную стенку трахеи или главного бронха можно и при попытке бужирования рубцового стеноза тубусом жесткого бронхоскопа без предварительного рассечения его лазером, так как именно мембранозная стенка трахеи является ее самым слабым местом. Даже небольшой разрыв стенки крупного бронха может осложниться развитием медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, нередко напряженного.

Этому способствуют инжекционная ИВЛ и кашель во время пробуждения больного и в послеоперационном периоде. Как правило, при этом в области шеи и передней грудной стенки возникает подкожная эмфизема, выявляемая по характерной крепитации.

Сквозные ранения трахеи и пищевода , а также повреждения стенок дыхательных путей, сопровождающиеся нарастающей эмфиземой средостения, требуют экстренной торакотомии и ушивания дефекта. Наряду с этим ограниченные дефекты стенки трахеи без повреждения пищевода могут зажить самостоятельно, если на время закрыть их эндотрахеальным стентом и назначить большие дозы антибиотиков, в чем мы неоднократно имели возможность убедиться.

Воспламенение световода в просвете дыхательных путей может иметь очень тяжелые последствия. Это может произойти, если использовать световоды без воздушного или газового охлаждения.

Во время бронхоскопии под общим обезболиванием с ИВЛ в просвете трахеи и бронхов создается повышенная концентрация кислорода. В насыщенной кислородом атмосфере синтетическая оболочка световода может воспламениться, что обусловливает тяжелый ожог слизистой оболочки дыхательных путей. Это также может случиться, если луч лазера попадет на введенный в трахею предмет, изготовленный из горючего материала: интубационную трубку, трахеотомическую канюлю, эндотрахеальный стент, катетер для инжекционной ИВЛ, инородное тело органического происхождения.

Приводим наблюдение.

Больной Г., 26 лет, житель Северной Осетии, во время застолья поперхнулся куском мяса и стал задыхаться. Кто-то из друзей попытался протолкнуть застрявший в гортаноглотке кусок в пищевод с помощью первой попавшейся под руку деревянной щепки. Больному удалось проглотить мясо, однако после этого у него возник постоянный кашель, а через 2 нед присоединилось стридорозное дыхание.

При ларингоскопии в подскладочном пространстве обнаружены утолщение стенки и сужение просвета трахеи, в связи с чем больной был направлен во Всероссийский онкологический научный центр (ВОНЦ) им. Н. Н. Блохина РАМН. Патология была расценена как опухоль трахеи, и было решено выполнить ее лазерную резекцию. Во время эвапорации «опухоли», производимой под общим обезболиванием с ИВЛ кислородом, произошло воспламенение фрагмента деревянной щепки, вонзившейся в стенку трахеи непосредственно под связками и вызвавшей выраженную пролиферативную реакцию, принятую за опухоль. Последовал тяжелый ожог слизистой оболочки трахеи, вызвавший развитие нескольких рубцовых стенозов на протяжении всей трахеи, наиболее значительный из которых, протяженностью около 5 см, локализовался в нижней половине грудной части трахеи.

Для дальнейшего лечения в ноябре 1997 г. больной переведен в нашу клинику с выраженным стридорозным дыханием и дыхательной недостаточностью. Выполнена лазерная реканализация трахеи, в области нижней стриктуры установлен эндотрахеальный стент Дюмона длиной 6 см, после чего больной в удовлетворительном состоянии был выписан. Циркулярная трахеальная резекция была расценена как невыполнимая в связи со множественным характером стриктур и обширностью поражения трахеи. В последующие 3 года больной был трижды госпитализирован для замены эндопротеза и удаления грануляций (рис. 1). Протяженность стенозов с каждым разом увеличивалась. Обсуждалась возможность установления бифуркационного динамического стента Фрайтага. В сентябре 2000 г. в связи с очередным ухудшением дыхания и экспекторации больной намеревался приехать в клинику, однако в начале октября у него внезапно развился приступ удушья, приведший к смерти.

Профилактикой подобных осложнений является обязательное охлаждение конца световода воздухом или сжатым инертным газом. Мы используем для этого обычный компрессор, а в последние годы - углекислый газ, баллон с которым установлен в кабинете бронхоскопии. Газ под давлением 1 - 1,5 нагнетается в пластиковый чехол световода у его проксимального конца. Благодаря этому, выполнив большое число лазерных операций в условиях общего обезболивания с инжекционной ИВЛ кислородом, мы избежали воспламенения световода в просвете дыхательных путей. Единственный случай произошел при апробации гольмиевого ИАГ-лазера, световоды которого не были оборудованы системой газового охлаждения. Поэтому, как показывает наш опыт, при адекватной продувке оболочки световода опасность ее воспламенения невелика даже при выполнении операции под общим обезболиванием с ИВЛ.

Рис. 1. Бронхоскопия больного Г., 26 лет, с Рубцовым стенозом трахеи после ее термического ожога. Грануляции у проксимального конца эндотрахеального стента.

Тем не менее, мы считаем целесообразным включать лазерное излучение только на фоне апноэ, что уменьшает концентрацию кислорода в просвете дыхательных путей в момент эвапорации и к тому же делает объект неподвижным. Кроме того, мы категорически не рекомендуем применять лазерное излучение при наличии в просвете дыхательных путей трубок, стентов, катетеров и т. д., например удалять лазером грануляции у концов стента.

Газ или воздух, проходящий внутри оболочки световода, сдувает дым и частички обугленной ткани с его конца. При этом улучшается видимость во время операции и меньше подгорают концы световодов. Следует заметить, что использование углекислого газа для охлаждения световодов при выполнении бронхофиброскопии под местной анестезией вызывает у больных неудержимый кашель. В таких случаях единственно возможной является продувка световодов атмосферным воздухом с помощью компрессора.

Еще одно осложнение связано с использованием бронхо-фиброскопа в качестве проводника для лазерного световода. При значительном изгибе дистального конца бронхофиброскопа вместе с проведенным по его каналу световодом во время лазерной эвапорации опухоли верхнедолевого бронха внезапно прогорела оболочка световода в области максимального изгиба и был так сильно поврежден тубус бронхофиброскопа, что потребовалась его полная замена. С тех пор мы стараемся как можно реже использовать бронхофиброскопы при лазерных операциях и тщательно контролируем степень изгиба световода.

Анестезиологические осложнения, возникающие во время бронхоскопических оперативных вмешательств, мало чем отличаются от таковых при диагностических и лечебных бронхоскопиях и подробно описаны нами ранее.

Необходимо еще раз отметить, что эндоскопические операции на трахее, как правило, сопровождаются более значительной травмой и требуют добавления местной анестезии в оперируемой области. Без этого возрастает частота ларингоспазма и мучительного кашля в момент пробуждения больного и в послеоперационном периоде.